SUEÑO

“Trastornos del Sueño y hábitos del buen

dormir”

Neumólogo

Especialista en Trastornos Respiratorios del Dormir

Presidente de la Academia Mexicana de Medicina del Dormir

LUIS TORRE-BOUSCOULET

1

Mortalidad General en México, 2008Sistema Nacional de Información en Salud

Orden Causa Defunciones (miles)

%

1 Diabetes mellitus 75.5 14

2 Cardiopatía isquémica 59.5 11.1

3 Enfermedad cerebrovascular 30.2 5.6

4 Cirrosis 28.4 5.3

5 Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica

20.5 3.8

6 Accidentes vehiculares 16.8 3.1

7 Enfermedades Hipertensivas 15.6 2.9

8 Infecciones Respiratorias Agudas Bajas 15.0 2.8

9 Afecciones del Periodo Perinatal 14.7 2.7

10 Homicidios 13.9 2.6

2

ONTOGENESIS DEL SUEÑO

3

Horas de sueño

Sleep Duration and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies

Francesco P. Cappuccio, MD, FRCP, Lanfranco D'Elia, MD, [...], and Michelle A. Miller, PhD

Sleep 2010;33:585–92.

1/E

E

Ln Riesgo Relativo

Más horas de sueño

Pacientes que duermen <7 hrs, presentan

más riesgo de muerte (Riesgo relativo [RR],

1.12; 95% CI, 1.06–1.18)

También hay un aumento en el riesgo de

morir (de cualquier causa) en aquellos

individuos con una duración de sueño de

más de 10 hrs (RR, 1.30; 95% CI, 1.22–1.38) Ln Riesgo Relativo

Metanálisis duración de sueño y mortalidad. Egger's test: P = 0.74 para sueño <7hrs y P = 0.18 para más de 10 hrs

1/E

E

Menos horas de sueño

-1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.50

5

15

0

10

20

30

25

35

1/E

E

Mas horas de sueño

-0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6

0

10

30

20

40

60

50

0.8 1 1.2

Daños a la salud

Cappuccio y col., 2008 La disminución de 1 hr de sueño habitual por noche se

asocia con un aumento en el IMC de 0.35 kg/m2

Similarly, Patel y col., 2004 Hombres y mujeres con una duración de sueño habitual

de 5 hrs: aumento en el IMC de 2.5 kg/m2 y 1.8 kg/m2, respectivamente.

Chaput y col., 2008 El riesgo de desarrollar obesidad en sujetos con una

duración de sueño largo o corto, fue de 27% y 21% respectivamente, durante un seguimiento a 6 años, aún ajustado por confusores

Daños a la salud

Yaggi y col., 2006 La prevalencia de DM, en aquellos que

duermen <6hrs, se duplica (10%) comparado con aquellos que duermen 7 h (5%)

Patel SR y col., 2006 El aumento en la mortalidad en pacientes que

duermen mucho, esta asociado con tener un estado socioeconómico bajo, y con desórdenes psiquiátricos, particularmente depresión

Duración de sueño y mortalidad

Duración de sueño

El riesgo de muerte

(HR) entre personas

con duración de

sueño ≤ 5 horas fue

de 1.21 (IC95%, 1.03

a 1.41) y para ≥ 10

horas fue de 1.36

(IC95%, 1.07 a 1.72)

Sleep Medicine 14 (2013) 850–857

Original Article

Perceptions of short and long sleep duration and comorbid conditions: the

PLATINO study

Luis Torre-Bouscoulet, Cecilia García Sancho, Juan Carlos Vázquez García,

Cesar Manuel Salazar-Peña, María Victorina López Varela, María Montes de Oca, Adriana Muiño, Carlos

Tálamo, Gonzalo Valdivia, Ana María B. Menezes, Rogelio Pérez-Padilla.

Duración de sueño por ciudad.

<7hrs 7 a < 9hrs >9 hrs

Caracas 33.2%* 58.7% 8.1%*

Montevideo

43.8% 45.6% 10.6%*

Ciudad México

37.7%* 53.4% 8.9%*

Santiago 40.8% 45.6% 13.6%*

ResultadosFre

cu

en

cia

%

<7hrs 7 a < 9hrs >9 hrs

Edad (años) 57.2 * 55.9 60.7 *

Hombres (%) 40.5 38.6 43.1

Educación (años) 7.9 8.1 7.0 *

Seguridad social (%) 61.2 58.0 62.0

Asalariado en los últimos 12m (%) 57.3 * 53.7 37.3 *

IMC kg/m2 (media) 28.3 28.1 28.0

Circunferencia de cuello (cm) (media) 36.4 * 36.1 36.5

Circunferencia de cintura (cm) (media)

94.0 94.3 93.9

Fumador (%) 17.5 18.8 19.5

Características de la población de acuerdo a la duración del sueño.

<7 h≥7 to <9

h ≥9 h

Percepción de salud pobre o regular (%)

42.5* 37.4 38.1

SF-12 Física (media)

49.6* 50.9 49.3*

SF-12 Mental (media)

48.1* 51.4 50.2*

Comorbilidades (media)

0.97 * 0.79 0.96*

Diagnóstico de asma (%) 14.4 12.0 9.9

Enfisema (%) 1.5 1.5 2.2

Bronquitis crónica (%) 3.5 2.8 2.8

Resultados

Historia

Dickens, C. The posthumous papers of the Pickwick club. Boston: Ticknor and Fields; 1867.

Joe

Mokhlesi B. Resp Care 2010; 55(10): 1347

14

Historia

J Clin Invest 1955;34(10):1537-1545

15

White DP. AJRCCM 2005.

Permeabilidad de la vía aérea

Favorecen el colapso

Presión negativa

Presión positiva extraluminal (depósito de grasa, mandibula pequeña)

Favorecen permeabilidad

Musculos dilatadores de la faringe (Geniogloso),

Volumen pulmonar (Tracción longitudinal)

16

normal

Obesidad

Mandíbula pequeña

Tejidos blandos Apertura ósea Calibre de la V.A.

P tisular

P tisular

White DP. AJRCCM 2005.

Joe

17

Ajustando para:

Indice de masa corporalCircunferencia de cuelloRadio cintura caderaConsumo de alcoholConsumo de tabaco

Riesgo de HAS

Sleep Heart Health Study. JAMA 2000;283: 1829-1836

Indice de apnea hipopnea

OR

ajus

tado

OR

ajus

tado

% TTS < 90%18

Prevalencia de SAOS

AUTOR n POBLACION PREV DX

Young 1993 602 W. S. C

30-60 a

H 4%

M 2%

IAH>5 y somnolencia

Ohayon 1997 4972 Poblacional

35-64 a

H 3.5%

M 1.5%

Encuesta

Bixler 1998 4364 Poblacional

H >20 a

H 3.3% IAH>10 y somnolencia

Bixler 2001 1741 Poblacional > 20 a

H 3.9%

M 1.2%

IAH>10 y somnolencia

Durán J 2001 2141 Poblacional

30-70 a

H 3.4%

M 3%

IAH>10 y somnolencia

Zarir 2004 658 H 35-65 a “Check Up”

H 7.5% IAH>5 y somnolencia

Torre 2008 4571 Poblacional

>40 a

H 4.4%

M 2.4%

Encuesta

19

¿ mucho o poco ?

Enfermedad %

Hipertensión arterial 30.8

Hipercolesterolemia 8.5

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 8

Diabetes Mellitus 7

Síndrome de apnea obstructiva del sueño 4 (hombres)2 (mujeres)

Ensanut 2006Menezes et al. Lancet 2005

Torre-Bouscoulet et al. J Clin Sleep Med. 2008

20

El futuro epidemiológico

En mayores de 65 años la prevalencia alcanza 20% Esta cifra se duplicará en las próximas 3 décadas

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18 23 28 33 38 43 48

Santiago

Mexico

Caracas

Montevideo

Indice de masa corporal (K/m2)

Pre

va

len

cia

(%

) 21

Riesgo

Accidentes de tráfico Enfermedades Cardiovasculares Alteraciones metabólicas Déficit neuropsiquiátrico Depresión Baja calidad de vida

Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(9):1217-39.

22

El Sueño y la Respiración

Peso no mayor al 30% del ideal

Sleep 1980; 3:221-224

República de San Marino5713 sujetos

Prevalencia de HAS

JAMA 2000; 283:1829-1836.N Engl J Med 2000;342:1378-1384

El SAOS genera hipertensión arterial sistémica

25 años de investigación

Sleep 1980; 3:221-224

Asociación Medida de riesgo

Hipertensión arterial OR 1.37

Hipertensión arterial RR 2.89

Muerte, SCA, ICC, revas HR 0.24 en el grupo CPAP

Enfermedad vascular cerebral OR 4.33

Fibrilación auricular OR 4.02

Muerte súbita RR 2.57

Insuficiencia cardiaca OR 2.38

Intolerancia a la glucosa OR 1.46

Enfermedades CV

Eventos CV fatales(Muerte por IAM ó EVC)

Eventos CV No-fatales(IAM, EVC, Revascularización o angioplastía)

Marin JM, Lancet, 2005

CPAP y …. seguimiento 10 años

n =1,652

OR 2.87 (1.17-7.51)

OR 3.17 (1.12-7.6)

26

CPAP

Sin CPAP

Meses

Log-rank test p < 0.01

Frac

ción

lib

re d

e ev

ento

s

Eur Heart J 2004; 25: 728

HR 0.24, IC 95% 0.09 a 0.62

SAOS y Enfermedad Coronaria 27

N Engl J Med 2005;353:2034-41.

28

EVCSAOS

Ajustando por:EdadGéneroRazaTabaquismoIMCDiabetes mellitusHiperlipidemiaFibrilación auricularHAS

1,022 pacientes, 697 con SAOS, 3.4 años de seguimiento

HR 1.97 (IC 95% 1.12-3.48, p=0.01)

N Engl J Med 2005;353:2034-41.29

Roncador Primario SAOS Grave

Arterioesclerosis y SAOS SLEEP 2004;27(1):129-33.

Ciccone MM, et al. Respir Med. 2012. El grosor IM guarda relación con el tiempo de evolución del SAOS y su gravedad.

30

Control SAOS/CPAP SAOS sin Tx

% d

e re

curr

enci

a de

FA

a 1

2 m

eses

20

0

60

40

100

80

p=0.01

p=0.46

p=0.009

Circulation 2003;107:2589-2594

Recurrencia de FA31

112 residentes de Minnesota Contaban con PSG y habían sufrido muerte súbita de origen

cardiaco.

N Engl J Med 2005;352:1206-1214.

32

N Engl J Med 2005;352:1206-1214.

SAOS y muerte súbita

p =0.004

p=0.02

Existe una distribución circadiana del inicio de taquicardia auricular persistente de predominio nocturno. Am Heart J 2003;146:902-907

33

SAOS y arritmias

34

J Am Coll Cardiol 2007;49:1625-1631.

164 pacientes con FEVI≤ 45%

Seguimiento promedio de 3 años (Máximo 7 años)

Sobr

evid

a

Meses

IAH < 15

IAH ≥ 15

Insuficiencia cardiaca 35

Morbilidad materno infantil36

Muestra nacional representativa en EU de egresos hospitalarios maternos 1998-2009.

Muestra analítica de 55,781,965 egresos relacionados a embarazos

SLEEP 2014;37(5):843-849

37

3 casos por cada 10,000 egresos hospitalarios relacionados a embarazo

Morbilidad materno infantilFRECUENCIA DE SAOS

1998 2009

0.7 / 100 mil 7.3 / 100 mil Incremento anual de 24%

SLEEP 2014;37(5):843-849

38

Complicación OR*(IC95%)

Preclampsia 2.5 2.2-2.9

Eclampsia 5.4 3.3-8.9

Cardiomiopatía 97.5-10.9

Embolismo Pulmonar 4.52.3-8.9

Muerte en el hospital 5 2.4-11.5

* Ajustando por obesidad

Morbilidad materno infantil

SLEEP 2014;37(5):843-849

Riesgo de accidentes en pacientes con SAOS

AUTOR DISEÑO OR (IC95%) CITA

Mulgrew AT Casos y controles 3 (1.7-3.9) Thorax 2008; 63:536-41.

Masa JF Casos y controles3.6 (3-4)

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1407-12.

Horstmann S

Casos y controles8 (4-13)

Sleep 2000; 23:383-9.

Findley L Cohorte7 (3-11)


Terán-Santos J

Casos y controles7 (2-16)

N Eng J Med 1999; 340:847-51.

Barbé F Casos y controles2 (0.97-5)


Young T Cohorte 3 (0.97-5) Sleep 1997; 20:608-13.

Importancia del dormir.

Dormir es una necesidad y una obligación para el cerebro.

1. Síntesis de sustancias.

2. Reparación y Descanso.

3. Maduración y desarrollo cerebral.

4. Memoria y consolidación de habilidades cognitivas, etc.

Una persona puede ponerse en huelga de hambre o agua hasta morir, pero nadie puede ponerse en huelga de NO dormir porque en unas cuantas horas el cerebro nos obligará hacerlo, aunque estemos en una situación peligrosa.

R2 0.92 R2=0.69

Dawson D. Nature 1997.

Con 4 horas de sueño, 1 cerveza = 6 cervezas.

Prevalencia de SED

%

16%

3%

Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2005; 18:162-9.

Accidentes atribuidos a SED

Thorax 2004; 59:804-7.

Características de un AV asociado a SED

Tienen asociación con el horario del día Suelen ser graves 1 vehículo = sale de la carretera En carreteras de alta velocidad El conductor no trata de evitar el

accidente El conductor suele ir solo

Thorax 2004; 59:804-7.

Prevalencia de SAOS entre conductores profesionales

LUGAR AUTOR PREVALENCIA Dx CITA

Italia Garbarino S 17% PSG G Ital Med Lav Ergem 2008; 30:291-6

Turquía Fidant T 3% Cuestionario Tuberk Turaks 2007; 55:278-84

Brasil Viegas CA 12% Cuestionario J Bras Pneumol 2006; 32:144-9.

Hong Kong Hui DS 40% PR Respirology 2006; 11:723-30

Australia Howard ME16% PSG


España Díaz J 9% PSG Arch Bronconeumol 2001; 37:471-6.

EU Stoohs RA 78% PR Chest 1995; 107:1275-82.

No deben manejar más de 10 horas al día.El 51% viola ésta ley en por lo menos 1 hora.

Accid Anal Prev 1991; 23:29-36.

¿ Cómo riesgo de accidentes por AS?

CPAP NO CPAP

Tasa accidentes* antes Tx 0.07 0.07

Tasa accidentes después Tx 0 0.07

*accidentes/año/conductorTasa en Colorado, EU= 0.01

p= 0.03

Seguimiento a 2 años


Otra solución

Hipoxemia y cáncer

ERJ January 1, 2012 vol. 39 no. 1 215-217

Modelo MurinoV

olu

men

tu

mo

ral,

cm

3

Tiempo, días

Peso

tum

oral, g

r

49

Apnea Cáncer

Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 190–194

n = 1,52222 años de seguimiento

IAH

SpO2


Cáncer

Mortalidad por cáncer. HR


• 18,425 Hombres, sin diabetes, artritis, ni insuficiencia renal

• Estudio de seguimiento a profesionales de la salud

• 1986: 51,529 hombres de 40 a 75 años de edad• 2002: 31,722 respondieron escala estandarizada

para SPI

Definición basada en síntomas Dificultad en el inicio y/o mantenimiento

del sueño Despertar prematuro Dormir poco reparador Impacto en el desempeño diurno o

malestar diurno

Lichstein K, et al Behav Res Ther 2003; 41:427-445

Insomnio

1. Smith MT. Am J Psychiatry 2002; 159;5-11. 2. Ancolli-Israel S Roth. Sleep. 1999;22(suppl 2):S347-

S353. 3. Schchat T, et al. Sleep. 1999;22(suppl 2):S359-S385.

Sin insomnio

Con insomnio

Sólo un 1/3 de los pacientes con insomnio se lo comentan a su médico

Sólo el 5% buscan tratamiento

Aproximadamente el 50% de los pacientes en cuidados primarios de atención experimentan insomnio1,2

Insomnio en Atención Primaria

Morbilidad en Insomnio

Aumenta el riesgo de Enfermedades Psiquiátricas Disminuye la calidad de vida Incrementa la utilización de servicios de salud y los

costos Ausentismo laboral y pobre rendimiento Disminución cognitiva Caídas y fracturas Accidentes laborales y de tráfico Mortalidad incrementada

Insomnio e historia psiquiátrica

16.2%16.2%

0 10 20 30 40 50

43.5%

36.7%

10.8%

47.2%31.5%

5.5%

Insomnio<6 meses

I

Insomnio 6 meses–5 años

Insomnio>5 años

Historia de enfermedad Psquiátrica (%)

Trastornos de Ansiedad

Trastornos del estado de ánimo

Otro Trastorno Mental

0%

Duración del insomnio en relación con historia psiquiátrica

Ohayon MM, Roth T. J Psychiatr Res. 2003;37:9-15.

n=161

Tratamiento del Insomnio

La realidad en el tratamiento:

Una tercera parte lo reporta 5% recibe tratamiento 26% usan bebidas alcohólicas 23% otros remedios 2.5-5% usa hipnóticos

Tratamiento no farmacológico Higiene del Sueño Terapia de control de estímulos Terapia de restricción a sueño Terapias de relajación

Relajación “somática” Relajación cognoscitiva

Atención paradójica

Higiene de sueño

Pare de trabajar y comience a relajarse antes de la hora de dormir.

Evite comidas abundantes antes de dormir.

Antes de ir a la cama, disfrute de una actividad relajante.

Asegúrese de que mientras duerme el ambiente sea confortable, preferentemente frío, oscuro y quieto.

Vaya a dormir a su horario regular o más tarde si no tiene sueño.

Terapia de control de estímulos

1. Acuéstese sólo cuando esté somnoliento2. Use el dormitorio sólo para dormir3. Si no puede dormir en 15-20 min. salga

del dormitorio, regrese solo cuando tenga sueño

4. Repita esto cuantas veces sea necesario5. Levantarse en la mañana a la misma

hora siempre a pesar de que no haya dormido

6. No tomar siestas diurnasMorin,Ch. SLEEP. Vol 22 No 8, 1999

Terapia de restricción de tiempo en cama

1. Acuéstese 15 minutos antes de la hora en la que realmente concilia el sueño

2. Despierte y levántese siempre a la misma hora

3. No tome siestas. Si son necesarias solo de 15 minutos

Morin,Ch. SLEEP. Vol 22 No 8, 1999

Terapias de relajación

Orientación física Respiración abdominal Relajación muscular progresiva Biofeedback

Orientación mental Entrenamiento con imágenes Meditación

Morin,Ch. SLEEP. Vol 22 No 8, 1999

Para llevar a casa…

Un tercio de la vida debemos dormir Si esto no se cumple, incrementa el riesgo de enfermedades y

muerte prematura Dormir es una actividad vital Existen más de 100 trastornos del sueño Los trastornos de sueño afectan todos los ámbitos en la vida

(cognitivo, afectivo, social, familiar, sexual, cardiovascular, calidad de vida, esperanza de vida, costos, usos de servicios de salud)

Para la mayoría de los trastornos del dormir existen tratamientos muy eficaces

66

¡¡¡ Gracias por su atención !!!

http://www.medicinadeldormir.org.mx/

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