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Trabajo de revisin

Vol. 76, Nm. 5 Septiembre-Octubre 2009pp 231-236

Revista Mexicana de

PediatraMEDIGRAPHIC

* Mdico Pediatra Neonatlogo.** Mdico residente de Neonatologa.

Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez (HIMFG).

Surfactante pulmonar en el sndrome de dificultadrespiratoria

(Pulmonary surfactant in the respiratory distress syndrome)

Jos Ramn Jimnez Jimnez,* Karol Castellanos Reyes**

RESUMEN

El surfactante pulmonar exgeno es un frmaco fundamental en el tratamiento de neonatos con el sndrome de dificultad respira-toria; es por esta razn importante conocer los diferentes tipos disponibles en el mercado, sus antecedentes y las propiedadesde stos, as como informar las dosis, los componentes farmacolgicos y las indicaciones de los tipos de surfactante pulmonar queexisten en el mercado.

Palabras clave: Surfactante pulmonar, sndrome de dificultad respiratoria, recin nacidos.

SUMMARY

The pulmonary surfactant is now a cornerstone in the management of respiratory distress syndrome of the newborn, therefore is theknowledge of interest rates available in the market, as well as some of their properties. The purpose of this paper is to report doses, in-gredients and directions of the main types of pulmonary surfactant.

Key words: Newborn, pulmonary surfactant, respiratory distress syndrome, newborn.

El surfactante o agente tensoactivo debe su nombre a laspalabras surface active agent (agente surfactante acti-vo) que hace nfasis en que se trata de un agente tensoac-tivo; actualmente se le define como un complejo compo-nente de diferentes fosfolpidos, neutrolpidos y prote-nas. Es esencial para la funcin normal del pulmn.1-5

Antecedentes. En 1929 von Neergaard, en Suiza,hizo estudios en recin nacidos con atelectasias y plan-te la posibilidad que se deban a las fuerzas de retrac-cin ejercidas por la tensin superficial. Poco despus, en1940, se conoca ya que en los neonatos que fallecan suspulmones tenan un aspecto heptico que Gruenwalddescribi como queso suizo:1 refirindose a los pulmo-nes con atelectasias y sobredistensin.

En esa misma dcada se pens que la administracinde un lquido en el pulmn podra disminuir la tensinsuperficial, de acuerdo con la idea de la doctora Avery.6

Por otro lado, Clements en 19601 plante que las clulas

pulmonares tipo II producan surfactante, y en esa mismadcada se intent, sin xito, administrar algn lpido sur-factante en aerosol, proponiendo la dipalmitoil fosfatidil-colina (DPPC).1 Aos despus, en 1970, Louis Gluck re-conoci que en el lquido amnitico haba componentes l-pidos del surfactante y que con stos era posible conocerel grado de madurez del feto; esta observacin motiv eldescubrimiento de la primera protena del surfactante.1

Fue de esta manera que se inici la dcada de los aosochenta, la era moderna del surfactante; principiando conlos estudios de Fujiwara,7 quien emple un compuestoderivado del obtenido en el tejido pulmonar de ganadovacuno, el que tena lpidos, protenas y DPPC. Fue steel primer surfactante aprobado para su empleo teraputi-co en Japn en 1988 y para 1990 fue liberado en Nortea-mrica, despus de numerosos estudios y ensayos clnicospara conocer la seguridad y eficacia del surfactante.8

COMPOSICIN

Los principales componentes del surfactante son los fos-folpidos (entre 5 y 90%) siendo la dipalmitoil fosfatidil-colina DPPC el principal componente (70 a 80%):

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que por s sola disminuye la tensin superficial, el restode los componentes son lpidos neutros y glucolpidos(8 a 12%), protenas y carbohidratos (2%). Se sabe queestos componentes varan durante su ciclo metablico yque incluso, en el caso de los carbohidratos, algunos pa-recen no tener propiedades particulares, o que de acuer-do a las tcnicas usadas para su extraccin, algunos pue-den no ser detectados.1,4-6

En cuanto al fosfatidil glicerol (PG), aunque no se con-sidera un lpido indispensable en el surfactante, su pre-sencia muestra madurez completa.1

Entre 8 a 12% de las apoprotenas del surfactante sehan identificado cuatro: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D; de s-tas: SP-A y SP-D son hidroflicas y la SP-B y SP-C son hi-drofbicas. La SP-A y SP-D juegan un papel defensivo encontra de microorganismos inhalados y la SP-A tiene ade-ms una funcin regulatoria para la formacin de la mo-nocapa que reduce la tensin superficial.

Las protenas hidrofbicas son necesarias para la ex-tensin de los fosfolpidos en los espacios areos. La SP-B promueve la adsorcin de los fosfolpidos e induce lainsercin de stos en la monocapa. La SP-C estimula lainsercin de los fosfolpidos y puede aumentar la resis-tencia del surfactante ante la inhibicin por las protenassricas y el lquido pulmonar; la SPB y SPC tienen un pa-pel importante en la organizacin estructural y la durabi-lidad de la funcin, de tal manera que la ausencia de laSPB es letal y en cambio la ausencia de SPC se asociacon enfermedad intersticial en la etapa de la lactancia.1,4-6

METABOLISMO

El surfactante producido en el alvolo por los neumocitostipo II del alvolo, es ensamblado y almacenado en loscuerpos lamelares y de stos son transportados por exo-citosis a la capa lquida del alvolo donde forma parte dela estructura llamada mielina tubular, que es la principalfuente de la monocapa que permite a los grupos acil-gra-sos hidrofbicos de los fosfolpidos extenderse hacia elaire, en tanto que las cabezas polares hidroflicas se diri-gen hacia el agua. Esta monocapa de surfactante disminu-ye la tensin superficial en la interface aire-lquido, reem-plazando el agua en la superficie.

Los fosfolpidos desde la monocapa pueden, por monoci-tosis, reentrar al neumocito tipo II y formar cuerpos multi-vesiculares que son reciclados por su rpida incorporacina los cuerpos lamelares o degradados en los lisosomas.6

TIPOS DE SURFACTANTE

De manera general, los surfactantes se pueden dividir ennaturales y sintticos.10

Naturales. stos son obtenidos de los pulmones debovinos o cerdos. En el comercio se conocen como Be-ractant (Survanta) y Surfactant TA (Surfacten); contienenlpidos del pulmn de bovinos, junto con DPPC, tripalmi-toilglicerol y cido palmtico. El Calfactant (Infasurf), SF-RI1 (Alveofact) y BLES, son obtenidos por el lavado delpulmn de bovinos y extrados con cloroformo-metanol.

Tambin el Poractant (Curosurf) se obtiene de pulmnde cerdo por extraccin con cloroformo-metanol y es pu-rificado por cromatografa de gel lquido; por lo que con-tiene 99% de lpidos polares (fosfolpidos) y 1% de pro-tenas hidrofbicas de bajo peso molecular (SP-B y SP-C).

Todos los surfactantes naturales contienen SP-B y SP-C, pero los extractos de pulmn molidos (Survanta y Cu-rosurf) tienen menos de 10% de la SP-B encontrada enlos extractos de lavado de pulmn. Ninguno de los pre-parados comerciales contiene SP-A.4,10

Sintticos. Los que son producto de sntesis tienenuna mezcla de fosfolpidos tenso-activos. El Colfoscerilpalmitato (Exosurf) contiene 85% de DPPC, 9% dehexadecanol y 6% de tiloxapol. En cambio el ALEC(Pneumactant) tiene una mezcla de 7:3 de DPPC y fosfa-tidilglicerol. El principal agente tenso-activo en los sur-factantes artificiales es DPPC. Los otros componentes fa-cilitan la absorcin de superficie.4,10 Los nuevos sintticosse han enfocado en la desventaja que implicaba no conte-ner protenas, es as como surge el surfaxin.8 En el cuadro 1aparecen los principales componentes de los surfactan-tes naturales y sintticos, su composicin y su nombre ge-nrico. Es pertinente mencionar que durante ms de 20aos el exosurf fue el agente tenso-activo ms usado y elcomponente artificial de pulmn expandido (ALEC) fueretirado del mercado hace ms de 5 aos.6

En el caso de los productos preparados de fuentes na-turales, stos son extrados de tejidos o mediante lavadode las vsceras de distintos animales, todos stos tienenalrededor de 80% de dipalmitoilfofosfatidilcolina y pro-tenas como SPB y SPC, sin embargo no tienen SPD. Lascaractersticas de los compuestos actualmente utilizadosse esquematizan en el cuadro 2.

Los productos que contienen protena C recombinan-te, se extraen de sistemas procariticos; poseen ademspptidos sintticos como sinapeltide o pptido KL4 cu-yos dominios anfipticos son similares a la apoprotenaB, lo que mejora la funcin del compuesto por su seme-janza con el surfactante humano.6,8

INDICACIONES

El tratamiento de reemplazo con surfactante se ha dividi-do en: tratamiento profilctico y tratamiento de rescate,que a continuacin se describen.

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Profilctico. Se define como tal aqul en el que se ad-ministra el surfactante exgeno antes de la aparicin delsndrome de dificultad respiratoria (SDR), especialmenteen los neonatos de alto riesgo, por lo que se puede decirque el propsito primario de la administracin del sur-factante es evitar la aparicin del SDR. Generalmente ellapso para su administracin es en los primeros 15 a 30minutos de vida, es decir, despus de las maniobras dereanimacin del neonato.8,11-14

Rescate. En cambio, la administracin para rescatems frecuentemente usada, se administra en las primeras12 horas de vida extrauterina, cuando los signos y snto-mas del SDR son ya evidentes. Algunos autores divideneste rgimen en rescate temprano: cuando se administraen las primeras dos horas de vida y de rescate tardo sies despus de este lapso.8,11-14

Las indicaciones de la administracin del surfactante enlos recin nacidos con dificultad respiratoria, son las si-guientes:22

Peso al nacer menor de 1,200 g o con evidenciaclnica de inmadurez pulmonar.

Neonatos prematuros en ventilacin mecnica conms de 40% de FiO2.

Neonatos prematuros con ventilacin mecnicacon presin de va area mayor de 7 cm de H2O.

Otros criterios para la administracin de los surfac-tantes se han enfocado en la edad gestacional y peso alnacer, y por ende en la viabilidad de los productos o cri-terios de reanimacin neonatal. De acuerdo con la evi-dencia, se sabe que los bebs de 30 o menos semanas degestacin, pueden verse beneficiados por ambos esque-mas de manejo, aunque con el tratamiento profilctico laseveridad del SDR suele ser menor.8,11-14

El tratamiento temprano vs de rescate disminuye elriesgo del neumotrax, enfisema intersticial y muerte;

Cuadro 1. Tipos y componentes de surfactante pulmonar.

Tipo Nombre genrico Componentes

No proteicos (sintticos)Adsurf Pumactant (alec) DPPC pgExosurf Colfosceril palmitato DPPCProteicos (naturales)H110 Tejido pulmonar porcinoCurosurf Poractan alfa Tejido pulmonar porcinoAlveofact Sr-fi-1 Lavado pulmonar bovinoBles Surfactante de extracto lpido bovino Lavado pulmonar bovinoInfasurf Calfactant clse Lavado pulmonar bovinoNewfacten Surfactant ta Pulmn bovinoSurfacten Beractant Pulmn bovino homogneoSurvanta Tejido pulmonar bovinoSintticos que contienen pptidos recombinantesVenticute Surfactante spcr DPPC, popg, pa, spcrSurfaxin Lucinactant Dppc, popg, pptido k14

ALEC (componente artificial del pulmn expandido). DPPC Dipalmitoil fosfatidilcolina. PG Fosfatidilglicerol. SPCr Protena C recombinantehumana. POPG Fosfatidilglicerol Palmitoyloleoyl. PA cido palmtico

Cuadro 2. Componentes de algunos tipos de surfactante. Ntese que exosurf no contiene apoprotenas.

Componentes Curosurf Survanta Alveofact Exosurf

Fosfolpidos 99% 84% 88% 84%Triglicridos No 6% 8% NoApoprotena B 0.2 a 0.3% < 0.1% 1% NoApoprotena C Presente Presente 1% NoAditivos Ninguno -DPPC Ninguno 100%

cido palmtico sintticoTripalmitina

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con relacin al tratamiento tardo y el tratamiento profi-lctico se ha asociado con un riesgo menor de hemorra-gia intraventricular, por lo que la recomendacin actuales por la profilaxis vs rescate, debido a los beneficios queconlleva.8

EFECTOS AGUDOS PULMONARES Y CARDIACOSDE LA TERAPIA CON SURFACTANTE

Efectos pulmonares inmediatos

En modelos animales de EMH se informa que la adminis-tracin de surfactante exgeno muestra mejora en la fun-cin pulmonar15 y en la expansin alveolar.16 Los estudiosen neonatos tambin han mostrado que la administracinde surfactante exgeno da lugar a una rpida mejora enla oxigenacin y a la consecuente disminucin del sopor-te ventilatorio.17

Los cambios observados se acompaan de aumentoen la capacidad residual funcional (CRF) seguido de unincremento ms lento y variable en la distensibilidad pul-monar.17 Se ha descrito que tambin hay una disminucinen los cortocircuitos ventilacin-perfusin pulmonares.18

Efectos inmediatos en la circulacin pulmonar

En el mismo sentido, se reporta una disminucin en lapresin de la arteria pulmonar y aumento del flujo en estaarteria,19 que se acompaa de un aumento en la veloci-dad de flujo ductal desde el circuito sistmico hacia elpulmonar.20 Se desconoce si estos cambios en la circula-cin estn relacionados con la ventilacin, el estado ga-somtrico o por el surfactante.21

Dosis y vas de administracin

Hasta el momento la nica va segura y eficaz para el tra-tamiento con surfactante es la endotraqueal, ya que concompuestos de aerosoles an no hay evidencia de inves-tigaciones slidamente diseadas a este respecto. La ins-tilacin por broncoscopia parece ser la mejor, pero suadministracin implica mayor complejidad;9 la dosis y losintervalos para la administracin de los surfactantes seresumen en el cuadro 3.

En 2004 se aprob el uso de surfaxin en el SDR, dosaos ms tarde se aprob otro preparado sinttico conprotena C recombinante llamado venticute, sugerido adosis de 50 mg/kg, pero este ltimo slo est disponibleen Alemania y an es necesario conocer sus bondades enensayos clnicos que comprueben su eficacia y las venta-jas con respecto a los otros surfactantes.24,25

Eleccin del surfactante

Hasta hace unos aos los surfactantes naturales eran la me-jor opcin para el tratamiento del SDR, aun cuando se con-sidera que tanto naturales como sintticos son benficos enel tratamiento del SDR, en cualquiera de las dos modalida-des: profilctica o de rescate.8 Con el paso del tiempo, enestudios de seguimiento se observ que el tratamiento consurfactantes en animales se asociaba con menos frecuenciade ventilacin y de oxgeno inspirado en el curso del SDR,as como una menor frecuencia de neumotrax.8

En cuanto a la mortalidad con los surfactantes natura-les con respecto a los sintticos mostraban una menorfrecuencia de muertes (poractant 14% vs pumactant34%) pero al comparar las muertes respecto a nios tra-tados con exosurf la diferencia no era significativa.8

Cuadro 3. Dosis, concentracin e intervalos de dosificacin de los surfactantes pulmonares ms utilizados.

Surfactante Dosis Concentracin Intervalo/latencia

Curosurf 2.5 mL/kg segunda 1.25 mL/kg 1 mL/80 mg (54 mg de fosfatidilcolina, de los cuales 12 horas30.5 mg ES DPPC y 1 mg de protenas incluyendo0.3 mg de SPB

Exosurf 5 mL/kg 67 mg/kg 1 mL/25 mg (de los cuales 13.5 son colfosceril 6-8 horas/Latencia depalmitato, 1.5 mg de cetyl alcohol (agente expansor) accin de alrededor dey 1 mg de tyloxapol (que separa el DPPC y el una horacetyl alcohol)

Infasurf 3 mL/kg 1 mL/35 mg (35 mg de fosfatidilcolina y 16 mg de 12 horasfosfatidilcolina insaturada, 0.65 mg de protenasincluyendo 0.26 de SPB

Survanta 4 mL/kg ( 100 mg/kg) 1 mL/25 mg (11 a 15.5 de DPPC 0.5 a 1.75 de 6 h/Latencia de accintriglicridos, 1.4 a 3.5 de cidos grasos y menos de de algunos minutos.1 mg/mL de protenas) Mximo 4 dosis

Lucinactant 175 mg/kg 5.8 mL/kg 1 mL/30 mg

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Como los surfactantes sintticos de primera generacinno tenan protenas, se adjudic desventaja con relacin alos naturales, excepto en lo que atae a la frecuencia de dis-plasia broncopulmonar, ya que no hay evidencia que sopor-te el menor nmero de DBP con algn tipo de surfactante.8

Por su parte Calfactant se ha asociado con un mayorriesgo de hemorragia intraventricular no severa y com-parado contra Beractant, se ha visto que el destete deoxgeno, lo que se ha asociado a un mayor contenido deSPB en el Calfactant (propiedad que comparte con Po-ractant alfa).8

Actualmente hay disponibles en el mercado dos tiposde surfactante sinttico, que contienen protenas similaresa los dominios de las apoprotenas, situacin que teri-camente le agrega mayor eficacia funcional y sin las pro-piedades inmunognicas de las protenas de los surfactan-tes de origen animal; es por esta razn que nuevos sur-factantes ofrecen ventajas ante tales problemas y son unabuena alternativa en el manejo de SDR.4,8

Estudios comparativos recientes26 sealan las diferen-cias entre surfaxin y los sintticos de primera generacin,como colfosceril (exosurf) y beractant (survanta), lucin-actant o surfaxin, en los que la evidencia es una disminu-cin en la incidencia de SDR a las 24 horas de vida y me-nor mortalidad a los 14 das de vida.26

En el estudio de STAR26 la mayora de los neonatostratados con surfaxin han mostrado estar libres de BPDa los 28 das de vida (comparando los manejados conactant alfa 37.8 vs 33.1%).

Lo mismo ocurri con la mortalidad, siendo de 11.8vs 16.1% para poractant.

Aunque con el reajuste se concluy que en el intervalode 95 a 99% no hubo diferencias entre ambos surfactan-tes y las condiciones neurolgicas fueron las mismas conmenor retardo en funciones motoras para surfaxin.8

Por esto surfaxin parece ser una buena alternativa enel tratamiento de SDR, comparado con los surfactantesde origen animal, de acuerdo al seguimiento por 1 ao.8

Efectos adversos de la terapia con surfactante

Durante la administracin pueden ocurrir ciertos efectostransitorios en la oxigenacin, al obstruir la va area enforma aguda, pero no son clnicamente significativos y secorrigen rpido y fcilmente.

Se ha descrito que el riesgo de hemorragia pulmonarpuede ser probablemente por una disminucin significati-va en la presin sistmica, o bien por efectos citotxicosdirectos. Con los surfactantes naturales puede haber elriesgo de generar una respuesta inmune en contra deprotenas extraas o bien por la transmisin de agentesbiolgicos, como priones o virus.22 Esto se minimiza con

la tecnologa usada en la elaboracin de estos productos,aunque siempre debe tenerse en mente las respuestasidiosincrsicas.

Se informa tambin que puede ocurrir bradicardiatransitoria, vasoconstriccin, hipoxemia, hipercapnia,apnea y obstruccin del tubo endotraqueal por la admi-nistracin.22

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Son varios los niveles de evidencia y de acuerdo con s-tos se pueden considerar los siguientes criterios para juz-gar la terapia con surfactantes.8

Nivel de evidencia I. Es aqul en el que con los estu-dios disponibles an no es posible decir que un medica-mento es definitivamente recomendado:

1. Que el tratamiento con surfactante, profilctico ode rescate, disminuye la incidencia y la severidaddel SDR, sndromes de fuga area y mortalidad.

2. Que el uso profilctico en menores de 30 semanasy con poca exposicin a esteroides prenatales, dis-minuye la mortalidad, la frecuencia y la severidadde SDR, fuga area y DBP.

3. Que el tratamiento de rescate temprano en meno-res de 30 sdg y sin la administracin de esteroidesprenatales, disminuye la frecuencia de resultadosrespiratorios adversos cuando se compara con elobservado en un rescate tardo.

4. Que los surfactantes naturales y sintticos disminuyenla morbimortalidad en los neonatos pretrmino.

5. Que los esteroides prenatales disminuyen la severi-dad de SDR, la mortalidad, el uso de surfactante yel HIV en menores de 34 sdg y disminuyen la inci-dencia de SDR en los neonatos de 28 a 34 sdg.

Nivel de evidencia IIa. Es aqul en el que por la can-tidad de estudios disponibles se puede considerar comoaceptable, til y buena evidencia.

1. Los nuevos surfactantes sintticos, por su compo-nente protenico, son una buena estrategia de trata-miento y de utilidad en los desrdenes por dficitdel surfactante.

2. La incidencia de DBP en menores de 30 sdg, quieneshan recibido o no surfactante, no muestra diferenciasal comparar los casos con los controles, y sin embar-go la incidencia es menor en los mayores de 30 sdg.

3. El reemplazo con surfactante no ha mostrado efec-to sobre la incidencia de alteraciones neurolgicasy en el desarrollo, y en los resultados mdicos oeducacionales de neonatos pretrmino.

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4. Los esteroides prenatales y el surfactante, indepen-dientemente o con ambos, muestran que la morta-lidad disminuye, la severidad de SDR es menor y lafuga area en neonatos pretrmino disminuye.

5. El uso de esteroides en la etapa prenatal probable-mente podra disminuir la necesidad de tratamientoprofilctico y del rescate temprano en los neonatosentre 27 y 28 semanas de gestacin, aunque an noha sido probado en ensayos clnicos controlados.

Nivel de evidencia IIb. En este nivel se considera unconcepto como aceptable y til, con poca evidencia:

1. El tratamiento con surfactante disminuye la necesi-dad de ECMO sin aumentar la morbilidad en losneonatos con SAM sepsis y neumona y podra re-ducir la morbilidad en los neonatos con hemorra-gia pulmonar.

2. CPAP, con o sin surfactante, puede disminuir la nece-sidad de usar surfactante adicional y la frecuencia deDBP, sin aumentar la morbilidad, aunque esto an noha sido probado en ensayos clnicos controlados.

Referencias

1. Villanueva GD, Fernndez MP, Herniz AM. Desarrollo del sis-tema pulmonar y surfactante. En: Insuficiencia respiratorianeonatal, PAC neonatologa 1 libro 3 Intersistemas; 2003:143-4.

2. Jasso GL, Vargas OA, Villegas SR. Sndrome de dificultad res-piratoria. En: Arellano PM, editores. Cuidados intensivos enpediatra. 3a edicin. Mxico: Interamericana McGraw-Hill;1994: 206-19.

3. Salinas RV, Zapata PJ. Surfactante pulmonar. En: RodrguezWM, Udaeta ME editores. Neonatologa clnica. Mxico:McGraw-Hill 2004: 265-74.

4. Sinha S, Moya F, Donn S. Surfactant for respiratory distresssyndrome: are there important clinical differences amongpreparation? Curr Opin Pediatr 2007; 19: 150-4.

5. Craig LM, Sean BA. An update on the use of surfactant in ne-onates. Current Pediatrics 2004; 14: 284-9.

6. Lyra PP, Diniz EM. The importance of surfactant on the de-velopment of neonatal pulmonary diseases. Clinics (Sao Paulo)2007; 62(2): 181-90.

7. Fujiwara T, Maeta H, Chida S, Morita T, Watabe Y, Abe T.Artificial surfactant therapy in hyaline membrane disease.Lancet 1980; 1(8159): 55-9.

8. Engle WA. American Academy of Pediatrics committee onfetus and newborn. Surfactant replacement therapy for res-piratory distress in the preterm and term neonate. Pediatrics2008; 121(2): 419-32.

9. Jobe AH. Pharmacology review: Why surfactant works for res-piratory distress syndrome. Neo Reviews 2006; 7: e95-e106.

10. Kattwinkel J. Surfactant. Evolving issues. Clin Perinatol 1998;25: 17-32.

11. Soll RF. Prophylactic natural surfactant extract for prevent-ing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2000; (2): CD 000511.

12. Soll RF. Prophylactic synthetic surfactant for preventingmorbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Data-base Syst Rev 2000; (2): CD 001079.

13. Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of sur-factant for preventing morbidity and mortality in preterm in-fants. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2): CD 000510.

14. Gortner L, Wauer RR, Hammer H, Stock GJ, Heitmann F,Reiter HL et al. Early versus late surfactant treatment in pre-term infants of 27 to 32 weeks gestational age: A multicentercontrolled clinical trial. Pediatrics 1998; 102(5): 1153-60.

15. Tooley WH, Clements JA, Muramatsu K, Brown CL,Schlueter MA. Lung function in prematurely delivered rabbitstreated with a synthetic surfactant. Am Rev Respir Dis 1987;136(3): 651-6.

16. Surfactant replacement therapy for severe neonatal respira-tory distress syndrome: an international randomized clinicaltrial. Collaborative European Multicenter Study Group. Pedi-atrics 1988; 82(5): 683-91.

17. Bhutani VK, Abbasi S, Long WA, Gerdes JS. Pulmonary me-chanics and energetics in preterm infants who had respirato-ry distress syndrome treated with synthetic surfactant. J Pe-diatr 1992; 120(2 Pt 2): S18-24.

18. Billman D, Nicks J, Schumacher R. Exosurf rescue surfactantimproves high ventilation-perfusion mismatch in respiratorydistress syndrome. Pediatr Pulmonol 1994; 18(5): 279-83.

19. Hamdan AH, Shaw NJ. Changes in pulmonary artery pres-sure during the acute phase of respiratory distress syndrometreated with three different types of surfactant. Pediatr Pul-monol 1998; 25(3): 191-5.

20. Kp P, Seppnen M, Kero P, Saraste M. Pulmonary hemo-dynamics after synthetic surfactant replacement in neonatalrespiratory distress syndrome. J Pediatr 1993; 123(1): 115-9.

21. Skinner J. The effects of surfactant on haemodynamics in hy-aline membrane disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.1997; 76(2): F67-9.

22. Bihar Pedicon 2006 Bihar: Conference Abstract on PediatricOncall. Available from: http://www.pediatriconcall.com

23. Sinha SK, Lacaze-Masmonteil T, Valls I, Soler A, Wiswell TE,Gadzinowski J, Hajdu J et al. A multicenter, randomized,controlled trial of lucinactant versus poractant alfa amongvery premature infants at high risk for respiratory distresssyndrome. Pediatrics 2005; 115(4): 1030-8.

24. Blanco HO. Propiedades antiinflamatorias del surfactantepulmonar y su aplicacin en la clnica. Biotecnologa Aplicada2004; 21: 70-76.

25. Young TE, Mangum B. Surfactantes en Neo Fax Ver 9.0.8/2006.11.9 Skyscape palm software.

26. Moya F, Sinha S, Gadzinowski J, DAgostino R, Segal R,Guardia C et al. One-year follow-up of very preterm infantswho received lucinactant for prevention of respiratory dis-tress syndrome: results from 2 multicenter randomized, con-trolled trials. Pediatrics 2007; 119(6): e1361-70.

Correspondencia:Dr. Jos Ramn Jimnez JimnezHospital Infantil de Mxico Federico GmezDr. Mrquez Nm. 146Col. Doctores, Deleg.Cuauhtmoc 06720,Tel. 5228 9917 ext. 1213 y 1218Correo electrnico: jrestumed@hotmail.com