7/25/2019 Tabla Copagos - Coaseguros Efectivos El 1ro de Juilio de 2016

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PLAN DE SALUD DEL GOBIERNOCOPAGOS - COASEGUROS EFECTIVOS EL 1RO DE JUILIO DE 2016

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SERVICIOS FEDERAL CHIPs (PROG. NIOS) ESTATAL EMPLEADOS PBLICOS

CDIGO 100 110 120 130 220 230 300 310 320 330 400

HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL HOSPITALAdmisiones $0 $4 $5 $8 $0 $0 $15 $15 $15 $20 $50

Guardera (Nursery Room) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

SALA DE EMERGENCIAS SALA DE EMERGENCIAS SALA DE EMERGENCIAS SALA DE EMERGENCIAS SALA DE EMERGENCIAS

Visita a Sala de Emergencias $0 $0 $0 $0 $0 $0 $2 $10 $15 $20 $20

Servicios en una Sala de Emergencia de

Hospital cuando no hay una emergencia,

(por visita)

$0 $4 $5 $8 $0 $0 $20 $20 $25 $30 $20

Servicios prestados en una Sala de

Emergencias Independiente (Freestanding

Facility) cuando no hay una emergencia,

(por visita)

$0 $2 $3 $4 $0 $0 $20 $20 $25 $30 $20

Trauma $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

SERVICIOS AMBULATORIOS (visitas) SERVICIOS AMBULATORIOS(visitas)

SERVICIOSAMBULATORIOS (visitas)

SERVICIOS AMBULATORIOS(visitas)

SERVICIOSAMBULATORIOS (visitas)

Mdico Primario (MCP PCP) $0 $1 $1.50 $2 $0 $0 $2 $2 $5 $5 $3

Especialista $0 $1 $1.50 $2 $0 $0 $2 $2 $5 $5 $7

Sub-Especialista $0 $1 $1.50 $2 $0 $0 $2 $2 $5 $5 $10

Servicios Pre-Natales $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

OTROS SERVICIOS OTROS SERVICIOS OTROS SERVICIOS OTROS SERVICIOS OTROS SERVICIOS

Laboratorios de Alta Tecnologa** $0 50 $1 $1.50 $0 $0 $2 $2 $5 $5 20%

Laboratorios Clnicos** $0 50 $1 $1.50 $0 $0 $2 $2 $5 $5 20%Rayos X** $0 50 $1 $1.50 $0 $0 $2 $2 $5 $5 20%

Pruebas de Diagnstico Especializadas** $0 $1 $1.50 $2 $0 $0 $2 $2 $5 $6 40%

Terapia Fsica $0 $1 $1.50 $2 $0 $0 $2 $2 $5 $5 $5

Terapia Respiratoria $0 $1 $1.50 $2 $0 $0 $2 $2 $5 $5 $5

Terapia Ocupacional $0 $1 $1.50 $2 $0 $0 $2 $2 $5 $5 $5

Vacunas $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

Cuidado de Salud del Nio $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

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PLAN DE SALUD DEL GOBIERNOCOPAGOS - COASEGUROS EFECTIVOS EL 1RO DE JUILIO DE 2016

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DENTAL DENTAL DENTAL DENTAL DENTAL

Servicios Preventivos (Nios 0-20) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

Servicios Preventivos (Adulto)**** $0 $1 $1.50 $2 $0 $0 $2 $2 $3 $5 $3

Servicios Restaurativos $0 $1 $1.50 $2 $0 $0 $2 $2 $5 $6 $10

FARMACIA*** FARMACIA FARMACIA FARMACIA FARMACIA

Medicamentos Preferidos (Nios 0-20) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $5

Medicamentos Preferidos (Adultos)**** $0 $1 $2 $3 N/A N/A $3 $3 $5 $5 $5

Medicamentos NO-Preferidos (Nios 0-20) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $10

Medicamentos NO-Preferidos

(Adultos)****

$0 $3 $4 $6 N/A N/A $8 $8 $10 $10 $10

SERVICIOS

FEDERAL CHIPs (PROG. NIOS) ESTATAL EMPLEADOS PBLICOS

100 110 120 130 220 230 300 310 320 330 400

** Aplicar slo a las pruebas de diagnstico. Los copagos no se aplican a las pruebas requeridas como parte de un servicio preventivo.

*** Aplican a cada medicamento incluido en el mismo recetario. Excepcin de Farmacia (nios 0- 20) no se aplica a empleados pblicos Cdigo 400.

**** Los copagos para nios de 0-20 aos de edad no son aplicables a Medicaid, Mdico-indigentes elegibles del Estado Libre Asociado, y para nios inscritos en

el Programa CHIP en el grupo de edad de 0-20.

Copagos pueden aplicar a nios mayores de 20 aos.