829

La piel es una cubierta protectora que se extiende sobre toda la superfi cie corporal. Está constituida por tres capas: • La epidermis o capa superfi cial no posee vasos san-

guíneos y presenta diferentes estratos, entre los que destacan:

– Estrato basal o germinativo, que es el más pro-fundo y descansa sobre la dermis. Presenta gran variedad de células en proliferación, entre ellas los melanocitos, cuya misión es sintetizar la melanina, sustancia responsable del color de la piel. Hay que tener en cuenta que el número de melanocitos es el mismo en las distintas razas, debiéndose las dife-rencias de color al número, tamaño, forma y degra-

dación de los melanosomas. También contamos en esta capa con las células de Merckel, que se cree son receptores táctiles. – Estrato córneo, es la más externa y superfi cial. Está formada por células muertas, queratinizadas y anu-cleadas. Sirve como barrera de protección. Entre ambas se encuentra el – estrato de Malpighi, que incluye, las capas espinosa, granulosa y lúcida, ordenadas de mayor a menor profundidad (esta últi-ma sólo presente en las palmas de las manos y en las plantas de los pies).

• La dermis o capa media, que es más gruesa que la anterior, está constituida por tejido conjuntivo denso y contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas. Su tipo celular primario es el fi broblasto, que produce elastina y colágeno e interviene en el proceso de cura-ción de las heridas.

• La hipodermis, que es la capa más profunda, está for-mada por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo que,

TEMA 47. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

47.1. Cuidados generales de la piel. 47.2. Tratamiento de heridas y cuidados de enfermería. 47.3. Valoración integral del riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 47.4. Valoración del riesgo: escalas de valoración.47.5. Quemaduras. 47.6. Cuidados de úlceras por presión, heridas crónicas y quemaduras.

47.1. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

47.1.1. La piel y los anejos cutáneos

Figura 47.1. Corte microscópico de la piel Figura 47.2. Estratos de la epidermis

830

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

según la zona y el estado de nutrición, será más o me-nos abundante. Se encuentra separada de los tejidos más profundos por fascias o aponeurosis.

Los anejos cutáneos son estructuras que se desarro-llan a partir de la epidermis, reciben nutrientes, electro-litos y líquidos de la dermis. Entre los que cabe distin-guir:• Uñas: son producciones epidérmicas, con forma de lá-

mina, constituidas por queratina. Cubren el dorso de las falanges distales de los dedos y, de este modo, las protegen. Consta de las siguientes partes:

– Raíz: porción oculta por el pliegue ungueal y respon-sable del crecimiento de la uña. – Cuerpo: es la parte visible, tiene color rosado, ex-cepto en la zona cercana a la raíz, que presenta una media luna blanca denominada lúnula. Esta es opa-ca a los capilares responsables del color rosado del cuerpo. – Extremo libre: de color blanquecino.

• Glándulas sudoríparas: su función es enfriar el cuerpo por evaporación, excretar productos de desecho y hu-medecer las células de la superfi cie. Existen dos varie-dades:

– Glándulas sudoríparas ecrinas: localizadas en casi todo el cuerpo, predominan en las palmas de las manos, en las plantas de los pies y en las axilas. Su secreción es merocrina (por exocitosis, sin pérdida celular) y está regulada por el sistema nervioso au-tónomo colinérgico. – Glándulas sudoríparas apocrinas: se encuentran únicamente en ciertas regiones del cuerpo: axilas, área genital, areolas y vestíbulo nasal. A diferencia de las anteriores, su conducto excretor no desem-boca en la superfi cie cutánea sino en un folículo piloso (en el infundíbulo, por encima de donde lo

hace la glándula sebácea). Su excreción es más olo-rosa y espesa y se realiza por decapitación (secre-ción apocrina). Su desarrollo depende de estímulos hormonales y comienza a funcionar después de la pubertad bajo el control del sistema nervioso autó-nomo adrenérgico.

• Glándulas sebáceas: son productoras de sebo. Des-embocan en el infundíbulo de los folículos pilosos y, por ello, no existen en lugares desprovistos de vello. Están constituidas por uno o varios alveolos, en for-ma de fondo de saco, que se continúan con un único conducto excretor que desemboca en el folículo pilo-so. El sebo producido por estas glándulas se deposi-ta sobre la superfi cie cutánea y sirve para mantener la fl exibilidad de la piel y para impermeabilizarla. Su secreción es holocrina (toda la célula) y está regu-lada hormonalmente (andrógenos). Son glándulas sebáceas modifi cadas las de Meibomio de los párpa-dos.

• Pelos: distribuidos por toda la superfi cie cutánea a excepción de ciertas zonas (palmas de las manos o plantas de los pies). Están formados por queratina y constan de dos partes: tallo o parte visible y raíz, que es la porción oculta situada en el interior del folículo pi-loso, en cuyo extremo presenta una dilatación llamada bulbo.

La piel no es una simple cubierta exterior; es un verda-dero órgano, que cumple diferentes funciones.

• Función protectora: ante la agresión de distintos me-canismos como los traumatismos mecánicos, radia-ciones ultravioletas solares, microorganismos, pérdida excesiva de agua, etc.

• Función informadora o sensibilidad: es un importante medio de comunicación entre el individuo y el mundo que le rodea, ya que en ella existen numerosas termi-naciones nerviosas que aseguran la percepción de es-tímulos táctiles, térmicos y dolorosos.

• Función termorreguladora: ya que la piel normaliza las pérdidas corporales de calor. Aunque se disipa ca-lor con las heces, la orina y el aire espirado, la mayor pérdida (90por 100) se produce a través de la piel.

• Función metabólica: con la síntesis de la vitamina D, al actuar las radiaciones solares sobre su provitami-na.

• Función excretora: mediante la eliminación de sustan-cias innecesarias por medio del sudor.

• Función de absorción: utilizada para la administración de medicamentos por vía tópica (aceites, cremas, etcé-tera).

• Función de respuesta inmune: captación de antígenos (por ejemplo, las células de Langerhans).

Figura 47.3. Anatomía de la uña

47.1.2. Funciones de la piel

831

TEMA 47

Las alteraciones de la piel inducen a los pacientes, con frecuencia, a solicitar tratamiento médico o atención de enfermería.

Las lesiones de la piel pueden clasifi carse en los si-guientes tipos:

Lesiones primarias

Se denominan así cuando no provocan rotura de la piel. Aparecen como respuesta a trastornos cutáneos o a procesos sistémicos.

• De consistencia sólida: – Mácula: cambio de color sin elevación de la piel (no es palpable), es menor de 1 cm de diámetro. Si es mayor, se denomina mancha (pecas, petequias). – Pápula: prominencia sólida pequeña (menor de 1 cm) y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar cicatriz. Si supera este tamaño, se denomina placa. Ambas lesiones son palpables (verrugas, lunares elevados). – Habón: lesión edematosa y eritematosa, provo-cada por la migración de líquido seroso hacia la dermis, que no forma cavidad. Aparece cuando hay picaduras o urticaria. Su evolución es fugaz (desaparece en menos de 24 horas) (picadura de insecto). – Tubérculo: lesión elevada, circunscrita, infi ltrada, producida por infl amación crónica que, cuando se resuelve, deja cicatriz. – Goma: lesión granulomatosa necrótica de la sífi lis terciaria. Tiende a reblandecerse y a abrirse al exte-rior. – Nódulo: lesión dérmica o hipodérmica circunscrita, que se identifi ca por palpación y que puede o no hacer relieve. – Tumor: masa sólida, sobreelevada y más grande que los nódulos (mayor de 2 cm). Puede crecer indepen-dientemente de las estructuras que lo rodean. No siempre presenta bordes defi nidos. Las neoplasias son un ejemplo típico de ellos.

• De contenido líquido: – Vesícula: forma una cavidad de menos de 0,5 cm llena de líquido seroso o serohemático, como los herpes o las quemaduras de segundo grado. – Ampolla: es grande (mayor de 0,5 cm) y aparece en dermatitis o en quemaduras extensas. – Pústula: elevación de la piel que contiene pus. Pue-de formarse por cambios purulentos en una vesícu-la (acné). – Flictena: es una ampolla de gran tamaño secunda-ria a traumatismo.

Lesiones secundarias

Son resultantes de cambios producidos en las lesiones primarias, que producen rotura en la piel. Se clasifi can como se detalla a continuación:

• Destinadas a eliminarse: – Escamas: secundarias a epitelio muerto o desca-mado. Suelen adherirse a la superfi cie de la piel. Tienen diferentes colores, que van desde el grisá-ceo al blanco, y distintas texturas: caspa, psoriasis, piel reseca. – Costra: residuo seco de suero, sangre o pus en la superfi cie de la piel. Las costras grandes adheridas se llaman escaras.

• Soluciones de continuidad: – Erosión: pérdida de epidermis superfi cial, que no se extiende a la dermis. Cuando se debe a un arañazo, se llama excoriación. – Úlcera: daño de la piel más allá de la epidermis; úlcera por presión, úlceras venosas, etc.

47.1.3. Lesiones elementales de la piel

Figura 47.4. Lesiones elementales

832

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

– Fisura: grieta lineal de la piel que suele extenderse a la dermis (seca o húmeda), un ejemplo es el pie de atleta.Intertrigo: – lesión en pliegues.

• Reparadoras e hiperplásicas: – Cicatriz: tejido fi broso que queda en la piel cuan-do sana una herida o lesión. Se reemplaza el tejido dañado por tejido conjuntivo. Las cicatrices jóvenes son rojas o púrpura; las maduras son blancas o amarillentas. – Queloide: tejido cicatrizado hipertrofi ado, secunda-rio a la formación excesiva de colágeno durante la cicatrización. Elevado, irregular y rojo. – Atrofi a: disminución de un tejido. – Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su elasticidad por fi brosis de la dermis. – Liquenifi cación: piel gruesa y áspera, acentuación de las marcas en la misma. Suele ser secundaria a un roce, a rasguños frecuentes o a irritación (der-matitis por contacto).

El objetivo del tratamiento para estos pacientes es, en general, prevenir lesiones de la piel sana e infecciones se-cundarias, solucionar los problemas infl amatorios y aliviar los síntomas de malestar.

Compresas

• Las soluciones empleadas son: agua fría, suero fi sioló-gico, ácido bórico, agua de Burow y sulfato de magne-sio.

• El efecto deseado es aliviar la infl amación, el ardor y el prurito, el efecto refrescante, y es útil para eliminar costras. Efi caz en el tratamiento de dermatosis exuda-tivas o edematosas, y de dermatitis infecciosas (forún-culos, celulitis).

• La actuación de enfermería consiste en: Mantener el apósito frío o a la temperatura ambiente. – Humedecer las compresas hasta que goteen ligera- –mente.

Rehumedecer las compresas cada cinco minutos, –ya que la compresa alcanza la temperatura corporal en este periodo de tiempo. Si se desea una aplica-ción fría, se puede añadir hielo a la solución. Aplicar las compresas unos 15 minutos cada dos o tres –horas, a no ser que el médico indique lo contrario.

Baños

• Las soluciones utilizadas son: agua, solución salina, coloides (avena), bicarbonato sódico, almidón, breas medicinales y aceites de baño.

• Los efectos deseados son los mismos que en el uso de compresas. Se emplean en lesiones ampliamente diseminadas. Tienen efecto antiprurito y refrescante. Los baños de brea se utilizan en psoriasis y en enfer-medades eccematosas crónicas (su principal proble-ma es que manchan mucho). Los aceites sirven para producir acciones antipruriginosas y emolientes.

• La actuación de enfermería consiste en: Llenar la bañera con agua a una temperatura tibia –(24-33 ºC). Mantener la temperatura durante el baño. – Proteger al paciente, ya que los productos utilizados –pueden hacer que resbale en la bañera. Secar al enfermo. – Aplicar un agente lubricante para humedecer e hi- –dratar la piel después del baño. Mantener la temperatura de la habitación similar a –la del baño, para evitar variaciones bruscas de tem-peratura. Usar ropa ligera después del mismo. –

Medicación tópica

• Los vehículos empleados son una mezcla de líquidos, polvos y grasas, de manera que, en función de la evo-lución de la lesión, usaremos:

– Dermitis aguda: líquidos o fomentos, lociones (pol-vo sobre líquidos) y polvos. – Dermitis subaguda: crema o leche (grasa sobre lí-quido). – Dermitis crónica: pomada (líquido sobre grasa) y ungüentos grasos.

47.1.4. Cuidados generales de la piel

Figura 47.5. Bases para la terapéutica tópica en dermatología

833

TEMA 47

• El efecto esperado es lubricar. Enfriar mediante la evaporación de agua. Ofrecer una acción protectora, antiparasitaria, antimicótica y antipruriginosa. Efecto secante y protector de la luz solar.

• La actuación de enfermería será: Retirar los restos de otras lociones o pomadas. – Aplicar la loción o la crema formando una película –fi na sobre la piel. Desaconsejar lavarse entre aplicaciones. – Si la zona es muy extensa, se deberá cubrir con un –apósito para evitar que se manche la ropa.

Apósitos oclusivos

Con ellos se cubren medicamentos aplicados localmen-te sobre la piel, con lo que aumentamos su absorción.

El área se mantiene ocluida herméticamente mediante una cubierta plástica delgada y fácil de adaptar a cual-quier tamaño, forma del cuerpo o superfi cie cutánea. No deben usarse más de 12 horas al día. Las acciones de enfermería serán las siguientes: • Lavar el área y secarla con cuidado. • Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún

está húmeda. • Cubrir con plástico, venda elástica, apósito o espara-

drapo. Se deben retirar a las 12 horas para evitar una atrofi a de la piel, que se formen estrías, telangiectasias (lesiones rojas provocadas por la dilatación de los va-sos capilares) o maceración.

Para cubrir los medicamentos aplicados localmente también se pueden utilizar otro tipo de apósitos, como tela de algodón suave o elástica, que se emplean para manos y pies.

La herida es la respuesta a una agresión mecánica, provocada por un acto quirúrgico o un traumatismo, en-tendiendo como tal toda acción violenta ejercida sobre el organismo que de cómo resultado una solución de conti-nuidad de los tejidos.

La producción de una herida desencadena un síndro-me infl amatorio, pérdida de sustancia, hemorragia, dolor, separación de bordes y una serie de síntomas que depen-den de la localización de la herida, del tipo de lesión y de la profundidad de la misma.

Proceso de cicatrización de las heridas

• Fase infl amatoria: las respuestas vascular y celular son inmediatas. Cuando hay lesiones de los vasos san-guíneos microscópicos, los diversos componentes de la sangre salen del espacio vascular durante unos dos o tres días, con lo que surge edema, calor, rubor y dolor en el área lesionada. En esta fase intervienen enzimas líticas que colaboran con la limpieza de los elementos que rellenan el hueco y que proceden de las células rotas del mismo tejido.

• Fase de epitelización: comienza a las 24 horas con la migración de las células de la capa basal de la epider-mis hacia la herida.

• Fase celular o de neoformación vascular: se inicia a las 24-48 horas con la transformación de las células mesenquimales en fi broblastos.

• Fase proliferativa: también llamada fase fi broblástica o de tejido conectivo. Durante un periodo comprendido entre cinco y 20 días se produce colágeno, se forma tejido de granulación e incrementa la resistencia de la herida a la tracción.

• Fase de maduración: tres semanas después de ocurri-da la lesión, los fi broblastos empiezan a salir del área. Las fi bras de colágeno se reorganizan en una posición más estrecha para reducir la dimensión de la herida. Esto, junto con la deshidratación local, reduce la mag-nitud de la cicatriz y aumenta su resistencia, aunque nunca llegará a alcanzar la capacidad del tejido sano.

Tipos de cicatrización

• Cicatrización por primera intención (unión prima-ria): cuando una herida es aséptica, incisa, no com-plicada y la pérdida de sustancia permite la unión inmediata de los bordes mediante punto de sutura,

47.2. TRATAMIENTO DE HERIDAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

47.2.1. Heridas

Figura 47.6. Proceso de curación de la herida

834

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

se dice que es una cicatrización primaria o por pri-mera intención. El resultado es la curación con una reparación anatómica adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más o menos elástica y estéticamen-te aceptable.

Las suturas guardan relación con la estructura física o acabado de los hilos y con el tiempo de permanencia en el organismo. Las podemos clasifi car en los siguien-tes tipos:

– Por su origen: naturales (seda, catgut), de menor coste, y sintéticas (polímeros sintéticos) más caras aunque con menor reacción tisular, más fáciles de manejar y más resistentes a la tensión. – Por su persistencia: sutura absorbible (catgut, ácido poliglicólico, polidioxanona), que desapare-ce gradualmente del organismo por reabsorción biológica o hidrólisis y que produce reacción infl a-matoria, siendo utilizada generalmente en suturas profundas. Sutura irreabsorbible (seda, nylon, poli-propileno, poliéster) y que es utilizada en suturas cutáneas (se van a retirar) o para estructuras, como los tendones, que necesitan mantener un grado de tensión constante. – Por su estructura física: se clasifi can en multifi -lamentos, cuya estructura microscópica la forman varios hilos trenzados, y monofi lamentos, con un hilo único, son más rígidos y con memoria (vuelven rápidamente a su forma original), precisan un alto número de nudos para evitar que se deshaga la su-tura; son mejor tolerados que los multifi lamentos. – Por el calibre: el diámetro del hilo de sutura se mide en ceros (sistema USP): a mayor números de ceros, menor diámetro.

• Cicatrización por segunda intención (por granulación): aparece si hay pérdida de sustancia que impide el cierre, primero la herida está infectada y no se puede suturar. En este caso, la cicatrización tiene lugar a partir de tejido de granulación procedente del fondo y de los bordes de la herida, hasta rellenar el vacío, y se cubre de epidermis. Es lenta, irregular, más extensa y sin elasticidad.

• Cicatrización por tercera intención o sutura secun-daria o cierre primario diferido: es una combinación de las dos anteriores; sucede cuando la herida no se sutura inmediatamente sino tras un lapso de tiempo en el que crece el tejido de granulación, o se sutura por primera intención y, posteriormente, por dehis-cencia o infección, hay que esperar a que granule.

Factores que modifi can la cicatrización

Los dividiremos en los siguientes:• Factores locales:

– Vascularización: la alteración de la circulación san-guínea o una situación de anemia difi culta la cicatri-zación.

– Distracción: presencia de colecciones hemáticas, seromas o cuerpos extraños, que impiden la unión o coaptación de los bordes y facilitan la infección de la herida. – Inervación: la piel denervada cicatriza igual que la inervada, pero con la pérdida de mecanismos de defensa, posibilita la aparición de complicaciones. – Infección. – Agentes corrosivos: el uso indiscriminado de cier-tos antisépticos que pueden dañar los tejidos retra-sa la cicatrización. – Tamaño de la herida. – Mala técnica: suturas a tensión, espacios muertos, etc.

• Factores generales: – Nutrición: hipoproteinemia, défi cit vitamínico, défi -cit de minerales, disminución de la tensión tisular de oxígeno. – Edad: el proceso de cicatrización es más lento. – Fármacos: corticoides, inmunosupresores. – Alteraciones endocrinas: diabetes, obesidad. – Otras: sepsis, neoplasias preexistentes, insufi cien-cia hepática, etc.

Heridas cerradas

Son contusiones producidas por un instrumento romo, donde las señales externas pueden ser mínimas o estar incluso ausentes sin ningún proceso hemorrágico superfi -cial. Hay que estar muy atentos al hecho de que, a pesar de haber poca afectación cutánea, puede existir grave afectación de planos profundos.

• Tratamiento: suele ser conservador, aunque depende-rá de su gravedad.

• Clasifi cación: – Primer grado: en las que hay rotura del tejido sub-cutáneo, manifestándose equimosis caracterizada por una coloración amoratada y plana de la piel. – Segundo grado: fractura de algunas arteriolas que hace que se extravase mayor cantidad de sangre, manifestándose más tarde en forma de hematoma (chichón) o de tumor formado por acumulación de sangre. – Tercer grado: hay importantes lesiones internas, como ruptura de tejido subyacente que puede afec-tar a las articulaciones.

Heridas abiertas

Son aquellas en las que tiene lugar sufi ciente destruc-ción de tejidos superfi ciales como para que exista comu-nicación directa con el exterior. Según su profundidad,

47.2.2. Tipos de heridas

835

TEMA 47

puede tratarse de erosiones, que sólo alcanzan la epider-mis, o heridas propiamente dichas, con una rotura que penetra, al menos, hasta la dermis y/o el tejido celular subcutáneo.

Las heridas en función de su forma, que se relaciona por lo general con el mecanismo de producción, pueden ser:• Heridas simples o incisas puras: son aquellas en las

que la lesión se limita a los tejidos de revestimiento. Normalmente, la destrucción es mínima y la cicatri-zación sencilla, aunque varía en función de las ca-racterísticas de los bordes, que pueden ser limpios o irregulares, dependiendo del agente que lo provocó. Producida generalmente por un objeto cortante muy afi lado: cuchillos o armas blancas, cristales, herida quirúrgica. Puede ocasionar una hemorragia cuya in-tensidad depende de su profundidad, de su calibre y de los vasos que afecte.

• Heridas complejas: – Heridas incisocontusas: lesión abierta con gran so-lución de continuidad de bordes irregulares e impor-tante componente de contusión. Es la herida más frecuente en traumatismos con objetos cortantes no muy afi lados, mezcla de contusión e incisión. – Heridas punzantes o penetrantes: es una herida por punción, producida por objetos puntiagudos. El orifi cio de entrada puede ser pequeño o casi microscópico y, en cambio, afectar a tejidos pro-fundos. Es posible que exista hemorragia externa o interna, dependiendo de la extensión, de la profun-didad y de las estructuras afectadas. Suelen consi-derarse contaminadas y de gran riesgo de infección por anaerobios (por ejemplo, la herida por asta de toro). La hemostasia no presenta problemas, excep-to cuando el objeto punzante daña afecta a vasos mayores. Debido a la pequeña entrada de la herida, la cicatrización se produce sin deformidad.

• Abrasión: lesión producida por el frotamiento o el ras-pado afectando a la epidermis. Produce una superfi -cie cruenta sangrante. Son dolorosas porque dejan expuestas las terminaciones nerviosas del tejido sub-cutáneo. La hemorragia no es un problema, ya que no se involucran vasos importantes. El daño tisular es su-perfi cial y no provoca necrosis, ni desprendimientos. A veces se infectan, pero son tan superfi ciales que el tratamiento local es sufi ciente.

• La herida se deberá limpiar frotándola mecánica-mente con jabón quirúrgico. Se forma con rapidez una escara. Cuando se da una infección debajo de la escara, hay que quitarla para permitir el acceso a la zona infectada y aplicar localmente un preparado con antisépticos y/o antibióticos, junto con una limpieza mecánica continua.

• Laceración: herida que se presenta como resultado de un desgarramiento. Se produce con frecuencia en

los tejidos blandos provocada, habitualmente, por un objeto agudo. Puede afectar a los vasos sanguíneos y a los nervios subyacentes, presentando tejidos rotos y desgarrados. Los labios de la herida son irregulares, desmenuzados y más o menos abarquillados, mos-trando, a su alrededor, señales de aplastamiento de los tejidos vecinos (lividez y equimosis). Estas lesiones han de tratarse dentro de las primeras horas después del traumatismo. Se realizará la intervención quirúrgi-ca en menos de 24 horas. El tratamiento consiste en limpiar la herida, el desbridamiento, la hemostasia y el cierre de la herida.

• Avulsiones o arrancamientos: son el resultado de una tracción violenta de la piel, y a veces, de los teji-dos subyacentes. De superfi cie irregular y poco san-grantes, pueden ser completas, con desprendimiento total de los tejidos afectados, o incompletas, en las que queda un pedículo que une la piel desprendida a la intacta (lesión en scalp característica del cuero cabelludo).

Heridas especiales

• Heridas por mordedura: el aspecto que presentan es muy variable. Lo más frecuente es que se trate de heridas contusas o inciso contusas con bordes magu-llados o despedazados y poca hemorragia. Es posible que seccionen partes del cuerpo como orejas o de-dos. Al contrario de lo que sucede en el resto de las heridas, en las mordeduras, la fl ora contenida en la saliva del animal penetra en los tejidos con la máxima agresividad y produce un alto riesgo de infección (en principio, se la debe considerar siempre como infec-tada).

• Heridas por arma de fuego: son, en realidad, heridas penetrantes, con un orifi cio de entrada menor, un tra-yecto y, a veces, un orifi cio de salida si el proyectil no queda alojado en el organismo, produciendo en este nivel un desgarro estrellado con bordes evertidos o ha-cia fuera. Si la bala atraviesa partes blandas, se deno-mina herida en sedal. En la herida quedan retenidos múltiples cuerpos extraños metálicos y existe una gran contaminación. El tratamiento es de carácter urgente y suele requerir cirugía.

Ya que estas heridas son extensas, debemos prestar atención al estado general del paciente, tomar las me-didas para asegurar una vía de aire adecuada, detener la hemorragia y controlar el shock, si existe.

• Heridas postquirúrgicas: su clasifi cación se hace se-gún la infección que pueden producir:

– Heridas limpias: son incisiones quirúrgicas no in-fectadas en las que no existe infl amación. Cierran sin problemas y con pocas probabilidades de infec-ción. Si es necesario, se utiliza drenaje cerrado. – Heridas limpias contaminadas: son incisiones qui-rúrgicas con penetración controlada en cavidades

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colonizadas pero sin indicios de infección y ni de infl amación: aparato respiratorio, digestivo o geni-tourinarios, y sin contaminación de importancia. Sería la propia de la cirugía programada sobre esó-fago, colon, etc. – Heridas contaminadas: presentan infl amación no purulenta o están cerca de piel contaminada. – Heridas sucias o infectadas: muestran infección purulenta y aparecen en la cirugía urgente de co-lon, recto, traumatismos con perforación de víscera hueca, etc.

Limpieza de heridas

El principal objetivo de la limpieza de las heridas es retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión.

• Procedimiento: Realizar el lavado de manos. – Colocarse los guantes. – Poner al paciente en la posición adecuada según la –zona de localización de la lesión.

Quitar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para –facilitar su retirada sin causar traumatismos inne-cesarios en la herida. Limpieza del lecho de la lesión con suero salino iso- –tónico, facilitando la eliminación de restos de piel, exudados, residuos de apósitos, etc. Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la –herida hacia los extremos y desde la zona más lim-pia a la menos limpia. Secar la lesión con gasas estériles. – Aplicar el apósito o producto indicado para la misma. – Quitarse los guantes, realizar el lavado de manos y –registrar el procedimiento.

• Efectos adversos. Complicaciones: Hemorragia. – Infección. – Dolor. –

• Observaciones: En la limpieza de las heridas se debe utilizar la mí- –nima fuerza mecánica al limpiarla, así como en el secado posterior. La presión de lavado más efi caz es la proporcionada por la gravedad. Evitar el uso de antisépticos en la limpieza de las –lesiones.

47.2.3. Actividades de enfermería

CLASE TIPO DE CIRUGÍA DEFINICIÓN

ÍNDICE DE INFECCIÓN ACEPTABLE (A LOS 30 d)

I LIMPIA

• Sin penetración de vías:- Respiratorias- Gastrointestinales- Genitourinarias

• Atraumática• No transgresiones de la técnica

(por ejemplo: acceso vascular)

< 1,5%

II LIMPIA-CONTAMINADA

• Penetración de las vías comentadas,orofaríngea, vaginal, biliar

• Trasgresión mínima de la técnica(por ejemplo: gastrotomía)

< 3%

III CONTAMINADA

• Traumática, transgresiones mayores de la técnica• Heridas con infl amación no purulenta• Heridas cerca o en proximidad de piel contaminada (por ejemplo: apendicitis aguda)

< 5%

IV SUCIA

Heridas con infección purulenta(por ejemplo: enfermedad infl amatoria pélvica)

> 5%

Figura 47.7. Grado de contaminación de las heridas

837

TEMA 47

Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afec-tada con agua y jabón, aclarar abundantemente con agua y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante porque tanto los restos de jabón como de los de pus, de sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de muchos productos.

La limpieza de las lesiones debe realizarse emplean-do la mínima fuerza mecánica efi caz. Suele llevarse a cabo con una gasa empapada en suero fi siológico o bien irrigando la herida con suero a presión. Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida debe ser su-fi ciente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la herida (limpiando desde el interior hacia la periferia).

En este sentido, el método que parece más efi caz es el lavado por gravedad mediante una jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión de 1-4 kg/cm2.

Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utili-zando limpiadores cutáneos o antisépticos locales (povi-dona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito sódico, etc.) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido y su absorción sistémica puede cau-sar problemas.

Cuidados de enfermería al paciente con contusión

• Detectar precozmente la hemorragia profunda (siem-pre debemos recordar que una contusión poco impor-tante a nivel externo puede asociar complicaciones hemorrágicas internas importantes).

• Controlar las constantes vitales.• Revisar el hematocrito (en los primeros momentos pue-

de ser falsamente normal).• Control de los síntomas subjetivos del paciente: de-

bilidad generalizada, ansiedad, mareo, náuseas y sed.

• Observar el estado de la piel: palidez, sudoración, frialdad.

• Vigilar el estado de consciencia del cliente (confu-sión).

• Controlar visualmente la tumefacción y decoloración pro-gresiva de los tejidos blandos por hemorragia interna.

• Mantener reposo absoluto.• Aplicar frío local en la zona.

Cuidados de enfermería al paciente con abrasión

• Disminuir el dolor (suele ser una lesión muy dolorosa por exposición de las terminaciones nerviosas):

Administrar analgésicos según prescripción médica. – Aplicar frío local. –

• Evitar y detectar de forma precoz la infección de la he-rida:

Controlar periódicamente la temperatura corporal. –Revisar visualmente la herida para detectar la apa- –rición de exudado debajo de la escara. Limpiar la lesión con solución antiséptica. – Administrar antibióticos según prescripción médica. –

• Prevenir la aparición de un tatuaje traumático, ocasio-nado por la impregnación de la piel con múltiples cuer-pos extraños metálicos:

Retirar los cuerpos extraños, removiéndolos por lim- –pieza mecánica. Lavar la zona circundante con jabón antiséptico y ais- –larla con gasas estériles de la zona comprometida. Irrigar la región con solución salina. – Si las partículas están incluidas en el tejido, susti- –tuir la gasa por un cepillo. Es necesario retirarlas con pinzas y ayudarse con un instrumento de punta para remover las mismas. En algunos casos, es recomendable el uso de –un abrasor dérmico/eléctrico para la limpieza de grandes áreas. Después de esta limpieza, se pro-duce una herida similar a una quemadura de 2º grado.

Cuidados de enfermería al paciente con una laceración, herida de proyectil o herida penetrante

• Interrumpir la hemorragia: Colocar al paciente en posición cómoda. – Aplicar presión manual sobre la zona. – Colocar bolsa de hielo sobre la zona sangrante. – Inmovilizar la parte del cuerpo afectada. – Controlar la cifra de hematocrito y de la coagulación. – Revisar las constantes vitales. – Proceder a la sutura de los vasos afectados, una vez –limpia la herida (actuación médica).

• Disminuir el dolor producido por la infl amación y la tu-mefacción de las heridas:

Administrar analgésicos y antiinfl amatorios según –prescripción médica. Aplicar frío local, colocar al paciente en la posición –que le resulte más cómoda, manteniendo la cama en posición semi-Fowler en caso de verse afectada la cara, para permitir una correcta permeabilidad de las vías respiratorias.

• Evitar y detectar precozmente la infección: Administrar profi laxis antitetánica, en caso de que –esté indicada (véase más adelante en el apartado de tratamiento de las quemaduras). Realizar limpieza mecánica de la herida después de –haberle suministrado anestesia local. Limpiar la piel circundante con jabón antiséptico y –aislarla colocando gasas estériles. Retirar los cuerpos extraños para evitar pigmenta- –ción de la piel.

838

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

Eliminar coágulos y restos de sangre acumulada –mediante irrigación de agua oxigenada. Desbridar la herida. Se requiere personal instruido –para su realización. En el caso de herida penetrante no se aconseja desbridar a menos que una infección la complique. Existen diversas formas de realizar un desbridamiento: quirúrgico, enzimático, autolítico o mecánico. Una vez suturada la herida, se realizarán los cuida- –dos habituales:› Hacer cura tópica y estéril.› Controlar de los apósitos y el aspecto de la herida.› Administrar antibióticos según prescripción médica.› Revisar el drenaje en caso de que lo lleve. En algunos casos de herida penetrante no se sutu- –ra, dejando que esta permanezca abierta para que cicatrice por granulación. Posteriormente, se reali-zará una sutura en segunda intención para que las capas superfi ciales queden unidas y se corrijan los defectos estéticos de la herida.

Las úlceras cutáneas pueden defi nirse como la solu-ción de continuidad en la piel, que por defi nición supera la epidermis en profundidad, con pérdida de sustancia en cualquier zona de la superfi cie corporal, que se caracte-riza por su escasa o nula tendencia a la cicatrización es-pontánea. Se dividen en dos grandes grupos:• Úlceras vasculares, cuyo origen se encuentra en un

trastorno circulatorio periférico, ya sea arterial o ve-noso, de las extremidades, principalmente de las in-feriores.

• Úlceras por presión, producidas como consecuencia de la compresión excesiva o prolongada de una parte vulnerable del cuerpo. También se las denomina úlce-ras por decúbito.

Puede ocurrir cuando una arteria bloqueada o estrecha produce isquemia distal. Al agravarse la isquemia, cae la perfusión capilar, disminuye el intercambio metabólico y la piel se hace más frágil y con tendencia a la necrosis.

Los tipos de úlceras más frecuentes de las extremida-des inferiores son las siguientes:• Úlceras isquémicas: derivadas de la insufi ciencia ar-

terial.• Úlceras por estasis: generalmente debidas a insufi -

ciencia venosa.

CaracterísticasÚlcera

isquémicaÜlcera

neuropáticaÚlcera

por estasis

Localización típica

Parte superiordel pie o

superfi cie deldedo

Puntos depresión

Tercio inferiorde la pierna

Apariencia

Tejido degranulaciónanormal con

límites regulares

“Base profunda”; la infl amación

crónica puederodearla

Base granular;superfi cial,

irregular conbordes

redondeados

Efectos de lamanipulación

Poco o ningúnsangrado

Sangrado vivoExudadovenoso

Dolor

Severo,especialmente de noche; se alivia si la pierna cuelga

NingunoModerado, sealivia al elevar

la pierna

Hallazgos asociados

Cambios trófi cosasociados a la

isquemia crónicaNeuropatía

Rodeada dedermatitis por

estasis

Figura 47.11. Estadios de las úlceras de decúbitoo

• Úlceras neuropáticas: comunes en pacientes con dia-betes y otras neuropatías.

Anteriormente denominadas úlceras por decúbito, consisten en una solución de continuidad de la piel por pérdida de sustancia secundaria a un proceso necrótico, con escasa tendencia a la cicatrización. Esta denomina-ción se cambió porque el decúbito es la posición más pro-clive para desarrollar las úlceras, pero no la única ni la más lesiva, y debido a que el término presión muestra de forma más clara cuál es el mecanismo principal responsa-ble de las úlceras.

Las UPP causan una morbilidad y mortalidad importan-te, sobre todo en la población anciana (el 70 por 100 de las UPP aparecen en mayores de 70 años). Un 7 por 100 de fallecimientos se han atribuido a complicaciones derivadas de las mismas. Se estima que se manifi estan en un 10 por 100 de los pacientes hospitalizados, con mayor frecuencia durante la primera y la segunda semana de ingreso. Y un 3 por 100 de los enfermos ingresados en la UVI las desarro-llan, aumentando un 25 por 100 en pacientes con lesión medular y hasta un 45 por 100, en pacientes crónicos.

La causa más común de este problema es la imposibili-dad de evitar la presión de forma prolongada sobre áreas relativamente pequeñas de tejidos corporales que asien-tan sobre superfi cies óseas o la fricción de los tejidos en-tre dos planos duros. La compresión ininterrumpida de la piel causa una presión cutánea superior a la presión capilar, de manera que este hecho supone una isquemia local que, prolongada en el tiempo, conduce a la necrosis y a la posterior ulceración de los tejidos, en primer lugar

47.3.VALORACIÓN INTEGRAL DEL RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

47.3.1. Úlceras vasculares

47.3.2. Úlceras Por Presión (UPP)

839

TEMA 47

de la piel y, si el estímulo persiste, del tejido subcutáneo y del músculo. Cuanto más intensa sea la presión, menos tiempo se necesita para que aparezca la úlcera, pero esta puede producirse aunque la presión sea pequeña si se mantiene en el tiempo.

Mecanismo de formación

• Presión: fuerza que actúa perpendicularmente a la piel y provoca un aplastamiento de los tejidos entre dos pla-nos: el paciente y otro externo (cama, sillón,...).

• Fricción: fuerza tangencial que tiene lugar en paralelo a la piel: roces o arrastres.

• Cizallamiento: combina los efectos de presión y fric-ción, fuerza externa de pinzamiento vascular.

Sobre las prominencias óseas pueden ir mostrándose los siguientes signos:• Aparece eritema en una zona de extensión variable. La

piel se torna pálida cuando se presiona con el dedo; la temperatura de la piel está elevada.

• Se observan ampollas o fl ictenas.• Aparece edema que, generalmente, pasa desapercibido.• Se produce maceración de la piel por el contacto pro-

longado con el sudor, la orina y las heces.• La piel adquiere coloración azulada o negra, y aparece

la escara, que aumenta de tamaño, más a un nivel pro-fundo que superfi cial.

• En el fondo de la úlcera, cuando se infecta, se aprecia una capa espesa de pus. La infección se manifi esta con signos infl amatorios locales: rubor, calor y edema.

• Aparición de tejidos desnudos. Cuando la úlcera es severa, es posible ver que el fondo está constituido por el hueso.

Se puede, por tanto, hablar de tres fases en el proceso de formación de la úlcera por presión:• Enrojecimiento transitorio.• El enrojecimiento no desaparece; formación de la úlce-

ra y del edema.• Afectación de las partes profundas del tejido, con necrosis.

Factores de riesgo

• La inmovilidad es el principal factor de riesgo: altera-ción en el control y cantidad de movimiento.

• Edad: aparece más frecuentemente en enfermos de edad avanzada, cuya piel es generalmente más fi na y menos elástica.

• Estado nutricional alterado por hipoproteinemia, dia-betes, deshidratación, obesidad, delgadez, insufi cien-cia renal o neoplasias.

• Defi ciencias sensoriales y alteraciones del aparato lo-comotor.

• Deterioro del estado mental.• Enfermos con procesos crónicos prolongados, con in-

continencia urinaria o fecal.

• Afectación mecánica, enfermos con fracturas portado-res de esca yolas, férulas o aparatos de tracción.

• Administración de ciertos medicamentos como corti-coides o quimioterapia agresiva.

• Humedad, sudoración por hipertermia, eliminación de excreciones o secreciones.

Zonas de localización

Se presentan, sobre todo, en zonas en las que exis-tan prominencias óseas: sacro, talón, maleólos externos, glúteos, trocánteres, omóplatos, isquión, occipucio, codos, crestas ilíacas, orejas, apófi sis espinosas, cara interna y externa de las rodillas, maléolos internos, bordes laterales de los pies, calcáneo. Las regiones más afectadas depen-derán de la posición en que esté habitualmente el pacien-te (sacras en decúbito supino, decúbito prono después de una caída en un anciano, etc.).

El 90 por 100 de las UPP se desarrollan por debajo de la cintura: región sacra (40 por 100), talones (20 por 100), tube-rosidades isquiáticas (15 por 100) y caderas (10 por 100).

Su clasifi cación viene determinada por el alcance de la lesión producida:• Úlceras superfi ciales: comienzan con una excoriación

de la piel, causada por roce, fricción o humedad. Se

Figura 47.9. Zonas de aparición de úlceras

47.4. VALORACIÓN DEL RIESGO: ESCALAS DE VALORACIÓN

47.4.1. Clasifi cación por su gravedad

840

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

infectan y se hacen dolorosas. Suelen cicatrizar bien, si se les aplica el tratamiento adecuado.

• Úlceras profundas: en un principio aparecen en forma de áreas isquémicas, con aporte insufi ciente de sangre, en el músculo o en las capas subcutáneas, y luego en la superfi cie de la piel, formando ampollas negras que, posteriormente, dan lugar a las escaras. Se denomina escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isquémicos y gangrenados. La formación de la lesión tiene lugar de dentro hacia fuera.

El proceso evolutivo o de formación de úlceras se esta-blece de la siguiente forma:• Estadio I: el paciente comienza a sentir dolor.

Aparición de eritema que no cede al retirar la presión. – La piel adquiere un tono rojo-rosado y, si se sigue –ejerciendo presión, progresa a color negruzco. No existe aún solución de continuidad de la piel. – Afecta a la epidermis. –

• Estadio II: dolor. Se produce un despegamiento dermoepidérmico. – Hay formación de vesículas o ampollas. – Aparece necrosis, que en un principio afecta a la –epidermis y después se extiende a la dermis. No suele presentar bordes bien defi nidos ni son –muy exudativas.

• Estadio III: el dolor comienza a disminuir.Pérdida parcial del grosor de la piel. – Se destruye la dermis e hipodermis, formándose –una úlcera de bordes bien delimitados.

• Estadio IV: no siente dolor. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción –extensa. Existe afectación de grasa subcutánea y del múscu- –lo subyacente, dejando ver las estructuras óseas. Son lesiones en cavernas, tunelizaciones o trayec- –tos sinuosos.

ESTADIO DESCRIPCIÓNOBJETIVO DE LA

ACTUACIÓN

I

Piel enrojecida que recupera el color normal a los 15-20 min de aligerar la presión (p.e: girar al paciente). La piel está intacta pero la zona puede estar pálida al suprimir la presión

Cubrir y proteger

II

Pérdida de la capa superfi cial de la piel. La úlcera suele ser

superfi cial, con una base rosada y se puede ver una escara amarilla

o blanca

Cubrir, proteger,hidratar, aislar

y absorber

III

Úlceras profundas que llegan a ladermis y los tejidos subcutáneos. La escara suele ser amarilla o gris en el fondo de la úlcera, y el cráter de la úlcera presenta un reborde.

Frecuentemente hay secreción purulenta

Cubrir, proteger,hidratar, aislar,

absorber, limpiar,prevenir la infección

y facilitar lagranulación

IV

Úlceras profundas que llegan almúsculo y al hueso, tienen mal

olory presentan escara, que es negra

omarrón, y también secreción

purulenta

Cubrir, proteger,hidratar, aislar,

absorber, limpiar,prevenir la infección,

tapar el espacio muerto y facilitar la

granulación

Figura 47.11. Estadios de las úlceras de decúbito

Existen diferentes herramientas de valoración que son muy útiles para adjudicar a cada paciente su nivel de ries-go y tomar en consecuencia las medidas preventivas que sean necesarias.

El uso de escalas nos permite identifi car a los clientes con riesgo de desarrollar una úlcera por presión.

Se han utilizado varias escalas como la de Branden, Arnell, Rubio-Soldevilla, Bowman, Waterlow,…; sin embargo, la más empleada es la escala de Norton, elaborada en el año 1962.

Valora cinco parámetros de 1 a 4, ponderados en sen-tido positivo (es decir, mejor estado cuanto más alta sea la puntuación): • Estado físico.• Estado mental.• Actividad.• Movilidad.• Incontinencia.

Numerosas instituciones utilizan la escala de Norton modifi cada, estableciendo diferentes grados de riesgo de padecer UPP en función de unos rangos preestable-cidos, de manera que la puntuación total oscilará entre 5 y 20, considerándose de muy alto riesgo a los enfermos con una puntuación total menor de entre 5 y 11, riesgo evidente entre 12 y 14 y riesgo mínimo o no riesgo por encima de 14.

Figura 47.10. Clasifi cación de las úlceras

47.4.2. Manifestaciones clínicas

47.4.3. Escalas de valoración

841

TEMA 47

Estado físico

Estado mental

Actividad Movilidad Incontinencia

4 Bueno Despierto Anda Completa Continente

3 Aceptable ApáticoCon

ayudaLigera/limitada

Ocasional

2 Deteriorado ConfusoSentado

sillaMuy

limitadaUrinaria

1Muy

deterioradoInconsciente Encamado Inmóvil

Urinaria/fecal

Figura 47.11. Escala de Norton

Con frecuencia encontramos pacientes en los que es prácticamente imposible evitar ulceraciones, como por ejemplo en los sujetos malnutridos o con deformidades óseas congénitas o adquiridas, pero la realidad es que en la mayoría de los casos se puede prevenir.

Es necesario hacer una valoración inicial del riesgo y una continua que incluirá: el cuidado de la piel, el control de la humedad, la reducción de las presiones a las que está some-tido el paciente, la valoración y mejora del estado nutricional y analítico y la implantación de un programa educacional.

Valoración y cuidado de la piel

Se ha de examinar el estado de la piel para evitar de forma más estricta la presión sobre zonas donde haya aparecido un eritema.

Realizar una higiene escrupulosa y adecuada en cada caso. Utilizar cremas hidratantes. Para los pacientes in-continentes, se recomiendan los lavados frecuentes con jabones extragrasos. Utiliza dispositivos absorbentes rápi-damente secantes en contacto con la piel.

Se deben evitar masajes con fricción en la zona de piel ya dañada, ya que con el uso de lociones ayudamos a macerarla.

En la actualidad, para el cuidado de enrojecimientos cu-táneos y la prevención de úlceras por presión, se aplican compuestos de ácidos grasos esenciales hiperoxigenados: se administra en la zona de apoyo dos o tres gotas, reali-zando un suave masaje, para facilitar la absorción del pro-ducto. Se puede repetir dos o tres veces al día.

Control de la humedad

Si la sudoración es excesiva o existe hipertermia, hay que realizar cambios de sábanas frecuentes. En caso de incontinencia urinaria, llevar a cabo limpieza precoz, apli-car pomadas protectoras de la piel y aislantes de hume-dad. Usar sistemas adecuados de control de drenajes y exudados de heridas (bolsas de colostomías).

Tratamiento de la presión

La prevención va destinada a distribuir el peso del cuerpo sobre la mayor área posible para evitar concentra-ciones de presión en una zona localizada.

Mejorar la movilidad del paciente, estimular la deam-bulación y permanecer sentado o fuera de la cama en función de la situación física del mismo; en el caso del paciente encamado, realización de ejercicios pasivos.

Debemos efectuar cambios posturales en los pacientes que están encamados (de día, cada dos horas mínimo; de noche, cada tres horas; si disponemos de un colchón ade-cuado, podemos permitirnos hacerlo cada cuatro horas). Se recomienda que antes de modifi car la postura, se eleve el máximo posible al paciente, de forma que su cuerpo no sufra fricciones al movilizarlo en la superfi cie de la cama. Valorar las prominencias óseas en cada cambio postural; si las áreas enrojecidas no desaparecen en 30 minutos, hacer los cambios más frecuentemente.

Hay gran variedad de dispositivos para aliviar la presión, aumentando el área corporal de contacto. Estos ayudan a prevenir la úlcera o a retrasar su formación, pero no evitan su aparición: los colchones de gomaespuma con forma de caja de huevos cumplen el requisito de disminuir el área de contacto, ya que evitan las presiones; los colchones de agua también consiguen este objetivo porque reparten la presión, pero tienen el inconveniente de no poder poner al paciente en posición de semi-sentado. Además, debido a su composición, son impermeables y no dejan transpirar la piel del paciente. Lo mismo sucede con los colchones de aire y los de presión alternativa.

Estado nutricional y analítico

Debemos fomentar una adecuada alimentación, que deberá ser rica en proteínas, minerales y vitaminas. Esta-blecer suplementos nutricionales si fuera necesario.

Actividad Sin riesgoBajo

riesgoRiesgo medio

Higiene: mantener la piel limpia y seca

Diaria y cuando precise

Diaria y cuando precise

Diaria y cuando precise

Hidratación: la piel hidratada

Recomendando Diaria Diaria

Realización de cambios posturales

según protocolo

No es necesario

No es necesario

Según protocolo

Aplicación de material para reducir

puntos de presiónNo No hace falta

Según posición

Figura 47.13. Prevención de las úlceras de decúbitoo

47.4.4. Medidas de prevención

842

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

Programa educacional

La formación del personal sanitario, así como del en-fermo y de los familiares constituye una parte esencial del programa preventivo.

Los cuidados de enfermería se basan en el alivio de la pre-sión, mejora del estado nutricional, disminución o eliminación de los factores de riesgo y en el cuidado local de la úlcera.

Cuidados generales

• Tras la valoración inicial, si presenta un alto riesgo, la primera medida es incluirlo en un protocolo de preven-ción de úlceras por presión.

• Valorar y registrar las características de la lesión: dimen-siones, tipo de tejido, secreción, signos clínicos de infec-ción local, antigüedad de la lesión, evolución de la úlcera.

• Proporcionar un buen soporte nutricional que favore-cerá la cicatrización, utilizando complementos totales o proteicos, si se necesitasen.

• Disminuir la presión de las zonas lesionadas mediante cambios posturales o con el uso de superfi cies de ali-vio de presión.

• Ofrecer soporte emocional fomentando la autonomía y la autoestima.

Cuidados locales

El procedimiento de curas está determinado por ocho puntos: alivio de la presión, limpieza efi caz y desbrida-miento apropiado (eliminación del tejido necrótico), con-trol del exudado, prevención y/o control de la infección, control del dolor, protección de la piel perilesional, control del edema, favorecer la granulación y la epitelización.

Los cuidados específi cos incluyen:• Limpiar la úlcera con gasas o compresas impregnadas

de suero fi siológico, usando la mínima fuerza mecáni-ca y secándola bien. La presión de lavado debe ser efi -caz para el arrastre de detritus, pero sin capacidad de producir traumatismo en el tejido sano.

• En función de la profundidad de la lesión, utilizar grá-nulos y/o pasta hidrocoloide para aumentar la superfi -cie de contacto.

• Si la herida está contaminada, realizar una cura según el protocolo de herida sucia o contaminada.

• Si la úlcera presenta infección, efectuar un frotis para su cultivo y colocar un apósito de alginato en caso de úlceras grado III infectadas.

• Si la lesión tiene exudación, utilizar geles como el granulado de agar, apósitos con alginato cálcico, grá-nulos como la carboximetilcelulosa.

• Colocar placa hidrocoloide y no retirarla hasta transcu-rridos entre siete y diez días, excepto en el caso de que la placa esté arrugada, levantada y/o sucia.

• Cuando la úlcera sea provocada por el uso de masca-rillas, sonda nasogástrica, etc., sustituir la placa de hidrocoloide por una aplicación de un preparado de catalasa.

Las quemaduras son traumatismos provocados por agentes físicos externos que pueden ser térmicos, quími-cos, eléctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la que lleguen. Los efectos resultantes están infl uidos por la intensidad de la energía, la duración de la exposición y el tipo de tejido que se lesione.

El estrato córneo tiene la capacidad de absorber agua, de manera que evita la pérdida excesiva de esta y de los electrólitos del organismo y retiene la humedad de los te-jidos subcutáneos. Cuando tienen lugar lesiones de la piel como las quemaduras graves, se pierden con rapidez gran-des volúmenes de líquidos y electrólitos, con lo que puede aparecer un shock hipovolémico e incluso la muerte.

Según el agente causal

• Quemaduras eléctricas: son producidas por el paso de la corriente eléctrica a través de los tejidos y su grave-dad depende de la intensidad de la corriente, de la lo-calización de la quemadura, del trayecto de la corriente y de la resistencia que ofrece cada tejido al paso de la misma. Pueden producir grandes áreas de necrosis, más extensas de lo que parezcan en la primera inspec-ción.

Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente re-sistencia al paso de la corriente eléctrica (a mayor re-sistencia, más calor creado y, por tanto, mayor lesión); así, los más resistentes, huesos y sus alrededores, serán los más lesionados. Por esta razón, todas las quemaduras eléctricas se consideran de 3er grado de profundidad.

• Quemaduras químicas: son provocadas por agentes químicos ácidos o básicos. Lo más importante a tener en cuenta es que, mientras el producto esté en con-tacto con la piel, la quemadura irá profundizando (será básico, pues, un lavado inmediato). La destrucción de los tejidos puede continuar hasta 72 horas después de la lesión química. El ambiente habitual donde se

47.4.5. Planifi cación de los cuidados de enfermería

47.5. QUEMADURAS

47.5.1. Clasifi cación de las quemaduras