SVR-Vol6-4 SVR2-1 copia - svreumatologia.com · Para reforzar su gestión, se ha nombrado como...

Actualidad Científica

Volumen 6 Número 4 Noviembre 2016

EDITORIAL

SVR: Mirando al futuroSalas Heredia E

ORIGINAL

Denosumab en el tratamiento de la osteoporosisen mujeres posmenopáusicasCervantes García E, Senabre Gallego JM, Cano Pérez C,Lorente Betoret M, Salas Heredia E, Barber Valdés X,Santos-Soler G, Sanchís Selfa M, Pascual Gómez E,Rosas J y el Grupo AIRE-MB

9 Psoriasis paradójicaante el uso de la terapia biológica.Revisión sistemáticade la literaturaBalaguer Trull I, CamposFernández C, Rueda Cid A, Calvo Catalá J

CASOS CLÍNICOS

Espondilitis anquilosante y leucemia agudamieloblásticaÁlvarez de CienfuegosRodríguez A, Tévar Sán-chez M

17 Escleritis nodular en paciente con sospechade granulomatosis con poliangeitisAguilar ZamoraM, Valls PascualE, Baali W, Marti-nez-Costa PerezL, Guixeres EsteveMC, Vergara Dan-gond C, Martínez-Ferrer, Ybáñez García D, Alegre Sancho JJ

21Miopatía inflamatoria asociada a Enfermedadde Crohn. Revisión de la literatura a propósitode un casoSantos Ramírez C, Barbeito Gadea JE, Benavent Madra-many G, Giner Galvañ V, López Arlandis JM, Salas Here-dia E

GALERÍA DE IMÁGENES

Osteoporosis idiopática transitoria de caderaÁlvarez de Cienfuegos Rodríguez A, Tévar Sánchez M

CARTA AL EDITOR

Reuniones de Formación Continuada en ReumatologíaRobustillo Villariño M

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ISSN 1133-4800

www.svreumatologia.com

PRIMER TALLER DE ECOGRAFÍA DE LA

Evaluación ecográfica de la Artritis Reumatoide15 de diciembre de 2016

Duración: 3 - 4 horas • Plazas limitadas

OBJETIVOS

Profundizar en la importancia de los US en la evaluación de la ARRepasar la técnica US en la AR

Estandarizar los hallazgos en USRealizar la evaluación de un paciente con AR

ValenciaHospital La Fe

Profesores• Dr. Juan José Alegre• Dra. Cristina Campos• Dr. Carlos Feced• Dra. Montse Robustillo

AlicanteHospital de Alicante

Profesores• Dr. Mariano Andrés• Dr. Enrique Batlle• Dr. Agustín Martínez• Alejandro San Martín

Información e inscripciones:Secretaría SVR - OPC CongressTeléfono: 902 929 660 - Email: [email protected]

an pasado ya casi seis meses desde nuestro último congreso enCastellón, donde se plantearon toda una serie de actividades paralos socios. A punto de terminar este año, parece un buen momentopara reflexionar y comentar los proyectos en marcha y las activi-dades realizadas.

Desde el punto de vista administrativo, tenemos que congratularnos de que, gra-cias al tesón incansable de nuestra Tesorera, la doctora Juliá, con la colaboraciónde la Secretaría técnica, se ha conseguido culminar todo el trabajo de normaliza-ción de la contabilidad de nuestra Sociedad y nuestra Fundación, puesto en mar-cha por la Junta anterior, tras salvar una interminable lista de exigencias burocráti-cas. Creo que, a fecha de hoy, estamos “en paz” con la Administración.

El pasado mes de octubre se celebró en Denia la III Reunión de Formación Conti-nuada en Reumatología, con la presentación y discusión de casos, clínicos y radio-lógicos, de gran interés. Para concluir la sesión, el Dr. Alegre realizó una magnífi-ca revisión del diagnóstico y manejo de las complicaciones pulmonares y digesti-vas de la escleroderma, difícilmente superable en cuanto a calidad científica, perosobre todo de una gran utilidad práctica. La comunicación de la experiencia clíni-ca, con la adecuada revisión de la evidencia científica, es una de las bases delaprendizaje, que nunca debe considerarse concluido. Convencidos por tanto de suinterés, esperamos que estas reuniones se mantengan a lo largo del próximo año.Animamos a todos los socios a participar activamente, y sugerimos a los ponentes“rematar la faena” presentando su excelente trabajo en nuestra Revista, para quelos no asistentes también lo puedan disfrutar.

Una vez más se han convocado las becas de la Fundación Valenciana de Reumatolo-gía (FVR), manteniendo las tres Becas de Ayuda a la Investigación, y las dos Becas“Ricardo Moleres” para estancias de formación en Unidades de Reumatología nacio-nales o extranjeras, de años anteriores Tras valorar las solicitudes presentadas la Juntaha concedido una más, de estas últimas. En los próximos días se publicitará, porcorreo electrónico y en la página web, la lista de las becas concedidas. Está en marchala revisión y actualización de las normas de presentación de las solicitudes que, unavez aprobadas, regirán las próximas convocatorias.

La página web de la SVR no sólo es el escaparate de nuestra Sociedad, sino una herra-mienta necesaria para la comunicación con los socios, otros profesionales y lospacientes. Para reforzar su gestión, se ha nombrado como Editor de la Página Web aldoctor José Miguel Senabre, que ha presentado un proyecto de mantenimiento ymodernización, de gran calidad y alcance. El proyecto incluye el alojamiento en un nuevo servidor, su rediseño gráfico, el reordenamiento de contenidos, y el aumento dela conectividad social. Desde aquí le deseamos un gran éxito, y le ofrecemos toda lacolaboración necesaria, para consolidar este gran logro de nuestros predecesores.

El tratamiento de las enfermedades reumáticas, especialmente las inflamatorias, haexperimentado un gran avance en los últimos años, lo que ha supuesto a su vez unaumento de su complejidad, y de su impacto socio-sanitario. Como ya se comentó en elúltimo Congreso, parece más que oportuno, con nuevos interlocutores en la Adminis-

SVR: Mirando al futuro

ACTUALIDAD CIENTÍFICA |

Rev. Sociedad Val. Reuma. 2016, 6;4:1-2

Editorial

SALAS HEREDIA EPresidente de la Sociedad Valenciana de Reumatología

H

Revista de la SociedadValenciana de Reumatología

EDITOR

José Rosas Gómez de Salazar

SECRETARIOS DE REDACCIÓN

Juan Antonio Castellano CuestaMiguel Angel Belmonte Serrano

COMITÉ EDITORIAL

Juan José Alegre SanchoJavier Calvo Catalá

Cristina Campos FernándezCristina Fernández Carballido

José Ivorra CortésVega Jovaní Casano

Antonio José Lozano Saez Mauricio Mínguez Vega

José Román IvorraGregorio Santos Soler

Francisca Sivera Mascaró

E-mail: [email protected]

DISEÑO Y COORDINACIÓN EDITORIAL

Ibáñez&Plaza Asociados, [email protected]

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IMPRESIÓN

Graficas 82, S.L.

DEPÓSITO LEGAL

M-3644-2013

SOPORTE VÁLIDO

SV02/92

ISSN 1133-4800

SOCIEDAD VALENCIANA

DE REUMATOLOGÍA

Presidente Esteban Salas Heredia

Vicepresidente: José Ivorra Cortés

Secretario: José Miguel Senabre Gallego

Tesorería: María Concepción Julià Mollá

Vocal Alicante: Carlos Santos Ramirez

Vocal Castellón: Ana Victoria Carro Martínez

Vocal Valencia: Isabel Martínez Cordellat

Avda de la Plata, 20 46013 Valencia

http://www.svreumatologia.com

www.ibanezyplaza.com



Rev. Sociedad Val. Reuma. 2016, 6;4:1-2Editorial

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tración y nuevas líneas terapéuticas, realizar una actualización delDocumento sobre el uso de terapias biológicas en reumatología. ElDr. Román Ivorra, coordinador del documento anterior, será denuevo el Director Científico del grupo de expertos, que, con laayuda de una empresa especializada, llevará a cabo este proyectodurante los próximos meses.

La ecografía musculo-esquelética es una nueva técnica diag-nóstica que se ha abierto camino en la actividad del reumatólo-go, hasta convertirse en una herramienta imprescindible tantoen la clínica como en la investigación. Contamos ya con unbuen número de expertos, y suficientes ecógrafos en nuestrasunidades de Reumatología para ser relativamente optimistassobre el futuro de la Ecografía reumatológica en nuestraComunidad. Sin embargo, su curva de aprendizaje es lenta, yaque requiere no sólo estudio y esfuerzo, sino también muchashoras de dedicación La Sociedad Valenciana de Reumatologíaquiere colaborar en el necesario proceso de modernización ypuesta al día de todos sus socios, poniendo en marcha una seriede talleres, que permitan utilizar cada vez mejor la ecografía enlas distintas enfermedades reumáticas.

Pues bien, hace escasos días se realizó la presentación a lossocios del Primer Taller de Ecografía de la SVR, que tendrálugar el próximo 15 de diciembre. Se ha optado por un formatosimple, de gran contenido práctico, con un profesor dedicado aun par de alumnos, durante unas horas, con un paciente real.Para facilitar la asistencia se realizará simultáneamente, enValencia y Alicante, en el Hospital La Fe, y el General de Ali-cante, respectivamente. Estoy orgulloso de la ilusión y el espí-ritu de colaboración que han mostrado los expertos convoca-dos para ser nuestros profesores. Creo que va a ser todo un“lujo” para los asistentes disfrutar de su experiencia y sus con-sejos, para mejorar nuestra atención al paciente con artritis.

Otra gran área de interés clínico del reumatólogo, la osteoporo-sis, va a tener una atención preferencial, a principios del próxi-mo año 2017. En los últimos meses se ha producido un enormeavance en el conocimiento de la fisiopatología ósea, con pro-metedoras perspectivas terapéuticas, ya sea por la aparición denuevos tratamientos, o de combinación de los existentes. Sinembargo, a pesar de este prometedor futuro científico, la reali-dad sigue siendo desesperanzadora. Son pocos los pacientescon osteoporosis que reciben adecuado tratamiento, mientrasque muchos pacientes sanos se tratan innecesariamente. El reu-matólogo debe seguir liderando el manejo de la osteoporosis,tanto desde el punto de vista científico, como organizativo.

La SVR quiere potenciar ese papel dando impulso a sus socios através de la información. Para ello, está ultimándose el programa dela Jornada de Actualización en Osteoporosis, que se celebrará enCalpe. los días 27 y 28 de enero. Se trata de que, en un ambiente dis-tendido, recibamos la información de última hora sobre el remode-

lado óseo, los grandes grupos terapéuticos, y la estrategia para usar-los adecuadamente, para poder compartir después en el coloquio,nuestras opiniones y experiencias. Se ha invitado a seis ponentes deámbito nacional, seleccionados tanto por su nivel científico, comosu capacidad para la comunicación. También se ha querido contarcon un experto en osteoporosis, de la Conselleria de Salud Pública,que muestre la imagen de esta enfermedad, en el momento actual,en la Comunidad Valenciana. En breve, se hará pública la convoca-toria para esta Jornada, que esperamos sea fructífera para todos.

Nuestras enfermeras son un valiosísimo pilar sobre el que pivotauna gran carga asistencial. Afortunadamente para todos, médi-cos y pacientes, siguen de manera incansable promocionando elbuen hacer en la reumatología. Les deseamos mucho éxito en laIII Jornada de Enfermería de Reumatología, que celebrarán eldía 23 de febrero, en el Hospital General de Valencia.

El siguiente reto es la organización del XX Congreso de la SVR,que celebraremos en los días 31 de marzo y 1 de abril del 2017, enValencia. La Junta está ya trabajando en la elección definitiva dela sede del Congreso y el Programa científico y social, que espe-ramos comunicar cuanto antes a los socios. El nivel de los ante-riores ha dejado el listón muy alto, de modo que va a ser arduosuperarlos. Baste con darnos a todos la oportunidad, un año más,de compartir nuestros conocimientos, investigaciones, proyectosy experiencias, fruto del trabajo y de nuestro interés en las enfer-medades reumáticas. En esta ocasión, de modo excepcional, seconvocará a los socios para la elección de un nuevo Presidenteelecto, cargo vacante desde el Congreso anterior. Dentro de unosdías se abrirá el plazo de presentación de candidaturas.

En otro orden de cosas, nuestros socios han estado presentes,ya sea como ponentes o asistentes, en todos los foros reumato-lógicos nacionales e internacionales. Quiero destacar eventoscomo el Simposio de Artritis Reumatoide, de la SER, celebra-do en Valencia, con una nutrida participación de nuestros mejo-res reumatólogos, así como recordar la invitación de la Socie-dad Murciana de Reumatología a su Congreso, el pasado octu-bre, que resultó todo un éxito.

En el capítulo de la presencia de SVR en otras instituciones, debomencionar el inestimable trabajo que nuestro compañero el Dr.Calvo Catalá está llevando a cabo, representando a la SVR en elInstituto Médico Valenciano y la Dirección General de Farmacia,para el Subcomité de Posicionamiento Terapéutico de la Artrosis,y el Comité de Áreas de Capacitación de nuestra especialidad, asícomo presidiendo el Comité SAISE de la Consellería de Sanidad.Desde aquí, y en nombre de todos, muchas gracias amigo.

Para terminar este breve repaso de nuestras actividades einquietudes, quiero expresar mi gratitud a todos aquellos que,con su comprensión, lealtad y cariño, hacen posible día a día laexistencia de nuestra Sociedad. ¡Va por ustedes!

Denosumab en el tratamiento de la osteoporosisen mujeres postmenopáusicas

CERVANTES GARCÍA E1*, SENABRE GALLEGO JM2, CANO PÉREZ C3, LORENTE BETORET M3, SALAS HEREDIA E2, BARBER VALDÉS X4, SANTOS-SOLER G2, SANCHÍS SELFA M4, PASCUAL GÓMEZ E5, ROSAS J2 Y EL GRUPO AIRE-MB** 1Licenciada en Medicina y Cirugía. Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante)2Sección Reumatología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)3Enfermería de Reumatología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)4CIO Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante)5Profesor Emérito de Reumatología. Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante)

Correspondencia: Dr. José Miguel Senabre Gallego - Sección Reumatología - Hospital Marina Baixa - Avda. Alcalde Jaime BotellaMayor, 7 - 03570 Villajoyosa (Alicante) [email protected]

Objetivos: Cuantificar la variación de la densidad mineral ósea (DMO) enmujeres con osteoporosis (OP), tras un año de tratamiento con denosu-mab.Pacientes y métodos: Estudio observacional retrospectivo. Población:mujeres con OP postmenopáusica que hubieran recibido denosumabdurante más de un año. La variable principal fue el porcentaje de cam-bio en DMO, mediante absorciometría con rayos X de doble energía(DXA) en columna lumbar (CL), cuello femoral (CF) y cadera total (CT).Las variables secundarias fueron: tratamientos previos para la OP,menopausia precoz, fractura osteoporótica previa, patología osteopeni-

zante, índice de masa corporal (IMC), edad al inicio de denosumab ytabaquismo.Resultados: Se incluyeron 71 mujeres con OP. Se observó un aumentosignificativo de la DMO de 5,58% CL, 2,63% CF y 3,37% CT. El porcen-taje de mujeres que aumentaron >2% la DMO fue de 73,2% en CL,46,5% en CF y 62% en CT. La presencia de factura osteoporótica previa,tratamiento previo y patología osteopenizante resultó en un menoraumento de la DMO.Conclusiones: Tras un año de tratamiento con denosumab se observó unaumento significativo de la DMO en CL, CF y CT.

Palabras clave: Osteoporosis, denosumab, densitometría ósea.

/ RESUMEN



Originales

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*Parte de los resultados de este original ha sido presentado como trabajo de fin de Grado en la Facultad de Medicina de la Uni-versidad Miguel Hernández de Elche (Alicante), en el mes de mayo de 2016.

**Grupo AIRE-MB (Asociación para la Investigación en Reumatología de la Marina Baixa): José Rosas Gómez de Salazar, JoséMiguel Senabre Gallego, Gregorio Santos Soler, Esteban Salas Heredia, Catalina Cano Pérez, Ana Pons Bas, Marisa LorenteBetoret (Sección Reumatología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante); Carlos Santos Ramírez (Sección Reumatología.Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante); Francisca Llinares-Tello, Mariana Marco Mingot, Juan Molina García (Servicio deLaboratorio. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante); Xavier Barber Vallés, Marina Sánchez Selfa (CIO-UniversidadMiguel Hernández. Elche. Alicante); Mario García Carrasco (Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. México).

INTRODUCCIÓNLa osteoporosis (OP) es una enferme-dad esquelética caracterizada por lareducción de la resistencia y el deteriorode la microarquitectura del tejido óseo,incrementando el riesgo de fractura. Suprevalencia estimada es de 200 millonesde personas en el mundo1 y, en España,la cifra absoluta puede alcanzar los 3millones2, llegando a estar afectadashasta una tercera parte de las mujeresmayores de 65 años3. La OP ocasionaun incremento tanto de la morbilidad(dolor, discapacidad física, peor calidadde vida), como de la mortalidad4, asícomo un riesgo elevado de padecer unanueva fractura en un corto período detiempo5. Las fracturas más comunesocurren en el cuerpo vertebral, fémurproximal y antebrazo distal. La fracturade cadera es la que se ha asociado a unamayor mortalidad, puesto que entre el 8-36% fallecen durante el primer año trasel evento6 y solo un 25% recupera plena-mente su nivel de actividad previo a lafractura7. Las fracturas vertebrales pue-den ser silentes, pero frecuentementeson causa de dolor, discapacidad ydeformidad, aumentando también lamortalidad8. El objetivo fundamental enel tratamiento de la OP es el de aumentarla consistencia ósea para evitar las frac-turas y sus consecuencias. Cuando elriesgo de fractura es elevado, por DMO,presencia de factores de riesgo, o pre-sencia de fracturas osteoporóticas pre-vias, se debe considerar el inicio de tra-tamiento farmacológico. Los fármacosactualmente disponibles son los bifosfo-natos, los moduladores selectivos de losreceptores de estrógenos, la teriparatida,análogo de la hormona paratiroidea, y eldenosumab. Todos ellos han demostra-do, en mayor o menor medida, una dis-minución en la incidencia de fracturas.El uso de tratamiento hormonal sustitu-tivo, la calcitonina y el ranelato deestroncio, actualmente se ha restringidopor riesgo de acontecimientos adversos.

Denosumab, primer fármaco biológi-co antirresortivo, es un anticuerpomonoclonal IgG2 humano que se unecon gran afinidad y especificidad aRANKL e impide la unión a su receptor

RANK, disminuyendo la acción de lososteoclastos, responsables de la resor-ción ósea9. RANK, RANKL y osteopro-tegerina forman parte de una familia deproteínas relacionadas con el factor denecrosis tumoral (TNF), que modulande manera coordinada la resorción ósea.Denosumab ha demostrado su eficaciaen la reducción de fracturas y en elaumento de la densidad mineral ósea(DMO) en pacientes con OP postmeno-páusica en varios ensayos clínicos alea-torizados10-13.

El objetivo del presente estudio fueanalizar, en condiciones de práctica clí-nica habitual, el cambio registrado en laDMO tras la administración de denosu-mab para la OP postmenopáusica.Como objetivo secundario se valoraronalgunas variables que podrían influir enla eficacia del fármaco.

PACIENTES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de tipo observacio-nal descriptivo retrospectivo, incluyen-do a mujeres con OP postmenopáusicaque hubiesen recibido tratamiento condenosumab, a la posología estándar de60 mg subcutáneos cada 6 meses,durante al menos un año (equivalente alas 3 primeras dosis). Los datos se extra-jeron de la base de datos de DMO, de laUnidad de densitometría ósea de la Sec-ción de Reumatología (UDO-REU), delHospital Marina Baixa, desde febrerode 2010 hasta febrero de 2016. Paravalorar el incremento, los pacientesdebían tener una DMO en los 24 mesesprevios al inicio de DNS y una segundamedición entre los 12 y los 18 mesessiguientes (antes de la cuarta dosis).

De la misma base de datos, se extra-jeron las variables secundarias: trata-mientos previos para OP, hábito tabá-quico, índice de masa corporal (IMC),fractura osteoporótica previa, edad demenopausia, edad al inicio de denosu-mab y patologías osteopenizantes. Atodas las mujeres se les recomendósuplementos orales de calcio y vitaminaD, así como la realización de ejercicio yel abandono de hábitos tóxicos. Se con-sideró bajo peso a los pacientes conIMC <18,5 kg/m2; normopeso entre

18,5 a 24,9 kg/m2; sobrepeso entre 25 a29,9 kg/m2 y obesidad si >30 kg/m2.

Medida de la densidad mineral ósea(DMO) Las mediciones de DMO fueron reali-zadas por el personal de enfermería dereumatología de la UDO-REU,mediante un equipo (GE Lunar®) deabsorciometría con rayos X de dobleenergía (DXA). Se realizaron las medi-ciones en las 3 localizaciones anatómi-cas estándar: columna lumbar L1-L4(CL) cuello femoral (CF) y cadera total(CT) en g/cm2. Se calcularon los T-score (número de desviaciones están-dar (DE) de DMO con respecto al valormedio de la población de 20 a 39 añosdel mismo sexo), utilizando las catego-rías de la OMS que define OP como unigual o inferior a -2,5 DE, osteopeniadesde -1 a -2,5 DE y valor normal entre+1 y -1 DE.

Análisis estadístico Para el procesamiento y análisis dedatos se utilizó el programa R versión3.2.3. Se emplearon medidas de esta-dística descriptiva para el análisis de lascaracterísticas basales. Se calculó elporcentaje de cambio entre la primera yla segunda medición con los valores deDMO (en g/cm2), así como el porcenta-je de mujeres que aumentaban la DMO.Se estableció un aumento mayor del2%, el cambio mínimo significativoasumiendo el margen de error de lamáquina. Para comparar los promediosde T-score entre la primera y la segundamedición, así como para el porcentajede cambio y la relación con cada una delas variables secundarias se realizó eltest de Shapiro-Wilk para variables queno siguen una distribución normal. Parala descripción de las variables se utilizóla mediana, y el primer y tercer cuartil.Los test empleados para las variablescategóricas han sido el test de U deMann Whitney en el caso de las varia-bles de dos categorías, y el test de Krus-kal Wallis, para variables con más dedos categorías. Se consideró diferenciasignificativa a la probabilidad menor de0,05.



Originales

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RESULTADOS De un total de 6.185 pacientes recogidosen la base de datos de DMO, 337 habíanrecibido tratamiento con denosumab y 71de ellos cumplían con los criterios descri-tos. En la tabla 1, se detallan las caracterís-ticas basales de la muestra. En el 43,6%,existía fractura previa documentada (frac-turas de Colles 42,9%, vertebrales 38,1%,cadera 9,5% y húmero proximal 9,5%), enel 32,4% existía patología osteopenizante(hipotiroidismo 43,5%, artritis reumatoi-de 21,7%, hepatitis autoinmune 8,7%,cáncer de mama 8,7%, enfermedad pul-monar obstructiva crónica 8,7%, hiperti-roidismo 4,3% y celiaquía 4,3%) y el57,7%, había recibido tratamiento pre-viamente para la OP (bifosfonato 65,9%y ranelato de estroncio 17,1%). El T-score al inicio (DE) fue -2,70 (1,15) en CL,-2,07 (0,78) en CF y -1,86 (0,92) en CT.

Cambio en la densidad mineral ósea(DMO)En las tres localizaciones óseas estudia-das se encontraron cambios significativostras las 3 dosis de denosumab (p <0,05):CL 5,32% (DE 5,32), CT 3,37% (DE4,06) y CF 2,36% (DE 5,04) (figura 1).Un 73,2% de las mujeres aumentaron>2% su DMO en CL, 62% en CT y46,5% en CF (figura 2). Los promediosde T-score y su representación gráficaquedan reflejados en la tabla 2 y figura 3.

Variables secundarias Los cambios porcentuales en cada unade las localizaciones anatómicas anali-zadas se muestran en las tablas 3, 4 y 5.En las pacientes con fractura osteoporó-tica previa o enfermedad osteopenizantese obtuvo menor incremento en la DMOde CL (p<0,001 y p=0,014 respectiva-mente) (figuras 4 y 6), y aquellas quehabían recibido tratamiento previo parala OP, obtuvieron menor incremento dela DMO en CT (p=0,045) (figura 5). Enel resto de variables estudiadas no seobtuvieron resultados estadísticamentesignificativos.

DISCUSIÓN Los ensayos clínicos aleatorizados,“gold standard” de la evidencia científi-

ca, están diseñados para minimizar losfactores de confusión y maximizar elefecto terapéutico, pero tienen ciertasdeficiencias que limitan su validezexterna. Frecuentemente excluyen apacientes con comorbilidades, quepodrían influir en la respuesta terapéuti-ca, o con tratamientos previos. Sinembargo, en nuestro estudio, el 32,4%de los pacientes presentaban comorbili-

dades y el 57,7% habían recibido pre-viamente tratamiento.

Nuestros resultados muestran unaumento significativo de la DMO en lastres localizaciones anatómicas tras unaño de tratamiento con denosumab(5,6% CL y 3,4% CT), similar a losresultados al año del ensayo FREE-DOM (6% CL y 3,5% CT)10. La CL fuela localización ósea en la que mayor



Originales

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TABLA 1

CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA MUESTRA

Característica n (%) Media (DE)

Edad al inicio (años)

50-60

61-70

71-80

≥ 81

17 (23,9)

23 (32,4)

23 (32,4)

8 (11,3)

68,40 (±9,25)

Edad menopausia (años)

≤ 45

> 45

19 (26,8)

52 (73,2)

48,23 (±5,21)

IMC (kg/m2)

<18,5 (bajo peso)

18,5-24,9 (normopeso)

25-29,9 (sobrepeso)

≥30 (obesidad)

3 (4,2)

24 (33,8)

27 (38,0)

17 (24,0)

27,12 (±5,28)

Fractura previa documentada

1 fractura

2 fracturas

3 fracturas

31 (43,6)

20 (28,2)

10 (13,7)

1 (1,4)

Patología osteopenizante 23 (32,4)

Tratamiento previo 41 (57,7)

T-Score al inicio

CL

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

CF

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

CT

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

6 (8,4)

19 (26,8)

46 (64,8)

5 (7,0)

46 (64,8)

20 (28,2)

14 (19,7)

41 (57,7)

16 (22,5)

-2,70 (±1,15)

-2,07 (±0,78)

-1,86 (±0,92)

Hábitos tóxicos

Tabaco

Alcohol

9 (12,7)

2 (2,8)

N =71; CL: columna lumbar; CF: cuello femoral; CT: cadera total; DE: desviación estándar;IMC: índice de masa corporal.

cambio se produjo, probablemente porser la que parte de un nivel más bajo deDMO al diagnóstico, por ser el huesotrabecular predominante, más sensible ala pérdida ósea.

Estudios de extensión con denosu-mab, han demostrado un aumento conti-nuado de la DMO a los 5 años y unareducción en la incidencia de fracturas,manteniendo un perfil de riesgo/benefi-cio favorable11. Otros estudios en fase 3han comparado la eficacia y seguridadde denosumab frente a alendronato, en

mujeres con o sin exposición previa abifosfonatos obteniendo un aumentosignificativo de la DMO en columnalumbar y cuello femoral, independientede la duración del tratamiento previocon bifosfonatos12-13.

Existen otros estudios observaciona-les que han estudiado la eficacia de deno-sumab en práctica clínica real. En unestudio realizado en Eslovaquia14 en elque se incluyeron 144 mujeres postme-nopáusicas, los datos obtenidos del cam-bio porcentual de la DMO (5,7% en CL,

2,7% en CF y 2,0% en CT; p<0,05), fue-ron muy próximos a los obtenidos ennuestra muestra.

En cuanto a las variables secundarias,la presencia de fractura osteoporóticaprevia, tratamiento previo o patologíaosteopenizante se asoció a un menoraumento en la DMO. La menopausiaprecoz y el bajo peso han sido descritoscomo factores predictores de baja masaósea15-16, sin embargo, en nuestro análisisno se obtuvieron resultados estadística-mente significativos en cuanto a estas



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TABLA 2

PROMEDIO DE T-SCORE (DE) EN LAS TRES LOCALIZACIONES ÓSEAS ESTUDIADAS. VALORES EN LA

MEDICIÓN INICIAL (DMO 1) Y TRAS UN AÑO DE TRATAMIENTO (DMO 2)

DMO 1 DMO 2 Diferencia P valor

CL, T-Score(DE)

-2,70 (±1,15) -2,33 (±1,05) 0,37 < 0,05

CF, T-Score (DE)

-2,07 (±0,78) -1,94 (±0,81) 0,13 < 0,05

CT, T-Score (DE)

-1,86 (±0,92) -1,65 (±0,94) 0,21 < 0,05

TABLA 3

COLUMNA LUMBAR: CAMBIO PORCENTUAL DE DMO PARA CADA UNA DE LAS VARIABLES SECUNDA-RIAS ESTUDIADAS. SE CONSIDERA SIGNIFICATIVO UN P VALOR <0,05. LOS RESULTADOS SE EXPRESAN

COMO MEDIANA (1º Y 3º CUARTIL)

Si No p-valor

Tratamiento previo

4,89 (2,27-9,29)

5,76 (4,09-9,62)

0,316

Tabaco5,21

(2,68-8,61)7,87

(4,65-11,29)0,095

Menopausia ≤ 45

5,21 (3,96-8,017)

5,50 (2,59-9,83)

0,885

Fractura previa

3,84 (2,19-5,17)

8,15 (5,12-10,87)

0,001

P. osteope-nizante

3,29 (1,91-6,42)

6,87 (3,81-10,04)

0,014

Bajo peso Normopeso Obesidad Sobrepeso p-valor

IMC4,86

(4,85-6,42)7,67

(2,61-11,21)4,70

(2,73-8,16)5,05

(2,93-8,55)0,562

50 - 60 61 - 70 71 - 80 ≥ 81 p-valor

Edad al inicio del tratamiento

4,89 (4,02-9,77)

7,13 (2,52-9,86)

5,48 (3,48-8,43)

3,14 (2,20-5,39)

0,447

FIGURA 2

PORCENTAJE DE MUJERES CON UN AUMENTO

DE LA DMO MAYOR A UN 2% EN CADA UNA

DE LAS LOCALIZACIONES ÓSEAS ESTUDIADAS

80

70

60

50

40

30

20

10

0CL CF CT

FIGURA 1

CAMBIO PORCENTUAL EN LA DMO DE LAS

TRES LOCALIZACIONES ÓSEAS ESTUDIADAS

RESPECTO AL VALOR BASAL

6

5

4

3

2

1

0CL CF CT

características, probablemente debido alreducido tamaño muestral.

Para confirmar los resultados obteni-dos, convendría realizar otros estudiosobservacionales, con mayor tamañomuestral y de mayor duración, e inclusovalorando la reducción en la incidenciade fracturas, que es el objetivo final deltratamiento para la OP.

En conclusión, denosumab ha demos-trado ser efectivo en el aumento de lamasa ósea, en las 3 localizaciones anató-micas estándar, con sólo 3 dosis de trata-miento, lo que coincide con los resulta-dos obtenidos en los principales ensayosclínicos. Las pacientes con fracturaosteoporótica previa, alguna condiciónosteopenizante o tratamiento previo parala OP, aumentaron en menor medida laDMO.

Agradecimientos: Este trabajo ha sidoapoyado con una beca de la Asociaciónpara la Investigación en Reumatologíade la Marina Baixa (AIRE-MB).

BIBLIOGRAFÍA1.- Reginster JY, Burlet N. Osteoporosis: a stillincreasing prevalence. Bone 2006;38:S4-S9. 2.- Nogués X, Guerri R, Solé E, Díez-Pérez A.Rev Osteoporos Metab Miner 2010; 2 (Supl 3):S8-S11.3.- Valero JL, Muñóz ML, Chalmeta I, et al.Osteoporosis. En: enfermedades reumáticas,actualización SVR. Valencia; 2013;795-20. 4.- Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, NguyenTV, Eisman JA, Center JR. Mortality risk asso-ciated with low-trauma osteoporotic fractureand subsequent fracture in men and women.JAMA 2009;301:513-21. 5.- Grupo de trabajo de la sociedad Española deinvestigaciones óseas y metabolismo mineral(SEIOMM). Osteoporosis postmenopáusica:Guía de Práctica Clínica. Rev Clin Esp.2003;203:496-506. 6.- Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, OlsonM, Cooper C. Excess mortality following hipfracture: a systematic epidemiological review.Osteoporosis International 2009;20:1633-50 .7.- Davison S, Ioannidis G, Adachi J. Theimpact of fragility fracture on health-relatedquality of life: the importance of antifracturetherapy. Drugs Aging 2004;21:711-30. 8.- Lewiecki EM, Laster AJ. Clinical review:clinical applications of vertebral fractureassessment by dual-energy x-ray absorptio-metry. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:4215-42.9.- Neyro JL, Cano A, Palacios S. Regulacióndel metabolismo óseo a través del sistemaRANK-RANKL-OPG. Rev Osteoporos MetabMiner. 2011;3;2:105-12.



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TABLA 4

CUELLO FEMORAL: CAMBIO PORCENTUAL DE DMO PARA CADA UNA DE LAS VARIABLES SECUNDA-RIAS ESTUDIADAS. SE CONSIDERA SIGNIFICATIVO UN P VALOR <0,05. LOS RESULTADOS SE EXPRESAN


Si No p-valor

Tratamiento previo

2,89 (1,13-5,76)

2,82 (1,23-4,98)

0,949

Tabaco2,07

(1,02-4,60)3,01

(1,26-5,84)0,715

Menopausia ≤ 45

2,83(0,79-5,27)

2,89(1,42-5,68)

0,782

Fractura previa

2,63 (0,98-4,43)

3,46(1,29-5,88)

0,396

P. osteope-nizante

2,08(0,79-4,28)

3,09(1,29-5,99)

0,445


IMC4,32

(3,13-7,54)3,18

(1,33-7,63)2,06

(1,61-5,05)2,95

(0,76-5,27)0,695

50 - 60 61 - 70 71 - 80 ≥ 81 p-valor


1,93 (1,03-5,92)

3,48 (1,88-5,83)

2,89 (1,67-5,40)

1,27 (0,48-3,64)

0,373

TABLA 5

COLUMNA LUMBAR: CAMBIO PORCENTUAL DE DMO PARA CADA UNA DE LAS VARIABLES SECUNDA-RIAS ESTUDIADAS. SE CONSIDERA SIGNIFICATIVO UN P VALOR <0,05. LOS RESULTADOS SE EXPRESAN


Si No p-valor

Tratamiento previo

2,69(1,38-4,05)

4,18 (2,33-7,39)

0,045

Tabaco2,84

(0,99-4,21)3,46

(1,95-5,51)0,375

Menopausia ≤ 45

4,28 (2,02-5,36)

3,11 (1,95-4,75)

0,526

Fractura previa

2,50 (1,96-4,17)

3,91 (1,80-5,97)

0,280

P. osteope-nizante

2,99 (1,85-4,54)

3,33 (1,95-5,35)

0,579


IMC11,37

(8,13-11,64)3,65

(1,95-8,91)2,38

(1,38-3,96)3,16

(1,94-4,67)0,695

50 - 60 61 - 70 71 - 80 ≥ 81 p-valor


3,65 3,86 2,23 3,88 0,373

10.- Cummings SR, San Martin J, McClungMR, et al. Denosumab for prevention of fractu-res in postmenopausal women with osteoporo-sis. N Engl J Med. 2009;361:756-65.11.- Papapoulos S, Lippuner K, Roux C, et al.The effect of 8 or 5 years of denosumab treat-ment in postmenopausal women with osteopo-rosis: results from the FREEDOM Extensionstudy. Osteoporos Int. 2015;26:2773-83.12.- Brown J, Prince R, Deal C, et al. Compari-son of the effect of denosumab and alendronateon BMD and biochemical markers of bone tur-

nover in postmenopausal women with lowbone mass: a randomized, blinded, phase 3trial. J Bone Miner Res. 2009;24:154-61. 13.- Kendler D, Roux C, Benhamou C, et al.Effects of denosumab on bone mineral densityand bone turnover in postmenopausal womentransitioning from alendronate therapy. J BoneMiner Res. 2010;25:72–81.14.- Vanuga P, Pavai D, Pura M. Result ofBMD turnover markers after one year treat-ment of postmenopausal osteoporosis withdenosumab (clinical practice). Conference:

European Congress on Osteoporosis and Oste-oarthritis. ESCEO 13-IOF Roma - Italy. April2013. 15.- Van der Voort DJ, Geusens PP, Dinant GJ.Risk factors for osteoporosis related to theiroutcome: fractures. Osteoporos Int. 2001;12:630-8. 16.- Dargent-Molina P, Poitiers F, Breart G. Inelderly women weight is the best predictor of avery low bone mineral density: evidence fromthe EPIDOS study. Osteoporos Int. 2000;11:881-8.



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OriginalesACTUALIDAD CIENTÍFICA |


Psoriasis paradójica ante el uso de la terapia biológica.Revisión sistemática de la literatura

BALAGUER TRULL I, CAMPOS FERNÁNDEZ C, RUEDA CID A, CALVO CATALÁ J Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Hospital General Universitario de Valencia

Correspondencia: Dr. Javier Calvo Catalá - Consorci Hospital General Universitari de València - Avenida Tres Cruces, 2 - 46014 València [email protected]

Paradójicamente se han descrito casos de psoriasis inducida por fár-macos utilizados para su tratamiento. Los fármacos biológicos mues-tran su indicación ante enfermedades inflamatorias crónicas de origenautoinmune, entre ellas la psoriasis, la artritis reumatoide y la enfer-medad intestinal inflamatoria crónica. La mayoría de estas reacciones“paradójicas”, han sido descritas con los fármacos anti-TNF, más

comúnmente con los tres fármacos clásicos, Infliximab, Etanercept yAdalimumab, seguramente por su mayor prescripción. Clínica e histoló-gicamente las lesiones de psoriasis paradójica son indistinguibles de lasde la psoriasis idiopática, lo que hace necesario descartar cualquierfactor externo que pueda desencadenar esta patología y establecer unarelación de causalidad entre su aparición y el uso de los fármacos.

Palabras clave: Psoriasis paradójica, terapia biológica, fármacos anti-TNF, enfermedad inflamatoria crónica, efectos adver-sos, reacciones psoriasiformes.

/ RESUMEN

INTRODUCCIÓNA finales de la década de los 90, losavances en biología molecular permitie-ron diseñar tratamientos dirigidos espe-cíficamente contra componentes de lacadena inflamatoria, dando lugar a laaparición de la terapia biológica. Estosfármacos que actúan bloqueando molé-culas específicas del sistema inmunoló-gico, consiguen controlar los procesosinflamatorios y modificar la historianatural de la enfermedad.

La terapia biológica representa unavance importante en el tratamiento delas patologías inflamatorias crónicassistémicas en las que las alteraciones delsistema inmunológico forman parte delos mecanismos de la enfermedad, abar-cando procesos de diversa etiologíacomo la enfermedad inflamatoria intes-tinal (EII), la artritis reumatoide (AR) ola psoriasis (Ps), y siendo de esta formaun tratamiento útil en diferentes disci-plinas médicas.

La creación de los fármacos biológi-cos lleva implícito un conocimientointrínseco de los mecanismos patológi-cos de las diferentes enfermedades paralas que son útiles, ya que el diseño deestos fármacos es específico para inter-ferir, bloquear o anular algún procesodel mecanismo patogénico de la enfer-medad1, ofreciendo una exclusividadterapéutica y un aumento de la eficaciaclínica.

La Agencia Europea del Medicamen-to (EMA) define los tratamientos bioló-gicos como los productos elaborados apartir de células cultivadas de bancoscelulares, que han sido diseñadas demanera que actúan específicamente con-tra una diana terapéutica consideradaimportante en el proceso patogénico de laenfermedad. Se excluyen de esta defini-ción, a modo de excepción, metabolitosmicrobianos como, por ejemplo, antibió-ticos, aminoácidos, hidratos de carbono yotras sustancias de bajo peso molecular2.

El uso de los fármacos biológicos, aligual que cualquier fármaco, conlleva laaparición de una serie de reaccionesadversas de mayor o menor envergadura,y que en algunos casos requieren el cam-bio del fármaco biológico por otro con dis-tinto mecanismo de acción o la suspensiónde la terapia biológica para poder solucio-narse. Algunas de estas reacciones adver-sas se manifiestan como enfermedadesinmuno mediadas y se describen comoreacciones adversas paradójicas, ya que laterapia biológica resulta eficaz en base asu mecanismo de acción y se emplea habi-tualmente para su tratamiento.

Los procesos autoinmunes desarrolla-dos tras el uso de la terapia biológica fue-ron descritos por primera vez con el Infli-ximab en pacientes con AR, y desdeentonces el número y la variedad de enfer-medades autoinmunes desencadenadaspor los antagonistas del factor de necrosistumoral ha ido en aumento de forma para-lela con el uso de estos fármacos3.

Existe un amplio abanico de enferme-dades autoinmunes que aparecen comocomplicaciones de la terapia biológica,pudiendo ser sistémicas o afectar a unórgano en concreto. Además, estas com-plicaciones pueden aparecer por primeravez en un paciente sin antecedentes ocomo exacerbación de la enfermedad debase para la que está recibiendo el trata-miento u otra enfermedad ante la cual eltratamiento también sea beneficioso.

Entre las reacciones adversas paradó-jicas más frecuentes asociadas a la tera-pia biológica destacan las erupcionespsoriasiformes, el síndrome lupus-like(lupus eritematoso inducido por fárma-cos), la vasculitis, cuadros de sarcoido-sis con afectación pulmonar y cutánea,el síndrome antifosfolípido, las enfer-medades oculares inflamatorias (desta-can los casos de uveítis) e incluso exa-cerbaciones de la enfermedad inflama-toria intestinal3.

OBJETIVOEntre las reacciones paradójicas descritas,destacan claramente las manifestacionescutáneas, y entre ellas, la psoriasis y laaparición de lesiones psoriasiformes, ade-más de ser la primera reacción paradójicadescrita con el uso de estas terapias.

El objetivo de esta revisión sistemáti-ca de la literatura es conocer la eviden-cia disponible acerca de la psoriasisparadójica como efecto adverso tras laterapia biológica en pacientes con enfer-medades inflamatorias crónicas media-das inmunológicamente.

MATERIAL Y MÉTODOSPsoriasis paradójicaAunque el desarrollo de psoriasis se hadescrito tras el uso de diferentes fárma-cos (antimaláricos o betabloqueantes),en el caso de los anti-TNF lo que resultaparadójico es que las lesiones psoriasi-formes aparecen con un fármaco indica-do para su tratamiento y en el transcursode enfermedades como la Ps, la AR, laenfermedad de Crohn (EC) y la espondi-loartritis (SpA).

La aparición de estas lesiones puedeocurrir en cualquier momento del trata-miento, desde días hasta años después

de su inicio, aunque el tiempo medio delatencia es de 10 meses tras la terapiabiológica4. No se han hallado diferen-cias en cuanto a edad o sexo de lospacientes, ni tampoco se han descritofactores de riesgo que puedan predispo-ner a la aparición de estas lesiones, aun-que si se ha demostrado que aquellospacientes con antecedentes familiaresde psoriasis son más susceptibles apadecerlas.

Aunque la fisiopatología de estareacción no se conoce de manera exacta,se han descrito varias hipótesis queintentan esclarecer el mecanismo fisio-patológico de la psoriasis paradójica.

Una de las hipótesis más ampliamenteaceptadas proviene de la relación entreTNF-α e interferón tipo 1 α (INF-α), elcuál juega un papel importante en lapatogénesis de la psoriasis a través de susíntesis por las células dendríticas dérmi-cas. En condiciones normales el TNF-αinhibe la maduración y la función deestas células, que son la principal fuentede INF-α, pero tras el tratamiento con fár-macos anti-TNF es posible que se pro-duzca un desequilibrio del balance decitocinas, induciendo localmente unaproducción de INF-α que, en ciertospacientes, puede ser el causante de des-encadenar un brote de psoriasis. En basea esta teoría, se ha demostrado un incre-mento de la expresión de INF-α en laslesiones cutáneas de estos pacientes encomparación con pacientes afectados depsoriasis idiopática5.

Por otra parte, otros autores hanobservado en estos pacientes un incre-mento del número de células T periféri-cas, sobre todo en pacientes con AR entratamiento con anti-TNF, y se cree queeste aumento de linfocitos T periféricoses secundario a una disminución del trá-fico de estas células a áreas previamenteinflamadas, como las articulaciones. Sinembargo, esta teoría se ha de confirmarcon más estudios y en otras enfermeda-des diferentes a la AR4.

En el caso de las lesiones de psoriasispustular palmoplantar, se ha detectadouna menor actividad de TNF-α a nivel delas glándulas sudoríparas palmares deestos pacientes6. Por otra parte, también

se han descrito diferentes casos de pso-riasis pustular palmoplantar y empeora-miento de lesiones basales de psoriasisinducidas por otros fármacos biológicosno anti-TNF, lo que sugiere que en lapatogénesis de la psoriasis, es posibleque existan diferencias en los niveles deotras citocinas reguladoras y no se debasolamente a un bloqueo del TNF4.

Finalmente algunos autores apoyanla teoría de que debe existir una predis-posición genética, puesto que la mayo-ría de los pacientes tratados con terapiaanti-TNF-α debido a diferentes enfer-medades inflamatorias, no desarrollanpsoriasis. También se postula la influen-cia de algún factor ambiental en la pre-sencia de estas reacciones, puesto que lalatencia entre el inicio del tratamiento yla presencia de las lesiones es muyvariable, pudiendo ir desde días a años7.

Debido a esta variabilidad, resultadifícil establecer una relación causal enalgunos casos, por lo que es importantedescartar cualquier otro factor quepueda desencadenar la aparición deestas reacciones, como una infección,traumatismos, situaciones de estrés onuevos fármacos.

En cuanto a la clínica de este tipo delesiones, morfológica e histológicamen-te son idénticas a las típicas lesiones depsoriasis, aunque el patrón más frecuen-te y característico de erupción psoriasi-forme asociado al tratamiento con anti-TNF es la erupción pustular localizadade forma simétrica en las palmas de lasmanos y las plantas de los pies (figuras 1y 2). Se caracteriza por el desarrollo depequeñas ampollas, de contenido esté-ril, dolorosas, que cursan con sensaciónde quemazón y picor, se asocian a erite-ma e hiperqueratosis y suelen acompa-ñarse de lesiones psoriasiformes enotras partes del cuerpo8-10.

Respecto a la aparición de este tipode lesiones, se han descrito dos manerasdiferentes de presentación de la psoria-sis paradójica:1. Inducción de psoriasis de novo en

pacientes que no han presentado ante-riormente esta enfermedad y que reci-ben el tratamiento por alguna enferme-dad inflamatoria autoinmune.



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2. Exacerbación de una psoriasis preexis-tente durante la terapia anti-TNF-α, enla cual, su distribución morfológicapuede presentarse distinta a la quehabía tenido cuando se diagnosticó laenfermedad antes del tratamiento.El tratamiento de este tipo de lesiones

siempre debe llevarse a cabo de formaindividualizada y teniendo en cuentauna serie de aspectos que van a determi-nar las pautas a seguir, como la exten-sión y la gravedad de la afectación cutá-nea, la eficacia del fármaco anti-TNFpara el tratamiento de la patología debase y la posibilidad de alternativasterapéuticas razonables (tabla 1).

Ante la aparición de lesiones de estetipo, la actuación más lógica sería retirarel fármaco causante de esta reacciónadversa, sin embargo, a diferencia deotros fármacos que producen psoriasis,la retirada de los fármacos anti-TNFpuede provocar una exacerbación de laenfermedad para la que han sido prescri-tos, que puede ser más grave que la pro-pia reacción cutánea.

Además de la suspensión del fármaco,el cambio por otro anti-TNF con distintomecanismo de acción, también es consi-derada una alternativa terapéutica acepta-ble ante la aparición de la psoriasis para-dójica como reacción adversa. Pero sinninguna duda, la opción más apropiada esllevar a cabo un tratamiento oportuno delas lesiones cutáneas que permita mante-ner la terapia biológica para el control dela enfermedad inflamatoria de base4.

REVISIÓN SISTEMÁTICA DELA LITERATURAEl objetivo de esta revisión sistemáticade la literatura es conocer la evidenciadisponible acerca de la psoriasis paradó-jica como efecto adverso tras la terapiabiológica en pacientes con enfermeda-des inflamatorias crónicas mediadasinmunológicamente. Para ello, se ha lle-vado a cabo un análisis de los trabajosrealizados previamente que versansobre este tipo de reacción realizandouna búsqueda bibliográfica en la base dedatos Medline, SciELO y a través delbuscador académico de Google (GoogleScholar).

FIGURA 1

FIGURA 2

PLACAS ERITEMATODESCAMATIVAS CON PÚSTULAS EN SU INTERIOR QUE SE DESARROLLARON

EN LAS PALMAS DE UNA PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO CON ADALIMUMAB POR UNA

ARTRITIS REUMATOIDE7

PUSTULOSIS PLANTAR CON AFECCIÓN UNGUEAL EN PACIENTE CON EC FISTULIZANTE TRAS INI-CIO DE TRATAMIENTO CON ADALIMUMAB4

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El intervalo de tiempo utilizado parala búsqueda de los artículos ha sido de10 años, seleccionándose únicamentelos estudios escritos en inglés y en len-gua castellana, y aquellos en los que sedescribe la psoriasis exclusivamentecomo un efecto adverso ante el uso delos fármacos biológicos.

La ecuación de búsqueda a seguir fuela utilizada por las combinaciones de lassiguientes palabras clave basadas en losDescriptores en Ciencias de la Salud(DeCS):• “Biological drugs” OR “antiTNF

agents” OR “infliximab” OR “eta-nercept” OR “adalimumab”.

• “Paradoxical psoriasis” OR “psoriasis”OR “pustular” OR “palmoplantar”.

• “Paradoxical” OR “adverse event”.Y, los resultados obtenidos tras una

primera búsqueda con el operador bolea-no OR, se combinaron posteriormentemediante el uso del operador AND,dando lugar a la búsqueda final.• En una primera búsqueda fueron identi-

ficados un total de 205 artículosmediante la combinación de los térmi-nos de búsqueda previamente descritos.

• Siguiendo los criterios de inclusión yexclusión establecidos y, tras la lectu-ra de los títulos, se acotó la búsquedaa 62 artículos.

• Finalmente, tras una lectura másexhaustiva del contenido de los resú-menes y, después de analizar la cali-dad de los artículos, se obtuvieron untotal de 37 publicaciones, que son lasque definitivamente fueron conside-radas relevantes y han sido analiza-das a texto completo para la redac-ción de este trabajo.Los artículos seleccionados adopta-

ron los principios de la estrategia PICOa la hora de ser analizados, del mismomodo que se llevo a cabo un análisis desu calidad científica mediante los crite-rios SIGN (Scottish Intercollegiate Gui-delines Network)12, que evalúan la cali-dad de la evidencia y los grados de reco-mendación. Debido a la evidencia cien-tífica que se extrapola de los estudiosutilizados, y clasificados con unos nive-les de 2++ y 3, se llega a la conclusiónde que a esta revisión sistemática de laliteratura se le otorga un grado de reco-mendación C, que se traduce en una

recomendación moderada-buena para eluso de este trabajo.

Se analizan un total de 37 publicacio-nes, de las cuales 4 son revisiones siste-máticas de la literatura, y las 33 restantesabarcan desde series de casos, cartas aleditor y estudios retrospectivos, englo-bando un total de 213 casos.

En todos ellos se describen casos depsoriasis paradójica presentada tras eluso de la terapia biológica en pacientescon enfermedades inflamatorias cróni-cas mediadas inmunológicamente, queprecisan adoptar una medida terapéuticapara intentar solucionarla. De todosestos casos, se estudian los aspectos clí-nicos considerados más relevantes y queabarcan las características de los pacien-tes, de la enfermedad de base que pade-cen, del tratamiento que reciben y de lapsoriasis paradójica que acontece tras eluso de los fármacos biológicos.

A continuación se detallan los resul-tados obtenidos en base al estudio detodos los casos analizados:• Aspectos demográficos: el perfil de

paciente que presenta este tipo dereacción es el de una mujer de media-na edad con EII y a la que se le aplicala terapia biológica. Hay una claraprevalencia del sexo femenino frenteal masculino (68,2% frente a 31,8%),y la edad media se sitúa en los 35,5años, habiéndose descritos casos desujetos que su edad comprende desdelos 742 hasta los 78 años5.

• Enfermedad de base: la enferme-dad de mayor prevalencia con 118casos del total de los 213 examina-dos, es la EC10,16,17,20-22,24,25,27-30,38-44

(55,4%). A continuación, se distin-gue la AR en 44 pacientes10,13,14,23,26,31-

33,35,36,44 (20,7%). Posteriormente y demanera correlativa aparece la psoria-sis y la Artritis Psoriásica (Aps) en unconjunto de 20 pacientes13,10,18,36,37,41

(9,4%). Finalmente, se detallan 16 y3 casos de Colitis Ulcerosa(CU)15,24,30,40,42,43 y EA33,34 respectiva-mente (7,5 y 1,4%) (tabla 2). Por último, se hace referencia a 12

pacientes con otras patologías diferentesa las descritas anteriormente y que com-prenden casos de Hidraadenitis Supura-

TABLA 1

ALGORITMO DE MANEJO DE LA PSORIASIS INDUCIDA TRAS TRATAMIENTO ANTI-TNF11

LESIONES PSORIASIFORMES INDUCIDASTRAS TRATAMIENTO ANTI-TNFα

Descartar infección

Valoración por Dermatología(evaluación-biopsia)

Lesiones toleradas(preferencia del paciente)

Lesiones tolerables<5% superficie corporal

Psoriasis norespondedora/recidivante

Psoriasis norespondedora/recidivante

CAMBIAR Anti-TNFα

CAMBIAR Anti-TNFαINTERRUMPIR Anti-TNFα

TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS

1. Esteroides tópicos2. Queratolíticos tópicos

(ácido salicílico al 5%)3. Análogos vit. D tópicos


1. Esteroides tópicos2. Queratolíticos tópicos

(ácido salicílico al 5%)3. Análogos vit. D tópicos


1. Tratamiento tópico oclusivo (plantas/palmas)

2. UVA3. Metotrexato-Acitretina-

CyA

INTERRUMPIR Anti-TNFα

INTERRUMPIR Anti-TNFα

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tiva19, Artritis Idiopática Juvenil(AIJ)10,13,42, Enfermedad de Behçet10,33 ysíndrome de SAPHO (Sinovitis AcnéPustulosis Hiperostosis Osteítis)10 y quesuponen el 5,6% restante.• Fármacos biológicos: hay tres fárma-

cos que destacan sobre todos losdemás en el momento de desencade-nar lesiones pasoriasiformes y que seutilizan en 205 casos. Estos fármacosson Infliximab10,13,15-17,19,24,25,27-30,33,34,36,38- 43,44,Adalimumab10,13,20-23,27-30,32,33,35-37,40,42,43 yEtanercept10,13,18,23,26,31,33,44 (62,9, 23,1 y10,3% respectivamente), y esto esdebido a que son los primeros fárma-cos en aparecer y los más utilizados.También se han descrito casos con el

uso de Certolizumab40, Abatacept23 yRituximab14, pero con una incidenciamuy poco significativa.• Manifestaciones clínicas: los patro-

nes más característicos son los perte-necientes a la psoriasis en placas10,13-

15,20-22,24,25,27,29-33,36,38-40,42,43 y la psoriasispustular palmoplantar10,13,16,17,23,24,26,30,36,40-

,41,43,44 (47,9 y 36,6%). A continuación,se describe la psoriasis en cuero cabe-lludo10, 30 en 10 de los pacientes y, lapsoriasis en gotas23,25,30 en 6 de ellos.Finalmente, la psoriasis invertida oflexular10,19,28,30 y la pustular generaliza-da10,18,30 se da en un 2,3 y 1,4% de loscasos analizados. Del mismo modotambién se describen 9 pacientes enlos que se presentan más de una formaclínica de psoriasis al mismo tiem-po13,33-37.

• Afectación ungueal: en un 98,1% delos pacientes no se describen mani-festaciones en la uña, habiendo sólo 4pacientes con daño ungueal32,33.

• Antecedentes de psoriasis: en un77,9% de los pacientes no existenantecedentes de psoriasis, y en los 47casos de pacientes en los que sí quese observan antecedentes, 23 de elloshacen referencia a antecedentesfamiliares10,13,15,23,25,28,39,40,42, y los 24 res-tantes presentan una historia previade psoriasis10,13,18,36,37,41,43.

• Aparición de la psoriasis: la mayo-ría de las lesiones aparecen de novo(88,7%), y sólo en 24 pacientes sehan descrito lesiones que hayan apa-

recido como una exacerbación delesiones anteriores10,13,18,36,37,41,43.

• Tiempo de latencia: el tiempomedio de aparición de las lesiones esde 16,34 meses, habiéndose descritocasos que oscilan desde las 7 sema-nas14 hasta los 62 meses13.

• Manejo terapéutico: la opción másrelevante para solucionar este efectoadverso es el mantenimiento de la tera-pia biológica junto con tratamientostópicos o fototerapia para combatir laslesiones de psoriasis en un total de 123pacientes. Por el contrario, también haycasos en los que se opta por suspenderel fármaco biológico10,13,16,21-23,25,29,30,34,36,40-43

(32,9%). Otra alternativa terapéutica esel cambio de fármaco, bien sea por otroanti-TNF10,13,20,28,31,33,34,38,40,42, o por otrofármaco biológico con distinto meca-nismo de acción18,27,37, esta opción se uti-liza en 17 y 3 pacientes respectivamen-te (tabla 3).En nuestro Servicio, hemos constata-

do cuatro casos de psoriasis paradójica.En tres de ellos, mantuvimos el mismoantiTNF y en el cuarto, cambiamos defármaco antiTNF. Los cuatro se resol-vieron completamente.• Resolución de la psoriasis: en 141

pacientes la remisión de las lesiones escompleta (66,2%), en 54 de ellos seobserva una remisión parcial (25,3%),y sólo en un paciente no se advierte nin-guna mejoría42 por lo que fue necesariosuspender la terapia biológica.

En cuanto a las 4 revisiones encon-tradas sobre este tema, el análisis de losdatos que reflejan es idéntico a losextraídos del estudio de los 213 casosanteriores.

CONCLUSIONESLa psoriasis paradójica es una reacciónadversa que aparece tras el uso de fár-macos que han demostrado ser eficacesen esta misma patología, los fármacosbiológicos. Aunque no es un hecho muyprevalente, es importante tenerlo encuenta y considerarlo ante el inicio decualquier terapia biológica.

Sus características tanto clínicascomo histológicas son idénticas a las dela psoriasis idiopática, lo que hace nece-sario descartar cualquier fuente deinfección, factor emocional o traumatis-mo que pueda desencadenarla, y asegu-rarse de que se trata de una reacciónadversa ante el uso de estos fármacos,puesto que tras la realización de estarevisión sistemática se ha demostradoque se establece una clara relación decausalidad entre la aparición de laslesiones y el uso de los fármacos.

Respecto al tratamiento, se aconsejael mantenimiento de la terapia biológicajunto con tratamientos tópicos o fotote-rapia para combatir las lesiones de pso-riasis. Algunos autores han optado porsuspender el fármaco biológico o elcambio de fármaco: otro anti-TNF ocambio de diana terapéutica.

FIGURA 2

ENFERMEDADES DE BASE EN LAS QUE SE DESARROLLA LA PSORIASIS PARADÓJICA

120

100

80

60

40

20

0EC AR CU EA OtrasPs+APs

118

44

20 16 123

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Casos Clínicos

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INTRODUCCIÓNLas leucemias mieloides son un grupoheterogéneo de enfermedades que secaracterizan por la infiltración de la sangre,la médula ósea y otros tejidos, por célulasneoplásicas del sistema hematopoyético.La leucemia mieloide aguda es un desor-den clonal maligno que resulta de cambiosgenéticos y epigenéticos en las célulasmadre hematopoyéticas1. Es una enferme-dad predominantemente de personasmayores, con una mediana de edad al diag-nóstico de 70 años2. El curso clínico de laleucemia mieloide aguda es heterogéneo yla respuesta al tratamiento y los resultadosdependen: de la edad del paciente, la pre-sencia de comorbilidades, el estado gene-ral y las aberraciones citogenéticas3,4. Laaparición de la leucemia mieloide aguda seha atribuido a diferentes factores comoson: la herencia, las radiaciones, al contac-to con fármacos y con sustancias químicasy a otros productos del medio laboral5. Pre-sentamos el caso de un varón que desarro-lló una leucemia mieloide aguda, 25 añosdespués de ser diagnosticado de espondili-tis anquilosante.

CASO CLÍNICOPresentamos el caso de un paciente de 65años hipertenso, diagnosticado hace 25años de espondilitis anquilosante HLA B27 positivo (figura 1) que se encontraba enremisión clínica desde el 2011. Acude aconsulta por presentar desde hacía 1 mes ymedio dolor en raquis de característicasinflamatorias, sin fiebre, ni otras manifes-taciones extraarticulares asociadas. No sín-drome constitucional. A la exploración elpaciente se encontraba afebril, presentabadolor a la palpación a nivel de las apófisisespinosas de raquis cervico-dorso-lumbar,con resto de exploración por órganos yaparatos normal. Refería tratamiento en

esos momentos con Valsartan 160 mg 1comp. cada 24 h y tramadol 50 mg 1 comp.cada 8 h. En la analítica presentó, elevación de losreactantes de fase aguda (PCR 8,65 mg/dl,VSG 83), ferritina 383,76, 2.260 leucoci-tos (1.220 neutrófilos, 580 linfocitos), Hb10,8, marcadores tumorales (CEA, AFP,PSA, CA 125, CA 19,9, CA 15,3): negati-vos, beta2 microglobulina negativo, pro-teinograma: incremento de alfa 1 y alfa 2,sd inflamatorio, IgA, G y M normal, VIH,ANA, ENAS y ANCA negativos. C3 y C4normal.

Morfología de sangre periférica: Serieroja: ligera anisocitosis y anisocromía.Macrocitos redondos, algún esferocito,

algún hipocromo. Serie blanca: neutro-penia, con ausencia de blastos. Plaquetasalgún microagregado.

TAC toracoabdominopélvico con con-traste: parénquimas pulmonares sin evi-dencia de nódulos, ni inflitrados, no derra-me pleural, ni neumotórax, mediastino sinmasas, ni adenopatías, no derrame pericár-dico. Hígado esteatósico, con pequeñohemangioma en segmento VI de 8 mm, seobserva alguna imagen hipodensa deaspecto benigno en el hígado. Quistesrenales. No se observan adenopatías, retro-peritoneo sin evidencia de masas. No seobserva líquido libre.

Gammagrafía ósea: exploración gam-magráfica sin evidencia de metástasis

Espondilitis anquilosante y leucemia aguda mieloblásticaÁLVAREZ DE CIENFUEGOS RODRÍGUEZ A, TÉVAR SÁNCHEZ MSección de Reumatología. Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante

Correspondencia: Dr. Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez - Sección de Reumatología - Hospital Vega Baja - Almoradi, s/n -03314 San Bartolomé - Orihuela (Alicante) [email protected]

FIGURA 1

RADRIOGRAFÍA DE PELVIS AP: SACROILITIS BILATERAL GRADO IV



Casos Clínicos

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óseas, compatible con una poliartropatíadegenerativa y/o inflamatoria, en la actua-lidad de una moderada-notable expresióngammagráfica.

Ecocardiografía: cardiopatía hiperten-siva leve, esclerosis aórtica, insuficienciaaórtica leve.

Se realiza interconsulta al servicio deHematología para valoración de citope-nia, los cuales le realizan medulograma,inmunofenotipo y biopsia ósea: diag-nosticándole de síndrome mielodisplá-sico con displasia bilineal y trisomía 8 yexceso de blastos, con posterior progre-sión a leucemia aguda mieloblástica. Sele administra tratamiento de inducciónsegún protocolo LAM PETHEMA, sinalcanzarse respuesta al mismo. Inician-do posteriormente tratamiento conVidaza. A los 4 meses, acude de nuevo aconsulta por presentar aumento de doloren raquis sobre todo nocturno, por loque se decide ingreso hospitalario.

En la analítica presentaba: PCR 7,13mg/dl, VSG 99, lactato deshidrogenasa 950U/L, leucocitos 104.400 (84.240 neutrofi-los, 10.780 linfocitos, 6.250 monocitos),Hemoglobinab 8,2 g/dl, plaquetas 46.000.

Morfología de sangre periférica: Serieroja: ligera anisocitosis, hipocromía ymicrocitosis. Serie blanca: intensa leucoci-

tosis a expensas de blastos mieloides queconstituyen casi el 100% de la población.Plaquetas: trombopenia.RMN de columna completa (figura 2):hiposeñal difusa de los cuerpos vertebralesen relación con enfermedad linfoprolifera-tiva (leucemia agudo mieloide). Pequeñoscomplejos disco-osteofitarios posterioresen C5-C6 y C6-C7, hemangioma hetero-géneo en D7, protrusión póstero-medial debase ancha del disco L3-L4 con disminu-ción moderada de calibre de ambos rece-sos neuroforaminales. Minimo abomba-miento anular difuso de L4-L5.Se inicia tratamiento con dexametasona 40mg/dia y quimioterapia intratecal y trata-miento citorreductor con hidroxiurea.Falleciendo a las dos semanas.

DISCUSIÓNLa incidencia de la leucemia mieloideaguda en la población general es cercana a3,6 casos por 100.000 habitantes y año, laincidencia aumenta con la edad siendo de16,2 en mayores de 65 años.

Diferentes hemopatías se han asociadocon enfermedades autoinmunes, sobretodo con la artritis reumatoide y el síndro-me de Sjögren, sin embargo, la asociacióncon espondilitis anquilosante raramente seha reportado.

El diagnóstico de la leucemia mieloideaguda se confirma si se encuentran ≥ 20%de mielobastos en la sangre o la médulaósea conforme a la clasificación de laOrganización Mundial de la Salud5.

El tratamiento de la leucemia mieloideaguda se divide en una fase de inducción,una fase de consolidación y una fase demantenimiento, el uso de diferentes fárma-cos suele basarse en la edad del paciente.La intensificación del tratamiento al admi-nistrar los agentes quimioterapéuticos tra-dicionales como la citarabina y las antraci-clinas en personas de menos de 60 añosparece mejorar el índice de curación.

Consideramos que es interesante resal-tar la asociación entre la leucemia agudamieloblástica y la espondilitis anquilosan-te, sobre todo en este caso en donde la pre-sentación clínica podía confundirse con unbrote de la enfermedad de base.

En conclusión, el diagnóstico de la leu-cemia aguda mieloblástica asociada aespondilitis anquilosante requiere un altogrado de sospecha, siendo necesario asociarantecedentes familiares, criterios analíticosy resultados de prueba de imagen, así comoconfirmar un inmunofenotipo característicoen la sangre periférica y/o la médula ósea.

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FIGURA 2

RM CERVICAL (CORTE SAGITAL T1): HIPOINTENSIDAD DE SEÑAL DIFUSA EN LOS CUERPOS VER-TEBRALES, SIGNOS DE ESPONDILOUNCARTROSIS GENERALIZADA



Casos Clínicos

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INTRODUCCIÓNLa escleritis es una afección ocular graveque se produce por inflamación e ingur-gitación del plexo episcleral profundo ycursa con dolor ocular intenso e hipere-mia. A diferencia de la episcleritis, lahiperemia de la escleritis no cede con laaplicación de fenilefrina tópica, pudien-do resultar en los casos más graves enpérdida permanente de la visión. Un 30-40% de las escleritis se asocia a enferme-dad sistémica autoinmune como la artri-tis reumatoide (AR) o las vasculitis aso-ciadas a anticuerpos anticitoplasma deneutrófilos (vasculitis ANCA)1. Por estemotivo, todos los pacientes con escleritisrequieren una evaluación sistémica yaque puede tratarse de la primera manifes-tación clínica de alguna de estas enferme-dades. El diagnóstico precoz y el iniciode tratamiento de forma temprana sonfundamentales para reducir el riesgo decomplicaciones oculares (fundamental-mente perforación ocular) y de pérdidade visión.

A continuación describimos el casode una paciente con escleritis asociada aposible granulomatosis con poliangeítis(GPA), portadora crónica de virus de lahepatitis B (VHB), diagnosticada ymanejada en la consulta multidiscipli-nar de inflamación ocular de nuestrohospital.

DESCRIPCIÓN DEL CASOMujer de 57 años natural de Boliviaremitida a la consulta multidisciplinarde inflamación ocular de nuestro hospi-

tal en enero de 2016 por escleritis de ojoizquierdo.

Entre sus antecedentes personalesdestacaba ser portadora crónica de VHB(Ag HBs positivo, Ac HBs negativo, AcHBc positivo, 349 UI ADN-VHB/mL) yvarias intervenciones quirúrgicas porpterigion recurrente.

La paciente consultó en Urgencias deoftalmología en diciembre de 2015 porun cuadro de enrojecimiento, dolor ypérdida de visión en ojo izquierdo. Pre-viamente había sido atendida por lamisma sintomatología, objetivándosecelularidad en cámara anterior (Tyndall2+), siendo diagnosticada de uveítis

anterior unilateral que evolucionó bientras tratamiento con corticoides tópicos.

La agudeza visual (AV) se encontrabamuy reducida (OD: 0,7, OI: 0,05), obje-tivándose una escleritis extensa de pre-dominio superior y temporal con nóduloa la palpación en ojo izquierdo, asociadaa queratitis periférica (figura 1). Anteestos hallazgos, la paciente fue derivadaa la consulta multidisciplinar de inflama-ción ocular para estudio y se pautaroncorticoides tópicos.

La paciente no refirió clínica de dolorlumbar, alteraciones deposicionales, lesio-nes dérmicas, úlceras orales o genitales,clínica respiratoria ni síndrome seco.

Escleritis nodular en paciente con sospecha de granulomatosis con poliangeitis

AGUILAR ZAMORA M1, VALLS PASCUAL E1, BAALI W2, MARTINEZ-COSTA PEREZ L2, GUIXERES ESTEVE MC2, VERGARA DANGOND C1, MARTÍNEZ-FERRER1, YBÁÑEZ GARCÍA D1, ALEGRE SANCHO JJ1

1Sección de Reumatología. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia2Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia

Correspondencia: Dra. Marta Aguilar Zamora - Sección de Reumatología - Hospital Universitario Doctor Peset - Av. de GasparAguilar, 90 - 46017 Valencia ?????????

FIGURA 1

ESCLERITIS EXTENSA CON ADELGAZAMIENTO CORNEAL PERIFÉRICO

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Casos ClínicosACTUALIDAD CIENTÍFICA |


Sí explicaba dolor articular en articu-laciones de manos y pies de distribuciónsimétrica y ritmo inflamatorio de 6meses de evolución.

Además, había sido valorada endiciembre de 2014 por el servicio de oto-rrinolaringología por desviación septalque precisó cirugía (septoplastia), presen-tando complicación infecciosa (rinorreapurulenta y tumefacción sobre pirámidenasal) que en un principio se relacionó conla intervención. Se solicitaron TAC desenos, cara y cráneo, no objetivándosealteraciones significativas, pero en laexploración física de sucesivas visitas sedescribe hundimiento del dorso nasal ensu porción cartilaginosa.

A la exploración física, no se objetivóartritis y se apreció deformidad nasal ensilla de montar (figura 2).

La exploración oftalmológica coinci-día con la descrita en Urgencias, no

habiendo habido mejoría tras el trata-miento tópico con corticoides.

Se solicitó analítica para despistajede enfermedad inflamatoria sistémicacon los siguientes resultados: reactantesde fase aguda en rango normal, sedi-mento urinario sin alteraciones, factorreumatoide (FR) y anticuerpo anti-pép-tido citrulinado (ACCP) negativos,HLA B27 negativo, anticuerpos antinu-cleares (ANA) negativos por inmuno-fluorescencia y ANCA positivos con unpatrón de inmunofluorescencia cito-plasmático (c-ANCA), siendo la IgGanti-PR3-ANCA positiva por técnica deenzimoinmunoanálisis (EIA).

La serología de enfermedad de Cha-gas fue negativa.

Ante estos hallazgos y la gravedad dela afección ocular, la paciente fue diagnos-ticada de escleritis asociada a posible GPAy se decidió iniciar tratamiento inmunosu-

presor sistémico, por lo que se solicitóvaloración por digestología que inició tra-tamiento con entecavir 0,5 mg al día.

Además, se solicitó despistaje detuberculosis mediante medición dequantiferón que resultó positivo. No seencontraron hallazgos patológicos en laradiografía de tórax, por lo que se iniciótratamiento profiláctico con isoniacida.

Debido a la gravedad de la afecciónocular en marzo de 2016 se pautarontres bolos de metilprednisolona endove-nosa con posterior paso de la corticote-rapia a vía oral en dosis descendentes.

Dados los buenos resultados enescleritis, su indicación en vasculitisANCA y el antecedente de infección porVHB (no siendo aconsejable utilizarotros inmunosupresores con potencialhepatotoxicidad) se decidió iniciar ritu-ximab (RTX) como tratamiento ahorra-dor de corticoides (1.000 mg cada 15días en ciclos).

En la última revisión en la consultamultidisciplinar de inflamación ocularla paciente presentaba mejoría muy sig-nificativa de la clínica ocular (ojoizquierdo sin cambios inflamatorios,ausencia de dolor y recuperación de laagudeza visual) y de la clínica articular,pero refería dolor y limitación funcionalen extremidades. Se solicitó una electro-miografía y una analítica que incluyócreatinkinasa sérica y TSH sin encon-trarse hallazgos patológicos por lo que,ante la sospecha de miopatía corticoi-dea, se inició un descenso más rápido deprednisona con mejoría de la clínica.

El resto de medicaciones fueron bientoleradas y, a día de hoy, la paciente semantiene estable con dosis bajas de cor-ticoides. No ha sido necesario repetir lainfusión de RTX hasta el momento niañadir otros inmunosupresores. Comosecuela de la afección ocular, la pacientepresenta una escleromalacia.

La función hepática permanece inal-terada, no habiéndose detectado eleva-ción de transaminasas ni aumento de lacarga viral de VHB (<15 UI ADN-VHB/mL). Se prevé mantener el trata-miento con entecavir al menos 12 mesestras finalizar los fármacos inmunosu-presores.

FIGURA 2

DEFORMIDAD DEL DORSO NASAL EN SILLA DE MONTAR

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DISCUSIÓNLa clasificación clínica de la escleritises especialmente importante ya que lagravedad y el tipo se correlacionan conla aparición de complicaciones ocularesasí como de asociación más frecuentecon enfermedades sistémicas autoinmu-nes. La escleritis se clasifica según afec-ta la parte visible o no visible de la escle-ra en escleritis anterior o posterior res-pectivamente. La escleritis anterior sediferencia entre la no necrotizante quepuede afectar a la esclera de forma difu-sa o de forma nodular y la escleritisnecrotizante. Esta última es la que serelaciona más frecuentemente conenfermedades sistémicas y consiste enuna forma más grave y destructiva conmayor afectación vasculítica pudiendoexistir extensión a córnea e incluso per-foración2,3.

La enfermedad sistémica más rela-cionada con escleritis es la AR y ocurreen el 10-33% de los pacientes. Habitual-mente presentan una historia larga deenfermedad articular erosiva y grave, ysu aparición suele coincidir con lareducción del tratamiento inmunosupre-sor por estabilidad articular. En algunoscasos puede ser la primera manifesta-ción de la enfermedad.

Las siguientes causas más comunesson las vasculitis ANCA y la policondri-tis recidivante.

El diagnóstico diferencial debeincluir no solo enfermedades autoinmu-nes sino también infecciones, neopla-sias oculares, causticaciones, fármacosy yatrogenia tras cirugía (tabla 1).

La GPA es una enfermedad sistémicacaracterizada por vasculitis necrotizantey granulomatosa de pequeño y medianovaso que se manifiesta clásicamente porafectación del aparato respiratorio yrenal. La afectación ocular en esta enfer-medad se ha descrito entre un 30 y un50% de los casos e incluye múltiplesmanifestaciones como la afectaciónorbitaria (proptosis), la alteración en elsistema lacrimal (dacriocistitis), laescleritis y la queratitis ulcerativa peri-férica (PUK). Los anticuerpos cANCAanti-PR3 facilitan el diagnóstico perodeben ser considerados en el contexto

clínico por sus limitaciones en sensibili-dad y especificidad, y en el valor predic-tivo positivo4-7.

El tratamiento de la escleritis se basaen suprimir la inflamación local paramejorar los síntomas y detener la des-trucción tisular, en controlar la enferme-dad de base y en corregir los posiblesproblemas tectónicos.

El tratamiento con inmunosupresoresen la escleritis está indicado cuando estaafección está asociada a enfermedad sis-témica, en escleritis necrotizantes o enno necrotizantes extensas, o si se tratade un caso corticodependiente o refrac-tario a corticoides. Dentro de los fárma-cos más usados se encuentran metotre-xato, azatioprina, micofenolato y ciclo-fosfamida.

Se ha estudiado la utilidad de RTX enpacientes con vasculitis ANCA y afecta-ción ocular viéndose que es efectivotanto para la inducción de la remisióncomo para mantenimiento8-15. En unarevisión, se observó que un 60% lospacientes con escleritis necrotizante entratamiento con RTX pudieron suspen-der el resto del tratamiento ante la mejo-ría clínica8. En general, RTX es unaopción a considerar en pacientes convasculitis ANCA16-22, siendo tan eficazcomo ciclosporina o azatioprina19 oincluso demostrando diferencias res-pecto a estos fármacos17.

Se optó por RTX en este caso tenien-do en cuenta el perfil de la paciente, elantecedente conocido de hepatopatía, yla eficacia de RTX en escleritis asociadao no a vasculitis ANCA positivo23.

Al tratarse de una paciente portadoracrónica de VHB, fue necesaria la cola-boración de su digestóloga antes de ini-ciar el tratamiento.

Debe tenerse en cuenta que el trata-miento con fármacos inmunosupresorespueden causar la reactivación de unainfección viral subyacente. Por estarazón, en los pacientes que vayan a reci-bir estos tratamientos se debe investigarel estado de serología para VHB dadoque la infección por dicho virus tieneuna elevada prevalencia en nuestromedio y muy frecuentemente lospacientes desconocen su estado seroló-

gico. Aquellos pacientes con HBsAgpositivos deben ser derivados a un hepa-tólogo e iniciar tratamiento para preve-nir la reactivación del virus24. Ya que lalamivudina presenta alta tasa de resis-tencias y estos pacientes suelen precisartratamiento inmunosupresor duranteperiodos prolongados y hasta 6-12meses después de haber suspendido elinmunosupresor, los antivirales reco-mendados son tenofovir o entecavir25.

En conclusión, la escleritis es unaafección inflamatoria ocular grave quepuede comprometer seriamente la agu-deza visual y generar complicacionescomo la perforación ocular. Está fre-cuentemente asociada a enfermedades

TABLA 1

Enfermedades autoinmunes

• Artritis reumatoide

• Vasculitis*

• Espondiloartropatías

• Lupus eritematoso sistémico

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Policondritis recidivante

• Artritis reactiva

• Sarcoidosis

Infección local o sistémica

• Herpes

• Varicela

• Tuberculosis

• Sífilis

• Acantamoeba

• Borrelia

• Rickettsias

• Aspergilosis

Neoplasias oculares

• Carcinoma epidermoide

Causticaciones

Enfermedades metabólicas

Fármacos

Iatrogenia tras cirugía

ASOCIACIONES Y POSIBLES ETIOLOGÍAS DE

LA ESCLERITIS. *VASCULITIS: GRANULO-MATOSIS CON POLIANGEÍTIS, GRANULOMA-TOSIS CON EOSINOFILIA, POLIANGEÍTIS

MICROSCÓPICA, POLIARTERITIS NODOSA,POLICONDRITIS RECIDIVANTE, ENFERME-DAD DE BEHÇET

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sistémicas, requiriéndose por tanto rea-lizar un adecuado despistaje de las mis-mas. La AR es la enfermedad autoinmu-ne que con mayor frecuencia se asociacon la aparición de escleritis pero tam-bién puede ocurrir en otras enfermeda-des sistémicas como en la GPA. El trata-miento se basa en el control de la infla-mación local para evitar el dolor y ladestrucción tisular, el tratamiento de laenfermedad de base cuando se asocia aenfermedad sistémica, y en la correcciónde defectos tectónicos. En cuanto al tra-tamiento sistémico con inmunosupreso-res, son varios los fármacos empleados,siendo necesario en todos los casos hacerun despistaje de infección por VHB,VHC y tuberculosis previo al inicio deltratamiento.

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Casos Clínicos

INTRODUCCIÓNLa concurrencia de una miopatía infla-matoria en el contexto de una enferme-dad inflamatoria intestinal es una cir-cunstancia atípica y poco frecuente. Lapresencia de miositis se ha descrito tantoen pacientes con colitis ulcerosa como enpacientes con enfermedad de Crohn1. Enmuchas ocasiones la miositis precede laaparición de clínica intestinal2. Se descri-be un caso infrecuente de polimiositisasociado a enfermedad de Crohn.

CASOSe presenta el caso de un varón de 30años, con antecedente de fibroma noosificante tibial desde la infancia yenfermedad de Crohn ileal diagnostica-da en 2009 con una evolución fluctuan-te. Había recibido tratamiento con glu-cocorticoides en dosis variables junto a5-ASA a dosis de 3g/día desde 2009-2013, retirándose por ineficacia secun-daria; en 2013 se inicia azatioprina conbuena respuesta inflamatoria pero condesarrollo de intolerancia digestiva yleve transaminitis que motiva su retira-da en 2014; en ese momento se iniciametotrexato a dosis intermedias que noconsigue un adecuado control, por loque en 2015 se inicia adalimumab conuna respuesta parcial inicial y pérdidade la misma en 6 meses; tras adalimu-mab se inicia de nuevo metotrexato en2016 con aparente buen control de laactividad inflamatoria intestinal.

A finales de 2015, es remitido a Reu-matología por presentar un cuadro dedolor musculoesquelético difuso 2 años,que afecta a toda la superficie corporal,con patrón nociceptivo, sin tumefacciónarticular junto a dolor cervicodorsal deritmo mecánico que mejora parcialmentecon tramadol. El dolor aparece al iniciartratamiento con azatioprina en 2014,mejorando con su retirada y empeorandode nuevo al iniciarse el metotrexato ydurante el tratamiento con adalimumab.En la exploración física, no se objetivansignos de inflamación articular, la movi-lidad articular y raquídea es normal, lasmaniobras sacroiliacas son normales y lapresión en puntos miofasciales no esdolorosa. Se realiza estudio analítico, quemuestra un hemograma normal; VSG yPCR normales; bioquímica básica nor-mal; factor reumatoide, anticuerpos anti-CCP y ANAs negativos; proteinogramanormal; CK y TSH normales; y HLA-B27 negativo. Las serologías para lues,VHB, VHC e VIH son negativas. Se rea-liza una RM de sacroiliacas sin objetivar-se signos de sacroilitis. Ante estos resul-tados se realiza tratamiento con tramadoly pregabalina.

Unos meses más tarde, en septiembredel 2016, ingresa por presentar desdehacía 3 semanas, dolor progresivo enambas regiones gemelares de ritmo infla-matorio y que llegan a imposibilitar ladeambulación junto a dolor abdominaldifuso y astenia. A la exploración física,

destaca la hipersensibilidad a la presiónde ambas masas gemelares con marcadalimitación de la capacidad de contraccióny con exploración neurológica sin altera-ciones. No presenta fiebre ni lesionescutáneas. Se realiza analítica que muestraun hemograma normal con elevación dePCR y calprotectina fecal. La CK y aldo-lasa eran normales. Serologías para lues,VIH, toxoplasma son negativas. Anteestos resultados, se practica RM muscu-lar que objetiva una hiperseñal difusa ysimétrica en secuencias STIR que com-promete a todos los grupos muscularesde la pierna de forma bilateral y simétrica(figuras 1 y 2), sin pérdida de volumen,signos de infiltración grasa ni alteraciónde señal en fascias; y con indemnidad demasas musculares de extremidad supe-rior y cinturas escapular y pelviana, com-patible con una miositis. En este momen-to se realiza también RM abdominal condatos de actividad inflamatoria en íleondistal sin complicaciones transmurales.Se realiza biopsia gemelar, que apreciapreservación de la arquitectura, conaumento de la variabilidad del tamaño yforma de las fibras, algunas de aspectoregenerativo. Algunas fibras presentannúcleos centrales, sin fibras necróticas.En la periferia de algún fascículo seobserva aumento de la celularidad connúcleos densos y polimorfos sugestivosde infiltrado inflamatorio. El estudio his-toquímico y de inmunofluorescenciamuestra fundamentalmente la presencia

Miopatía inflamatoria asociada a Enfermedad de Crohn.Revisión de la literatura a propósito de un caso

SANTOS RAMÍREZ C1, BARBEITO GADEA JE1, BENAVENT MADRAMANY G2, GINER GALVAÑ V3, LÓPEZ ARLANDIS JM4, SALAS HEREDIA E5

1Unidad de Reumatología. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy (Alicante)2Sección de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy (Alicante)3Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy (Alicante)4Unidad de Neurología. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy (Alicante)5Sección de Reumatología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)

Correspondencia: Dr. Carlos Santos Ramírez - Unidad de Reumatología - Hospital Virgen de los Lirios - Caramantxel s/n - Alcoy(Alicante) [email protected]

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de CD8 y CD68 frecuentes en fascia ytejido muscular adyacente, con irrelevan-cia del resto del estudio. Todo ello com-patible con un patrón inflamatorio perosin signos primarios o específicos dealguna miositis en particular.

Antes estos hallazgos se realizan eldiagnóstico de miositis asociada a enfer-medad de Crohn, iniciándose tratamientocon prednisona a dosis de 1 mg/kg conrápida y clara respuesta de la clínica mus-cular, adicionando azatioprina posterior-mente.

DISCUSIÓNEn los pacientes con enfermedad infla-matoria intestinal pueden concurrirmanifestaciones extraintestinales concierta frecuencia. De éstas, la miositisraramente se asocia1. Sin embargo, losescasos casos descritos comparten algu-nas características clínicas.

Dada la descripción que se hace delos casos publicados, parece existir dosgrandes patrones de afectación clínica,

con matices diferenciales. Por un lado unpatrón polimiosítico más típico, conafectación predominante de la muscula-tura proximal con debut en forma dedebilidad muscular con dolor acompa-ñante pero de menor intensidad y conelevación de enzimas musculares3-5. Unpatrón menos típico, con afectación pre-dominante de la musculatura distal delas extremidades inferiores, en muchoscasos circunscrita a región gemelar bila-teral. Clínicamente predomina el dolorsobre la debilidad muscular y con nor-malidad de los enzimas musculares,como el caso que presentamos, que algu-nos autores han denominado como elsíndrome mialgia de gastrocnemios6-14.Las características principales de loscasos descritos de mialgia de gastrocne-mios se describen en la tabla 1. La nor-malidad de los niveles de CK en sangreha sido explicada por algunos autores enbase a los hallazgos histológicos por latendencia del proceso inflamatorio a res-petar la célula muscular y concentrarse

en el perimisio y endomisio, con una dis-tribución predominantemente perivas-cular15. Este patrón de presentación clíni-ca, con la comentada normalidad de losenzimas musculares, puede generarmayor dificultad para la detección de lanaturaleza miosítica del proceso, con unmayor retraso diagnóstico.

Se han descrito otras formas de mio-sitis en los pacientes con enfermedad deCrohn, de forma anecdótica en los quepredomina un patrón vasculítico subya-cente8 o incluso casos de miositis demusculatura ocular16.

La afectación inflamatoria musculargeneralmente ocurre años después deldiagnóstico de la enfermedad intestinal16.Sin embargo, en algunos casos ha prece-dido a la inflamación intestinal6,17. Ennuestro caso, la miositis aparece añosdespués del diagnóstico y coincide conun brote actividad intestinal, estando elpaciente previamente bien controlado.

En cuanto a la patogenia, algunosautores han propuesto el origen inmuno-

FIGURA 1 Y 2

SECUENCIAS STIR DE RM MUSCULAR DE AMBAS PIERNAS QUE OBJETIVA UNA HIPERSEÑAL DIFUSA Y SIMÉTRICA QUE COMPROMETE A TODOS LOSGRUPOS MUSCULARES DE LA PIERNA CON PREDOMINIO GEMELAR

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Casos Clínicos

mediado. Se ha descrito la formación deinmunocomplejos y de liberación anti-génica en pacientes con enfermedadinflamatoria intestinal que se ha puestoen relación con la miotoxicidad comple-mento-mediada y por inmunocomplejosque ocurre en la polimiositis18.

En la mayor parte de los casos publica-dos existe buena respuesta con la instau-ración del tratamiento corticoideo6,7,9,10,12.En algunos pacientes fue necesaria la adi-ción de otros inmunosupresores al trata-miento, bien al inicio, o durante la fase dereducción de dosis de los glucocorticoi-des, fundamentalmente metotrexato13,ciclofosfamida y azatioprina12. En un casose ha descrito la utilización de fármacosanti-TNF (infliximab) con buena respues-ta tras refractariedad con prednisolona yazatioprina14. Nuestro paciente presentóbuena y rápida respuesta muscular con lainstauración de la prednisona, a la cualañadimos azatioprina para un mejor con-trol tanto muscular como intestinal.

Es importante, por tanto, incluir laafectación inflamatoria muscular en eldiagnóstico diferencial de las miopatíasen nuestros enfermos con enfermedadinflamatoria intestinal y conocer la ati-picidad de presentación en muchoscasos para evitar el retraso diagnóstico.

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Autores Edad SexoEnfermedad

de Crohnconocida

CK Respuesta al tratamiento

Menard7 44 M Sí Normal Sí. Prednisolona 80 mg/día

Gilliam8 19 M No Normal Sí. Prednisolona 60 mg/día

Hall9 32 F Sí Normal Sí. Prednisolona 60 mg/día

Drabble10 50 M No Normal Sí. Prednisolona 30 mg/día

Dioszeghy11 41 M No Normal No

Disdier12 26 F No NormalSí. Prednisolona +

ciclofosfamida

Disdier12 21 F No Normal Sí. Prednisolona + azatioprina

Christopoulos6 19 F No Normal Sí. Prednisolona 0,5 mg/kg/día

Mogul13 15 M Sí NormalSí. Metilprednisolona +

metotrexato

Ullrich14 25 F Sí DesconocidoSí. Infliximab (refractariedad a

prednisolona + azatioprina)

Nuestro caso 30 M Sí Normal Sí. Prednisona 1 mg/kg/día

TABLA 1

CARACTERÍSTICAS DE LOS CASOS PUBLICADOS CON SÍNDROME MIALGIA DE GASTROCNEMIOS EN

ENFERMEDAD DE CROHN

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Galería de ImágenesACTUALIDAD CIENTÍFICA |

Rev. Sociedad Val. Reuma. 2016, 6;4:24

GALERÍA DE IMÁGENES

Osteoporosis idiopática transitoria de cadera

Imagen 1. RMN depelvis (Corte coronalT1): hiposeñal parche-ada en cabeza femoralderecha y región inter-trocanterea .

Álvarez de Cienfuegos Rodríguez A, Tévar Sánchez MServicio de Reumatología. Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)Correspondencia: Dr. Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez - Sección de Reumatología - Hospital Vega Baja - Almoradi, s/n03314 San Bartolomé - Orihuela (Alicante) [email protected]

Se presentan imágenesde resonancia magnéti-ca nuclear (RMN) depelvis (imagen 1 y 2) depaciente con coxalgiaderecha de inicio súbi-to: en donde se apreciaedema intraóseo en lacabeza femoral derechay región intertrocante-rea, acompañado de lapresencia de derrameen la articulación coxo-femoral derecha quesugiere por imágenosteoporosis idiopáticatransitoria de cadera.

Imagen 2. RMN de pel-vis (Corte coronal FSEIR): hiperseñal hetero-génea en cabeza femo-ral derecha y regiónintertrocanterea.

❶

❷


Rev. Sociedad Val. Reuma. 2016, 6;4:25

Carta al Editor

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n la Comunidad Valen-ciana más de 100 reuma-tólogos prestan laborasistencial al conjunto de

pacientes con patologías reumatológi-cas. Sin embargo, alrededor de un 30%lo comprenden médicos reumatólogosde no más de 10 años desde el final de suformación como especialistas. En con-junto, el grupo de jóvenes reumatólogostiene una representación elevada dentrode la comunidad autónoma.

Es común que durante nuestra prácti-ca asistencial surjan dudas sobre un casoclínico por la complejidad que represen-te, por lo que es importante poder revisarde la historia clínica, buscar bibliografíaespecífica, o incluso la consultar a unreumatólogo con más experiencia.Teniendo en cuenta la dedicación a laasistencia y que en muchas ocasiones nocontamos con el amparo de un reumató-logo experto, esta situación puede provo-car inseguridad y en ocasiones la toma dedecisiones médicas erróneas, que puedeconducir hacia la frustración del especia-lista. Con el fin de mejorar la situaciónexpuesta, para favorecer la comunica-ción y el apoyo entre compañeros espe-cialistas en la Comunidad Valenciana,resolver y consultar dudas diagnósticas oterapéuticas de casos clínicos complejos,surge una iniciativa promovida por reu-matólogos de la Comunidad Valenciana,puesta en marcha a mediados del año2015, para la realización de reunionesperiódicas formativas. Estas reunionestienen como objetivo fomentar una for-mación continuada que resulte práctica,orientada al manejo de escenarios clíni-cos controvertidos que surjan en la prác-tica profesional, y a resolver problemasclínicos. La reunión va dirigida a todoslos reumatólogos en general, y en espe-cial a aquellos con una trayectoria máscorta como especialistas y a residentes.

Las reuniones se componen de dospartes: En la primera se exponen una ovarias viñetas radiográficas que sean deinterés por su particularidad e interésclínico. Posteriormente se expone uncaso clínico, generalmente por un médi-co residente, acerca de cualquier áreadentro de la reumatología, que hayagenerado retos diagnósticos, para queposteriormente un médico residente deotro hospital defienda y realice el diag-nóstico diferencial, y finalmente sepueda discutir el caso. La segunda partede las reuniones se dedica a trabajar

algunas de las áreas dentro de la reuma-tología (como ejemplo: osteoporosis,embarazo de riesgo en conectivopatías,etc), desde un punto de vista práctico.Para llevarlo a cabo, se invita a un médi-co reumatólogo, generalmente senior,que destaque científicamente en el áreaa tratar. Finalmente, se exponen porparte de los asistentes casos clínicos queresulten interesantes o generen dudasdiagnósticas.

Hasta el momento se han realizadotres reuniones con el aval de la SociedadValenciana de Reumatología (SVR), enlas que hemos asistido alrededor de 20reumatólogos procedentes de las tresprovincias valencianas. La experienciahasta el momento ha sido valorada deforma positiva entre los participantes,por lo que nuestra intención es seguirllevando a cabo estos encuentros regu-larmente para complementar nuestraformación.

Reuniones de Formación Continuada en ReumatologíaROBUSTILLO VILLARIÑO M Coordinadora de la Comisión de Residentes y Formación Continuada de la SVR

E

LA SVR HA REALIZADO YA

TRES REUNIONES EN LAS QUE

HAN PARTICIPADO ALREDEDOR

DE 20 REUMATÓLOGOS

PROCEDENTES DE LAS

TRES PROVINCIAS’‘

JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN OSTEOPOROSIS 2017

Viernes, 27 de enero

18:30 Entrega de documentación

18:45 InauguraciónDr. Esteban Salas HerediaPresidente de la SVR

Sesión 1 Moderador: Dr. Jose Andrés Román Ivorra19:00–19:40 La Osteoporosis en la Comunidad

Valenciana: pasado, presente y futuroDr. Joan Quiles Izquierdo. Consellería de Salud Pública

19:40–19:45 Coloquio

19:45–20:25 Proyecto ”Capture the Fracture”: Creación de las FLS en la Comunidad Valenciana Dr. Jose Rosas Gómez de Salazar.Hospital “Marina Baixa”. Villajoyosa


21:00 Cena de trabajo

Organiza: Sociedad Valenciana de Reumatología/Fundación de la Sociedad Valenciana de Reumatología

Comité científico: Dr. Javier Calvo Catalá, Dr. Esteban Salas Heredia

Empresas colaboradoras: Amgen y Lilly

Secretaría: OPC Congress [email protected]

Sábado, 28 de enero

Sesión 2 Moderador:Dr. Esteban Salas Heredia9:30–10:10 Avances en la fisiopatología del remodelado

y modelado óseosDr. Jesús González Maciás HU Marqués de Valdecilla. Santander

10:10–10:15 Coloquio10:15–10:55 Antirresortivos: ¿demasiados o demasiado

pocos?Dr. Joan Miquel Nolla Solé. H U Bellvitge. Barcelona


11:00–11:15 Café

Sesión 3 Moderador: Dr. Javier Calvo Catalá11:15–11:55 Tratamiento con osteoformadores.

Mito o realidadDr. Fernando Marín. Lab. Lilly. Madrid


12:00–12:40 Estrategias terapéuticas: ¿Qué, cuándo y cómo?Dr. Adolfo Díez Pérez. Hospital del Mar. Barcelona

12:40–12:45 Coloquio12:45–13:00 Resumen y clausura

13:30 Comida - Buffet

Programa preliminar

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