1. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

1. INTRODUCCIÓN

INDICADORES DEL AVANCE EN LAS TERAPIAS CON NIÑOS Y ADOLESCENTES:

1. Número de estudios controlados en las 2 últimas décadas.

2. Rigor metodológico de las investigaciones.

3. Identificación de los tratamientos empíricamente validados.

Entre los indicadores relevantes que señalan el avance experimentado en las dos últimas décadas por las terapias administradas a niños y adolescentes pueden señalarse: (a) el extenso número de estudios controlados publicados en este periodo; (b) el rigor metodológico de las investigaciones realizadas; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

Entre los indicadores relevantes que señalan el avance experimentado en las dos últimas décadas por las terapias administradas a niños y adolescentes pueden señalarse: (a) la identificación de los tratamientos empíricamente validados; (b) el rigor metodológico de las investigaciones realizadas; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

Entre los indicadores relevantes que señalan el avance experimentado en las dos últimas décadas por las terapias administradas a niños y adolescentes pueden señalarse: (a) el creciente número de profesionales dedicados a la intervención infanto-juvenil; (b) el rigor metodológico de las investigaciones realizadas; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

La preocupación por el alcance clínico y social de los problemas y disfunciones infantiles,

(12 al 20% de niños y adolescentes),

han hecho que los tratamientos infantiles se diferencien y caractericen,

Subrayando los aspectos que los distancian de las terapias adultas.

El progreso científico alcanzado en el ámbito de las terapias infantiles ha permitido, entre otros logros: (a) aceptar la concepción de los niños como adultos en miniatura; (b) resaltar el funcionamiento psicológico similar de niños y adultos; (c) hacer hincapié en el funcionamiento psicológico y conductual propio de los menores que reciben tratamiento.

1

2. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

1) destinatarios

2) condiciones y desarrollo de la misma.

2.1. DESTINATARIOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

DIFERENCIAS ENTRE ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS EN:

Comportamiento

Recursos cognitivos

Percepción de la realidad

Intereses

OTRAS DIFERENCIAS:

Género

Edad

Trastorno

Curso del trastorno

Diferencias culturales

Etnia

FACTORES QUE MEDIATIZAN LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN EDADES INFANTILES

1. Influencia del desarrollo evolutivo en el comportamiento infantil,

2. Especificidad situacional de las conductas,

3. Papel del menor como paciente.

Las intervenciones terapéuticas en la infancia se encuentran mediatizadas por factores como: (a) la influencia del desarrollo evolutivo en el comportamiento; (b) la especificidad situacional del comportamiento infantil; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

Las intervenciones terapéuticas en la infancia se encuentran mediatizadas por factores como: (a) la influencia del desarrollo evolutivo en el comportamiento; (b) el papel de los padres como pacientes; (c) la escasa determinación ambiental del comportamiento infantil.

Las intervenciones terapéuticas en la infancia se encuentran mediatizadas por factores como: (a) la escasa influencia del desarrollo evolutivo en el comportamiento; (b) el papel del menor como paciente; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

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1. INFLUENCIA DEL DESARROLLO EVOLUTIVO SOBRE EL COMPORTAMIENTO INFANTIL:

El continuo cambio y evolución de los niños,

Afecta al funcionamiento físico, cognitivo, conductual, emocional y social.

LAS ACTUACIONES CLÍNICAS DESDE LA TERAPIA DE CONDUCTA,

Tienen como objetivo la conducta actual y determinantes ambientales

contemporáneos,

EL NIVEL DE DESARROLLO

los sitúa en unos u otros parámetros de funcionamiento

(Algunas conductas son normales en determinados momentos y atípicas en otros) y

Existen DIFERENCIAS INTERINDIVIDUALES entre los niños de similar nivel evolutivo.

El terapeuta ubicará el comportamiento del niño,

En los parámetros evolutivos, a partir de los cuales:

Estimará su ajuste o desviación de la norma y

Considerará las diferencias evolutivas entre niños y adolescentes

Para definir los OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS según la edad del paciente.

Muchos problemas emocionales y conductuales de los niños

Se estiman a partir de criterios de normalización evolutiva, dado que:

Algunos son formas extremas del desarrollo normal y

Otros no han logrado superarse como efecto de la maduración.

3

2. ESPECIFICIDAD SITUACIONAL Y DETERMINACIÓN AMBIENTAL DE LAS CONDUCTAS:

Más destacada cuanto menor es el niño.

La conducta varía según la situación y ante diferentes personas.

En general, la conducta infantil suele: (a) variar según la situación; (b) ser constante con independencia de la situación en que se da; (c) depender del carácter del niño más que de la situación.

En el comportamiento infantil: (a) la determinación ambiental es mayor cuanto menor es la edad del niño; (b) la especificidad situacional es mayor cuanto mayor es la edad del niño; (c) ni la determinación ambiental ni la especificidad situacional guardan relación con la edad del niño. 1

En el comportamiento infantil, la especificidad situacional: (a) es mayor cuanto menor es la edad del niño; (b) es mayor cuanto mayor es la edad del niño; (c) no guarda relación con la edad del niño. 1

La dependencia de los niños respecto a los adultos con los que convive,

Les hace vulnerables a influencias que escapan a su control, y

Se notan en su comportamiento y forma de afrontar situaciones específicas.

Factores contextuales, familiares, sociales y escolares adversos,

Perjudican a los niños e influyen en la naturaleza y severidad de sus problemas y

alteraciones.

FACTORES DE RIESGO:

Relaciones conflictivas padres-hijos.

Psicopatología y discordia parental.

Pautas educativas severas e inconsistentes.

Estrés.

Acontecimientos vitales estresantes.

Desventaja socioeconómica.

LAS VARIABLES AMBIENTALES MEDIAN LOS RESULTADOS

Disminuyendo la eficacia de las terapias, influyendo en

Continuidad y/o abandono del tratamiento.

Consolidación y/o mantenimiento de los resultados

Generalización de los resultados durante el seguimiento.

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3. PAPEL DEL MENOR COMO PACIENTE DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO:

Los padres llevan al niño al profesional, a veces no por iniciativa propia:

Los profesores, médicos, etc, sugieren analizar los problemas o alteraciones.

MOTIVOS QUE INCITAN LA DEMANDA PSICOLÓGICA

Dificultades para superar criterios de rendimiento y ejecución, adecuados según su

edad.

Comportamiento desviado (extremo) respecto a las normas evolutivas y grupales

Comportamientos problemáticos que interfieren en el funcionamiento adaptado o

sobre terceras personas.

Normalmente los padres deciden consultar con expertos los problemas de sus hijos cuando los síntomas: (a) no han remitido con la maduración e interfieren en el funcionamiento del menor; (b) suponen una manifestación extrema de una conducta normal; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.

Los padres suelen consultar con expertos los problemas de sus hijos: (a) desde los primeros síntomas de alteración en su comportamiento; (b) cuando los síntomas suponen una manifestación extrema de una conducta normal; (c) sólo cuando el niño se queja de sus problemas.

El niño, destinatario, muestra falta de motivación e interés hacia la intervención

Puesto que ignora y carece de percepción de problema.

Cuando se le pregunta sobre los motivos que le han llevado a su consulta,

Contesta que ignora porqué está ahí, o dice que sus padres se lo han indicado.

A mayor edad, sus alteraciones han ocasionado quejas, castigos, reprimendas,

Y aluden a las consecuencias de los problemas, “me va mal en el colegio”, “saco mala

notas”

Pero rara vez a malestar o preocupación personal.

Cuando en las primeras sesiones el terapeuta pregunta al niño por el motivo de consulta éste suele: (a) aludir a su preocupación personal; (b) referirse a su malestar; (c) responder que lo ignora.

En los casos en que las alteraciones infantiles han ocasionado ya quejas reiteradas, cuando el terapeuta pregunta al menor por el motivo de consulta éste suele aludir a: (a) su preocupación por tales quejas; (b) las consecuencias de sus problemas; (c) su malestar.

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2.2. LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

Proceso continuo y fluido de toma de decisiones, adaptado a:

Los métodos de intervención para cada caso en particular y

Los factores y variables de cada paciente de forma individualizada.

Vigilando controles éticos y deontológicos.

2.2.1. RELACIÓN TERAPÉUTICA

En los tratamientos infantiles, apenas ha recibido atención.

En la última década ha aumentado la preocupación por

La eficacia de las terapias infantiles,

La relación entre el niño y el terapeuta.

La investigación sobre los tratamientos psicológicos en la infancia: (a) se ha ocupado en gran medida del estudio del proceso terapéutico; (b) apenas se ha centrado en el estudio de la relación terapéutica; (c) las dos respuestas anteriores son verdaderas.

RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE EN LOS TRATAMIENTOS INFANTILES,

Influye en el curso de la terapia y es un predictor de los resultados terapéuticos,

De manera comparable a la que se observa en adultos .

En el estudio de la relación terapéutica en los tratamientos infantiles los resultados de los meta-análisis recientes ponen de manifiesto que dicha relación: (a) es completamente diferente a la encontrada en estudios con pacientes adultos; (b) es comparable a la que se observa en los estudios con pacientes adultos; (c) es diferente si el terapeuta es psicólogo o psiquiatra.

KAZDIN Y COLABORADORES

VARIABLES DEL TERAPEUTA QUE MÁS INFLUYEN EN LOS RESULTADOS TERAPÉUTICOS:

La relación terapéutica.

La experiencia del terapeuta.

La formación del terapeuta.

El estudio de Kazdin y colaboradores sobre las características de la práctica clínica en la infancia

y adolescencia pone de manifiesto que las variables del terapeuta con mayor influencia en los

resultados terapéuticos son: (a) la edad y experiencia del terapeuta; (b) la relación terapéutica; (c)

el sexo del terapeuta.

Los niños y adolescentes, vienen a terapia referidos por adultos significativos.

En muchos casos sus problemas y alteraciones,

Se enmarcan en las relaciones conflictivas con adultos e iguales,

Las habilidades y recursos del terapeuta

Son fundamentales para una relación terapéutica adecuada,

Que asegure al niño en la terapia y permita obtener resultados favorables.

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FRACASO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Incrementa la renuncia y oposición del menor a la intervención clínica,

(razón que dan los padres para la interrupción temprana del tratamiento).

Contribuye al abandono entorno a un 40-60% (38%, en el trastorno de conducta).

Contribuye a cuestionar la eficacia del tratamiento.

VARIABLES QUE CONTRIBUYEN A UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA

E influyen en la efectividad de la terapia.

VARIABLES DEPENDIENTES DEL TERAPEUTA:

Habilidades psicoterapéuticas generales:

Cordialidad, empatía, contacto físico y estimulación verbal.

Variables sociodemográficas:

Etnia, sexo.

Factores específicos:

Nivel/grado de formación y experiencia profesional.

Se ha hallado una relación significativa entre:

El nivel de formación del terapeuta y edad del paciente,

En los resultados y tipo de disfunción:

El terapeuta más profesional,

Tiene resultados más efectivos en problemas internalizantes, fobias, timidez.

No se aprecian diferencias en el tratamiento de impulsividad, agresividad.

En las investigaciones sobre la influencia de las variables del terapeuta no se aprecian diferencias en función de la formación del terapeuta cuando los problemas tratados son: (a) internalizantes; (b) de ansiedad; (c) de impulsividad.

VARIABLES DEPENDIENTES DEL PACIENTE INFANTIL:

Expectativas.

Funcionamiento prosocial.

Edad.

Nivel de desarrollo evolutivo.

Motivación hacia el tratamiento.

Sexo.

Naturaleza de la disfunción clínica (problemas externalizantes vs internalizantes).

Gravedad de la misma en el pre-tratamiento.

7

La percepción y perspectiva que el niño mantiene con el terapeuta

Puede estar determinada por

Las características de la demanda y

Su limitada experiencia.

Se sugiere indagar la diversidad étnica y cultural,

Como variable predictora de dicha relación y su influencia en los resultados.

2.2.2. NATURALEZA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA

DIFERENCIAS CON LOS ADULTOS:

Implicación e intervención de terceras personas (Padres, profesores, compañeros).

Ambientes y contextos diversos en que se llevan a cabo los tratamientos.

Papel más activo y diversificado del terapeuta.

Ámbitos a los que atiende la evaluación posterior.

IMPLICACIÓN DE TERCERAS PERSONAS

LOS TERAPEUTAS IMPLICAN ACTIVAMENTE A LOS PADRES

El 77,9%, cuando el paciente es pequeño,

El 61,2% si era adolescente.

El 65% de los terapeutas informan a los profesores,

Menos del 20% los implica directamente en la terapia.

PUEDEN ACTUAR COMO

Informadores,

Agentes para modificar el comportamiento y consolidar los logros,

Participar en las sesiones de tratamiento con el niño o adolescente,

Asistir por separado a sesiones de entrenamiento,

Para aprender a manejar el comportamiento del menor en situaciones difíciles.

La actuación de los padres en el ambiente natural siempre es supervisada por el

experto.

DIVERSIDAD DE ESCENARIOS Y AMBIENTES EN QUE SE ADMINISTRA EL TRATAMIENTO.

En consultas clínicas (públicas o privadas), el hogar, el contexto escolar,

En clases normales, aulas de apoyo, pudiendo darse simultáneamente en clase y en

casa.

FACTORES QUE INCLINAN LA BALANZA HACIA UNO U OTRO ESCENARIO:

Características (naturaleza, severidad) del problema.

Edad del niño.8

Posibilidades terapéuticas del medio.

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EL COLEGIO

Uno de los lugares preferentes para tratar:

Problemas de comportamiento.

Relaciones conflictivas entre iguales.

Ansiedad y depresión en adolescentes.

Trastornos de aprendizaje.

Problemas de rendimiento académico.

1990, KAZDIN, BASS, AYERS Y RODGERS:

55% el tratamiento se administra en el centro escolar.

33,2% en el hogar.

20% en consultas, hospitales, universidades.

PAPEL MÁS ACTIVO Y DIVERSIFICADO DEL TERAPEUTA.

En una doble dirección:

Hacia el niño que presenta las alteraciones y trastornos, motivo de queja y demanda.

Hacia los adultos responsables del aprendizaje, formación y desarrollo del menor.

Cuando las terceras personas actúan como CONSULTORES E INFORMADORES,

El profesional desempeña una función educativa que se convierte en terapéutica.

Cuando, tras explorar la disfunción del niño y factores relacionados,

Los adultos son incluidos como DESTINATARIOS EN EL PLAN DE INTERVENCIÓN,

El experto, atenderá a factores e incidentes a lo largo del proceso,

Especialmente motivación del paciente y los adultos implicados y

Asegurará que la intervención se lleve a cabo según las condiciones previstas.

FASES O ETAPAS DE LA TERAPIA, SEGÚN NATURALEZA Y OBJETIVOS,

Exigen al terapeuta tareas específicas y actuaciones diferenciadas:

INICIO DEL TRATAMIENTO

Su labor respecto a los adultos consiste en:

Prestar apoyo psicológico a los padres

Para reestructurar los déficits conductuales y psicológicos derivados del problema

infantil,

Hacerles partícipes del tratamiento,

Asegurar su implicación resolviendo sus dudas y objeciones sobre la intervención

clínica,

Su papel en la misma y efectos esperables en el comportamiento del niño.

10

DESARROLLO DEL TRATAMIENTO

Prestar ayuda y poner en práctica los métodos más adecuados,

Para identificar y precisar los problemas infantiles, para evaluarlos posteriormente.

SI LA INTERVENCIÓN SE LLEVA A CABO EN EL MEDIO NATURAL,

Los adultos recibirán entrenamiento en las técnicas de registro,

Y se analizarán y discutirán errores, obstáculos y dificultades,

Surgidas durante el proceso de evaluación de las conductas alteradas.

TRAS EL PLANTEAMIENTO DE LOS FINES A LOGRAR, Y SELECCIONADAS LAS TÉCNICAS,

Analizar con los adultos el desarrollo de la intervención,

A partir de las siguientes premisas básicas:

Programar su aplicación atendiendo a los determinantes contextuales y familiares.

Consolidar la participación de los adultos.

Considerar sus limitaciones para alcanzar los resultados esperados.

ES HABITUAL QUE LOS ADULTOS SEAN LOS AGENTES DIRECTOS

Responsables de modificar las conductas desadaptadas y

Mantener los comportamientos adecuados del niño en el medio natural,

Corresponde al experto:

Programar sesiones de entrenamiento específicas,

Para asegurar la aplicación de los procedimientos y técnicas seleccionadas.

Diseñar actividades para alcanzar cambios en el comportamiento infantil,

A corto y medio plazo,

Garantizar experiencias gratificantes que permitan la continuidad de la terapia.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS,

Analizar las experiencias y percepciones del cambio, que tienen el niño y los adultos.

Asegurar la motivación de los afectados en relación al mantenimiento de los cambios.

Prepararlos para afrontar posibles recaídas tras el final de la terapia.

TAREAS DEL TERAPEUTA EN RELACIÓN A LOS ADULTOS:

Programar sesiones de formación y entrenamiento.

Supervisar la administración de los procedimientos terapéuticos en el medio

natural.

Proporcionar asesoramiento continuado y prolongado.

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VALORACIÓN DEL EFECTO TERAPÉUTICO:

Ampliación más allá de la sintomatología inicial y del paciente infantil tratado.

El cambio pre/post-tratamiento de los síntomas y comportamientos anómalos,

Es lo más consolidado y valorado para estimar los resultados,

Pero insuficiente en el ámbito infantil.

En las intervenciones clínicas desarrolladas en el ámbito infantil, la valoración del efecto terapéutico debe: (a) ampliarse más allá del cambio en la sintomatología inicial; (b) limitarse a evidenciar el cambio pre/post-tratamiento; (c) ser suficiente con valorar los cambios producidos en el funcionamiento infantil.

KAZDIN Y KENDALL (1998) IMPACTO RELATIVO DEL TRATAMIENTO RESPECTO A SU AUSENCIA

Los resultados de las intervenciones en la infancia requieren considerar:

Mejoría en los cambios en las conductas o síntomas iniciales y otras áreas

relacionadas,

Repercusión de tales cambios en la familia e impacto social de los mismos,

Tomando como referencia distintos parámetros de acceso a iniciativas y medidas

sociales.

La valoración de los efectos terapéuticos,

No alcanza sólo las áreas de funcionamiento infantil afectadas,

Repercute sobre las fuentes de información consultadas y

Los contextos en los cuales se obtienen los datos.

ASPECTOS PECULIARES DE LA EVALUACIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

Valorar los efectos terapéuticos,

Atendiendo al funcionamiento infantil, familiar y parental y su alcance social.

Considerar distintas fuentes de información además del paciente.

Examinar el impacto del tratamiento infantil en diversos ambientes, (hogar, colegio).

EN EL TRABAJO DE 1990 SE EVALUÓ LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

En el 84,5% a partir de la reducción de los síntomas iniciales.

El 18,4% consideró el desarrollo de otras habilidades.

El 15,7% también consideró la conducta prosocial post-tratamiento.

INFLUENCIA DE LA TERAPIA EN EL ÁMBITO FAMILIAR:

Mejoría en los síntomas y/o disfunción parental anterior al tratamiento.

Mejora la calidad de vida.

Reducción del estrés familiar.

IMPACTO Y REPERCUSIÓN SOCIAL:

Participación en actividades escolares.

Asistencia regular a clases, incluso de apoyo.

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Reducción de costes sociales.

3. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

Demanda de la ayuda psicológica y motivo.

3.1. DEMANDA TERAPÉUTICA: CLIENTE VS PACIENTE

Los adultos deciden y establecen la demanda, por lo que se plantea:

Determinar quién es el cliente respecto al paciente.

Analizar, legitimar la solicitud de intervención clínica.

CLIENTE Y PACIENTE SON PERSONAS DISTINTAS.

El cliente (adulto) solicita ayuda psicológica para el paciente (niño/adolescente),

FACTORES O VARIABLES QUE DETERMINAN CONSULTAR SOBRE EL PROBLEMA

Problemas emocionales y conductuales en el hogar y el colegio,

Dificultades y problemas de aprendizaje.

LOS PROBLEMAS MÁS TRATADOS, 55% DE LOS CASOS, SON:

Hiperactividad

Trastorno por negativismo desafiante

Agresividad

INVESTIGACIÓN DE 1990:

47,3% de la intervención por problemas externalizantes,

37,1% trastorno negativista desafiante

17,2% trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Los niños representan más del 65% de los casos tratados.

LOS ADULTOS CONSIDERAN DEMANDAR ATENCIÓN CLÍNICA ANTE VARIOS EPISODIOS CONFLICTIVOS,

Pero lo retrasan hasta que se dan:

Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta en el medio natural,

(incremento de conflictos familiares, relaciones conflictivas con compañeros de colegio).

Experiencias fallidas al intentar controlar las alteraciones del niño en el ámbito familiar,

Frecuente en el trastorno negativista desafiante.

Sugerencia o demanda explícita de profesores y/o tutores

Debido a las limitaciones académicas y problemas de aprendizaje.

Recomendaciones de otros profesionales implicados en la educación o salud de los

menores.

13

KENDALL Y MORRIS (1991) ¿QUIÉN ES EL CLIENTE EN LA TERAPIA INFANTIL?

El plan de intervención, además de responder a las necesidades del niño,

Suele ser sensible a las deficiencias y desajustes de terceras personas, especialmente

padres,

Debido a la influencia de su psicopatología y estrés y el funcionamiento familiar alterado,

En la disfunción del niño y el progreso y resultados del tratamiento.

El tratamiento del niño es sólo una parte de la intervención clínica,

Que debe incluir los elementos contextuales y el funcionamiento psicológico de los

adultos.

PARA INCLUIR DESTINATARIOS EN EL PLAN DE INTERVENCIÓN SE CONSIDERA:

Naturaleza del problema infantil.

Influencia que terceras personas en su aparición y mantenimiento.

KAZDIN Y KENDALL (1998)

Examinar la disfunción que motiva la consulta.

factores implicados en su inicio, desarrollo y curso,

Para decidir acerca del tratamiento y destinatarios del mismo.

HASTA LOS 8 AÑOS,

Las intervenciones introducen cambios en el comportamiento de padre y adultos,

Que interactúan con los pacientes infantiles.

A PARTIR DE LOS 8 AÑOS,

Las actuaciones dirigidas a los adultos cobran menos importancia,

Focalizándose progresivamente en el niño,

Fomentando su adquisición de habilidades de afrontamiento, solución de problemas, etc.

ENTORNO A LOS 12 AÑOS,

La intervención con los adultos es menos activa,

Se les transmite información, con el consentimiento del adolescente, acerca del

progreso.

Debido a la naturaleza de la intervención clínica en el ámbito infantil: (a) las sesiones terapéuticas deben desarrollarse siguiendo una estructura convencional; (b) la participación de terceras personas adopta una pauta común en todos los casos; (c) la implicación activa de los padres suele ser mayor cuanto menor es la edad del niño.

LEGITIMIZAR EL MOTIVO DE LA DEMANDA.

La identificación de las disfunciones queda a expensas de la sensibilidad familiar y

social.

Antes de la intervención el terapeuta debe:

Juzgar la conveniencia del tratamiento asegurándose que el problema de consulta,

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Responde a un trastorno real que necesita solución.

Determinar las conductas problema objeto del tratamiento.

INICIO DE LA TERAPIA,

Precedido de consultas y entrevistas con los padres,

A través de las cuales se perfilan y definen los problemas.

Pero no todos los problemas ni niños requieren tratamiento psicológico,

La demanda psicológica no conlleva siempre intervención clínica directa,

Dándose diferencias entre padres y terapeuta

En las estimaciones de la gravedad del problema:

Problemas transitorios, tendiendo a desaparecer con la propia evolución.

Percepción de los padres mediatizada por sus propias disfunciones, esquemas de

valores, habilidad para afrontar situaciones adversas,

Concepciones sobre la conducta infantil y expectativas depositadas en el niño.

SI LA DEMANDA DE TRATAMIENTO REFLEJA DISFUNCIONES FAMILIARES E INDIVIDUALES

Prolongar la relación profesional con los adultos, que requieren la atención del

terapeuta.

Se excluye la intervención clínica, pero se lleva a cabo una intervención educativa,

Encaminada a reestructurar los aspectos problemáticos,

De la relación que mantienen con el niño.

De no ser así, las situaciones conflictivas continuarán, y

Se harán reiteradas consultas a diferentes terapeutas.

SI SE DECIDE LLEVAR A CABO LA TERAPIA,

Determinar la/s conducta/s problemas que constituirán el foco de la intervención.

FURMAN Y DRABMAN (1981) CRITERIOS:

Aproximación normativa.

Validación social de los comportamientos seleccionados.

Implicación y compromiso de los mismos en el ajuste y adaptación del niño.

MASH Y THERDAL (1988)

La elección del foco de la terapia ha de ser acorde con

Factores evolutivos,

Normas y planteamientos específicos del marco social y familiar,

Implicaciones que se derivan del pronóstico del trastorno a largo plazo.

FACTORES QUE DETERMINAN LA SELECCIÓN:

Naturaleza y características de la/s conducta/s a elegir y

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Su repercusión y efectos individuales y sociales.

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La decisión última respecto a cada paciente infantil,

Ha de resultar tras un ANÁLISIS INDIVIDUALIZADO Y PORMENORIZADO,

Que a partir de las pautas evolutivas y normativas,

Tenga en cuenta variables y aspectos individuales y contextuales,

Imprescindibles para el éxito terapéutico y el pronóstico de los problemas tratados.

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3.2. INFLUENCIAS EVOLUTIVAS

Desde hace años se insiste en considerar el desarrollo evolutivo,

En la planificación de la intervención infantil, sin amplio eco.

INFLUENCIA DE LAS VARIABLES EVOLUTIVAS

Viene dada por cambios significativos:

Biológicos

Cognitivos

En el razonamiento moral

En las interacciones sociales

En las fuentes que proporcionan reforzamiento

La influencia que las variables evolutivas ejercen en las terapias infantiles viene dada por los cambios significativos que, entre otros, se producen: (a) a nivel biológico; (b) en el razonamiento moral; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.

ATENCIÓN A PARÁMETROS EVOLUTIVOS

Es una de las alternativas más consensuada para:

Identificar los repertorios de conducta normalizados

Determinar la existencia del trastorno

Legitimizar el motivo de la consulta

Identificar el núcleo del tratamiento

MASH Y TERDAL (1988)

La intervención clínica en el ámbito infantil

Supone juicios normativos por parte del terapeuta

Para determinar si el comportamiento anómalo

Constituye una variación en relación al grupo normativo de referencia o

Una desviación imprevista en el curso evolutivo del paciente.

WEISZ Y HAWLEY (2002) LOS HALLAZGOS EVOLUTIVOS

Alertan respecto a los hitos/normas características en cada edad,

Diferenciando entre desarrollo normal y psicopatología y

Precisando la existencia e importancia del problema en relación al momento evolutivo.

Permiten determinar el foco del tratamiento a partir de las demandas de los adultos,

Teniendo en cuenta el desarrollo atípico o patológico.

Posibilitan el análisis funcional de las conductas problema,

Prestando atención a variables evolutivas implicadas en su origen y mantenimiento.

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Ayudan a determinar:

El contenido de la intervención terapéutica,

Las estrategias del tratamiento,

Atendiendo a las pautas del desarrollo en cada caso, que:

Influyen en las posibilidades de aplicación de distintas técnicas

Mediatizan los efectos obtenidos por los tratamientos psicológicos:

Una intervención puede generar resultados dispares a medio plazo

Según el estadio evolutivo del paciente.

El diseño del plan de intervención también ha de atender a:

PATRONES INDIVIDUALES:

Capacidad cognitiva del menor.

Naturaleza de los cambios inherentes al nivel de desarrollo en que encuentra.

Parámetros y criterios de referencia familiares y sociales más próximos al niño.

Fuentes primarias de reforzamiento de cada momento evolutivo,

Que varían desde la niñez (los padres actúan como agentes reforzantes),

Pasando por los años escolares (los profesores ejercen un papel relevante),

Hasta la adolescencia (los iguales).

FOREHAND Y WIERSON (1993)

PRIMEROS AÑOS

El control ambiental sobre el comportamiento infantil es determinante,

Programas basados en el manejo y control de las contingencias ambientales,

Para modificar conductas discretas.

Entrenamiento de padres en estrategias de control conductual (reforzamiento,

extinción…)

En los primeros años del niño es determinante el control ambiental sobre el comportamiento infantil por lo que son más efectivos los programas basados en: (a) estrategias cognitivas; (b) control de contingencias; (c) entrenamiento en habilidades sociales.

19

AÑOS ESCOLARES,

El niño ha aprendido a establecer conexiones entre sus comportamientos y las

consecuencias,

Los programas conductuales y de mejora del rendimiento académico,

Pueden desarrollarse en el colegio, aunque el reforzamiento en casa es muy efectivo.

LA INTERVENCIÓN GIRA ENTORNO A:

Entrenamiento de padres y profesores,

Actuaciones psicoeducativas,

Entrenamiento individualizado en habilidades sociales,

Para neutralizar las dificultades en el ámbito social:

Habilidades básicas de cooperación,

Inserción en un grupo y solución verbal de los problemas.

Intervenciones grupales

INICIO DE LA ADOLESCENCIA

Programas de control cognitivo,

Entrenamiento en habilidades sociales

Iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas entre padres e hijos

Además del entrenamiento cognitivo en solución de problemas,

Las iniciativas para favorecer la comunicación efectiva padres-hijos y

El apoyo de los compañeros a la intervención resultan elementos activos.

HOLMBECK, GREENLEY Y FRANKS (2004)

PAUTAS DE ACTUACIÓN PARA TRATAMIENTOS SENSIBLES A LAS INFLUENCIAS EVOLUTIVAS:

Consultar trabajos relacionados con cuestiones de desarrollo.

Ampliar los conocimientos sobre hitos y pautas según el nivel evolutivo.

Adquirir conocimientos sobre psicopatología del desarrollo.

Ampliar técnicas terapéuticas sensibles con el nivel de desarrollo individual.

Adoptar en el trabajo clínico una perspectiva sistemática.

Considerar al niño/adolescente en un contexto,

Atendiendo al múltiple sistema con el que interactúa (familia, escuela, iguales).

Ayudar a padres y profesores a ser sensibles con las pautas del desarrollo y

Anticipar futuros cambios evolutivos.

Considerar modelos alternativos teniendo en cuenta la propuesta de Kazdin (1997),

Referida a la planificación de tratamientos diferentes,

Según distintas alteraciones psicopatológicas.

Incorporar tratamientos que cuenten con evidencia empírica.

20

PARA LOS INVESTIGADORES:

Plantear la conceptualización de los trastornos desde la perspectiva evolutiva.

Incluir medidas del nivel de desarrollo en la valoración de los resultados

terapéuticos y

Analizar los efectos moderadores.

Examinar los efectos mediadores en la eficacia terapéutica.

Evaluar la eficacia y efectividad de modelos alternativos de tratamiento,

Según el tipo de trastorno infantil.

Diseñar estrategias terapéuticas sensibles con el desarrollo infantil.

21

3.3. PARTICIPCIÓN DE PARAPROFESIONALES.

APLICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS EN EL MEDIO NATURAL

El entrenamiento y participación de terceras personas significativas,

No es exclusivo de las intervenciones infantiles pero si característico de éstas.

RAZONES POR LAS QUE SE REQUIERE DE PERSONAS NO PROFESIONALES,

Determinación ambiental de comportamiento infantil.

Variabilidad intersituacional de las conductas de los niños.

Influencia de los factores contextuales en las conductas infantiles.

LA PARTICIPACIÓN DE TERCERAS PERSONAS PRETENDE:

1º) Contextualizar el tratamiento donde se desarrollan las alteraciones infantiles,

Que no pueden explicarse independientemente del contexto ambiental del niño,

Hay que analizar la influencia que padres, profesores y compañeros,

en su aparición y mantenimiento.

Se maximizan los resultados que se observan más rápidamente que en el

despacho.

2º) Razones y objetivos de prevención.

El propósito fundamental es intervenir en la disfunción infantil.

El paraprofesional (padres, profesores, compañeros…)

Emplea los conocimientos y estrategias adquiridas para:

Resolver dificultades y problemas en el contexto natural a corto o medio plazo

y

Mejorar los modos de convivencia e interacciones antes conflictivas.

Es frecuente y activa la participación de padres, profesores y compañeros,

Encaminada a modificar conductas disruptivas y anómalas y

Apoyar la emisión de comportamientos adaptados.

LOS COMPAÑEROS HAN INTERVENIDO EN EL ÁMBITO ESCOLAR PARA:

Alterar conductas que interfieren en el rendimiento académico.

Como tutores para estimular comportamientos académicos adecuados.

Como modelos para instigar conductas verbales y socialmente apropiadas.

Como instructores para enseñar estrategias de cuidado y primeros auxilios

A niños con retraso mental moderado.

22

LOS PROFESORES HAN SIDO ENTRENADOS PARA:

Alcanzar objetivos educativos programados.

Mejorar el rendimiento académico de los alumnos,

Incrementando a atención y disminuyendo las conductas disruptivas en el colegio.

INFLUENCIA DE DISTINTAS VARIABLES EN LOS RESULTADOS:

Su nivel de implicación.

Actitudes hacia los principios y técnicas de modificación conductual.

Aceptación de los tratamientos recomendados al menor.

Formación y tiempo de ejercicio profesional.

PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES

Es notoria en casos de retraso mental, autismo, miedos y fobias infantiles y

Documentada en tratamientos encaminados a modificar

Trastornos de conducta, negativismo, desobediencia, conducta antisocial,

hiperactividad.

Esto ha llevado a que sean más y mejores los programas de entrenamiento para ellos.

La participación de los padres en el tratamiento del menor se encuentra sólidamente documentada en la intervención en los problemas de: (a) autismo; (b) ansiedad; (c) negativismo.

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARA PADRES DE NIÑOS DESAFIANTES DE BARKLEY (1997),

Instruye en técnicas para manejar el comportamiento del niño

En casa y situaciones públicas,

Incluye material didáctico para facilitar el dominio de las habilidades conductuales

Al margen de la sesión de entrenamiento programada.

OBJETIVO PRINCIPAL DEL ENTRENAMIENTO DE LOS PADRES

Modificar el patrón de relación alterado entre padres e hijos.

Planteando objetivos más precisos, como que los adultos

Aprendan el manejo de técnicas operantes

Encaminadas a instaurar, mantener y reducir conductas,

Adquieran conocimientos,

Para identificar, definir y evaluar las conductas alteradas de los niños.

LA AUSENCIA DE HABILIDADES DE MANEJO CONDUCTUAL POR PARTE DE LOS PROGENITORES

Influye en la aparición de trastornos infantiles.

La participación de los padres como coterapeutas,

Contribuye a aumentar la eficacia del tratamiento y consolidar los resultados.

El entrenamiento a padres: (a) es una alternativa adecuada para el tratamiento de los problemas infantiles; (b) ha demostrado ser eficaz en la intervención inmediata pero no a largo plazo; (c) no incrementa la eficacia del tratamiento administrado a los menores.

23

PRETENSIONES INMEDIATAS DE LOS PROGRAMAS HASTA EL MOMENTO

Empleo adecuado de las técnicas aprendidas.

Modificación de las interacciones anómalas entre padres e hijos.

Establecimiento de interacciones adaptativas y prosociales.

Modificación de los comportamientos infantiles alterados.

Incremento de conductas que contribuyan a la adaptación social del niño o adolescente.

PRETENSIONES A LARGO PLAZO DEL ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO DE LOS ADULTOS

Objetivos de carácter profiláctico:

Prevención de trastornos de conducta y

Detección precoz de comportamientos desadaptados.

24

3.4. ATENCIÓN PREFERENTE A LOS COMPORTAMIENTOS OBSERVABLES

Debido a:

a) Características comunes del comportamiento infantil:

Especificidad situacional,

Dependencia y determinación ambiental.

b) Conceptualización de la disfunción infantil de los adultos, que puede estar sesgada

por:

Las propias creencias, expectativas depositadas en el niño,

Y problemas o trastornos clínicos que padezcan.

LIMITADAS HABILIDADES DE LOS MENORES DE 10 AÑOS

Para autoobservar y autoevaluar su comportamiento e informar (registros

psicofisilógicos).

Hace que el origen y explicación del problema lo realicen los padres,

Quiénes, en los primeros momentos, recurren a etiquetas, juicios y descripciones

genéricas

Sobre cómo es, en su opinión, el niño (miedoso, desobediente, nervioso, inquieto)

Cuando los padres consultan sobre un problema de su hijo suelen: (a) saber identificar en términos

comportamentales el problema del niño; (b) recurrir a descripciones precisas de los problemas del

menor; (c) asimilar la concepción que tienen del menor con el problema que les lleva a

consulta.

A MEDIDA QUE EL PROCESO AVANZA DE LO GENERAL A LO ESPECÍFICO,

Los adultos aclaran el motivo de la demanda y

Lo plantean en términos de comportamientos manifiestos

Que ellos u otros (profesores, tutores) observan en el niño.

ÉNFASIS EN LAS CONDUCTAS MANIFIESTAS ALTERADAS,

Característico de las intervenciones infantiles,

Repercute en los métodos de evaluación y en las técnicas de tratamiento seleccionadas.

OBSERVACIÓN EN CONDICIONES NATURALES

Método de evaluación por excelencia del comportamiento infantil.

Que enfatiza la evaluación directa de conductas expresas,

Evitando inferencias sobre comportamientos no observables.

25

EL TRATAMIENTO:

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS HABITUALES:

Teniendo en cuenta la incidencia del proceso evolutivo y las influencias ambientales,

PRIMERAS ETAPAS Y HASTA LA PRE-ADOLESCENCIA

(máxima dependencia del contexto familiar y social):

Técnicas operantes,

Que inciden en el control y manejo de las contingencias ambientales.

ADOLESCENTES

Mayor independencia funcional y recursos cognitivos:

Técnicas cognitivas basadas en imágenes mentales y

Habilidades de solución de problemas.

Paquetes multicomponentes integrados por distintos procedimientos,

Cuyos objetivos van más allá del cambio en conductas manifiestas alteradas,

Los procedimientos operantes aún están presentes.

26

4. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

4.1. GUÍA DE ACTUACIÓN

INICIADOS LOS CONTACTOS Y ANTES DE LA ACTUACIÓN TERAPÉUTICA,

El especialista adopta distintas DECISIONES respecto a

Los problemas consultados y su importancia relativa,

El diseño y contenido del plan de intervención.

Precedidas por el planteamiento de cuestiones

Relacionadas con el momento del proceso terapéutico.

COMIENZO DEL PROCESO

El terapeuta se pregunta:

¿Cómo decidir el inicio del tratamiento infantil?

¿Existen guías para estimar si la demanda terapéutica ha de ir seguida del tratamiento?

DISEÑO Y DESARROLLO DEL PROGRAMA TERAPÉUTICO

Suele comenzar por un análisis previo con el objetivo de:

Precisar las connotaciones adaptativas/desadaptativas del problema infantil

Ver la necesidad y oportunidad de emprender actuaciones terapéuticas

Ver las posibilidades de ejecución del tratamiento

OTROS FACTORES:

La presencia/ausencia de alteraciones no define la intervención.

Gravedad el trastorno, estimada su existencia.

Actitudes de los adultos respecto al problema infantil y

Su repercusión en el desarrollo del menor.

Actitudes del niño y de los padres hacia la asistencia psicológica.

Disponibilidad de recursos para evaluar y modificar el comportamiento disruptivo.

ANTE LA AUSENCIA DE DIRECTRICES PRECISAS SE CONSIDERAN 2 ASPECTOS ESENCIALES:

Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la consulta.

Predicción de éxito terapéutico en cada caso.

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VALORACIÓN EVOLUTIVA Y SOCIAL DEL COMPORTAMIENTO ALTERADO.

La necesidad de tratamiento viene dada por la estimación del problema infantil,

En términos de problemático y anómalo, a partir de criterios evolutivos y sociales.

Se trata de delimitar hasta qué extremo responde a un funcionamiento normal o

desviado,

Considerando la adaptación normativa:

De acuerdo con el funcionamiento de su grupo de iguales en edad, sexo

Respecto a sus propios parámetros de desarrollo.

UNA DE LAS PRIMERAS INICIATIVAS DEL TERAPEUTA RESPECTO A LA NECESIDAD DE TRATAMIENTO

Es realizar juicios sobre el problema una vez considerados 3 ASPECTOS FUNDAMENTALES:

Desviación o ajuste respecto a las normas estándares evolutivas normales para su

edad.

Desviación o ajuste de las normas estándares de su grupo normativo de referencia.

Desviación, alteración del desarrollo evolutivo individual:

Cambios dramáticos y espectaculares del comportamiento respecto al habitual

Episodios críticos que exigen intervención inmediata.

MASH Y GRAM. (2001),

CRITERIOS OBJETIVOS QUE PERMITEN UBICAR EL COMPORTAMIENTO COMO DESVIADO/ADAPTADO.

Intensidad del comportamiento (magnitud excesiva o deficitaria de éste).

Frecuencia o gravedad del mismo.

Duración, (imprescindible para definir el carácter transitorio o duradero del

problema).

Sintomatología asociada.

A lo largo de su desarrollo, los niños suelen mantenerse

Entre manifestaciones de su comportamiento patológicas y adaptadas,

Lo que insta a considerar factores sociales para decidir el comienzo de la intervención:

ANÁLISIS DEL MARCO SOCIAL:

Configuración contextual: influencias familiares y escolares

Determinación temporal y situacional de las alteraciones que justifican la consulta:

Connotaciones adversas que origina al niño según las normas sociales de referencia:

Deterioro de la calidad de vida y limitación de beneficios,

Como consecuencia efecto del comportamiento analizado.

Coincidencia vs discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el

tratamiento.

Predicción de éxito terapéutico en cada caso.

28

29

Cada intervención contempla como fin general los mayores beneficios para el paciente.

Pero ninguna actuación es ajena a costes y desventajas asociadas,

Que, en las terapias infantiles se derivan al propio niño y su entorno familiar y social.

Antes de comenzar la terapia:

PREDICCIÓN DEL ÉXITO TERAPÉUTICO A PARTIR DE:

Análisis de costes-beneficios y

Estimación del alcance y magnitud de los efectos clínicos esperados.

Como los tratamientos infantiles suelen desarrollarse en el contexto natural

Que favorezca la consolidación y generalización de los cambios conductuales, exige:

RECURSOS QUE GARANTICEN LA APLICACIÓN DE LA TERAPIA:

Recursos materiales para aplicar ciertos procedimientos técnicos

Apoyo familiar y social:

La conformidad con la intervención y los cambios esperados,

De las personas próximas e influyentes constituye un factor en el éxito del

tratamiento.

Es ilógico imponer un programa terapéutico a un profesor,

Que disiente con los padres o discrepa de la intervención,

Sobre todo si se le requiere para el registro del comportamiento o

Aplicar las técnicas de control ambiental.

Si el tratamiento se desarrolla en casa, algunas actividades o hábitos familiares,

Pueden verse alterados, incomodando a otros miembros de la familia y peligrando los

resultados.

Ambas cosas forman parte de las actuaciones profesionales pre-tratamiento.

30

CUESTIONES QUE PUEDEN GUIAR Y ORIENTAR LA DECISIÓN PROFESIONAL RESPECTO A LA TERAPIA:

¿El problema que plantea el adulto constituye un problema para el niño?

Las respuestas conducen a distintos planteamientos y actuaciones:

Reflexiones éticas sobre el control del comportamiento infantil por parte de los

adultos.

Análisis coste-beneficio de la intervención.

En caso de duda puede detenerse el proceso y obtener información de otras fuentes.

¿El problema es relevante para el ajuste social y académico del niño?

¿Cómo se ven afectados el desarrollo físico,

Adaptación escolar y social, estabilidad emocional del menor?

¿La solución del problema infantil

Traería consecuencias positivas para el niño y/o los adultos?

¿Es probable que la solución del problema traiga la mejoría de otras conductas alteradas o

estimule la aparición de comportamientos deseables?

¿Se ha excluido la posibilidad de factores médicos y psicológicos en el origen del

problema y remitir el caso a otro especialista?

Esta cuestión conlleva una reflexión sobre autoconocimiento profesional:

¿Somos los indicados para el tratamiento de dicho problema?

¿Disponeos de las habilidades y formación requerida para el tratamiento?

¿Puede especificarse y describirse el problema infantil?

¿Se tata de conducta/s observable/s?

¿Se trata de una conducta que puede ser medida y registrada?

¿El comportamiento alterado está bajo la influencia de personas o acontecimientos sobre

las que no podemos influir?

SI SE ESTIMA NECESARIO EL TRATAMIENTO,

¿Existe apoyo familiar, escolar y social para ponerlo en práctica?

¿ El problema infantil puede ser abordado en el medio natural?

¿Existen posibilidades de un entrenamiento conductual a los adultos con garantías de

éxito?

¿Se dispone de recursos personales y materiales para aplicar el tratamiento?

¿Hemos pensado cómo resolver obstáculos y limitaciones derivados de la terapia?

31

EN CASO DE QUE ALGUNAS PERSONAS PUEDAN OBSTACULIZAR LA INTERVENCIÓN,

¿es posible neutralizar su interferencia y efectos adversos?

SI SE LLEVA A CABO EL TRATAMIENTO Y SE LOGRA EL OBJETIVO ESPERADO,

¿Cuáles son las posibilidades de asegurar el mantenimiento y generalización de la

mejoría conductual lograda?

¿Cabe esperar que los cambios sean reforzados y mantenidos de forma natural

concluida la terapia?

¿Es factible que otras personas significativas,

Aun con menor implicación en la aplicación de las técnicas seleccionadas,

Faciliten la consolidación de los cambios obtenidos?

OBSERVADA LA MEJORÍA EN EL COMPORTAMIENTO DEL NIÑO,

¿Podrían extenderse y aplicarse las condiciones terapéuticas a otras situaciones?

A partir de esos criterios se analiza en primer lugar

MOTIVO DE CONSULTA

Determinando los comportamientos en los que incidirá la intervención.

Su observación y registro unidos al análisis funcional

que permitirá plantear hipótesis explicativas,

Sobre los factores que los evocan y mantienen en la actualidad,

Darán paso al diseño y aplicación del plan de intervención.

La formulación de los objetivos que persigue la terapia, y

La selección y posterior aplicación de las técnicas según el caso,

Son pasos previos a la evaluación de los efectos terapéuticos,

En relación a los cuales se programarán iniciativas para su consolidación y generalización.

OLIVARES Y MÉNDEZ (1998)

Creen necesaria una guía de actuación que ayude en la toma de decisiones,

Debido a la complejidad de las intervenciones infantiles,

Derivada de la diversidad de variables a controlar.

32

GUÍA DE ACTUACIÓN EN LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES

33

4.2. OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

INFANTILES

El desarrollo terapéutico es un proceso de:

Solución de problemas,

Reajuste entre la información obtenida, los objetivos que se deciden y

La aplicación de los procedimientos terapéuticos.

El avance de la terapia,

Se encuentra supeditado a la resolución de distintos obstáculos y limitaciones

Que influyen en el tratamiento y mediatizan los resultados terapéuticos,

Al tiempo que instan a reflexionar sobre los progresos y modo de lograrlos.

IMPLICACIÓN DE LOS PADRES EN LAS TERAPIAS:

En la práctica y en la investigación:

Obstáculos y limitaciones prácticas que impiden su participación.

Percepción del tratamiento como irrelevante según el problema del niño.

Difícil y complicada relación con el terapeuta.

34

4.2.1. AL INICIO DEL TRATAMIENTO

OBJECIONES PLANTEADAS POR LOS ADULTOS:

DUDAS SOBRE LA EXISTENCIA DEL PROBLEMA INFANTIL,

ANTE LA CONSULTA RECOMENDADA POR TERCERAS PERSONAS (PROFESOR, MÉDICO),

Los adultos no están de acuerdo con la opinión de los expertos.

Objetan programar y aplicar el tratamiento y cuestionan su utilidad.

A veces ambos padres, y a veces sólo uno.

En algunos casos dan su consentimiento y acceden a comenzar el tratamiento para

Evitar perjudicar al niño, o confirmar que no existen alteraciones y evitar futuras

consultas.

Otras veces, rechazan la implicación en el tratamiento y ponen objeciones a concertar

citas, Faltan a ellas y consideran que no resolverá el problema.

Cuando la consulta sobre un problema infantil ha sido recomendada por una tercera persona (médico, profesor etc.) aunque los padres no estén de acuerdo con dicha opinión: (a) es frecuente que planteen objeciones y dudas sobre la existencia del problema infantil; (b) suele primar el interés por el bienestar del menor por lo que no suelen cuestionar la utilidad de la intervención; (c) no es frecuente que se muestren hostiles.

SOLICITUD DE AYUDA PERSIGUE FINES ADMINISTRATIVOS Y/O ECONÓMICOS.

Quieren que se reconozca el problema infantil pero no hay interés por la intervención.

Suele tener como objetivo la obtención de becas, ayudas económicas,

Admisión en aulas o centros de atención determinados…

INCERTIDUMBRE SOBRE LA UTILIDAD Y EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA,

Aun admitiendo que hay un problema, cuestionan la utilidad del tratamiento.

Normalmente vienen guiados por otros profesionales.

DISCREPANCIAS CON EL TERAPEUTA SOBRE EL OBJETIVO ÚLTIMO DE LA INTERVENCIÓN Y

LAS CONDUCTAS SELECCIONADAS PARA EL TRATAMIENTO,

Consideran que otros comportamientos debieran tratarse en primer lugar.

PERCEPCIÓN DEL TRATAMIENTO OFERTADO COMO POCO RELEVANTE,

En relación a los problemas que presenta su hijo,

Uno de los obstáculos más importantes que impiden la implicación de los padres.

INSEGURIDAD Y EXPECTATIVAS ERRÓNEAS DE PADRES Y PROFESORES

Sobre su capacidad de llevar a la práctica las indicaciones del terapeuta, en casa y el colegio.

A pesar del entrenamiento,

No se ven competentes para administrar el tratamiento en el medio natural,

Cuestionan sus posibilidades de efectuar los registros conductuales y

35

El control ambiental que requiere el plan de intervención.

IMPACIENCIA DE LOS ADULTOS DURANTE EL PROCESO DE EVALUACIÓN

Quejas en relación al tiempo y esfuerzo invertido en obtener información relevante,

Piensan que lo importante es empezar la intervención para corregirlos.

OBJECIONES PRÁCTICAS DE CARÁCTER TEMPORAL,

Incompatibilidad de horarios con el terapeuta,

Escasa disponibilidad de tiempo para asistir a las sesiones de entrenamiento.

RAZONES ECONÓMICAS.

Los profesores objetan la dedicación exclusiva a un alumno

Discrepan de llevar a cabo el tratamiento en el colegio y la responsabilidad de su aplicación.

EN RELACIÓN AL PACIENTE INFANTIL:

El niño no asiste voluntariamente a las sesiones o lo hace por no tener más

elección

Ante posibles castigos, amenazas o pérdida de privilegios conseguidos.

Rechaza las indicaciones del terapeuta.

Variables que influyen:

AUTO-PERCEPCIÓN CONTRARIA A LA EXISTENCIA DE PROBLEMAS QUE REQUIERAN TRATAMIENTO:

<<No me pasa nada>>

<<Hago eso para fastidiar a mis hermanos>>

<<Sólo lo hago cuando quiero conseguir algo o no me hacen caso>>

PERCEPCIÓN NEGATIVA SOBRE EL DESARROLLO Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO:

<<No servirá de nada>>

<<El psicólogo me hace muchas preguntas que no quiero o no me apetece responder>>

Si los padres u otros adultos insisten en asegurar su presencia y colaboración en el

tratamiento,

El niño adoptará, probablemente, una actitud hostil.

Las habilidades del terapeuta son determinantes para lograr la motivación del menor y

la implicación en la terapia programada.

Al inicio de la terapia puede suponer un obstáculo para la intervención que: (a) el niño sólo acuda a consulta porque tema ser castigado si no lo hace; (b) los padres cuestionen la utilidad del tratamiento; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.

36

4.2.2. DURANTE LA INTERVENCIÓN

OBSTÁCULOS:

Dudas sobre la continuidad del tratamiento.

Impaciencia por apreciar mejoría en el comportamiento del niño.

Quejas por las dificultades que los adultos para cumplir las indicaciones del terapeuta.

Fracaso del apoyo social, familiar y/o profesional para el plan de intervención.

Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta.

DUDAS SOBRE LA CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO,

Los adultos cuestionan continuar la terapia

Argumentando nuevos problemas y dificultades que no existían antes,

Y suponen nuevos elementos de complejidad que dificultan su implicación efectiva y

Optan por otras alternativas terapéuticas donde su implicación sea menos relevante.

IMPACIENCIA POR APRECIAR MEJORÍA SIGNIFICATIVA EN EL COMPORTAMIENTO DEL NIÑO.

Padres y profesores dudan de los efectos al no apreciar mejoría notable.

FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA DEMORA DE LOS CAMBIOS TERAPÉUTICOS:

Naturaleza y severidad del problema.

Aplicación de procedimientos como el de extinción,

De efectos no inmediatos e incrementos en la conducta alterada.

DIFICULTADES PARA LA EJECUCIÓN DEL PLAN DE INTERVENCIÓN EN CASA Y EL COLEGIO.

Padres y profesores se quejan que la práctica en el medio natural es más compleja de lo

previsto.

Influyen en los abandonos,

Por lo que se requiere una supervisión y asesoramiento prolongados a los adultos.

FRACASO DEL APOYO SOCIAL, FAMILIAR Y/O PROFESIONAL PARA EL PLAN DE INTERVENCIÓN

La familia, cónyuge, hermanos, compañeros, el profesor…

Cuestionan la utilidad de la actuación terapéutica y el adulto implicado:

Decide interrumpir el tratamiento o

Demanda la implicación de otro/s miembro/s de la familia

Para resolver el problema o facilitar el tratamiento ya iniciado.

CESE O INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO EN CONTRA DE LA OPINIÓN DEL TERAPEUTA.

Las condiciones familiares, estrés y psicopatologías de los padres.

El problema tratado.

El tratamiento y sus condiciones de aplicación,

Obstáculos y dificultades que surgen en su curso.

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A VECES LOS ADULTOS ABANDONAN EL TRATAMIENTO CUANDO

Observan ligeras mejorías y/o

La intervención conlleva costes familiares y personales difíciles de asumir.

RAZONES QUE EXPLICAN ESTO:

Criterios del adulto ajenos a los parámetros de éxito establecidos al comienzo.

Cambios no previstos en el ambiente familiar y escolar

que generan estrés y otras reacciones emocionales en los adultos.

Incertidumbre sobre la eficacia real del tratamiento, traducida en quejas e impaciencia,

Por la insignificante mejoría tras un periodo de tratamiento.

Los adultos perciben un desequilibrio entre el esfuerzo realizado y los resultados.

Preocupación por los efectos secundarios asociados a la prolongación del tratamiento.

Profesores y padres temen discriminación por parte de los compañeros y

Perciben poco esfuerzo del niño para modificar y adaptar su comportamiento,

Atribuyendo cualquier mejoría a la intervención terapéutica, etc.

Valoración de los inconvenientes asociados a la continuidad del tratamiento.

Coste personal, esfuerzo invertido y escasez de recursos económicos para continuar.

4.2.3. EN EL SEGUIMIENTO

OBJECIONES A LOS SEGUIMIENTOS PERIÓDICOS.

Los adultos no estiman útil volver a evaluar el comportamiento del niño.

Satisfechos con los resultados, eluden los contactos periódicos, salvo recaídas:

Eluden citas a corto y medio plazo o las cancelan,

Con excusas por acontecimientos no previstos o incompatibilidad de horarios.

No cumplimentan los cuestionarios o pruebas elaboradas para el seguimiento,

Argumentando olvido, pérdida del material…

Minimizan cualquier recaída que pudiera conducir de nuevo al tratamiento.

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5. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO

Las investigaciones en los últimos años muestran que:

Las intervenciones terapéuticas en la infancia despiertan interés en:

La evaluación de sus efectos y resultados

Condiciones en que se llevan a cabo.

Parece superada la controversia de si constituyen adaptaciones de terapias con adultos o

Intervenciones planificadas y adaptadas a las características del paciente infantil,

Cuyo comportamiento está sujeto a variabilidad situacional y dependencia ambiental.

Aunque todavía queda mucho por hacer.

Probablemente en paralelo a los avances en el campo de las terapias con adultos,

Pues en ambos campos quedan pendientes,

Las discrepancias y distanciamiento entre investigación y práctica clínica.

EN EL ÁMBITO INFANTIL

La investigación y la práctica clínica, tienen más puntos de discrepancia que de

coincidencia:

Procedencia de los niños que reciben tratamiento.

Carácter individual o grupal del tratamiento y duración.

Contexto de aplicación de la terapia.

Formación del terapeuta.

Contenido del tratamiento (técnicas, planificación previa).

Implicación de la familia.

EN EL ÁMBITO CLÍNICO:

Es habitual la comorbilidad.

Características de los pacientes más heterogéneas.

Los tratamientos se prolongan en el tiempo.

No se programan iniciativas para asegurar la integridad de los mismos.

El terapeuta clínico apenas tiene preparación previa.

LA INVESTIGACIÓN:

Tratamiento aplicado a grupos de pacientes más homogéneos.

Los terapeutas e investigadores cuentan con preparación previa.

La intervención se basa en procedimientos conductuales.

La aplicación va precedida por una planificación previa

Que procura estrategias para garantizar la integridad del tratamiento.

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NUMEROSAS VÍAS DE ACTUACIÓN ABIERTAS PARA EL FUTURO CUYOS OBJETIVOS SON:

Indagar variables individuales y contextuales mediadoras de los efectos

terapéuticos.

Prestar atención al proceso terapéutico en sí mismo, y

A los mecanismos implicados en el cambio conductual.

QUEDAN PENDIENTES:

Tratamientos basados en guías y manuales

Prácticamente inexistentes para la práctica clínica en edades infantiles.

Difusión de los tratamientos, cuya eficacia ha quedado probada.

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