GRADO P. PATOLOGÍA - TEMA 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA JERELES

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1. INTRODUCCIÓN

Las conductas anormales forman fenómenos complejos, multideterminados, incomprensibles cuyo estudio puede requerir un análisis individualizado para poder verse favorecido por un procedimiento organizador.

2. CUESTIONES BÁSICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

Clasificación, es el procedimiento para formar agrupaciones o categorías y para asignar entidades (trastornos o conductas) a dichas categorías, en base a atributos o relaciones comunes.

Esta en el origen de comprender la realidad que percibe de un mundo no estructurado en términos totales y que todas esas combinaciones de atributos observados ocurren y si están estructurados de una determinada manera.

Una estructura o nivel jerárquico de clasificación va a variar según el significado cultural y el nivel de experiencia del observa.

En biología es conocido como “identificación”, y en medicina y en Pt se conoce como “diagnóstico”

Taxonomía, es el estudio sistemático del proceso de clasificación; la lógica, principios y métodos utilizados en la construcción de un sistema clasificatorio y las reglas utilizadas para que se identifique lo que va a ser aceptado dentro de esa clasificación.

Nosología, cuando las entidades a clasificar son enfermedades o trastornos patológicos, entrando también los supuestos teóricos sobre la naturaleza de la enfermedad.

La clasificación de los fenómenos psicopatológicos es un caso particular de categorización natural y por el que organizamos el ambiente externo estableciendo una visión coherente del mundo. Esto desempeña una función adaptativa.

Ventajas de la categorización, facilitan la codificación, memorización y evocación de la información, ayuda a inferenciar juicios y reducciones permitiendo el desarrollo de un lenguaje común.

Inconveniente, seria imposible interactuar con la infinita cantidad de sucesos apreciables.

Mervis y Rosch, dicen que todos los modelos de categorización llevan un nivel de abstracción y creatividad en 2 sentidos:

o Que elementos de una situación son esenciales y cuales son irrelevantes

o y la creación de una nueva información de orden superior que no se da en ningún ejemplar especifico.

Los principios básicos ara la formación de categorías en un sistema clasificatorio son:

a) favorecer la economía cg (suministrar la máxima información con el mínimo esfuerzo cg)

b) y al estructuración de los datos

Es decir, percibir los objetos del mundo como poseedores de una estructura correlacional y no como elementos arbitrarios.

La clasificación Pt pretende proporcionar al científico y al clínico importantes ventajas cuando emplean los requisitos metodológicos de toda taxonomía. Blashfield, destaca:

a) Aportar una nomenclatura y terminología común que facilite la comprensión y favorezca la fiabilidad.

b) Que sirva de base acumulativa de documentación e información sobre cada categoría

c) Suministrar información descriptiva de cada una de las entidades clínicas básicas

d) Permitir hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal

e) Suministrar los conceptos básicos para formular teorías

Hersen, además debe responder a propósitos científicos y políticos:

a) La organización de comportamientos o síntomas

b) La comunicación entre investigador y clínico

c) La determinación del tratamiento aplicable a cada categoría clínica, desiderátum a alcanzar, aunque todavía no sea posible en muchos casos

d) La determinación del estatus legal del paciente en base a su funcionamiento y competencia

e) El rembolso económico a los profesionales que restan servicios por parte de los seguros sanitarios o agencias externas.

Las categorías clínicas se apoyan en el supuesto que existe un determinado nº de covariantes compartidas (agrupaciones de signos y síntomas regulares). Sin embargo la presencia simultanea podría deberse a factores temperamentales y de experiencias tempranas.

“síntomas clínicos”, un origen común, aumenta la probabilidad de que determinadas características psicológicas se

combinen con otras dando lugar a un conjunto de síntomas observables de forma repetitiva.

A. TIPOS DE CLASIFICACIÓN

El orden de elementos de una categoría dentro de un sistema clasificatorio se puede conseguir por diferentes estrategias:

- De forma intensiva: enumerando las características necesarias para entrar dentro de una categoría

- De forma extensiva: enumerando todos los miembros de una clase

Según la estrategia taxonómica se pueden clasificar de 2 formas:

* Filética, es el principio organizador más antiguo y viene de “esencia” (Aristoteles) que sirve para la clasificación de los

organismos vivos de Linneo y del sistema evolutivo de Darwin.

* Fenética, enfoque alternativo, aplicado a elementos más complejos proporcionado por la taxonomía numérica empírica

en cuanto al máximo nº de características compartidas por los sujetos. (el desarrollo de las computadoras y de técnicas

multivariadas han permitido utilizar grandes datos). Esta pone el énfasis en la apariencia de los objetos (o basada en la

relación fenotípica del organismo).

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Con independencia del procedimiento organizador pueden diferenciarse:

o Monotéticas, organización de una sola V o un escaso numero de características (sistema periódico de los elementos)

o Politética, organización de un determinado numero de características compartidas por una proporción significativa de los miembros de una categoría sin que sea la total hegemonía de los miembros.

La diferenciación entre estas taxonomías también se ha dado en llamar clásicas(monotéticas) y prototípicas (politéticas):

o Clásica, categorías que se componen de entidades discretas y homogéneas en sus características descriptivas. Los síntomas deberían de tener fronteras definidas, claras, necesarias y suficientes esperándose que cada miembro posea todas las características que definen la categoría y que cada categoría se diferenciara de las demás.

o Prototípicas, se apoyan en el prototipo o el ideal teórico y que sirve de referencia siendo el conjunto de características

más comunes de los miembros de una categoría.

Prototipo se entiende los casos más claros de pertenencia a una categoría y que caracterizan al menos a algunos de los miembros. Ninguna de las propiedades son necesarias para pertenecer a la categoría, es decir que las características compartidas no necesariamente deben de ser compartidas. Los miembros prototípicos representan la media de los atributos.

En Psicología las características prototípicas afectan a la mayoría de las VD psicológicas (rapidez de procesamiento, TR, priming…)

La aproximación ideal de los sujetos al prototipo puede no ser perfecta sino variable en intensidad.

Las modernas clasificaciones psiquiátricas s ejemplos de clasificación prototípica y politética debido al carácter borroso natural de los límites conceptuales.

Otra importante decisión taxonómica son las clasificaciones:

o Empíricos, se limita estrictamente a los hechos observables

o Inferencial, va más allá de lo observable y hace suposiciones o inferencias de las causas y procesos base para la

clasificación.

Adoptar un principio taxonómico u otro tendrá efectos diferentes. Ej:

o con la clásica: se tendera a exagerar las semejanzas e ignorar las diferencias prestando atención a las características que forman la categoría en pacientes que pertenezcan a esta.

o En la politética limitaran la estereotipia dando mayor flexibilidad diagnostica y reforzaran la variabilidad intergrupo. Además no existen signos distintivos o patognomónicos, pudiendo los sujetos diagnosticados igual variar en su aproximación al prototipo.

Las versiones del sistema diagnostico DSM de la APA son cada vez mas politéticos, utilizando mas las clasificaciones prototípicas. Según Blashfield, las definiciones monotéticas o basadas en una taxonomía clásica se mantienen para categorías de diagnósticos pobremente formulados o para otras raramente utilizadas.

A nivel teórico es posible utilizar cualquier atributo con propósitos clasificatorios. El mismo ítem (rojo o circular) puede ser tomado para explicar (categoría) o como parte de la explicación (atributo).

En P los atributos mas utilizados son de 4 tipos: “partes, características físicas (rojo…), conceptos relacionales (mas grande…) y conceptos funcionales”.

Estos atributos pueden ser categorías en si mismos o ser un problema para la categorización.

En P cg se han utilizado caso todos como atributos lo que da lugar a anomalías en partes, relaciones y funciones.

Enfoque diferente como el enfoque constructivista de Piaget, respecto a los atributos, se tomo como unidad de análisis la interacción de las personas con los objetos derivándose atributos de dicha interacción. La analogía más próxima son los sistemas formales y la IA.

Los datos utilizables en una clasificación Pt, podrían ser de 3 tipos, Millon:

o Atributos sustantivos, acorde con un modelo teórico o escuela, como hábitos condicionados, expectativas cg o disfunciones neuroquímicas.

o Atributos longitudinales, relativos a la etiología o a la progresión de varios fenómenos clínicos en el tiempo y en función de las circunstancias.

o Atributos concurrentes, los presentes en un momento dado son los signos “objetivos” y los síntomas referidos subjetivamente a estos habría que añadir otros atributos inferidos como los rasgos de personalidad.

Los sistemas de clasificación se apoyan en atribuciones concurrentes, siendo indicadores de comportamientos desviados y derivados de 4 conceptos y métodos diferentes: biofísica, intrapsíquica, fenomenológica y conductual.

o Los síntomas clínicos se infieren casi en exclusiva derivan del ámbito biofísico y conductual

o Los síntomas experienciales y vivenciales en los fenomenológicos

o Y los rasgos se infieren a partir de los 3 ámbitos psicológicos, intrapsíquica, fenomenológica y conductual. Los

rasgos describen hábitos psicológicos inferidos y disposiciones mentales en amplios contextos por medio de autoinformes, escalas clínicas u otras pruebas. Son los atributos clínicos de los trastornos de la personalidad anormal en un orden creciente de gravedad los atributos a observar son los cambios conductuales habituales, deterioro del funcionamiento, comportamiento inapropiado, perdida de alguna función e irritabilidad.

Los signos, incluyen cambios que se observan y registran e incluyen conductas de interés clínico y susceptible de investigación sistemática. (en el ámbito clínico: llorar, fallo cardiaco, humor depresivo, dolor en el pecho, conducta fóbica, inquietud motora, pérdida de peso o lenguaje paranoide…)

Los síntomas, son informaciones subjetivas, de experiencias recordadas e incluyen fenómenos no siempre observables (en el ámbito clínico: estados de animo, dolor, llorar, alucinaciones, perdida de apetito ansiedad o delirios…) perteneciente al mundo privado. Por ello son escurridizos, menos fiables y con mucha complejidad filosófica y metodológica.

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Según la estrategia taxonómica Según el tipo de proceso cognitivo empleado Siguen el producto final

Filética (esencialista) Empírica Monotética

Fenética (taxonomía numérica) inferencial Politética (prototípica)

3. MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGÍA

En la actualidad las taxonomías están organizadas en una estructura vertical, horizontal o circular.

o La estructura vertical o jerárquica, se organizan las categorías en arboles diagnósticos en las que de rango inferior están subsumidas a las de rango superior. La verticalidad se refiere al rango de inclusión de la categoría, mas alto mayor grado de abstracción. Permite múltiples tipos de datos relevantes para el diagnostico. DSM-IV o la CIE-10.

o La estructura horizontal o multiaxial, ordena las diferentes clases de atributos enserie de categorías paralelas. Hace referencia a la segmentación de las categorías del mismo nivel de inclusividad. DSM-III y posteriores tanto multiaxial como jerárquica.

o La estructura circular o circumpleja, se utiliza para los rasgos de personalidad. En este las categorías similares están más cercas, en los segmentos del círculo. Las opuestas, serian las psicológicamente antitéticas. Es más una herramienta académica que un modelo clínico. Ej: Millon, las distribuye en un diagrama circular de 2 dimensiones: afiliación social (autónomo vs gregario) y emotividad (impasible vs expresivo).

A. PRODECIMIENTOS MULTIAXIALES

Han prosperado debido a las ventajas que tiene al representar la información disponible, de hacerla mas comprensible y como diseño de un plan de acción para el manejo de cada paciente.

Existen 15 sistemas multiaxiales. 2 son los mas habituales y los que han dado a sendos ejes: “fenomenológicos y etiológicos”.

Otros ejes son “los síndromes y síntomas psiquiátricos” (utilizados en 14 de los 15 sistemas clasificatorios), “causa especificada por el clínico” (presente en 9), “trastornos de la personalidad” (7), “trastornos físicos” (6), “nivel intelectual” (5), “duración y curso de la enfermedad” (4), “funcionamiento adaptativo” (2), “rapidez y comienzo de la alteración” (2).

Los autores proponen combinar estos ejes con los resultados del estudio hecho a expertos. Síndromes y síntomas psiquiátricos, causas, trastornos de la personalidad, físicos, nivel intelectual, duración y curso de la enfermedad, estresores psicosociales, gravedad psicopatológicas/psicoticismo, funcionamiento adaptativo y rapidez del comienzo de la alteración

Además se han sugerido incorporar 6 ejes clasificatorios, entre los que destacan los destinados a valorar los mecanismos de defensa o afrontamiento (diferencias individuales de los afrontamiento con los estresores el autocontrol sobre la homeostasis o del sistema inmune) y el tipo de funcionamiento familiar.

Los mecanismos de defensa constituyen un proceso psicológico cuya utilización modifica la percepción que la persona tiene de la realidad interna como de la externa. Las funciones que desempeñan son según Vaillant:

a) Mantener los afectos dentro de los limites soportables durante las alteraciones de la vida emocional

b) Restaurar la homeostasis psicológica posponiendo o disminuyendo los repentinos incrementos de necesidades biológicas

c) Disponer de un tiempo para adaptar y controlar los cambios bruscos en la imagen cuando no es posible integrarla de forma inmediata

d) Manejar conflictos con personas significativas para el sujeto, ya sean vivas o fallecidas y alas que no puede abandonar

e) Resolver las disonancias cg

f) Adaptarse a cambios bruscos e inesperados de la realidad externa.

El autor establece una distinción entre “defensa madura” (sublimación, supresión, anticipación, altruismo, humor), “neuróticas o intermedias” (desplazamiento, represión, aislamiento, formación reactiva), e “inmaduras” (proyección, fantasía esquizoide, masoquismo, acting-out, hipocóndrisis y negación neurótica/disociación).

Para evaluar el tipo de defensa utilizado y valorado el nivel de salud se emplea el HSRS de Luborsky.

Wynne, aconseja prestar atención a los sistemas de relación social y al contexto social con atención a la salud y la disfunción familiar y aconseja restructurar el eje 4 del DSM donde se atiende los soportes sociales y estresores.

Para la valoración de la Pt infantojuvenil, Achenbach ha desarrollado un sistema multiaxial, ASEBA, que incluye 5 ejes e

instrumentos propios para su medida:

a) Informes parentales, historia evolutiva, CBCL

b) Informes escolares, TRF

c) Valoración intelectual y cg, WISC y WAIS

d) Evaluación directa, autoinformes, test de personalidad, YSR y DOF

Los citados ejes difieren en importancia en función de la edad o del propósito del estudio.

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Tabla 4.2

B. CLASIFICACIONES CATEGORIALES O DIMENSIONALES

Hay controversia en el método que debe de prevalecer en la clasificación de las conductas y fenómenos anormales. Skinner propone 3 modelos básicos:

o Categorial (cualitativa), presenta un amplio abanico de variaciones estructurales que se asocian con el concepto de categoría, conjunto, clase, clúster o tipo.

* Ventajas:

- Facilitan la comunicación o la creación de diseños para la investigación.

- Son fácilmente memorizables y responden mejor a las exigencias de una organización institucional (archivos e historias clínicas…).

- Dan unidad a la Pt manifestada por una persona al integra diversos elementos de una sola configuración,

- Así como la constatación de un estándar de referencia establecido ya entre los clínicos.

* Desventajas:

- Ayudan a la falaz creencia de que los procesos Pt incluyen entidades discretas (cuando de hecho son meros conceptos que coordinan las observaciones).

- Plantean la duda de si las categorías son artificiales o derivadas empíricamente (existiendo el riesgo de imponer unos datos a una estructura que a lo mejor no existe).

- No aciertan a identificar o a incluir aspectos de la conducta (ante la necesidad de restringir la lista de atributos a un conjunto de características predeterminadas con la consiguiente perdida de información.

- Obligan a enfrentarse con el dilema de desarrollar criterios de diagnósticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los miembros de cada clase (a costa de añadir categorías mixtas o “cajones desastres“ para incluir a un sujeto que no logra cumplir dichos criterios

- Ponen de relieve que el nº y diversidad de categorías son inferior al de las diferencias interindividuales en la practica diaria (cuanto mas se conoce al sujeto mas dificultades para su clasificación)

o Dimensional (cuantitativa), contrario al anterior, asigna los objetos de la clasificación en base a un conjunto de

dimensiones que permiten visualizar las relaciones existentes entre dichos objetos.

* Ventajas:

- Combinan diversos atributos clínicos en una representación multifactorial (permitiendo mínima perdida de información).

- Facilitan la asignación de los casos atípicos.

- Favorecen la interpretación de la Pt y la normalidad como extremo de un continuo y no como fenómenos separados.

- Aprecian los cambios experimentados por los sujetos bien espontáneos o por el tratamiento.

* Inconvenientes:

- Los aspectos metodológicos:

como la decisión y acuerdos respecto a cual debe ser el nº de dimensiones necesarias para representar los problemas ps ,

o las dificultades cuando se utilizan muchas dimensiones dando lugar a esquemas complicados que requieren representación geométrica o algebraica.

Las dimensiones son estimadas por ecuaciones lineales combinando las V observadas y deberían incluir solo unas pocas dimensiones de forma métrica o no métrica, y suelen utilizar una metáfora espacial pareciendo representaciones holísticas de las categorías.

o Híbridos (clase-cuantitativo), tratan de formularse en términos de categoría reconociendo los rasgos o atributos mas

característicos del objeto o sujeto al que se va a clasificar y en segundo lugar diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones para representar grados de relevancia clínica. También llamado por otros enfoque “categorial-dimensional”

Los dos primeros no son excluyentes.

Y los procedimientos dimensionales han gozado de gran aceptación ya que tiende a sustituir clasificaciones psiquiátricas por procedimientos estadísticos como el análisis factorial o el escalonamiento multidimensional y el análisis de clúster.

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Se suelen dividir las técnicas estadísticas en 2:

- Métodos exploratorios, para crear sistemas de clasificación-, análisis factorial inversos o Q, análisis de clúster y escalonamiento multidimensional

- Y métodos confirmatorios, para probar y evaluar los sistemas de clasificación; análisis discriminante, multivariado, correlación canónica y la regresión múltiple.

C. OPCIONES EN LA CONSTRUCCION DE LAS CLASIFICACIONES

En la construcción de las taxonomías Pt es posible seguir enfoques conceptuales y metodológicamente distintos y dan lugar a 3 entidades clínicas :

o Trastornos de base clínica, se sigue un procedimiento observacional o epistemología empirista respecto a la

covariación de los signos y síntomas observados.

o Los constructos de deducción teórica, resultan de aplicar un principio organizador o modelo teórico de los datos observados.

o Taxonomías numéricas, resultado de la aplicación de análisis matemáticos a los datos, evitando sesgos humanos con el

fin de derivar rangos jerárquicos que reflejarían la homogeneidad de las categorías, siendo las categorías de nivel inferior mas homogéneas que las del nivel superior. La mera aplicación estadística no presupone la ausencia de sesgos.

Desde el punto de vista clínico, un sistema clasificatorio resulta útil cuando permite la comprensión de un conjunto de atributos caóticos y facilitar deducciones que resultarían imposibles, Hempel lo llama “valor sistemático”.

4. DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PT

Se atribuye “nosología” a James, definiéndolo como explicación de las enfermedades. Griesinger, Westphal y Kalhbaum son los ejes del edificio nosológico moderno antes de Kraepelin. Griesinger origino la llamada “revolución somatista” que se escindirá en 2 ramas:

o Una que incide en la vertiente anatomopatológica. Westphal su representante que la derivo hacia la moderna neurología y neuropsicología.

o Otra que interpreta clínicamente las manifestaciones observables de los enfermos prescindiendo de criterios etiológicos, Kalhbaum su representante en la vertiente clínica antecesor de Kraepelin.

A. PROLEGOMENOS DE LOS SISTEMAS DSM Y CIE

La primera clasificación psiquiátrica oficial de USA fue en 1840 bajo los términos de “idiocia y locura” y en 1880 se ampliaron a 7 categorías: manía, melancolía, monomanía, paresis, dipsomanía y epilepsia.

Con el fin fr dar solución a una situación caótica y confusa y con objeto de crear un sistema alternativo a la 6ª revisión de la CIE-6 se desarrollo el catalogo conocido como DSM-I cuyas categorías diagnosticas se desarrollaron en torno al concepto de reacción de Meyer.

- Este autor concebía los trastornos mentales como reacciones a los problemas de la vida y las dificultades que afectan al individuo por medio de reacciones y no como enfermedades logrando así un acercamiento al Psicoanálisis.

- Es de orientación biologicista en las explicaciones. Rechazo el reduccionismo biológico de Griesinger y Kraepelin.

- La influencia de Freud en el DSM-I fue importante ya que se uso “mecanismos de defensa”, “neurosis” o “conflictos neuróticos”.

- Los trastornos mentales eran entendidos como expresiones simbólicas de reacciones psicológicas o psicosociales latentes.

Los antecedentes de la clasificación de la OMS se hayan en la obra de Bertillon en el 1893 y coordino las revisiones de 1900/10/20 y del 38 de la CIE (clasificación internacional de las enfermedades), manteniendo la estructura anterior e

incluyendo solamente enfermedades consideradas causas de defunción e invalidez.

- En la CIE 6ª, 1948, se incorporo enfermedades mentales que siguieran hasta la 9ª revisión en tres secciones: psicosis, desordenes psiconeuróticos y trastornos de carácter comportamiento e inteligencia.

- La edición del CIE-8, 1967, se incorporo un glosario de las categorías clínicas para desarrollar un lenguaje común y lograr una mayor fiabilidad diagnostica quedando organizadas las alteraciones en: psicosis, neurosis, trastornos de la personalidad y otros mentales no psicóticos, y oligofrenia.

El DSM-II 1968, fuel el resultado de la insatisfacción del CIE, abandonando la noción de “reacción” (que fue muy criticada).

Mantuvo conceptos psicoanalíticos e incluyo determinadas conductas, fenómenos mentales, reacciones al consumo de sustancias o síndromes orgánicos cerebrales.

- Recibió críticas por la falta de un principio organizador general y por la vaguedad de la definición.

- Tras el DSM-II la psiquiatría americana comenzó a interesarse por la validación empírica de los diagnósticos.

- Robins y Guze, siguiendo 5 fases basándose en la psicometría tomándose conceptos de fiabilidad y validez aplicándolo a los diagnósticos.

B. LA CORRIENTE NEO-KRAEPELIANA

En los 70 en EEUU renació el interés por la obra de Kraepelin, la observación, investigación biológica y la clasificación científica de los trastornos mentales.

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El movimiento Neo-Kraepeliano, fueron Robin (influyo en los métodos epidemiológicos) Winokur (estudio los factores genéticos de los trastornos afectivos) y Guze (se intereso por los trastornos de la histeria en particular por el síndrome de Briquet=trastornos por somatización). Se sumarian Klein, Spitzer y otros.

- 1ª aportación: La aportación del grupo fueron “los criterios de Feighner” intentaron mejorar la fiabilidad y validez de varios trastornos describiendo los criterios de inclusión y exclusión necesario para diagnosticar las 16 alteraciones siguientes: esquizofrenia, depresión, manía, trastornos afectivos secundarios, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivo compulsiva, neurosis fóbica, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo, drogodependencia, retraso mental, síndrome orgánico cerebral, homosexualidad, transexualismo y anorexia nerviosa.

Los criterios no son operacionales ya que no especifican las operaciones para formar juicios clínicos.

- 2ª aportación, el desarrollo de los criterios diagnósticos de investigación RDC, cuyo catalogo definía 25 categorías o trastornos clínicos.

Se mueven en el terreno descriptivo, delimitando una sintomatología asociada y unos criterios de exclusión ara todas las entidades diagnosticas recogidas.

Hacen referencia tanto a síntomas como a duración, curso, nivel de gravedad o de afectación. Para algunos diagnósticos, un patrón de síntomas solo tiene significado clínico si persiste un tiempo determinado.

Los RDC rompen con la terminología tradicional de neurosis o psicosis, desapareciendo la referencia a enfermedades para hablar de trastornos.

- 3ª aportación: elaboróuna entrevistasemi-estructurada para reunir información relevante sobre cada categoría.

Protocolo paraTrastornosAfectivos y Esquizofrenia (SADS)→paraserutilizadaporprofesionalescon

experiencia. LaSADS se completó con otrasmodalidades de entrevista más específica.

C. LAS VERSIONES DSM-III

La 3ª edición del DSM fue más que la extensión de los principios adoptados en los criterios de Feighner y RDC.

EL DSM-II supuso importantes cambios como la supresión de términos frecuentes bajo la justificación de dar lugar a un sistema “ateórico descriptivo”.

- Autores ven la intención de apartarse de interpretaciones de los trastornos mentales para acentuar la dirección hacia explicaciones biologicistas ara mejorar el estatus de la psiquiatría o justificar el uso de tratamiento farmacológicos.

- Otro cambio fue la definición de todas las categorías mediante criterios explícitos de inclusión como de exclusión. Se establecen criterios de exclusión al 60% de los trastornos.

- La distinción entre características esenciales de un trastorno y características asociadas también suelen dar lugar a discusión. (los síntomas de pánico serian características esenciales de un trastorno de pánico pero característica asociada a la depresión mayor)

El uso de criterios diagnósticos operativos respondió al deseo de hacer ms científica la clasificación clínica, de facilitar la cuantificación de los fenómenos observables e inferidos, como la investigación farmacológica, y mediante técnicas experimentales y cuasi-experimentales.

- A excepción de los trastornos orgánicos relacionados con alteraciones del SNC.

El DSM-III, pretendió convertirse en un vademécum clínico, también en un manual académico, aportando datos epidemiológicos, nociones teóricas relativas a cada síndrome y un glosario de términos además de los criterios diagnósticos para cada trastorno.

- 1ª consecuencia del cambio fue el incremento de los índices de fiabilidad diagnostica resultando la modificación de las tasas de incidencia y prevalencia de cada trastorno. Este cambio fue importante en las tasas de esquizofrenia siendo una definición mucho mas restrictiva debido ante las divergencias entre EEUU y Europa.

- 2ª consecuencia fue la introducción de nuevas categorías diagnosticas, incluyendo a sujetos que no se ajustaban a ls

propósitos definidos. Así se convirtió en un catalogo de 265 categorías.

- 3ª consecuencia fue la introducción de un sistema de diagnostico multiaxial para organizar la información relativa a diversas facetas de cada trastorno.

El DSM-III incluyo 3 ejes categoriales o tipológicos: (trastornos psiquiátricos, del desarrollo y los físicos)

- en el I: signos y síntomas clínicos, atributos de estado transitorio y cambiante.

- En el II: los atributos permanentes de rasgo base para los trastornos de la personalidad

- Y en el III: las enfermedades físicas relevantes para la comprensión del problema

Y 2 ejes dimensionales o cuantitativos : (registran los estresores psicosociales y la adaptación del sujeto en el entorno)

- En el IV: reconocimiento del rol de los estresores psicosociales que pueden tener el origen del problema y en la evolución

clínica.

- En el V: los aspectos positivos del sujeto. tabla 4.2.

Finalmente se combino la organización multiaxial con una estructura jerárquica. La jerárquica diagnostica pretende evitar asignar al paciente a mas de un diagnostico.

Los principios de “parsimonia y jerarquía” inspiran la organización taxonómica:

- Parsimonia: busca un único diagnostico, que sea el mas simple, económico, eficiente y que pueda explicar todos los

datos disponibles. En el caso de que un solo diagnostico fuese insuficiente, debería de buscarse el nº mas reducido posible a aplicar.

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- Jerarquía, expresa la existencia de un árbol sindrómico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad desde

arriba hacia abajo: trastorno orgánico →psicótico → afectivo → ansiedad → somático → psicosexual → personalidad →

adaptación → ausencia de trastorno.

Cualquier trastorno de esta jerarquía excluirá un diagnostico de nivel inferior.

Boyd, no siempre existe una verdadera independencia entre síndromes, tal como presuponía en el DSM-III. La comorbilidad o co ocurrencia de dos o mas trastornos en una misma persona es un fenómeno frecuentemente observado.

En estudios epidemiológicos a gran escala ECA, comprueba que la coexistencia de dos o mas categorías diagnosticas del DSM en la misma persona es la regla y no la excepción.

Foulds y Bedfordd, la investigación empírica sobre la jerarquía diagnostica se centran en los síntomas y no en los síndromes. El concepto de jerarquía se desvía del DSM-III situando los delirios de desintegración en la parte superior seguido de los delirios integrados (persecución, de grandeza y de contrición), síntomas neuróticos (de conversión, disociatívos, fóbicos, compulsivo y de rumiación), estados sistémicos (ansiedad, depresión y elación).

- Este sistema jerárquico esta compuesto por las 4 grandes clases y un total de 12 categorías de diagnósticos. El principio de la relación inclusiva no reflexiva de las categorías clínicas es la característica más importante de la categoría formal.

- Dicho principio establece que una categoría de orden jerárquico superior deberán incluir algunos síntomas de las de orden inferior y no al revés. Al mismo tiempo la mejora clínica deberá presentarse de arriba abajo, remitiendo la de mas gravedad y luego las inferiores.

- Estos autores crearon el DSSI, para verificar su hipótesis sobre la estructura jerárquica.

Otra peculiaridad del DSM-III fue la de proporcionar una descripción amplia de cada trastorno, destacando las características esenciales y correlacionales, edad de comienzo, deterioro, complicaciones, factores predisponentes, prevalencia, tasa por sexos, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial.

Harney y O’Brian, reconocieron mejoras en lo siguiente:

a) Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal de las mediadas

b) Mayor homogeneidad intracategoría y heterogeneidad interclase

c) Mayor precisión en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisión diagnostica

d) Mejores estudios de campo para su validación

e) Mayor aproximación conductual especialmente en la infancia

Criticaron que el DSM-III mantuviera un modelo de enfermedad como supuesto básico categorial y que los métodos utilizados para las categorías y criterios diagnósticos no se basan en hallazgos empíricos sino en el consenso entre los especialistas, mostrando poca consistencia interna.

El DSM-III fue objeto de revisión DSM-III-R, manteniendo el mismo formato sin cambios sustantivos, aunque desapareciendo

la diferenciación entre abuso de sustancia y dependencia de ellas, supresión de la homosexualidad egosditónica como categoría especifica aunque se incluyen los trastornos sexuales no especificados, la supresión de TxDA con o sin Hiperactividad, y la reordenación de los trastornos afectivos o trastornos del estado de animo.

En relación a los dos ejes cuantitativos o dimensionales se mejoro el eje IV (estrés psicosocial) distinguiendo entre

sucesos estresantes agudos (divorcio) y circunstancias estresantes duraderas (enfermedad crónica).

Se introdujo cambios en el eje V, que cambio la denominación de nivel máximo de adaptación en el último año por la de escala de evaluación global de funcionamiento.

El DSM-III-R consiguió una aceptación superior al sistema CIE, lo consideraron mas útil para el diagnostico clínico, la investigación y la docencia universitaria.

La insatisfacción fue con los trastornos de personalidad seguidos de los de los estados de ánimo.

A la par del DSM-III los autores neo-Kraepelianos, desarrollaron la entrevista estructurada DIS, para la utilización por encuestadores no expertos, cuyos resultados permiten generar diagnósticos de forma automatizada siguiendo criterios del DSM-III.

La posterior revisión fue seguida del SCID, diseñada para expertos clínicos y dividida en dos partes:

- 1ª, SCID-I, valora la existencia de alteraciones en el eje I del DSMR-II-R

- 2ª, SCID-II, explora la existencia de trastornos de la personalidad del eje II. Tabla 4.3

5. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV

La 10ª revisión del CIE el CIE-10, tiene 21 capítulos que cubren todo el espectro de las enfermedades. En el capitulo V, los trastornos mentales, del comportamiento y los del desarrollo psicológico se identifican con la letra F, aprobado en el 89.

Para la elaboración del capitulo V, fue necesario diversos estudios de campo en 37 países. Se acordó desarrollar los siguientes documentos:

1) Un glosario breve o texto básico en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y una escueta descripción de la categoría con el que deberían de hacer compatibles todos los glosarios nacionales. Para su inclusión en el CIE-10 para que sirva de guía a los inexpertos.

2) Una guía diagnostica clínica (libro azul) para el uso diario de los especialistas que sirven de base para el diagnostico de cada trastorno.

3) criterios diagnósticos para la investigación, DCRIO, libro verde, derivado del anterior siendo + preciso y restrictivo.

4) Versiones abreviadas, para su utilización en atención primaria y medicina general.

5) Un sistema multiaxial, con ejes principales de carácter físico, psiquiátrico y de personalidad.

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Apena tiene diferencias con el capitulo V de la CIE-9 y el capitulo V de la CIE-10.

CIE‐9⇒30 categorías de trastornos mentales CIE‐10⇒100 categorías.

Se abandona la diferencia entre neurosis y psicosis como principio organizador y se utiliza el termino trastorno (ej, la personalidad ciclotímica se incluye entre los trastornos afectivos y del humor F3 en vez de los trastornos de la personalidad y el trastorno esquizotípico se incluye en el grupo de l esquizofrenia y trastornos relacionados F2, que es la ampliación de los trastornos psicóticos agudos transitorios F23).

Los trastornos afectivos F3, están influidos por el DSM-III-R, mostrando una clasificación complicada y excesiva que persiste en el DSM-IV.

Se ha incorporado en la CIE-10 un sistema multiaxial para completar la información de cada paciente. Consta de 3 ejes:

* Eje 1, diagnósticos clínicos, todos los trastornos, mentales, físicos, del aprendizaje y de la personalidad.

* Eje 2, discapacidades, áreas especificas de funcionamiento y se cuantifica en una escala de 0 (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave): cuidados personales (higiene…), trabajo, familia y hogar y funcionamiento en un contexto social mas amplio (comunidad…).

* Eje 3, factores contextuales, que podrían influir en la aparición, la manifestación, la evolución clínica o el tratamiento de

los trastornos del eje 1. Problemas con sucesos en la infancia, escolarización, familia y grupo primario de apoyo, ambiente social, condiciones de vivienda y económicas, desempleo, ambiente físico, circunstancias psicosociales, cuestiones legales, historia familiar de enfermedad o discapacidad y dificultades en el estilo de vida.

La CIE-10, sigue siendo una clasificación descriptiva al igual que las versiones precedentes o los sistemas DSM, aunque la etiología forme parte. Por lo tanto es una clasificación mixta. Tabla 4.4.

Otro resultado de actualización de la CIE, ha sido la creación de la entrevista diagnostico internacional compuesta CIDI, cuestionario para la evaluación clínica neuropasiquiatrica SCAN y el examen internacional de trastornos de personalidad IPDE.

Los instrumentos requieren experiencia y entrenamiento especifico en centros acreditados por la OMS.

El principal objetivo de la DSM-IV, es que los datos empíricos deberían tener mayor peso que el consenso entre expertos.

Los 23 grupos de trabajo que desde el 88, han elaborado la nueva versión, han tomado información empírica de 3 fuentes de datos: “versiones de literatura científica”, “múltiples análisis de datos” y “análisis de campos”.

Y han seguido la metodología del Meta análisis.

Para los estudios de campo se han seguido 3 procedimientos: “encuesta de opinión de expertos clínicos, estudios de fiabilidad sobre la grabación de video y estudios de validación internos y externos con diversas poblaciones clínicas”.

Se conserva el sistema mltiaxial,

* Eje I, síndromes clínicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica

* Eje II, trastornos de la personalidad

* Eje III, alteraciones medicas generales (según apartados de la CIE-10 excepto el cap V)

* Eje IV, problemas psicosociales y ambientales

* Eje V, valoración global del funcionamiento, se amplían las circunstancias vitales generadoras de estrés, respecto a la

DSM-III-R. Se mantiene el uso del GAF, y se aconseja la utilización de otras escalas, SOFAS y GARF.

Los trastornos se organizaron en 16 categorías mas una para “otras alteraciones”, esos se contraponen con la mayor simplicidad del CIE 10.

El principio organizador general de las secciones se basa en las características fenomenológicas compartidas, con excepción de los trastornos adaptativos, que se basa en la etiología común.

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MODIFICACIONES MÁS IMPORTANTES

* Desaparición de los trastornos mentales orgánicos.

* Inclusión de las categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.

Trastornos de los estados de ánimo

* Se mantiene la diferencia entre los trastornos depresivos con episodio de depresivos mayor y trastornos distímicos y trastornos bipolares.

* Se añade categorías para trastornos del estado de ánimo debido a una alteración médica general inducido por sustancias.

* Los trastornos bipolares se organizan en bipolar I, subdividido en una categoría que corresponde al episodio 1 y otra en que el episodio mas reciente haya sido hipomaniaco, mixto, depresivo o inespecífico, trastorno bipolar II y ciclotímico.

* Los trastornos del estado de animo se distinguen entre “bipolar de ciclo rápido“, “un patrón estacional” o “un patrón estacional”

Trastornos de ansiedad

* Prospera la diferencia establecida entre en el DSM-III-R, entre los trastornos de pánico sin agorafobia, con agorafobia y agorafobia sin pánico. Lo que contrapone a la simplicidad del CIE-10.

* Se llama fobia a la que antes era fobia simple y se incluye el trastorno de evitación de la infancia del DSM-III-R, en la fobia social.

* Se clarifica la distinción entre obsesiones y compulsiones ya que las obsesiones originan ansiedad y las obsesiones la reducen.

* Asumiendo subjetivamente el convencimiento de que las obsesiones y compulsiones responden a características dimensionales se puede especificar si el trastorno es del tipo “pobre insaight”

* Se especifica con más detalle el criterio del origen y naturaleza de los estresores que determinan un trastorno por estrés post traumático.

DIFERENCIAS ENTRE DSM-IV Y LA CIE-10

Spitzer, mostro su satisfacción porque el CIE-10 tuvo la influencia de las ultimas versiones del DSM aunque ambos sistemas no son equivalentes. No dependen de decisiones a priori respecto al número de clase.

1. La CIE-10, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisión arbitraria y no se corresponde con conceptos de clínicos e investigadores.

2. En la CIE-10, se mantienen los trastornos mentales orgánicos, eliminado de la versión DSM-IV.

3. Revisión más profunda de los criterios diagnósticos del DSM-IV comparativamente con la CIE-10.

Las críticas del autor es que se iba a basar en el contexto de expertos y no en el de los datos empíricos (DSM-IV).

En la actualidad, el principal objetivo para la edición del DSM-V, es mejorar la validez del sistema clasificatorio, basándose en la etiología de los trastornos; lo cual exige cambios en la solución estructural de la nueva clasificación.

6. CRITICAS DE LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS

Las clasificaciones psiquiátricas han levantado reacciones antagónicas entre la validez de los resultados.

La corriente biológica pertenece al movimiento psiquiátrico Neo-Kraepeliano, y asumen que:

* las entidades nosológicas son empíricas y universales, explicando las diferencias interculturales como resultado de disparidades en la calificación y la valoración de los fenómenos patológicos.

* Las diferencias terminológicas se atribuyen a omisiones y errores de cultura a cultura.

Uno de los cambios observados desde la versión DSM-III es la transformación de los síntomas clínicos que van desde la interpretación de los símbolos de malestar, los conflictos psicosociales e intrapsíquicos o estados evolutivos, hacia los signos de enfermedad. Sustituyendo el discurso de biologicista al existencial y fenomenológico.

Las diferentes versiones DSM demuestran que dichas clasificaciones indican un proceso cultural histórico. Que los elementos clasificados cambian con el tiempo debido a diferencias en los puntos de vista teóricos y no como cambio de conjunto de enfermedades universales.

Así el DSM-III-R, con su apéndice de “categorías para un posterior estudio”, reconocía que algunos trastornos todavía podían ser objeto de construcción.

El síndrome por estrés post traumático, el síndrome premenstrual, la fatiga crónica, la personalidad autoderrotante o el trastorno disfórico del final de la fase luteínica, son solo algunos ejemplos de influencia culturales sobre la mujer bajo un disfraz científico sexista. Por ello recibió la critica feminista, que consideraban que se basaban en supuestos masculinos.

Estos subsisten en el DSM-IV.

Steni, refirió como planteamiento teórico en la elaboración de las categorías diagnosticas una triple actitud de partida:

* La estructura clínica, basada en la definición de los síndromes en características universalmente validas.

* La antropológica, revitalizando el valor de la nosología por considerar los problemas ligados a lo que cada cultura

considera anormal.

* La clínico-antropológica, la necesidad de combinar el conocimiento científico para la definición de las categorías nosológicas con valores culturales.

El autor reconoce que los modelos actuales no se han tenido en cuenta otros puntos de vista que los derivados de valores de culturas occidentales.

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Blashfield, las clasificaciones psiquiátricas nos e ajustan a los principios en los que se apoyan las clasificaciones biológicas:

* Que sean mutuamente excluyentes y en la exhaustividad.

* Dichas clasificaciones carecen de organización jerárquica a niveles de rango y análogos conceptos de especie, genero, orden y familia.

* Dichas clasificaciones se parecen mas a una taxonomía folk antropológicas que a los sistemas de clasificación bilógica.

Críticos radicales, los teóricos del movimiento social “labeling theory”, que ven en las enfermedades mentales etiquetas debidas a la desviación social.

Muestran posiciones universalistas y relativistas ya que sostienen que las enfermedades mentales son fenómenos naturales e universales y son creaciones locales.

Los anti psiquiatras, comienzos de los 70, unidos por su desconfianza a la psiquiatría negaban la existencia de trastornos mentales, calificándolos de mitos. influenciaron la antropología cultural.

Otras han venido de la mano de:

* La economía política, perteneciente a los antropólogos que ven en el diagnóstico psiquiátrico un deseo de controlar a las personas, mientras que los planteamientos de

* Los marxistas antropológicos asumían que eran reales los trastornos psiquiátricos pero atribuían su origen a causas

externas y a los factores socioeconómicos.

(Es curioso que la atribución de las enfermedades mentales a factores externos y no controladas por el sujeto son de los psiquiatras biológicos como lo son también los factores genéticos y neuroquímicos)

La perspectiva psicológica de las clasificaciones psiquiátricas s critica. Desde el punto de vista conductual destacan cierta similitud entre conceptos psiquiátricos y los utilizados en psicología.

* En el 1er

nivel de análisis esta los síntomas, equivalente a la conducta, afecto, cg o percepción cuyo carácter es

manifiesto.

* En el 2º nivel, el concepto psiquiátrico de síndrome o conjunto de presencia simultanea equivalente en términos

conductuales a la covariación de respuestas.

* En el 3er

nivel, el concepto de trastorno, síndrome clínicamente significativo asociado a una o más áreas de

funcionamiento, carecería de correspondencia en la psicología conductual.

* En el nivel más alto, el concepto de enfermedad, se aplica a trastornos de etiología conocida y procesos psicofisiológicos subyacente identificable y no equivalente a las disfunciones conductuales.

Blashfield, Refiere paralelismos estructurales entre conceptos clasificatorios utilizados en psiquiatría y los test utilizados en psicología.

El punto de vista radical de Pearson, es que critico la clasificación basada en categorías diagnosticas por ser heterogénea y fuente de sesgos. Y al contrario antepone las ventajas de estudiar los síntomas individuales para comprender los mecanismos que subyacen. Entre esas ventajas destaca:

a) Evitar la clasificación errónea de los sujetos que se puede tener al utilizar categorías diagnosticas

b) Profundizar en fenómenos importantes que son ignorados en diseños de categorías en especial lo que subyace a esos fenómenos

c) Contribuir al desarrollo de una teoría psicológica en especial al desarrollo de hipótesis explicativas sobre cuales pueden ser los mecanismos que dan lugar a fenómenos clínicos.

d) El aislar los elementos básicos y diferentes de cada patología

e) Facilitar el reconocimiento de la existencia de continuidad en los fenómenos clínicos y sus mecanismos respecto a los fenómenos y mecanismos normales y

f) Contribuir a la redefinición de nuestro sistema de clasificación diagnostica.

Desde la psicología conductual se define como verdadero objeto de valoración, la conducta misma y no los constructos, por ser estos inferenciales. Pero otros defienden estos constructos si son utilizados en sentido descriptivo y no explicativo, como un acercamiento molar y nomotético que debería de ir seguido del análisis molecular e ideográfico.

Eysenck, censuro el esfuerzo de los investigadores que promovieron a última versión del DSM, calificándolos de inútil.

En su opinión el modelo categorial medico que sostiene dichas clasificaciones debería sustituirse por otro dimensional derivado de la aplicación de la metodología del análisis de criterios

7. EVALUACIÓN DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ

Atendiendo a las metodología utilizada en la evaluación psicométrica, se pretendieron trasladar los tres métodos –de forma alternativa de medida, test re-test y consistencia interna- que examinan diferentes fuentes de error, al diagnóstico clínico:

1. Fiabilidad interjueces, es el equivalente de la fiabilidad mediante formas paralelas o alternativas en psicometría. En el diagnóstico psiquiátrico se ha utilizado el estadístico Kappa para evaluar concordancia interdiagnosticadores. La

sustitución de definición abierta y genérica de los síndromes por formulaciones mas precisas, mediante criterios operacionales, ha producido una mejora de la fiabilidad.

La mejora de esa fiabilidad de diagnóstico ha sido mayor en los trastornos del eje I que en los de personalidad del eje II.

La fiabilidad interjueces podría verse afectada por el método usado, por el tipo de datos a valorar, por la situación específica en que tiene lugar o por la gente específica elegida para la obtención de los datos.

2. Fiabilidad temporal, se refiere a la consistencia de las medidas en diferentes momentos, equivalentes al test-retest. Apenas existen datos sobre la estabilidad del diagnóstico. Autores indican que el estudio de la estabilidad tiene mas que ver con la validez que con la fiabilidad.

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3. Consistencia interna: conocida como inter-ítem o fiabilidad de las dos mitades en Psicometría. Aplicado al diagnóstico Pt podría esperarse una fuerte relación entre los criterios diagnósticos de una misma categoría clínica, si se parte de la covariación de respuestas.

Las medidas psicométricas de validez (de contenido, de criterio y de constructo) se han intentado trasladar al diagnóstico Pt:

1. Validez de contenido, es el examen sistemático de un test para determinar si cubre una muestra representativa de las conductas pertenecientes al aspecto o dominio que se pretende medir. En una clasificación diagnostica equivaldría a comprobar si los criterios diagnósticos que define una categoría muestrean todos los aspectos del trastorno.

2. Validez de criterio, la comparación de las puntuaciones de un test con la ejecución del sujeto en un determinado criterio. En las clasificaciones actuales dista todavía mucho de alcanzar niveles óptimos.

3. Validez de constructo, el grado en que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico. Otro tiene que ver con el grado de relación de un procedimiento de valoración con otro ya conocido del constructo. Entre los sistemas de valoración externos en Pt se incluye la historia natural de los pacientes.

Los parámetros utilizadso en la validez de constructo según Feighner y Herbstein han sido:

a) La descripción clínica y la delimitación de unos síndromes respecto a otros

b) La historia natural del trastorno, es decir, los factores longitudinales que caracterizan a un trastorno y que juega una papel importante en la validación diagnostica de estudios prospectivos y retrospectivos.

c) Estudios sobre resultados de la aplicación de tratamientos

d) Estudios familiares que determinan la mayor frecuencia posible de un trastorno respecto a la población

e) Factores físicos y neurológicos como neuroanatomicos o neurofisiolgicos

f) Estudios de laboratotio y evaluación psicodiagnostica donde son utilies los marcadores biológicos y la evaluación psicológica.

Por otra parte los 5 métodos propuestos por Robins y Guze:

a) Descripción clínica,

b) estudios de laboratorios,

c) delimitación respecto a otros trastornos,

d) estudios de seguimiento y

e) estudios familiares

Cloninger, los métodos b,d y e se refiere a la validez de criterio; a a la validez de los contenidos y el c a la validez del constructo.

Carson, mas importante que la fiabilidad diagnostuca es la estrategua sevuida en la cconstruccion delsistema clasificatorio. Si falta esta es solo cosmética.

Skinner, propuso un paradigma a través de un intercambio entre desarrollo teórico y análisis empíricos en 3 fases:

1. Formulación teorica, o definición precisas de los contructos Pt.

2. Validación interna,

3. Validación externa.

Los 3 requieren un ainteraccion mutua.

4.6. pasos interactivos para la validación del constructo en la clasificación Pt (Skinner)

FORMULACION TEORICA VALIDACION INTERNA VALIDACION EXTERNA

1. Describir el ambito del contenido (etiología vs clinico)

2. Definir el modelo de clasicicaicon y los lazos entre los tipos

3. Especificar las relaciones con las VV (ej, efecto en el tratamiento)

1. Elegir la técnica estadística apropiada

2. Replicar las categorías en nuevas muestras

3. Evaluar la fiabilidad, homogeneidad y la amplitudq

1. Estudiar las generalizaciones a otras poblaciones+evaluar la validez predictiva, descriptiva y la clinica

Millon, una taxonomía debería de responder a estos requisitos:

1. Relevancia clínica y simplificidad, que haga que esta dependa de un numero minimo de supuestos, conceptos y categorías, evitando conceptos densos, ambiguos o difíciles de extraer. Este supuesto no garantiza ni la validez ni la utilidad clínica de una clasificación

2. Amplia representación, nº de problemas clínicos que abarque, evitando que el rango de aplicación sea estrecho

3. Robustez concurrente, mantenimiento de las agrupaciones de sus miembros ante nuevas condiciones y atributos diferentes a los iniciales, que responde a un principio de generalización cruzada.