SUMARIO - AEN | Profesionales de Salud Mental · consultas de un centro de salud mental: ......

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SUMARIO

EDITORIAL ...............................................................................................................

ORIGINALES Y REVISIONES:Alberto Herreros Salcedo, La metapsicología histórica .............................................Beatriz García Moratalla, Alberto Ortiz Lobo, Ausencias en las primerasconsultas de un centro de salud mental: un estudio controlado ..................................Regina Bayo-Borràs Falcón, Mujer y calidad de vida: evaluación de laefectividad de grupos terapéuticos..............................................................................

DEBATES:Carlos Avendaño, Neurociencia, neurología y psiquiatría: Un encuentro inevitable .

HISTORIA:Reyes Vallejo Orellana, Helene Deutsch, pionera en el acercamiento a lapsico(pato)logía de la mujer desde la perspectiva psicoanalítica................................

INFORMES:Luisa Espinosa Sabina, M.ª del Pilar Castilla Pérez, Estudio descriptivo de lasderivaciones urgentes a una unidad de salud mental....................................................Iñaki Márkez, Carlos Romera, Cristina Merino, Xabier Arana, Manuel Calvo, Argi Peleteiro, Mónica Poo, Violencia doméstica, consumo de sustancias y otras circunstancias concurrentes. ¿El derecho versus derecho a la salud?.........................

LIBROS ......................................................................................................................

PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN .............................................................................

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2002, vol XXII, n.º 83, pp. 1-153

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TABLE OF CONTENTS

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ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS:Alberto Herreros Salcedo, Studies about frendian´s “historic” metapsichology........Beatriz García Moratalla, Alberto Ortiz Lobo, No attendance to initial appointments in a Mental Health Centre: a controlled study......................................Regina Bayo-Borràs Falcón, Woman and quality of life: evaluation of thepsychoterapeutic treatment .........................................................................................

DISCUSSIONS:Carlos Avendaño, Neuroscience, Neurology and Psychiatry: An inevitable conjunction ...........................................................................................

HISTORY:Reyes Vallejo Orellana, Helene Deutsch, a pioneer in the approach woman´sPsycho(patho)logie from psychoanalytic perspective.................................................

REPORTS:Luisa Espinosa Sabina, M.ª del Pilar Castilla Pérez, Urgents derivation´s descriptive study to appley in an mental health unity ..................................................Iñaki Márkez, Carlos Romera, Cristina Mreino, Xabier Arana, Manuel Calvo, Argi Peleteiro, Mónica Poo, Domestic violence, substances use and otherconcurrenting circunstances........................................................................................

BOOKS.......................................................................................................................

NEWS FROM THE A.E.N. ........................................................................................

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EDITORIAL

Algunos apuntes y reflexiones ante una nueva etapa de lapsicología clínica como especialidad sanitaria de la psicología

Publicada la orden ministerial (pre/1107/2002 de 10 de mayo) por la que se regulan las vías transitorias de acceso al título de especialista en psicología clínica en desarrollo de lo dispuesto en el real decreto 2490/98 de 20 de noviembre (B.O.E. nº 119, 18 de mayo de 2002)

Casi nadie pone en duda que los valores que con tanto esfuerzo construyó y defendió el discurso y el que-hacer de los principios de la reforma sanitaria (Ley General de Sanidad) y de la reforma psiquiátrica son valores de la modernidad en lo sanitario y que, por tanto, cuentan con un ascendiente incorporado e incuestionable entre los profesionales y también en la Administración Pública.

Seguramente de ellos y también de la visualización de las “nuevas” demandas y necesidades en el ámbito sanitario deviene la publicación de la Orden Ministerial publicada en el BOE del 18 del pasado mes de mayo que abre el proceso de operativización del Real Decreto 2498/98 por el que se creó y reguló la Psicología Clínica como especialidad sanitaria de la Psicología, con la homologación de títulos.

Estos valores que se reconocen en la racionalidad (y generosidad) de la publicación de dicha Orden Ministerial, tan largamente buscada, permiten mejorar la asistencia sanitaria a través, en este caso, de la oficialización como especialidad de un saber que viene aportando su conocimiento y hacer científicos. Mencionar aquí la generosidad viene a destacar la esencial contribución de quienes, desde fuera de la Psicología (políticos, gestores, psiquiatras, médicos de diferentes especialidades, asociaciones de diferentes ámbitos de conocimiento, etc.), han configurado unos apoyos sin los cuales seguramente el ingente trabajo desarrollado por la mayor parte de la comunidad científico-profesional de la Psicología durante años, no habría dado el fruto que hoy hemos alcanzado.

Naturalmente frente a la confianza en la perfectibilidad de las instituciones y sus modos de hacer, en los saberes científicos y sus aplicaciones especializadas, en la universalidad de la razón, en la necesidad de un reconocimiento oficial de lo que se configura como un hecho científico y social incontrovertible, como es la Psicología Clínica, se han alzado poderosos detractores y enemigos que han venido arguyendo que sin el modelo médico tradicional y la protección de los sistemas de creencias y poderes jerarquizados gremialmente de los saberes, el caos y el desorden sustituirían al orden y

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al cosmos sanitario (mito, que, no por serlo, dejan de configurar un discurso resistente de alto potencial, como las muchas actuaciones que devienen del mismo han venido a demostrarnos).

Estamos en una cultura y un medio social en que las distintas profesiones, en función de la dialéctica social en la que están incluidas, defienden sus intereses y valores como públicos. Pero hoy lo público está marcado por el pluralismo y por ende por el relativismo. Así, cada colectivo científico-profesional está obligado ya no sólo por sus códigos instrumentales y de conocimiento, sino también por el respeto al pluralismo y a la valoración relativa de sus propios principios y fundamentos en el marco de dinámicas sociales cambiantes movidas por contradicciones.

Ahora, alcanzado el techo de la oficialización de la especialidad de la Psicología Clínica con la Orden Ministerial publicada, no se puede dejar de asumir la evidencia de que ninguna especialidad sanitaria es ajena a otra. Evidencia que, a mi juicio, nos obliga aún más a hacer efectivo el quehacer interdisciplinar para hacer posible la comprensión del sentido integral de la atención sanitaria dirigida a la complejidad multidimensional del ser humano en su contexto. Los prejuicios provenientes de la cultura sanitaria donde el “modelo médico” continúa haciendo predominante el dominio biologicista, reduccionista, jerárquico, compartimentador y simplificador, no están únicamente fuera, en quienes tomaron posiciones más abiertas o más tibias en contra de la creación de esta Especialidad sanitaria. Creo que tenemos la obligación de alertarnos acerca de la posibilidad de que algunos de dichos prejuicios (y sus correspondientes lecturas y propuestas) estén también entre nosotros, entre quienes compartimos la satisfacción de ver publicada la Orden Ministerial: la definición de fronteras excluyentes, compartimentadoras, en el quehacer profesional, en los equipos, contienen ese germen y, con él, sus riesgos.

Los bloques herméticos entre ciencias cuyas fronteras resultan extremadamente vigiladas para la evitación de entradas (“instrusismos”) en los campos de aplicación o experienciales, han sido históricamente permeables en los desarrollos conceptuales. Como señala E. Morin (1.986) es preciso prestar atención a las modalidades de esta circulación de conceptos para poder sustituir anexiones y sojuzgamientos de conceptos (y sus aplicaciones) por circulaciones reflexivas. Del entramado de lenguajes plurales que puedan articularse en distintos niveles de investigación/intervención, tal vez deviene un nuevo modo de hacer conocimiento.

El problema estriba en que el saber enciclopédico por un solo hombre dejó de ser posible a finales del siglo XVIII y que resulta obligada la profesionalización, en base a una disciplina o determinado campo de conocimiento, como ejercicio aplicado de las disciplinas especializadas sobre campos de intervención comunes y complejos. Pero decir que la realidad social es un todo y que en ella cada elemento está relacionado con los demás no es más que decir un lugar común. Tal vez un paso más a dar estaría en avanzar,

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en hallar desde cada disciplina especializada que interviene en campos de intervención comunes a otras, en qué consisten esas relaciones y conceptualizarlas más que entrar en guerras fronterizas entre especialistas en que cada uno parece más bien empujar fuera del campo a los otros acusándoles de invasores y al tiempo señalándoles cuál es el lugar que a ellos corresponde y dentro del cuál les autoriza actuar.

La suposición de que la naturaleza de nuestras actuaciones profesionales como psicólogos clínicos puede englobarse en un sistema perfectamente definido y acabado es una equivocación: nuestros discursos sobre nosotros mismos no somos nosotros mismos. Se trata de una condición siempre en formación, como el conocimiento -del que puede formar parte- y por tanto nunca completa. Podemos con nuestros discursos además sugerir una pseudorealidad consistente en dibujar la creencia de que somos algo fijo si creemos y transmitimos que los lugares definidos en los que nos situamos para relacionarnos con los “otros” pueden sustituirnos a nosotros mismos.

Se trata de la creencia consistente en creer en la inexistente existencia de una segunda naturaleza profesional que vendría dada por lo que “ocupamos” y no por lo que somos, con sus contradicciones y sus ambigüedades, con sus aportaciones, pero también con sus carencias.

Las definiciones de estas segundas naturalezas son sencillas, elementales casi, claras y coherentes. Pero contienen el peligro de confundir la ilusión con la realidad, el mapa con el territorio (lo que, a mi juicio, no es un riesgo sólo para los profesionales de la Psicología, naturalmente).

Creo importante pensar en la naturaleza disputada del quehacer profesional como aplicación del conocimiento, en el que no se establecen las fronteras de los patrimonialismos corporativos. Pensar en el reconocimiento del papel que podemos desempeñar en la formación de nuestras propias identidades y en las de los otros, y los dilemas que ese reconocimiento plantea para la comprensión de un quehacer que quiere contribuir a generar una atención integral y contextualizada, en la comunidad, y por tanto con “otros” saberes, otros profesionales, otros servicios, otras redes de servicios.

La práctica de la unidad de la razón clásica dio paso a lenguajes plurales y con ello a lo que Rella ha definido como la búsqueda de una nueva razón de la pluralidad, del entramado de lenguajes plurales que articulan un nuevo modo de “hacer conocimiento”. Desde esta perspectiva, la necesidad de pensar la diferencia se actualiza en la interdisciplinariedad situándose frente a la “ideología de la pertenencia” (Flores d’Arcais, 1.994) que apuesta por el regreso de las supuestamente inmutables viejas esencias corporativas, cerradas y empobrecedoras.

Pero el respeto a la diferencia que reclama la interdisciplinariedad tiene también sus riesgos en sus aplicaciones prácticas: Las buenas intenciones pueden sesgarse y

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convertirse en menosprecios. Hay respetos que matan. Es lo que ocurre en los equipos multiprofesionales y en las comunidades científico-profesionales cuando el derecho a ser diferente se compra (o se paga) con una correspondiente indiferencia. Se instala entonces entre los distintos saberes una recíproca indiferencia que impide poder respetar y discutir al mismo tiempo, enjuiciar sin ofender, ofrecer razones y opciones sin hacer como aquél que en vez de dar datos, daba con datos.

Se trata a mi juicio de una tesis ilusoria y peligrosa por falseadora de la realidad. La tesis de que no nos comprendemos heterónimamente es poco plausible.

Por otra parte, el respeto a las diferencias de los saberes exige espacios de significación compartidos y conocidos, aunque sea cierto que nos expone a una cierta forma de vulnerabilidad saludable.

Dicho de otro modo, para que un discurso científico-profesional pueda ser considerado moralmente independiente y socialmente competente, la relación con su contexto habría seguramente de tener ciertas características: • Estar fundamentado, teniendo consistencia y coherencia internas. • Ser apropiado para aquéllo de lo que dice ocuparse. • Estar presentado con un cierto rigor que de cuenta del respeto a la audiencia. • Y algo más: Ofrecer oportunidades que permitan que se cuestione la conciencia

sobre ese lugar. Se trata de añadir a la definición de sentido, la posibilidad de su refutación, de su crítica o debate con otros. Se trata de evitar también el riesgo de confundir los rasgos del propio saber con los del “mundo”. Se trata, en definitiva, de facilitar homo y hetero-credibilidad.

El enfoque multidisciplinar en los problemas de salud es ya una realidad fruto de la necesidad de abordar la incidencia de múltiples variables imposibles de aprehender desde una única disciplina. Hoy, es la necesidad de dar respuestas integrales a problemas complejos lo que obliga a un referente interdisciplinar.

Pero la interdisciplinaridedad obliga en términos operativos a la interprofesionalidad, a la consideración de los modos de integración de las prácticas y teorías de los profesionales que contienen y portan los saberes. La consideración del respeto mutuo, entre los distintos saberes y sus aplicaciones desde el objetivo de la interdisciplinariedad se convierte en una prioridad para una atención integral, pero también desde el reconocimiento de que cada saber y cada profesión no pueden dar cuenta de la integralidad. Creo que el respeto de los otros no está en el “que cada cual actúe por su cuenta”, sino en los modos de investigación-acción más integrales para abordar la complejidad.

La interpretación romántica de la razón y la ciencia, incluidas las ciencias sociales en su entrelazamiento con las ideologías, según la cual se establece la creencia

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en la existencia de una sola verdad científico/profesional y por tanto la falsedad de todo aquéllo que con dicha “verdad” no coincidiera, resultaría de este modo ser uno de los peligros que están en la base de los sofisticados modos patrimonialistas y corporativos de hacer en los campos de intervención. Resulta así precisa la búsqueda rigurosa del reconocimiento simétrico complementario de las distintas disciplinas que operan en los equipos multiprofesionales y que, complementaria y recíprocamente han de integrar estrategias de intervención y de investigación.

De este modo, por interdisciplinariedad podemos entender una estrategia grupal que implica un abordaje o visión coordinada entre disciplinas y/o profesiones con fronteras o límites mantenidos de modo permeable favoreciendo intercambios mutuos y parciales integraciones de sus aportaciones respectivas (Sánchez Vidal, A. 1991). Su meta estaría en la consecución de intervenciones más integrales desde la aceptación de la complejidad de lo que ha de ser abordado (atención, investigación) y sus objetivos generales cubrirían un amplio abanico: abordar necesidades, resolver demandas, tomar decisiones planificadas, investigar de modo más comprensivo, programar, intervenir, formar, evaluar, de manera más global.

Otro aspecto a tomar en consideración y que no podemos olvidar en el marco de una crisis de los valores del Estado del Bienestar, es la incorporación de nuevas herramientas en el Sistema Nacional de Salud –que, previsiblemente, no han hecho más que iniciarse-, como los nuevos modelos de gestión que establecen nuevos parámetros: eficacia y eficiencia, equidad, accesibilidad, separación entre el aseguramiento público y la provisión de servicios, establecimiento de contratos sanitarios, introducción de la competencia interservicios, etc. De dicha incorporación se vienen desprendiendo modos y criterios que afectarán a la organización de las intervenciones en los servicios y que, en cualquier caso, anuncian importantes cambios en el campo de la salud, lo que a la Psicología Clínica en sus aplicaciones afectará seguramente de maneras difícilmente previsibles. Por ello, el cercano seguimiento de los nuevos modelos de gestión y sus implicaciones se configura como una de las nuevas y obligadas líneas de actuación a establecer por los especialistas -y las organizaciones en las que participan- en la búsqueda de garantías para el mejor desarrollo de las aplicaciones adecuadas de esta especialidad y en su articulación con otras.

Por último, pero no menos importante, es preciso ahora (más aún que antes, si cabe) mantener la exigencia de excelencia profesional en la cobertura de plazas en el Sistema Nacional de Salud y, por ello, que las plazas en los servicios sanitarios para el ejercicio de la Psicología Clínica se contemplen desde el perfil del PIR, si queremos que la calidad sea un elemento central de la gestión de personal y de las prestaciones. Alerta que sin duda conviene sostener ante la Administración Pública, alejándonos de los intereses particulares e inmediatistas (que también se juegan entre nosotros).

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La Psicología Clínica en España -pese a importantes resistencias externas e internas- puede (ahora, desde el nuevo estatus que le confiere la Orden Ministerial que acaba de publicarse) y debe contribuir a generar ese necesario espacio para la mejora en las prestaciones, que, aunque a veces parece estar entre nosotros, otras parece encontrarse lejos y aún defenestrado. No debemos acomodarnos en la confortable espera de un futuro mejor porque la idea de progreso continuado es falsa. Se trataría de una ilusión, como la de quienes esperando a Godot (Beckett, 1.956) para la solución de sus problemas dicen:… “¿qué estamos haciendo aquí?, ésta es la cuestión. Y lo maravilloso es que sabemos la respuesta. Sí, en esta inmensa confusión sólo una cosa es clara. Estamos esperando a que llegue Godot”.

Iniciemos ahora una nueva etapa cerrando la anterior con la homologación de títulos para los profesionales en ejercicio. Tratemos todos de hacerlo responsablemente. A ello dirigirá sus esfuerzos la Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica que (verdaderamente, sin formalismos) me honro en presidir.

Begoña OlabarríaPresidenta de la Comisión Nacional de la

Especialidad de Psicología Clínica.Mº Sanidad/Mº Educación

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ORIGINALES Y REVISIONES

La metapsicología histórica

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2002, vol XXI, n.º 83, pp. 11-26

Alberto Herreros Salcedo*

RESUMEN: “S. Freud comenzó en 1900 una argumentación de la que resuelve asociar su conflicto infantil a una tragedia griega y D. Anzieu amplió su labor en 1966. Pero J. P. Vernant muestra, sobre el texto Edipo rey y con los datos de la antropología, como, uno y otro, leídos fielmente, se contradicen. Teniendo en cuenta que el propio texto de Sófocles trata sobre el enigma, se toma también el discurso del antropólogo junto a los datos del psicoanálisis”.PALABRAS CLAVE: “Edipo rey”, “Psi-coanálisis”, “Antropología”.

ABSTRACT: “S. Freud began in 1900 an argumentation about the association of his infantile conflict with a Greek tragedy and D. Anzieu has enlarged it in 1966. But J. P. Vernant shows, on the same text Edipe king and with the documents of the anthropology, that, both, in their own way, are in contradiction. Text of Sofocles talks about the riddle so we take the reasoning of the anthropologue at hand of the psichoanalitics documents”.KEYWORDS: “Edipe king”, “Psichoana-lise”, “Anthropology”.

I. Juicio del más importante episodio del “Edipo rey”“Mi padre era Pólibo, corintio, y mi madre Mérope, doria. Era considerado yo como el más importante de los ciudadanos de allí hasta que me sobrevino el siguiente suceso, digno de admirar, pero, sin embargo, no proporcionado al ardor que puse en ello. He aquí que en un banquete, un hombre saturado de bebida, refiriéndose a mí, dice, en plena embriaguez, que yo era un falso hijo de mi padre.” (1)

El análisis de este fragmento cierra, según J. P. Vernant, las opciones del psicoanálisis que se embarca en la aventura de la mitología por el arco del triunfo del mito de Edipo, desde que Freud lo incorpora a su marcha, señalando allí la presencia del triplete siguiente; enamoramiento de la madre, deseos parricidas y castración, como figura autónoma en La interpretación de los sueños de 1900.

“¿Por qué, se dirá, ha introducido Sófocles este episodio? ¿No es para sugerir que en el fondo de sí mismo Edipo sabe ya que sus padres no son los que pasan por tales, pero que se niega a confesárselo para ceder mejor a su fantasma de incesto y parricidio. (...) las razones de Sófocles son extrañas a la psicología profunda. Responden a otros órdenes de necesidad. Estética, en primer lugar.

1644 La metapsicología histórica(12)ORIGINALES Y REVISIONES

El descubrimiento del verdadero origen de Edipo no podía aparecer como una revelación repentina e inesperada, un vuelco imprevisible de la situación. Debe ser preparada psicológica y dramáticamente. La alusión de Edipo a este incidente de su juventud, (...) es un elemento indispensable en esta preparación.Necesidad religiosa luego. En la tragedia el oráculo es siempre enigmático, jamás mentiroso. No engaña jamás, da al hombre la ocasión de errar. Si el dios de Delfos hubiera efectuado su predicción sin que éste tuviera la menor razón para interrogarse por su origen, sería culpable de haberle engañado deliberadamente, le habría expulsado de Corinto, le habría arrojado sobre la ruta de Tebas hacia el incesto y el asesinato.” (2)

Si embargo, la justificación de la adopción de Edipo en 1900 no recibió tanta atención como las muestras de alegría por el hallazgo, y la demostración psicoanalítica de la relación entre la obra griega con ese conflicto infantil de la clínica se da, allí al menos, por evidente en sí misma.

No es, en consecuencia, un argumento de Freud el que responden aquí desde la antropología sino a uno escrito 66 años después por uno de sus seguidores, el psicoanalista francés D. Anzieu, quien amplía aquella escueta comunicación de su maestro sobre el particular con ciertas proposiciones que, considera, se derivan directamente de la teoría. El argumento es suyo literalmente aunque se asume que, virtualmente, pertenece a Freud.

“... (p) Para que esta lectura esté fundamentada hay que admitir con Anzieu que Edipo sabe pertinentemente que Mérope y Pólibo, soberanos de Corinto que le han educado como a su hijo, no son ni su padre ni su madre, sino simples padres adoptivos. Ahora bien, a lo largo de toda la pieza, hasta que se revela la verdad, Edipo está persuadido de lo contrario. No una sino muchas veces, Edipo se confiesa sin la menor duda hijo de Mérope y de Pólibo.” (3)

Implicación de necesidad para toda interpretación psicoanalítica que, precisamente, tiene en este episodio a su mejor valedor. Que no se encuentra otro en que se defienda mejor esa afirmación general, esa implicación de cuyo cumplimiento depende el destino de la explicación en su conjunto. Así lo considera Anzieu y así Vernant quien replica sobre la letra de aquellas mismas palabras la conclusión de su compatriota y sus bases.

“¿En qué se funda Anzieu para hacer decir así al texto lo contrario de lo que enuncia con tanta claridad? (...), convirtiéndonos en abogado del diablo, podríamos argumentar con un pasaje que, interpretado en términos de psicología profunda, vendría a apuntalar su tesis y a cuestionar la sinceridad de las afirmaciones de Edipo en cuanto a su origen. Se trata de los versos 774-793. (...) en el curso de un festín, un borracho le insulta llamándole “hijo putativo”.” (4)

1645La metapsicología histórica (13)ORIGINALES Y REVISIONES

II. Anzieu y la desmesura. No, el error de Edipo que pretende estar poniendo a salvo a sus padres de sí mismo al huir de Corinto, a pesar de que el oráculo le advierte y que no tiene prudencia suficiente para saber que no de los verdaderos, se debe no a que en el fondo de sí mismo conozca el verdadero origen de su linaje y por ello marche sobre Tebas sino a que su carácter es sustancialmente orgulloso; tanto que confía excesivamente en su juicio. Este es el extremo donde tiene lugar el error pues aquí se juzga la palabra de Apolo.

“Pero, a la pregunta de Edipo: ¿Pólibo y Mérope son mis padres?, Apolo no responde nada. Adelanta sólo una predicción: “Te acostarás con tu madre, matarás a tu padre”, y esta predicción, en su horror, deja abierta la cuestión planteada. Es, por tanto, Edipo el que comete la falta de no inquietarse por el silencio del dios y de interpretar su palabra como si le aportase la respuesta al problema de su origen. Este error de Edipo procede de dos rasgos de su carácter: demasiado seguro de sí, demasiado confiado en su gnóme, su juicio ...” (5).

Y en la disputa que, después de la consulta con el adivino Tiresias que le acusa del asesinato de Layo, mantiene con su cuñado Creonte el rey Edipo que quiere ver, conciliando la acusación pública con el supuesto indudable de su inocencia, un apaño secreto entre uno y otro para sacarle del trono, como acaso hicieran con el antiguo rey. Esta relación quiere ser puesta al lado de la temática incestuosa mientras que es por referencia a este rasgo de la personalidad de Edipo por lo que se entiende.

“(P) proyectando sobre Creonte su propio deseo de poder, se convence en una misma instancia de que su cuñado, animado por el phtónos -la envidia respecto a los grandes-, trata de ocupar su lugar ...” (6)

Y nunca que más allá del derecho sobre el trono de Tebas, la disputa gira en torno al derecho sobre la reina.

“”La vinculación incestuosa entre Creonte y Yocasta, los celos de Edipo hacia el hermano de su mujer y madre es una hipótesis necesaria para terminar de hacer comprensible el drama de Edipo”. La hipótesis es necesaria, indudablemente, no para comprender el drama, sino para hacerlo entrar en el marco de una interpretación preestablecida. No hay el menor rasgo de una vinculación incestuosa entre el hermano y la hermana. (...). Creonte está celoso de él, no en el sentido erótico del término, sino en el social, como lo indica la palabra griega empleada: phthónos significa envidia respecto a aquel que es más rico, más poderoso, más astuto. La rivalidad (...) se sitúa enteramente en el terreno de una competición por el poder. A los ojos de Edipo, Creonte no puede soportar su victoria sobre la Esfinge, su popularidad, su soberanía.” (7).


Con respecto al resto de las novedades que añade Anzieu a la lectura psicoanalítica el resultado de la acción antropológica es idéntico. Como en este caso se enfrenta a una derivación teórica de la síntesis inicial de 1900. Cada una de esas nuevas proposiciones se presenta como necesaria, esto es, no puede no ser comprobada en el texto. Vernant considera, como se ve, también desacertada la intervención sobre toda esta serie de puntos, los más importantes de los cuales se refieren a la calificación de las relaciones de Edipo con las más altas dignidades del reino.

“La unión conyugal que los tebanos le ofrecen con su reina no puede significar para Edipo una reposesión de la madre, porque Yocasta es para él una extraña, una kséne (...). Se dirá que Yocasta es “un sustituto” de Mérope y que Edipo vive sus relaciones conyugales con la reina de Tebas al modo de una unión con su madre. Todo está denunciando la falsedad de esta interpretación. Si Sófocles la hubiera querido, fácil le habría sido sugerirla. (...). Unas relaciones de tipo edípico, en el sentido moderno del término, entre Edipo y Yocasta, habrían ido directamente contra la intención trágica de la pieza, centrada sobre el tema del poder absoluto de Edipo y de la hýbris que necesariamente se desprende de ella.” (8).

De modo que, Anzieu y, por ende, Freud en su día, ignoran que el verdadero tema de la tragedia es lo que los griegos llamaban hýbris, la desmesura en que acaba desembocando necesariamente el poder absoluto del tirano. Es la única clave que abre todas y cada una de las puertas del texto. Desviados de esta línea interpretativa, caen necesariamente en el acomodo artificial del texto a sus teorías. El resultado final es la obra deformada.

“Pero veamos por qué procedimientos el psicoanalista fuerza el material legendario a plegarse a las exigencias del modelo que, antes incluso de abordar su estudio, llevaba en sí, como un mago posee la verdad.” (9)

III. Del fundamento de toda crítica al psicoanálisis. El resultado, en efecto, es testigo del proceso llevado por Freud y seguidores al tiempo. Lo caracteriza de principio a fin. Nunca hacen más que enunciar su tesis y demostrarla tan escuetamente como se ha visto.

“En efecto, la interpretación del mito y del drama griego no parece constituir a sus ojos problema de ningún tipo. No tienen que ser descifrados por métodos de análisis apropiados. Legibles inmediatamente, completamente transparentes para el espíritu del psiquiatra, ofrecen de entrada una significación cuya evidencia aporta a las teorías psicológicas del clínico una garantía de validez universal.” (10).


La principal queja o, si se quiere, el fundamento o la causa de todas ellas, es que el psicoanálisis no conoce suficientemente la amplitud del territorio sobre el que pretende establecer su imperio. Como no sabe de los mitos, sus versiones, las fuentes y mucho menos las condiciones sociales que los determinan a ellos y a sus modos de expresión, es normal que incurra en errores tanto en esas tesis como en sus demostraciones.

“A este respecto podría proponerse a los psicoanalistas que se convirtieran más en historiadores ...” (11)

La cantidad de conocimientos, de datos que estos estudiosos no manejan no es tan grave como la inexistencia de un método. La solución de este problema podría haber sido, por su subordinación, la de ese primero.

“(h) Habría sido preciso que la hipótesis freudiana, en lugar de presentarse en el punto de partida como una interpretación evidente y que se impone por su propia entidad, apareciese al término de un minucioso trabajo de análisis como una exigencia impuesta por la obra misma, o una condición de inteligibilidad de su ordenación dramática, como el instrumento de un total desciframiento del texto.” (12)

El conocimiento restringido, de dominios restringidos, produce tesis restringidas y, por tanto, la aparición de la justa medida de los elementos a examen o la ampliación del horizonte considerado implica, frecuentemente, de eso se encarga Vernant, la cancelación inmediata de las proposiciones en juego por cuestiones meramente técnicas.

No hay términos medios entre el texto de Sófocles y la interpretación psico-analítica. Ni términos medios ni un cuadro breve de las indicaciones que haya que seguir para pasar de uno a otra.

“Pero ¿dónde se sitúa ese “sentido” que se revelaría tan directamente a Freud y, tras él, a todos los psicoanalistas, como si, nuevos Tiresias, les hubiera sido otorgado el don de la profecía para alcanzar, más allá de las formas de expresión mítica o literarias, una verdad invisible al profano? Este sentido no es el que buscan el helenista y el historiador, un sentido presente en sus estructuras, que debemos reconstruir laboriosamente por un estudio de todos los planos del mensaje que constituye un relato legendario o una ficción trágica.” (13)

IV. La interpretación del efecto trágico. Este análisis de las opciones de supervivencia de la interpretación psicoanalítica en tierra del rey Edipo destruye la idea de que dentro del texto que se toma en cuenta se encuentra, por mucho que lo parezca, la figura que Freud busca resaltar. Pero Vernant no deja cabos sueltos, ni aunque se admita, y allí se viera, el análisis de las relaciones con su


contexto desmiente también esta hipótesis ya descartada de antemano. No es, pero si fuese, fuera no sería. Esa figura, pues, no existe más que dentro del psicoanálisis.

“”La leyenda de Edipo es la reacción de nuestra imaginación contra esos dos sueños típicos, y como esos dos sueños van acompañados en el adulto de sentimientos de repulsión, es preciso que la leyenda comporte el espanto y la autopunición en su contenido mismo”. Podríamos apostillar críticamente este es preciso y observar, por ejemplo, que en las versiones primitivas del mito no hay, (...) la menor huella de autopunición, puesto que Edipo muere pacíficamente instalado en trono de Tebas, (...). Es precisamente Sófocles quien, por las necesidades del género, da al mito su versión propiamente trágica, la única que Freud, que no es mitólogo, ha podido conocer...” (14).

Freud desconoce que en antiguas versiones del mito el elemento esencial de la castración está ausente. Aunque la antropología aceptase la presencia y la importancia de la figura del conflicto infantil en la tragedia “Edipo rey” no podría mantenerse en esa convicción por mucho tiempo. En cuanto salga del texto de Sófocles se desmoronará.

Porque, además, si el encuentro con dicha figura y la ponderación de su importancia han de hacernos afirmar, como a Freud en 1900, que se trata de la semilla oculta del observado, siempre, efecto trágico; ¿qué ocurre para el resto de las tragedias en las cuales no está presente esta unidad, no está sembrada la semilla de ese material, al tiempo que siguen ofreciendo a la vista el árbol, su efecto trágico?. Enseguida habrá que negar que el conflicto fuera su germen, señala Vernant.

“¿Cómo puede olvidar Freud que existen otras muchas tragedias distintas a Edipo rey y que (...) casi ninguna de ellas tiene nada que ver con los sueños edípicos? ¿hay que decir que son piezas detestables, que no comportan efecto trágico?” (15).

V. Método de la psicología histórica. El desconocimiento del gran conjunto de factores que afectan el estudio de al antropología, que determina los fenómenos de la cultura griega del siglo V, fuerza al psicoanálisis a precipitarse al error. Lo que desconoce del mito, aquello que puede decirse del texto trágico de Edipo, como todo y como partes, es desatendido. La definición de los elementos presentes en una obra como esa no ha de tenerse en cuenta desde lo que significan para nosotros sino de la relación con el resto de componentes de la cultura a la que pertenecen.

“El material de la tragedia ya no es entonces el sueño, planteado como una realidad humana extraña a la historia, sino el pensamiento social propio de la


ciudad del siglo V, con las tensiones y contradicciones que nacen en ella cuando surge el derecho y las instituciones de la vida política cuestionan, en el plano religioso y moral, los antiguos valores tradicionales.” (16)

Los tres pilares que edifican el complejo infantil y que Freud cree ver en el mito, pues, no son más que ilusiones. Cuando nombra los correlatos de esos tres dentro del mito sólo estará haciendo referencia a ellos sin saber lo que son, los elementos del mito con que juega Freud dicen mucho más, no son los que cree que son. Los nombra, sí, los señala y ve en el texto, también; pero la asociación por semejanza de esos con cualquier otra cosa ha de hacerse por medio de su significado y como los define la antropología no es como el vienés.

“Captamos aquí, en vivo, la diferencia de método y de orientación entre la perspectiva freudiana por un lado, y la psicología histórica, por otro. Freud parte de una vivencia íntima, la del público, no situada históricamente; el sentido atribuido a esa vivencia es proyectado luego sobre la obra independientemente de su contexto sociocultural. La psicología histórica procede de forma inversa (...) la estudia según todas las dimensiones que comporta un análisis apropiado a este tipo particular de creación, desemboca en cada plano del estudio sobre un problema más vasto; el del contexto -histórico, social, mental- que confiere al texto todo su peso de significación. Una vez acabado este trabajo (...) [estará en condiciones de] definir en ellos el efecto trágico.” (17)

Por lo que a la antropología respecta los tópicos y episodios de la cultura griega de que hace uso Freud están vacíos de contenido o no llenos en la medida que les corresponde. Las asociaciones de la antropología sí tienen en cuenta el contenido significativo al completo. Incluyendo todos esos datos se descubre la importancia de las circunstancias sociopolíticas en que se origina la tragedia como su fuente de inspiración primera y su referencia significativa última.

“En la perspectiva de Freud, este carácter histórico de la tragedia resulta enteramente incomprensible.”(18).

VI. Algunos productos de la psicología histérica. Y, una vez se comprueba que el tema de la tragedia, la hýbris o desmesura derivada necesariamente del poder absoluto, personificada en Edipo, es la síntesis de la reflexión social del momento, movilizada en contra de los valores tradicionales, contra la pasada forma social, se descubre que la desvinculación del pasado es la contrapartida de la aparición, en la conciencia colectiva, de una nueva posición de lo humano frente a las fuerzas naturales. La delimitación progresiva de lo que hoy en día es la categoría de la voluntad.

1650(18)ORIGINALES Y REVISIONES

La metapsicología histórica

“El brusco surgimiento del género trágico a finales del siglo VI, en el momento mismo en el que el derecho comienza a elaborar la noción de responsabilidad, (...). Esta experiencia, todavía fluctuante e insegura, de lo que será en la historia psicológica de Occidente la categoría de la voluntad (...): ¿en qué medida es realmente el hombre la fuente de sus acciones? Incluso cuando parece tomar la iniciativa de ellos y cargar con la responsabilidad, ¿no tienen su verdadero origen en algo distinto a él?” (19)

Pero, he aquí el psicoanálisis de los primeros años y sobre qué asuntos dice estar ocupado.

“En líneas generales la histeria debe a este salir a la luz la voluntad contraria el sesgo demoníaco que tan a menudo presenta, rasgo que se exterioriza en no poder los enfermos hacer algo justamente en el momento y el lugar en que más lo ansiarían, en hacer justamente lo contrario de lo que se les ha pedido, y verse obligados a denotar lo que les es más caro y a ponerlo bajo sospecha (...) que durante un tiempo quedan sin remedio, a merced de sus representaciones contrastantes. (...) (s) Se presenta aquí una perversión de la voluntad; y (...) el asombro y el enojo a raíz de esa bi-escisión ininteligible para la enferma.” (20)

La forma final, acabada, de la antropología respecto a su objeto resulta aparecer en el primer psicoanálisis. Aquí no es su forma final sino casi como el material de investigación. Pues esa supuesta reflexión sobre la voluntad está destinada a terminar siendo explicada por conceptos como el de inconsciente, solución teórica en la que, según estos teóricos, encuentran mejor acomodo la mayoría de los problemas que plantea. Pero hasta incluso de esos últimos conceptos se acaban encontrando ecos, de modo que a veces parece que, como antes, Vernant -e incluso Sófocles- hablan al modo de Freud.

“Pero en Edipo Rey la ruta entera está aun por recorrer. Edipo no conoce esa parte sombría que lleva en sí como siniestro reflejo de su gloria. Por eso no puede “entender” el silencio ambiguo del oráculo.” (21)

“CORIFEO.- No tiene nada de extraño que en estos sufrimientos te lamentes y soportes males dobles.” (22)

Una investigación de detalle sobre la primera de las coincidencias demuestra que no lo es. Porque no es, como se dijo, la síntesis sobre la reflexión trágica resumida en el desenvolvimiento de la categoría de la voluntad el final en la antropología y el principio en el psicoanálisis, sino lo mismo en ambas. Esta diferencia se disuelve, como sin querer, cuando pierde su sentido el desacuerdo fundamental entre Vernant y Freud, esto es, en palabras del primero, la divergencia de sus metodologías.


VII. La convergencia en la metapsicología histórica. Un poco más atrás había dejado -Freud-, acelerado por la idea de la enorme magnitud del descubrimiento, volar su imaginación y, desatendiendo un método histórico, se apresura a deformar el mito llegando pronto al encuentro de una conclusión favorable. Mas, ¿no ha, como se afirma, tenido en cuenta el pensamiento social y las condiciones históricas?

“El 1º de mayo de 1889 comencé a prestar atención médica a una dama de unos cuarenta años (...). Acerca de sus circunstancias de vida averiguo lo siguiente: Su familia es oriunda de Alemania central; desde hace dos generaciones se ha establecido en las provincias rusas del Báltico, haciendo allí considerable fortuna. (...). A los veintitrés años se casó con un hombre muy talentoso y capaz, quien, como gran industrial, se había labrado una posición descollante, pero era mucho mayor que ella. Desde hace unos meses la aquejan graves padecimientos; desazonada e insomne, es martirizada por dolores [etc., etc., etc. ]...” (23)

Aquí hay, en cambio, una muestra de todo lo contrario. El discurso freudiano tiene como objeto el contexto sociocultural de su paciente, y cómo elabora éste en términos de ese contexto, presente y pasado, su naturaleza, por así decir, mítica. La que ahora constituye es una historia de síntomas, un problema.

El uso de la voluntad en el panorama de los primeros escritos psicoanalíticos no es punto de partida de la investigación sino síntesis del modo en que los mismos pacientes vivían sus relaciones con el síntoma, sea cual fuera éste y aquéllas, no dejándolo de ser a la vez. Resumen de lo que de común hay en todas ellas y un ejemplo de esa observación histórica que ya no puede ser echada en falta.

La satisfacción de la condición de observación histórica no deja de alejar a estos dos distintos universos teóricos. Las palabras con que decía Vernant condiciones políticas o contexto histórico no se referían tal vez, se objetará, a lo que son esas realidades para, en este caso, los pacientes de nuestra modernidad. Que el hecho de que Freud examine el envoltorio social de sus pacientes no equivale a que lo haya hecho con la polis del siglo V. Por tanto;

“...una obra literaria que pertenece a la cultura de la Atenas del siglo V antes de Cristo y que traspone en sí misma de forma muy libre una leyenda tebana más antigua, anterior al régimen de la ciudad, ¿puede confirmar en algo las observaciones de un médico de principios del siglo XX sobre los pacientes que frecuentan su consulta?” (24)

Así que el ejercicio anterior que llamaba examen de las condiciones políticas a la mirada y estudio de la situación personal, contexto y referencia de lo social en


el caso clínico, es una tergiversación de lo que Vernant tiene en cuenta como ese envoltorio socio-político.

VIII. Últimas condiciones de convergencia. Sólo otra condición salva otro aspecto de esta objeción, construida, edificada sobre la distancia que se señala entre la política individual de un paciente freudiano y la colectiva de la polis del siglo V; distintas en cuanto al número.

“Si uno toma a la humanidad como un todo y la pone en lugar del individuo humano aislado, halla que también ella ha desarrollado formaciones delirantes inasequibles ...” (25)

Menudo, entonces, cambio de suertes. Las tesis que mejor explicaban, desde la antropología, la contradicción de las freudianas son las que ahora mejor las afirman y confirman a la vez que a ellas mismas que las negaban o no las contemplaban. ¿Cómo podrán seguir negándolas a la vez que las afirman, es decir, a la vez que se niegan a sí mismas?

“”La punta de la sabiduría se vuelve contra los sabios; la sabiduría es un crimen contra la naturaleza”.” (26)

Ahora también el tema mismo de las distintas teorías sobre la tragedia es el mismo que el de esa tragedia. La contradicción y su contrario; ambos filos prometen una circulación constante de uno a otro. La teoría deja de ser autor de la tragedia y toma la posición de uno de sus personajes. Así, más oráculo de Apolo, aquella es ahora su palabra cumplida.

“...la tragedia sitúa de entrada al individuo en la encrucijada de la acción, frente a una decisión que le compromete por entero, pero esta ineluctable elección se opera en un mundo de fuerzas oscuras y ambiguas, un mundo dividido donde el derecho jamás está fijado, sino que se desplaza en el curso de la acción, “torna” y se transforma en su contrario.” (27)

IX. Tragedia de la teoría. Acométase, sin embargo, a la Esfinge. La anterior condición deja todavía una ranura por la que entran las dudas. Esta siguiente y última es única, en cuanto que Freud no creyó necesario mencionarla nada más que a ella en el curso de su argumentación de 1900.

“En apoyo de esta idea la Antigüedad nos ha legado una saga cuya eficacia total y universal sólo se comprende si es también universalmente válida nuestra hipótesis sobre la psicología infantil.” (28)


Sólo siendo connatural el complejo a la vida humana tiene entidad teórica la proposición, la equiparación entre representaciones individuales y colectivas separadas en tantos aspectos, y sus anteriores. Y teniéndola no la tienen las críticas de Vernant a pesar de, como se ve, tenerla.

Aunque cómo comprender que pueda darse el caso de que tan breves apuntes encerraran verdaderamente todo el desarrollo anterior. Si se consiguiera, entonces, no sería más que junto a, y por, la misma causa que hace posible introducir a Freud dentro del texto de Sófocles en busca de una nueva interpretación con el tipo de consistencia que, no puede negar, exige la antropología a las suyas.

“Pues aunque un conocimiento esté enteramente de acuerdo con la forma lógica, es decir, aunque no se contradiga a sí mismo, puede seguir estando en contradicción con su objeto.” (29)

No es difícil, si el modelo de comparación del fenómeno es el de las matemáticas. Si la demostración no es acertada y la proposición o el teorema sí resulta serlo no estamos sino ante un caso particular de uno de los fenómenos más frecuentes de esta ciencia. Lo mismo da que la demostración sea contradictoria o esté ausente, como en el caso de Fermat que enunció su famoso teorema sin demostrar, si la tesis se verifica, porque esa demostración es un puzzle que puede cualquiera recomponer; cuyas piezas no se salen del resto de teoremas demostrados y axiomas que conforman la matemática. Así que, puesto que la matemática del psicoanálisis que él mismo construyó es capaz de fraguar la demostración de esa asociación entre contenidos -conflicto y mito-, Freud, si se cumple este caso, sería

“...semejante a esos pilotos expertos o grandes médicos que ven de una sola ojeada hasta dónde puede llegar su arte, que toman inmediatamente partido sobre lo que es posible y lo que es imposible...” (30)

La importancia concedida a este conocimiento intuitivo mayor o menor que su declaración, que iguala a Freud y Fermat arriba, responde también a un principio extraído de la matemática freudiana -de especial significado en aquella primera época. Da pie, de paso, a una exposición sobre el interior del texto coherente con los más importantes supuestos enunciados por Anzieu y no incoherente con las observaciones de Vernant sobre su aplicación. No obstante, para ilustrarla, debe observarse a la inversa, tarea que queda al lector. Una paradoja de experiencia que a Freud gusta señalar.

“...(e) El hecho de que entre los histéricos uno encuentra a los seres humanos de más claro intelecto, voluntad más vigorosa, mayor carácter y espíritu crítico. En tales casos, esta última caracterización es correcta para el pensar despierto de estas personas; pero en sus estados hipnóticos son alienados, como todos


nosotros lo somos en el sueño. Nuestras psicosis oníricas no influyen sobre nuestro estado de vigilia, mientras que los productos de los estados hipnoides penetran en la vida de vigilia como los fenómenos histéricos.” (31)

X. Peripecia. Porque negar que Edipo sepa y no sepa equivale a negar también que cumple y no cumple el oráculo, por el mero hecho de que hay una parte de él que no sabe, que no lo conoce. No se puede decir que cumple, debido sólo a sí mismo, el oráculo. Tampoco, sino sólo por mediación divina, conoce y, por ello, conociendo, desconoce y no cumpliendo el oráculo, lo cumple. Como en el oráculo se resume lo que no cumplirá, esto es, lo que cumplirá aquella parte que no cumple con su destino. Caracterización que también parece autorizar no sólo Freud sino el mismísimo Sófocles,

“CORIFEO.- ¡Desdichado por tu clarividencia, así como por tus sufrimientos!” (32)

También la antropología declara sin reservas que en la conversación con Creonte nuestro personaje principal proyecta sus sentimientos. Que la envidia a los poderosos, en razón de su posición; el phtónos, que Edipo le atribuye no proviene de otro que de él. Esta admisión ya es suficiente como para convencerse de que no tienen sentido las dudas acerca de que el hecho de que Edipo pueda conocer y no conocer su destino, hacerlo y no hacerlo, dejarse guiar y no dejarse guiar por él, ambos grupos de categorías excluyentes que conviven al tiempo, juntas, todo el contenido del destino concentrado en ¢‘¢‘¢

Y sabe, quiera o no, en todo momento, el oráculo que le dictó Loxias, conoce, aunque no conozca, el explícito mensaje de Tiresias.

XI. Historicidad de la causa trágica. Entonces, una vez se admiten las condiciones anteriores, debe examinarse la hipótesis que usa la analogía del teorema de Fermat. Ya que se sabe que, contando la historia de la teoría de la tragedia, la teoría se convierte en tragedia y desaparecen los límites entre una y otra. Si la teoría responde la tragedia seguramente también lo hará.

Del mismo modo que sabe Edipo, sin saber, todo el tiempo; es decir, que sabe aunque lo que sabe no se le aparezca en toda su extensión, el resto de tragedias que no presentan la figura de Edipo, aunque ni lo hagan ni lo sepamos, la presentan. Lo mismo hay que decir para el resto de las versiones del mito de Edipo, aunque estén, por así decirlo, truncadas.

Lo que prueba “Edipo rey” es que no es “Edipo rey”. Así como el oráculo está dicho sólo de una manera, en un momento como oráculo probable para Edipo pero desperdigado, ocurriendo en cada uno de los momentos de la pieza, la palabra


del complejo no tiene que ser dicha para ocurrir ni ocurrir por ser dicha -aunque esté ocurriendo.

Ni está cerca, como Edipo si exigiese identidad, en el sentido de lo idéntico, ante la perspectiva de proyectarse en Creonte, ni lejos tampoco de esa figura, pues en cierto modo, cuando lo hace, en algo -y bien crucial- se le asemeja. Así, ni son iguales que “Edipo rey” ni distintos, sino exactamente distintos o imprecisamente iguales, como enseña Vernant. Como sin saberlo, sabiendo, dice Aristóteles:

“(E) empero, accidentes que pasen entre amigos -como cuando hermano mata a o está a punto de matar o hacer algo parecido con hermano, o hijo con padre, o madre con hijo, o hijo con madre- son puntualmente los que se deben buscar.” (33)

Si se equipara humanidad e individualidad, contexto clínico y social, la condición de universalidad del complejo en clínica no implica la presentación en cada individualidad de ese conflicto; la enunciación efectivamente consciente, en cada uno y todos los pacientes, de ese conflicto tal como lo representa la teoría. La clínica admite una probabilidad de presentación, frente a la necesidad o supuesto cierto de presencia para todo sujeto. Esa misma probabilidad es la que se observa entre el espectro completo de las tragedias y versiones del mito, como si correspondieran a la narración de un solo sujeto. Presencia, se puede decir, en estructuras, sin presentación, en el resto de las tragedias, presencia más presentación incompleta, en el conjunto de las versiones del mito de Edipo, y presencia más presentación completa en “Edipo rey”.

“El camino que parte de la construcción del analista debía culminar en el recuerdo del analizado; ahora bien, no siempre lleva tan lejos. Con harta frecuencia no consigue llevar al paciente hasta el recuerdo de lo reprimido (...). Bajo que condiciones aparece esto, y cómo es posible que un sustituto al parecer no integral produzca, no obstante, todo el efecto, he ahí materia de una investigación ulterior.” (34)

XII. Mito-logos. A lo que parece esta tragedia no puede interpretarse separando continente de contenido, pues lo explícito y lo implícito son una misma y distinta cosa. El texto es un enigma.

Hay que dar la razón a Vernant cuando defiende que el texto ha de ser explicado desde su interior y hacia su interior. Y si Edipo, no hay problema en asumir que con Creonte, cómo no se identificará -léase id-entificar- con el pueblo de Tebas. (Pues la equiparación entre contexto clínico y social pareció resolver las contradicciones entre la argumentación vernantiana y la psicoanalítica y la confusión entre teoría y su objeto, en este caso, parecerá también resolverlas).


La presentación de los elementos no es azarosa, a pesar de ser enigmática, y el primer personaje que aparece en el relato es, antes de Edipo, el pueblo suplicante azotado por la desgracia enviada por los dioses: la peste. La peste define a Edipo por transitividad. Si Tebas es peste y Edipo es Tebas; Edipo es peste. El examen no es este punto pues, sino el cómo y por qué de lo dicho.

El mismo Apolo se encarga de, no sólo presentar la peste, decir explícitamente lo que constituye su definición. No existe definición distinta de la peste y de Edipo y ella sólo es, respecto del pueblo, respecto de la relación que mantienen Tebas y Edipo un sustituto de su nombre. Pues Apolo, y es imposible quitar la razón al flechador, al dios -que siempre acierta-, identifica, en el oráculo que se manda recoger a Creonte, al asesino de Layo con aquélla, afirmando que una y otro son de la misma causa.

“La condición del hombre tiránico por sus pasiones, es, pues, la misma que la de un estado oprimido por un tirano...”

“Sí, las cosas pequeñas, como no ignoras, no son tales sino por comparación con las grandes, y todos esos males que digo, puestos en parangón con los que padece un estado oprimido por un tirano no pasan de ser bagatelas.” [(9). 590].

XIII. Apología de Sófocles. El mismo texto resuelve las dificultades que la antropología trataba de anclar al panorama social y el psicoanálisis al familiar -y el trágico al divino. Su interior, pues, recoge esos tres referentes, cuyo objetivo no es otro que desentrañar la naturaleza humana. Se muestra perfecto intérprete de las teorías que le suceden como piezas de su puzzle.

De este modo se presta la aparición en escena de la peste a equipararse al episodio de Creonte que también dice, más o menos crípticamente, lo mismo. La peste es perfectamente semejante al alma del rey porque la cualidad que se resalta es la que la define por su relación con Tebas, la desolación, el sufrimiento, etc. Sin embargo, la matriz de proyección es mayor, está más alejada que la creontínea del sujeto, hecho que hay que traducir en mayor ocultamiento en otro sentido, en el de referencia, por eso la identidad con ella está lejos y el episodio necesita la traducción directa del dios. El cambio de término de referencia, Tebas por Creonte, se transforma en el tipo de proyección que se encuentra en su episodio. El hecho a aislar es equivalente, en sus resultados, al principio de incertidumbre. Los distintos términos de referencia dan distintos resultados en su apariencia pero el mismo en esencia.

“¿...que llegase hasta a levantar la mano a su padre o a su madre, a sus amigos más antiguos y más necesarios, sin respeto a su edad, llegando incluso a querer rebajarlos y someterlos al objeto de sus amores, al cual habrá introducido en casa de sus propios padres?” (36)


Por eso, dentro de esta perspectiva evolutiva, de evolución representativa, el episodio de aquel borracho cobra especial valor; resume perfectamente el texto. Su difusa intuición de antaño es la que Edipo alcanza a comprender y reconocer en el último momento del drama identificándola, sólo después de haber sido visto en el espejo del resto de referentes puestos en juego, con la verdadera definición de su alma. Ahora comprende su ardor desproporcionado. Todos los males y la ignorancia que lo acompaña y los provoca estaban en ese punto espiritual, equivalen a otra palabra que la que quería cuyo referente interior sólo tras todo el terremoto está claro para él.

“¡Oh Pólibo y Corinto y antigua casa paterna -sólo de nombre-, cómo me criasteis con apariencia de belleza, pero corrompido de males por dentro! Ahora soy considerado un infame y nacido de infames.” (37)

“-Por lo demás, no hace falta que haya llegado al poder para que se de a conocer tal cual es; cuando todavía vive en condición privada, muestra ya su carácter.” (38)

Desde el mismo corazón del mito la voz de Edipo resuena e ilustra la respuesta a una polémica que ni él mismo podría imaginar. A menos que el mito sea mayor y se conozca a sí mismo mejor que lo que imaginamos, imaginamos poder conocerlo, resolviéndose antes de haberse hecho problema o es, al modo matemático, en que sólo se distinguen por el nombre. El problema y la solución, también la matemática, están, en la encrucijada de Delfos.

“EDIPO.- ¡Oh hijos dignos de lástima! Venís a hablarme porque anheláis algo conocido y no ignorado por mí. Sé bien que todos estáis sufriendo y, al sufrir, no hay ninguno de vosotros que padezca tanto como yo. En efecto, vuestro dolor llega sólo a cada uno en sí mismo y a ningún otro, mientras que mi ánimo se duele, al tiempo, por la ciudad y por mí y por ti. De modo que no me despertáis de un sueño en el que estuviera sumido sino que estad seguros de que muchas lágrimas he derramado yo y muchos caminos he recorrido en el curso de mis pensamientos.” (39)


BIBLIOGRAFÍA

1. Sófocles. Edipo Rey. Madrid, Gredos, 2000. P. 7752. Vernant, J. P. Mito y tragedia en la Grecia Clásica. Barcelona, Taurus, 1988. P. 94 – 953. Id. p. 93 4. Id. p. 945. Id. p. 956. Ibíd.7. Id. p. 98 – 998. Ibíd9. Id. p. 8610. Id. p. 7911. Id. p. 10012. Id. p. 80 – 8113. Id. p. 79 – 8014. Id. p. 8315. Ibíd16. Id. p. 8117. Ibíd18. Id. p. 8219. Ibíd.20. Freud, S. “ Un caso de curación por hipnosis”. Ob. comp. Tomo I. Buenos Aires. Amorrortu, 1996. p.16021. Vernant, J. P. Op. cit. p. 9622. Sófocles. Op. cit. p. 1319 – 132023. Freud. S.; Breuer, J. “Estudios sobre la histeria” Ob. comp. Tomo II. Buenos Aires. Amorrortu, 1996. p. 71 – 7224. Vernant, P. Op. cit. p. 7925. Freud, S. “Construcciones en psicoanálisis”. Ob. comp. Tomo III. Buenos Aires. Amorrortu, 1996. p. 27126. Nietzsche, F. El nacimiento de la tragedia. Madrid. Edaf. 1998. p. 271.27. Vernant, P. op. cit. p. 8428. Freud. S. “La interpretación de los sueños” Ob. comp. Tomo IV. Buenos Aires. Amorrortu, 1996. p. 271.29. kant, I. Crítica de la razón pura. Madrid. Alfaguara, 1978. p. 9830. Platón. La república. México. Porrúa, 1998. p. 45731. Freud, S. Breuer, J. Op. cit. p. 3932. Sófocles. Op. cit. p. 134733. Aristóteles. Poética. Caracas. Univ. Central de Venezuela. 1977. p. 122. 34. Freud, S. Op. cit. en (25) p. 26735. Platón. Op. cit. p. 59036. Id. p. 58937. Sófocles. Op. cit. p. 139438. Platón. Op. cit. p. 59039. Sófocles, Op. cit. p. 600

*Alberto Herreros SalcedoLicenciado en PsicologíaFase en investigación del doctorado: “Fundamentos y desarrollos psicoanáliticos”Universidad Complutense de Madrid - e-mail: [email protected]: 26-03-02

Ausencias en las primeras consultas de uncentro de salud mental: un estudio controlado1

Beatriz García Moratalla*, Alberto Ortiz Lobo**


RESUMEN: Se analizan los factores que intervienen en las ausencias a las primeras consultas en un Centro de Salud Mental desde los tres grupos que los definen: atención primaria, el paciente y el centro de salud mental. La edad del paciente, la celeridad en la derivación y la lista de espera son las variables más importantes que influyen en este fenómeno

PALABRAS CLAVES: Ausencias. Pri-meras consultas programadas. Centro de Salud Mental.

SUMMARY: We analyse the factors involved in failure to keep initial appoint-ments with Mental Health Centre. The analysis is divided in three parts: primary care, patients and the Mental Health Centre. Age of patients, referral timing (normal or preferential) and the length of time the patient waits are the most important factors.KEY WORDS: Non-attendance. First appointment. Mental Health

IntroducciónLas ausencias a las consultas programadas en Salud Mental es un problema

asistencial que, además de poder incidir en la salud del paciente por su falta de atención, repercute en la pérdida de tiempo de los profesionales, el gasto económico para la institución y el aumento en la demora en la atención a aquellos pacientes que sí asisten. Las primeras citas se caracterizan por reservar un espacio de tiempo mayor en general, que permita llegar a una evaluación y orientación adecuada del paciente, por lo que la ausencia a este tipo de citas es especialmente gravosa. Teniendo en cuenta que el tiempo del profesional se paga con fondos públicos es importante que los implicados en este fenómeno mejoren la eficiencia de estas citas.

Las investigaciones realizadas sobre las ausencias en las primeras citas recogen tasas entre 10-60 % (1-7). Estas investigaciones se han centrado principalmente en analizar las características personales, tanto clínicas como sociodemográficas, que puedan definir un perfil del paciente que no acude a estas primeras citas (1,3-11) y en valorar las estrategias preventivas que se pueden llevar a cabo para paliar este problema(6,12-14). Todos estos trabajos difieren en la metodología porque ésta se ha empleado en función de los aspectos particulares que analizan en cada estudio. Por otro lado, la información que se tiene del paciente es más bien escasa y poco fiable porque no acude y esto complica el estudio de este fenómeno (6).

Los factores que inciden en la aparición de este problema se agrupan en tres vértices (2): el equipo de atención primaria (EAP) y las características de la derivación 1 Una versión prelimiar y resumida de este trabajo recibió el primer premio compartido ex aequo al mejor póster en el VI Congreso de la Asociación Madrileña de Salud Mental celebrado el 6-7 de Junio de 2002.

1660 Ausencias en las primeras consultas de un centro de salud mental(28)ORIGINALES Y REVISIONES

que realiza (motivo de la derivación, presión asistencial, mensaje que se le transmite al paciente...); los factores que tienen que ver con el paciente, sus características clínicas y sociodemográficas y, finalmente, las variables asociadas al Centro de Salud Mental (CSM) y que tienen que ver con su accesibilidad y la lista de espera.

Aunque algunos de los resultados son contradictorios, la mayor parte de los estudios no suele encontrar diferencias entre los ausentes y los que sí acuden a la consulta en las variables sociodemográficas salvo en la edad (1,3-10). Las características clínicas de los ausentes en las primeras citas corresponden a pacientes drogodependientes (3-6) o aquellos que presentan quejas vagas y poco específicas (6,9) y suelen estar menos de acuerdo con la derivación que aquellos que, en contraste, acuden a petición propia y no suelen faltar (1,7). Por último, una mala accesibilidad geográfica del CSM y la lista de espera más larga se correlacionan con un mayor porcentaje de ausencias (1,3,4,6,11,15). Otros estudios han reflejado de forma anecdótica otros posibles factores influyentes como la hora de la cita (4), el profesional que va a atender al paciente (3), el hecho de que vaya a ser un residente (15) o el patrón estacional (4).

Los objetivos de nuestro estudio son hallar la prevalencia de ausencias en las primeras citas programadas en nuestro distrito, analizar los tres vértices del problema (paciente, centro de salud mental y atención primaria) en el grupo de pacientes ausentes y compararlo con un grupo control de pacientes que sí acudieron a la primera cita para verificar si existen diferencias significativas en dichos niveles.

Material y métodosDiseño: Estudio observacional comparado aleatorizado.Emplazamiento: CSM del distrito de Salamanca. Área 2 de Madrid.Población: Nuestro CSM atiende a una población de 160.000 habitantes residentes en un distrito urbano de Madrid existiendo un predominio de la clase social media y media-alta. Muestra: Un total de 1371 pacientes solicitaron primera cita en nuestro CSM en el período comprendido entre Febrero 2001- Febrero 2002. La derivación de los pacientes se realiza fundamentalmente desde atención primaria, y nos corresponden 7 equipos (E.A.P.)Procedimiento: El médico de cabecera o, excepcionalmente, otro especialista rellena un volante de derivación que entrega en mano al paciente. El paciente tiene que acudir personalmente o a través de un familiar a pedir cita al CSM con el volante y le dan día y hora, aunque desconoce el profesional asignado. No se le vuelve a llamar para recordarle la cita. Se considera primera consulta la realizada por un paciente sin historia previa en nuestro CSM o, si la tienen, cuando han transcurrido más de 2 años desde que fueron atendidos por última vez. La lista de espera para derivaciones preferentes es habitualmente de menos de dos semanas, para derivaciones normales de alrededor de un mes si la consulta es con un psiquiatra y de unos 50-60 días si es con psicólogo. Este tiempo de espera cuenta desde que el paciente pide la cita, sin embargo, en este estudio lo contabilizamos a partir de la fecha en la que el médico firma el volante de derivación. El

1661Ausencias en las primeras consultas de un centro de salud mental (29)ORIGINALES Y REVISIONES

paciente puede tener el volante en su poder sin pedir cita en el CSM el tiempo que quiera por lo que la espera se puede incrementar en los resultados de este trabajo.Variables y mediciones: A partir de los volantes de derivación y de las historias clínicas de aquellos pacientes que tenían antecedentes en nuestro CSM, se diseñó un protocolo de recogida de datos en los que se reflejaban las siguientes variables: sexo, edad, origen de la derivación, tipo de derivación (normal o preferente), E.A.P. y tiempo de espera a la primera consulta. Además, elegimos de forma aleatorizada a un número equivalente de pacientes que sí acudieron a su primera cita en nuestro CSM en el mismo período (grupo control) y lo comparamos con el grupo de ausentes para analizar si existen diferencias entre ambos. Para poder estudiar las características clínicas de estos pacientes lo hemos hecho de forma indirecta de dos maneras. En los casos de pacientes con historia clínica se revisa el diagnóstico previo. Por otra parte, se analiza cuántos de los pacientes que fallan a su primera cita entre febrero y agosto de 2001 (105), vuelven a solicitar consulta en los siguientes seis meses, qué diagnóstico tienen si finalmente acuden a esta nueva primera cita (lo cual nos proporciona más datos clínicos para caracterizar a esta población), y cuál es su resolución (alta y derivación al EAP, seguimiento, abandono, alta voluntaria...) Se utilizó como prueba estadística el chi cuadrado tomando como significativo la p<0,05.

ResultadosDe un total de 1371 primeras citas programadas en nuestro CSM durante un

período de 13 meses (febrero 2001-febrero 2002), 211 personas (15%) no acudieron. La tabla 1 recoge los resultados de las variables estudiadas y su grado de significación en comparación con el grupo control.

Variables relacionadas con el pacienteLa distribución por sexo es casi idéntica para ambos grupos: 65% de mujeres y

35% de hombres. La edad media del grupo de ausentes a la primera cita es de 40,1 años frente al grupo control que es de 43,8 años. Al estudiar el efecto conjunto de las variables sexo y no acudir a la primera cita sobre la edad (Tabla 2), vemos que hay una correlación de las ausencias con ser más joven, independientemente del sexo del paciente. Esta correlación entre edad y ausencias (Tabla 1) además es lineal y cuanto más mayor es el paciente, más acude a la primera cita (Gráfica 1).

Las características clínicas que definen a estos pacientes que no acuden a consulta las hemos estudiado indirectamente a través de los diagnósticos de los 17 pacientes que tenían historia previa en el CSM (8% del grupo de ausentes) y revisando las historias de los 14 (13,3%) ausentes que en los seis meses siguientes (105 pacientes) podían pedir cita (Tabla 3). En el seguimiento, de los que vuelven a pedir cita en los 6 meses siguientes, casi un tercio vuelve a faltar y de los que acuden el 80% son dados de alta o abandonan tras la primera cita (Gráfica 2). Otro dato a destacar y que coincide con trabajos previos (1) es que los pacientes que tienen historia previa (y en nuestro caso llevan más de dos años sin contactar con el CSM) faltan ligeramente en menos ocasiones a la cita inicial actual (13%).


Variables relacionadas con la derivaciónEn relación con la fuente de derivación a salud mental, en ambos grupos

el 90% de los casos son derivados desde Atención Primaria. Los porcentajes de derivación del resto de dispositivos (UHB/urgencias, especialistas, otros como servicios sociales, judiciales...) son similares también para los dos grupos y no hay diferencias significativas (Tabla 2).

Respecto a las derivaciones desde los Equipos de Atención Primaria, los resultados no muestran diferencias significativas entre ellos (Tabla 4). Por otro lado, sí observamos diferencias entre ambos grupos con respecto a la celeridad de la derivación: mientras que en el grupo de ausentes el 18% de ellos son de carácter preferente, el grupo control estas derivaciones constituyen un 29%, lo cual quiere decir que una mayor celeridad de la derivación, que conlleva a su vez un tiempo de espera menor, se asocia con un mayor cumplimiento en la primera cita (Tabla 1).

Variables relacionadas con el CSMNuestro CSM está ubicado en una zona céntrica de Madrid, situado en el borde

del distrito al que atiende pero bien comunicado por transporte. Esto significa que la accesibilidad geográfica es buena y, de hecho, no hay diferencias significativas en la procedencia de los E.A.P. de los ausentes a pesar de que la distancia a nuestro C.S.M. lógicamente no es igual (Tabla 4).

Por otro lado, la accesibilidad “burocrática” viene reflejada principalmente en el tiempo de espera para la primera cita. En un 30% de los casos, no hemos podido calcular el tiempo de espera ya que el médico no había registrado la fecha en el volante. Como el tiempo de espera (desde la fecha de la derivación hasta la primera consulta en el CSM) puede ser mayor que el real (desde que el paciente pide cita con el volante en el CSM, que no tiene por qué ser en la fecha de emisión del mismo, hasta la consulta) se explica que un 36% de los pacientes que se han ausentado esperen más de un mes cuando nuestro tiempo de espera suele ser menor. Si analizamos la distribución del tiempo de demora en periodos, podemos ver que el mayor porcentaje de ausencias se dan a partir de los 15 días (78% del total), mientras que en el grupo control no presenta diferencias en los primeros 30 días aunque el porcentaje de los que acuden disminuye a partir de esta fecha (Tabla 1).

DiscusiónNo es la intención de nuestro estudio analizar todas las posibles variables que

pueden estar implicadas en el fenómeno de las ausencias a la primera cita sino contrastar con otros trabajos aquellas que ya han mostrado ser las más importantes.

La incidencia de ausencias en la primera cita en nuestro CSM es del 15%, cifra que está en el rango inferior de la mayoría de los estudios tanto en nuestro medio (Otero et al. 50%, Herran et al. 17,5%, Cáceres et al. 9,2%, Livianos et al. 25%) como fuera de España (Killapsy et al. 36%, Neeleman et al. 21-33%).

1663Ausencias en las primeras consultas de un centro de salud mental (31)ORIGINALES Y REVISIONES

Ningún estudio previo ha determinado un perfil sociodemográfico específico que discrimine a los pacientes que no acuden a la primera consulta en el CSM del resto de los pacientes que sí acuden. La característica más consistente que se repite en gran parte de los estudios es la edad, los pacientes más jóvenes son menos propensos que los más mayores a acudir a la primera cita (1,3-10). Nuestro trabajo corrobora este aspecto y la explicación al mismo tal vez pueda deberse a las obligaciones laborales de la población, ya que las ausencias disminuyen mucho a partir de los 50 años de edad media y este efecto es muy marcado a partir de los 65 cuando la población ya está jubilada. En este sentido hay que tener en cuenta que en nuestro CSM todas las consultas de pacientes nuevos se hacen en horario de mañana. No hay diferencias en cuanto al sexo, ya sea por la incorporación laboral de la mujer o por la dedicación a la casa y a los hijos de las mujeres jóvenes.

El estudio del perfil clínico de estos pacientes es difícil porque no van a consulta y porque los datos clínicos referidos en el volante de derivación muchas veces son inespecíficos, muy escuetos, o no reflejan el problema o la demanda real del paciente. Los estudios previos señalan que las drogodependencias, las quejas inespecíficas características de los trastornos de personalidad o los problemas sociales se asocian a un mayor número de ausencias a la primera cita(3-6). En nuestro trabajo, a través de los datos obtenidos en el seguimiento a los 6 meses y en las historias previas que son limitados, hemos visto que estos pacientes presentan, en su mayoría, trastornos menores de tipo neurótico o adaptativo y resulta excepcional encontrarse con pacientes más graves. Desde este punto de vista, faltarían a la primera consulta los pacientes leves, o aquellos que durante el tiempo de espera hasta la consulta mejoran lo suficiente como para no tener que acudir al especialista. Gran parte de las consultas en los CSM las originan pacientes con patología menor y, de hecho, en un estudio que realizamos en este mismo CSM hallamos que entre un 20-30% de los pacientes no presentan ningún trastorno mental diagnosticable (16), con lo cual no es de extrañar que muchos pacientes leves o no enfermos falten a la primera cita.

El proceso de derivación en el que se incluyen los criterios clínicos de la misma, el mensaje que se le da al paciente sobre su trastorno y las expectativas que se le crean, parece importante de cara a que el paciente acuda o no a la consulta en el CSM. Un hecho a tener en cuenta al estudiar las variables relacionadas con atención primaria es que en la actualidad, sólo mantenemos coordinación con uno de los EAP, Baviera, lo que podría influir en la forma y modo de derivación de los pacientes a salud mental. Es complicado poder analizar estas variables porque cada acto de derivación realizado por cada médico es único y fruto del encuentro que ha tenido con su paciente. De hecho, Killapsy (2000) señala cómo los ausentes a la primera cita en psiquiatría estaban menos de acuerdo con la derivación realizada por su médico de cabecera. Nosotros no hemos estudiado estas variables que definen cada proceso de derivación individual. Sin embargo, por encima de eso, sí que podría haber un “peso institucional” que determine en mayor o menor medida los criterios de derivación y la forma en que ésta se hace dependiendo de cómo entiendan la enfermedad mental y la relación que tengan con el CSM de referencia. En nuestro estudio no hemos hallado diferencias entre los distintos E.A.P.


El modo de derivación, normal o preferente, es un mecanismo para asegurar que se atiende con prontitud a un paciente que lo precisa por su situación clínica. Muchas veces comprobamos que esa celeridad se basa en criterios administrativos (informes, bajas...) o en criterios clínicos discutibles. El paciente con un volante preferente tiene un tiempo de espera menor y por tanto se asocia con un mayor cumplimiento en la primera cita. En nuestro estudio hay una fuerte asociación en este sentido, pero llama también la atención que un 18% de las ausencias son derivadas preferentemente cuando al final estos pacientes no acuden a la cita y hemos visto que, en general, son leves. Este aspecto es importante por el agravio que supone para los pacientes más graves al prolongarse la lista de espera para pacientes preferentes de forma innecesaria.

El tiempo de espera parece ser una variable muy influyente en este fenómeno. Coincidiendo con la mayoría de los estudios (1, 3-6, 13), el tiempo medio de demora en los ausentes es mayor (31,9 días) que en los asistentes (25,3 días). Si comparamos nuestros resultados con otros estudios donde su tiempo de espera es mayor al nuestro (1, 5), ésta es la variable más importante que marca la diferencia con sus hallazgos y que explica nuestro menor porcentaje de ausencias en la primera cita respecto a los suyos. Cabe la posibilidad de que los ausentes retengan más tiempo el volante de derivación antes de pedir cita, pero tres de los ocho E.A.P. comparten el edificio con el CSM y esto probablemente facilita que los pacientes pidan la cita el mismo día que les dan el volante.

Muchas de las investigaciones realizadas se han centrado en estudiar medidas preventivas que disminuyan este problema. En nuestro caso en concreto, contamos con la ventaja de que el tiempo de espera no es excesivo, exceptuando los casos de derivaciones normales para psicología, que podríamos intentar acortarlo. Tampoco cabe duda alguna que reportaría beneficios (no únicamente en este aspecto sino también en otros) mejorar la coordinación con atención primaria ya que aumentaría la calidad del proceso de derivación. Otras posibles estrategias que pueden paliar este problema asistencial se han estudiado en otros trabajos, como realizar avisos telefónicos antes de la primera cita (13), avisos por correo (17) o proporcionar cuestionarios al paciente cuando pida la cita para que los traiga rellenos en la primera consulta (18). Aunque parece que disminuyen la inasistencia a la primera cita, los resultados no son concluyentes (6).

Conclusiones Las ausencias en las primeras consultas es un fenómeno universal de la realidad asistencial que conlleva costes económicos y de tiempo, pero que varía cuantitativamente entre unos dispositivos y otros y en nuestro CSM es del 15%. Como en la mayoría de los

estudios realizados, no existen diferencias significativas en relación con las características sociodemográficas excepto que los más jóvenes acuden menos a la primera cita. A diferencia de las ausencias en citas de seguimiento donde faltan en ocasiones pacientes graves, los pacientes que no acuden a la primera cita se corresponden en general con diagnósticos de trastornos mentales menores de corte neurótico y adaptativo. Aunque

1665

el proceso de derivación puede ser importante para que el paciente asista a nuestro CSM, no encontramos en nuestro estudio diferencias cuantitativas relevantes entre los distintos EAP. Aunque hay menos ausentes entre los pacientes preferentes, un 18% de estas ausencias fueron derivadas de forma preferente, lo cual supone un agravio para enfermos

más graves al prolongarse la lista de espera de forma innecesaria. La lista de espera del CSM aparece como un factor muy importante en este fenómeno.

TABLA 1.- Comparación de los pacientes ausentes con el grupo control.

Grupo Ausentes (211) Grupo Control (210)

N % N % p

Sexo Mujer 138 65 137 45

Hombre 73 35 73 35

18-35 105 50 88 42

Edad 36-50 62 29 54 26 0,011*

51-65 28 13 37 17

>65 12 6 31 15

EAP 187 89 188 90

Fuente de Urgen/UHB 14 7 10 5 0,698

derivación Especialista 4 2 3 1

Otros 6 3 9 4

Tipo de Normal 174 82 149 71 0,0051*

derivación Preferente 37 18 61 29

<15 días 41 19 64 30

Tiempo de 16-30 días 75 35,5 62 30

espera 31-60 días 56 26,5 43 20 0,014*

>60 días 8 4 6 3

Desconocido 31 15 35 17* Asociación estadísticamente significativa p<0,05

Ausencias en las primeras consultas de un centro de salud mental (33)ORIGINALES Y REVISIONES

1666

TABLA 2.- Efecto conjunto de las variables sexo y ausencia sobre la edad media (SD)

Ausentes Controles

Mujer 40,46 44,20 (17,78) (17,36) F=0,148

Hombre 39,63 43,65 p=0,700 (16,80) (16,65)

F=4,730 p=0,030

TABLA 3.- Diagnóstico de los ausentes con historia clínica previa y de los ausentes que piden nueva cita en los seis meses siguientes:

Ausentes con Ausentes que piden Total diagnóstico previo nueva cita

Trastorno adaptativo 8 3 11Trastorno de ansiedad 3 1 4Trastorno de 2 3 5personalidadTrastorno sexual 1 1Alcoholismo 1 1Problemas familiares 1 2 3o de parejaEsquizofrenia residual 1 1Desconocido 1 1Total 17 10 27

TABLA 4.- Total de derivaciones y ausencias por Equipos de Atención Primaria

E.A.P. Derivados Ausentes % p

Montesa 241 33 13,6Ramón de la Cruz 281 44 15,6Jorge Juan 164 27 16,4Baviera 128 17 13,2Castelló 155 18 11,6 0,54Lagasca 168 28 16,6Florestán Aguilar 156 34 21,7Otros 78 10 12,8

Total 1371 211 15,3

Ausencias en las primeras consultas de un centro de salud mental(34)ORIGINALES Y REVISIONES

1667

GRÁFICA 1.- Correlación entre la edad y la ausencia a las primeras consultas

GRÁFICA 2.- Evaluación de ausentes que piden nueva consulta en los seis meses siguientes

Ausencias en las primeras consultas de un centro de salud mental (35)ORIGINALES Y REVISIONES

0

20

40

60

80

100

120

18-35 a. 36-50 a. 51-65 a. >65 a.

Ausentes

Controles

N.º Pacientes

EVALUADOS(105)

NO SOLICITAN CITA(191)

SOLICITAN CITA(14)

NO ACUDEN(4)

ACUDEN(10)

ALTAS EN 1.ª CITA(2)

SEGUIMIENTO(2)

ABANDONOS TRAS1.ª CITA (6)

Agradecimientos: a Carolina Lozano Serrano por su colaboración en la recolección

de los datos y a Francisco Rodríguez Salvanés por su ayuda en el análisis estadístico de los mismos.


BIBLIOGRAFÍA1. Otero J., Luque A., Conde M., Jiménez C., Serrano C. “Estudio de las variables asociadas a las

ausencias en las primeras consultas psiquiátricas”. Actas Esp. Psiq. 2001; 29(3):153-158.2. Herrán A., López-Lauza J.R., Garizo H., Cadiñaños A., Díez-Manrique J.F., Vázquez-Barquero

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18. MacLean LM, Greenough T, Jorgenson V et al. “Getting trough the front door: improving initial appointment attendance at a medical health clinic”. Canadian Journal of community Mental Health 1983;140:345-347

* Psiquiatra. Hospital Nuestra Sra. del Perpetuo Socorro. Albacete** Psiquiatra. CSM del distrito de Salamanca. Área 2 de MadridCorrespondencia: Alberto Ortiz Lobo. Centro de Salud Mental de Salamanca. C/. O´Donnell, 55 - 28009-MadridRecibido: 28/08/02

Mujer y calidad de vida: evaluación de laefectividad de grupos terapéuticos1

Regina Bayo-Borràs Falcón*


RESUMEN: El objetivo del estudio ha sido realizar una evaluación de la efectividad del trabajo psicoterapéutico en 5 grupos de mujeres (37 personas), que se han llevado a cabo en diferentes ámbitos asistenciales del área metropolitana de Barcelona.El método de estudio ha consistido en la aplicación de un cuestionario psicoso-cio–sanitario, un índice de calidad de vida (QQVD2000), y de un test de depresión (test de Beck, validado), de manera individual, pre y post realización del grupo.Los resultados obtenidos confirman el trabajo psicoterapéutico grupal como una herramienta muy eficaz para disminuir el nivel de ansiedad y depresión, con la consiguiente reducción de la hiperfrecu-entación a los servicios sanitarios, así como la ingesta de medicación. También mejora significativamente la calidad de vida de las pacientes.

PALABRAS CLAVE: Evaluación psico-terapéutica, efectividad, calidad de vida, trabajo grupal, mujer.

SUMMARY: The aim of the study is to evaluate the effectiveness of the psycho-therapeutic treatment over 5 groups of women (37 people), made out at several health institutions in the Barcelona met-ropolitan area.The study method is based on the use of a psycho-socio-sanitary questionnaire, a quality of life index (QQVD2000), and a depression test (Beck test, validated), in individual form, pre and post the group performance.The obtained results confirm the group psychotherapeutic treatment as a very effective tool for decreasing their anxiety and depression levels, with consequent reduction of their hyperfrequent assistance to sanitary services, so their medication ingest. It improves also their quality of life in a significant manner.

KEY WORDS: Psychotherapeutic evalua-tion, effectiveness, quality of life, group treatment, women.

Introducción.- Los profesionales que trabajamos en instituciones públicas tenemos cada vez más la necesidad de rentabilizar y optimizar nuestros recursos mediante dispositivos que permitan la máxima accesibilidad al mayor número de personas, manteniendo unos buenos niveles de calidad y eficacia.(1)

Al mismo tiempo, las altas cifras de síntomas psicosomáticos y malestar personal y social de las mujeres demandan la puesta en marcha de estrategias encaminadas a 1 Este artículo se ha realizado con aportaciones de las profesionales: Anna Casino Moreno, Lourdes Lopetegui Zabaleta, Sílvia López García, Joana Meseguer Meseguer, Montserrat Pérez-Portabella Puig, Margarita Sentís Hortet, miembros del Grup d’Avaluació Psicoterapéutica de Barcelona (G.A.P.) al que también pertenezco, e inscrito en la Sección de Psicología Clínica del Col.legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya (C.O.P.C.); asímismo, el estudio de evaluación fue realizado por el G.A.P., y presentado en el C.O.P.C.el mes de mayo del 2002.

1670 Mujer y calidad de vida(38)ORIGINALES Y REVISIONES

mejorar su situación vital, para evitar la enfermedad, la cronificación y el aislamiento social. Trabajamos, por tanto, para ayudar a las mujeres a identificar sus necesidades y sus conflictos, para que tomen decisiones que les sean favorables en su vida personal y social, y se conviertan en sujetos activos y participativos en su comunidad. (2,3)

Según nuestra experiencia clínica, el trabajo en grupo posibilita a las mujeres participantes una dinámica de apertura y comunicación en las relaciones personales, y por extensión una mayor participación social y comunitaria (4). Por eso consideramos imprescindible evaluar la tarea psicoterapéutica grupal que estamos realizando, de manera que permita objetivar empíricamente los resultados cualitativos obtenidos y, de esta manera, verificar el efecto terapéutico y de calidad de vida que consiguen las participantes de la experiencia grupal.

Consideramos muy importante estudiar de manera objetiva la eficacia que dispositivos como el tratamiento grupal tiene en las mujeres, sobre todo de cara a evitar la cronificación, mejorar la salud personal de la mujer, y proporcionar un medio de prevención de la salud mental y comunitaria de la población.

Por otro lado, sabemos que el consumo de fármacos ansiolíticos y antidepresivos tiene cierta utilidad para disminuir la sintomatología emocional, pero los conflictos subyacentes a estas problemáticas no se resuelven y, debido a la saturación de los servicios públicos, continúúan sin tratarse. En este sentido la psicoterapia grupal es un buen recurso para analizar y buscar resoluciones innovadoras a los conflictos (5) (6) (7) (8), hecho que además produce vínculos sociales más abiertos y posibilitadores de comunicación entre las mujeres del grupo y, por extensión, de relación con su ámbito personal, familiar y social.

Pensamos que el estudio de evaluación que presentamos aquí, realizado en diferentes poblaciones e instituciones públicas, con la participación de un amplio número de mujeres, puede servir para:

• Dar a conocer la realidad psicosocial de estas mujeres (adjuntamos gráficas). • Valorar una herramienta (el trabajo grupal) que posibilita el desarrollo de

las capacidades y la mejora de la red de relación y soporte entre las mujeres participantes.

• Promover la importancia de la evaluación de trabajos que inciden en el ámbito de la salud mental y la atención social y sanitaria de les mujeres de nuestra comunidad.(9) (10) (11)

2.- Aspectos clínicos en los grupos de mujeres El grupo es un lugar donde las mujeres pueden trabajar el imaginario particular con el que se han identificado al imaginario social (12)(13), que las ha colocado en un

1671Mujer y calidad de vida (39)ORIGINALES Y REVISIONES

lugar pasivo, como “objeto”, del que no pueden salir. En general, lo primero que aparece en las reuniones grupales es la dificultad que tienen de hablar de sí mismas, de pensar acerca de sus propias vidas, y, consecuentemente, sobre qué pueden hacer para cambiar su situación. Suelen, por tanto, mostrar una posición pasiva, sintiéndose “objetos” y no sujetos protagonistas de su historia.

De hecho en los primeros encuentros expresan su sufrimiento, pero sin idea alguna de qué es lo que les está pasando. Suelen atribuirlo a factores externos (no tener trabajo, o demasiado, con un marido alcohólico e hijos adolescentes, etc.) o, por el contrario, acostumbran a negar aquellos acontecimientos históricos cuyas pérdidas todavía no han sido elaboradas: “no es por la separación que me encuentro mal, pues hace mucho tiempo que ya pasó, etc”. En cualquier caso casi siempre demandan soluciones rápidas y sin esfuerzo. Esto se refleja claramente a través del discurso de la queja, en el que la soledad, la falta de apoyos por parte de su pareja, y las dificultades con sus hijos tienen un papel preponderante. En la mayoría de las ocasiones no pueden poner limite ni a sus maridos, ni a sus hijos, por lo que se ven abocadas a una entrega absoluta que –paradójicamente- les permite ocupar un lugar omnipotente. Desde este lugar aparentemente omnipotente, creen poder abastecer también de forma absoluta todas las demandas de los demás, en especial de los miembros de su familia, y de esta manera llegar a “ser todo para el otro”. No es de extrañar, pues, que lleguen al grupo con la idea de que si los demás no las ayudan, los/las terapeutas y el grupo les darán “la solución.”(14)

La satisfacción de ocupar un lugar imaginario omnipotente de satisfacción de las demandas de los demás, las atrapa de tal manera que no les permite cuestionarse sobre si ese es su propio deseo. Entonces se encuentran con la evidencia de su propia dificultad para poder hacer algo por ellas mismas, y con que no tienen ningún otro recurso más que el de tomar medicación para aliviar su malestar (15); malestar que, por lo general, expresan a través de síntomas diversos, de carácter somático -obesidad, ahogos, dolores corporales-, o psíquico -depresiones, fobias, inhibiciones-, pues les es imposible expresarlo de otra forma..

En el proceso del tratamiento en grupo cada mujer va encontrando su singularidad; la busca en el grupo, en las otras mujeres, o en los/las terapeutas. Ellas tienen la necesidad de encontrar semejanzas, como si para solucionar sus problemas existiera una sola y única respuesta. Luego, a lo largo de las sesiones, van encontrando en la palabra el instrumento que les abre una dimensión diferente, en la medida en que se van cuestionando su propia situación vital. Esto se consigue fundamentalmente al sentirse reconocidas por el grupo y escuchadas por los/las terapeutas. Vemos, pues, que por primera vez comienzan a darle valor a su propia palabra y a la palabra de las demás. (16)

En este sentido es fundamental que puedan “verse y ver” que otras mujeres pueden ocupar un lugar activo, lo cual las alentará a pensar que “yo también puedo”.


Solemos comprobar que el progreso de alguna del grupo sirve de “motor” de las demás, como por ejemplo, para poner límites a la propia madre o a los hijos, y en consecuencia dejar de ser su acompañante y su sirvienta, respectivamente. Gracias a este proceso grupal, va desvelándose el deseo propio, de manera tal para no estar sólo sujetas al deseo del otro en tanto esposas, madres o hijas, sino teniendo en cuenta lo que tiene que ver con su deseo personal. Así, progresivamente, se van “desanudando” de un “mandato de género”, en el que ser mujer es ser esposa, - madre, hija, en definitiva, objeto de.”otro”. A través del grupo se le abre a cada una de ellas la posibilidad de verse/imaginarse/pensarse de una forma nueva, diferente: pasan de un lugar pasivo a un lugar activo, desde el que se asumen como sujetos deseantes, más allá de lo familiar, lugar social tradicional asignado. Ello implica reconocerse con necesidades propias, que las llevan a poder cuidar de ellas mismas, tener relaciones familiares distintas, con menos sometimiento, y empezar a tener proyectos propios sin estar tan pendientes de lo que quieren los demás. Las terapeutas constatamos, pues, que este proceso les permite salir de la esterilidad de la queja, de la posición dependiente, sumisa y -consecuente e inevitablemente-, llena de resentimiento. (17) (18) (19)

En definitiva, al hablar de su malestar, las mujeres pueden además reconocer sus síntomas, los que las hacen acudir reiteradamente al médico, y también que esos síntomas están relacionados con aspectos históricos o actuales de su vida, (20) (21) tales como sentirse abandonada por los hijos cuando se van de casa, o desplazada tras una migración, o rechazada por el nacimiento de un hermano/a, o, incluso, demasiado protagonista tras la muerte de su madre, por citar algunos ejemplos.

Los temas que aparecen con más frecuencia en las sesiones grupales tienen que ver con las cuestiones siguientes: - Falta de comprensión del marido, dificultades de comunicación con él, conflictos en

la convivencia, e insatisfacción sexual. (“No me entiende, no me escucha”) - Dificultades por parte del marido para ejercer la función paterna. (“Soy yo la que

tiene que decir que no a los niños”). - Dificultades de relación con los hijos, sobre todo cuando ocupan un papel central

en su vida como mujer. - Dificultades cuando intentan ser la madre que no pudieron tener. (”Siempre me

dijeron que no, y yo no puedo ahora decir no”) - Problemas con la familia de origen y primordialmente con su propia madre.(”No

me deja hacer las cosas a mi manera”) - Soledad y aislamiento social.(”Me siento sola, no tengo con quien hablar de

mis cosas”) - Insatisfacción personal y profesional. (“No me valoro, no tengo carácter”) - Dependencia de los padres, del marido, de los fármacos, de los profesionales.

(“Siempre me han mandado, no tenía opinión propia, no puedo tomar una decisión.) - Preocupaciones hipocondríacas. (“Siempre creo que tengo algo malo”)


El alivio sintomático consecuente al cambio de posición subjetiva es muy evidente: comunicar y compartir las experiencias propias alivia la tristeza, la angustia, y también las manifestaciones somáticas de la ansiedad, por lo que muchas de las pacientes disminuyen el consumo de fármacos y mejora su calidad de vida.

3.- Consideraciones sobre “calidad de vida” El concepto calidad de vida está lleno de dificultades, empezando por su definición prácticamente imposible por la complejidad que representa. No existe una definición universalmente aceptada de calidad de vida como consecuencia del gran número de aspectos a valorar en la vida humana (familiar, laboral, sexual, económico, expectativas de futuro etc.) (22) (23)

Ante la falta de consenso para definir “calidad de vida”, la OMS, la define como la “percepción personal de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”. Se trata, pues, de un concepto amplio y complejo, que incluye la salud física, el estado psicológico, el grado de independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y la relación con el medio ambiente. (Forum Mundial sobre la Salud, OMS, 1996)

En nuestro estudio consideramos “calidad de vida” fundamentalmente como un concepto multidimensional, que incluye los factores más significativos que influyen sobre la vida de las mujeres; entre ellos destacamos la salud física y psíquica, las relaciones familiares y sociales, el trabajo y las actividades de tiempo libre.(24) (25)

Aunque es un concepto que se comenzó a estudiar desde la práctica médica, cada vez más profesionales de diversas especialidades o disciplinas son conscientes de que uno de los objetivos principales de las intervenciones médicas, psicológicas y sociales consiste en mejorar la calidad de vida de los usuarios. En esta líínea de trabajo se han creado distintos grupos de investigación, entre los que hay que destacar el de la Universidad Autónoma de Barcelona o las investigaciones realizadas por el Dr. Alonso y el Dr. X. Badía. (26)

En la actualidad, la mayoría de autores establecen la diferencia entre “nivel de vida” que es más bien un concepto socio-económico, y “calidad de vida”, entendiendo la calidad de vida desde la vertiente de la percepción personal y subjetiva, ya que son los propios sujetos quienes saben mejor que nadie qué es para ellos una vida de calidad. El hecho de que sea subjetivo no significa que no se pueda evaluar cuantitativamente.(27)

Así pues, cada vez se hace más patente la necesidad de investigar en calidad de vida; sin embargo, aunque el número de estudios e investigaciones aumenta cada año,(28) (29) pocas de estas investigaciones se han realizado en asistencia primaria. Los


profesionales que trabajan en el primer nivel asistencial tienen la ventaja de estar en contacto con la población “diana” que queremos estudiar (30) (31)–en este caso mujeres– pero falta tradición investigadora y recursos, especialmente de tiempo.

En el estudio que presentamos hemos escogido evaluar la calidad de vida en mujeres, dado que, como venimos planteando en este trabajo, es evidente que la manera de pensar, vivir y sentir de los hombres y de las mujeres es distinta, así como también su forma de expresar el malestar e incluso de enfermar, en especial en lo que se refiere al sufrimiento psíquico. (32-38)

En este sentido, es importante resaltar que en todos los países en los cuales se han realizado estudios estadísticos, las cifras revelan uniformemente que las mujeres padecen el triple de depresiones que los hombres. (39).(El predominio de las neurosis en las mujeres es de 3/1, en las psicosis seniles de 3/1, en los intentos de suicidio de 5/1, y en la anorexia nerviosa de 10/1. En los hombres predominan, en cambio, las toxicomanías y los trastornos socio-patológicos en relación 5/1) (34,36,37)

Por otro lado, la mayor demanda de atención médica no es debida a que a las mujeres les dé menos vergüenza quejarse, o que estén más dispuestas a pedir ayuda profesional, sino que hay amplio consenso en que los datos reflejan la vulnerabilidad a que están expuestas las mujeres, no por razones biológicas sino por factores psico-sociales. La posición de la mujer en la sociedad nos lleva a pensar que la demanda de atención médica es una de las pocas posibilidades que tiene para canalizar su dolor psíquico. Según el profesor Vicenç Navarro (40), las mujeres de entre 35 y 55 años tienen tres veces más enfermedades vinculadas al estrés que padecen que el resto de la población. Este estrés esta relacionado con la sobrecarga de trabajo (cuidar niños de 0-3 años, cuidar padres enfermos, unido al propio trabajo) En otros países, estos cuidados son costeados por la Administración; sin embargo, aquí la mujer continúa cubriendo las deficiencias inversoras del Estado.(41)

El estudio realizados por el Instituto Edad y Vida señala que se requiere una inversión de 6.000 millones de Euros para cubrir sólo las necesidades de cuidados de las personas mayores. Dicho trabajo es asumido enteramente por las mujeres a costa tanto de su salud (contracturas musculares, fibromialgias...) como de su malestar psíquico, que las lleva a menudo a un excesivo consumo de psicofármacos para poder seguir sosteniendo esta situación, sin relacionar su sufrimiento con su compleja posición familiar y social. Dichos estudios plantean que las consecuencias de vivir en circunstancias adversas sociales, económicas y ambientales, recaen de forma más pesada en las mujeres que en los hombres, porque dedican más tiempo a estar en casa y tienen una mayor responsabilidad percibida del cuidado y mantenimiento del hogar. De hecho, las mujeres cuando organizan su tiempo de trabajo y ocio tienen incluso en consideración no sólo las exigencias de sus propios horarios laborales, sino también las pautas de actividad del resto de los miembros familiares.


Es, pues, inevitable que situaciones de tanta dedicación a los demás incidan negativamente en su calidad de vida. Estas consideraciones las encontramos en lo que las propias mujeres manifiestan como los motivos de su malestar, (tal como hemos señalado anteriormente en el apartado sobre los aspectos clíínicos de la terapia grupal): no parece que tengan tanto que ver con circunstancias extraordinarias o hechos traumáticos (42), como con razones cotidianas, más propias de su existencia corriente. Es posible que las mujeres detecten antes que los hombres el surgimiento del malestar debido a que la limitación al ámbito de lo privado favorece una mayor libidinización y atención a lo relacionado con el mundo interior. (43) Pero en todo caso, hay que seguir investigando este “malestar de lo femenino”, en el que los psicofármacos tienen un lugar preponderante.

4.- Estudio de evaluación Partimos del supuesto, tal como decíamos anteriormente, de que la atención grupal puede ser una estrategia terapéutica y preventiva muy útil desde la perspectiva comunitaria, tanto de la atención primaria (en los ámbitos de la salud y de los servicios sociales), como de los servicios de atención en salud mental, ya que:

a) Facilita el acceso a la atención psicosocial a personas que tendrían dificultades para consultar de forma individualizada

b) Amplía la capacidad y la diversidad terapéutica de los servicios, favoreciendo la adecuación de estrategias terapéuticas a las necesidades de la población

c) Facilita la elaboración de ciertas problemáticas comunes a determinados grupos poblacionales, en este caso las mujeres

4.1.- Objetivos El punto de partida del presente trabajo de evaluación ha consistido en averiguar el impacto que el tratamiento grupal produce en la calidad de vida de las mujeres y si es medible en términos cuantitativos. En este sentido nos propusimos hacer una evaluación de la efectividad del tratamiento psicoterapéutico en 5 grupos de mujeres, que consultaban por conflictos emocionales y psicosociales, y aceptaban trabajarlos en grupo.

Otro objetivo del trabajo ha sido crear una modalidad de evaluación que permita una buena objetivación de la realidad de los cambios acaecidos en la vida de estas mujeres, posibilitados por el tratamiento en grupo, tanto a nivel social como psicológico y relacional.

4.2. Características y metodología Los cinco grupos comenzaron al mismo tiempo, o con pocos meses de diferencia, de manera que se hizo un trabajo terapéutico sincrónico.


Pero la investigación ha sido diacrónica prospectiva, ya que ha comparado el estado de las pacientes al inicio de los grupos con el que presentaban al final, proyectando del momento actual hacia adelante, y sin tener en cuenta datos anteriores.

No se ha utilizado grupo de control en el sentido metodológico clásico (como en las investigaciones farmacológicas, por ejemplo), ya que consideramos que no se pueden comparar los efectos de los tratamientos psicoterapéuticos en sujetos diferentes. Por tanto, se ha utilizado el mismo grupo terapéutico como grupo de control diacrónico, donde cada persona es el único punto de referencia, antes y después del tratamiento.

4.3. Población evaluada El trabajo empírico de evaluación se ha dirigido a mujeres de 35 a 55 años. Los síntomas que padecían (psíquicos, sociales o somáticos) han sido causados por un malestar clínicamente significativo, junto con un cierto deterioro familiar, social, laboral o de otras áreas importantes de su vida cotidiana.

4.4.- Características de los grupos Han sido grupos preventivos y terapéuticos que se han llevado a cabo en diferentes instituciones asistenciales: Centros de Salud Mental, Programas de Atención a la Mujer (ICS) o Programas Municipales de Atención a la Mujer.

El número de participantes por grupo terapéutico ha sido entre 6 y 12 mujeres. El tiempo de duración de los grupos ha variado entre 4 y 9 meses –según la problemática y las vicisitudes institucionales–, con una periodicidad semanal y quincenal –según el estado de las pacientes y las condiciones asistenciales de los servicios.

Los grupos de tratamiento se han realizado en poblaciones diferentes del cinturón industrial de la ciudad de Barcelona: Centro Municipal de Atención e Información a la Mujer (CAID) de L’Hospitalet de Llobregat, Programa de Soporte en Salud Mental a la Mujer (PSSMD) de Cornellà de Llobregat, Unidad de Salud Mental (USM) L’Hospitalet de Llobregat, Centro de Atención en Salud Mental y Reproductiva (CASSIR) de Badalona,), Área Básica de Salud (ABS) Cerdanyola

Los 5 grupos se han coordinado por profesionales que trabajamos en las citadas instituciones públicas, con experiencia en la terapia grupal y con el mismo marco teórico–técnico, de orientación psicoanalítica.

Los objetivos específicos que se han trabajado en los grupos han sido:a) Disminuir el nivel de ansiedad y de depresión de las pacientesb) Disminuir el aislamiento social de las pacientes y favorecer sus relaciones

sociales


c) Disminuir la hiperfrecuentación de los servicios sanitarios y socialesd) Disminuir el uso de medicacióne) Mejorar la calidad de vida de las pacientes

En cuanto a los criterios de inclusión/exclusión de las pacientes en los grupos hemos considerado adecuadas para trabajo psicoterapéutico grupal a mujeres con las siguientes características: - Síntomas de ansiedad y depresión con frecuentes somatizaciones - Hiperfrecuentación de servicios sanitarios y sociales - Consumo indiscriminado de psicofármacos - Situación de aislamiento social o relaciones poco gratificadores o conflictivas - Quejas constantes respecto al entorno personal, pero sin iniciativa para cambiarlo - Mujeres en situación de crisis vital y/o accidental

Hemos considerado NO adecuadas para trabajo psicoterapéutico grupal a mujeres con las siguientes características: - Patologías adictivas - Trastornos psiquiátricos graves - Déficits cognitivos importantes

4.5.- Instrumentos utilizados Antes de iniciar el tratamiento grupal, se administraron los cuestionarios y el test de Beck de manera individual a cada una de las mujeres participantes. El objetivo, como ya hemos explicado, era obtener información cuantitativa y cualitativa sobre su estado de salud biopsicosocial. Los instrumentos utilizados han sido:

• Cuestionario sociosanitario• Cuestionario de calidad de vida (QQVD 2000)• Test de depresión Beck

El total de ítems de los tres cuestionarios juntos es de 120, y el tiempo aproximado para pasarlos es de unos 30 minutos.

El cuestionario sociosanitario incluye los datos de la mujer que hacen referencia a su origen, edad, unidad de convivencia, nivel de estudios alcanzado, situación laboral, personas a su cargo que requieren atenciones especiales, etc. También recoge toda la información relacionada con el número de consultas médicas ambulatorias, de urgencias y de servicios sociales de los últimos seis meses, y la cantidad y tipo de fármacos consumidos durante el mismo período.

El cuestionario de calidad de vida (QQVD 2000) contempla aspectos que tienen en cuenta las características de género.


• Satisfacción y calidad de las relaciones familiares• Satisfacción y calidad de las relaciones sociales• Medidas preventivas referentes a la salud• Grado de satisfacción con su situación económica• Nivel de satisfacción en su vida sexual• Nivel de proyectos e ilusiones de cara al futuro

El Test de Depresión Beck (validado) es un instrumento sensible para evaluar el síndrome depresivo. Hace referencia a áreas afectivas, cognitivas y somáticas, e indica si el síndrome depresivo es “normal” (0-9); leve (10-18); moderado (19-29); o grave (30-63).

Para eliminar la subjetividad de las profesionales que coordinaban los grupos, la administración de los instrumentos mencionados anteriormente se llevó a cabo (en la mayoría de los centros) por personas en formación, previamente entrenadas. Esto ha permitido asegurar la objetividad de las observaciones obtenidas.

4.6.- Variables susceptibles de ser asociadas Nuestro objetivo ha sido asociar las variables sociales más significativas con los valores obtenidos para el Índice de Calidad de Vida y el Test de depresión Beck. (ver gráficas).

4.7.- Características del estudio El presente estudio de evaluación tiene las siguientes características: • Lo consideramos integrador de servicios diversos, ya que los grupos se han

realizado en servicios con una implantación comunitaria importante y situados en diferentes poblaciones del área metropolitana de Barcelona .

• Interinstitucional, donde participan profesionales de los ámbitos de Servicios Sociales, Atención Primaria de Salud, Salud Mental y Atención a la Mujer, dependientes algunos de servicios municipales, y otros del Servei Catalá de la Salut.

• Interprofesional e interdisciplinar, donde trabajan profesionales que pertenecen a diferentes disciplinas como medicina, psicología, trabajo social y epidemiología.

4.8.- Aplicabilidad y utilidad Éste es un trabajo que cumple dos condiciones que nosotras consideramos muy importantes: Aplicabilidad: en este caso significa evaluar la efectividad de un tratamiento midiendo los cambios que se producen en la calidad de vida de las pacientes. Esto puede ser muy útil tanto en la Asistencia Primaria como en los Servicios Sociales, y en la atención de la Salud Mental.


Utilidad: la comprobación de la hipótesis principal del trabajo, la eficacia del tratamiento psicoterapéutico grupal, ha de servir para valorar el papel que este tipo de abordaje puede llegar a tener para los servicios asistenciales, ya que han de atender a la población femenina con problemáticas psico–sociales.

5.-Análisis de los resultados5.1.-Perfil sociodemográfico de la muestra estudiada Las características sociodemográficas de la población estudiada se describen en los gráficos número 1, 2, 3, 4, 5 y 6, de los cuales se extrae el siguiente perfil:

• sexo: mujer.• edad: entre 35 y 55 años.• origen: mayoritariamente de fuera de Catalunya (73%).• nivel de instrucción: enseñanza primaria (46%).• ocupación principal mayoritaria: ama de casa (43%), trabajo temporal o en economía sumergida (30%).• motivo de consulta: depresión (76%), ansiedad (57%), somatizaciones (32%).• cargas familiares: hijos/as que requieren atenciones (65%), padres ancianos o enfermos (24%).

5.2.- Resultados5.2.1.- La salud: Respecto a la percepción subjetiva del estado de salud se puede observar que, al iniciar los grupos, la mayoría de las pacientes tiene dificultades para poderlo definir (48,6% ni bueno ni malo), posiblemente porque equiparan el concepto de salud a la ausencia de enfermedad física, y los problemas psíquicos al concepto de malestar. Pero al acabar el grupo hay una variación significativa, disminuyendo la indefinición al 29% y aumentando la categoría de buena salud al 51% (gráfico número 7). Al mismo tiempo, la percepción de mala salud disminuye del 27,0% al 18,9% (una disminución del 30%).

El consumo de medicamentos, a pesar de que la mayoría de mujeres expresan que no querrían tomar psicofármacos, es frecuente (56,8%) al inicio de los grupos, en tanto que, después de la actividad grupal, un 13% suprime el consumo de fármacos, bien por disminución de los síntomas, bien por considerar que no obtienen los efectos esperados (gráfico número 8). Al mismo tiempo, aumenta ligeramente el consumo de medicamentos relacionados con el tratamiento de otras enfermedades (hipertensión, diabetes, etc.), por lo que parecen cuidarse mejor.

El número de visitas al ambulatorio disminuye ligeramente, y son más espaciadas en el tiempo. Después del trabajo grupal, la percepción y comprensión de su malestar es diferente y pueden utilizar otros recursos personales. (gráfico número 9).


5.2.2.- Las relaciones familiares: Al inicio, la mayoría de las mujeres estudiadas expresan, como una parte de su malestar, los conflictos relacionales con la familia actual y con la familia de origen. El gráfico 10 nos permite observar que hay una mejora significativa en el nivel de satisfacción respecto a las relaciones familiares en general.

En concreto, las relaciones de pareja indican una mejora de la satisfacción de un 16% y una disminución de la insatisfacción de un 19% (gráfico número 11).

Respecto a las relaciones con los hijos/as, también aumenta el nivel de satisfacción en un 6% (gráfico número 12), y disminuye ligeramente la insatisfacción.

5.2.3.- Las relaciones sociales: Al iniciar los grupos se observa que la mayoría de las mujeres mantienen unas relaciones sociales que se limitan a la familia y vecinos, evidenciando una cierta pobreza de relaciones y aspectos de aislamiento social.

Al acabar el grupo, esto se modifica y, tal como muestra el gráfico número 15, hay una importante mejora en las relaciones sociales en general: aumenta un 30% el grado de satisfacción, por una parte, y por otra, disminuye un 8% la insatisfacción.

Después del trabajo grupal, las relaciones son más abiertas: deja de haber pacientes que no se relacionan con nadie, la cantidad de visitas a los amigos/gas aumenta un 14% y son más diversas.

Hay un aumento del 32,4% de pacientes que se mueven en ambientes nuevos, y una disminución alrededor del 10% de las que sólo se relacionan con la familia, los vecinos y los amigos de siempre (gráficos número 14 y 13).

5.2.4.- El ocio: actividades recreativas y culturales: Aumenta un 16% el grado de satisfacción con las actividades culturales y recreativas, y disminuye 27% el grado de insatisfacción (gráfico número 16).

Aumentan la asistencia al cine, teatro, conciertos, el visionado de TV y las actividades deportivas (gráfico número 17).

Este aspecto es relevante para la relación entre el estado de ánimo y la capacidad de disfrutar.

5.2.5.- Autonomía económica: Consideramos la autonomía económica como un factor importante con referencia a la calidad de vida de las mujeres. A lo largo del trabajo grupal se observa una


evolución ligeramente favorable, en tanto que aumenta un 2% el número de personas que tienen ingresos propios y disminuye un 13 % el de las que no tenía ninguno (gráfico número 18).

5.2.6.-Proyectos de futuro: El trabajo grupal aumenta la capacidad de pensar y proyectar. En este sentido, el gráfico número 19 muestra un aumento del 13% respecto a la capacidad de pensar en proyectos relacionados con el futuro. Este aspecto está en relación con el estado de ánimo y el nivel de depresión.

5.2.7.-Índice de depresión (Test de Beck) Mediante el Test de Beck se pueden evaluar diferentes estados de depresión en las mujeres que participan en los grupos.

En el gráfico número 20 se pueden ver las diferencias en los niveles de depresión antes y después del tratamiento grupal. Se observa una significativa mejoría: el índice de depresión medio de todos los grupos disminuye en 9 puntos, lo que representa un 43%. Esto supone pasar de un índice medio de depresión moderada a uno de depresión leve.

En los gráficos número 21, 22, 23, 24 y 25, en los cuales se detallan los resultados por grupos, se dan ciertas variaciones en los puntos de disminución de cada grupo; estas variaciones dependen, por una parte, del estado inicial de las pacientes, y por otra del número de sesiones realizadas.

6.-Conclusiones 1.- Los profesionales que trabajamos en instituciones públicas tenemos cada vez más la necesidad de rentabilizar y optimizar nuestros recursos mediante dispositivos que permitan la máxima accesibilidad al mayor número de personas, manteniendo unos buenos niveles de calidad y eficacia.

2.- La observación de la realidad, y en especial de la práctica clínica, evidencia que en la vida cotidiana hombres y mujeres no tienen las mismas preocupaciones; así, pues, si queremos medir los aspectos que complican o facilitan la vida de unos y otras, tenemos que buscar índices diferentes.

3.-En el presente estudio hemos evaluado los efectos del abordaje psicoterapéutico grupal, de orientación psicoanalítica, de cinco grupos de mujeres, de diferentes ámbitos institucionales, con la finalidad de objetivar empíricamente los resultados obtenidos y verificar el efecto terapéutico en la mejora de la calidad de vida que consiguen las mujeres participantes en la experiencia grupal.


4.-A través del estudio hemos constatado que el trabajo psicoterapéutico grupal posibilita a las mujeres participantes una significativa dinámica de apertura y comunicación en las relaciones personales, y por extensión, una mayor participación social y comunitaria.

5.- Los resultados obtenidos confirman el trabajo psicoterapéutico grupal como una herramienta muy eficaz para disminuir su nivel de ansiedad y depresión, con la consiguiente reducción de su hiperfrecuentación a los servicios sanitarios, así como la ingesta de medicación. También mejora significativamente su calidad de vida.

6.- El tratamiento psicoterapéutico grupal posibilita, mediante el trabajo con la palabra, procesos de identificación y de soporte grupal, con un impacto de cambio muy importante, que potencia el trabajo de los terapeutas y produce grandes beneficios a las participantes en amplias esferas de su vida. Todo ello repercute, consiguientemente, en la salud de sus familias y de la comunidad, pues la mujer, todavía, se configura como el principal agente de salud dentro de la familia.

7.- En nuestro estudio se ha observado, también, la existencia de una correlación directa entre un instrumento validado a nivel psicológico, como es el test de Beck, y el cuestionario de calidad de vida (QQVD 2000) que diseñamos a tal efecto. Este trabajo inicial resulta muy útil para seguir trabajando en el diseño de un instrumento de calidad de vida, específico para mujeres, que se intentará validar (QQVD 2002).

8.-Por otra parte, la redacción definitiva del Cuestionario de Calidad de Vida para Mujeres (CCVD2002) y su validación, objetivo instrumental del proyecto, puede representar la puesta a punto de una herramienta que, por su carácter flexible y su facilidad de adaptación, permita una evaluación sistemática de los resultados de las actividades de atención socio-psico-sanitaria con mujeres.

9.- Por último, este trabajo cumple dos condiciones que consideramos muy importantes:- Aplicabilidad y Utilidad : evaluar la efectividad de un tratamiento midiendo los cambios que se producen en la calidad de vida , puede ser muy útil tanto en la Asistencia Primaria como en los Servicios Sociales, y en la atención de la Salud Mental.


GRÁFICAS DE LOS RESULTADOS

9.1. Perfil sociodemográficoParticipantes Origen, edad y estudios

Gráfico 1: Origen (P 5) Gráfico 2: Edad (P 6)

Gráfico 3: Nivel máximo de estudios alcanzado (P7)

Ocupación

Gráfico 4: Situación laboral (P 8)

1684

Fundamento de la consulta

Gráfico 5: Fuente de derivación (P 21)

Mujer y calidad de vida(52)ORIGINALES Y REVISIONES

Gráfico 6: Motivo de la consulta (P 22)

9.2. Salud

Gráfico 7: Percepción de su estado de salud (P 24)


Gráfico 8: Consumo de medicamentos (P 31)

Gráfico 9: Visitas al ambulatorio durante los últimos 6 meses (P 25)

Tabla 1: Núm. consultas al ambulatorioen los últimos 6 meses (P 26)

Antes DespuésMás de 10 8,1 5,6De 6 a 10 18,9 8,3De 1 a 5 59,5 63,9Ninguna 13,5 5,6

9.3. Relaciones y comportamientoRelaciones familiares

Gráfico 10: Indice de satisfacción con las relaciones familiares (Agregación de la P56+P61)

Media


Gráfico 11: Grado de satisfacción con la relación de pareja (P56)

Gráfico 12: Grado de satisfacción con las relaciones con los hijos-hijas, nietos-nietas (P57)

Gráfico 13: ¿Con quién se relaciona? (P76)

9.4. Relaciones sociales


Gráfico 14: ¿Acostumbra a visitar y recibir a los amigos? (P82)

Satisfacción general

Gráfico 15: Grado de satisfacción con las relaciones sociales (P19)

9.5. Ocio y distribución

Gráfico 16: Grado de satisfacción con las actividades culturales o recreativas (P20)


Gráfico 17: Asistencia al cine, conciertos, música, teatro-baile… (P80)

9.6. Autonomía económica

Gráfico 18: Ingresos propios (P 77)

9.7. Proyectos de futuro

Gráfico 19: Otros proyectos de futuro (P 93)


9.8. Indice de depresión (test de Beck)

Gráfico 20: Indice de Beck (antes y después del tratamiento grupal)

Indice Beck por grupos

Gráfico 21: Indice BECK - Grupo CH

Gráfico 22: Indice BECK - Grupo RC


Gráfico 23: Indice BECK - Grupo CO

Gráfico 24: Indice BECK - Grupo BA

Gráfico 25: Indice BECK - Grupo HO


Agradecimientos

Este estudio ha contado con soporte económico de la Junta de Gobierno del Colegio Oficial de Psicólogos de Catalunya, en el año 2001.

Teresa Anguera, catedrática de Psicología de la Universidad de Barcelona.

M. Jesús Izquierdo, profesora de Sociología de la Universidad Autónoma de Barcelona.

Eva Coronado y Oriol Molas, socióloga y politólogo.

Joana Hernández, psicóloga del Programa de Salud Mental para la Mujer, Centro de Higiene Mental de Cornellà.

Romà Puiggermanal Estival, doctor ingeniero industrial, profesor de la Universidad Politécnica de Catalunya.

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EQUIPO DE LA INVESTIGACIÓN

*Coordinación: Regina Bayo–Borràs Falcón, psicóloga del Programa de Atención a la Mujer, del Centro de Higiene Mental de Cornellà, y profesora de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona.

E-mail: [email protected]

Investigadoras:• Anna Casino Moreno, psicóloga del Centro de Atención en Salud Sexual y Reproductiva

(CASSIR). Badalona-Servicios Asistenciales.• Lourdes Lopetegui Zabaleta, psicóloga del Programa de Atención a la Mujer del CAP II de

Ripollet–Cerdanyola.• Sílvia López García, psicóloga del Programa Sanitario de Atención a la Mujer de S. Andreu,

Gràcia, Horta y Guinardó de Barcelona.• Joana Meseguer Meseguer, psicóloga de la Unidad de Salud Mental de L’Hospitalet de

Llobregat.• Montserrat Pérez–Portabella Puig, psicóloga del Centro de Atención e Información a la Mujer del

Programa Municipal para la Mujer del Ayuntamiento de L’Hospitalet de Llobregat• Margarita Sentís Hortet, psicóloga del Programa de Atención a la Mujer de La Llagosta y

Sta. Coloma de Gramanet.

Recibido: 08-07-02

DEBATES

1697

Carlos Avendaño*

Neurociencia, neurología, y psiquiatría:Un encuentro inevitable1


Natura abhorret vacuum, tamquam humana mens abhorret incertitudinem.

(Anónimo)

Begin with certainties, and you shall end in doubts; but if you will be content to begin with doubts, you will end in certainties. (Francis Bacon)

Poca discrepancia puede suscitar la afirmación de que la convergencia producida entre las diversas disciplinas que dieron lugar a la aparición de la Neurociencia en los años 60 ha producido avances espectaculares en el conocimiento de la biología del sistema nervioso y de las relaciones de este con la conducta. Pero los jalones establecidos por la Neurociencia ¿han servido para orientar las investigaciones en Neurología y Psiquiatría, y a incrementar sus relaciones con la propia Neurociencia?

Narra en uno de sus Apólogos Luis Martín Santos (1) la historia de los exploradores españoles que para orientarse en las inmensas planicies de América plantaban hileras de estacas, con las que jalonaban rutas y marcaban orientaciones para proseguir su exploración de lo desconocido, deshacer con facilidad caminos erróneos, y no acometer engañosas marchas en círculo o espiral. En la exploración del cerebro se han trazado multitud de mapas, nosologías y marcos conceptuales a partir de abordajes metodológicos diversos, y desde la clínica, la psicología y la epistemología se han

RESUMEN: El extraordinario desarrollo de la neurobiología, psicobiología y neu-ropsiquiatría a partir de la segunda mitad del s. XIX plantea hoy un reto: reconstruir y quizá reelaborar una epistemología de la mente y el cerebro que abarque ya desde los genes a la subjetividad individual.PALABRAS CLAVE: Mente-cerebro, Neurobiología, Psicobiología

ABSTRACT: The extraordinary progress of neurobiology, psychobiology and neuropsychiatry, unfolding since the second half of the XIX century, offers us a challenge today: to reconstruct -perhaps re-elaborate- an epistemology of mind and brain that encompasses from genes to individual subjectivity.KEY WORDS: Mind-brain, Neurobiology, Psychobiology

1 Texto de la conferencia con el mismo título dada por el Dr. Carlos Avendaño en las XVIII Jornadas de la Asociación Española de Neuropsiquiatría - Huelva, 4-6 de abril, 2002.

1698 Neurociencia, neurología y psiquiatría: Un encuentro inevitable(66)DEBATES

propuesto sucesivos y a veces enfrentados marcos heurísticos para entender y abordar la mente. Parece justificable ceder a la tentación de enmarcar, jalonar y limitar lo inmenso y desconocido. Con ello hemos avanzado y razonablemente esperamos conquistar el cerebro como los exploradores conquistaron América. Pero Martín Santos nos recuerda que la sabia estrategia de aquellos exploradores permitió con frecuencia a tribus caníbales seguir las rutas marcadas para dar buena cuenta de los confiados intrusos. La búsqueda excesiva de seguridad y de certidumbre pueden ser malas consejeras.

1. De lo unido a lo disperso La mente humana ha observado el cerebro y ha reflexionado sobre sí misma casi al unísono, desde que en el s. V a.C. se desarrolló la teoría de los 4 elementos (Empédocles de Agrigento, 490-430 a.C.) y éstos se asociaron a los 4 humores en el Corpus Hippocraticum (Hipócrates de Cos, 460-370 a.C.), se realizaron las primeras disecciones anatómicas del cerebro registradas (Alcmeon de Crotona, de las que deduciría que el cerebro era el órgano central de las sensaciones), y uno de los últimos presocráticos, Anaxágoras de Klazomene (500-428 a.C.) propuso que el cerebro era el órgano de la mente.

Aunque no es éste momento, ni soy la persona adecuada, para explayarse en análisis históricos, intentaré entresacar algunos hechos e ideas de fuentes bien acreditadas (2-6) en apoyo de un argumento inicial, que la reflexión y el estudio de lo cerebral y lo mental han estado mayoritariamente unidos hasta fechas my cercanas a nuestros días.

Vesalio (1514-1564), médico y máximo exponente de la Anatomía renacentista, en su abierto cuestionamiento de las posiciones dominantes ya milenarias de Galeno, realizó disecciones y descripciones anatómicas extraordinarias del cerebro, urgió a sus contemporáneos a reexaminar la estructura y función del cerebro con una mente abierta, y se lamentó de que la sola anatomía no pudiera permitirle comprender cómo el cerebro regula la imaginación, el razonamiento y la memoria (componentes básicos del intelecto según Galeno). Su De Humani Corporis Fabrica quiso enmendar las confusiones entre forma y función de Galeno manteniendo la descripción del cuerpo humano en el terreno de la primera, sin avanzar un paso en la segunda. No es de extrañar esa aprensión, pues aún seguía plenamente vigente una fusión sustancial entre la medicina y la filosofía. Habría que esperar un cuarto de siglo tras la muerte de Galeno a que Felix Platter (1536-1614), médico y anatomista de Basilea separara la medicina de la filosofía (7) para adscribirla a la ciencia natural; minucioso observador de síntomas, causas y tratamientos, fue pionero en el estudio de la conducta y la neuropatología de los enfermos mentales.

1699Neurociencia, neurología y psiquiatría: Un encuentro inevitable (67)

DEBATES

Algo más de un siglo después de la Fabrica (1543) se publicaría el Cerebri anatome (1664) de Thomas Willis (1621-1675), de gran influencia en los siglos XVII y XVIII. Médico como Vesalio, y también como él asentado aún en la teoría galénica de la producción y el flujo del spiritus animalis en el cerebro (para Galeno se produciría en los ventrículos y fluiría hacia el parénquima y los nervios), Willis consagró al cerebro como “el origen y fuente de todos los movimientos y concepciones”, y aportó la primera propuesta moderna de localización de funciones cerebrales: la imaginación se asentaría en el cuerpo calloso (con el centro oval inmediato), por ser casi constante entre individuos, mientras que la memoria y la voluntad se asentarían en las circunvoluciones cerebrales. Además introdujo el término Neurología como ‘doctrina de los nervios’.

Sólo 2 años antes de la aparición del libro de Willis se publicó, póstumo, De Homine de René Descartes (1596-1650). Los conocimientos físicos y anatómicos acumulados demandaban ya explicaciones más extensas para el flujo del spiritus animalis y la relación entre el alma y el órgano en el que ésta parecía definitivamente asentarse. Y Descartes, desde la duda como método para eliminar el error al que inducen los sentidos, elaboró la primera teoría completa moderna sobre el cerebro y la mente, proponiendo una ingeniosa explicación mecanicista al flujo de los spiritus hacia y desde el cerebro, y dejando a la mente, lo pensante, en un plano sustancial diferente de todo lo sensible, lo extenso.

Las consecuencias de esta dualismo cartesiano se siguen sintiendo hoy. Ciertamente consagró un problema ontológico sobre la mente y el cerebro que se extiende hasta hoy, pero también liberó a la emergente ciencia moderna de la necesidad de referenciar sus avances a lo religioso-filosófico: las manipulaciones astronómicas de Galileo (1564-1642) se referirían así a res extensa, plenamente abordable por la razón. Las teorías aplicadas a la naturaleza dejaron de ser derivaciones necesarias de apriorismos ontológicos y metafísicos a los que había que conformar los hechos observables, para pasar a convertirse en fundamentos del método científico actual.

Opuesto al racionalismo en muchos aspectos, el empirismo que se desarrolló en Inglaterra desde fines del s. XVI a partir de Francis Bacon (1561-1626) y Thomas Hobbes (1588-1679) aportó el uso de la inducción, el recurso a la experiencia y una progresiva suspicacia sobre la capacidad de la razón para ofrecer conocimiento sobre la realidad de las cosas. De hecho, no existirían ideas innatas ni inconscientes: las ideas simples procedentes de la percepción darían lugar a las ideas -funciones mentales- complejas, a travéés de la reflexión y un proceso de asociación de ideas (John Locke, 1632-1704). Ya en pleno s. XVIII, David Hume (1711-1776), niega la posibilidad del conocimiento de las cosas, que sólo causarían impresiones en nuestra mente, e impone el escepticismo en metafísica -no hay causas, solo coexistencia o sucesión de impresiones o ideas.

Racionalismo y empirismo en desarrollo expandieron en la Ilustración el método científico y abrieron un abanico de interpretaciones sobre qué es el hombre, desde el materialismo mecanicista radical del médico LaMettrie (1709-1751) y el filósofo


D’Holbach (1723-1789) -para quienes sólo diferencias de grado separarían el mecanismo animal del humano, y la mente sería un producto material del cerebro-, hasta diversas formas de vitalismo, más pasivo o reactivo en Albrecht von Haller (1708-1777), más productivo y espontáneo en otros como Wolff. En ese período se produjo una multiplicación de observaciones y estudios empíricos sobre el sistema nervioso: en el s. XVIII se descubren “centros” y “vías” funcionalmente específicas: el centro respiratorio en el bulbo (Legallois), el papel sensitivo o motor de raíces dorsales y ventrales (Charles Bell y François Magendie), el cruzamiento de las pirámides y su relación con trastornos motores cruzados tras lesiones cerebrales (Domenico Mistichelli, Prof. de Medicina en Pisa y Pourfour du Petit, médico y cirujano militar), etc.

El idealismo alemán iniciado por Kant (1724-1804) intenta conseguir una síntesis entre racionalismo y empirismo, pero se ocupa poco de la naturaleza y mucho de la filosofía, que entra en una profunda crisis tras la muerte de Hegel (1770-1831). En el seno de esa crisis nació el positivismo con Auguste Comte (1789-1877), curiosa mezcla de teoría del conocimiento y de la ciencia con una religiosidad materialista y una ética social. El positivismo consagra la voluntad de aceptar la realidad como hechos sensibles, sin esquemas apriorísticos superpuestos, renunciando a todo lo que no sean datos, hechos y leyes. Estos son la base del conocimiento, el cual, no obstante, es siempre relativo a la realidad histórico-social del individuo. La importancia del positivismo en la ciencia de nuestros días es innegable. Propició la fe en la ‘religión de los hechos’ que diría Cajal, y la expansión del reduccionismo, que ha sido fundamental para el crecimiento del conocimiento científico.

En ese contexto mayoritariamente positivista, con un explosivo desarrollo de la

física y la química, sobre el fisionomismo en boga desde el último tercio del s. XVIII, la demostración de la electricidad animal desde la publicación de Galvani en 1791 y con la reciente aparición de la frenología se produce con el cambio de siglo un extraordinario auge de los estudios sobre el cerebro y la mente. No sorprendentemente, buena parte de este auge se nutrió de encendidos enfrentamientos entre concepciones contrapuestas acerca de ambas entidades. Veamos de forma muy somera los hitos más destacados que jalonaron el siglo XIX [cf. algunas referencias adicionales de interés: (7-16)].

• Ácida pugna entre el localizacionismo frenológico de Franz Joseph Gall 1758-1828 y Johann Spurzheim (1776-1832) -difusor exitoso entre los médicos clínicos de la frenología- y la equipotencialidad cortical, principalmente liderada por Marie-Jean-Pierre Flourens (1794-1867), fisiólogo que utilizó ampliamente el método de lesiones experimentales en anfibios, aves y mamíferos. La poca fundamentación metodológica y neuropatológica de la frenología, y la aparentemente sólida fundamentación experimental -y en parte clinicopatológica, sobre casos de hidrocefalia- de la equipotencialidad cortical dejarían a ésta como doctrina dominante hasta la presentación del caso Mr. Leborgne (“Tan”) por Broca en 1861.

• Proposición de la teoría celular Mathias Schleiden (1804-1881) y Theodor Schwann (1810-1882), publicada en 1839, un año después de que Jan Evangelista Purkinje


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(1787-1869) publicara 1os dibujos de sus células del cerebelo. Aunque rápidamente se aceptó la estequiología celular para todo el organismo, sin embargo durante el resto del s. XIX se mantuvo la polémica sobre la existencia de células individuadas en el SNC, al no poderse determinar si sus prolongaciones formaban o no una red continua.

• La psiquiatría basada en la teoría moral de la enfermedad mental dominó a principios del s. XIX con Philippe Pinel (1745-1826, primero en quitar las cadenas a los enfermos mentales en la Salpêtrière, e introductor del término demencia en 1797) y su seguidor Jean Etienne Dominique Esquirol (1782-1840). Contra esa posición se desarrollaría en la mitad del siglo una reacción fisicalista, la psiquiatría alienista que, descartada la capacidad explicativa o terapéutica de la frenología, buscaba anomalías en el cerebro que explicaran la patología. Theodor Meynert (1833-1893), psiquiatra y anatomista, llevó al extremo del determinismo neuropatológico sus interpretaciones patofisiológicas psiquiátricas en Psiquiatría: Enfermedades del Prosencéfalo (1874), lo que probablemente contribuyó sin quererlo al declinar de fines de siglo de la Neuropsiquiatría.

• La publicación de El origen de las especies en 1859 produjo un salto cualitativo en la ya extendida idea del transformismo o evolución de las formas vivas. Charles Darwin (1809-1882) añadió a la idea de que todas las especies proceden de la paulatina transformación de las anteriores una causa: la selección natural y la supervivencia en ella de los más aptos. Durante más de una década Darwin dejó a un lado la aplicación de su teoría al caso del hombre, quizá influido -además de por la presión cultural y religiosa dominante- por la negativa de Alfred Russell Wallace a aceptar que la selección natural pudiera actuar igualmente sobre el hombre, pues no se podrían explicar así las propiedades más complejas de la mente humana. Pero en sus obras ulteriores, El linaje del hombre (1871) y La expresión de las emociones en el hombre y los animales (1872) aceptó también este extremo.

• La asociación de afasia con lesión focal en el lóbulo frontal convirtió a Broca al localizacionismo, pero también fue un golpe de gracia contra la frenología: existía una localización de funciones corticales, pero no una correlación con los accidentes óseos. Este acontecimiento tuvo una gran repercusión, no sólo por el detallado estudio que presentó del paciente y su lesión cerebral, sino además por la respetada personalidad de Broca, médico y científico prestigioso. Sólo 9 años después (1870) se descubre la corteza motora y su mapa somatotópico en el perro mediante estimulación eléctrica cortical de baja intensidad por Gustav Fritsch 1838-1927, médico y anatomista, y Eduard Hitzig (1838-1907), psiquiatra, que invitó a su colega a realizar el experimento en su casa en Berlín. Entre 1863 y 1870 John Hughlings Jackson (1835-1911) describió sus observaciones sobre centenares de casos de epilepsias parciales y hemiplejias y, sobre todo, teorizó sobre la organización somatotópica de una representación motora -más que un locus motor anatómicamente concreto- en la corteza, que ejecutaría los actos motores voluntarios -los involuntarios y automáticos dependerían de estructuras subcorticales.

Neurociencia, neurología y psiquiatría: Un encuentro inevitable(70)DEBATES

1702

• La aparición de métodos nuevos y por primera vez realmente eficaces de fijación, corte y tinción de tejido cerebral, y especialmente el método de Golgi, produjeron avances revolucionarios en el conocimiento de la estructura histológica y celular del sistema nervioso, y la confirmación progresiva de la teoría neuronal, postulada por Wilhelm His (1831-1904) y Rudolph Albert von Kölliker (1817-1905), demostrada por vez primera con datos convincentes en 1887 por August Forel (1848-1931) y Fridtjof Nansen (1861-1930), confirmada inapelablemente por la ingente obra de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) a partir de 1888, y difundida en Europa a partir de un influyente artículo de Wilhelm von Waldeyer (1836-1921), quien además acuñó la palabra neurona. Otras técnicas, especialmente las tinciones de Nissl y de mielina iniciaron los estudios de arquitectura cerebral, especialmente cortical, y en humanos, con los Vogt, Brodmann y Paul Fleschig. Este último (1847-1929), anatomista que evolucionó hacia la psiquiatría, propuso varios principios generales de organización anatomofuncional de la corteza cerebral, para los que buscó correlatos clínicos en pacientes neurológicos: las diferencias en curso e intensidad de mielinización revelan diferencias funcionales; las áreas filogenéticamente más nuevas maduran mas tarde, y éstas, que agrupó bajo el término de corteza asociativa, son el asiento de las funciones intelectuales, que emergerían paralelamente a la mielinización de sus tractos conectivos. Si algo tuvieron en común esos grandes neuroanatomistas de fines de siglo es la pasión por entender cómo es y cómo funciona el cerebro humano. La mayoría, si no todos, fueron además médicos, con ejercicio profesional en alguna parte de su vida. Estos estudios arquitectónicos corticales seguían en buena medida asociados, como lo fueron desde la frenología, al interés por demostrar diferencias cerebrales en distintas razas, en individuos extraordinarios, etc. A partir de la búsqueda de parámetros objetivos de medición del intelecto, y tras la decepción de los abordajes craniométricos, surgiría la primera prueba objetiva de medición intelectual por Alfred Binet (1857-1911) un abogado, que inició pero no terminó la carrera de medicina, lector de la psicología experimental, discípulo de Charcot, y finalmente director de un laboratorio de psicología fisiológica en la Sorbona desde 1894. Con el joven médico Theodore Simon establecieron un test para medir la “edad mental” de los sujetos; pocos años después Wilhelm Stern, psicólogo alemán, la correlacionaría con la edad cronológica para definir el cociente intelectual.

• Aparición y desarrollo de la Neurología en el s. XIX: Probablemente la electroterapia o galvanismo tuvo mucho que ver con la aparición de la Neurología: si los nervios eran excitables eléctricamente y el cerebro producía electricidad que enviaba a los músculos, las enfermedades nerviosas podrían deberse a trastornos en la distribución de la electricidad animal y por tanto serían corregibles con electroterapia. Hasta entonces los tratamientos de afecciones cerebroespinales eran genéricos, y se basaban en la clásica teoría humoral general de la enfermedad. Además, cambió el contexto en que se estudiaba y describían las enfermedades, incluidas las del sistema

Neurociencia, neurología y psiquiatría: Un encuentro inevitable (71)

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1703

nervioso. La rápida acumulación de conocimientos anatómicos y fisiológicos en un contexto de pensamiento positivista y experimental, de ciencia natural, dio origen a la fisiología moderna con Claude Bernard (1813-1878), y también a la búsqueda de explicaciones fisiopatológicas naturales de las enfermedades neurológicas. Podríamos así situar el comienzo de la nueva epistemología fisiopatológica en el breve estudio de 1817 sobre 6 casos de parálisis agitante del londinense James Parkinson (1755-1824), paleontólogo, médico, cirujano y boticario. Poco después se publicaría el primer Tratado sobre Trastornos Nerviosos, primer texto de Neurología, por John Cooke (1820-1824). Es imposible separar ese desarrollo incipiente de la Neurología, de la propia Psiquiatría y de la neuropatología. Las demencias, las amnesias, las afasias y otros trastornos de funciones relacionadas con el lenguaje, las negligencias, etc. fueron patologías abordadas por clínicos con formación en uno u otro, y con frecuencia varios, de esos campos. Prototipo de esta transgresión de fronteras fue Wilhelm Griesinger (1817-1868), profesor de Psiquiatría y de Neurología en Berlin, neuropatólogo y alumno de Magendie, como Claude Bernard, considerado creador de la Neuropsiquiatría por su actitud integradora de las enfermedades mentales en la medicina neurológica (‘Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten’, 1861), y que fue quien por primera vez asoció las demencias -término introducido por Pinel medio siglo antes- a lesiones orgánicas cerebrales.

• Evolución de la Psiquiatría: Aparecen nuevas nosologías, basadas en cuidadosos estudios de síntomas e historias clínicas, en las bases orgánicas demostrables o supuestas, y en las teorías de la degeneración heredable, con Benedict-Agustin Morel (1809-1873) en Francia, y más tarde Emil Kraepelin (1856-1926) en Rusia y Alemania. A caballo entre el moralismo y el fisicalismo, y con una inspiración indudablemente frenológica, Arthur L. Wigan (?-1847) propondría en las década de los ‘40 la idea de 2 mentes separadas pero en armonía gracias a la educación, con cierta superioridad de la izquierda (predominio de diestros); cuando la actividad de ambas fuera incongruente se produciría la locura. En paralelo al desarrollo de la focalidad anatomofuncional en Neurología, se multiplicarían en el último tercio del s. XIX las teorías sobre la personalidad, normal y anormal, en relación con la morfología y la asimetría cerebral, invadiendo no sólo la Psiquiatría, sino también la educación, la antropología y la criminología (para Lombroso los criminales natos tendrían hemisferios muy simétricos, más primitivos). La dualidad hemisférica sostendría una dualidad mental. En base a la situación derecha o izquierda de lesiones hemisféricas, y a los cuadros apáticos o emocionales en los correspondientes hemipléjicos, a un supuesto mayor peso del hemisferio derecho en los locos (Luys, 1879), así como a una creciente casuística de histerias, alucinaciones, hipnotismo, etc., creció la convicción de que el hemisferio derecho era melancólico e irracional y el izquierdo moral e intelectual, abriendo especulaciones psicológico-clínico-educativas sobre si era innata la diferencia o se modificaban los tamaños relativos


por el aprendizaje y la patología. No es casualidad la publicación de El Extraño Caso del Dr Jekyll y Mr Hyde por R.L. Stevenson en 1886. De ahí nace una larga historia reciente de la personalidad dividida y las disociaciones.

• Psicología moderna: la 2ª mitad del s XIX fue prolífica en la aparición o la consolidación de diversas áreas de conocimiento e investigacion psicológica, a veces en direcciones bien divergentes (psicofísica, psicobiología, psicoanálisis, Gestalt y conductismo), y todas ellas de gran relevancia para comprender las tensiones actuales en que se mueven las ciencias del cerebro y la mente (3, 4, 17-21).

Psicofísica y Psicobiología Gustav Fechner (1791-1887), médico, profesor de Física en Leipzig y más tarde de Filosofía, con el objetivo filosófico de probar la unidad de mente y cuerpo en un panpsiquismo que veía ambos como diferentes aspectos de la misma realidad, estudió en profundidad la sensación y la percepción, iniciando la Psicofísica. Explicó la consciencia en el marco de un paralelismo psicofísico à la Leibniz, pero superando la objección kantiana que negaba la posibilidad de que la Psicología pudiera ser científica. Su continuador, Wilhelm Wundt (1832-1920), que trabajó varios años de ayudante de Von Helmholtz, uno de los más notables fisiólogos del XIX, buscando reducir el psiquismo a la medición de datos fisiológicos exactos, iniciaría poco después la Psicofisiogía. En 1879 fundó en Leipzig el primer laboratorio de psicología fisiológica experimental, un año después de que William James (1842-1910) fundara su laboratorio de psicología experimental en Harvard. Ambos buscarían una conquista de la “totalidad” de la conciencia -proceso, no substancia, para James- y ambos optarían por un pragmatismo operativo, -dualismo fenoménico, no sustancialista-, al no creer factible que nuestro intelecto fuera capaz de ir más allá del establecimiento de correlaciones entre la fisicoquímica del cerebro y el pensamiento y la conciencia, sin poder formular relaciones teóricas explicativas o de causalidad.

Esta psicología fisiológica fue el origen de la Psicobiología, cuya concepción más radical la sitúa en el contexto filosófico que acepta que todas las actividades mentales son (principio de identidad) procesos cerebrales. Nacida así con Müller, Flourens, Broca, Sechenov (quien teorizó que la vida psíquica se basaba en acciones reflejas, incluso para las más complejas asociaciones mentales, sirviendo así de base para la reflexología de Pavlov) y Wundt, en un claro dualismo aún, se eclipsaría en la primera mitad del s XX con el psicoanálisis, la Gestalt y el conductismo, y resurgiría con fuerza en el último tercio del siglo en íntima unión con la Neurociencia.

Gestalt La Gestaltpsychologie fue fundada por el austríaco Christian von Ehrenfels (1859-1932), en parte como reacción contra la psicofísica de Wundt y el estructuralismo: el todo es diferente de la suma de las partes, y está por encima de ellas. El movimiento psicológico a que da origen muestra una interesante dialéctica que llega hasta hoy:


DEBATES

Bunge (17) resume así una visión crítica actual de su historia: “la filosofía subyacente (a la Gestalt) era imprecisa, globalista e intuicionista. Sin duda el globalismo u holismo contiene un importante grano de verdad, a saber que algunas totalidades poseen propiedades emergentes, de las que carecen sus partes. Lamentablemente el globalismo arruina esta tesis verdadera al acompañarla de los dogmas de que el todo siempre precede a sus partes, y de que la emergencia es incomprensible sin ayuda del análisis”. Quizá esta es una excesiva simplificación crítica de la evolución de la Gestalt. En la primera mitad del s. XX Kurt Koffka (1886-1941), Wolfgang Köhler (1887-1967) y Max Wertheimer (1880-1943), avanzaron considerablemente las bases teóricas de la perceción o la memoria sobre las relaciones entre la figura y el fondo. El psiquiatra Kurt Goldstein (1878-1965) aplicó la psicología de la forma al análisis de lo concreto y lo abstracto en la esquizofrenia, aceptando la importancia de la patología cerebral subyacente, pero solo como figura (el resto del cerebro proveería del fondo), y consideró que la exclusiva atención médica a ésta suponía un reduccionismo insuficiente para entender al paciente. También sentaría las bases para los modelos de grupo no analíticos, y el desarrollo de la teoría de campo y la dinámica de grupo de Kurt Lewin.

En la Neurología también la Gestalt evolucionó. Constantin von Monakow (1853-1930), profesor de Neurología y neuroanatomista en la Universidad de Zürich, aceptó la localización de funciones y el asiento focal de patologías cerebrales, pero le preocupaba la presencia de efectos funcionales a distancia de los focos lesivos (de ahí su teoría de la diasquisis), y al no poder reconciliar con sus datos el asiento específico de funciones complejas en las áreas asociativas cerebrales, propuso que la memoria y otras funciones mentales superiores requerían de la acción concertada de muy diversas partes del cerebro para expresarse. Esta idea fue desarrollada aún más por Henry Head (1861-1940), quien argumentó que una lesión cerebral que alterara la conducta lo hacía no sólo por eliminación de una función determinada, sino por crear un desorden del sistema en su conjunto. La psicología -¿neurociencia?- experimental de ese tiempo contó con un adalid ferviente de la oposición al localizacionismo rígido en Karl Lashley (1890-1958) quien con Ivory Franz propuso los principios de equipotencialidad (aunque sólo para áreas asociativas y funciones complejas) y la ley de acción de masa, como límite a la equipotencialidad (la pérdida de una función es proporcional a la cantidad de lesión cerebral).

Pero también es cierto que, como en otros marcos heurísticos, ciertas evoluciones teóricas llevaron a su extensión o aplicación a campos mucho más contenciosos: los principios de unidad o totalidad (Ganzheit) de la Gestalt fueron también utilizados a niveles biológico general y cultural, y la interacción de los organismos con el medio se extendió a la interacción de sociedades con sus vecinos, interiores o exteriores, en contextos claramente racistas. Un ejemplo de ello fue la defensa de este principio por Jacob von Uexküll (1864-1944) para la Alemania nazi.


Hoy los principios gestalticos y la Neurociencia están inextricablemente unidos en el estudio de la percepción, no sólo en el plano psicofisiológico experimental, sino incluso en el abordaje anatómico y neurofisiológico a los mecanismos de la misma.

Psicoanálisis El psicoanálisis tiene todos los ingredientes para ser anatematizado por la ciencia biológica moderna. Y de hecho lo ha sido: se han vertido múltiples críticas sobre la validez científica del psicoanálisis desde que tras la II GM se popularizó enormemente no solo en Europa sino también en América. Jacques Monod tildaba a Freud de “anticientífico” y casi “charlatán” (19). Esas críticas se acentuaron desde la aparición de la psicofarmacología a fines de los ‘50. La desunión no fue unilateral. La reducida lista inicial de patologías susceptibles de abordaje analítico de Freud (21) se expandió considerablemente con los neofreudianos y no-freudianos, muchos disidentes de Freud, para incluir una gran variedad de cuadros psiquiátricos, e incluso diversas enfermedades generales atribuidas a somatizaciones. Este incremento de actividad clínica y terapéutica, junto a densos y a veces divergentes desarrollos teóricos, y el ambiente hostil de otros marcos referenciales hizo, al ver de Kandel (22, 23) que los años de auge de la psiquiatría psicoanalítica (1950-80) coincidieran con una actitud general defensiva, de rechazo a las bases biológicas e incluso farmacológicas de la acción sobre lo mental y de exacerbación del desarrollo personalizado de la empatía y el estímulo a la asociación libre del paciente, llegando a la actitud antiintelectual activa de desincentivar la lectura en los residentes de psiquiatría -no sólo la médica o científica, sino incluso la propia psicoanalítica-.

Conductismo El conductismo, curiosamente, presenta notables paralelismos con el psicoanálisis, desde una posición teórica radicalmente diferente. Nació con el psicólogo americano John B. Watson (1875-1958) como reacción al mentalismo dominante en primera mitad el s. XX que se basaba en la introspección como método para determinar el contenido y las operaciones de la consciencia. Propuso que la única psicología científica posible debía confinarse a las respuestas observadas. Más tarde Burrhus Frederic Skinner (1904-1990) llevaría a su apogeo esta línea, y negaría no ya el valor científico de estudiar la consciencia -la mente-, sino la propia existencia de ésta. El fuerte rechazo generado contra el radicalismo reduccionista de Skinner en otros marcos, tanto mentalistas como neurobiológicos, vio su paralelo por parte del conductismo en la negación de la existencia de procesos mentales por el conductismo y su rechazo a considerar necesario o importante buscar explicaciones, teóricas o neurobiológicos, a los fenómenos de conducta que observa.

2. Dificultades para un reencuentro... Como vemos, a lo largo del siglo XX se produjeron, o se consolidaron, muchas separaciones iniciadas en el XIX. Por razones variopintas, y con cursos temporales también diversos. El éxito de la psiquiatría fundamentada en el psicoanálisis corrió paralelo de un alejamiento de la (neuro)biología. Y esto ocurrió ya con Freud, y por razones bien explicables: a pesar de su familiaridad con la experimentación y la neurología organicista,


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se enfrentó a una dificultad extrema para encontrar explicaciones biológicas al inconsciente, por lo que optó por una opción mentalista: el recurso a la información verbal basada sobre la experiencia subjetiva. Paralelamente, y en un ámbito heurístico radicalmente diferente, el conductismo hizo negación del cerebro y la mente como objetos de interés, reduciendo la conducta a lo observable y medible externamente. Mientras tanto, el localizacionismo cerebral seguía enfrentado a un nuevo holismo y equipotencialismo, tanto en el campo de la neurología y la fisiología cerebral con Franz, Lashley, Von Monakow y Head, como en el ámbito psicológico de la Gestalt. La Neurología, no obstante, ya estaba enmarcada plenamente en el esquema científico del resto de la medicina, adquiriendo una progresiva fundamentación en la bioquímica cerebroespinal y muscular.

En cuanto a la Neurociencia y la Psicobiología, con la licencia de una excesiva simplificación, vemos a partir de la II GM una eclosión de laboratorios de diversas ramas del saber biológico y del estudio de la conducta -especialmente animal-, que se pueblan de miles de científicos con formaciones universitarias diversas (especialmente biólogos, médicos y psicólogos), que se encontraron con -y fueron desarrollando a su vez- infinidad de técnicas y métodos cada día más complejos y poderosos para estudiar un objeto ya abordable en una inimaginada extensión y profundidad: los sistemas nerviosos y las conductas que expresan, desde las moléculas y la biofísica, a las células y los sistemas, y el desarrrollo y el envejecimiento. El éxito de la enorme demanda de formación especializada, y la vastedad intrínseca de los campos de estudio cerebral o conductual tuvieron, paradójicamente, un doble efecto negativo: 1, cada campo específico -neuroanatomía, neurofisiología, neuroquímica, etc.- se consolidaría y expandiría endógenamente, y 2, los nexos con, y el interés hacia las ciencias clínicas declinó tanto que prácticamente habrían desaparecido, de no ser por el creciente desarrollo de la neuro- y psicofarmacología desde los años 50.

Estas separaciones comparten características más generales en el ámbito de la Medicina, como demuestran varios problemas vigentes hoy que para algunos muestran un preocupante declive actual de la Medicina (24-26): 1, en un número creciente los estudiantes de medicina de últimos años y los médicos jóvenes se sienten tan insatisfechos con su profesión (hasta el 60% en algunos estudios, en Suiza y el Reino Unido, y probablemente está ocurriendo también en España) que desearían no haberla iniciado, e incluso la abandonan tras años de práctica profesional. 2, un número cada vez mayor de pacientes acude a medicinas alternativas, lo que podría extrañar al producirse en paralelo al desarrollo espectacular de nuevas técnicas y terapias médicas. 3, los costes disparados de la medicina obligan a una racionalización de su aplicación, lo que al mismo tiempo ha burocratizado la relación médico-enfermo a veces de modo muy pernicioso. Una consecuencia nefasta de todo ello es la pérdida del atractivo intelectual y del reto científico que habitualmente aportaba la Medicina. Y 4, se ha producido una progresiva desconexión del médico -en formación y ejerciente- no ya de las ciencias biológicas básicas relacionadas con su especialidad, la Neurociencia o la psicología fisiológica en el


caso de la Neurología y la Psiquiatría, sino ni siquiera con la investigacion clínica. Entre 1995 y 1998 se produjo un 30% de caída en el número de licenciados en medicina que obtuvo ayudas de investigacion de los NIH en EEUU. El desinterés de los médicos en la investigación, sea espontáneo o venga impuesto por estructuras poco sensibles a esta necesidad, como en buena medida ocurre en España, tiene un segundo riesgo: desconectar de nuevo lo “objetivo”, lo biológico -que puede ser perfectamente estudiable por científicos sin formación ni practica médica- de lo relacional, subjetivo e individual.

3. Pero reencuentro, al fin...Una breve ojeada a los textos actuales de Psiquiatría o de Neurología demuestra el hecho

quizá ya irreversible de la incorporación de la Neurociencia moderna al armamentario intelectual de la clínica. En la 7ª edición del Comprehensive Textbook of Psychiatry, de Kaplan & Sadock (27), casi el 17% de sus 3344 páginas está dedicado a la neurobiología, neurofisiología/neurología y farmacología no específicamente psiquiátrica. Esta integración en los textos ha sido precedida de diversos desarrollos, todos ellos aún vivos y cambiantes. Podríamos resumirlos en 3 apartados: la adquisición de un nuevo marco intelectual para la comprensión del cerebro, sano y enfermo, la aparición de una Neurociencia -en singular- moderna en el último tercio del s. XX, y la progresiva interpenetración de lo clínico y lo básico en el campo del cerebro y la mente (17, 19, 22, 23, 28-30).• El desarrollo de un nuevo marco intelectual para la comprensión del cerebro, sano y

enfermo es un reto que deberán asumir quienes quieran liderar intelectualmente ese campo, y quienes hayan de educar a otros en el mismo. Y sólo podrá hacerse desde una expansión de las perspectivas intelectuales propias de cada campo. Estas serían algunas ideas para tal expansión:

- Hay que recuperar el contacto con y la perspectiva desde la filosofía, aunque solo sea para poder entender qué es hoy la ciencia, y aceptar críticamente que la ciencia no está libre de controversias, como atestiguan los debates sobre los modelos del átomo, la materia y el universo, el problema mente-cerebro, la naturaleza científica o metafísica del neodarwinismo, la relación entre ciencia y valores/ética, o la propia dificultad de aceptar esta propuesta. Desde el positivismo de Comte hasta el interaccionismo antipositivista de Popper, el ámbito en que se desenvuelve la ciencia ha cambiado apreciablemente, aunque ninguno de los dos es proclive a ese contacto. Para el primero la ciencia marcaría la cúspide del pensamiento humano, en todos los aspectos, incluida la ética, y su instrumento central sería la propuesta y verificación de leyes naturales a partir de datos, pero la filosofía como tal desaparecería, conviertiéndose sólo en la reflexión sobre la ciencia. Popper, en cambio, con sus principios de demarcación y de falsabilidad apriorística de las hipótesis puso importantes límites al ámbito de la ciencia; descalifica como no científicos nuevos marcos ideológicos en la sociología (Marx) y la psicología (Freud), y excluye del ámbito científico las humanidades, incluyendo la propia filosofía (3, 17, 31, 32).


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- Es preciso advertir que, en cualquier ámbito del conocimiento, los datos nunca son absolutamente “objetivos”, a menos que reduzcamos los criterios de objetividad de los hechos naturales como Skinner reducía los criterios de definición de la conducta. A pesar de la extendida predilección de los científicos por quedarse en los hechos observados, incluso exigiendo no pasar a la especulación teórica, Popper, el filósofo más influyente en el pensamiento científico actual sin duda, advierte que la observación debe suceder a la experiencia y la hipótesis, y que todos los conceptos están cargados de encuadre teórico: no hay nada de “hechos, y solo hechos”.

- Hay que conocer y reflexionar sobre las analogías, paradigmas o metáforas en que enmarcamos nuestras observaciones, experimentacion y conocimiento del cerebro y la mente hoy, y para ello es conveniente conocer cuáles han sido, y por qué, los utilizados en tiempos pasados [cf. refs. (4, 16, 17, 20, 33)]. No es en absoluto irrelevante para nuestro modo de pensar actual la evolución que éstos han sufrido, desde la teoría pneumatica presocrática a la metáfora eléctrica, cuando tras el descubrimiento de la electricidad animal se sustituyeron los humores por electricidad (inspiración del monstruo de Frankestein, animado por descargas eléctricas que dan vida); la metáfora telefónica y su incipiente conexionismo; la muy popular hoy metáfora computacional, a partir de Gödel, Turing y von Neumann antes de la II GM, que ha evolucionado al actual modelo de redes neurales, con los procesamientos distribuidos, códigos de informacion diversos, y analogías interpretativas del hardware y el software, etc. Y la red de redes, especie de supraorganismo que vincula las computaciones individuales.

- Hay que evitar reduccionismos sustancialistas u ontológicos. El problema del reduccionismo, al menos en Biología, sigue planteando muchas cuestiones de gran interés teórico y práctico (5, 17, 34, 35), entre los que no es la menor la del poder explicativo de cada nivel posible de reducción (ontológico, gnoseológico, metodológico, etc.) para cada nivel de complejidad de los fenómenos (desde la física subatómica a la sociología). Tras las actitudes reduccionistas más claras aparece con frecuencia el intento de alcanzar teorías unitarias. Intento realmente atractivo, pero con una historia cargada de promesas incumplidas, especialmente cuando en la unificación se quieren agrupar niveles de organización o complejidad sustancialmente distintos. Tal deseo se percibe con frecuencia en textos de filósofos de lo mental (36, 37), pero ni es algo logrado ni necesariamente es algo perseguible a expensas de imponer reducciones cuya capacidad explicativa es, al menos, insuficiente. Ante la existencia de interrogantes de calado es mejor dejar puertas abiertas que cerrarlas en falso o prematuramente.

- El llamado problema mente-cerebro es un campo filosófico de especial interés para la Psicología y la Neurociencia, y en el que se aprecian posiciones de toda índole. Tras la muerte de Sir John Eccles (1903-1997), extraordinario neurofisiólogo y


último adalid del dualismo sustancial, el jardín de los debates sobre el tema se encuentra hoy en plena floración, desde libros a simposios en Internet, con elaboradas pugnas desde las posiciones de identidad psiconeural reduccionista acérrima (los estados mentales son estados cerebrales (Dennett, Crick, Churchland) hasta diversas interpretaciones sobre una interrelación bidireccional entre ambos estados (Thomas Nagel, Searle). Como trasfondo persiste hasta hoy la sospecha de que podríamos no llegar nunca a comprender del todo la mente: sería un misterio intrínseco, no provisional (20). Esta sospecha se articuló ya claramente en el dualismo fenoménico de Tindall o de W. James, quien temía que careciéramos del órgano intelectual necesario para razonar sobre una posible correlación entre un pensamiento y una acción molecular definidas, aunque pudiéramos demostrar que se dieran simultáneamente. Extendida una duda similar a todo el conocimiento de la naturaleza por Max Planck (“Science cannot solve the ultimate mystery of Nature. And it is because in the last analysis we ourselves are part of the mystery we are trying to solve”), persiste hoy en diversos científicos y filósofos esa incertidumbre radical sobre nuestra capacidad cognitiva. Tal actitud ha sido criticada desde campos neurobiológicos y filosóficos como negadora de una realidad que es material, y sólo material, o, en afortunada expresión de Angel Rivière, como un paralizante pesimismo epistemológico (20). Pero también es probable que otras posiciones modernas hayan sido encuadradas negativamente en el mismo esquema, cuando en realidad han dejado puertas abiertas a análisis probablemente más explicativos y creativos. Así, Thomas Nagel propone la necesidad de un tipo de teoría radicalmente nuevo y diferente de las usadas en la física para explicar la relación entre la conducta, la conciencia y el cerebro: nuestro conocimiento actual sobre el problema mente-cuerpo sería de naturaleza empírica y correlacional, no causal y teórica; los estados mentales, los fenómenos conductuales y las actividades neurofisiológicas están relacionados entre sí, pero no son equivalentes, ni analizables desde un punto de vista de la física de éstas últimas; sugiere que la objetividad de nuestas descripciones del fenómeno se conseguiría a expensas de sacrificar, por imposibilidad de ser reconocida científicamente, la subjetividad (20, 38). La subjetividad se caracteriza por conciencia personal de un yo individual, intencionalidad, elaboración personal de significados y un cierto grado de libre albedrío. Aunque solo fuera todo esto, ciertamente parece difícil de abordar por el estudio de ondas cerebrales, vectores poblacionales y modelos computacionales. Pero no por ello ha de quedar irremisiblemente fuera del abordaje científico. Eso sí, es probable que precise paradigmas nuevos. Así, para Gerald Edelman (19) “la incorporación -embodiment- del yo impone límites inevitables. El deseo de transgredir esos límites crea contradicciones..., porque, pasado un cierto punto, la mente se sitúa más allá del alcance de la ciencia, al menos en sus creaciones como mente individual... La razón de esos límites es clara: las formas de incorporación que conducen a la consciencia son únicas para cada individuo, únicas para su cuerpo y su historia individual”. Para Edelman la comprensión del cerebro -especialmente


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el humano- enfrenta a la ciencia que conocemos hoy al reto de la individualidad de la mente, con su vertiente emocional, su intencionalidad y su adscripción de significados, incluidos los valores. Es un reto que difícilmente puede ganar hoy todavía. Y sin embargo, desde su “realismo cualificado” y “materialismo sofisticado” su propuesta es opuesta a todo pesimismo: para él la investigación en Neurociencia buscando nuevos paradigmas podrá llega a modelar cada vez más aspectos de las funciones mentales complejas que permitirán plantear y probar hipótesis en las que pueda incluirse ese aspecto de la individualidad histórica de cada cerebro.

- Por último, es hoy posible, y necesario, “devolver la mente a la naturaleza” en expresión de Whitehead (19). Es posible desarrollar una epistemología que, con el objetivo de llegar a explicar cómo conocemos y cómo tenemos conciencia, se fundamente en la evolución, la biología del desarrollo y las relaciones estructura/función de nuestro cerebro. Y hemos de extender ese marco epistemológico a las “enfermedades mentales”. No se justifica ya mantener un cercado de enfermedades puramente mentales o psicológicas, reeditando la separación de un dominio funcional contrapuesto a un dominio orgánico. Eric R. Kandel reclama específicamente en dos recientes y debatidos artículos en el American Journal of Psychiatry (22, 23) un diálogo genuino entre Biología y Psicoanálisis como requisito para poder llegar a alcanzar una comprensión coherente de la mente. Aunque hay que ser consciente de la dificultad que ello entraña, no sólo por la genérica inercia conceptual (36), que se opone a la incorporación de nuevos prototipos heterodoxos respecto a los prototipos antiguos, más encardinados en el conocimiento de sentido común, sino porque realmente ambos marcos heurísticos han seguido por mucho tiempo sendas muy divergentes.

• El origen más comúnmente admitido de la Neurociencia moderna, fue el establecimiendo del Neurosciences Research Program en el MIT por Frank O. Schmitt en 1962, al que atrajo a científicos de muy diversas áreas, con el explícito objetivo central (Schmitt, 1963, informe sobre el programa, cit. en ref. (28)) de explotar al máximo los abordajes clásicos de fisiología y conducta y combinarlos con la potencia técnica y conceptual de la física, la química y la biología molecular, con la perspectiva de conseguir “avances revolucionarios en la comprensión de la mente humana”. El NRP patrocinó simposios y reunio-nes de cuyas deliberaciones nacieron 4 voluminosos textos entre 1967 y 1979, que recibie-ron como título genérico “The Neurosciences: First, Second, etc... Study Program”. El NRP de Schmitt, tuvo un claro precedente casi 10 años antes, con un especial interés aquí: David McKenzie Rioch, psiquiatra y neuroanatomista, congregó en su División de Neuropsiquiatría del Walter Reed Army Institute of Research de Washington DC a varios psiquiatras, psicólogos experimentales, neuroendocrinólogos, anatomistas y neurofisiólogos con el objetivo de abordar de modo interdisciplinar el estudio del cerebro y la conducta. Uno de los primeros estudiantes postdoctorales en ese grupo fue David Hubel, que sería galardonado con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1981, en lo que fue la primera “hornada” de estos premios a neurocientíficos en la era de la Neurociencia.


Dos pasos ulteriores fundamentales en la aparición de la Neurociencia moderna fueron la creación del primer Departamento multidisciplinar de Neurociencia (realmente Neurobiología) por Stephen Kuffler, en la Universidad de Harvard en 1967, como evolución de un Departamento previo de neurofisiología. Y la creación en 1969 de la Society for Neuroscience (SFN) por iniciativa de un reducido grupo de investigadores, principalmente neurofisiólogos de sistemas, psicólogos experimentales y psiquiatras, bajo el liderazgo de Ralph Gerard, un bioquímico de la Universidad de Irvine, introductor del término Neurociencia, en singular (30).

De la evolución posterior de este proyecto son buenos testimonios la proliferación de centros, departamentos e institutos de Neurociencia o Neurobiología en EEUU y otros países, el espectacular y mantenido crecimiento en la afiliación a sociedades de Neurociencia, especialmente la SFN (que se acerca hoy a los 30.000 miembros), y las sociedades nacionales europeas federadas en la FENS, y la multiplicación de revistas científicas generales o especializadas de Neurociencia: antes de 1970 no se podían encontrar más de 6 revistas no clínicas de investigación del sistema nervioso. Hoy el Ins-titute for Scientific Information de Filadelfia recoge 200 bajo el epígrafe de Neurociencias.¿Por qué es tan fundamental y qué tiene de especial la integración y la multidisciplinariedad en el estudio del sistema nervioso, cuando también se demanda, y se produce, en otras áreas de la biología? En primer lugar, es un paso imprescindible para devolver no solo la mente, sino el cerebro, a la biología. En cualquier órgano existen procesos de proliferación y muerte celular, mecanismos de señalización intra- e intercelular, relaciones endocrinas y paracrinas con el medio, etc. Pero, quizá con la excepción parcial del sistema inmune, el sistema nervioso se especifica por sus propiedades de aprendizaje, memoria y plasticidad, sus peculiares y complejísimos procesos de comunicación celular, a nivel individual y poblacional, y, sobre todo , por la conducta que todo él sustenta. Y en segundo lugar, más que en ningún otro órgano o sistema, el reduccionismo metodológico es estéril al aplicarlo al cerebro, la conducta o la mente; no ya porque un solo abordaje conceptual no logrará resolver los problemas que plantea, sino porque es fácil caer en la tentación de convertir en problema científico lo que solo es una ventana de observación con la que uno se encuentra cómodo. La necesaria limitación intrínseca a la aplicación de un método y al desarrollo de una experiencia científica individual no exime de la obligación de definir problemas reales en neurociencia, y de no crear pseudoproblemas.El proceso de constitución de la Neurociencia muestra algunos jalones de particular relevancia:

- Las ciencias básicas “clásicas” que estudiaban el sistema nervioso y la conducta fueron las primeras en congregarse en torno al nuevo marco intelectual integrador de la Neurociencia. A partir de ellas se desarrollaron los capítulos de Neurociencia celular y de sistemas, los primeros pasos de la Neurociencia del desarrollo ontogénico, y la Neurociencia de la conducta, ésta última fundamentalmente desarrollada por psicó-logos de corte conductista o neurofisiólogos que, ya a fines de los años 60, registraban


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la actividad neuronal en primates u otras especies despiertos y durante la ejecución de tareas sensoriales o motoras, combinando así la psicofisiología con la electrofisiología.Pero pronto la Neurociencia atrajo rápidamente a la práctica totalidad de áreas de la ciencia natural y la psicología -y de otros campos de la tecnologíía que tenían algo que preguntarse -aunque en varios casos poco que contestar aún - sobre el cerebro y la conducta. Así emergieron nuevos capítulos en la Neurociencia: el primero, a fines de los años 70, fue la Neurociencia molecular, a partir de la biología y la genética molecular. Supuso -y supone hoy- una profundización fecundísima en los mecanismos subcelulares que sustentan el desarrollo y la herencia celular, la señalización intracelular y la comunicación intercelular. No por ello es hoy la NB molecular simplemente un capítulo especial de la biología molecular en general. Hasta el nivel más reducido de las moléculas y los genes está cargado de epistemología cuando se trata del cerebro y la mente, como prueban los nuevos materialismos neurobiológicos de Francis Crick, Rodolfo Llinás u otros en estos asuntos.

- Un segundo salto de gran trascendencia para la Neurociencia fue la aparición de la Neurociencia cognitiva, a partir de una oportuna combinación de una serie de avances metodológicos neurocientíficos y ciertas conquistas -o redescubrimientos- conceptuales, sobre todo en la psicología de los años 70 (18, 39-42). No es de extrañar que primero tuviera que re-surgir una Psicología cognitiva (con Ulric Neisser en Cornell, Noam Chomsky en MIT o George Miller en Harvard). En ella se da un valor central para entender la construcción de la percepción, el aprendizaje y la memoria no sólo al conocimiento de las propiedades físicas de los estímulos o la fisiología de la transmisión neural, sino también a la actividad mental del que percibe, aprende y memoriza. Desde la Psicología esto suponía estudiar el flujo y el procesamiento de información, desde la transducción del estímulo en los receptores hasta sus efectos en el cerebro que conducen a la memoria, el pensamiento o la conducta expresada emocional o motrizmente. Esa información circulante, interac-tuando con la propia actividad cerebral, generaría representaciones de la información en las diversas regiones cerebrales en forma de actividad neural de algún tipo. Más tarde se vería que en muchos casos existen también correlatos estructurales de las mismas.No es de extrañar que la Neurociencia cognitiva tardara aún 2 décadas en aparecer. A principio de los años 70 el único análisis biológico posible de esas representaciones era el aplicado en los pioneros estudios de Mountcastle en el sistema somestésico, Hubel y Wiesel en el visual o Evarts en el sistema motor, todos basados en los patrones de actividad neuronal unitaria o multiunitaria, y casi exclusivamente midiendo la intensidad y las correlaciones temporales de la frecuencia de disparo neuronal con las tareas realizadas. Además, el desarollo teórico del procesamiento de esa información contaba con un aún muy limitado repertorio de modelos computacionales, casi exclusivamente lineales, que fueron útiles para entender sólo algunos modos limitados de computación neuronal. Realmente el progreso posterior de los modelos computaciones en el campo de las


redes neurales y en otros procedimientos no lineales debe mucho a la interacción entre fisicos/informáticos, y psicólogos y neurocientíficos, que aportaban las bases biológicas y el diseño de tareas y análisis de conducta. Pero los métodos que realmente dieron el empuje definitivo a la Neurociencia cognitiva fueron los de neuroimagen: la tomografía axial (TAC), la resonancia magnética (RM), y especialmente la RM funcional (FMRI) y la tomografía de emisión de positrones (PET), y, más recientemente, la magnetoencefalografía (MEG), permitieron abrir ventanas de observación del cerebro funcionando en humanos despiertos y activos, de modo nada o mínimamente invasivo. Entre sus principales aportaciones conceptuales puede destacarse que permiten realizar comparaciones de datos de actividad cerebral en humanos y en animales experimentales, especialmente primates, en estudios de percepción; permiten ver datos espaciales (activaciones regionales) y temporales en relación con funciones mentales complejas; muestran cambios transitorios o permanentes en situaciones “plásticas” de aprendizaje, y de hiper- o hipoestimulacion; y son de extraordinaria utilidad en el diagnóstico y seguimiento de patologías diversas neurológicas y psiquiátricas.

- Un tercer salto, de grandísimo calado, fue la incorporación plena de la genética molecular a la Neurociencia en los años 80. Hasta entonces se habían realizado ya incursiones pioneras de gran importancia en el uso de abordajes genéticos para el estudio del cerebro y la conducta desde los años 60. En esa década Seymour Benzer buscó mutaciones en Drosophila que afectaran la conducta: sus estudios serían semilla de la notable expansión del uso de este modelo animal para estudios de canales iónicos, cadenas de señalización intracelular, desarrollo neural y genética de la conducta. Simultáneamente Sydney Brenner introduce el nematodo C. elegans como modelo de estudio de desarrollo y neurobiológico; y con Hendrik Van der Loos, Thomas Woolsey y Pasko Rakic comienza el uso de mutantes espontáneos de ratón para estudios de conducta y desarrollo neural.

• Neurociencia, Neurología y Psiquiatría: La apertura de la Neurociencia a la clínica no es nueva. Desde su inicio incorporó apartados dedicados a Neurociencia clínica, durante mucho tiempo muy minoritarios, pues los puentes históricos entre ambos bandos eran tenues e inseguros, y se limitaban a algunos aspectos más o menos aplicativos de la psico- y neurofarmacología. Pero durante la década de los 90, -la Década del Cerebro- se produjo una explosión de interés: En la reunión anual de la SfN en 1990, menos del 1% de comunicaciones presentadas se referían a la patología neurológica o mental y el envejecimiento cerebral; en la de 1999, esa cifra superó el 20%. Las razones principales de este auge podrían encontrarse en: 1, desarrollo de fármacos cada vez más específicos que actúan sobre mecanismos complejos en procesos de daños isquémicos cerebrales, dolor, trastornos afectivos y psicosis, etc; 2, desarrollo de las técnicas de neuroimagen; 3, desarrollo incipiente de prótesis


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sensoriomotoras efectivas; 4, aplicación de injertos biológicos para reparación de defectos o patologías, y 5, muy principalmente, los descubrimientos que la genética molecular aportó en el campo de la patología neurológica con base genética.Es difícil decidir donde se encuentra un mayor entusiasmo sobre la invasión de la genómica en la Neurociencia, si en los neurocientíficos o en los neurólogos y -dentro de poco- los psiquiatras. La posibilidad de identificar, clonar y secuenciar genes relevantes para la patología neurológica y psiquiátrica introduce no solo nuevas herramientas de diagnóstico y, en un futuro razonable, tratamiento (incluido el desarrollo de tratamientos genéticos y de terapias individualizadas de acuerdo con los genomas propios), sino que es muy previsible que ello conduzca a una redefinición nosológica de la patología neurológica, en la que los síntomas y la neuropatología cedan el puesto de criterios dominantes de clasificación a los mecanismos genéticos, moleculares y celulares de cada enfermedad, como de hecho ya ha comenzado a ocurrir en algunos grupos de patologías (canalopatías y enfermedades mitocondriales, cromosoma X lábil, enfermedades lisosómicas, etc) (28, 43, 44).Un punto de partida se sitúa en la primera clonación exitosa de un gen asociado a una patología neuromuscular, la distrofia muscular de Duchenne, por el grupo de Louis Kunkel. Un segundo avance en la neurogenética de enfermedades monogénicas de gran repercusión fue el aislamiento del gen responsable de la enfermedad de Huntington. Este avance tuvo un importante prolegómeno: el extraordinario estudio familiar realizado por el grupo de Nancy Wexler sobre los miembros de una familia extendida cerca del lago Maracaibo, con el linaje trazado hasta una mujer de principios del S. XIX (de 3000 pacientes vivos de este grupo hoy 100 sufren la enfermedad). En muestras de DNA de estas personas Wexler y James Gusella localizaron en 1983 el gen responsable en el cromosoma 4. Diez años después aislaron el gen y mostraron que codificaba una proteína de 350.000 kDa, la huntingtina, y que presentaba una característica peculiar: un número muy superior al normal de tripletes de nucleóticos repetidos (CAG, que codifica glutamina), y que había una relación entre el número de tripletes y la edad de aparición de la enfermedad. Esto ya se había observado poco antes en el síndrome del cromosoma X frágil, y posteriormente se vería en otras patologías neurológicas genéticas.Un ejemplo de la rápida y eficaz colaboración entre la clínica y la neurogenética molecular lo resume Harold Varmus, ex-director de los NIH, cuando relata cómo en 1996 un grupo de neurólogos que estudiaban una familia italiana con enfermedad de Parkinson familiar se encontraron con otro grupo de genetistas en una reunión en los NIH. Nueve días después se encontró un gen asociado a esa forma familiar del Parkinson en el cromosoma 4, que se aisló varios meses después, descubriéndose en él una mutación específica. La proteína fabricada por ese gen se identificó rápidamente, se produjeron anticuerpos contra ella y se localizó en los cuerpos de Loewy, característica neuropatológica conocida desde antiguo y asociada a las formas familiar y no familiar de enfermedad de Parkinson.En cuanto a la Psiquiatría, partía con mayor desventaja para este acercamiento. Su


nosología carece de algo bien asentado clásicamente en la Neurología: la localización de las lesiones o las patologías degenerativas en regiones más o menos específicas del sistema nervioso. Recientemente esta necesidad se ha explicitado con afirmaciones tajantes: “By contrast (with neurological disorders) we know frustratingly little about the anatomical substrata of most psychiatric diseases. A reliable neuropathology of mental disorders is...severely needed” (43). La evidencia de factores genéticos en varias patologías psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis M-D, trastornos obsesivo-compulsivos, etc.) es incuestionable, pero por hoy la búsqueda de polimorfismos genéticos asociados ha dado pocos resultados relevantes.

4.... En un terreno abrupto. La exposición de buenos deseos de integración puede ser atractiva, y hasta

políticamente correcta, pero acaba siendo estéril si no se enmarca adecuadamente en el tumultuoso contexto de la realidad. La progresiva integración de la Neurología y la Psiquiatría con la Neurociencia bien puede verse obstaculizada, cuando no desprestigiada, por algunos escollos:

- El marco intelectual, o proceso heurístico en el que se mueve cada disciplina -o subdisciplinas- tiene componentes fácilmente objetivables y en gran medida compartibles, pero otros generan disensiones, a veces profundas, y generalmente por falta de reflexión crítica sobre la génesis, evolución y situación actual del propio marco. Existen arraigados clichés que marcan territorios desde dentro y desde fuera y se alimentan normalmente del desconocimiento, no ya del otro, sino de las posiciones de fondo en las que uno mismo se encuentra.

- Hoy plantea más riesgos de incomunicación el reduccionismo en la ciencia del cerebro (la mente no es más que el cerebro, éste no es más que redes, o genes, etc), y también en la clínica (ya es frecuente olvidar que no hay enfermedades, sino enfermos), que las actitudes moderadamente escépticas sobre la amplitud de la capacidad explicativa de los abordajes intelectuales con que contamos hoy. El carácter individualizado y personal del cerebro y la mente inclina más a la posición unamuniana que enfrentaba al cartesiano cogito ergo sum, un sum, ergo cogito: solo si Descartes, la persona, existe, puede pensar. Y eso pone en aprietos los intentos reduccionistas que quieran salirse del plano metodológico o gnoseológico para dar explicaciones ontológicas de validez universal con poca consideración a los diferentes niveles de organización y complejidad.

- Existe un amplio registro histórico de abusos derivados de la extensión, prepotente y acrítica, de conceptos o actitudes muy “propias” de cada área: la poca atención al tratamiento del paciente en la clínica decimonónica de Osler, el racismo sobre bases biológicas, el movimiento eugenésico, la eliminación del campo de valores de la ciencia y la técnica, etc. Es fácil tomar la parte por el todo para marcar mejor un territorio defensivo.


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- El volumen de conocimientos, la complejidad de las técnicas y los métodos, y un innato miedo a meterse en terrenos inciertos, avalan la tendencia a quedarse en marcos propios, familiares, satisfactoriamente explicativos. Además es difícil el ejercicio de la autocrítica y la heterocrítica en la valoración de abordajes y campos, pero ambas son imprescindibles para un progreso hermenéutico. Dos ejemplos podrían ser el largo enfrentameiento entre el localizacionismo y el holismo/gestalt, hoy felizmente superado en un marco de integración neurocientífica de enorme interés para la comprensión de mecanismos básicos de las funciones cerebrales; y el diálogo entre las psicofarmacología y la psicoterapia, ya muy evolucionado, pero sobre el que no creo equivocarme si afirmo que aún hoy existen posiciones muy recalcitrantes de incomprensión mutua [véase, p.ej., ref. (45)].

- Existen obstáculos prácticos para realizar la aproximación entre los campos. Probablemente mucho menores en los países anglosajones, y especialmente EEUU, mucho más dinámicos en la promoción de ideas nuevas y en la creación y consolidación de fusiones intelectuales bizarras, en nuestro país constituyen sin embargo muy serias barreras la inercia histórica ante la ciencia, la falta de estímulo a la creación científica en las formaciones profesionales relacionadas con la medicina, la dificultad de crear grupos amplios bien integrados y financiados, etc.

- La ciencia en general, no sólo la Neurociencia, experimenta en este inicio del s. XXI una popularidad y atención inéditas. Su extensión, sus logros y la globalidad en las comunicaciones la han hecho llegar hasta los últimos rincones del mundo y la han convertido en frecuente referente o contraste de conocimiento, fiabilidad y prestigio. No debe ignorar la ciencia el riesgo de morir de éxito. Aunque es un tema que requeriría un estudio aparte, baste enunciar aquí algunos soportes reales de ese riesgo: en buena medida la profesionalización de la actividad científica convierte a ésta en un trabajo más, marginando su raíz reflexiva, estudiosa y creativa; la competitividad científica cada vez se parece más a la industrial y menos a la académica; el mensaje que los sistemas de evaluación de la producción (nefasto término) científica envían a los jóvenes investigadores es claro: sólo sobreviviréis si aumentáis vuestro factor de impacto lo antes posible; las líneas de investigación priorizables (necesaria y peligrosa estrategia) serán las más vendibles, especialmente a la industria y a los administradores de los recursos científicos, en base a expectativas de producción a corto plazo de remedios, patentes y artefactos; esta evolución en las actitudes ante la ciencia la estamos ya percibiendo en la Universidad; y se está abusando de las promesas ante el público por parte de científicos o poco honestos, o poco realistas, o demasiado atosigados por la presión competitiva, pero que en cualquier caso hacen un flaco favor al progreso científico.


5. Una coda española En España el número de grupos que investigan en Neurociencia en los Hospitales,

el CSIC y la Universidad, así como el de proyectos financiados, se ha expandido considerablemente en los últimos años, recabando una fracción importante de las inversiones en investigación biomédica, y en diversas áreas los neurocientíficos españoles poseen un envidiable reconocimiento internacional. Pero España adolece de algunas carencias generales crónicas que siguen comprometiendo su capacidad de alcanzar un grado de actividad y de competitividad más acorde con su nivel educativo y económico. En primer lugar, la inversión pública en investigación en general está aún muy por debajo de la media europea. Además, aunque ha mejorado el tratamiento fiscal de las fundaciones y donaciones, aún queda un largo camino por recorrer en la mentalización del público y de nuestros administradores para que las inversiones en investigación se promuevan como un auténtico bien social que debe superar su casi testimonial nivel actual. Es preciso asimismo renovar profundamente los mecanismos actuales de formación y contratación de investigadores en la Universidad, el CSIC y el Sistema Nacional de Salud. La falta de condiciones y de estímulo a la investigación biomédica en el sistema hospitalario está ya produciendo generaciones de médicos para los que la formación y la dedicación compartida a una actividad investigadora no pasa de ser un lujo o una anécdota. Y la creación y renovación positiva de grupos de investigación en el Consejo o la Universidad sólo pueden pasar por la introducción de mecanismos nuevos, ágiles y pragmáticos de contratación y promoción de investigadores y profesores, y por una renovación a fondo de las infraestructuras de investigación y el personal técnico especializado.

La Década del Cerebro, aunque no declarada oficialmente en nuestro país, sirvió de amparo a un notable crecimiento de la investigación neurocientífica. La Sociedad Española de NeuroCiencia (SENC) se consolidó en esa década y apostó decididamente por establecer vínculos con otras sociedades más próximas a la clínica. Además los neurocientíficos españoles están aprendiendo la importancia de alejarse periódicamente de su laboratorio para meditar sobre lo que hacen y sus mensajes. Hoy está claro que la consecución de mayores recursos para las investigaciones cerebrales no va a depender sólo de su fundamentación en argumentos sólidos, razones objetivas y definición de intereses a largo plazo. Todo ello ha de ser, además, expuesto ante un público cada vez más amplio, con capacidad y voluntad de estimular a los organismos que pueden patrocinar y financiar estos recursos, que ya no son solo las administraciones nacional y autonómicas sino, de modo aún tímido pero creciente, las iniciativas privadas y las asociaciones de pacientes, enfermos o familiares de enfermos afectados por graves patologías neurológicas y psiquiátricas. Y en esta dirección nos hemos movido recientemente los neurocientíficos españoles.

En 1998 un amplio grupo de neurocientíficos presidido por Alberto Ferrús, José López Barneo, Manuel Nieto-Sampedro y Luis Puelles mantuvo un debate con representantes de los medios de comunicación en Madrid, dentro del marco del Día Europeo del Cerebro instituido por la Alianza Dana Europea. En esa reunión se presentó


DEBATES

un manifiesto en el que se insistía en la íntima ligazón de la investigación en Neurociencia con la docencia universitaria y la asistencia clínica, y en la necesidad de dar respuesta desde la Neurociencia a las demandas de los grupos de pacientes y familiares afectados por las diversas enfermedades neurológicas, facilitando además la transferencia eficaz de conocimientos desde los laboratorios de investigación a los centros de aplicación.

Más recientemente aún, por iniciativa de la SENC un amplio grupo de sociedades científicas relacionadas con el mundo de lo neurobiológico suscribió la creación del Foro Neuro XXI, con la voluntad de aunar y hacer más eficaces los esfuerzos por desarrollar las investigaciones cerebrales en el Sistema Nacional de Salud. Terminaré esta exposición con unas consideraciones que sirvieron de soporte a la redacción del manifiesto de este Foro: “...Revelaría un escaso alcance de miras por parte de los investigadores o de las instituciones ... que los financian condicionar el progreso de la Neurociencia a la “producción” de remedios y patentes. En primer lugar, porque detrás de las innovaciones terapéuticas y tecnológicas existe un extraordinario -y con frecuencia ignorado- esfuerzo de investigación fundamental. Y en segundo lugar porque, como en otras áreas de la Ciencia, existen réditos a más largo plazo, menos pragmáticos, más conceptuales, pero cuya simple expectativa constituye un pilar fundamental para el mantenimiento de una atmósfera adecuada que propicie el gusto por la actividad creadora, y la educación e incorporación de jóvenes a esta ilusionante tarea. Sin criterios exclusivistas ni reduccionistas, el avance del conocimiento sobre nuestro cerebro modificará -de hecho lo está haciendo ya- nuestra comprensión global del ser humano, como individuo y como sociedad, ayudará a orientar nuevas pautas en la educación, y probablemente contribuirá a mejorar las prioridades que guían la conducta humana”.


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*Catedrático - Ex-Presidente de la Sociedad Española de Neurociencia

Dirección y correspondencia con el autor:Dr. C. Avendaño - Departamento de MorfologíaFacultad de Medicina - Universidad Autónoma de Madridc/ Arzobispo Morcillo s/n - 28029 [email protected]

Recibido: 30 - 04 - 02

1723

HISTORIA

1725

Reyes Vallejo Orellana*

Helene Deutsch, pionera en el acercamiento a la psico(pato)logía de la mujer desde

la perspectiva psicoanalítica


RESUMEN: Helene Deutsch fue una pionera en el acercamiento a la psico(pato)logía de la mujer desde la perspectiva psicoanalítica, aunque arrastró algunas limitaciones en sus ideas en parte por la fidelidad que le tenía a Sigmund Freud y en parte por sus propias conflic-tivas neuróticas. En todo caso, llamó la atención sobre la influencia de los factores culturales en el establecimiento del sistema sexo-género y en variados trastornos específicos de la mujer, supe-rando la tesis falocéntrica freudiana. A pesar de ello algunas feministas de su época la consideraron una traidora de la causa femenina.PALABRAS CLAVES: Helene Deutsch, psicología de la mujer, psicoanálisis, feminismo, sexo-género, narcisismo.

ABSTRACT: Helene Deutsch was a pio-neer in the approach to wards woman=s psycho(patho)logy from a psychoanalytic perspective.,Although her theory conti-nued with some limitations in part because of her fidelity to Sigmund Freud and in part by her neurotic problems. In any case she attracted attention about the influence of cultural factors on the establishment of the sex-gender system and some specific disorders related to woman going beyond the freudian phalluscentric thesis. In spite of that, some feminists of her time considered her to be a traitor of the feminine cause.KEYWORDS: Helene Deutsch, woman-psychology, sex-gender, psychoanalysis, feminism.

Introducción.- Helene Deutsch se apoyó no sólo en el aprendizaje que logró al lado de Freud,

sino también de las experiencias conflictivas que tuvo como hija y como madre, para enriquecer el conocimiento psicoanalítico de la mujer abriendo el camino que seguirían posteriormente, entre otros, Karen Horney (1), Clara Thompson (2) y Erik Erikson (3), en el sentido de superar la hipótesis biologista de las diferencias anatómico-sexuales y la envidia del pene como fundamentos de la psico(pato)logía propia de la mujer. En efecto, fue más allá de las tesis freudianas, apuntando hacia las influencias socio-culturales en el establecimiento de la identidad femenina, defendiendo de que la envidia del pene tendría su origen en la distinta valoración cultural del hombre y la mujer, que generalmente favorece al varón. A pesar de ello, no fue bien valorada por algunas feministas, como por ejemplo, Friedan (4) y Badinter (5), que la calificaron de traidora a su sexo, a causa de estimar que había seguido excesivamente atada al patrón falocéntrico freudiano, que

1726 Helene Deutsch, pionera en el acercamiento a la pisco(pato)logía de la mujer(94)HISTORIA

consideraba a la mujer como una especie de varón castrado y masoquista, llena de envidia por los privilegios masculinos. Aunque es cierto que Helene mantuvo a lo largo de su vida una manifiesta fidelidad a Freud (que la analizó durante un año) y que éste la tuvo en alta consideración, quejándose amargamente cuando abandonó Europa para instalarse en Estados Unidos dado que perdía con ello a una de sus discípulas más notables, algunos pensamos hoy que, en contra de que lo que mantuvieron las referidas feministas, Helene fue una pionera de la línea de la intersubejtividad, al tener en cuenta los factores sociales en la crianza y educación para la instauración del llamado sistema sexo-género (6) y por otro lado dignificó la psicopatología de la mujer. Además, es mérito suyo el haber sido de los primeros clínicos que se ocuparon de lo que hoy denominamos trastornos de la personalidad, con un enfoque muy original, describiendo con elegancia los ingredientes narcisistas que laten en la mayor parte de tales anomalías.

Una problemática infancia y una juventud rebeldeHelene Deutsch (1884-1982), de soltera Rosenbach y familiarmente llamada

Hala, nació el 9 de octubre de 1884 en Przemysl, ciudad que entonces pertenecía a la Galitzia polaca, situada en la frontera entre Ucrania y lo que en aquel tiempo era el Imperio austro-húngaro. Su familia pertenecía a la burguesía judía asimilada, siendo su padre Wilhelm Rosenbach juez y magistrado de distrito, así como representante de Galitzia en la Corte Federal de Viena, habiendo logrado mucho cariño y respeto de los polacos, tanto de los judíos como de los que no lo eran (7). La madre, Regina, era una señora muy ambiciosa, de carácter fuerte y distante, que deseaba para sus hijas una vida burguesa y convencional. El matrimonio tuvo cuatro hijos, Emil, Malvina, Gizela y nuestra Helene, la cual vino al mundo tras un intervalo de ocho años respecto a la anterior hermana (7). Su padre deseaba un varón que respondiera al ideal judío, tener un gran hombre por hijo, objetivo que su hijo Emil no cumplía (8). A pesar de ello, las relaciones de Helene con su padre fueron muy satisfactorias, pues superando la frustración inicial, fue aceptada por él como su heredera espiritual. Lo contrario ocurrió con su madre, que la rechazó de forma evidente desde el mismo nacimiento: los cuidados infantiles a que fue sometida, por ejemplo, corrieron a cargo nada menos que de nueve sucesivas nodrizas, ejerciendo la función de madre durante algún tiempo su hermana Malvina, once años mayor que ella. Sin embargo, perdió pronto a esta madre sustituta, pues cuando Helene contaba diez años, esta hermana se alejó del hogar al contraer matrimonio. En cuanto a las relaciones con sus hermanos varones fueron bastante problemáticas, especialmente con Emil, que al parecer abusó sexualmente de ella siendo muy niña, dato que ella refiere veladamente en su autobiografía, obra que apareció originalmente en inglés con el título Confrontaciones con mi self en la editorial neoyorquina Norton y en donde afirma que su más importante revolución fue liberarse de la tiranía de su madre (9).

Cuando Helene finalizó su escolarización contaba catorce años de edad y lo único que la madre tenía planeado para ella era un buen casamiento para que pudiese vivir en la ociosidad a costa del dinero que ganase el esposo. Helene se reveló contra esta

1727Helene Deutsch, pionera en el acercamiento a la pisco(pato)logía de la mujer (95)HISTORIA

propuesta hasta el punto de fugarse de su casa, negociando su vuelta con la condición de que sus padres la ayudasen a realizar estudios universitarios cosa que consiguió, llegando a doctorarse en Medicina aunque su vocación inicial era la del Derecho, por influencia del padre al que a menudo acompañó a su bufete, donde escuchaba toda clase de problemas sociales y personales (9). Esto último fue una influencia decisiva para poner en marcha en sus años juveniles su compromiso político, llegando a actuar como militante socialista en la causa obrera.

En su línea de rebeldía y quizás como expresión de su conflictiva edípica, a los dieciséis años Helene se une sentimentalmente a un dirigente socialista casado y mucho mayor que ella, Herman Lieberman, relación que mantuvo en secreto para no perjudicar la reputación de éste. Paradójicamente a lo que era de esperar, Helene adoptó en esta relación una actitud bastante sumisa, sin presionar nunca a Herman para que pidiese el divorcio. Esta tortuosa historia se extendió a lo largo de unos cinco años, justamente hasta 1905, momento en que falleció uno de los hijos de Herman, lo que ocasionó un afianzamiento de su matrimonio. Con posterioridad, sin embargo, los encuentros entre ambos se reanudaron en Viena, llegando a quedar Helene embarazada de Herman, aunque abortó voluntariamente.

Por esta época, Helene participó en su ciudad natal en varias revueltas callejeras contra la policía, siendo la responsable de la organización de la primera huelga de mujeres en Przemysl. Con veintiún años se trasladó a Lwów (Lemberg) para preparar su ingreso en la Universidad, momento en que se derrumbó psíquicamente y ello motivó su ingreso en una clínica especializada en Graz (Austria), crisis que sin duda estuvo originada por las conflictivas relaciones afectivas que mantenía con Lieberman. En 1907, cuando Helene estudiaba Medicina en Viena, coincidió de nuevo con Herman, que entonces había sido nombrado miembro del Parlamento Austro-Húngaro en representación de Polonia en dicha ciudad, lo que volvió a poner en marcha los antiguos encuentros amorosos, con sus dudas y vaivenes.

¡Una mujer que quiere ser psiquiatra!En 1907 Helene era una de las escasas mujeres que cursaban estudios

universitarios en Viena. Por entonces, entre las variadas lecturas que llevó a cabo, le impresionó mucho la obra de Freud (10) acerca de la Gradiva de W. Jensen, al tener ante sí un novedoso mundo científico en el que se contaba con la sexualidad, tema tabú, y con el inconsciente, capítulo revolucionario para el saber psicológico de la época. Con posterioridad, en 1911, un amigo neurólogo, Josef Reinhold, le dio a leer La interpretación de los sueños (11), lo que la enganchó definitivamente con la teoría psicoanalítica, alternando durante algún tiempo su formación psiquiátrica y analítica, compromiso absolutamente atípico en aquella época en la que la mujer sólo era educada para ser madre, esposa y ama de casa, pudiendo aspirar si acaso a profesiones relacionadas con la crianza o la educación infantil.


Pero el asunto con Lieberman continuaba, aunque Helene se debatía en la ambivalencia, decidiendo finalmente trasladarse a Múnich para poner tierra por medio, lo que quizás vino motivado porque había quedado embarazada de aquél, como antes hemos referido. Helene comprendió que la naturaleza de la relación con Herman hacía imposible una adecuada maternidad y el logro de su autonomía, por lo que decidió abortar. Poco después se enamoraría de un joven y atractivo médico judío, Felix Deutsch, al parecer homosexual, con el que se casaría el 12 de abril de 1912, un año antes de que ella hubiese finalizado la carrera y el doctorado (12).

Helene fue abandonando progresivamente sus actividades políticas y ya con veintinueve años, tras haber culminado su doctorado en medicina, obtuvo su primer puesto de trabajo en un hospital para niños afectos de deficiencia mental, ya que inicialmente pensó en dedicarse a la pediatría. Muy pronto se percató, sin embargo, de que su vocación era la de psiquiatra, por lo que contactó con Wagner-Jauregg, el sucesor de Krafft-Ebing en la cátedra de enfermedades nerviosas de Viena y conocido enemigo del psicoanálisis. Bajo su tutela, logró especializarse en psiquiatría, pasando antes, en 1916, una temporada en Múnich, adscrita al programa de investigación de Emil Kraepelin, centrado en el tema de las asociaciones verbales (asunto que tendría un papel relevante en las investigaciones de Jung), momento en el que Helene empezó a entusiasmarse con las teorías freudianas.

Haciendo la especialidad, y dada la ausencia de hombres por estar en los frentes de guerra, Wagner-Jauregg le confió la responsabilidad del servicio de mujeres de su clínica psiquiátrica, cargo que por su condición femenina no podía desempeñar legalmente, por lo que no obtenía remuneración alguna (7). Durante es época Helene simultaneaba este trabajo con la asistencia a las reuniones de la Asociación Psicoanalíítica de Viena, con disgusto de Wagner-Jauregg, que criticaba constantemente en las reuniones académicas a Freud y a sus ideas. Helene Deutsch, a pesar de ello, persistió en su interés por el psicoanálisis, acudiendo como invitada a la Asociación Psicoanalítica de Viena a partir del 14 de noviembre de 1917, hasta ser elegida miembro adherente en la sesión del 13 de febrero de 1918, para lo cual presentó un comentario del artículo de Andreas-Salomé Anal y sexual (13). Por entonces, ya era miembro de derecho otra mujer, Hermine Hug-Hellmuth, iniciadora del psicoanálisis infantil.

El año anterior, el 29 de enero de 1917, había dado a luz a su único hijo, Martin Deutsch, tras haber tenido varias experiencias de falsos embarazos. La filiación de Martin se ha puesto en duda, rumoreándose que realmente era hijo de Paul Barnay, actor y director de teatro y amigo íntimo de los Deutsch (14). Este hijo le supuso una serie de conflictos por sus dificultades para desempeñar el rol de madre, como, por ejemplo, no poder amamantarlo, lo que resolvió comprando dos cabras que pastaban, para sorpresa de todos, en el jardín de la clínica de Wagner-Jauregg. Otra nota curiosa al respecto es que, cuando inició su análisis personal con Freud a finales de 1918, llevaba cada día a casa de éste una jarra de leche de cabra para que se repusiera Martha, la mujer de Freud, de una pulmonía.


Al finalizar la contienda bélica mundial y volver los hombres del frente, Helene se vio obligada a abandonar su puesto de ayudante clínico en favor de Paul Schilder, lo que en parte también vino condicionado por la presión de Wagner-Jauregg para que dejase a Freud, quien mostraba una actitud muy crítica hacia la psiquiatría oficial. Cuando tuvo que marcharse de la clínica, Wagner-Jauregg le extendió un curioso certificado, fechado el 12 de noviembre de 1918, donde decía que la doctora Deutsch había desempeñado el cargo de casi ayudante, habida cuenta que no era legal que las mujeres desempeñasen tal responsabilidad (15).

Este año de 1918 fue decisivo en otros aspectos, como el ya referido nombramiento de miembro de la Asociación Psicoanalítica de Viena y el inicio de su análisis con Freud, tomando la hora que había dejado libre la señora de Radó. Su análisis personal se vio enmarcado en el modelo de la época, donde el trabajo de las conflictivas con la figura paterna era el eje central, por lo que fueron dejadas completamente de lado las temáticas relacionadas con sus problemas con la madre y la mala identificación con ella, así como las consiguientes dificultades para el ejercicio del papel de esposa y madre que Helene aquejó. Como anécdota al respecto ella misma cuenta (9) que en una sesión Freud se adormiló y se le cayó de la mano el puro que fumaba, lo que precisamente sucedió cuando le estaba hablando de sus problemas para encontrar una niñera que cuidara a su hijo Martin, concretamente para que se ocupara de enseñarle los hábitos de higiene, ya que se había dado en el niño una regresión en el control de los esfínteres. La anterior niñera, Paula, había sido despedida porque criticó a Helene los escasos cuidados maternales que daba a su hijo. No fue la única empleada doméstica con la que Helene tuvo problemas, refiriendo su hijo Martin que ello era probablemente la expresión sintomática de pasados conflictos con su madre y sus hermanos (12).

Coincidiendo en parte con su análisis con Freud, que tuvo que dar fin antes del año para dejar su tiempo a Serguéi Pankejeff, el Hombre de los lobos, Helene tuvo bajo tratamiento psicoanalítico durante unos meses a Viktor Tausk, lo que originó un extraño triángulo Tausk-Deutsch-Freud. Tal análisis se interrumpió bruscamente a los tres meses de iniciado por indicación del propio Freud, que veía como el trabajo con Helene se iba convirtiendo en un análisis mediado de Viktor, al que no apreciaba mucho y al que se había negado a analizar. Tausk se suicidaría el 3 de julio de 1919 (15, 16).

Estancia en Berlín para analizarse con Karl AbrahamDurante la celebración del VI Congreso Internacional de Psicoanálisis de 1920,

Helene tuvo ocasión de escuchar la comunicación de Karl Abraham sobre el complejo de castración y la envidia del pene de las mujeres, sorprendiéndose mucho que Freud no se hubiese ocupado durante su análisis de estos asuntos. Esto motivó que tres años después iniciara un análisis con Abraham, exactamente a partir de enero de 1923. Al respecto se sabe que Freud influyó en éste para que no alterase la débil estabilidad del matrimonio Deutsch, pues era consciente de que no tenía la solidez suficiente (12).


En Berlín, además de analizarse con Abraham, Helene contactó con el Instituto local de formación, coincidiendo en la misma pensión con Melanie Klein, también analizada de Abraham, de la que no sacó una buena opinión, calificando sus aportaciones al análisis infantil de extremadamente especulativas (16).

Por entonces aparece en Deutsch un fuerte interés por la psicología de la mujer, como lo demuestra el contenido de la conferencia que dictó el 21 de abril de 1924 en el VIII Congreso Internacional de Psicoanálisis celebrado en Salzburgo (Austria). Su comunicación llevaba por título La psicología de la mujer con relación a las funciones de reproducción, que fue la base para la redacción del libro Psicoanálisis de las funciones sexuales de la mujer (17), donde abordó la sexualidad infantil de la niña, el complejo masculino de la mujer, la diferenciación entre el período reproductivo del varón y la mujer, la psicología de la pubertad, la desfloración, la psicología del acto sexual, el embarazo, el parto, la frigidez, la esterilidad, la lactancia y la menopausia. La existencia de síntomas en todo estos procesos fue interpretada por Deutsch como fruto de conflictos entre el amor narcisista y el amor maternal hacia los otros, superando así el enfoque freudiano y abrahamiano en torno a la conflictiva con el complejo de castración y la subsiguiente envidia del pene. El libro, sin embargo, fue criticado negativamente por Horney, porque a ésta le desagradó el masoquismo que Deutsch atribuía a la mujer, aunque señaló como aspecto positivo que era el primer trabajo que se ocupaba específicamente de la psicología femenina desde el ángulo psicoanalítico (1).

Helene, en efecto, en su teorización inicial se mostraba excesivamente sumisa a lo marcado por Freud (18, 19) respecto a la psicología de la mujer, aceptando, por ejemplo, los dos estadios de la sexualidad genital (clitoridiano y vaginal) y entendiendo que la fijación clitoridiana era algo a superar si quería hablarse de un adecuado desarrollo de la feminidad, dado que ésta implica que la niña da primacía a las tendencias pasivas de la constitución bisexual sobre las tendencias activas, propias del varón. Es bien cierto, sin embargo, que Deutsch ya fue entonces algo más allá que Freud en la consideración del desarrollo femenino de la sexualidad, pues consideró la intervención de componentes no sólo paternales y fálicos, sino también de raíz primariamente maternal: así, por ejemplo, interpretaba que la acción de la vagina en el coito, con la penetración del pene, era algo similar para la mujer a lo que sentía con la succión del pecho de la madre; también en el curso del acto sexual, decía Deutsch, la mujer se identifica con la imagen de la madre como víctima masoquista del padre (20). Aún con todo lo anterior, Deutsch daba a la figura paterna un papel muy importante, expresión quizás de sus propias conflictivas edípicas, estimando que los sentimientos positivos de una madre para con su hijo procedían en último término de su identificación con el padre idealizado por la madre durante su primera infancia (20).

En cuanto al parto, lo llegó a calificar como una orgía de placer masoquista, poniéndose en contra del uso de narcóticos para tener un parto sin dolor. En su línea de argumentación, Deutsch (20, 21) veía el embarazo, el parto y la crianza al pecho del hijo como la culminación del referido masoquismo femenino.


A mediados de 1924, Helene se trasladó de Berlín a Viena, reuniéndose con su marido e hijo (que había estado con ella en Berlín una temporada). En otoño de ese año tuvo lugar el asesinato de Hermine Hug-Hellmuth por su sobrino Rolf, lo que ocasionó un gran escándalo y un freno en el progreso el psicoanálisis infantil, ya que esta intervención fue muy criticada por considerarse peligrosa para el adecuado desarrollo del niño, abriéndose entonces un debate que alteró el avance de esta parcela del psicoanálisis.

Durante estos años el prestigio de Deutsch iba en aumento, llegando a encargársele la dirección del Instituto de Formación Psicoanalítica de Viena, recientemente fundado. Su compromiso con esta institución, en la que Anna Freud fue secretaria, se extendió hasta que se marchó a Estados Unidos en 1935, huyendo del nazismo y buscando un lugar en el que poder desarrollar sus ideas y su trabajo.

Avances en el campo de la psico(pato)logía de la mujerEn el campo de la psicología femenina, Deutsch mostró mucho interés por

la génesis de la masculinidad y la feminidad en las mujeres, sistema sexo-género que inauguraba toda una línea de innovaciones psicoanalíticas. En lo que toca concretamente al lesbianismo, Freud (18) había atribuido la causa del mismo a la identificación de la mujer con el varón, como producto de un proceso defensivo contra el complejo de castración y la envidia del pene. Deutsch, por su parte, extendió tal proceso defensivo al rol de madre, en el sentido que también tendría un origen en la fijación masculina, cosa que defendió en el curso de una conferencia que dictó en Grecia sobre George Sand. En cuanto al asunto de la feminidad propiamente dicha, Helene mantuvo que la niña deseaba ser castrada por el padre tras la identificación con la madre, una especie de víctima masoquista del padre, cosa que explicaría la frecuencia de fantasías de violación de las jóvenes en la pubertad y en ocasiones pasividad, frigidez y pérdida de la autoestima en el momento de la madurez (20, 21). Además del masoquismo, un peculiar narcisismo sería el otro rasgo definitorio de la identidad femenina.

Todo ello fue ampliado en el curso del Congreso Internacional de Higiene Mental celebrado en 1930 en Washington, donde conoció a Franz Alexander que le ofreció, como a Karen Horney también invitada al congreso, un puesto de trabajo en Chicago. Esta última aceptó, pero no así Helene, que regresó a Viena y se puso a redactar su segundo libro, Psicoanálisis de las neurosis (21), sobre la base de las conferencias que había dictado en el Instituto de Formación Psicoanalítica de Viena, producto de su rica experiencia clínica. Aquí Deutsch trata de demostrar cómo los trastornos neuróticos no sólo poseen determinantes paternales, sino también maternales. Tuvo en cuenta, además, la acción de eventos problemáticos del presente, aunque sólo como agentes capaces de despertar pasada conflictivas infantiles (21). En todo caso, en estas problemáticas pudo ver con más claridad que Freud el papel que desempeñaba la madre, dada la mayor


frecuencia de fenómenos transferenciales de esta raíz que tenía ocasión de observar por su condición de mujer (y por sus propias conflictivas infantiles), a pesar de que Freud opinaba que el sexo del terapeuta no influía en la transferencia.

La impotencia sexual y la frigidez, las fobias y las obsesiones, los celos, las depresiones, la homosexualidad y las alteraciones psicosomáticas fueron puestas bajo el nuevo prisma interpretativo, viéndose cada vez con más claridad la participación de la figura materna en todo ello, completando con ello la perspectiva freudiana en la que el padre estaba omnipresente y la madre apenas se consideraba.

De la serie de aportaciones que por entonces estableció Deutsch, tiene particular interés el enfoque que hizo del lesbianismo, pues aparte de enriquecer su conocimiento, contribuyó a ir sacándolo de la serie de prejuicios en que se hallaba envuelto. Al respecto, empezó a preparar una ponencia para el XII Congreso Internacional de Psicoanálisis que iba a celebrarse en 1931 y que fue aplazado por la crisis económica que sumía a Alemania. Por tal razón, el contenido fue presentado en la Asociación Psicoanalítica de Viena a comienzo del curso 1932-1933. En este trabajo Deutsch supera la interpretación de Freud, que explicaba el lesbianismo como el resultado de una inadecuada resolución tanto del complejo edípico como del complejo de castración, con la subsiguiente identificación de la niña con el padre en vez de con la madre (18). Al modo de ver de Deutsch, sin embargo, el lesbianismo era más bien un producto preedípico, donde la madre tenía el máximo protagonismo, a semejanza de lo que ocurre en el trastorno maniaco-depresivo (22). Para ella, sería el miedo a la pérdida de la madre la fuente principal del odio y la culpabilidad en la hija, alimentando estos sentimientos el establecimiento del lesbianismo y de diversas angustias genitales (23).

Otras aportaciones originales al psicoanálisis: la personalidad “como si”Durante los años 1933 y 1934 Centroeuropa vivió la aparición y rápido ascenso

del nazismo. Los psicoanalistas, tanto por la materia que trataban como sobre todo por ser la mayoría de ellos judíos, se vieron claramente amenazados. Deutsch, sin embargo, persistió por entonces en su trabajo y en sus investigaciones, redactando en enero de 1933 un interesantísimo artículo titulado El tipo psicológico “como si”, que se reeditó como Algunas formas de disturbios emocionales y su relación con la esquizofrenia (24), anomalía que hoy agrupamos bajo el epígrafe de trastorno narcisista de la personalidad.

El papel de la identificación con la madre, sin obviar la ya conocida acción del padre, pasó a tener en el anterior artículo de Deutsch una función primordial en el desarrollo humano normal y anómalo. En tal línea, puso en evidencia la existencia de un trastorno límite entre la neurosis y la psicosis, la referida personalidad “como si”, en donde el sujeto tiene una conducta aparentemente normal, pero cuyas emociones y moral tienen un carácter superficial y meramente formal, lo que ponía en conexión con una falta


de adecuada vinculación edipiana en la primera infancia con una de las figuras parentales, de forma que no se instaura ninguna estructura superyoica estable, subordinándose el sujeto a una autoridad externa, creando relaciones con los otros emocionalmente muy laxas, superficiales y poco duraderas (24, 25). Helene presentó en el XIII Congreso Psicoanalítico Internacional celebrado en 1934 en Lucerna (Suiza) una comunicación sobre tal tipo de personalidad, tomando como ejemplo a Don Quijote, que era identificado con una imagen heroica idealizada del padre, mientras que Sancho Panza representaría el modelo maternal (25).

Estados Unidos, un refugio feliz, donde pudo cuajar su libro más importante, Psicología de la mujer

Dada la evolución que el nazismo iba teniendo en Europa, los esposos Deutsch deciden finalmente emigrar a Norteamérica, lo que se vio facilitado por la agradable acogida que habían tenido el año 1933 cuando ambos dieron un ciclo de conferencias en Nueva York. A Freud le desagradó la decisión, diciéndole a Helene que siempre la querría, pero que no le perdonaría jamás el que se fuera a Estados Unidos, país hacia el que siempre sintió un cierto grado de desprecio. Pero la decisión estaba tomada: primero se trasladó Felix, que llegó a Boston a primeros de 1935, negociando la posibilidad de instalarse ambos en la clínica psiquiátrica que había fundado Stanley Cobb el año anterior y aunque éste era un escéptico del psicoanálisis, fue conquistado por la belleza de Helene, manifestando que tenía que confiar en una mujer que tenía tan bellos ojos (12). Tras ello, Felix regresó a Viena, volviendo a Norteamérica definitivamente a principios de 1936, cuando su mujer ya estaba instalada en EE UU.

En efecto, en septiembre de 1935, Helene y su hijo Martin embarcaron hacia Nueva York, a donde llegaron el 24 de ese mes, siendo recibidos por Radó, Wittels y Nunberg. Madre e hijo fijaron su residencia en Boston, donde, a pesar de sus reticencias iniciales, Helene se adaptó con rapidez y fue feliz, mostrándose incluso crítica con lo que había dejado en Europa. Sólo los problemas con su hijo Martin le amargaban algo su existencia, por lo que decidió que éste viviera solo en un apartamento, a pesar de que únicamente tenía dieciocho años. Poco a poco, sin embargo, Martin se fue asentando, llegando a ser profesor de física nuclear tras superar sus estudios universitarios en el Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT), contrayendo matrimonio en 1939 con Suzanne Zetlin. Nunca llegó a tener unas buenas relaciones con su madre (12).

En 1936 (en agosto de este año también el matrimonio se permitió un corto viaje a Europa, para asistir al Congreso Psicoanalítico de Marienbad) los Deutsch compraron una casa en Cambridge, donde Helene instaló su consulta privada. Por entonces, Felix vivía en San Luis, donde había sido nombrado profesor de medicina psicosomática, permaneciendo allí hasta 1941. Dos años antes habían adquirido una granja en New Hampshire, a la que llamaron Babayaga, palabra polaca que significa bruja buena, donde Helene pasaba su tiempo libre trabajando la tierra.


El prestigio de Helene en Estados Unidos fue en rápido aumento, siendo nombrada en 1944 psiquiatra asociada en el Hospital General de Massachusetts. Poco después empezó a elaborar su obra cumbre, La psicología de la mujer (26), que tenemos en traducción española en dos volúmenes bajo los auspicios de la editorial Losada.

Freud se había acercado a la mujer, el continente negro, con una perspectiva un tanto machista, idealizándola en tanto madre y repudiándola en tanto una especie de varón castrado. Por el contrario, Helene la abordó desde la propia visión femenina, aunque limitándose a estudiarla a partir de la juventud, dando en todo caso excesivo acento al narcisismo, la pasividad y el masoquismo, así como al papel de la maternidad en el curso del desarrollo. En el primero de los tomos de La psicología de la mujer, Deutsch (26) argumenta que la principal fuente de influencia sobre la psicología adolescente de la chica era la madre y no el padre, concediendo igualmente una importancia notable a las amistades, sobre todo a la hora de resolver la cuestión de la identidad sexual, señalando también que tales amistades podían ser fuente de desajustes importantes en los casos de rupturas inesperadas. Por otro lado, la aparición de la menarquia sirve de trampolín para hacer saltar las quejas de la joven respecto a su madre, pues hace responsable a ésta de ocultarle una serie de secretos. Las primeras menstruaciones también reavivan culpas masturbatorias, así como temáticas masoquistas conectadas con el coito y el parto (26). En el desarrollo femenino, la conflictiva preedípica se reeditaría durante la prepubertad, con el intento de la chica de liberarse de sus constituyentes, particularmente del lazo más potente que la une al pasado, la madre, ligazón que nunca se pierde totalmente, representando ello un factor muy significativo en todas las etapas de la vida de la mujer. Ahora bien, si fracasa el intento de romper en un grado suficiente la adhesión a la madre, la joven tenderá a establecer relaciones afectivas marcadas por la dependencia emocional y por una constante necesidad de apoyo, llevando en ocasiones sus demandas a la imposibilidad de su total satisfacción (26).

En otro orden de cosas, si bien para Deutsch hay una etapa de actividad propia de la pubertad para ambos sexos, en la niña el impulso a la actividad es más débil y la inhibición externa más fuerte, sobre todo en lo que se refiere a los componentes agresivos de tal actividad. Tal inhibición acontecería, sin embargo, desde lo social y no desde lo anatómico-constitucional, naciendo de una transacción con el medio cultural que a cambio de las renuncias de la chica le ofrece como pago el ser amada, en lo cual estaría una de las fuentes del masoquismo femenino: una vuelta contra sí de su reprimida hostilidad. Entiende igualmente Deutsch que esta prioridad por ser amada conduce a las mujeres a renunciar muchas veces a sus propios juicios, buscando la aprobación y la satisfacción narcisista a través de la complacencia al varón (26).

En cuanto al masoquismo de la mujer, Deutsch (26) lo correlaciona con la pasividad femenina, que no sólo vendría de la fuente constitucional, sino también de la social, como acabamos de referir, conformándose como un rasgo típico de la psicología femenina la atracción por el sufrimiento. También estableció que, cuando existe un masoquismo patológico, se concretan tres tipos psicológicos de mujeres a la hora de


relacionarse con el hombre: el primero, aunque bajo la protección de una coraza narcisista, supone una persona muy vulnerable a la agresividad del hombre; el segundo tipo, que aún es más narcisista que el anterior, es de difícil acceso o conquista; el último tipo sería la masoquista carcomida por la culpabilidad que elige una pareja siguiendo el modelo del padre protector y que muestra una sexualidad inhibida. Este último tipo suele pertenecer al círculo obsesivo, mientras que los dos primero son más bien del círculo histérico.

En el tema de la pasividad femenina en la sexualidad, Deutsch, aunque incluyó el determinismo socio-culrural, no abandonó las explicaciones de tipo biologista, manteniendo que dado que la vagina no es un órgano activo, dependiendo completamente de la actividad del hombre, tal hecho anatomo-fisiológico serviría de fundamento para ir creando en la mujer actitudes pasivas diversas, tesis que fue rechazada tanto por Karen Horney como por Melanie Klein. En cuanto a la influencia de algunos factores socio-culturales, entendió que restringían normativamente a que la mujer adoptase posiciones activas en la sexualidad y en los comportamientos agresivos en general (26). En todo caso, la mujer es descrita por Deutsch como pasiva y masoquista, una culminación de lo cual sería la prostitución fantaseada o real, producto de la identificación con una madre víctima consentida de un padre cruel. La rebeldía de las jóvenes la consideraba como producto de una reacción contra tal modelo identificativo, al igual que el lesbianismo, que era explicado como una protesta contra el papel humillante de la madre ante el padre (26).

El segundo tomo de La psicología de la mujer, está fundamentalmente dedicado a temas conectados directa o indirectamente con la maternidad. Deutsch (26), fundamentándose en determinantes biológicos, socio-históricos, antropológicos y psicológicos, aborda el hecho de la maternidad como algo que, en primer término, puede significar para la mujer la eventual destrucción de su sexualidad; pero también, en segundo término, un camino para contrarrestar la pasividad y el masoquismo. Por ello, algunas jóvenes, sobre todo cuando carecen de un modelo adecuado de madre, precipitan su maternidad, tratando así de superar algunas de sus conflictivas, especialmente el rechazo del modelo materno. Serían muchos de los casos de los embarazos no deseados de las adolescentes, tema tan en boga en la actualidad.

En este mismo marco, Deutsch abordó el asunto de la esterilidad psicógena de la mujer: el odio de la hija por la sexualidad de la madre ocasiona una inhibición inconsciente de la gestación, así como una actitud de infantil dependencia respecto a la pareja, siendo el esposo paralelamente considerado como una especie de hijo. También existen mujeres que rechazan la maternidad porque ésta pone en peligro su masculinidad, aunque paradójicamente algunas de ellas se sienten realizadas en su masculinidad precisamente teniendo un hijo, que de alguna manera les aporta el envidiado pene (26).


En lo que toca al embarazo, Deutsch mantuvo que algunas mujeres se sienten justificadas de sus pasadas culpas por medio de la gestación, mientras que otras la ven como el camino para alejarse de la madre y lograr la plena autonomía, aunque algunas de ellas retornan finalmente a la completa dependencia de ella tras el nacimiento del hijo (26).

Un capítulo que interesó mucho a Deutsch fue el de los falsos embarazos (ella y su nuera aquejaron esta psicopatología): la ambivalencia ante la maternidad, el deseo y el rechazo de ser madre, sería la fuente de este trastorno, en el que los temores mágicos a las consecuencias del parto también tendrían un considerable papel, así como el temor a la pérdida de la propia individualidad al poder quebrarse el desarrollo de la autonomía. Es bien cierto, sin embargo, manifestó Deutsch, que algunas mujeres enriquecen su narcisismo tras tener un hijo (26). En este sentido, Helene atendió a la influencia de los factores socio-culturales en el aumento de la autoestima ligado a la maternidad, resaltando la necesidad de abrir otras vías alternativas para aumentar tal autoestima. También hizo interesantes consideraciones en torno a las madres solteras y las madres adoptivas.

Finalmente, Deutsch abordó aspectos psicológicos ligados a la menopausia, describiendo las rivalidades entre suegra y nuera en lo que concierne a las relaciones con el nieto e hijo, respectivamente. Subrayó la necesidad de que la abuela-suegra abandonase sus deseos de repetir el papel de madre con los nietos, así como evitar las rivalidades con la nuera (26).

Últimas aportaciones en torno a los trastornos de la personalidad y las neurosisEn el terreno de la psicopatología, Helene también investigó las imposturas

y otros trastornos de la personalidad, sobre todo los derivados del narcisismo, lo que le interesó especialmente a partir del 2 de enero de 1964, fecha de la muerte de su marido. Así, en un ensayo dedicado a la amnesia postraumática (27), se centró en las problemáticas ligadas al narcisismo y un año después escribe acerca del papel del deporte como camino resolutivo de ciertas conflictivas narcisistas (28). También siguió dedicando mucho tiempo a los estudios sobre la adolescencia, describiendo particularmente al joven que adopta los ideales del padre como suyos y que construye su vida en función de la identificación con tal progenitor (29). Sin duda hablaba de ella misma. Algún tiempo antes, a mediados de la década de los sesenta, Deutsch saca a la luz Neurosis y tipos de carácter (30), cuya primera parte era una reedición de su Psicología de las neurosis, y la segunda parte una serie de escritos clínicos elaborados desde 1919 hasta 1963, en los que se vuelve a ocupar de la homosexualidad en la mujer, la maternidad y la sexualidad, la frigidez, una contribución de la psicología del ego al tipo psicopático y otros temas relacionados con sus dedicaciones anteriores.

Ya en su etapa de decadencia, presentó en el Instituto Psicoanalítico de Nueva York, a finales de los sesenta, Un estudio psicoanalítico del mito de Dionisos y Apolo (31) y cuatro años después aparecerá su última publicación, una especie de autobiografía


titulada Confrontaciones con mi self (9), que ella misma estimó como una prolongación de La psicología de la mujer. Entre otras confesiones, Helene afirma aquí que se había liberado de la influencia de su madre gracias a tres hombres: su padre, Herman Lieberman y Sigmund Freud. Su marido no estaba en la lista. Además manifestó que los grandes episodios de su vida fueron, además de la referida ruptura con la madre, el acercamiento a la revolución socialista y la liberación de las cadenas del inconsciente a través del psicoanálisis.

El 29 de marzo de 1982, a los 98 años de edad, Helene Deutsch falleció en su hogar en un estado senil, hablando ya sólo polaco y confundiendo en sus recuerdos a su esposo con Herman Lieberman, según ha contado su hijo Martin (16).

A modo de síntesisHelene Deutsch fue, en resumen, una mujer comprometida con la emancipación

de su género, aunque teniendo que vencer su fidelidad a las conservadoras teorías de Freud, que sin embargo supusieron para ella una fuente de revolucionaria liberación, abriéndole la posibilidad de delimitar una identidad peculiar en la mujer, si bien con algunas de las limitaciones que su relación con el maestro y sus propias conflictivas le habían impuesto, como podría ser un reprimido lesbianismo, que aparece más o menos solapadamente en sus aportaciones teóricas y en su biografía (como, por ejemplo, su elección de pareja y las problemáticas con su maternidad). Algunas de tales contradicciones son patentes en su Psicología de la mujer, que está saturada de su propia experiencia con la feminidad (16), por todo lo cual sufrió el rechazo de gran número de feministas de la década de los sesenta y setenta que entendían que Helene describía una inadecuada identidad femenina, producto de una pasiva dependencia del varón, especialmente de la figura paterna o sus sustitutos, y sólo centrada en una autocomplacencia narcisista sobre la belleza física o la elegancia. Frente a ello, otras feministas asumieron con respeto sus ideas, como es el caso de Simone de Beauvoir (32).


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(31) Deutsch, H. A Psychoanalytic Study of the Myth of Dionysus and Apollo. New York: International Universisties Press. 1969

(32) Beauvoir, S. Le deuxième sexe, 2 vols.. Paris: Gallimard. 1949. Traducción española: El segundo sexo, 2 vols. Valencia: Cátedra, 1989.

*Facultad de Psicología. Universidad de SevillaC/. Camilo José Cela, s/n41018 - Sevilla

Recibido: 25-09-02

INFORMES

Luisa Espinosa Sabina*, M.ª del Pilar Castilla Pérez**

Estudio descriptivo de las derivaciones urgentes a una unidad de salud mental


RESUMEN: Estudiamos la calidad de las derivaciones urgentes desde los Equipos de Atención Primaria (E.A.P), a una Unidad de Salud Mental, a lo largo de un año, (1998).Se analizan una serie de variables y se valoran cómo fueron cumplimentados los criterios de derivación urgente y clasificadas dichas urgencias.PALABRAS CLAVES: Derivaciones urgentes, Atención Primaria, Salud Mental.

SUMMARY: We are going to study though a year period (1998), urgents derivation´s quality from primary attention equipments (P.A.E.), to the Gladiolos Health mental Unity.We are going to analise variable series and value what point of view was taken for reflilled urgents derivation and how urgences were clasified.KEYS WORDS: Urgents derivation, Primary attention, Mental Health

Introducción La atención a las urgencias psiquiátricas ha sido siempre un tema de gran debate en la atención especializada de salud mental, pues es bien sabido que las unidades de salud mental comunitaria (U.S.M.C), no son un servicio de urgencias como tal, puesto que no están dotadas con los medios propios de un servicio de urgencia.

Por tanto habría que diferenciar como en todas las especialidades, los casos de atención hospitalaria urgente, frente a los casos urgentes derivables ambulatoriamente a las U.S.M.C.

Otra cuestión que creemos puede influir en las derivaciones urgentes es la lista de espera que pueda existir en el servicio y el deseo del médico de que el paciente sea valorado cuanto antes sin atender a los criterios de derivación.

Hemos valorado como urgencias psiquiátricas aquellos casos que la literatura (1) nos muestra como casos urgentes, y no aquellos casos que se derivan utilizando el criterio “urgente” para saltarse la lista de espera; es decir, aquellos casos que el profesional (médico de cabecera, pediatra, etc.) considere que no pueden esperar dada la gravedad psicopatológica del trastorno.

1744 Estudio descriptivo de las derivaciones a una unidad de salud mental(112)INFORMES

Entendemos como urgencia psiquiátrica aquellos síndromes psiquiátricos o síntomas psicopatológicos que crean situaciones percibidas como perturbadoras o amenazantes y que exigen soluciones rápidas por entrañar peligro para el paciente o para los que le rodean (1,2), (véase anexo final). Acordamos como casos no urgentes los que no requieren atención en la U.S.M.C pues no presentan un trastorno mental (por ejemplo informes para invalidez, problemática social, trastornos escolares, etc.), y aquellos casos que no son urgentes siguiendo los criterios de la definición, aún precisando tratamiento especializado.

En otros trabajos realizados se constata que los documentos utilizados para la derivación de pacientes desde los Equipos de Atención Primaria (E.A.P) a los servicios de salud mental son cumplimentados deficientemente; así observamos que se cumplimentan sólo tres o cuatro criterios y en algunos centros menos de dos (3).

Asímismo, se observa un incremento en la demanda de urgencias psiquiátricas con patologías breves o reactivas, “patología psiquiátrica menor”, y no de verdaderas urgencias (4,5).En algunos estudios los pacientes derivados a salud mental en los que no se halló patología psiquiátrica suponen un 14%. (6) .

Todo esto habla de la necesidad de establecer reglas claras para los procesos de derivación, así como continuar realizando formación en salud mental, dirigida a los profesionales de atención primaria (A.P).

El conocimiento de las características de las derivaciones recibidas en la U.S.M.C. de Los Gladiolos nos permitirá centrar las actuaciones con los E.A.P, y establecer pautas para una correcta derivación y resolución de los casos urgentes.

El objetivo de este estudio es mejorar la calidad de las derivaciones de pacientes remitidos como urgentes hacia Salud Mental, lo que nos permitirá orientar mejor a los E.A.P. para que sean más objetivos en la remisión de urgencias psiquiátricas, y más precisos al determinar lo que constituye verdaderamente una urgencia psiquiátrica.

Para ello se analizó la información contenida en el T.A.7, que es el documento utilizado para derivar pacientes desde los E.A.P. a los servicios especializados, y asímismo, se hizo una revisión de las historias clínicas de los pacientes (6,7).

Material y métodos La investigación se ha llevado a cabo en la U.S.M.C. de Los Gladiolos, que está ubicada en el Centro de Salud de Los Gladiolos, barrio de Santa Cruz de Tenerife. Esta unidad fue creada en el año 90 y la dotación de personal incluía tres profesionales (un psiquiatra, una psicóloga, y una enfermera). Los pacientes derivados corresponden a tres E.A.P (C.S. Los Gladiolos, C.S. Barrio de La Salud, y C.S. Añaza). Esto

1745Estudio descriptivo de las derivaciones a una unidad de salud mental (113)INFORMES

corresponde a una población de 52.474 habitantes (población adscrita a tarjeta sanitaria noviembre-98).

Se estudiaron los pacientes derivados como urgentes desde los citados E.A.P. a la U.S.M.C. de Los Gladiolos durante el año 98. La muestra estaba formada por un total de 102 pacientes que fueron atendidos con carácter urgente.

En el procedimiento de derivaciones urgentes, tomamos como instrumento de medición el impreso de interconsulta TA7, valorando la informacióón contenida en dicho documento para evaluar la calidad del proceso de derivación.

Los criterios que planteamos para dicha evaluación del proceso de derivación son los ocho criterios que han sido recogidos en el protocolo de actuaciones del Servicio Canario de Salud de la (Red Especializada de Atencion a la Salud Mental en Canarias) (8).

Además se analizaron las siguientes variables: (Tabla I) • Características sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de instru-

cción) • Origen de la demanda (Centro de Salud) • Formación del médico que realiza la derivación (pediatra, médico general,

médico especialista en familia). • Distribución de la demanda por estaciones del año. • Coincidencia diagnóstica entre los profesionales de S.M. y A.P. • Clasificación de las urgencias por parte de los profesionales de salud

mental: urgentes bien derivados, no urgentes que no requieren ni atención ni tratamiento en la USM, y no urgentes que necesitarán atención pues presentan un trastorno mental.

Los profesionales de A.P. no habían sido informados del carácter de ésta investigación para que no modificaran su forma habitual de recoger información y valorar al paciente (6). Los resultados se expresan en porcentajes y para el contraste de hipótesis se utilizó X2 . Se consideran diferencias significativas para p < 0,05.

Resultados La muestra estaba formada por un total de 102 pacientes que fueron atendidos con carácter urgente durante el año 1998.


La edad de la muestra estaba comprendida en un grupo de edad entre 25 - 45 años (grafica I) destacando un mayor porcentaje de mujeres 57,8% frente a los varones y cuyo estado civil era en primer lugar casados 38,2%, seguido con poca diferencia por los solteros con un 33,3%, luego separados y divorciados 11,8%; el porcentaje de viudos es bajo, 9,8%.

Con relación a su situación laboral, el mayor porcentaje son trabajadores 35,3%, frente a un 15,7% de estudiantes o un 6,9% de jubilados, cuyo nivel educativo de estudios primarios, es de un 43,1%.

En cuanto al origen de la demanda urgente, el mayor volumen de pacientes correspondía a los centros de salud, como cabía esperar, con un 95,1%, siendo poco significativo el porcentaje de pacientes derivados desde el hospital u otros organismos.

En cuanto a las tasas de afluencia, en primer lugar está el Centro de Salud de Añaza, con 216 x 100.000; en segundo lugar, el Centro de Salud de Los Gladiolos, con 196 x 100.000 h., y en tercer lugar, el Centro de Salud del Barrio de La Salud, con 166 x 100.000 h..

En relación al profesional que realiza la derivación, un amplio porcentaje corresponde al médico general, 68,6%, y en segundo lugar al médico de familia, 22,5%. Los pediatras derivan bastante menos urgencias psiquiátricas, 2%.

La estación del año en que se registran más urgencias corresponde al otoño, con un 30,8%, aunque este incremento no es estadísticamente significativo.

En cuanto a los criterios de derivación los resultados pueden observarse en la Tabla 2.

Podemos destacar que el criterio con un porcentaje de cumplimentación más alto es el diagnóstico y el que menos las tareas que los E.A.P. son capaces de asumir en el contexto de un tratamiento especializado. Siguiendo estos criterios podemos observar que los médicos de atención primaria recogen la filiación del paciente, en mayor porcentaje la sintomatologíía y también reseñan las circunstancias bio-psicosociales, pero no queda reflejada la conducta seguida ante el problema del paciente. Respecto al tipo de actuación especializada que demanda el E.A.P. a la U.S.M.C., podemos observar que la petición está bastante clara en la mayoría de los médicos de A.P., a diferencia de otras investigaciones en que este fue el criterio peor cumplimentado. (9).

Una gran mayoría de los médicos de Atención Primaria son capaces de emitir algún diagnóstico, sin embargo en poco más de la mitad de los TA-7 cumplimentados existe una coincidencia con los diagnósticos emitidos por salud mental (Tabla III).


Sólo un 2,9% de los médicos completan todos los criterios en el proceso de derivación de las urgencias psiquiátricas y una gran mayoría, 75,5%, cumplimenta menos de 5 criterios (Tabla IV). La distribución por patologías según la clasificación de la CIE-10 se muestra en la gráfica II.

Como se observa en la gráfica II, las patologías psiquiátricas derivadas con mayor frecuencia como urgentes fueron los trastornos afectivos, de los cuales el episodio depresivo fue el más frecuente. Esto coincide con los resultados obtenidos en otras investigaciones (4).

Se constató que 72,6% de los casos derivados no eran urgentes, frente a un 27,5% que sí lo eran, con una diferencia estadísticamente significativa. De estos últimos el mayor porcentaje, 56,9%, no era urgente pero requerían algún tipo de atención en la U.S.M.C.

Al analizar la variable urgente / no urgente en relación con la formación del médico que realiza la derivación (Tabla V) observamos que los especialistas derivan menos pacientes con mayor porcentaje de urgentes, aunque ésta diferencia no es estadísticamente significativa.

No existe diferencia en la emisión de diagnóstico entre el médico especialista y no especialista. (Tabla VI)

Parece existir mayor porcentaje de coincidencia diagnóstica entre el personal de los E.A.P. y los de las U.S.M.C. en el Centro de Salud del Barrio de la Salud que en los otros, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa (Tabla VII).

Como podemos observar (Tabla VIII), hay mayor porcentaje de médicos en los Centros de Salud que cumplimentan el criterio diagnóstico que en los que no lo cumplimentan, pero tras la aplicación de la prueba Chi-cuadrado se observó que estas diferencia no es significativa.

Discusión Los pacientes derivados como urgentes procedían principalmente, como cabía esperar, de los centros de salud (C.S.).

En cuanto a las tasas de afluencia, el C.S. de Añaza fue el que presentó la más alta frente al C.S. del Barrio de la Salud que presentó la más baja. Quizás podríamos explicarlo por la labor docente realizada con los E.A.P. de dichos centros, que ha sido menor en el C.S. de Añaza.


Esto es debido a que este centro se ha incorporado recientemente a la U.SM. de los Gladiolos. Además otra de las hipótesis que se podrían barajar es que al ser dotado con una nueva oferta asistencial de Salud Mental esto supuso un desbordamiento en la demanda de casos urgentes, pues los pacientes que antes eran atendidos en las consultas de neuropsiquiatría ahora empezaban a derivarse a la U.S.M.C.

Por esto pensamos que hay que realizar una labor educativa con los E.A.P. previa a la incorporación a la U.S.M.C. Entre otros temas, habría que empezar tratando sobre los protocolos de derivación, dando formación sobre trastornos más relevantes que serían susceptibles de derivación a las U.S.M.C., fomentando el manejo de pacientes con patología psiquiátrica menor desde los E.A.P. y más interconsultas previas a la derivación.

Los pacientes eran derivados principalmente por los médicos generales, lo cual era esperable, ya que en los centros de referencia hay más médicos generales que de familia. El menor porcentaje de urgencias en pediatría puede explicarse porque posiblemente la patología psiquiátrica infantil es menor y los niños son menos susceptibles de presentar trastornos que requieran atención urgente ; por otra parte, en esta zona , dada la cercanía, también pueden ser atendidos en gran proporción en el sector hospitalario y centros privados de atención.

Los casos urgentes fueron más frecuentes en otoño, y aunque este resultado no fue estadísticamente significativo, puede ser un reflejo característico del aumento de algunos trastornos mentales en esa época del año.

El perfil de los pacientes atendidos como urgentes durante el año 98 estuvo formado por una mayoría de mujeres, casadas, trabajadoras y cuyo nivel educativo era bajo: estudios primarios. Nos llamó la atención este resultado pues, curiosamente, suele ser el perfil opuesto de los pacientes atendidos como urgentes, según se recoge en la bibliografía: varones, solteros (4)

En cuanto a la derivación, evaluamos si los médicos de A.P. incluían los criterios ya comentados en los TA-7, y observamos que en el criterio 6 no tenían grandes dificultades para solicitarnos asesoramiento terapéutico o cualquier otro tipo de atención especializada.

Parecen tener también bastante claridad en el criterio 2 a la hora de distinguir y detectar los síntomas de cualquier trastorno mental; asímismo, en el primer criterio suelen ser precisos al recoger los datos de filiación del paciente, incluyendo edad, sexo, etc. Y más de la mitad eran capaces de explicar bien el criterio 3, las circunstancias bio-psico-sociales; por ejemplo: tensión laboral, problemática familiar, etc. en las que estaban inmersos los pacientes.


Sin embargo, tienen dificultades para comunicar datos realmente importantes del criterio 5, como impresión del estado físico del paciente, pruebas complementarias realizadas y estado somático general. No queda bien reflejada una actuación concreta ante el problema del paciente previa a la derivación en el criterio 4 y tampoco exponen en el criterio 7 las tareas que podrían asumir en el contexto del tratamiento especializado; como intervención y control farmacológico, apoyo médico, vigilancia clínica, etc.

Todavía en estos equipos de A.P. puede que exista cierta resistencia a realizar algún tipo de intervención más especializada, sea por temor o por falta de tiempo. Está claro que es importante profundizar más en estos aspectos e insistir en la cumplimentación adecuada del protocolo de derivación para disponer de la información necesaria, ya que precisamente un paciente que es derivado como urgente debe ser atendido rápidamente en el mismo momento en que llega; por tanto, todos los datos previos que tengamos sobre los pacientes van a ser esenciales para la valoración diagnóstica y la intervención que posteriormente planteemos.

En cuanto al juicio diagnóstico, criterio 8, son bastante capaces de proponer un diagnóstico: el porcentaje en la emisión de diagnóstico es alto y es bastante similar a lo indicado en otros trabajos, (4) (10).

El porcentaje de diagnósticos emitidos es superior al no emitido en todos los centros estudiados, aunque se realizó una prueba de Chi-cuadrado y se observó que estas diferencias por Centros de Salud no eran estadísticamente significativas. Tampoco hay diferencias significativas en la emisión de diagnóstico entre especialistas y no especialistas.

En cuanto a la coincidencia diagnóstica, en un poco más de la mitad de los TA7 cumplimentados, existe una concurrencia con el diagnóstico emitido por el Equipo de Salud Mental. Sin embargo, en otros estudios sí se observan diferencias significativas relevantes en la presencia de hipótesis diagnóstica y concordancia diagnóstica a favor de los médicos de familia, mientras que en nuestro estudio hay una tasa mucho más baja de coincidencia diagnóstica (11). Desconocemos a qué es debida esta baja tasa de coincidencia diagnóstica; quizá el médico de Atención Primaria no dispone de tiempo suficiente para valorar con precisión el diagnóstico de ese paciente que derivó como urgente y atendió rápidamente, o bien hay una falta de formación en Salud Mental de todos los profesionales puesto que anteriormente no existían las U.S.M y ha sido necesaria una amplia revisión de los programas de formación.

Parece existir un mayor porcentaje de concomitancia diagnóstica en el C.S. del Bº La Salud que en otros, pero estas diferencias no son estadísticamente significativas. Aún así, esto podría estar relacionado con el mayor interés de los profesionales, ya


que estos nos pedían más sesiones clínicas y de docencia, así como más interconsultas, habiéndose realizado un mayor trabajo de formación continuada en dicho Centro. Esto nos apoya en la hipótesis que sustentamos, de que una formación más amplia de los profesionales de A.P. mejora notablemente la calidad de las derivaciones.

La mayoría de los pacientes derivados no eran urgentes, aunque en un gran porcentaje los no urgentes requerían atención especializada, lo cual parece demostrar que la vía de derivación urgente se está utilizando para acortar la lista de espera.

Los médicos especialistas en familia derivan menos pacientes y un mayor porcentaje de urgentes reales bien derivados, pero hay que tener en cuenta que esta diferencia con los médicos generales no es estadísticamente significativa. Es muy probable que con la rotación M.I.R. y la formación en las U.S.M. sean cada vez más capaces de hacer una mejor selección de las urgencias.

Nuestra reflexión sobre estos datos es que si bien los EAP son bastante eficaces a la hora de detectar patología psiquiátrica y derivarla a las USM, todavía hay una falta de claridad a la hora de derivar un paciente urgente y determinar lo que verdaderamente constituye una urgencia psiquiátrica.

Como conclusión diríamos que es evidente que sólo a través de una comunicación e interacción continuada entre los Servicios de Atención Primaria y Salud Mental es como podremos ir resolviendo el tan complejo tema de la derivación de la demanda de asistencia urgente.

Está claro que existen otra serie de variables que no hemos considerado en esta investigación y que tienen su importancia; sabemos que la forma que toma la demanda urgente nunca puede aislarse del encuentro entre las variables propias que caracterizan al que pide ayuda (paciente) y por otro lado al que da la respuesta (terapeuta), que están a su vez dentro de un contexto social, cultural e institucional dado, y por lo general la calidad de la demanda también viene dada por las prestaciones ofertadas desde el principio por el servicio. Por esto es por lo que desde la atencióón especializada en Salud Mental debemos ser exigentes puesto que nuestra respuesta determina el tipo y calidad de la demanda.

Tal y como nosotros lo vemos hemos de llegar a acuerdos entre los servicios de AP y SM para que se aclaren previamente las expectativas de “urgencia” con las que el paciente se dirige al Servicio de Salud Mental y las prestaciones que nosotros podemos ofrecerle; quizá habría que plantearse emplear más tiempo y recursos en una labor de prevención primaria y educación de la población para que valore estos servicios como lo que realmente son.


También aclarándonos a nosotros mismos qué es lo que constituye una urgencia psiquiátrica y qué no lo es sería un buen comienzo, que indudablemente repercutiría en una mejor asistencia.

Finalmente, quisiéramos dejar abierto un espacio que sirva de reflexión para futuras investigaciones, creemos que habría que estudiar un modelo más amplio de intervención urgente, que sería el modelo de intervención en crisis (12). Las crisis vitales muchas veces se han considerado como sinónimos de atención de urgencia, sin embargo se basan en un modelo de intervención más psicosocial, con búsqueda de redes de apoyo social amplio, frente al modelo de intervención médico-institucional que funciona sobre la base de la demanda, en las urgencias psiquiátricas. Pensamos que en muchas ocasiones son las respuestas sociales de la comunidad las que pueden lograr contener o aliviar en gran medida al paciente con trastorno psiquiátrico grave; por tanto localizar en la comunidad estos recursos apropiados pueden servir también para una buena derivación, contando con más servicios que apoyen al paciente y no sólo exclusivamente los sanitarios.

Tabla I. Criterios de derivación

CI FILIACION DEL PACIENTE

C2 SINTOMATOLOGIA

C3 CIRCUNSTANCIAS BIO-PSICO-SOCIALES

C4 CONDUCTA SEGUIDA POR EL EAP

C5 OTROS DATOS: ESTADO SOMATICO

C6 TIPO DE ACTUACION ESPECIF ICA

C7 TAREAS QUE ATENCION PRIMARIA ES CAPAZ DE ASUMIR

C8 DIAGNOSTICO

Tabla II. Porcentaje de criterios de derivación cumplimentados

CUMPLIMENTADOS

C1 59.8% C2 71.6% C3 54.9% C4 33% C5 28.4% C6 80.4% C7 7,8% C8 81.4%


Tabla III. Coincidencia diagnóstica entre profesionales de E.A.P y de U.S.M.C

SI COINCIDENCIA NO COINCIDENCIA

DIAGNOSTICO 51% 49%

Tabla IV. Número de criterios cumplimentados

1 criterio 2 criterios 3 criterios 4 criterios 5 criterios 6 criterios 7 criterios 8 criterios

13,7% 6,9% 14,7% 19,6% 20,6% 11,8% 9,8% 2,9%

Tabla V. Porcentaje de derivaciones en función de la especialidad.

URGENTES NO URGENTES

ESPECIALISTASPediatras, médicos de familia. 41.28% 58.62%

NO ESPECIALISTAMédicos generales. 23.53% 76.47%

Tabla VI. Emision de diagnóstico en función de la especialidad

DIAGNOSTICO

ESPECIALISTA 79.31%

NO ESPECIALISTA 79.41%

Tabla VII. Coincidencia diagnóstica en función del centro de salud que realiza la derivación

COINCIDENCIA NO COINCIDENCIA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA

GLADIOLOS 14.7% 26.5% Bº SALUD 23.5% 13.5% AÑAZA 9.8% 7.8% OTROS 2.9% 1%


Tabla VIII. Emisión de diagnóstico en función del centro de salud de origen.

SI DIAGNOSTICO NO DIAGNOSTICO

GLADIOLOS 31.4% 9.8% Bº SALUD 31.4% 5.9% AÑAZA 14.4% 2.9% NO SABE 3.9% 0%

Gráfica I. Distribución por edades

Gráfica II. Distribución por patologías psiquiátricas (CIE-10)

28272625242322212019181716151413121110987654321

F0 - Trastornos mentales orgánicos

F1 - T.M. y del comportamiento por consumo de psicotropos

F2 - Esquizofrenia y otros

F3 - Trastornos de Humor

F4 - Trastornos Neuróticoscomportamiento

F5 - Trastornos del

F6 - Trastornos de la personalidad

F7 - Retraso Mental

F8 - Trastornos del desarrollo

F9 - Trastornos del comportamiento infantil

00 - No patología


Criterios de urgencia (anexo) Se define urgencia como una condición que concluye en incapacidad o muerte si no se trata inmediatamente, entonces los pacientes psiquiátricos si constituyen casos de urgencias.

El suicidio es una de las principales causas de muerte de estos pacientes y la mayoría ya han consultado a sus médicos durante las semanas o meses anteriores.

Los pacientes con intentos de autolisis tienen un alto riesgo suicida.

Los pacientes psicóticos son atendidos cada vez más con problemas de urgencia, pero muchas veces son devueltos a la comunidad sin los adecuados apoyos institucionales.

Se consideran urgencias psiquiátricas relevantes: La depresión mayor con riesgo suicida. La conducta violenta y abiertamente destructiva. Trastorno de estrés post-traumático agudo. Crisis de pánico.La excitación maníaca, la esquizofrenia (p.e. catatónica, paranoide).La anorexia nerviosa cuando por su intensidad pueda existir peligro por inanición.Alcoholismo y toxicomanías (atendidos por la red específica de atención a las toxicomanías).

En niños consideramos urgente: Depresión con intentos de suicidio.Trastornos por déficit de atención, cuando los adultos son incapaces de seguir tolerando su conducta.Trastorno de las emociones muy intenso p.e. una fobia escolar que muestra síntomas de pánico que sólo se alivian al estar en casa.Síndrome del niño maltratado (atendido en coordinación con la Dirección de Protección al Menor)Agresión sexual. Duelo de los padres complicado.Trastorno de conducta grave, p.e. conducta incendiaria.Niño con síntomas psicóticos o alteración grave del contacto con la realidad.


BIBLIOGRAFÍA

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Masson, 1998 (3) González Sanz, l: y otros. “Una aportación a la evaluación del funcionamiento del modelo

asistencial de salud mental en atención primaria de salud” Psiquis 1994, 15 (4): 191-196.(4) Calzado Solaz, C: y otros “urgencias psiquiátricas características clínicas y demográficas en un

centro psiquiátrico provincial”. Anales de psiquiatría 1994,10 (2):64-68.(5) Peralta Rodrigo, C; Goiriena Seijo, D ; Salcedo Ocerin, B. “Estudio descriptivo de la

actividad asistencial anual de un consultorio de salud mental de nueva creación”. Anales de psiquiatría 1994, 10 (8): 314-319.

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* Psicóloga de la Unidad de Salud Mental de Ofra. Avda. Príncipes de España, 7 C.P. 38010 - Santa Cruz de Tenerife** Enfermera de la Unidad de Salud Mental de Ofra. Avda. Príncipes de España, 7 C.P. 38010 - Santa Cruz de Tenerife

Unidad de Salud Mental de Ofra. Servicio Canario de Salud

Dirección: Luisa Espinosa Sabina, Psicóloga. C/. Pedro Felipe, 73 - BajoC.P. 38350 Tacoronte - Tenerife

Fecha de Recepción: 18-07-02

Violencia doméstica, consumo de sustanciasy otras circunstancias concurrentes.

¿El derecho versus derecho a la salud?


Iñaki Márkez, Carlos Romera, Cristina Merino, Xabier Arana,Manuel Calvo, Argi Peleteiro, Mónica Poo (*)

RESUMEN: Tras reflexionar sobre la violencia de género padecida sobre todo en el ámbito doméstico, se aportan algunos datos procedentes de un estudio realizado sobre las sentencias dictadas durante un año en el Paíís Vasco y referidas a tipología delictiva relacionada con la violencia intrafamiliar. Los resultados reflejan que el consumo de alcohol, de otros tipos de drogas, la existencia de trastornos mentales o la precariedad económica no aparecen como factores criminógenos tan determinantes como en otros trabajos anteriormente realizados sobre el tema. Las medidas y actuaciones en muy diversos campos de intervención son una urgente necesidad.PALABRAS CLAVE: violencia, ámbito familiar, alcohol, otras drogas, pobreza, trastorno mental

SUMMARY: After a reflection about gender and violence mainly in the family area, there are some data from a research into sentences of domestic violence in Basque Country during one year. The results show that alcohol, other drugs, mental diseases or poverty are not criminal factors as determinant as in other essays about the same topic. The measures and interventions in a large range of areas are now an urgent need.KEY WORDS: domestic violence, family, alcohol, drugs, poverty mental disease.

Introducción.- La violencia en el ámbito familiar no es un fenómeno reciente. El “síndrome del niño golpeado”, la “mujer masoquista” o “la agresión a las mujeres” ya fueron descritos en los años sesenta por autores diversos. Sería una década más tarde cuando, por influjo del nuevo y floreciente movimiento feminista, fueron expresadas socialmente las formas y consecuencias de esta violencia (1), constatándose que los efectos de esas agresiones son múltiples en las víctimas directas: las mujeres, y los hijos e hijas. Así, la violencia de género tiene como víctimas principales a las mujeres de cualquier edad, raza, cultura, clase o condición social, aunque con mayor afectación en las capas sociales más desfavorecidas. Es, por tanto, una violencia de género trasversal. El maltrato a las mujeres no tiene ideología por más que sea una imposición de la cultura patriarcal y que ciertos regímenes políticos lo hayan fomentado, y todavía lo fomenten, mediante el abuso o la discriminación de la mujer. Por citar sólo un ejemplo y sin tener que irnos a países de cultura islámica o demasiado atrás en el tiempo, durante el régimen franquista las españolas casadas eran

1758 Violencia doméstica ¿El derecho versus derecho a la salud?(126)

INFORMES

prácticamente consideradas como incapaces para la realización de determinados actos civiles. Hasta 1975 existió la ley “del cabeza de familia” según la cual una mujer no podía ni abrir una cartilla de ahorros a su nombre. El Código Civil en su art.52 estipulaba que la mujer debía obediencia al marido. Más cerca aún, hasta el año 1989, en la legislación penal ni siquiera estaba contemplado el maltrato psicológico.

La violencia contra las mujeres es definible como “todo acto de violencia por razón de género que produce o puede generar daño físico, sexual, psicológico o sufrimiento a las mujeres, incluidas las amenazas de tales actos, la coerción o las privaciones arbitrarias de la libertad, concurriendo esto tanto en el ámbito público como en el privado” (2) 1 . La violencia de género, ejercida en gran medida en el ámbito doméstico, por varones mayoritariamente, es un problema complejo y multifactorial en su etiología y repercusiones. Se basa en mecanismos de dominio de unas personas sobre otras, de hombres sometiendo a mujeres, pretendiendo señalar quien ostenta el poder en el marco familiar con formas violentas de interacción, como es el caso de las relaciones de abuso. Además, estas relaciones son resultado de un modelo familiar y social que las ha aceptado como estrategias váálidas para la resolución de ciertos conflictos. Parece que muchos hombres han perdido el control de sus familias y, en muchas ocasiones, de sus trabajos, lo cual ha creado una percepción subjetiva de creciente impotencia, reaccionando de modo defensivo con su agresividad misógina y a veces autodestructiva (3). Por tanto, creemos que esta violencia es un problema “para” las mujeres y un problema “de” los hombres (4). Son generalmente hombres quienes ejercen comportamientos violentos y mujeres quienes los padecen. Son los actores de esta tragedia enmarcada en un entorno social y cultural que ha venido tolerando e incluso propiciando estas agresiones con el consenso ideológico que justifica la interiorización de roles victimistas por las mujeres, llegando incluso a anestesiar su malestar.

Las dificultades de expresión emocional, la débil autoestima, la percepción distorsionada de la realidad y la vivencia de amenaza consecuente, son la base de muchos conflictos violentos en el hogar. Por eso, la forma más frecuente de violencia contra las mujeres es la doméstica a través del maltrato repetido mediante abuso físico, sexual y/o psicológico. Empujones, golpes, violaciones, insultos, humillaciones, amenazas o incluso asesinatos no son sino algunas de las manifestaciones de estas agresiones en el ámbito doméstico que cotidianamente ocupan un lugar destacado en los medios de comunicación.

Según datos de la Comisión Europea las cifras son preocupantes: una de cada cinco mujeres de la Unión Europea ha sufrido malos tratos alguna vez en su vida. Una mujer de cada diez que vive en pareja ha sido víctima de violencia por su marido o compañero (5). Además, se ha constatado en la “Resolución de la Comisión de Derechos Humanos sobre la eliminación de la violencia contra la mujer” (1997/48), cómo algunos grupos de mujeres, como las que pertenecen a grupos minoritarios o las mujeres con discapacidad, son particularmente vulnerables a este tipo de violencia.

1759Violencia doméstica ¿El derecho versus derecho a la salud? (127)

INFORMES

En el Estado Español, en el año 2001, se produjeron 42 muertes relacionadas con la violencia doméstica, según datos proporcionados por el Ministerio de Asuntos Sociales 2.(6) Esta cifra sensiblemente menor a la de 2000, año en que fallecieron 72 mujeres por agresiones de sus maridos o compañeros, habría que matizarla teniendo en cuenta que estos datos se refieren únicamente a mujeres muertas a mano de su cónyuge o de su pareja de hecho. Es decir no se reflejan las muertes producidas por los ex-cónyuges, ex-parejas, novios, ex-novios, ascendientes, descendientes o hermanos. Si tuviéramos en cuenta también estas variables, la cifra de mujeres muertas sería bastante mayor (en este sentido, algunas publicaciones o asociaciones de mujeres duplican la cifra de mujeres fallecidas de forma violenta 3. Además, hay que tener en cuenta que estas muertes se producen con frecuencia tras numerosas denuncias, intentos de separación, separaciones, etc. Son 2,5 millones de mujeres en contexto de pareja las que sufren la violencia según la macroencuesta del Instituto de la Mujer del año 2000. Mujeres agredidas por maltratadores que casi nunca padecen trastornos mentales como con demasiada frecuencia se argumenta.

No obstante, aunque pequeña, hay una relación entre violencia familiar y enfermedades mentales, pudiendo existir en algunas personas rasgos de personalidad acentuados -dependencia emocional, agresividad, celos, déficit de autoestima, etc- pero sin trastorno psicopatológico en la mayoría de los maltratadores (7). Se estima en solo un 4% quienes tienen algún trastorno diagnosticable según los criterios médicos al uso, siendo “normales” la inmensa mayoría desde el punto de vista patológico, por más que sus vínculos, modos de comunicación y comportamientos en el seno familiar o en el hogar sean intolerables.

Un 24% de las mujeres con edades entre 18 y 64 años son víctimas de malos tratos. De ellas, un 12% han pensado alguna vez en el suicidio para dar fin a su situación. Incluso un 6% de las mujeres maltratadas ha intentado quitarse la vida en alguna ocasión 4. La afectación psicopatológica es, asimismo, sufrida por las mujeres que reciben maltrato físico o psicológico (8), y un elevado número de ellas también padecen relaciones sexuales forzadas.

Además, en estos últimos años también se ha producido un aumento en el número de denuncias, hasta el punto que en el año 2000 fueron presentadas 22.367 denuncias en los juzgados del Estado español por motivos que pueden ser considerados como de violencia doméstica. Ha aumentado considerablemente la cantidad de mujeres que optan por denunciar los malos tratos. A pesar de ello, se considera que el 85% de las situaciones de violencia doméstica no llegan a denunciarse (9,18). Sin embargo el problema no queda ahí, ya que pese al gran número de denuncias que se interponen la mayoría de ellas no llegan a la fase de diligencias previas, porque son retiradas por las mujeres ante presiones, sentimientos de culpa o miedos de todo tipo, o porque están mal formuladas en los dificultosos trámites administrativos. Además, la falta de apoyos


INFORMES

legales o jurídicos y el desconocimiento de los recursos existentes (casas de acogida, pisos tutelados, asesoramiento psicológico, etc.) no ayudan a que las denuncias sigan su normal trámite.

Con todos estos datos se puede considerar que existe cierta falta de voluntad para castigar a quien ejerce violencia en el entorno intrafamiliar, lo que deriva en múúltiples problemas tanto jurídicos como, principalmente, sociales.

La mayoría de la personas agredidas por maltrato doméstico han tomado contacto con los dispositivos sanitarios del sistema de salud (10), sobre todo a través de los servicios de urgencia, de atención primaria, ginecología, gastroenterología y reumatología (11) donde son atendidas principalmente de lesiones de defensa, fracturas, roturas timpánicas, somatizaciones de diversa índole, abuso de sustancias, cuadros ansioso-depresivos o trastornos de estrés postraumático. Pero a pesar de que está asumido ampliamente que estas personas son más vulnerables a padecer algún trastorno sobre la salud mental, la violencia en el ámbito del hogar no ha sido objeto de interés para la comunidad científica psiquiátrica, salvo atenciones esporádicas por profesionales de la psicología y la psiquiatría. Comprensible si pensamos que la psiquiatría ha considerado el discurso de género como algo periférico y no fundamental en la organización del pensamiento (12). La violencia sexista es, ante todo, un fenómeno psicosocial con una amplia problemática que obliga a considerarla como cuestión de Derechos Humanos, y como tal debiera ser considerada desde los ámbitos institucionales, requiriendo cuestionar determinados prejuicios culturales y de género.

Un estudio Para este artículo se han tomado algunos resultados parciales situados en el marco de una investigación sobre “La violencia en el ámbito doméstico y su tratamiento en el ámbito de la Administración de Justicia” en la provincia de Bizkaia, desarrollada en el año 2000 y referidos al año anterior. La totalidad de los casos de Bizkaia, unido a los datos muestrales obtenidos en Gipuzkoa y Araba, en virtud de otro estudio efectuado a nivel estatal, ha permitido una aproximación rigurosa al análisis de este fenómeno y su tratamiento en la Administración de justicia dentro de la Comunidad Autónoma Vasca.

Los datos proceden del trabajo de campo realizado en todas los partidos judiciales del País Vasco para este estudio encargado por el Consejo General del poder Judicial y desarrollado desde la Universidad de Zaragoza.

Metodología Se extrajeron datos de los expedientes correspondientes a las sentencias dictadas durante un año -1999- en los casos referidos a una tipología delictiva relacionada con la violencia intrafamiliar. El estudio de las sentencias y procedimientos a realizar ha


INFORMES

abarcado delitos contra la vida; delitos de lesiones; delitos contra la libertad sexual; delitos contra la inviolabilidad del domicilio; delitos contra los derechos y deberes familiares; faltas contra las personas.

Se partió de un concepto de violencia doméstica de naturaleza fundamentalmente subjetiva, que atienda a las personas que se ven implicadas como autores o como víctimas y no meramente al espacio físico del domicilio. La violencia doméstica, abarca en este sentido a aquellas personas entre las que existen vínculos parentales (padres e hijos, maridos y esposas, y las situaciones análogas) y ello incluso cuando dichos víínculos puedan estar en plena crisis o la violencia se presente ligada a ella. En este sentido, el objeto del estudio no se ha limitado a la violencia doméstica contra la mujer, aunque este es uno de los aspectos fundamentales, sino que se aborda desde una perspectiva global, prestando especial consideración al maltrato infantil y a su relación con las demás manifestaciones de violencia doméstica.

En la ficha técnica o protocolo para la recogida de datos se reflejaron items referentes a determinadas características de las personas afectadas por malos tratos y de sus infractores. A continuación en este artículo se analiza la información aportada por algunos de estos items, concretamente los referentes a determinadas circunstancias personales concurrentes en el agresor como son el alcoholismo, otro tipo de drogadicción, trastorno mental, desempleo o necesidades económicas. Todo ello, atendiendo a las diferentes personas que padecen la violencia: la pareja, los descendientes, ascendientes, hermanos, etc.

Para el análisis de resultados se utilizó el programa informático SPSS.

Resultados Tras la recogida de estos datos y analizada la información se ofrece un perfil demográfico y psicopatológico de las personas agresoras en el ámbito doméstico, pudiendo observarse algunos resultados que vinculan la violencia familiar con el consumo de sustancias y los trastornos en la salud mental. Aunque es claramente minoritario este porcentaje, no por ello carece de significación.

En los expedientes de las personas con sentencia firme se reflejaba el consumo de alcohol como elemento alterador del comportamiento, en porcentajes que han oscilado entre el 11,7% y el 15,5%, según fueran ascendientes, descendientes o sus parejas las personas afectadas (Tabla 1). Así mismo, se detectó un consumo de otro tipo de drogas ( en torno al 5%) y trastornos mentales (alrededor del 4%) cuando las agresiones eran padecidas por la pareja o por los hijos, mientras que estos porcentajes se elevaban hasta el 13-14% si los agredidos eran familiares ascendientes (hermanos,...)


INFORMES

Tabla 1. CIRCUNSTANCIAS PERSONALES CONCURRENTES EN EL AGRESOR

Consumo de Consumo de Trastorno mental/ Alcohol Otro tipo de Problemas Drogas Psicológicos 1.-ASCENDIENTES u 90 103 106 769 OTROS 11,7% 13,4% 14,1% 100%

2.- MENORES 28 11 9 197DESCENDIENTES 14,2% 5,6% 4,7% 100%

3.- VIOLENCIA 568 167 140 3670EN LA PAREJA 15,5% 4,5% 3,8% 100%

TOTAL 686 281 255

Otras circunstancias personales concurrentes en el agresor, recogidas en la Tabla 2, son por su posible importancia merecedoras de consideración como factor psicosocial influyente: nos referimos a la situación de desempleo y la existencia de precariedad económica. Se ha comprobado que según los grupos de familiar agredido se hallaban en desempleo un 2-3% de los agresores. Sin embargo, solamente el 1-2% manifestaron necesidades económicas.

Tabla 2. Circunstancias personales concurrentes en el agresor, según tipo de violencia.

1) ASCENDIENTES Consumo de alcohol 90 11,7% Consumo de otro tipo de drogas 103 13,4% Desempleo 24 3% Necesidades económicas 12 2% Trastorno Mental/Problema Psicolg. 106 14,1% 2) Menores descendientes Consumo de alcohol 28 14,2% Consumo de otro tipo de drogas 11 5,6% Desempleo 3 2% Necesidades económicas 5 3% Trastorno mental /Problema Psicolg. 9 4,7%3) Mujer u hombre Consumo de alcohol 568 15,5% Consumo de otro tipo de drogas 167 4,5% Desempleo 89 2% Necesidades económicas 30 1% Trastorno mental/ Problema Psicolg. 140 3,8%


INFORMES

Discusión La muestra, con ser importante, apenas alcanza a una pequeña parte de las sentencias sobre violencia doméstica. El estudio realizado puede considerarse representativo, pero sólo con estudios tendentes a contemplar la totalidad de los procedimientos sobre el objeto de estudio planteado se tendrá un conocimiento cabal del problema.

Aun siendo pequeña la relación entre violencia familiar y trastorno en la salud mental, sí se ha descrito como algunos trastornos delirantes, el consumo excesivo de alcohol y otras drogas, los comportamientos celotípicos, el trastorno antisocial, etc, pueden activar conductas violentas en personas impulsivas, siendo de mayor riesgo para quienes conviven con ellas. En un estudio con una muestra de 150 expedientes judiciales de malos tratos tramitados en los juzgados de distrito de Madrid (13), en un 22% de los casos el alcoholismo había sido causa inmediata que provocó los malos tratos, y en menor medida otros motivos como el desempleo, los celos, motivos económicos o perturbación mental. En otro estudio de la Comunidad Valenciana (14), un 30% de los hombres maltratadores eran consumidores habituales de alcohol y un 3% de drogas. El Instituto Vasco de la Mujer, Emakunde, realizó en 1991 un estudio (15) sobre la mujer, y en él se elevaba la incidencia de consumo de alcohol por los agresores hasta alcanzar el 50% de la muestra analizada.

La violencia conyugal puede ser parcialmente efecto de un trastorno psicopatológico, habiéndose comprobado en nuestro medio la existencia de porcentajes superiores de historia psiquiátrica en personas agresoras que las tasas de prevalencia en la población general (7). Y también es causa de psicopatología en quienes padecen la agresión. Pero es adecuado plantearse límites a la explicación causal de las alteraciones psicológicas. Si no ¿cómo explicar que esta violencia se desarrolle fundamentalmente en el marco del hogar y en gran medida contra la esposa o compañera (16), manteniendo los agresores conductas adecuadas en otros ámbitos sociales?

La precariedad económica también se antoja factor presente en las situaciones de violencia familiar. En un estudio de Emakunde en 1997 (17), entre las mujeres víctimas de maltrato doméstico, atendidas en el programa de atención psicológica en Bizkaia y Alava durante los años precedentes, en cuanto al nivel socioeconómico de las encuestadas, el 34,7% eran de nivel bajo y otro 21% medio bajo.

Se han tomado algunas medidas institucionales frente a este tipo de agresiones (6,19) pero teniendo en cuenta estos datos, entendemos que toda medida enfocada tanto a la atención como a la prevención de la violencia doméstica ha de ir orientada a favorecer la autonomía, dignidad y protección de las mujeres y los menores, con acciones no sólo orientadas a penalizar a los hombres que han agredido a las mujeres, sino hacia la consecución de espacios donde las relaciones estén dominadas por valores de respeto, justicia y equidad tanto en lo público como en lo privado.

1764

NOTAS:

1 También en el Artículo 1 de la “Declaración sobre la eliminación de la violencia contra la mujer” de la ONU. Resolución 48/104, de 20 de diciembre de 1993.2 Ver datos del Instituto de la Mujer en http://www.mtas.es Por otro lado, según datos aportados por Emakunde, de las 42 muertes producidas en 2001, en la CAPV se han producido 2.3 En 1998 se parobó el primer Plan de Acción contra la Violencia Doméstica desde el Ministerio del Interior. En ese año, 35 mujeres fueron asesinadas por su pareja o expareja. En 1999, fueron 42 las mujeres asesinadas.4 Europa Press, 14-6-2001, recogiendo información del Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias y Urgencias celebrado en Cádiz.

Violencia doméstica ¿El derecho versus derecho a la salud?(132)

INFORMES

Se requieren estrategias transversales que articulen medidas para combatir la violencia enraizada en las normas, comportamientos e instituciones que vinculan a las personas, siendo los varones el objeto principal por ser quienes ocasionan mayoritariamente los daños.

La violencia de género ha de ser condenada social y jurídicamente en todas sus expresiones y con toda la fuerza posible, siendo rechazada como vía para la resolución de conflictos entre las personas. Se ha de cuestionar y modificar las estructuras autoritarias y no igualitarias donde dominan los modelos y actuaciones de masculinidad tradicional, caminando hacia su transformación y redefinición. Es necesario generar dispositivos y actuaciones sociopolíticas, educativas y sanitarias, de carácter preventivo y sensibilizador hacia el conjunto de la población, hacia los varones jóvenes y hacia las propias mujeres. Medidas y políticas reeducativas y asistenciales hacia quienes actúan violentamente o son personas potencialmente agresoras, para favorecer su detección precoz o su responsabilización efectiva con mejor participación en las relaciones familiares. Identificando las diversas formas de violencia masculina y abriendo medidas alternativas al Sistema de Justicia Criminal que sean realmente responsabilizadoras, más alláá del mero retribucionismo penitenciario. Se requieren protocolos de actuación, medidas y recursos suficientes para actuar con efectividad. Es más, es necesario el compromiso y la implicación de varones del ámbito profesional o social en general, rompiendo actitudes corporativas, sobre todo cara a la sensibilización, la reconstrucción moral y a la transformación cultural frente a todo tipo de violencia de género.


INFORMES

BIBLIOGRAFÍA

1.- Carmona, Ll y Jiménez, ML. Malos tratos en mujeres. JANO, 2000, LVIII, 1335: 1075-1077.2.- OMS. Programa normal sobre pruebas científicas para las Políticas de salud; dando prioridad

a las mujeres,. Recomendaciones éticas y de seguridad para la investigación sobre la violencia doméstica contra las mujeres. Ginebra, 1994.

3.- Clare, A. Hombres. La masculinidad en crisis. Taurus. Madrid, 2002.4.- Bonino, L. “Violencia de género y prevención. El problema de la violencia masculina”. En

Actuaciones sociopolíticas preventivas de la violencia de género. UNAF, Madrid, 2000.5.- Ferrer, E. “Violencia contra las mujeres: movilización general”. JANO, 2002, Vol. LXI

nº 1.392: 93-94.6.- http://www.mtas.es, sitio web del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, con vínculo

al Instituto de la Mujer.7.- Echeburúa, E. y de Corral, P. Manual de violencia familiar. Siglo XXI Editorial, 1998.8.- Amor Andrés, PJ. Variables sociodemográficas y psicopatológicas en mujeres víctimas de

maltrato. Tesis Doctoral, UPV-EHU. Donostia, 2000.9.- Villavicencio, P. “Mujeres maltratadas: Conceptualización y evaluación”. Clínica y Salud,

1993, Vol 4, nº3: 215-228.10.- Rey, T. Malos tratos domésticos. Barneko Albistaria, 2001, 87: 2-4.11.- Larrion, JL y De Paul, J. “Mujer, violencia y salud”. Med. Clin. (Barc), 2000, 115: 620-624.12.- Rodríguez Vega, B; Fernández Liria, A. “La consideración psiquiátrica del maltrato a la mujer”.

Archivos de Psiquiatría, 2002, 65 (1): 1-3.13.- Gutierrez, P. La administración de Justicia ante el problema de malos tratos a mujeres en

el ámbito doméstico. Madrid, Documento R 3685/ 3166 del Centro de Documentación del Instituto de la Mujer. Madrid, 1989.

14.- Generalidad Valenciana, Consejería de Trabajo y Seguridad Social (1990). Incidencia de los malos tratos a mujeres en la Comunidad Valenciana. Serveis Socials, Estudis, 2001, 17. Valencia.

15.- Emakunde (Instituto Vasco de la Mujer). Informe sobre la situación de las mujeres en Euskadi. Vitoria-Gasteiz, 1991.

16.- Corsi, J. Violencia masculina en la pareja. Una aproximación al diagnóstico y a modelos de intervención. Ed. Paidós. Buenos Aires, 1995.

17.- Emakunde (Instituto Vasco de la Mujer). Mujer y maltrato doméstico en Bizkaia y Alava., 1997.

18.- Villavicencio, P. y Sebastián, J. Violencia doméstica: su impacto en la salud física y mental de las mujeres. Edita: Instituto de la Mujer, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid, 1999.

19.- Emakunde (Instituto Vasco de la Mujer). Protocolo interinstitucional contra el maltrato y agresiones sexuales a las mujeres. Emakunde, 2001, 43: 20-25.

(*) Ekimen, Investigación sobre Salud mental y Sustancias. www.ekimen.org

Correspondencia: Iñaki Markez, Médico PsiquiatraApdo Correos 276, 48993-Algorta. Bizkaia - Tfno: 94.4674979 [email protected]

Recibido: 12-08-02

1767

LIBROS Y REVISTAS

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Manuel Trujillo. Psicología para después de una crisis. Cómo superar el estrés en situaciones críticas. Aguilar, 2002. 291 Pgs.

¿Es necesario mencionar una vez más la importancia que para la “aldea global” tienen los atentados cometidos contra las Torres Gemelas de Nueva York el 11 de septiembre de 2001? Con un estilo directo, claro y preciso, el autor de este libro, Director of Psychiatry del Bellevue Hospital Center y Professor of Psychiatry de la New York School of Medicine, se propone “acercar al lector a la experiencia vivida por individuos y grupos sociales afectados por la tragedia tanto inmediata como posteriormente.” Y asimismo, “se trata de invitar al lector a acercarse, empática-mente, a la persona que vive una situación traumática y de informarle respecto a las bases psicológicas y neurobiológicas de las respuestas al trauma y de la recuperación tras él [...] se tratará también de informar de fuentes de ayuda, tanto externa como autoayuda, que faciliten la recuperación más amplia posible del equilibrio psico-lógico personal. Por otra parte, se trata también de presentar los componentes íntimos de la respuesta social a grandes catástrofes.” Para estos cometidos el autor es, desde luego, un testigo excepcional, pues desde su cargo de director de tan enorme servicio de psiquiatría -sólo en lo que se refiere a hospitalización de agudos cuenta con 320 camas- ubicado en el sur de Manhattan, tuvo la responsabilidad de organizar buena parte de la asistencia psiquiátrica de la ciudad tras los atentados contra las Torres Gemelas. Tal vez por eso, uno de los aspectos destacables de este libro es su extensa casuística, los nume-rosos ejemplos extraídos directamente de

la experiencia, que suministra una infor-mación de primera mano de lo acontecido a muchos ciudadanos tras el atentado. Es también destacable, por otro lado, la descripción de los orígenes histó-ricos del entramado social de la ciudad, lo que le sirve al autor para dar cuenta fiel de la rapidísima organización del ingente voluntariado que contribuyó a la ayuda de las víctimas. A esto está dedicado el primer capítulo del libro (“La ciudad de Nueva York”), mientras que el segundo (“La respuesta global”) constituye un análisis político y sociológico de las consecuencias mundiales del atentado. Los dos capítulos señalados con-forman el primer apartado de los cuatro de que consta el libro, apartado que titula “El terror y la gran ciudad”. El resto de los apartados son de índole, digamos, más clínica: “El estrés postraumático y su resolución”, “Estrés postraumático y política” –con dos interesantes capítulos dedicados a las secuelas psicológicas del terrorismo y de la tortura, respectivamente- y, por último, “Catástrofes de la moderni-dad”, referido a los malos tratos infligidos a mujeres y niños. Como se ve, en esta vertiente clínica el libro no se limita a analizar las alteraciones psíquicas (el estrés postrau-mático) que en muchos sujetos provocó el atentado contra las Torres Gemelas, sino que abarca también, por ejemplo en el apartado 4, a las de otras modalidades de terrorismo y a las de tortura. En lo que a este último aspecto se refiere, también aquí el autor habla con pleno conocimiento de causa, pues el Bellevue Hospital cuenta con un programa de asistencia a las víctimas de tortura, habiendo tratado hasta la fecha a más de 600 pacientes procedentes de más de 60 países. La lectura de la casuística de este capítulo pone los pelos de punta.

1770(138)

LIBROS

Todos los capítulos clínicos cons-tan de una parte referida a técnicas de tratamiento. Llama la atención al respecto las técnicas de ayuda a seguir en los síndromes de estrés agudo sufridos por los miembros de los equipos de rescate, que se describen en el capítulo 6. Su vertiente clínica, la más extensa por otra parte, hace que este libro pueda ser de utilidad a los profesionales de la salud en general y de la salud mental en particular (médicos de familia, traba-jadores sociales, psicólogos clínicos, etcétera) que cuentan entre sus pacientes con muchas –y muchas veces silentes- víctimas de situaciones que dan lugar a estrés postraumático. Por último, se presenta una amplia bibliografía organizada por capí-tulos y un sinnúmero de direcciones de Internet sobre los diferentes aspectos tratados en el libro. En definitiva, se trata de un libro de temática muy actual y, por tanto, de oportuna aparición. El pragmatismo que lo impregna revela que si bien su autor es de origen español (concretamente, andaluz), tras los 30 años que dura ya su residencia en Nueva York ha quedado definitivamente imbuido de cultura anglosajona.

A. Díez Patricio

LIBRO RECIBIDOMª Jesús Mardomingo. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y arte, 2002. 288 pags. Una mirada personal recorre las páginas de este libro de Psiquiatría que

se dirige a muchos lectores buscando compaginar la profundidad y rigor de los temas abordados con la claridad e interés de la exposición. Un libro diferente, impregnado de la sabiduría de muchos años de ejercicio de la medicina, que invita al lector a recorrer algunos temas fundamentales de nuestro tiempo, como la naturaleza de las enfermedades psiquiátri-cas, la relación de los padres con los hijos, el papel de la mujer o los nuevos modelos educativos. Temas que quedan abiertos y que a nadie dejarán indiferente.

Extracto del índice1. Trastornos de la alimentación: la

realidad y el espejo.2. Trastornos de ansiedad: el anhelo

sin fin.3. Trastornos de conducta: agresivi-

dad y violencia.4. Trastornos obsesivo-compulsivos:

el clamor de las olas.5. Entorno familiar y psicopatología:

la armonía añorada.6. Tratamiento con psicofármacos: lo

visible y lo invisible.7. Déficit de atención e hiperactivi-

dad: el territorio de la inquietud.8. Trastornos del ánimo: el exilio

interior.

Autora Mª Jesús Mardomingo Sanz, doctora en Psiquiatría y Pediatría, es Profesora Asociada de la Universidad Complutense de Madrid y jefa de Sección de Psiquiatría Infantil del Hospital Gene-ral Universitario Gregorio Marañón, de Madrid. Interesada desde siempre

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LIBROS

en la investigación y en la docencia, ha publicado numerosos artículos en revistas especializadas y es autora de varios libros. A lo largo de su carrera ha mantenido una

estrecha colaboración con asociaciones de padres e instituciones educativas, con el deseo de lograr un mundo mejor para los niños y los jóvenes.

La Editorial

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PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN

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(143)PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN

PROYECTO EUROPEO DE PROMOCION Y PREVENCION DE SALUD MENTAL FRENTE A LA ANSIEDAD Y LA DEPRESION

A primeros de marzo pusimos en marcha el trabajo de difusión y recogida de información del proyecto europeo. Para ello se formó un grupo de trabajo compuesto por: Consuelo Escudero, Fernando Mansilla y Nuria Solé.

El plazo de difusión y recogida de información ha sido de marzo a finales de septiembre. Los pasos que hemos seguido han sido:

.- Insertar en la pagina web la información sobre el proyecto

.- Traducción del cuestionario I (contexto general de la S.M.) y del cuestionario II (programas de promoción/prevención).

.- Contactos con organismos e instituciones para difundir el proyecto y recoger información. Hemos contactado con:

Todos los participantes en los dos proyectos anteriores, promoción de niños menores de 6 años y promoción de adolescentes y jóvenesUnión Internacional para la promoción y educación para la saludEscuela andaluza de S.P.Colegio Oficial de Psicólogos de MadridConserjería Técnica, Ministerio de SanidadAyuntamiento de Madrid. Gestión de ProgramasServicio de S.M. de la CAMDirección General del Instituto de S.P. de MadridServicio de promoción de la Salud del Instituto de S.P.Dirección General de promoción educativa de la Conserjería de educación de la CAMProfesores de las Universidades de: País Vasco, Cataluña, Castellón, Valencia, Madrid y MurciaSociedad española de medicina familiar y comunitaria SEMFYC-EUROPREV Asociación Española de Lucha contra el Cáncer. Departamento de PreventivaInstituto de la MujerDiputación General de Aragón. Programas de EducaciónInstituto de Salud Carlos III. Programas de SaludDiversos profesionales de los Servicios de S.M. de todas las comunidades

.- Contacto con los otros dos coordinadores españoles encargados del sector de adultos entre 25 y 60 años y mayores de 60

1776(144)


.- Hemos recibido dos programas concretos de promoción/prevención:Programa del adolescente. Departamento de promoción y prevención de la salud del Ayuntamiento de Madrid Ayudando a crecer. Departamento de promoción y prevención de la salud del Ayuntamiento de Madrid

.- También hemos recibido información y documentos para cumplimentar el cuestionario sobre el contexto general de la salud mental en España de:

Grupo de trabajo de promoción de la salud del Ministerio de Sanidad y ConsumoDirección General del Instituto de S.P. de MadridServicio de educación sanitaria y promoción de la salud, Instituto de salud publica de la CAMConserjería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de CantabriaUniversidad de Comillas de Madrid

.- Análisis del material y cumplimentación del cuestionario I

.- Traducción de todos los cuestionarios y envío a Salud Mental Europa

A partir de septiembre el Comité Ejecutivo del proyecto comenzará el proceso de análisis de todo el material recogido.

Madrid, 1 de octubre 2002Consuelo Escudero

Coordinadora Grupo promoción AEN

CALENDARIO A.E.N. 2002

ORGANIZA MOTIVO FECHA LUGAR TEMA ACTIVIDADA.E.N. Congreso A.E.N. 11/14 Junio 2003 OVIEDO Congreso Elección Junta AENASº CAST-LEON II Jornadas Inter 13-14 dic.2002 SEGOVIA El Cuerpo como Autonómica Norte encrucijada en S.M. ASº CATALUNYA Jornada Autonómica 29-30 Novbre 2002 LERIDA Componentes Psicol. en práctica sanitaria ASº MURCIA Congreso Autonom. 29 Noviembre 2002 MURCIA Trastor Adolescentes Elección JuntaASº VALENCIA II Jornada Autonóm 28/29 Noviem 2002 VALENCIA OME-Euzkadi Curso 10-11 Octubre Zamudio- Bilbao Curso actualización Navarra S.M. – A.P.S.S.M. PORTUGA I Congreso Ibérico 24/26 Octubre 2002 Cascáis-Estoril Cuidar para o futuroFAISEM - AEN de S.M. Comunitaria Integrar experienciaSMES VII Seminario 10-12 octubre 2002 Lisboa S.M.Exclusión social AMSM Convocatoria 2002 Madrid V Beca Investigación

1777 (145)


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RELACION DE CONGRESOS

XXII CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE

NEUROPSIQUIATRIA11-14 DE JUNIO DE 2003

AUDITORIO PRINCIPE FELIPE (OVIEDO)

PONENCIAS“El que hacer en rehabilitación Psicoso-cial: Tratamiento integral de las personas con trastorno mental grave”Coordinadora: Cristina Gisbert Aguilar (Girona)

“La formación de los profesionales de la Salud Mental en España. Estado actual”Coordinadores: Antonio Espino Granado y Begoña Olabarría González (Madrid)

“La atención a la Salud Mental de la población reclusa del Estado Español: Análisis y Recomendaciones”Coordinadores: Mariano Hernández Mon-salve (Madrid) y Rafael Herrera Valencia (Cádiz)

ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

“Cine de locura”patrocinado por Cajastur

“Los Surrealistas en el Museo de Bellas Artes de Asturias”Exposición

“Ciencia y Mente: una exposición biblio-gráfica”Biblioteca Central de la Universidad de Oviedo

EXPOSICIONES Y FOROS“Las Administraciones Públicas y la Salud Mental”exposición y debates

“Foro de la Solidaridad”Exposición y debates por parte de las ONG´S con programas en Salud Mental

Exposición comercialPatrocinado por la empresa farmacéutica

ENTIDADES COLABORADORAS• Federación Española de Asociaciones

de Psicoterapia• Asociación Española de Historia de la

Medicina• Asociación Española de Psicología

Clínica y Psicopatología• Sociedad Española de Epidemiología

Psiquiátrica• Federación Española De Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial• Sociedad Española de Psiquiatría y

Psicoterapia del Niño y Adolescente (SEPYPNA)

• Sociedad Española de Psiquiatría• Sociedad Española de Medicina Psico-

somática• Asociación Española de Historia y

Filosofía de la Psiquiatría

SECRETARIA TÉCNICA

Viajes El Corte InglésPlza. de la Gesta. 33007 Oviedo

Telf.: 985 963253 Fax: 985 241657

[email protected]

1779 (147)


XI jornadas de intercambio E.S.M.D.Area de Salud Mental

Chiclana de la FronteraPSICOFARMACOLOGIA: APLICA-CIONES, MERCADO Y REALIDAD

14, 15 y 16 de noviembre, Chiclana de la Frontera

Telf: 956 006113

InformedIX Congreso Nacional de Informática

MédicaINVESTIGACIÓN Y PRACTICA MEDICA ANTE LAS NUEVAS

TECNOLOGÍAS20 y 21 de noviembre de 2002, Valencia.

SECRETARIA TÉCNICAC/ Olimpo, 33 – 1º C

28043 MadridTelf.: 91 388 94 78 - Fax: 91 388 94 79

[email protected]/informed2002

Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”

VIII Curso Anual Sobre EsquizofreniaLA RECUPERACIÓN

EN LA ESQUIZOFRENIA29 y 30 de noviembre de 2002. Madrid.

SECRETARIA TÉCNICAServicio de Psiquiatría I del Hospital

General Universitario Gregorio MarañónC/ Ibiza, 43. 28009 MADRID.

Telf. 91 5868131 - Fax: 91 [email protected]

II Jornadas Interautonómicas del NorteEL CUERPO COMO ENCRUCIJADA

EN LA SALUD MENTAL13 y 14 de diciembre de 2002, Segovia.

SECRETARIA TÉCNICACentro de Salud Mental. Segovia.

Telf. 921 [email protected]

II Symposium nacionalTRATAMIENTO DE LA ADICCION

EN LA MUJERMadrid, 13 y 14 de diciembre de 2002

SECRETARIA TÉCNICAFundación Instituto Spiral

C/ Alcalá, 41 bajo – 29014 MadridTelf. 91 552 07 07 y 91 521 40 40

Fax: 91 522 00 [email protected]

www.institutospiral.com/symposium

V Simposium Fundación Castilla del Pino

ESQUIZOFRENIA: MAS QUE UN MISTERIO, UN ROMPECABEZASCórdoba; 6, 7 y 8 de marzo de 2003

Secretaría técnicaTelf: 957 480478 - Fax: 957 479651

[email protected]

The Czech Society for Cognitive Behaviour Therapy

XXXIII ANNUAL CONGRESS OF THE EABCT

SCIENCE, TRAINING AND PRACTISE OF COGNITIVE

BEHAVIOURAL THERAPIES9 – 12 september 2003. Prague/Czech

RepublicSECRETARÍA TÉCNICA

MOTIV Prague s.r.o.Belgická 15, 120 00 Prague 2

Czech Republic

1780(148)


Telf. : +420-2-2159 0811-2Fax: +420-2-2251 8084

E-mail: [email protected]/eabct

WFSBPVIII CONGRESO MUNDIAL

DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA26, 27, 28, 29 y 30 de octubre de 2003

Buenos Aires. ArgentinaSECRETARIA TÉCNICA

Telf. (54-11) 4342-3283/ 3216/3408Fax: (54-11) 43331-0223/4334-3811

[email protected]

SEMINARIOS

SEPYPNASociedad Española de Psiquiatría

y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

Seminarios abiertos de formación conti-nuada en psicopatología y psicoterapia del niño y del adolescente. 2002/2003

15/02/2003 Grupos de hijos y de padres. Prof. : Eulalia Torrás de Bea

08/03/2003 Clasificación clínica de los grandes síndromes I Prof.: J. Manzano Garrido

29/03/2003 La relación terapéutica y la relación pedagógica con el niño psicótico. Prof. Alberto Lasa Zulueta.

10/05/2003 Clasificación clínica de los grandes síndromes II Prof. Juan Manzano Garrido

14/06/2003 La consulta terapéutica Prof. Juan Manzano Garrido

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Tambien puede hacerse la inscripción global. Plazas limitadasForma de pago: Transferencia bancaria:

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Formación acreditada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid con 4, 7 créditos para el conjunto de Seminarios.

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13/12/02. Entre pruebas y narraciones. Objetividad científica y subjetividad personal en psiquiatría. Prof. José Lázaro. Universidad Aut. de Madrid.

1781 (149)


07/02/03. Delirio, delirar, delirante. Prof. Dr. Carlos Castilla del Pino. Univ. de Córdoba.04/04/03. Psicoterapia cognitiva de la depresión. Dr. Francisco Bas. Centro Bertrand Russell.

09/05/03. Medicina basada en la evidencia I. Prof. Sergio Minué Lorenzo. Escuela Andaluza de Salud Publica.

06/06/03 Medicina basada en la evidencia II. Prof. José F. García Gutierrez. Escuela Andaluza de Salud Pública.

Lugar de Celebración: Fundación Castilla del Pino.Avda. Gran Capitán, 11 – 5º A 2.14008 CORDOBAInscripción: Telf. y fax: 957 480575E-mail: [email protected] limitadasPrecio: Gratutito

1782(150)PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN

LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA(Distribución: Siglo XXI)

Estudios.1. M. GONZALEZ DE CHAVEZ (ed.), La transformación de la asistencia psiquiátrica, 1980.2. A. PORTERA, F. BERMEJO (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar, 1983

(agotado).3. S. MASCARELL (ed.), Aproximación a la histeria, 19804. T. SUÁREZ, C.F. Rojero (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar, 1983

(agotado).5. V. CORCÉS (ED.), Aproximación dinámica a la psicosis, 1983.6. J. ESPINOSA (ed.), Cronicidad en psiquiatría, 1986.7. J.L. PEDREIRA MASSA (ed.), Gravedad psíquica en la infancia, 1988 (agotado).8. J.A. FERNÁNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRÍGUEZ GÓMEZ (eds.),

I Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N. 1989 (agotado).9. R. INGLOTT (ED.), El que hacer en salud mental, 1989 (agotado).10. C. CASTILLA DEL PINO (ed.), Criterios de objetivación en psicopatología, 1989.11. A. BAULEO, J.C. DURO, R. VIGNALE (eds.), La concepción operativa de grupo, 1990.12. R. FERNÁNDEZ, M.A. GARCÍA CARBAJOSA, J.L. PEDREIRA MASSA (eds.),

La contención, 1990.13. M. DESVIAT (ed.), Epistemología psiquiátrica, 1990.14. A. INGALA, R. GÓMEZ ESTEBAN, J. FRÈRE, A. GONZÁLEZ GUILLÉN (eds.),

II y III Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N., <<El malestar en la cultura>>, 1992.

15. P. SAN ROMÁN VILLALÓN (ed.), Jornadas sobre salud mental y ley: Malos tratos a menores, malos tratos a mujeres, separaciones y divorcios, 1993.

16. C.F. ROJERO, T. SUÁREZ (eds.), Psicosis de la infancia y la adolescencia, 1993.17. V. APARICIO BASAURI (ed.), Evaluación de servicios en salud mental, 1993.18. J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds.), Mujer y salud mental. Mitos y realidades,

199319. A. FERNÁNDEZ LIRIA, M. HERNÁNDEZ MONSALVE, B. RODRÍGUEZ VEGA

(eds.), Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración, 199720. R. GÓMEZ ESTEBAN (ed.), Grupos terapéuticos y asistencia pública, 1997.21. J. LEAL RUBIO (ed.), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de

equipos e instituciones, 1997.22. C. POLO, Crónica del manicomio, 1999.23. F. SANTANDER, Ética y praxis psiquiátrica, 2000.24. F. RIVAS (ed.), La Psicosis en la Comunidad, 2000.25. E. GONZÁLEZ, J.M. COMELLES (eds.), Psiquiatría transcultural, 2000.26. FCO. CARLES, I. MUÑOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanálisis en España,

(1893-1968), 2000.

T. ANGOSTO, A. RODRÍGUEZ, D. SIMÓN (compiladores). Setenta y cinco años de historia de la Psiquiatría (1924-1999). Editan: Asociación Española de Neuropsiquiatría y Asociación Galera de Saúde Mental. Ourense, 2001

1783 (151)PAGINAS DE LA ASOCIACIÓN

LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

(Distribución: Siglo XXI)

Historia.1. JACQUES FERRAND. Melancolía erótica, 1996.2. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía I, 1997.3. ANSELM VON FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997.4. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía II, 1998.5. ROBERT GAUPP, El caso Wagner, 1998.6. GEROLAMO CARDANO, El libro de los sueños, 1999.7. EMIL KRAEPELIN, Cien años de Psiquiatría, 1999.8. ÉTIENNE ESQUIROL, Sobre las pasiones, Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000.9. TOMASO GARZONI, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables,2000. Traducción Mariano Villanueva Salas.10. JUANA DE LOS ANGELES, Autobiografía. Madrid, AEN, 200111. FRANÇOIS LEURET. El tratamiento moral de la locura. 2001

ESCRITOS DE PSIQUIATRÍA

(Nieva, DOR)

E. KRAEPELIN, Introducción a la Clínica Psiquiátrica, Nieva, 1988.

PH. PINEL, Tratado médico-filosófico de la enagenación mental o manía, Nieva, 1988.

J.M. CHARCOT, Lecciones sobre lahisteria traumática, Nieva, 1989.

I.D. GOLDBERG, P. HUXLEY, Enfermedad mental en la comunidad, Nieva, 1990.

H. MAUDSLEY, Las causas de la locura, DOR, 1991.

H. DAVANLOO, Psicoterapia breve, DOR, 1992.

J.E. D. ESQUIROL, Memorias sobre la locura y sus variedades, DOR, 1992.

VV.AA., Estudios psicoanalísticos I (Metáfora y delirio), DOR, 1993.

J.M. ÁLVAREZ, F. COLINA (eds.), El delirio en la clínica francesa, DOR, 1994.

M. DESVIAT, La reforma psiquiátrica, DOR, 1994.

G.G. CLÉRAMBAULT, El automatismo mental, DOR, 1995.

K. KAHLBAUM, Clasificación de las enfermedades psíquicas, DOR, 1995.

F. COLINA, Escritos psicóticos, DOR, 1996.

VV.AA., Estudios psicoanalíticos III (Imaginario y lógica colectiva), DOR, 1996.

J.M. ÁLVAREZ, F. COLINA (EDS.), Clásicos de la paranoia, DOR, 1997.

J.P. FALRET, Clínica de las alucinaciones, DOR, 1997.

J.M. ÁLVAREZ, La invención de las enfermedades mentales, DOR, 1999.

1784(152)PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN

CRITERIOS PARA LA ACEPTACIÓN DE ORIGINALES

1. Los trabajos deberán ser inéditos, mecanografiados a doble espacio en panel de tamaño folio o DIN A-4, que se considerará, en cualquier caso, como el original. Se enviarán cuatro copias de éste a la Redacción.

2. La primera página debe incluir el título y un brevísimo resumen de 20 palabras acompañado de tres a cinco palabras clave para índices: todo ello, en castellano e inglés.

3. En página final, se incluirán: 1) Nombre y apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. 2) Nombre de los departamentos e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. 3) Renuncias, si existen. 4) Nombre y dirección del autor al que debe dirigirse la correspondencia sobre el manuscrito.

4. Cuando sea posible, el texto se adaptará a los apartados clásicos de Introducción (con explicitación de los objetivos del artículo), Métodos, Resultados y Discusión.

5. La bibliografía de identificará en el texto mediante números arábigos (entre paréntesis) y las citas se numerarán consecutivamente por el orden en que se citen por primera vez en el texto y se reunirán en páginas separadas al final del manuscrito. En el caso de los libros se especificará por este orden: autor, título (subrayado o en cursiva), lugar de la edición, editorial y año. En el caso de las revistas, por este orden: autor, título del artículo (entrecomillado), título de la revista (subrayado o en cursiva), año, volumen, número y páginas. Cada una de las especificaciones, en ambos casos, tienen que ir entre comas*.

6. Si apareciesen dos o tres autores, se escribirían separados mediante punto y coma. Si hubiese más de tres, sólo se escribiría el primero, seguido de: y otros.

7. Las tablas se mecanografiarán en hoja distinta para cada una, a doble espacio, irán numeradas consecutivamente y las abreviaturas empleadas irán explicadas a pie de página.

8. En caso de presentar, además, los originales en soporte informático, se ruega usar con preferencia Word 97, o posteriores (indicándose en el disco la versión empleada).

9. En este caso, tecléese el texto con la máxima austeridad: a) no emplear nunca negritas (sólo se admiten redondas o cursivas), ni tipos de letra de distinto tamaño; b) no dividir nunca las palabras con guión, al final de línea; y no dejar líneas en blanco; c) no imitar formatos de edición (dobles columnas, centrados, sangrados, distintos al usado tras un punto y aparte). Por otro lado, las notas deberán ir siempre al final del texto.

El Consejo de Redacción se rige por las siguientes directrices:

1. Se acusará recibo de todo artículo remitido a la Revista.2. Los manuscritos serán revisados anónimamente por expertos en el tema tratado, quienes

informarán sobre la conveniencia de introducir modificaciones o, en su caso, de publicarlo sin modificar el mismo, correspondiente en último extremo esta decisión al Consejo de Redacción.

3. La responsabilidad de la decisión de publicar o no un original así como determinar la fecha oportuna corresponde al Consejo de Redacción y, en última instancia, al Director.

* Ejemplos: Morris, T.E.; Alonso, M., What is identity?, Nueva York, Columbia University, 1979. Morris, T.E., «Trastornos de identidad», Rev. Esp. Psq., 1979, XL, pp. 194-206

1785 (153)PAGINAS DE LA ASOCIACIÓN

SOLICITUD DE INGRESO EN LAASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

(Y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la Autonomía correspondiente)

D.profesional de la Salud Mental, con título de que desempeña en (Centro de trabajo)y con domicilio enPoblación D.P. ProvinciaTeléf.

SOLICITA: Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:D.D.

(Firma de los dos miembros)Firma:

Fecha: / / Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la Asociación. La suscripción de la Revista está incluida en la cuota de Asociado.

NombreDirecciónBANCO/CAJA DE AHORROSSucursalCuenta n.ºPoblación

Muy Sres. míos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente

Libreta de Ahorros

n.º el importe de la suscripción anual a la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

Firma:

BANCO/CAJA DE AHORROSSucursalCuenta n.ºPoblación Muy Sres. míos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente

Libreta de Ahorros

n.º el importe de la cuota de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.Población día mes año Firma

SUMARIO - AEN | Profesionales de Salud Mental · consultas de un centro de salud mental: ......

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