Sustratos en NE y NP

-Andrea Montaño

ESPEN CLASIFICA LAS FÓRMULAS ENTERALES EN:

1. Fórmula estándar: Contienen la cantidad de nutrimentos apegado a las recomendaciones para población sana, tienen proteína intacta y lípidos en forma de triglicéridos de cadena larga, con o sin fibra (generalmente no contienen gluten ni lactosa)

2. Fórmulas altas, normales o bajas en energía. Las normales proveen 0.9-1.2 kcal/ml

3. Fórmulas hiperprotéicas. Contenido de proteína ≥al 20% de la energía total.

4. Fórmula con alto contenido de lípidos. ≥40% de la energía total en forma de lípidos.

5. Fórmula con alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados (MUFA). ≥20% del total de la energía de los MUFA.

6. Fórmulas para patologías específicas.

7. Fórmulas inmunomoduladoras.

8. Fórmulas con proteína intacta, sinónimo de polimérica.

9. Fórmula peptídica. La proteína se encuentra en forma de péptidos (de 2 a 50 aminoácidos). Sinónimo de oligomérica o de bajo peso molecular.

10.Fórmula de aminoácidos libres. Sinónimo de elemental, monomérica, de bajo peso molecular.

11.Fórmulas con fibra o sin fibra. Difieren en el tipo de fibra, soluble o insoluble.

Mezclas poliméricas licuadasFuentes alimentarias:

Proteínas

• Hígado y pechuga de pollo

• Huevo entero• Clara de huevo• Corazón de res• Leche• Caseinato de calcio

Lípidos

• Aceite de cártamo• Aceite de maíz• Aceite de girasol

HC

• Pan de caja• Atole de agua• Jugo de manzana• Jugo de naranja

natural• Tapioca • Arroz• Plátano• Papa• Miel • Azúcar

Otros sustratos en nutrición enteral

Se ha demostrado la posibilidad de modificar la respuesta a la enfermedad mediante la utilización de sustratos específicos, este hecho parece especialmente demostrado en pacientes críticos, quemaduras, sepsis, cáncer y procesos infecciosos graves.

Entre los nuevos sustratos cabe distinguir:◦ Fibra, glutamina, arginina, nucleótidos, ácidos

grasos omega-3, hierro, cromo, vitaminas antioxidantes A, E y C y selenio.

Fibra Dietética Recientes investigaciones se han centrado en las ventajas de aportar fibra dietética para

mantener la integridad y la función intestinal, previniendo la sepsis de este origen en pacientes críticos.

Los componentes mayoritarios de la fibra dietética (soluble e insoluble) son: celulosa, lignina, hemicelulosa, pectinas, gomas y mucilagos, son polisacáridos excepto la lignina. Las características de ambos tipos de fibra se relacionan a continuación:

Fibra insoluble Fibra soluble

- Escasa fermentación en el colon - Fermentación completa de AGCC en el colon

- Poca viscosidad - Alta viscosidad

- Aumento de la captación de agua - Enlentecer el vaciamiento gástrico

- Incremento del bolo fecal - Retarda la absorción de nutrientes

- Aumento del peristaltismo - Aumenta el bolo fecal

- Reducción del tiempo de tránsito intestinal

- Favorece el crecimiento e integridad de la mucosa intestinal colónica

EL VALOR DE LA FIBRA EN LA NUTRICIÓN HUMANA RADICA EN LOS SIGUIENTES

ASPECTOS: 1. Actúa como factor regulador mejorando el estreñimiento y

las enfermedades diverticulares, así como previniendo el cáncer de colon. Estas acciones se atribuyen a la fibra insoluble (celulosa y hemicelulosa).

2. Ejercen una acción favorable sobre el metabolismo glucídico y sobre los lípidos plasmáticos. La disminución de la insulinemia ocurre por a capacidad de la fibra para disminuir la absorción de la glucosa y el enlentecimiento de la velocidad de vaciamiento gástrico. La adición de la fibra a las fórmulas de NE podría mejorar la tolerancia a la glucosa.

Glutamina Aunque se clasifica entre los aminoácidos no esenciales tiene un papel central en el metabolismo energético y proteico.

Tiene un significado especial en el transporte interorgánico de nitrógeno y en la amoniogénesis renal. Su función en el intercambio de nitrógeno es particularmente intensa en situaciones de catabolismo proteico.

Su doble acción, como fuente de nitrógeno y de energía, hace que se le considere como un sustrato interesante, tanto en NE como en NP, presentando las siguientes funciones:

◦ Precursora y estimuladora de la síntesis proteicas (síntesis de ADN y ARN)◦ Vehículo de transporte de nitrógeno y carbono entre los tejidos◦ Estimula la síntesis de glucógeno hepático◦ Sustrato para la amoniogénesis renal◦ Sustrato energético para las células de replicación rápida (enterocitos y células inmunitarias)

Arginina

Particularmente útil en pacientes inmunodeprimidos

Los efectos de la suplementación con arginina serían:◦ Mejora del balance nitrogenado◦ Acción inmunomoduladora◦ Tiene efectos tróficos en las células inmunocompetentes

NucleótidosoSe les atribuyen las siguientes funciones fundamentales:

o Cofactores, reguladores y precursores de la síntesis de ácidos nucleicos (DNA y RNA).

oFundamentales en el metabolismo intermediario (ATP, AMPc).

Sus efectos beneficiosos podrían centrarse en el desarrollo, maduración del intestino y del sistema inmune y en el incremento de la síntesis proteica.

Ácidos grasos omega-3Ácido alfa linolénico

Se encuentra en el pescado, semillas de lino, vegetales de hoja verde, aceite de canola, o nueces.

Funciones:

•Función antiinflamatoria

•Función anticoagulante

•Disminución del tromboxano A2 que es un potente vasoconstrictor

•Aumento del tromboxano A3 que es un vasoconstrictor moderado

Ácidos grasos omega-9

•Se encuentra en el aceite de canola, girasol, oliva y nuez.

•Su empleo frenaría los fenómenos de peroxidación lipídica al ser una fuente rica y natural en vitaminas antioxidantes.

•Pueden contribuir a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares

•Se ha comprobado que aumentan el nivel de colesterol HDL y disminuyen el colesterol LDL; por lo tanto, facilitan la eliminación de la acumulación de placas en las paredes arteriales.

Micronutrientes

Está demostrado que el papel del hierro en el organismo no se reduce tan sólo a

su función hematopoyética, sino que es un elemento indispensable para ciertos

enzimas e interviene en los fenómenos de inmunidad.

Su carencia ocasiona trastornos diversos.

Así mismo se sabe que el cromo contribuye de manera importante en la tolerancia

a la glucosa y que su administración puede corregir anomalías de este tipo.

El factor de tolerancia a la glucosa (FTG) es un complejo orgánico de cromo y su papel es

fijar la insulina sobre el receptor. La ausencia de cromo en la dieta, al igual que su

deficiencia, podrían ocasionar trastornos importantes del metabolismo glucídico.

Requiere especial atención el aporte adecuado de vitaminas A, E y K entre las liposolubles y la vitamina C y folato entre las hidrosolubles, sobre todo cuando nos encontramos ante pacientes con neoplasias de esófago y pulmón.

Es conocida la acción sinérgica del selenio y de la vitamina E como antioxidantes, oponiéndose al proceso de peroxidación de los lípidos de las membranas celulares. El selenio es un micronutriente a considerar como nuevo sustrato en NE que la mayoría de las dietas comerciales no contienen, y que convendría tener en cuenta, sobre todo en las NE de larga duración.

Ornitina-alfa-cetoglutarato•Su uso en nutrición enteral parece asociado a una mejoría en la retención de nitrógeno con mayor síntesis proteica en situaciones de estrés metabólico y quirúrgico, junto con un aumento en paralelo de la glutamina.

•Parece que su administración en soluciones tanto de nutrición enteral como de parenteral podría atenuar las pérdidas de glutamina por el músculo esquelético y preservar así la síntesis de proteínas musculares.

•Su uso en nutrición artificial parece, además, seguro sin conocerse hasta el momento efectos secundarios adversos.

Taurina Aminoácido azufrado producido a partir de la cisteína.

Se la considera como un aminoácido no esencial, a exepción de los lactantes y niños, al ser importante para el desarrollo normal de la retina.

Su indicación parece justificada en todas aquellas situaciones que conlleven agresión intestinal, ya que modulan la reparación intestinal tras una agresión, pero serán necesarios más estudios para esclarecer su papel potencial en patologías diversas.

Nutrición ParenteralSustratos

AGUA• LAS SOLUCIONES DE AMINOÁCIDOS, GLUCOSA Y ELECTROLITOS Y LAS EMULSIONES

LIPÍDICAS CONTIENEN CANTIDADES VARIABLES DE AGUA.

• EXISTEN SOLUCIONES, ESPECIALMENTE DE GLUCOSA Y AMINOÁCIDOS, CON DIFERENTES CONCENTRACIONES. SU USO PERMITE MODIFICAR EL VOLUMEN DEL PREPARADO DE NUTRICIÓN PARENTERAL, AJUSTÁNDOLO A LAS NECESIDADES HÍDRICAS DE CADA PACIENTE.

• EXISTEN PRESENTACIONES DE AGUA ESTÉRIL, QUE SE PUEDEN AÑADIR A PREPARADO PARA COMPLETAR EL VOLUMEN PRESCRITO.

• EN LA PRÁCTICA CLÍNICA SE RECOMIENDA AJUSTAR EL VOLUMEN DE LA SOLUCIÓN MEZCLANDO SOLUCIONES DE GLUCOSA A DIFERENTES CONCENTRACIONES; ESTO ES MÁS CONVENIENTE QUE AÑADIR AGUA ESTÉRIL, PUES ÉSTA PUEDE DESESTABILIZAR LA EMULSIÓN LIPÍDICA.

Aminoácidos•Como fuente proteica en nutrición parenteral se utilizan las soluciones estériles de aminoácidos libres.

•Algunos aminoácidos como la tirosina o la cisteína se aportan en forma de sus precursores: la N-acetil-L-tirosina y la N-acetil-L-cisteína, respectivamene para aumentar su solubilidad en agua o disminuir su oxidación.

•Glutamina y tirosina se pueden administrar en forma de dipéptidos, para mejorar su estabilidad y solubilidad.

Hidratos de carbono•Como fuente de hidratos de carbono en nutrición parenteral se utilizan soluciones estériles de monosacáridos, fundamentalmente de D-glucosa (dextrosa), aunque, también se han utilizado fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol.

•Glucosa: Es el monosacárido más utilizado en NP por ser el más fisiológico y barato.

•Existen concentraciones desde el 5% al 70%.

• La más utilizada en España fue la mezcla de glucosa, fructosa y xilitol• Su uso se basaba en la idea de disminuir el aporte de cada uno de los CHO,

para disminuir sus efectos adversos

Mezclas de glucosa, fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol

• Intolerancia congénita a la fructosa (sorbitol en el hígado se transforma en fructosa)

El aporte de fructosa y xilitol como alternativas de glucosa sigue siendo objeto de controversia

• La respuesta insulínica del glicerol es mínima y parece ser insulinoindependiente.

• Inhibe la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos

Actualmente en España sólo existen algunas soluciones con glicerol, como hidrato de carbono distinto de la glucosa

Mezclas

Lípidos Para la formulación de las emulsiones lipídicas se intenta simular a

forma en que los lípidos de la dieta llegan al torrente circulatorio desde el intestino.

Las gotículas lipídicas en estas emulsiones tienen un tamaño similar a de los quilomicrones. Sin embargo, se diferencian en su composición: Contienen más fosfolípidos, menos colesterol, un patrón distinto de ácidos

grasos no contienen apoproteínas.

Para la estabilización de la emulsión se utilizan emulgentes, como la lecitina de huevo, isotonizantes, como el glicerol, y estabilizantes como el oleato sódico.

El ritmo de infusión de los

lípidos influye en su tolerancia (8-16

hrs o hasta 24)

Tipos de lípidos Para evitar déficit de ácidos grasos esenciales, todas as emulsiones lipídicas incluyen en su composición el ácido linoleico y el ácido a-linolénico, derivados del aceite de soja.

Aportan cantidades variables de vitamina K, en función del tipo de emulsión.

Triglicéridos de cadena larga◦ La longitud de la cadena de éstos ácidos grasos es de 16-18 átomos de carbono.◦ Se obtienen del aceite de soja, cártamo o girasol.◦ Ventaja: Tienen un alto contenido en ácidos grasos esenciales, alrededor del 60%.◦ Inconvenientes: El alto contenido de ácidos grasos omega-6, incrementan la síntesis de

prostaglandinas de la serie 2 y, por lo tanto, la respuesta inflamatoria.◦ Son más inestables y se peroxidan con mayor facilidad.

Contienen un 50% de TCL (como aceite de soja) y un 50% de triglicéridos de cadena media (TCM 6-10 átomos de carbono), como aceite de palma.

Los TCM presentan la ventaja de asimilarse más rápidamente que los TCL. Cuando ésta oxidación es muy rápida se produce un exceso de producción de cuerpos cetónicos, por éste motivo, está contraindicado su uso en presencia de acidosis metabólica, en especial en pacientes con insuficiencia renal y en cetoacidósis diabética.

Emulsiones enriquecidas con TCM disminuyen los procesos de peroxidación y origina una respuesta inflamatoria e inmunitaria neutra.

Mezcla física TCL y TCM al 50%

Vit

am

inas

Ácido oxálico – reacciona

fácilmente con el calcio – oxalato de

calcio insoluble

Oli

goele

men

tos

Bibliografía

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.

A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recomendations.

Guías de práctica clínica. Evidencias y recomendaciones en nutrición enteral.

Guías de práctica clínica. Evidencias y recomendaciones en nutrición parenteral.

Consenso Español sobre preparación de Mezclas Nutrientes Parenteraes 2008. Grupo de trabajo de farmacia de la SENPE y de nutrición de la SEFH

Nutrición Enteral: Indicaciones y complicaciones en el paciente médico.

Fundamentos de Nutrición Parenteral. Delgado Díaz.