VITAMINA DVITAMINA D ¿SON NECESARIOS ¿SON NECESARIOS LOS SUPLEMENTOS?LOS SUPLEMENTOS?

ANA I. RIGUEIRA GARCIA

METABOLISMO Y ACCIONES DE VITAMINA D

ALIMENTACIÓN10-20%

(80-160 UI/d)

DIETA

HÍGADO

CYP27A1, CYP2R1, CYP3A4

(24,25-OH)2- VITAMINA D2-D3

(1,24,25-OH)3- VITAMINA D2-D3

+

EXPOSICIÓN SOLAR80-90%

(producción endógena)

PIEL7-dehidrocolesterol

Pre vitamina D3

VITAMINA D3

(colecalciferol)

VITAMINA D2-D3

(ergosterol - colecalciferol)

DBP Quilomicrones – linfa + DBP

RxUV 290-315 nm

DEPÓSITO (t½ 60 días)

RIÑÓN

CYP1 CYP24

25-OH VITAMINA D2-D3

(calcidioll)

25-HIDROXILASA

1-alfa- -HIDROXILASA 24-HIDROXILASA

(1,25-OH)2- VITAMINA D2-D3 (calcitriol)

25OHD

PTHPGF23

PGF23

+_ +

NIVEL PLASMÁTICO: ESTATUS

ACCIÓN BIOLÓGICA: ENDOCRINAS, PARACRINAS AUTOCRINAS

Atorvastatina

+

SUPLEMENTOS de VITAMINA D: ¿CUÁNDO, CUÁNTO?

ESTADO MANIFESTACIÓN TRATAMIENTO SEGÚN 25OHD

DEFICIT< 25 nmol/L

(< 10 ng/mL)

Raquitismo

Osteomalacia Agudo: (8-12 semanas): 4.000 UI/d ó 300.000 UI oral 1-3 veces; (2-4 semanas): 50.000-60.000UI/ semana

Mantenimiento: 800-2000 UI/d ó 10.000 UI/semana ó, 50.000 UI/2 semanas, 60.000 UI/mes ó 100.000 UI cada 4 meses

SUBÓPTIMO25-50 nmol/L

(10-20 ng/mL)

Asociado con riesgo de enfermedad ósea

Mantenimiento: 400 a 1.000 UI/día ó 10.000 UI/semana ó 60.000 UI/mes ó 100.000 UI cada 4 meses

Embarazo: al menos 600 UI

ADECUADO/SUBÓPTIMO(*)50-75 nmol/L

(20 -30 ng/mL)

Posible asociación con riesgo de enfermedades crónicas, inmunológicas...

Mantenimiento: 400 a 1.000 UI/día y/o advertencias de estilo de vida

ÓPTIMO 75 -110 nmol/L

(30-96 ng/mL)

Mantenimiento estilo de vida

EXCESO >240 nmol/L

(>96 ng/mL)

Hipercalcemia, fallo renal

*Subóptimo según criterio de Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada y US Endocrine Society, adecuado según US Institute of Medicine (IOM)

DOSIS VITAMINA D ORAL Prevención fracturas en mayores de 65: >800 UI/d N Engl J Med 2012;367:40-9.

Neonatos: mejor 1200 UI /d JAMA. 2013;309(17):1785-1792

Por cada 100 UI vitamina D3: 1ng/mL 25-OH D, mayor efecto cuanto menor concentración inicial. Am J Clin Nutr. 2003;77:204-10

Para alcanzar niveles

SUPLEMENTOS de VITAMINA D: ¿A QUIÉN ?

-Osteoporosis

- Enfermedad hepática y renal crónica- Enfermedades que cursan con malabsorción (fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal,

cirugía bariátrica, radioterapia...) Hiperparatiroidismo.

- Sarcoidosis, tubercolosis, histoplasmosis ...

- Linfomas.

Otros factores de riesgo :

-Piel morena ó negra y latitud alta

- Embarazo y lactancia

- Determinados tratamientos farmacológicos, como anticomiciales, glucocorticoides, antifúngicos y retrovirales

- Personas de edad avanzada

- Obesidad

SI DEFICIENCIA/ INSUFICIENCIA. Sólo procede estudio de niveles en riesgo (2 /año: marzo y septiembre):

SUPLEMENTOS de VITAMINA D: ¿CÓMO?

Con comidas (requiere secreción biliar). Mulligan el al, JBMR. 2010;25:928-30

Vehiculización: preferencia medio oleoso. Grossmann RE., Mol Nutr Food Res. 2010;54:1055-61

Dosis diarias o acumuladas (semanales, mensuales, trimestrales, cuatrimestrales, NO anuales). Sin diferencias claras.

Colecalciferol ofrece el mejor beneficio/riesgo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;

Issue 7, Art nº CD007470

SUPLEMENTOS de CALCIO y/o VITAMINA D: ¿CON QUÉ?

CALCIO VITAMINA D

Comprimidos y sobres 500 mg Colecalciferol amp 200.000UI

Comprimidos 250 mg Colecalciferol sol oleosa 1.000 UI/mL

Comprimidos 600 mg Calcidiol sol. gotas 6.000UI/mL†

Sobres 1000 mg* Calcidiol amp. bebible 180.000UI†

Sobres 1200 mg* Calcidiol amp. bebible 16.000UI†

Suspensión 270 mg/5mL

Emulsión oral 104,4 mg/mL* :dosis excesiva de Ca para toma única, †: posible relación beneficio/riesgo inapropiada, 91% de reacciones de SEFV entre1983-2012 recibidas desde 2010. Med Clin (Barc). 2013;141(2):87–89

Datos España: suplementos de vitamina D con 800UI/día (o 56.000

UI/ semana) a mujeres cumplidoras: 79,5% alcanzan 25OHD>20 ng/mL, y 27,5%> 30ng/mL. Med Clin (Barc). 2012;138(5):199–201

SUPLEMENTOS de CALCIO y/o VITAMINA D: ¿CON QUÉ?

VIT. D + OTRO

400 UI + 500 mg Ca Comprimidos masticables y efervescentes*, polvo para suspensión oral

400 UI + 600 mg Ca Comprimidos, granulado efervescente*

400 UI + 1000 mg Ca Comprimidos efervescentes*,†

500 UI + 180 mg Ca Emulsión oral

800 UI + 500 mg Ca Comprimidos masticables

800 UI + 1000 mg Ca Comprimidos masticables†

800 UI + 1200 mg Ca Suspensión oral *,†

2800 UI + Ac. alendronico Comprimidos semanales‡

5600 UI+ Ac. alendronico Comprimidos semanales‡

*: vehiculización inapropiada de vitamina D, †:dosis excesiva de Ca para toma única, ‡: condicionante de toma inapropiada para vitamina D (ayunas)

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2008

2010

2012

Nº

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deficiencia vitamina d en humanos

vitamina d administracion y dosis en deficiencia de adultos

deficiencia calcio en humanos

DEFICIENCIA DE CALCIO Y VITAMINA D PUBLICACIONES EN PUBMED

SUPLEMENTOS de VITAMINA D: ¿POR QUÉ?

Tomado de:

SUPLEMENTOS de VITAMINA D: ¿POR QUÉ?

¿¿Causa /efecto?? ¿¿Implica beneficio de suplementos??

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12;

7:1

55–

172

NIÑOS Y ADOLESCENTES

ADULTOS

SUPLEMENTOS de VITAMINA D: ¿POR QUÉ?

PORCENTAJE DE DEFICIENCIA E INSUFICIENCIA DE VITAMINA D - DATOS DE ESTUDIOS ESPAÑOLES

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0,3 8 8 22,2 24,6 33,4 45 68 68 70 70 72 72 72 75 79,8 80 83

edad

% deficiencia % subóptimo (< 20) %subóptimo (< 30)

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SUPLEMENTOS de VITAMINA D: ¿POR QUÉ?

PORCENTAJE DE DEFICIENCIA E INSUFICIENCIA DE VITAMINA D - DATOS DE ESTUDIOS ESPAÑOLES

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% deficiencia % subóptimo (< 20)

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DATOS INGESTA VITAMINA D EN ESPAÑA

Rigueira AI

Relación con mortalidad total de ancianos; MA y RS 12 estudios de cohorte, n: 32.142, RR: 0.92 (0.89–0.95) por

cada incremento de 20 nmol/L Ageing Res. Rev. (2012),

doi:10.1016/j.arr.2012.02.004

Relación con mortalidad total; RS (en general mujeres y > 70), Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD007470.

cualquier tipo de vitamina D, posología y ruta, 50 ECA, n: 94.148 RR: 0,97,(IC95%: 0,94-1), NNT: 161

vitamina D3, cualquier posología y ruta, 32 ECA, n: 74.789, RR: 0,94,(IC95%: 0,91-0,98)

vitamina D2, alfacalcidol o calcitriol, NS

SUPLEMENTOS de VITAMINA D: ¿POR QUÉ? Estudios sobre mortalidad

ECA: ensayo clínico aleatorizado, MA: metanálisis, RS: revisión sistemática, RR: riesgo relativo, NNT: número necesario a tratar,

SUPLEMENTOS ¿POR QUÉ? Metanálisis prevención de fracturas

Bischoff-Ferrari et al, 2012;

Lai et al, 2010;

Bischoff-Ferrari et al, 2009;

Avenell et al, 2009,2005

Bischoff-Ferrari et al, 2005

Dosis altas

Vit. D2 y D3

> 400 UI/d

Vit. D3 o análogos

± Ca, vs Ca

Mayores

Bergnan et al, 2010

Jackson el al, 2007Vit. D3 > 800 UI ± Ca

Excluyendo Ca

Menopausia

Chung et al. 2011

Boonen et al, 2007± Ca

± Ca, vs placebo o no

Adultos

> 50

Izaks et al, 2007

Abrahamsen et al, 2010

Seg. 1 año, solo positivo en institucionalizados y dosis altas

400 UI o 300.000UI/año, solo efecto con Ca

Población general

>47 años

25OHD < 25 relacionado con mala respuesta a antirresortivos (España) Journal of Bone and Mineral Research.2012; 27:817–824

+

?

SUPLEMENTOS ¿POR QUÉ? Metanálisis prevención de caídas

Bischoff-Ferrari et al, 2009;

Kalyani et al, 2010

Hassan Murad et al, 2011

Muir et al, 2011

Annweiller et al, 2009

Caídas, solo positivo si > 700 UI/d

caidas

Solo positivo + Ca

Solo positivo en fuerza muscular y equilibrio

Solo positivo en fuerza muscular

Mayores

Jackson el al, 2007 Excluyendo Ca Menopausia

Annweiller et al, 2009 Equilibrio y mejora del paso Mayores

ECA español (Ca + vit D) en prevención de caídas en > 65: n: 508, AP: no resulta recomendable, por falta de eficacia

y mala tolerancia. Tal vez beneficio con niveles muy bajos vitamina D. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11.025

+

-

SUPLEMENTOS ¿POR QUÉ? Metanálisis embarazo y niños

Thorne Lynan et al, 2012

De-Regil et al, 2012

Prevención bajo peso neonato

Vit D2 o D3, distintos regímenes

D3 1200 UI ± Ca 375 mg, prevención de bajo peso

Neonato

Thorne Lynan et al, 2012

De-Regil et al, 2012

Tamaño para edad gestacional

Nacimiento pretérmino

Preeclampsia

Neonato

Embarazada

Winzenberg et al, 2011

Hujoel, 2012

Mejoras en contenido mineral óseo y masa osea, varía según dosis o niveles de partida

Prevención de caries, D2, D3 o radiación UV

Niños y adolescentes sanos

Niños

+

?

-

SUPLEMENTOS ¿POR QUÉ? Metanálisis otros

Bath-Hextall et al, 2012

Wang et al, 2010

Pittas et al, 2010

Abba et al, 2008

Butigliero et al, 2011

Vitamina D vs Vitamina E

Análogos de vitamina D

Dermatitis/ eczema atópico

Riesgo cardiovascular

Resultados cardiovasculares

Recuperación tuberculosis

Cáncer, supervivencia

George et al, 2012

Autier and Gandini, 2007

Ferguson y Chang,2009

Chung et al, 2011

Vitamina D o análogos, solo pequeños beneficios si diabetes establecida

Vitamina D 200-1000 UI/d

800-1600 UI ± Ca

No diabéticos progresión a diabéticos

Riesgo de muerte por cualquier causa

Fibrosis císticaCáncer

?

-

SUPLEMENTOS de VITAMINA D: ¿POR QUÉ? Etc, etc

En general, muchos, muchos estudios epidemiológicos, observacionales, genéticos... Muchas especulaciones ... Menos ECA bien

diseñados... CUYOS RESULTADOS NO NOS MOSTRARÁ LA INDUSTRIA

Gracias.