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TABLA DE CONTENIDO

PARTE 1 Declaraciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

PARTE 2 Definiciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

PARTE 3 Elegibilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

PARTE 4 Disposiciones Generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

PARTE 5 Cubierta Básica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

PARTE6 Beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

PARTE 7 Servicios Dentales Por Un Cirujano Dentista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

PARTE 8 Programa Medicare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

PARTE 9 Cubiertas De Medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

PARTE 10 Cubierta De Gastos Médicos Mayores (Opcional). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

PARTE 11 Trasplante De Órganos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

PARTE 12 Procedimiento De Querellas Y Apelaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

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PROSSAM, que en adelante se denominará como La Entidad Contratante, se compromete a proveer a los empleados públicos, dependientes elegibles y pensionados, los beneficios, derechos y privilegiosque se estipulan en este contrato de beneficios, elcual se denomina “Cubierta de BeneficiosMédico-Quirúrgicos,Dentales,Hospitalización y BeneficiosComplementarios para los Funcionarios, Empleados y Pensionados del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, sus Municipios e Instrumentalidades”.

La Entidad Contratante estará obligada a proveer losbeneficiosdelaCubiertaMandatoria2015alosempleados, pensionados y sus dependientes directos y opcionales que hayan adquirido la condición deaseguradoosuscriptoryquehayansufrido lesionesoenfermedad.

Este Contrato se otorga en virtud a las disposiciones de la Carta Circular de ASES y al pago de las primas que le corresponda pagar al Estado Libre Asociado, sus Municipios,Entidades y al empleado cubierto, las cuales se estipularán como parte de este contrato. Este contrato tendrá vigencia comenzando a partir del primero (1ro) de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015.

Es una cubierta de libre selección dentro de la red de proveedores contratada porPROSSAM.

El Contrato se podrá renovar a opción de La Entidad Contratantedeconformidadcon laLeyNúmero95del 29 de junio de 1963, según enmendada.

Suscrito en San Juan, Puerto Rico,

el día ___________________________ por:

PARTE 2 DEFINICIONES

Lossiguientestérminostendránelsignificadoqueseindica:

AÑO DE CONTRATO:Significaelperíododedoce(12)mesesconsecutivoscomprendidoentrelasfechasque se señalan en las Declaraciones del contrato comofechaenquecomienzayfechaenqueterminael mismo.

APARATO ORTOPÉDICO:Significa instrumentaciónortopédica u aditamentos fijos o temporeros, loscuales incluye clavos y tornillos, entre otros.

ASEGURADO O SUSCRIPTOR PRINCIPAL: El empleado o pensionado que suscribe la solicitud de ingreso al Plan.

ASEGURADO O SUSCRIPTOR: Denomina a cualquier empleado, cónyuge, dependiente directo odependienteopcional,quehayasolicitadocubiertabajo este contrato y La EntidadContratante le hayaexpedido una tarjeta de asegurado o suscriptor, cuya validez no haya sido terminada según dispone estecontrato.

AUTOINFLIGIDO: Aquellos daños sobre su persona resultante directa o indirectamente de una acción voluntaria y/o intencional del asegurado o suscriptor estando en su sano juicio.

CANCELACIÓN DE CONTRATO: Significa laterminación del acuerdo contractual de servicios mediante notificación y aceptación por escrito porcualquiera de las partes.

CARGO USUAL Y ACOSTUMBRADO: Es el cargo o tarifa prevaleciente entre la mayoría de losproveedores de una misma categoría localizados en unáreageográficaoregiónparaunmismoservicio.

CIRUGÍA BARIÁTRICA: Procedimiento quirúrgico para el control de la obesidad, la cual se puede practicar mediante cuatro (4) técnicas: bypass gástrico, banda ajustable, balón intragástrico o gastrectomía en manga. De las cirugías mencionadas sólo se cubrirán tres (3), la cirugía de balón intragástrico no estará cubierta, por considerarse no segura por los cirujanos bariátricos.

PARTE 1 DECLARACIONES

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CIRUGÍA ESTÉTICA O COSMÉTICA: Significaaquella cirugía que está dirigida únicamente a mejorar laaparienciadeunapersonaynoarestaurarfunciónalgunaoacorregirdeformidades.

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA: Significa aquellacirugía que se lleva a cabo en estructuras anormales del cuerpoconintencióndemejorardefectoscongénitoso que hayan sido resultado de enfermedades otraumas.

COPAGO:Significalacantidadfijaestablecidaaserpagada por el asegurado o suscriptor al momento de recibir los servicios.

COASEGURO: Significa la cantidad relativa o porciento (%) que pagará la persona asegurada o suscriptor directamente al proveedor al momento de recibir los servicios, calculada a base de un porcentaje de los honorariosquehansidocontratadosporLaEntidadContratante con el proveedor. El suscriptor pagará la diferenciaentreesteporcentajeyel100%delatarifacontratada o cargo médico.

DEDUCIBLE: Significa lacantidadfijadegastoqueel asegurado deberá incurrir antes de que el Plan comienceaefectuarpagoporbeneficioscubiertos.

DEPENDIENTES DIRECTOS: Es responsabilidad del empleado asegurado o suscriptor demostrar con evidencia fehaciente que sus dependientes directosdependen de él y cumplen con estos requisitos que más adelante se mencionan. Se denomina a los siguientes como dependientes directos:

1. El cónyuge del suscriptor principal, incluido en el contrato mientras el contrato está en vigor.

2. Hijos menores de veintiséis (26) años, hastaque alcancen la edad de veintiséis (26) años. Los hijos o hijas serán aquellos que hayansido recibidos en el seno de la familia pornacimiento, adopción o adjudicación de custodiaoporserhijosohijasdeunodeloscónyuge o en un matrimonio, cónyuge, Se extenderálacubiertaahijosohijas,hastalos26años de edad según establecido por el articulo 6(h)delaLeyNúm.161del1denoviembredel2010. Enel casode loshijosohijasporadopción o adjudicación de custodia, deberá acreditarse la adopción o adjudicación de

custodia mediante el documento de resolución de adjudicación de custodia provista por el tribunal correspondiente.

3. Loshijastrosyloshijosnaturalesreconocidoslegalmenteporelempleado,hastaalcanzarlos(26)añosycualquierotrofamiliarqueestébajola custodia legal y que vivan con el empleado enunarelacióncorrientedepadreehijo.

4. Cualquier menor de edad que sin ser hijonatural o adoptivo del asegurado principal, haya vividodesde su infanciabajo elmismotecho con el asegurado principal en unarelación normal de padre/madre e hijo/hija,y que sea y continuará siendo totalmente dependientedelafamiliadedichoaseguradoprincipal. Deberá presentar evidencia que confirmeesta relación. (Ejemplos:expedientede visitas o gestiones en la escuela, médicos, planillas, etc.).

5. Cualquier menor no emancipado, cuyo abuelo oabuelauotro familiarqueseaaseguradoosuscriptor principal de este contrato, siempre y cuando se le presente a la Entidad Contratante Copia Certificada de la Sentencia final yfirmedelTribunal,enlaqueseleadjudicalacustodiafísicadedichomenornoemancipadoalabuelo,abuelaofamiliarasegurado.

6. Hijas o hijos que estén suscritos comodependientes directos del suscriptor principal o menores no emancipados o que estén incapacitados y sean dependientes directos deunabuelo,abuelaomiembrodelafamiliaque sea el principal tenedor del plan de salud familiar, hasta que alcancen la edadde veintiséis (26) años, podrán continuar suscriptores como dependientes directos, siempre y cuando se le presente a la Entidad ContratanteCopiaCertificadadelaSentenciafinalyfirmedelTribunal,mediantelacualsedeclarecomoincapazadichoincapacitado;asícomolaTutelaoeldocumentooficialjudicialqueautorizaadichoabuelo,abuelaofamiliaractualcomotutordedichoincapacitado.

7. Cualquier hijo/a, independientemente desu edad, que esté física o mentalmenteincapacitado/a,sidichaincapacidadcomenzóantes de que dicho/a hijo/a cumplieradiecinueve (19) años y la misma no le permite desempeñar ningún empleo. Para efectos dela elegibilidad al plan, la determinación de

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la incapacidad se basará en opinión médica mediantedocumentofehacienteaesosefectos.

Será responsabilidad de la Entidad Contratante notificar al asegurado o suscriptor la intención decancelar o eliminar al dependiente afectado treinta(30) días previos a la efectividad de la cancelacióndel plan por falta de evidencia. De no enviar lanotificación correspondiente la Entidad Contratanteno le podrá cancelar la cubierta por falta deevidencia. De la Entidad Contratante cumplir con el envío de la notificación y posteriormente cancelaral dependiente, será responsable de enviar el ajuste en prima correspondiente, si alguno, a la Entidad Gubernamental correspondiente.

DEPENDIENTES OPCIONALES: Denomina al familiar inmediato del asegurado principal o sucónyuge,quenocualificacomodependientedirecto,que depende sustancialmente de dicho empleadopara su sustento y que no haya alcanzado la edadde sesenta y cinco (65) años. Es responsabilidad del empleado asegurado principal demostrar en forma satisfactoria a la entidad contratante, laelegibilidad de estos dependientes. Disponiéndose quetambiéncualifiquenlosdependientesdeclaradosincapacitados total permanente menores o mayores deedadcuyacustodia,patriapotestadotutelahayansido concedida a los abuelos u otros familiares,segúnlaLeyNúm.15del27defebrerodel2007.Esresponsabilidad del empleado asegurado o suscriptor demostrar que sus dependientes opcionales cumplan con estos requisitos. Esta regla aplica a nuevos ingresos de dependientes bajo esta categoría, los existentes se mantendránbajounacláusuladegrandfathering.

DESINTOXICACIÓN “DETOX”: Tratamiento médico destinadoaeliminarlosefectosnocivosenelcuerpoy terminar, a su vez, la dependencia con respecto al alcoholounadroga(legaloilegal).

EMERGENCIA MÉDICA: Condición en la cual los síntomaspresentadossonlosuficientementeseverospara que una persona razonable y prudente, con conocimiento promedio de la salud y medicina, pueda razonablemente concluir que la ausencia de atención médica inmediata resultaría en: poner en riesgo inmediato su salud o la salud de un bebé que estápornacer,unimpedimentoseriodelasfuncionescorporalesounadisfunciónseriadecualquierórganoo parte del cuerpo. Toda emergencia médica en la

cualseaccedenlosserviciosatravésdelSistema9-1-1estarácubiertaconformelostérminosycondicionesdeestecontratoylaLeyNúm.383de6deseptiembrede 2000.

EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA: Cuando un paciente tiene una condición mental que puede resultar en un riesgo inmediato de daño a sí mismo, a otros o a la propiedad. Toda emergencia psiquiátrica estará cubierta conforme a los términos y condicionesde este contrato, así como la transportación en un vehículo adecuado, incluyendo ambulancias queesténcertificadasporlaComisióndeServicioPúblicoy el Departamento de Salud, para ser trasladado a la instalación donde recibirá tratamiento, La transportación cubrirá desde donde se encuentre la personaquenecesitaelservicioyhastacualquierotrainstitución proveedora de los servicios hospitalariosnecesarios,segúnlodisponelaLeyNúm.183de6de agosto de 2008. La transportación deberá cumplir contodoslosrequisitosdelaLeyNúm.35de28dejunio de 1994.

EMPLEADO: Denomina a todo funcionario oempleado en servicio activo, de nombramiento o por elección, y los empleados en puestos transitorios cuyos nombramientos sean por un término de seis (6) meses o más, de cualquier rama del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y de sus agencias, departamentos y municipios y todo pensionado, sin considerar su edad, de los Sistemas de Retiro del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y sus instrumentalidades.

ENFERMEDAD: Alteración o desviación del estado normal de salud de un individuo, en una o varias partes del cuerpo provocado por factores internoso externos, manifestado por síntomas y signoscaracterísticos cuya evaluación es más o menos previsible. Se requiere atención médica.

ENFERMEDAD AGUDA: Son enfermedadesque aparecen de pronto con síntomas severos, generalmente de corta duración con un inicio y un finclaramentedefinido.Serequiereatenciónmédica.

ENTIDAD CONTRATANTE: Significa Asegurador uOrganización de Servicios de Salud que contrata con el Secretario de Hacienda.

HIPAA: Health Insurance Portability andAccountability Act, por sus siglas en inglés. Ley de

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Responsabilidad y Portabilidad de Seguro Médico. Es una Ley Federal, aprobada el 16 de agosto de 1996, por el Congreso de los Estados Unidos.

HOSPICIO: Es el cuidado para el final de la vidabrindadoporprofesionalesdelasaludyvoluntarios.Ellos brindan apoyo médico, psicológico y espiritual. El objetivo de estos cuidados es ayudar a las personas que están cerca de la muerte a tener paz, comodidades y dignidad. Las personas que prestan estos cuidados procuran controlar el dolor y otros síntomas, de modo que el paciente permanezca lo más alerto y cómodo posible. Los programas de cuidados de hospiciotambiénofrecenapoyoalafamiliadelpaciente.

HOSPITALES NO PARTICIPANTES: Significa unhospitalquenohayafirmadocontratoconLaEntidadContratanteparaprestarserviciosdehospitalizacióna sus asegurados o suscriptores.HOSPITAL PARTICIPANTE: Significa una instituciónpública o privada legalmente autorizada a operar comohospitalyqueproveaserviciosalacomunidadofreciendo tratamiento y diagnóstico médico oquirúrgicoparaenfermedades,lesiones,tratamientosobstétricos a pacientes hospitalizados, incluyendohospitales generales y especiales, tales como detuberculosis,deenfermedadesmentalesyotrostiposde hospitales y facilidades relacionadas con losmismos,quehayanfirmadocontratoconLaEntidadContratanteparaprestarserviciosdehospitalizacióna sus asegurados o suscriptores.

IMPLANTES: Artefacto interno que reemplazaun órgano o un miembro del cuerpo. No incluyeaditamentos utilizados en cirugías ortopédicas.

LABORATORIO NO PARTICIPANTE: Significa unlaboratorio que no haya firmado contrato con LaEntidad Contratante para prestar servicios a sus asegurados o suscriptores.

LABORATORIO PARTICIPANTE: Significa unainstitución legalmente autorizada para practicar exámenes bacteriológicos, microscópicos, bioquímicos, serológicos o histopatológicos queayuden en el diagnóstico, control, prevención o tratamientodeenfermedadesdelarazahumana,quehaya firmado contrato con La Entidad Contratantepara prestar servicios a sus asegurados o suscriptores.

MEDICINA ALTERNATIVA:Significaunaformaampliade los métodos y práctica usados en lugar o como complemento, de los tratamientos en la medicina convencional para curar o tratar enfermedades, lacual debe estar regulada por el Tribunal Examinador de Médicos en Puerto Rico.

MEDICINA DEPORTIVA:Significaaquellaramadelamedicinaque trata lasenfermedadesy lesionesqueresultandeactividadesdeportivas,incluyendolafasepreventiva y preparatoria necesaria para mantener un buenestadodesaludfísicoymental.

MEDICINA NATURAL:Significalatécnicaenlacualse emplean métodos y productos naturales para el tratamientodecondicionesfísicasymentales.

MÉDICO PRIMARIO: Médico generalista, pediatra, ginecólogo,médicodefamiliaointernista.

MÚSICOTERAPIA: Significa la técnica utilizada enel tratamiento de algunas enfermedadesmentales yemocionalesenlaqueseempleandiferentessonidosmusicales.

OBESIDAD MÓRBIDA: Es el exceso de grasa en el cuerpo determinado por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a treinta y cinco (35).

ÓRGANO ARTIFICIAL: Significa dispositivosdiseñados para reemplazar una parte faltante delcuerpo o la sustitución artificial de una parte o unórgano.Puedenserfijasoremovibles.

PERSONAS COHABITANTES: Dos personas solteras, adultas, con plena capacidad legal, que no están relacionadas por lazos familiares dentro del cuartogrado de consanguinidad y segundo de afinidad,sujetasaconvivenciasostenidayafectivademaneravoluntaria, estable, pública y continua durante un plazo no menor de un (1) año, que cohabitan enuna residencia común sin estar casadas entre si y que tienen la intención de continuar con la situación cohabitacionalindefinidamente.

PLAN INDIVIDUAL: Cubierta para el empleado o el pensionado solamente.

PLAN PAREJA: Cubierta para el empleado o pensionado y un dependiente directo.

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PLAN FAMILIAR: Cubierta para el empleado o pensionado y dos o más dependientes directos.

PRE-AUTORIZACIÓN: Una autorización por escrito de “EL PLAN” al suscriptor otorgándole laautorizaciónparaobtenerunbeneficio.Elbeneficiarioseráresponsableporobtenerdichapreautorizaciónde “EL PLAN” para poder obtener el beneficio querequiere. El no obtener la pre autorización cuando es requeridapodríaimpedirqueelbeneficiariorecibaelbeneficio.

PRÓTESIS:Artefactoquereemplazaunórganoounmiembro del cuerpo.

PROVEEDOR PARTICIPANTE: Denomina a un doctor en medicina, cirujano-dentista, o cirujanomaxilofacial, y otros especialistas legalmenteautorizados por las leyes de Puerto Rico a practicar su profesiónquehayanfirmadocontratoconLaEntidadContratante para prestar servicios de salud.

PROVEEDOR NO PARTICIPANTE: Denomina a un doctor en medicina, cirujano dentista, o cirujano maxilofacial, y otros especialistas legalmenteautorizados por las leyes de Puerto Rico a practicar suprofesiónquenohayanfirmadocontratoconLaEntidad Contratante para prestar servicios de salud.

SECRETARIO: Secretario de Hacienda.

SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA:Significalapeticiónpor parte de un asegurado o suscriptor para que otro médico distinto al encargado de su caso emita su opinión con respecto a la necesidad de un servicio cubierto.

SERVICIOS AMBULATORIOS:Significalosserviciosmédicamente necesarios cubiertos por este contrato que reciba un asegurado o suscriptor mientras no se encuentrerecluidocomopacienteenunhospital.

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Significa losservicios médicamente necesarios cubiertos por este contrato que reciba un asegurado o suscriptor mientras se encuentre recluido como paciente en un hospital.

SERVICIOS MEDICAMENTE NECESARIOS: Significaaquellos servicios que son provistos por un médico o grupo de médicos o proveedor para mantener o restablecer la salud del asegurado.

TERAPIA OCUPACIONAL: Terapia rehabilitativaqueayudaalpacientearecuperarlahabilidadpararealizar las tareas normales del diario vivir.

TERAPIA DE REHABILITACIÓN: Los tratamientos parafacilitarelprocesoderecuperacióndeunalesiónuenfermedadaniveleslomáscercanoposiblealonormal.Elpropósitodelarehabilitaciónesrestauraralgunasotodaslascapacidadesfísicas,sensorialesymentales del paciente, que se perdieron debido a una enfermedad,condiciónolesión.

URGENCIA: Significa la presentación súbita oimprevista de una condición que requiere asistencia médica o quirúrgica inmediata o lo más pronto posible, pero dentro de un término que no exceda de veinticuatro(24)horasdespuésdehabersepresentadola condición.

PARTE 3 ELEGIBILIDAD

3.1 FECHA DE EFECTIVIDAD DE LA CUBIERTAFecha en que entra en vigor la cubierta el 1ro de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015.

3.2 ELEGIBILIDADSerán elegibles para solicitar cubierta bajo este contratolosempleados,funcionariosypensionados,sus dependientes directos y opcionales según definidosenlaParte2deestecontrato.

3.2.1 Cualquier persona que adquiera la condición de elegibleconposterioridadalafechaenquecomienceeste contrato, deberá someter su solicitud de ingreso alPlandentrodetreinta(30)díasapartirdelafechaque tenga conocimiento de elegibilidad. La cubierta enestoscasos tendráefectividadeldíaprimerodelmes siguiente a aquel en que se somete la solicitud, siempre que la persona someta la solicitud antes del día diez (10) del mes. Si la persona somete la solicitud después del día diez (10) del mes, la cubierta tendrá efectividad el día primero del mes subsiguiente aaquel en que sometió la solicitud.

3.2.2 Los empleados que no soliciten cubierta según se establece en la sección no podrán ingresar al Plan durante el resto del año de contrato. La Entidad Contratante no está autorizada a realizar cambios en las cubiertas durante el año contrato sin la autorización deASES,conexcepcióndelosespecificadosenestecontrato.

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3.2.3 En todos los casos, la inclusión de dependientes sólo se podrá hacer al momento de acogerse elempleado a los beneficios de este contrato o en lafechaderenovacióndelmismo,salvolodispuestoenla Sección 3.4, de esta cubierta.

3.2.4 Administración de Seguros de Salud - Reforma de Salud (Mi Salud)

3.2.4.1 Aquellos empleados o pensionados que opten por la Reforma de Salud como EntidadContratante no podrán utilizar la aportación patronalotorgadaporlaLeyNúm.95paraningúnotroplanquenosealaReformadeSalud.

3.2.4.2Sielempleado,funcionarioopensionadoo su cónyuge escoge un plan médico de los contratados por el Secretario de Hacienda y no informaque tieneelPlandeReformadeSalud,este último será pagado con la aportación patronal y el otro plan será descontado por nómina del chequedelempleadoodelapensión.

3.2.4.3 Aquellos empleados o pensionados que esténactivosenlaReformadeSaludeinteresenacogerse a uno de los contratados por el Secretario deberán solicitar su baja previo a llenar una solicitud al plan de salud seleccionado. Para esto deberá presentar una certificación (MA-10) queindique que no pertenece a la Reforma al planseleccionado.

3.2.4.4Aaquellosquenohayansolicitadosubajaen el tiempo requerido por ASES a la cubierta de laReformadeSaludyalamismavezseacojanalgún plan de beneficios de salud bajo la LeyNúm.95laaportaciónpatronalserápagadaalaReformadeSalud.

3.2.4.5 El empleado o pensionado deberán reponer al Gobierno todo el dinero por concepto deaportaciónpatronalrecibidadeformaindebida.

3.2.4.6 Cuando un empleado o pensionado médicoindigentequeestéenlaReformayensurevisión no cualifica como médico indigente yesto ocurre durante el periodo de contrato que no seaelperiododecambioosuscripción,laOficinade Asistencia Médica del Departamento de Salud vendrá obligada a orientar al empleado de éste interesar en continuar con la aportación patronal, soliciteelPlandelaReformahastaelperiodode

cambio o suscripción que establece ASES. Para esto deberá presentar una certificación (MA-10)que indique que no pertenece a la Reforma ytendráquepagarladiferenciaencosto.Enestoscasos la Reforma le facturará a la agencia laaportaciónpatronaldedichosempleados.

3.2.4.7 Si al empleado o pensionado no médico indigente le interesa seguir con el (ELA Puro) u otro plan de servicio de salud contratado por el Secretario, llenará una solicitud en el periodo de suscripción establecido para este propósito. Las agencias serán responsables de orientar al personal sobre este requerimiento.

3.2.4.8 Si el empleado durante el año de contrato quiere cambiar de un plan de salud contratado por ASES a la Reforma de Salud, (ELA Puro) oviceversa, tendrá que seguir las disposiciones de cancelación que se indican.

3.3 CAMBIOS DE ASEGURADOR DURANTE EL AÑO DE CONTRATONo se permitirá cambios de asegurador durante unmismo año contrato.

3.4 CAMBIOS DURANTE EL AÑOLa Entidad Contratante está obligada a realizar inmediatamente los cambios en el sistema electrónico, de lo contrario será responsable del pago del servicio aquetienederechoelsuscriptorluegoderealizarelcambio.

3.4.1 CasamientoUn suscriptor que contraiga matrimonio tendrá derechoaincluirasucónyugeenlosbeneficiosde este contrato si lo solicita durante el período de treinta (30) días posteriores a la fecha delmatrimonio.Lacubiertatendráefectividadsegúndispone la Sección 3.2.1, de este contrato.

3.4.2 Recién NacidosLos niños nacidos durante la vigencia de un contrato familiar son elegibles para ingreso conefectividad a la fecha de su nacimiento, conderechoarecibirbeneficiosdesdeesafecha.Lospadresdeberánnotificar,dentrodeunperíodonomayor de treinta (30) días, el nombre del niño y la fechade sunacimiento a los finesdeque sele emita la tarjeta de suscriptor. El suscriptor en un plan individual o de pareja podrá incluir en su Planaloshijosquenazcandurantelavigenciade

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su Plan como dependientes directos mediante el pago de la prima adicional que corresponda. La fechadeefectividaddelacubierta,enestecaso,serálafechadenacimientodelolosdependientesdirectos.

3.4.3 Hijos Adoptivos e Hijastros o Cualquier otro Familiar que Esté Bajo la Patria Potestad o Custodia LegalEl suscriptor deberá solicitar el ingreso de un hijoadoptivo,hijastro,cualquiermenordeedadquesinserhijonaturaloadoptivodelaseguradoprincipal, haya vivido desde su infancia bajo elmismo techoconel aseguradoprincipal enunarelaciónnormaldepadre/madreehijo/hija,yquesea y continuará siendo totalmente dependiente de la familia de dicho asegurado principal odependiente directo que sea elegible mediante la obtención de la custodia legal dentro de los treinta (30)díassiguientesalafechadelaadopciónlegalolafechaenquecomenzóunarelacióncorrientedehijoconelaseguradoosuscriptor,segúnseael caso, sometiendo la evidencia correspondiente. La cubierta tendrá efectividad según dispone laSección 3.2.1 de este contrato.

3.4.4 Por Divorcio o MuerteLos hijos de un suscriptor que se divorcie omuera tienen derecho a continuar bajo el Plandel suscriptor aunque no vivan bajo el mismo techo.Elcónyugedivorciadooviudoquenofuerasuscriptor principal es elegible a continuar como suscriptor,siseacogealderechodeconversión,de acuerdo con las disposiciones de la Sección 3.13 de este contrato. Si un dependiente directo u opcional muere durante el año contrato el suscriptordeberánotificaralaEntidadContratantedentro de los treinta (30) días siguientes a la muerte para el cambio o ajuste, si alguno, de la prima correspondiente.

3.4.5 Por Separación del Servicio para Acogerse al RetiroSi un suscriptor se separa del servicio activo para acogersea losbeneficiosdecualesquierade losSistemas de Retiro y desea continuar cubierto o ingresar en un Plan de los contratados por el Secretario de Hacienda y hacer uso de suaportación patronal le aplicara lo siguiente:

3.4.5.1 IngresarEl suscriptor deberá llenar y entregar una solicitud directamente a la entidad contratante seleccionada dentro de los siguientes sesenta (60) días calendarios a la fecha en que recibe su primer pago delSistema de Retiro. En estos casos, el ingreso tendrá efectividad el día primero del messiguiente si se somete antes del día diez (10). Silasolicituddeingresoseefectúadespuésdeldíadiez(10),elingresotendráefectividadel día primero del mes subsiguiente al que se someta la solicitud.

3.4.5.2 Interesa Continuar sin Interrupción de ServiciosEn estos casos el suscriptor deberá comunicarse directamente con la entidad contratante con la cual tiene su plan médico dentro de los treinta (30) días calendariosantesdelafechadeseparaciónde la instrumentalidad gubernamental para notificarle la fecha en que se acogerá alretiro, además, enviará copia de la renuncia ya aceptada por la instrumentalidad gubernamental. El retirado no podrá hacercambios de entidad contratante, ni de cubierta en ese momento. El retirado pagará directamente a la entidad contratante el costo total de la prima, incluyendo la aportación patronal. Tan pronto como reciba su primer pago como pensionado podrá solicitar, con evidenciacertificadadelpago,alSistemadeRetiro que pertenece, el reembolso de las aportacionespatronalespagadasynotificara la entidad contratante para que ésta comienceafacturaralSistemadeRetiro.

3.4.5.3 Decida No Continuar Con Su PlanEn este caso el suscriptor deberá comunicarse directamente con la entidad contratante con la cual tiene su plan médico dentro de los treinta (30) días calendarios antes de la fechade separaciónde la instrumentalidadgubernamental para notificarle la fecha enque se acogerá al retiro, además, enviará copia de la renuncia ya aceptada por lainstrumentalidad gubernamental, junto con las tarjetas de la entidad contratante. Del suscriptor no entregar las tarjetas será responsable del pago de la prima o del pago

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de los servicios utilizados, según lo acordado con la entidad contratante.

3.4.5.4 El suscriptor ya pensionado podrá optar por una cubierta Complementaria deMedicare en la fecha de su retiro o encualquier fecha posterior en que advengasu elegibilidad para tal cubierta, durante la vigencia de este contrato. La fecha deefectividadde tal cubiertaComplementariaserá el día primero del mes siguiente a aquel en que La Entidad Contratante reciba una solicituddelpensionado,atalesefectos.

3.4.6 Por Separación del Servicio de una Corporación Pública para Acogerse al RetiroSi un suscriptor se separa del servicio de una Corporación Pública para acogerse al retiro gubernamental, someterá una solicitud a través del sistema de retiro al cual pertenece.

3.4.7 Por Doble CubiertaSi un suscriptor es elegible para otro plan médico despuésdelafechaquecomienzaestecontrato,solicitará la cancelación de este plan durante la vigencia de este contrato dentro de los treinta (30) días siguientes de tener conocimiento. El suscriptorsometeráevidenciaatalesefectosconla efectividad de la cancelación del mismo. Lacancelaciónenestoscasos tendráefectividadeldía primero del mes siguiente a aquel en que se somete la misma, siempre que la persona someta ésta antes del día diez (10) del mes. Si la persona somete la cancelación después del día diez (10) delmes,lamismatendráefectividadeldíaprimerodel mes subsiguiente a aquel en que sometió la solicitud de cancelación.

3.4.8 Cancelación de la Cubierta en Otro Plan MédicoSi un suscriptor deja de ser elegible a otro plan médico durante la vigencia de este contrato, podrá solicitar ingreso a este Plan y tendrá treinta (30) días a partir de la fecha de notificación decancelación para solicitar el cambio. Deberá someterevidenciaatalesefectos,conlaefectividadde la cancelación del mismo. El ingreso en estos casos tendrá efectividad el día primero delmessiguiente a aquel en que se somete la misma, siempre que la persona someta ésta antes del día diez (10) del mes. Si la persona somete la solicitud

después del día diez (10) del mes, la misma tendrá efectividadeldíaprimerodelmessubsiguienteaaquel en que sometió la solicitud.

3.4.9 Cambios de Asegurador Durante el Año de Contrato Por Liquidación, Cese de Operaciones o Cualquier Otra Causa que a Juicio de ASES Afecte o Pueda Afectar la Prestación de ServiciosCuando un Tribunal de Primera Instancia emita una Orden autorizando a la Oficina delComisionado de Seguros a iniciar un proceso de liquidación de uno de los Planes contratados, éste notificará inmediatamente a ASES para laacción correspondiente. La Entidad Contratante reconoce su obligación y se compromete a notificarinmediatamenteaASES,tanprontotengaconocimiento de cualquier cambio, transacción o cualquierplandeotorgarconveniosdefusiónodecambio en la razón social de la Entidad, durante el añodecontratoquepuedaafectaralaprestaciónde servicios, de modo que ASES pueda tomar la accióncorrespondiente.TambiénelPlannotificaráaASESlaintenciónocesedeoperaciones,fusiones,traspasos o ventas, así como de cualquier otro cambio. Luego de evaluar el caso, ASES emitirá un comunicado a los suscriptores acogido a este Plan informándoles la determinación final o la fechadel período autorizando el cambio y el proceso administrativo a seguir para acogerse a otro de los Planes contratados.

3.4.10 Licencia Sin SueldoSi un suscriptor se acoge a una Licencia sin Sueldo, Licencia Militar sin Sueldo o Licencia Médico Familiar puede continuar o no con su contrato de plan médico. Lo cual el suscriptor tieneque informara laagenciaomunicipioyala Entidad Contratante para el debido proceso administrativo.

3.4.10.1 Si determina continuar con el contrato tendrá derecho al pago de laaportación patronal por un período que no excederá de 4 meses, siempre y cuando se reintegrealservicioalfinalizardichoperíodo.Denoreintegrarsefinalizadodichoperíodo,éste vendrá obligado a rembolsar a ASES los desembolsos incurridos para el pago de las aportaciones patronales. Sin embargo, ASES podrá excluir de la obligación de rembolsar

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las aportaciones mencionadas a todo aquel empleadoqueseacojaalosbeneficiosdelretiro por una condición de salud.

3.4.10.2 Un empleado que esté en licencia sin sueldo y no puede cubrir las primas del contrato vigente, podrá modificar dichacubierta para reducir las mismas. Dichocambioloharádirectamenteconlaentidadaseguradora y no está sujeto a las fechaslímiteparahacercambios.

3.4.10.3. Si el plan de servicios de salud es mancomunado,notificaráalaOficinadeRecursosHumanosdelaagenciadonde trabaje el cónyuge mancomunado.

3.4.10.4. Si el suscriptor se reintegra al servicio público luego de terminada la licencia sin sueldo y no está acogido a un plandeserviciosdesaludéstetendráhasta60díascalendariossiguientesalafechadelreingreso para solicitar ingresar a uno de los planes médicos contratados por ASES.

3.4.10.5 Si la licencia sin sueldo fueconcedida bajo la Ley de Licencia Familiar y Médica de 1993, la cual entró en vigor el 5 de agosto de 1993 (Public Law 103-3) y el empleado determina continuar con el contrato, la cubierta podrá continuar en vigor por un período que no excederá de doce(12)semanasytendráderechoalpagodelaaportación patronal correspondiente por el referidoperíodo.

3.4.10.6. Cuando un militar suscrito a unplan de beneficios de salud se acoge auna licencia militar sin sueldo y determina continuar con el contrato de seguros, deberá notificarlealaOficinadeRecursosHumanosde su agencia. La licencia militar sin sueldo es hasta que la persona regrese y no tieneque devolver la aportación patronal siempre y cuando sea activado para una necesidad específica.

3.4.10.7. Las licencias sin sueldo deben ser solicitadas por el empleado a la agencia, no se concederán automáticamente.

3.4.10.8. Cuando una agencia otorga una licencia sin sueldo a un empleado para que trabaje en otra agencia la aportación patronal le corresponde pagarla a la agencia para la cual éste presta sus servicios.

3.5 DIRECTORIO DE PROVEEDORES PARTICIPANTESLa Entidad Contratante le proveerá a cada empleado asegurado o suscriptor una lista de los proveedores participantes incluyendo médicos, hospitales,laboratorios y otras facilidades y proveedoresparticipantes.Lalistadeproveedoresseclasificaráporpueblosylosmédicosseclasificaránporespecialidady subespecialidad.

3.5.1. Contratación de proveedoresLa Entidad Contratante vendrá obligada a contratar proveedores de servicios de salud médico-hospitalarios que sea adecuada y suficiente paragarantizar el acceso a todos los servicios cubiertos en estecontrato,enrazonableproximidadgeográficaalas residencias y lugares de trabajo de los suscriptores. Esto incluye el acceso a especialistas cualificadospara servicios de salud a pacientes con condiciones especiales de cuidado de salud, de manera que se garanticeadichossuscriptoresaccesodirectoyrápidoa los proveedores o especialistas de su selección de entre el Directorio de Proveedores.

3.5.2 Cambio en el ContratoSerequierequeenloscontratosdeadhesión,segúnsean revisados por el plan, se le añada la siguiente cláusula: “el médico o proveedor contratado le cobraráalsuscriptorlamismatarifaquelefacturaríaalplanmédico,hastalafechaenqueelcontratoentreel proveedor y el plan sea cancelado por escrito por una de las partes”.

3.5.3 Notificación sobre cambiosLa Entidad Contratante notificará por escrito a losempleados asegurados o suscriptores todo cambio de proveedores, tan pronto éste ocurra y no más tarde de los quince (15) días siguientes a la fechade ocurrir el mismo. Se considerará que se hanotificadoalempleadosuscriptorsisenotificaenlafecha indicada,ASES, a losDirectores de RecursosHumanos de las agencias, departamentos, municipios e instrumentalidades concernidas. La notificaciónse hará por correo postal y por correo electrónicoa la misma vez mediante un aviso suscrito por el representante de la Entidad Contratante.

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3.5.4 Cancelación de ContratoSe considera cancelación de contrato cuando cualquieradelaspartesnotificaporescritocontreinta(30) días de antelación su intención de cancelar y la otra parte acepta por escrito la terminación dentro del término señalado.

3.6 DERECHO A SEGUNDA OPINIÓNLos suscriptores bajo este contrato tendrán derechoa solicitar una segunda opinión médica y La Entidad Contratante pagará el costo correspondiente.

3.7 GUIA DEL SUSCRIPTORLa Entidad Contratante enviará por correo o proveerá a cada asegurado o suscriptor el Resumen Explicativo delosBeneficiosyCondicionesPrincipalesdelPlan,según provisto por ASES. Esta es una exposición clara yprecisadelosservicios,beneficios,límitesmáximoso mínimos a que tendrán derecho los empleados,pensionados y los miembros de sus familias, asícomo de las exclusiones y limitaciones aplicables, a losefectosdequeencasodedudase interpretaránliberalmenteafavordelsuscriptor.

3.8 PRE-AUTORIZACIÓNEn los casos en que los beneficios establecidos enel ContratoUniforme, requiera pre autorización, laEntidad Contratante no será responsable por el pago de servicios prestados o recibidos, si el suscriptor no ha obtenido lamisma. Cuando se requiera pre-autorización:

1. La EntidadContratante informará por escritoal asegurado o suscriptor en el término de dos (2) días laborables o de lo contrario se considerará que la solicitud de autorización hasidoaprobada.

2. El término máximo que se concederá al asegurado o suscriptor para recibir ese servicio no será menor de 30 días calendario.

3. El oficialmédico o representante autorizadode La Entidad Contratante que decida no autorizarel servicioharáconstar sudecisiónpor escrito, no más tarde de dos (2) días laborables de la solicitud.

4. Se considerará autorizado el servicio que el médico participante considere que es un servicio de emergencia.

5. Si el suscriptor solicita una reconsideración, La Entidad Contratante tendrá cinco (5) días laborables para contestar su decisión por escrito.

3.9 REEMBOLSO TOTAL SI NO HUBIERE PROVEEDORLa Entidad Contratante reembolsará el cien (100) por ciento de los gastos, sujeto a cualquier deducible o coaseguro aplicable, incurridos por un asegurado o suscriptor que no pueda recibir beneficios de unproveedor participante bien porque el Plan no cuente con proveedores que provean un servicio cubierto porestecontrato,oporquesehubierecanceladoelcontrato entre un proveedor incluido en el directorio de facilidadesmédicohospitalarias yno sehubierenotificadoelcambio.Paratenerderechoalreembolso,el suscriptor deberá presentar evidencia del pago efectuado.

3.10 PERIODO DE ESPERANingún suscriptorestará sujetoaperíododeesperade clase alguna bajo ningún concepto.

3.11 ERRORES DE FACTURACIÓN O DESCUENTOS DE PRIMASBajo este contrato no se requerirá a un suscriptor que pague a La Entidad Contratante cualquier aportación patronal adeudada, excepto como se disponga en el ReglamentodelaLeyNúm.95,citada.NiseprivaráacualquiersuscriptordeprotecciónporelhechoquelaEntidadContratantenohayafacturadoalaagenciao municipio el descuento correspondiente.

3.11.1 Reactivar una Póliza:Si no se descuenta la prima de renovación dentro del tiempo concernido a la Entidad Contratante, el suscriptor hará gestiones con su AgenciaGubernamental y con la Entidad Contratante paraquesuContratoseaactivadoalafechaderenovación.

3.12 COORDINACIÓN DE BENEFICIOS

3.12.1 Aplicabilidad

3.12.1.1 Esta disposición sobre la CoordinacióndeBeneficios(COB)seaplicaa todos los beneficios de cuidado médicosegún este Plan, cuando un empleado o el dependiente cubierto del empleado goce de cubierta para cuidado médico bajo más de un Plan. Los términos “Plan” y “Este Plan” se definenmásadelante.

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3.12.1.2 Si esta disposición sobre COB se aplica, las reglas relativas al orden de determinación de los beneficiosdeben examinarse primero. Estas reglas determinarán si losbeneficiosde EstePlanserán determinados bajo Este Plan:

• Nosereduciráncuando,deacuerdocon las reglas relativas al orden de determinacióndelosbeneficiosdeEste Plan se determinen antes que los de otro Plan: Sin embargo,

• Podrán reducirse cuando, de acuerdo con las reglas relativas al orden de determinación de los beneficios, otro Plan determinesus beneficios en primer lugar. Lareducción mencionada se describe enlasección3.12.6titulada“EfectosobrelosBeneficiosdeEstePlan”.

• En el caso de que un suscriptor o dependiente posean los beneficiosdel Seguro de Servicios de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (ASES), tendrá que seleccionar entre los beneficios de la LeyNúmero 95, según enmendada oASES, pero no los dos.

3.12.2 Definiciones

3.12.2.1 Un “Plan” será cualquiera de los siguientesqueproveabeneficiosparaocausadospor, el tratamiento o cuidado médico o dental:

• Seguro grupal o cubierta grupal incluirá cubierta prepagada, de práctica grupal o individual. También incluirá cubierta que no sea del tipo de accidente escolar.

• Cubierta según un plan gubernamental o requerido por ley. Esto no incluirá un plan estatal según medicaid El Título XIX de la Ley de Seguro Social de los Estados Unidos de América Sobre Concesiones a los estados para los Programas de Asistencia Médica según haya sido enmendado de cuando encuando. Cada contrato o arreglo de cubiertaesunPlandiferente.

• Además, si un arreglo tiene dos partes y las reglas para la COB se aplicarán

solamente a una de los dos, cada una de las partes será un Plan distinto.

3.12.2.2 “Este Plan” será la parte del contrato grupal que provea beneficios por gastos decuidado de la salud.

3.12.2.3 “Plan Primario/Plan Secundario”. Las reglas relativas al orden de determinación de losbeneficiosinformaránsiEstePlanesunPlanprimario o un Plan secundario en relación con otro Plan que cubra la persona.

• Cuando Este Plan sea un Plan primario se determinarán sus beneficios antesque los del Otro Plan y sin que se considerenlosbeneficiosdeéste.

• Cuando Este Plan sea un Plan secundario sedeterminaránsusbeneficiosdespuésde los del Otro Plan y se podrán reducir porlosbeneficiosdelotroPlan.

• Cuando la persona está cubierta por más de dos planes Este plan podría ser un Plan Primario en relación con uno o más planes y podría ser un Plan Secundario en relación con un Plan o Planesdiferentes.

3.12.2.4 Gasto Admisible Quiere decir una partida de gasto necesaria, razonable y acostumbrada para el cuidado de la salud cuando la misma la cubren, al menos, parcialmente uno o más planes que cubren a la persona por quien se hace la reclamación. La diferenciaentreelcostodeuncuartoprivadodehospitalyelcostodeuncuartosemiprivadodehospitalno se considera un gasto admisible según la definiciónanterioramenosquelaestadíadelpacienteenuncuartoprivadodehospital seamédicamente necesaria o vaya de acuerdo con las prácticas médicas generalmente aceptadas o según sedefinaespecíficamenteenelPlan.CuandounPlanproveabeneficiosenformadeservicios,elvalorenefectivorazonabledecadaservicio rendido se considerará tanto como un gastoadmisiblecomounbeneficiopagado.

3.12.2.5. Período de Determinación de Una ReclamaciónSerefiereaunaño.Sinembargoéste no incluirá a ninguna parte de un año durante la cual una persona no tenga cubierta

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bajo Este Plan, ni ninguna parte de un año que antecedaalafechaenqueentreenvigorestadisposición de (COB) o alguna similar.

3.12.3 Reglas Relativas al Orden de Determinación de los Beneficios

3.12.3.1 En general, cuando exista base para una reclamación según Este Plan y otro Plan, Este PlanseráunPlansecundariocuyosbeneficiosse determinarán después de aquellos del Otro Plan a menos que:

• El Otro Plan contenga reglas que coordinen sus beneficios con aquellosdeEstePlan;y

• Tanto las reglas del Otro Plan y las reglas de este Plan, descritas en la sección 3.12.3.2. más adelante, requieren que se determinen los beneficios de estePlan antes que los del otroPlan.

3.12.3.2 Reglas: En el caso que la persona cubierta tenga derecho a recibir beneficiosiguales o similares a los provistos por este contrato o a través de cualquier asociación, organización de salud, compañía o entidad de la cual es socio, suscriptor, asegurado miembro, este Plan tendrá responsabilidad sobre dichos beneficios conforme a las reglasque se expresan más adelante, disponiéndose que, bajo ninguna circunstancia Este Plan pagaría una cantidad que resulte mayor que el gasto en que incurrió realmente la persona cubierta, ni tampoco mayor de aquella cantidad queestePlanhubiesepagadodeotromododenoexistirdichacubiertaocubiertas.Lasreglaspara establecer la responsabilidad de Este Plan en la determinación del pago correspondiente en virtud de las disposiciones de esta cláusula son las siguientes:

• LosbeneficiosdeunPlanquecubralapersona en cuyos gastos se basa una reclamación en una capacidad que no sea la de dependientes se deberán determinarantesque losbeneficiosdeunPlanquecubradichapersonacomodependiente.

• NiñoDependiente/Padresnoseparadosni divorciados Cuando Este Plan y

otro Plan cubran al mismo niño como dependiente de diferentes personasllamadas “padres”.

• Losbeneficios del plande aquel cuyocumpleaños ocurre más temprano en el año se determinan antes que aquellos del plan de aquel cuyo cumpleaños ocurre más tarde en el año.

• Si ambos padres cumplen años el mismo día, los beneficios del planquehacubiertoaunodeellosdurantemás tiempo se determinarán antes que aquellos del plan que ha cubierto alotro durante un período más corto de tiempo. Sin embargo, si el otro Plan no contiene una regla descrita pero, en su lugar, contiene una regla que se base en el sexo del padre y si, como resultado de éstos, los planes no están de acuerdo sobreelordendelosbeneficios,laregladel otro plan determinará el orden de losbeneficios.

• Niñodependiente/padresseparadosodivorciados Si dos o más planes cubren una persona como niño dependiente de padres divorciados o separados, los beneficiosparaelniñosedeterminaránen el siguiente orden:

• Primeramente, el plan de aquel que tenga la custodia del niño.

• Luego, el plan del cónyuge de aquel que tenga la custodia del niño.

• Finalmente, el plan de aquel que no tenga la custodia del niño.

Sin embargo, si los términos específicos de undecreto judicial establecen que uno de los padres es responsable de los gastos por el cuidado de la salud del niño y la entidad obligada a pagar o proveer los beneficios del plan a aquél tiene conocimientorealdeesos términos, losbeneficiosdeeseplan sedeterminan primero.

3.12.4 Empleado Activo / InactivoLosbeneficiosdeunplanquecubreaunapersonacomoempleadoquenohasidodespedidoniseharetirado(osegúnseadependientededichoempleado)se determinan antes que los de un plan que cubra a esa persona como empleado despedido o retirado (o

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como dependiente del empleado). Si el otro plan no contiene esta regla y si, como resultado, los planes noestándeacuerdoenelordendelosbeneficiosseignora esta regla 3.12.4.

3.12.5 Período de Cubierta Más Largo/CortoSi ninguna de las reglas anteriores determina el orden delosbeneficios,losbeneficiosdelplanquecubrióa un empleado, miembro o suscriptor durante el período de tiempo más largo se determinarán antes que aquellos del plan que cubrió a esa persona durante el período de tiempo más corto.

3.12.6 Efecto sobre los Beneficios de Este PlanEsta Sección se aplicará cuando, de acuerdo con la Sección 3.12.3. Titulada Reglas Relativas al Orden deDeterminacióndelosBeneficios,EstePlanseaunplan secundario en relación con uno o más planes. Enesecasosepodrían reducir losbeneficios segúnesta Sección.

3.12.7 Reducción en los Beneficios de Este PlanLos beneficios de Este Plan se reducirán cuando lasumadelosbeneficiosqueseríanpagaderosporlosgastos Admisibles según Este Plan en ausencia de la disposición de COB y los beneficios que seránpagaderos por los Gastos Admisibles en virtud de los Otros Planes, en ausencia de disposiciones cuyo propósito sea similar al de esta disposición de COB se hagaonounareclamación,excedeaquellosGastosAdmisibles en un período de Determinación de una Reclamación.SereduciránlosbeneficiosdeEstePlan,siesteeselcaso,deformaqueéstosylosbeneficiospagaderos en virtud de los Otros Planes no sumen una cantidad mayor que esos Gastos Admisibles. Cuando se reduzcan los beneficios de Este Plande la manera descrita, cada beneficio se reduciráproporcionalmente, es entonces que se cargará a cualquierlímitedebeneficiosaplicablesaesteplan.

3.12.8 Derecho a Recibir y Liberar Información NecesariaSe requieren ciertos datos para aplicar estas reglas sobrelaCOB.LaEntidadContratantetieneelderechoa decidir cuáles datos necesita. Puede obtener los datos necesarios de cualquier otra organización o persona o puede proveerle a la misma tales datos. La Entidad Contratante no necesita avisarle u obtener el consentimientodeningunapersonaparahaceresto.

CadapersonaquereclamelosbeneficiosdeEstePlandeberáfacilitarleaLaEntidadContratantecualquierdato que necesite para pagar la reclamación.

3.12.9 Facilidad de PagoUnpagohechoenvirtuddeOtroPlanpodríaincluirunacantidadquedebíahabersepagadoenvirtuddeEste Plan. Si esto es así, La Entidad Contratante puede pagar esa cantidad a la organización que hizo elpago.Seconsideraráesacantidadcomounbeneficiopagado en virtud de Este Plan. La Entidad Contratante no tendrá que pagar de nuevo esa cantidad. El término “Pagohecho” incluirá laprovisióndebeneficiosenformadeservicios.Entalcaso“Pagohecho”querrádecirelvalorenefectivorazonabledelosbeneficiosprovistosenformadeservicios.

3.12.10 Derecho a RecobrarSi la cantidad de los pagos hechos por La EntidadContratanteesmayordeloquesedebióhaberpagadoen virtud de esta disposición sobre COB se podrá recobrar el exceso de uno o más de los siguientes:

• Laspersonasalasqueselehapagadooennombredequienessehapagado;

• Lascompañíasdeseguros;y• Otras organizaciones

La“cantidaddelospagoshechos”incluiráelvalorenefectivorazonabledecualquierbeneficioprovistoenformadeservicios.CuandoEstePlannoseaunPlanPrimario, sus beneficios, sumados a los de un PlanPrimario no pagarán el 100% de los Gastos Admisibles a menos que el Plan Primario pague, por sí solo, el 100% de los Gastos Admisibles. Una persona puede inscribirse para recibir cubierta de cuidado médico en virtud de Este Plan como plan primario cuando finaliza por alguna razón su cubierta de cuidadomédico en virtud de Otro Plan catalogado como primario. Esta disposición no se aplicará mientras la persona permanezca elegible para cubierta en virtud de Otro Plan que pueda catalogarse como primario conformeaestadisposición(COB).

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Para ser inscrito para cubierta:

DichapersonatienequeserelegiblesegúnEstePlan;y

• Lainscripcióndebehacersedentrodelos 30 días que siguen inmediatamente.• o la fecha en que terminó la

cubierta según el Otro Plan.• o el final de cualquier período

de continuación elegido por esa persona o en su nombre.

3.13 DERECHO DE CONVERSIÓN

3.13.1 Derecho a ConvertirUn asegurado o suscriptor cubierto bajo este Plan tendrá derecho a que se le emita uncontrato individual de pago directo bajo las siguientes circunstancias:

3.13.1.1 Su cubierta cesa por razón de finalizarsuempleo.

3.13.1.2 Su cubierta cesa porque deja de pertenecer a la clasificación que lo hacíaelegible.

3.13.1.3 El Plan termina por cualquier causa, incluyendo expiración, terminando la cubierta para todos los suscriptores.

3.13.1.4 ElPlanseenmiendade tal formaque termina la cubierta para la categoría de suscriptores a la que pertenece la persona.

3.13.2 Extensión del Derecho de ConversiónElderechodeconversiónesextensivoalcónyugey/o hijos dependientes y/o otros dependientesopcionales:

3.13.2.1 Si su cubierta termina por cualquiera de las circunstancias mencionadas en la sección 3.13.1 al 3.13.1.4 precedente.

3.13.2.2 Si ocurre la muerte del asegurado o suscriptor principal.

3.13.2.3 Cuando la cubierta del cónyuge y/o dependientesceseporquedejedecualificarpor edad u otra razón como miembro del grupofamiliaraunqueelsuscriptorcontinúecubierto por el Plan.

3.13.2.4 Término Para Ejercer El Derecho de ConversiónLa solicitud por escrito para el contrato individual de pago directo se someterá, y la primera prima se pagará a La Entidad Contratante en o antes de treinta (30) días después de ocurrir la terminación de la cubierta por alguna de las razones indicadas en la Sección 3.13.1 al 3.13.1.4 que precede.

3.13.2.5 Obligación de NotificarLa Entidad Contratante se compromete a notificar a toda persona cubierta por estecontrato, cuya protección termine, de su derecho a convertir a un contrato depago directo, sin que tenga que someter evidencia de asegurabilidad, sujeto a que solicite y pague la primera prima dentro del períododetreinta(30)díasespecificadoenla Sección 3.13.2.4 de esta cláusula.

3.13.2.6 Extensión del Término Para Ejercer Derecho a ConversiónSiNoSeNotifica:Si lapersonano recibenotificaciónde suderechoaconvertirporlomenosquince(15)díasantesdelafechade expiración del término indicado en la Sección 3.13.2,5 tendrá un período adicional duranteelcualpodráejercersuderecho.Elperíodo adicional expirará quince (15) días después de habérsele notificado pero enningún caso se extenderá el término para ejercer el derecho a conversión luego dehabertranscurridomásdeunañodesdelafechadelaterminacióndelacubierta.

3.13.2.7 Características del Contrato Individual/Tipo de ContratoEl contrato individual de pago directo será, a opción de la persona con derecho aconvertir,cualquieradelasformasqueparaesa fecha sean emitidas corrientementepor La Entidad Contratante para el tipo de

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cubierta de que se trate, y estará sujeta a los términos y condiciones de dicho contratoindividual. El contrato individual se emitirá sin requisito de asegurabilidad y sin utilizar la condición de salud de la persona al momento de la conversión como base para la clasificación de riesgo. Si La EntidadContratantenotienedisponibleformulariosde contratos individuales de pago directo al momentodelaconversión,pornoofrecertales tipos de contratos al público en general, seemitiráuncontratoindividualatalesfinesconbeneficiosigualesaloscontratadosenelplanmédicogrupalparaserofrecidosenla conversión, el cual debe ser previamente aprobado por el Comisionado de Seguros. Si ocurre una conversión antes de la aprobacióndedichocontratoaprobado,seextenderán los beneficios y disposicionesdelcontratogrupalalapersonaconderechoa conversión mediante el pago actual de primahastaqueelcontratoindividualestédisponible.

3.13.3 PrimaLa prima a cobrar en el contrato individual o familiar de este pago directo a ofrecer seráigual a la tarifa contratada con ASES. Dichocontrato seráhasta la fechadevigencia segúnestablecida por ASES. En el momento que se extienda el contrato grupal a la persona con derechoaconvertir,sedeberácobrar,mediantepago directo, la prima según contratada con ASES y que corresponda a este contrato. En ningún momento se requerirá al asegurado o suscriptor el pago por adelantado de prima por másdeunmes.Luegoquefinaliceelcontratocon ASES, si La Entidad Contratante tiene un contrato de pago directo autorizado por la Oficina del Comisionado de Seguros, tienequeofrecerdichocontratoatodoaseguradoosuscriptor que interese continuar con la Entidad Contratante.

3.13.4 Personas CubiertasEl contrato individual de pago directo tendrá que cubrir a todas las personas que estaban cubiertas porelplangrupalalafechadeterminacióndelmismo,incluyendoalsuscriptor,cónyuge,hijosdependientes y dependientes opcionales, con excepción de aquellos que opten por no ejercer

elderechoquelesdalacláusuladeconversión.Si algunos de los integrantes del grupo familiar, incluyendo dependientes opcionales,continuaran cubiertos bajo el plan grupal, se emitirá uno o más contratos individuales de pago directo, según lo requieran las circunstancias, para cubrir a aquellos miembros del grupo que hanperdido su cubierta bajo el plan grupal yque opten por convertir a un plan individual.

3.13.5 Fecha de EfectividadEl contrato individual de pago directo tendrá efectividad a los treinta (30) días de haberterminado la cubierta bajo el contrato grupal, sielmismosesolicitadentrodedichotérminode treinta (30) días. Si se concede un período adicional para ejercer el derecho a convertir,según se provee en la Sección 3.13.2.6 de esta cláusula, y si la solicitud escrita para dichocontrato individual o familiar de pago directose somete acompañada por la primera prima, duranteelperíodoadicionalotorgado,lafechadeefectividaddel contrato individualdepagodirectoserálafechadeterminacióndelcontratogrupal con el Secretario de Hacienda.

3.13.6 Extensión de Cubierta Bajo el Contrato GrupalEn caso de que una persona con derecho aconvertir a un contrato individual según se provee en esta cláusula, tenga necesidad de utilizar un servicio cubierto bajo el contrato grupal durante elperíododentrodel cualhubierecualificadoparaqueseleemitieradichocontratoindividualde pago directo, incluyendo cualquier período adicionalaquetengaderechoporvirtuddelaSección 3.13.2.6 de esta cláusula, y antes de quedichocontrato individual depagodirectose solicite o se haga efectivo, se le proveeránlosbeneficiosdelplangrupalyse tratarán losmismos como reclamación bajo este contrato grupal. En estos casos, la Entidad Contratante tendráderechoarequerirdelsuscriptorelpagode la prima correspondiente al período durante elcualtuvoelderechodeconversiónabasedelos tipos aplicables al plan grupal, incluyendo la aportación que hubiera correspondido alpatrono.

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PARTE 4 DISPOSICIONES GENERALES

4.1 Acceso Cubiertas para Dependientes en Combinación con Complementaria de MedicareSe requiere que si el pensionado se acoge a la cubierta complementaria del Programa de Medicare y tiene un cónyuge o dependientes directos que no cualificanparaMedicare,seestablezcantarifasbajolasdiferentesalternativasdelosplanesbásicosofrecidosqueseanaplicablesadichoscónyugesodependientesdirectosmenores de sesenta y cinco (65) años. Las tarifastendránqueserigualesconrelaciónalasofrecidasalos demás cónyuges o dependientes directos acogidos atalesplanesbajosucubiertafamiliar.

4.2 Acciones CivilesNo se entablará alguna acción civil para recobrarcualesquiera derechos con arreglo a este contratoantes de transcurrir sesenta (60) días contados a partir dehabersesuministradopruebaescritadelapérdida.Noseentablaráningunaacciónluegodetranscurridostres(3)añoscontadosapartirdelafechaenqueserequiere que se suministre prueba escrita sobre la reclamación.

4.3 Cancelación IndividualLa Entidad Contratante podrá cancelar la cubierta de cualquier asegurado o suscriptor bajo el Plan en cualquier momento cuando el asegurado o suscriptor:

• Hayapresentadoohayahechopresentarunareclamaciónfalsaofraudulenta,paraelpagode una reclamación bajo este contrato, o

• Cuando el asegurado o suscriptor denota patrones de fraude en la utilización de losbeneficiosprovistosporelplan.

• Cuando el asegurado o suscriptor adeude el pago de la prima.

• La cancelación se harámediante aviso porescrito entregado al asegurado o suscriptor, o enviado por correo a su última dirección según demuestren los archivos de LaEntidad Contratante. El aviso, que también será enviado al patrono, indicará la fechaenque seráefectiva lacancelación, laqueserá mayor de treinta (30) días calendarios contadosapartirdelafechadelmatasellosdel correo postal que aparece en la carta.

4.4 Cobro de Diferencias por Tipo de Acomodo en el HospitalNingúnaseguradoosuscriptorqueseahospitalizadoen una habitación privada o semiprivada vendráobligado a pagar cantidad alguna o adicional a un médico participante por los servicios que preste y que estén cubiertos por el Plan.

4.5 Derechos PersonalesEl asegurado o suscriptor no podrá ceder, traspasar o enajenar en favor de terceras personas, ningunodelosderechosybeneficiosquepuedareclamarenvirtud de este contrato: se dispone que La Entidad Contratante se reservaelderechode recobrar todoslos gastos incurridos en caso de que el asegurado o suscriptor, con su consentimiento expreso o tácito, permita que personas no aseguradas o suscritas utilicen la tarjeta de asegurado o suscriptor expedida asufavorporLaEntidadContratante.Elrecobrodetales gastos no impedirá que La Entidad Contratante canceleelcontratodedichoaseguradoosuscriptor,si así lo decidiera, en el momento en que descubra el uso ilegal de la tarjeta, ni impedirá la presentación de querella para que se enjuicie criminalmente al aseguradoosuscriptorolapersonaquehayautilizadoilegalmente la tarjeta.

4.6 Interpretación LiberalDe surgir dudas con respecto a las limitaciones y exclusiones en este contrato, las mismas se interpretarán según lo establecido en este documento.

4.7 Reclamaciones de ReembolsosEn caso de que el asegurado o suscriptor de un plan de libre selección reciba servicios cubiertos de proveedores de servicios no participantes, excluyendo los servicios de emergencia mientras el asegurado o suscriptor esté de viaje, según se establece en la sección4.8deestecontrato,lospagosquehayaquehacerporestosservicioscubiertosenestecontratoseregirán por las siguientes disposiciones:

4.7.1 El asegurado o suscriptor dará aviso por escrito de cualquier reclamación a La Entidad Contratante tan pronto le sea razonablemente posible, sin exceder de tres (3) meses contados apartirdelafechaenquerecibióelservicio.

4.7.2 La Entidad Contratante suministrará al asegurado o suscriptor los formularioscorrespondientes para la presentación de

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evidencias de servicios dentro de un período de quince (15)díasdespuésdequesehayadadoel aviso de reclamación. Si estos formulariosno se suministrandentrodedichoperíodo, seconsiderará que el reclamante ha cumplidocon los requisitos de este contrato, en cuanto a la prueba de servicios y bastará con que éste someta original de la factura por los serviciosrecibidos que le suministre el proveedor del servicio al recibir el pago del asegurado o suscriptor.

4.7.3 El asegurado o suscriptor deberá someter evidencia escrita de los servicios dentro de noventa (60) días contados a partir de haberrecibido los formularios correspondientes parala presentación de evidencia de servicios.

4.7.4.Lospagosquehayaquehaceralamparode esta sección, se harán inmediatamentedespués de que se reciba evidencia escrita fehacientedelosservicios,segúnsedescribeacontinuación:

4.7.4.1 La Entidad Contratante reembolsará al asegurado o suscriptor por gastos incurridos a base del cien por ciento (100%) de las cantidades que La Entidad Contratante hubierapagadoaunproveedorparticipantepor los servicios recibidos en casos de emergencia menos el deducible aplicable.

4.7.4.2 Solo se reembolsara en caso de una emergencia según requerido por la Ley Núm.194de25deagostodel2002.Estosserán pagados directamente al suscriptor a base de la cantidad que resulte menor entre el gasto incurrido y el honorario que sehubiesepagadoaunproveedorparticipante,luegodeaplicadoeldeducibleoco-pagosaplicables por el servicio prestado.

4.7.4.3. En caso de que los servicios de emergencia sean provistos por un proveedor no participante, la Entidad Contratante no será responsable de pagar por los servicios queexcedanlacantidadaplicable,sihubierarecibido dichos servicios de un proveedorcontratado por la aseguradora. La Entidad Contratante compensará al proveedor que ofrezcalosservicios,yéstevendráobligadoa aceptar dicha compensación, por una

cantidad que no será menor a la contratada con los proveedores a su vez contratados por laEntidadContratanteparaofrecer losmismos servicios.

4.8 Pago de Gastos Por Servicios de Proveedores No Participantes en Caso de Planes de Libre Selección de los servicios de emergencia mientras el asegurado o suscriptor esté de viaje en Estados Unidos y sus territorios.

4.8.1. En el caso de emergencia fuera dePuerto Rico, si el Asegurador u Organización de Servicios de Salud cuenta con el acceso a facilidadesoredesfueradePuertoRico,aplicaráel cargo contratado en el área donde se prestó el servicio.

4.8.2. De no contar con facilidades o redesfuera de Puerto Rico la Entidad Contratanteestá obligada a negociar directamente con el proveedor el costo total de los servicios prestados.

4.8.3. Posterior a la negociación, la Entidad Contratante pagará directamente al proveedor el ochenta por ciento (80%) de lo negociadopor los servicios que el asegurado o suscriptor recibió.

4.8.4. Luego que la Entidad Contratante pague, el asegurado o suscriptor pagará al proveedor el restante veinte por ciento (20%) de lo negociado entre la Entidad Contratante y el proveedor, si alguna.

4.9 Servicios Para el Embarazo y Para la MaternidadLos cuidados prenatal, parto y cuidado postnatal estarán disponibles para la empleada asegurada y esposa asegurada. A la madre asegurada, y su(s) hijo(s) reciénnacido(s) se lesproveeráunacubiertamínima de 48 horas de cuidado dentro de lasfacilidades hospitalarias en partos naturales sincomplicaciones y, de 96 horas si requirió cesárea,segúnloestablecidoenlaLeyNúm.248del15deagosto de 1999, conocida como “Ley para Garantizar un Cuidado Adecuado para las Madres y su Recién NacidosDurante el Período Post-Parto”. El cuidadodelniño(a) enelhospital estarácubiertodurante laestadía de la madre en el hospital. Cualquier otrocuidado médico necesario estará cubierto sólo si el niño(a) es asegurado de acuerdo a las disposiciones de

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dependientes directos u opcionales de este Contrato. El servicio de esterilización estará disponible solamente para el suscriptor principal o su cónyuge.

4.10TarjetadeIdentificaciónParatenerderechoalosbeneficiosqueproveeelPlan,todo asegurado o suscriptor que solicite servicios vendrá obligado a identificarse como suscriptor delPlan mostrando al proveedor participante, al momento de solicitar sus servicios, la tarjeta de asegurado o suscriptor expedida por La Entidad Contratante, la cualindicarálascubiertasaquetienederecho.

4.11 Vencimientos de Prima - Período de GraciaLas primas bajo este contrato serán pagaderas mensualmente al final de cada mes. La EntidadContratante concede un período de gracia de 30 días paraelpagodecualquierprima,comenzandodichoperíodoenlafechaenquelaprimaespagadera.

4.12 Tiempo para Autorización de ServiciosLa Entidad Contratante se compromete a entregar al asegurado o suscriptor las autorizaciones de servicios no más tarde de dos (2) días laborables contados a partir de la entrega de la orden médica, excepto en casos de emergencias, el cual será no más tarde de 24 horasdehaberlesidosolicitada.

PARTE 5 CUBIERTA BÁSICA

5.1 BeneficiosLa Entidad Contratante proveerá bajo este contrato los beneficios de hospitalizaciónmédico-quirúrgicos, ydediagnósticoenformaambulatoria,demedicinasydentales que se describen próximamente.

5.2 Servicios de HospitalizaciónLaEntidadContratantesecomprometeapagarhastaun máximo de 365 días, por los servicios contratados conelhospitalparticipantecorrespondiente,durantela hospitalización del asegurado o suscriptor, enuna habitación semiprivada o de aislamiento ocualquier facilidadsimilaradecuada,enunhospitalparticipante, durante la vigencia del Plan, siempre quetalhospitalizaciónseaordenadaporescritoporelmédico-cirujanoacargodelcasoyquelamismasea médicamente necesaria.

5.3 Servicios Médico-quirúrgicos durante períodos de hospitalizaciónLa Entidad Contratante pagará por los servicios incluidos por esta cubierta prestados por médicos participantes durante períodos de hospitalización.Solamente estarán cubiertos los servicios de médicos quepertenezcanalafacultadmédicadelafacilidadhospitalariaenqueelaseguradoosuscriptorserecluye,exceptoenloscasosenquedichosmédicosrequieranunaconsultaexternaoenquelafacilidadhospitalarianotengaensufacultadmédicosquepuedanatenderla condición del asegurado o suscriptor. La Entidad Contratante velará porque esto se cumpla.

5.3.1. Los servicios médicos cubiertos incluirán servicios de diagnóstico, tratamientos, cirugías, administración de anestesia y consultas de especialistas.

5.3.2. Ningún asegurado o suscriptor quese hospitalice en una habitación privada osemiprivadadelhospitalvendráobligadoapagardiferenciaalgunaaunmédicoparticipanteporlos servicios que el médico le preste que están cubiertos por el Plan.

5.4 Servicios en Salas de EmergenciaEstos servicios estarán disponibles durante las veinticuatro (24) horas del día, todos los365díasdelañoydeacuerdoaladefinicióndel Secretario de Salud. Se presume que las siguientes condiciones requieren servicios de emergencia:

• Accidentes traumáticos• Fracturas• Dislocaciones• Heridas y laceraciones• Cólicosrenalesyhepáticos• Episodiosdeanginadepecho, infarto

delmiocardiooinsuficienciacoronaria• Embolias pulmonares• Ataque agudo de asma bronquial• Dificultadrespiratoria• Vómitos y diarreas severas, con o sin

deshidratación• Dolor abdominal agudo• Convulsiones• Reaccionesfebrilespersistentes• Episodios neurológicos• Estadodechoque(“shock”)ycomade

cualquier orden

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• Estados de pérdida de conocimiento o de obnubilación o desorientación súbita.

• Reacciones alérgicas agudas o de anafilaxia.

• Cuerpo extraño en ojos, oídos, nariz y otras cavidades naturales

• Envenenamiento por indigestión, inhalación,

• Hemorragias de todo tipo• Quemaduras• Retención aguda de orina• Presencia súbita de sangre en la orina,

conosindolor(hematuriasúbita)• Condición aguda del prepucio

(parafimosis)• Pérdida súbita de la visión por

cualquiera de los ojos o ambos• Doloragudoenelpecho• Emergencias de Condiciones Mentales• Otros de acuerdo al protocolo

establecido en servicios de emergencias.

5.5 Servicios de AmbulanciaSe proveerá servicios de ambulancia si el médico así lorecomienda,abasedereembolso,conformea ladistancia recorrida vía terrestre o marítima dentro de loslímitesacuáticosdePuertoRico,hastaunmáximodeochentadólares($80.00)porviaje.LaAmbulanciatiene que estar autorizada por la Comisión de Servicio Público. Los servicios de ambulancia aérea están incluidos en la cubierta básica, por lo menos uno por asegurado por año contrato. Se utilizarán los protocolos médicos para la activación del servicio.

5.6 ExclusionesEste contrato no cubre los siguientes gastos o servicios:

• Servicios que se presten mientras el contrato no está en vigor.

• Servicios que se puedan cubrir bajo las Leyes de Compensación por Accidente del Trabajo o Gastos por accidentes de automóviles cubiertos por ACAA.

• Servicios suministrados por el Gobierno Federal, sin costo para el empleado o que sean recibidos gratuitamente.

• Facturación por servicios prestados por el cónyuge, padres, hermanos o hijos de lapersona asegurada.

• Servicios que no sean médicamente

necesarios para el diagnóstico o tratamiento deenfermedadesolesiones.

• Hospitalizaciones por procedimientos que se puedan practicar en forma ambulatoriaa menos que la hospitalización seamédicamente necesaria.

• Servicios de hospitalización (incluyendoservicios ancilares o servicios de apoyo) para realizar procedimientos y/o cirugías que están excluidos de cubierta.

• Servicios que no son medicamente necesarios, servicios considerados experimentales o investigativos, según los criterios de la FDA,Department ofHuman&HealthServices(DHHS),elDepartamentode Salud de PR, o guias medicas nacionales paralasindicacionesymétodosespecíficosque se ordenan. Además, se excluyen los servicios hospitalarios, medico quirúrgicosy las complicaciones asociados a estas, independientemente de si existe o no justificaciónmédicaparaelprocedimiento.

• Gastos o servicios por procedimientos médicos nuevos no considerados experimentales o investigativos, hasta tantola entidad contratante determine su inclusión en la cubierta ofrecida bajo esta póliza.Tampoco están cubiertos los gastos médicos, hospitalarios,medicoquirúrgicosyancilaresrelacionados con estudio o tratamientos clínicos investigativos (esto es clinical trials).

• Servicios prestados por profesionales de lasalud que no sean doctores en medicina u odontologíaexceptolosespecificadosenelcontrato.

• Gastos por exámenes físicos de rutinarequeridosporelpatronooparacertificados,excepto el requerido por la LeyNúm. 296del 1 de septiembre de 2000.

• Gastos por cuidado personal, teléfono,“admission Kits” y otros similares.

• Hospitalización para fines puramentediagnósticos.

• Servicios o tratamientos para subir o bajar de peso, excepto las cirugías en

• pacientes con obesidad mórbida segúnsedefineenestecontrato

• Liposucción.• Cirugía para aumento del seno.• Tratamientoconfinesestéticosdecelulitis.• Cirugía o microcirugías con fines estéticos

para corregir condiciones,

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• deformidades o enfermedades ytratamiento de acné, excepto los incluidos en la cubierta

• Servicios de escalonetomía.• Serviciosdehospitalización,tratamientosen

Estados Unidos o exámenes de• laboratoriosrealizadosfueradePuerto

Rico para condiciones cubiertas en este contrato, excepto en condiciones presentadas en casos de emergencias mientras el asegurado o suscriptor esté de viaje, según lo establecido en la sección 4.8 de este contrato.

• Gastos por servicios de descanso, convalecencia y cuidado custodial.

• Gastosporserviciosdecuidadodeenfermeríadiestro, servicios de custodia,

• Hospicio (en cubierta Gastos Médicos Mayores) y visitas médicas y cuidados enelhogar.

• Exámenes de laboratorios que requieren inoculación animal.

• Gastos por aparatos ortopédicos (en cubierta Gastos Médicos Mayores) y órganos artificiales, excepto marcapasos, válvulas,stent, desfibriladores o dispositivos parashockeléctricosycualquierotroincluidoenla cubierta.

• Audiogramas, audiometría, excepto lo requerido por la Ley Núm.311 del 19 dediciembre de 2003.

• Tratamiento de diálisis o hemodiálisis yprocedimientos relacionados, después de los primeros 90 días.

• Gastos por servicios de insertar o remover aparatos intrauterinos.

• Tratamientos y suplidos con propósitos anticonceptivos.Programasdeplanificaciónfamiliar

• Tratamientos de fertilidad o Inseminaciónartificial y fertilización “in Vitro” y todotipo de tratamientos para la condición de infertilidad.

• Remisión de vasectomía y esterilizaciones, tuvo plastías, vahazos mías y otrasoperaciones y tratamientos cuyo propósito seadevolverlahabilidaddeprocrear.

• Cirugías para cambio de sexo.• Hiperalimentación o alimentación enteral

y servicios que sirven o actúan como suplementos nutricionales.

• Estudios genéticos.

• Gastosdeenfermerasespeciales.• Espejuelos, lentes de contacto o intraoculares

y aparatos auditivos.• Keratotomía radial, LASIK y otras cirugías de

refracción• Músico terapia, homeopática, hipnotismo,

aromaterapia, masajes y otras formas demedicina alternativa, excepto que estén expresamente cubierto.

• Medicina deportiva y psicocirugía.• Gastos por compra y alquiler de equipo

médico, excepto los Ventiladores mecánicos víatraqueotomía,segúnseñalalaLeyNúm.125 de 21 de septiembre 2007.

• Medicamentos que no sean recetados como medicina terapéutica. Medicinas de leyenda y “over the counter” a nivel ambulatorio,excepto como se provee bajo la cubierta de medicinas. Suplidos tales como jeringuillas, vendajes medias elásticas y suplidos para diabéticos a nivel ambulatorio.

• Vacunas para viajar.• Gastos relacionados con enfermedades o

lesiones que resulten de guerras o: • Condiciones de motín. • Condiciones que resulten de daños

recibidos mientras la persona cubierta participa de manifestaciones oconmociones civiles.

• Para personas en servicio militar activo o servicios que se reciben como resultado de guerras (declaradas o no declaradas) en cualquier país.

• Servicios necesarios para atender condiciones que surjan a raíz de la comisión de un delito o incumplimiento de las leyes de Puerto Rico o de cualquier otro país por parte del asegurado o suscriptor.

• Servicios de visitas a domicilio.• Gastos por servicios cubiertos por pólizas de

seguros misceláneos.• Los implantes y prótesis en casos de

impotencia.• Gastos ocasionados por pagos que una

personacubiertaporestecontratohagaaunproveedor participante sin estar obligada por estecontratoahacerlo.

• Prótesis o implantes o material ortopédico como son los tornillos, placas, clavos y cualquier otro material o aditamento.

25

PARTE 6 BENEFICIOS

6.1 DISPOSICIONES GENERALESLa Entidad Contratante proveerá los beneficios dehospitalización, médicos quirúrgicos, ambulatorios,farmaciaydentales,quesedescribenenestaparte.Se proveerán los mismos beneficios al empleado,pensionados y a sus dependientes. Los cuidados prenatal, parto y cuidado postnatal estarán disponibles para toda mujer que cualifique como dependientedirecto(solamenteelprimerhijo),queestéincluidaenelcontrato.Alamadre,ysu(s)hijo(s)reciénnacido(s)selesproveeráunacubiertamínimade48horasdecuidado dentro de las facilidades hospitalarias enpartosnaturalessincomplicacionesyde96horassirequiriócesárea.Elcuidadodelniño(a)enelhospitalestará cubierto durante la estadía de la madre en el hospital. Cualquier otro cuidado médico necesarioestará cubierto solamente si el niño(a) es asegurado de acuerdo a las disposiciones de dependientes directos u opcionales de este Contrato. Cuando los hijosdependientesdirectosenestecontratocontraenmatrimonio, el plan médico vendrá obligado a ofrecerlesuncontratodepagodirectosinperíodosdeespera o pruebas de asegurabilidad para condición ninguna. El servicio de esterilización estará disponible solamente para el suscriptor principal o su cónyuge.

6.2ParatenerderechoalosbeneficiosqueproveeelPlan, todo asegurado o suscriptor que solicite servicios vendrá obligado a mostrar al proveedor participante la tarjeta de asegurado o suscriptor expedida por La Entidad Contratante, la cual indicará las cubiertas a quetienederecho.

6.3 Servicios de Hospitalización y Servicios AmbulatoriosIncluyen los servicios que se describen a continuación y todos los otros servicios que sean médicamente necesarios durante una hospitalización, según seindica a continuación:

Servicios en Hospitalizaciones

PROSSAMPlata

Hospitalización (HabitaciónSemi-Privadahastaunmáximode365 días) e Instalaciones Hospitalarias de Cuidado Extendido I Centros deRehabilitación;Servicios Apoyo/ Pruebas Diagnósticas

Cubierto al 100% de latarifacontratada,aplica$100de

copago.

Unidad de Cuidado /Intensivos, Cuidado Intermedio, Cuidado Coronario, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricas y Unidad de CuidadosNeonatal

Cubierto al 100% de tarifacontratada

Habitación de Aislamiento Cubierto al 100% de tarifacontratada

Sala de Operaciones, Recuperación y de Maternidad, Medicamentos recetados por médicos durantelahospitalización,están cubiertas


Oxígeno y su administración


Materiales y/o Suplidos Desechables


Dietas Regulares y Especiales


Servicio regular de Cuidado Hospitalario


“SkilledNursingFacilities”

Cubierto al 100% detarifacontratada,hasta60díasporaño

contrato

26

Hospitalizaciones: Salud Mental “Behavioral”

Hospitalización Siquiátrica / Condiciones Mentales

Cubierto al 100% de la tarifacontratada,aplica

$100decopago.

Hospitalización Dependencia de Sustancias Controladas/Alcohol


$100decopago.

Tratamiento de Buprenorfina Cubierto al 100%

Hospitalización Parciales para Dependencia de Sustancias Controladas/Alcohol


$100decopago.

Hospitalización Parciales para Condiciones Mentales


$100decopago.

Tratamiento de para dejar defumar

Hasta$400.00poraño contrato

Vistas pacientes hospitalizadosparaDependencia de Sustancias Controladas/Alcohol

Cubierto al 100% aplica de copago

según especialista.

Vistas Ambulatorias para Dependencia de Sustancias Controladas / Alcohol

Cubierto al 100% aplica de copago

según especialista.

Otros Servicios en las Hospitalizaciones:

Cirugía Bariátrica


copago. Hasta uno (1) por vida y aplica protocolo médico

Cirugía Ortognática (osteotomía mandibular y maxilar)


Anestesia y su Administración incluyendo sedación


Transfusionesdesangre incluyendo los componentes del proceso autólogo y pruebas de compatibilidad (Plasma y Plasmaféresis)

Cubierto al 100% de latarifacontratada,

incluyendo su administración

y las pruebas de compatibilidad

Pruebas de diagnóstico, radiografíasylaboratoriosclínicos


Sonogramas Cubierto al 100% de tarifacontratada

Resonancia Magnética (MRI)


TomografíaComputadorizada


Electrocardiograma Cubierto al 100% de tarifacontratada

AngiografíaDigitalyEstudios de Medicina Nuclear


Terapia Física Cubierto al 100% de tarifacontratada

Radioterapia I Quimioterapia


Cirugía Reconstructiva del Seno y Prótesis

Cubierto como resultado de una

Mastectomía, aplica $100decopagoporlahospitalización

Tratamientos para Condiciones Renales (Diálisis y Hemodiálisis)

Los servicios relacionados con cualquier tipo de Diálisis ohemodiálisis,como cualquier complicación

relacionada con la misma, serán cubiertos por 90 días a partir de la primera Diálisis y

Hemodiálisis

Terapias Respiratorias Cubierto al 100% de tarifacontratada

Asistente Quirúrgico Cubierto al 100% de tarifacontratada

Procedimientos Quirúrgicos para BeneficiosIncluidosenlaCubierta Básica durante la hospitalización


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Servicios y Consulta de Médicos Especialistas, Sub-EspecialistasyCirujanos


Cuidado de Salud en el Hogar

Cubierto al 100%, aplica$15decopago

por visita

Programa de Cuidado de Hospicio

Cubierto a través de la Cubierta de Gastos

Médicos Mayores

Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de InmunodeficienciaAdquirida (SIDA) y sus complicaciones

Cubierto al 100% detarifacontratada,

como cualquier enfermedad

Otros Servicios en las Hospitalizaciones:

Material de curaciones, bandeja quirúrgica (no ortopédica), medicinas, soluciones intravenosas, anestésicos, yeso, material quirúrgico y cualquier otro material curativo disponible enelhospitalyqueestédefinidoenelcontrato.(NoIncluye prótesis e implantes, Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores “Major Medical”)


Pruebas de Funciones Pulmonares


Pruebas de Gases Arteriales


Pruebas Diagnósticas Especializadas


Hiperalimentación Parenteral y Enteral


CirugíaMaxilofacial,cuandosea necesaria por motivo de un accidente cubierto ocurrido durante la vigencia del contralo y llevada a cabo durante el periodo de cubierta no más tarde de noventa (90) días a partir de lafechadelaccidente.


CirugíaNeurológica,Cerebrovascular, Cardiovascular y PTCA


Marcapasos, válvulas, stent,desfibriladoresodispositivos.


Tratamientos para Autismo, incluyendo, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla,terapiasfísicas,terapias ocupacionales, pruebas inmunológicas, pruebas gastroenterología, servicios de nutricionistas y servicios sicólogos, ilimitados según dispone la Ley 220 del 4de septiembre del 2012.


Otros servicios regulares que se presten normalmente a pacientes hospitalizadosqueesténincluidos en el contrato, cuidado por día o ‘per diem” entre PROSSAM y el Hospital.


Cualquier otra instalación hospitalaria,servicio,equipo o material proporcionado por el hospitalyautorizadopor el médico de turno y PROSSAM, no excluidos en contrato.


Cirugía Ambulatoria en Centro Ambulatorios y Hospitales

Cirugía Ambulatoria


copago

Servicios de Médicos y Cirujanos


Litotricia Extracorpórea Renal

Cubierto al 100% / 20% de coaseguro

Criocirugía Cubierto al 100% de tarifacontratada,una(1) por año contrato

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Ginecomastia Cubierto al 100% de tarifacontratada

Sala de Emergencias / Sala de Urgencias Enfermedad Aguda

EmergenciaEnfermedadAguda

Cubierto al 100% de latarifacontratada,aplica$50decopago

EnfermedadTraumáticaoAccidente


LaboratorioyRadiografíascuando no son parte delatarifadeSaladeEmergencias

Cubierto al 100%, aplica 30% y 40% respectivamente de

coaseguro

Si es Admitido Cubierto al 100% de latarifacontratada,

aplica$100decopago

Visitas Ambulatorios

Generalista

Cubierto al 100%, aplica$10decopago.

En nuestras clinicas afiliadas-$0copago

Especialista



Sub-Especialista



Endoscopia I Colonoscopia( Instalaciones para pacientes NoHospitalizados)

Cubierto al 100%, aplica 40% de

coaseguro

CuidadoPost-Operatorio; Visitas(OficinadelMédico) Segunda Opinión

Cubierto al 100%, aplica copago de visitasenoficina

“SkilledNursingFacilities”Cubierto al 100%,

hasta60díasporañocontrato.

Cuidado de los Pies

Podiatría (Visita) Cubierto al 100%, aplica$10decopago

Podiatría (Procedimiento quirúrgicos)

Cubierto al 100%, aplica$10decopago

Sevicios Ambulatorios

Tratamientos para Autismo, incluyendo, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla,terapiasfísicas,terapias ocupacionales, pruebas inmunológicas, pruebas gastroenterología, servicios de nutricionistas y servicios sicólogos, ilimitados según dispone la Ley 220 del 4de septiembre del 2012.


Pruebas de Alergia Cubierto al 100%,

aplica 30% de coaseguro

Vacunas contra AlergiasCubierto al 100%,


Quiropráctico

Cubierto al 100%, aplica$15decopago,hasta20sesionesporaño en combinación

con servicios de terapiafísica

Nutricionista

Cubierto al 100%, aplica$10decopago,hasta12sesionespor

año

Ambulancia Terrestre Hasta$80.00porreembolso

Ambulancia aérea Cubierto al 100%, aplica protocolos.

Sevicios Ambulatorios

Trabajador SocialCubierto al 100%,

aplica$15decopago,a través de reembolso

Diálisis y Hemodiálisis

Cubierto, los primeros 90 días a partir del diagnóstico. Aplica 20% de coaseguro

29

Ventiladores para menores de 21 años que usen de por vida y un turno de enfermeríadiestrapor8horasincluyematerialesosuplidos,terapiafísicayterapia ocupacional, según requerido por ley.

Cubierto al 100% de latarifacontratada,Incluye servicios de enfermeríadiestra

con conocimiento en terapias respiratorias,

relacionados con el uso del ventilador mecánico

así como las terapias físicasyocupacionaleshastaunmáximode8horasdeserviciodiariopara pacientes menores

de 21 años. Estos servicios están cubiertos sujeto a evidencia y de justificaciónmédica.

Además de evidencia de inscripción en el registro

que el Departamento deSaluddefiniópara

este diagnóstico y tratamiento. También incluye suplidos que

conlleven el manejo de los equipos tecnológicos

relacionados con ventiladores mecánicos

Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome deInmunodeficienciaAdquirida (SIDA) y sus complicaciones

Cubierto al 100%, aplica copago y

coaseguro según el servicio prestado

GammaKnife


coaseguro,hastauna(1)prueba por año contrato

Terapias

Terapias Ocupacionales Cubiertoaplica$7decopago

Terapias Físicas y Rehabilitación

Cubiertoaplica$7decopago,hasta

20 terapias por año en combinación con servicios de quiroprácticos

Terapias Respiratorias Cubiertoaplica$7decopago

Terapias del Habla Cubiertoaplica$7decopago

Tratamientos de Quimioterapias

Cobalto Cubierto al 100%

Radioterapias Cubierto al 100%

Radioisótopos Cubierto al 100%

Braquiterapias Cubierto al 100%

Laboratorios Clínicos, Radiologías y Pruebas Especializadas

Laboratorios Clínicos


coaseguro. En nuestras clinicasafiliadas-0%

coaseguro

Laboratorios Patológicos Cubierto al 100%

Laboratorio Cardiovascular NoInvasivo(PersantineoThallium)


coaseguro;uno(1)de cada tipo por año

contrato

Holter TestCubierto al 100%,


Cardiac Color Flow Doppler


coaseguro

Laboratorio PeriferovascularNoInvasivos


coaseguro

Radiologías


coaseguro. En nuestras clinicasafiliadas-0%

coaseguro

Pruebasparapre-admisiónalhospital


coaseguro

CT Scan Cubierto al 100%,


LaparoscopiasCubierto al 100% de latarifacontratada,

aplica$100decopago

30

Densitometría ósea (Densidad del Hueso)

Cubierto al 100% de latarifacontratada,hastauno(1)prueba

por año contrato

Criocirugía del útero


hastauno(1)procedimiento por

año contrato

Ecocardiograma


coaseguro,hastados(2) prueba por año

contrato

ElectrocardiogramasCubierto al 100%,


ElectromiogramasCubierto al 100%,


Electroencefalograma(EEG)

Cubierto al 100%, aplica 40% de coaseguro,hasta1 prueba por año

contrato.

Electroencefalograma(EEG)de24horas

Cubierto al 100%, aplica 40% de coaseguro,hasta1 prueba por año

contrato.

MRI

Cubierto al 100%,aplica 40%

coaseguro,hastauno(1) prueba por año

contrato

MRA



contrato

Laboratorios Clínicos, Radiologías y Pruebas Especializadas

MedicinaNuclearCubierto al 100%,


EstudioNeurológico(Periférico,Cerebral,VascularNoInvasivo


coaseguro

Procedimientos Diagnósticos Invasivos: Cardiovasculares (Cateterismo), Cerebrovasculares, Neurológicos(AngiografíasCerebrales, Mielograma), Radiología Invasiva


coaseguro

PET/CT Scan


coaseguro,hastauna(1) prueba por año

contrato

Estudio del Sueño (Polisomnografía)



contrato

PET Scan (Positron EmissionTomographyScan)



contrato

SonogramasCubierto al 100%,


NerveConductionVelocityTests

Cubierto al 100% de latarifacontratada,hastados(2)prueba

por año contrato

SPECT(SinglePhotonEmission Computed Tomography)



contrato

Tomografía



contrato

Stress Test



contrato

31

Timpanometría y Audiometría



contrato

ManometríadeEsófagoCubierto al 100%,


Potenciales EvocadosCubierto al 100%,


Pruebas de Funciones Pulmonares


coaseguro

Cuidado de Salud Visual ( Los servicios de espejuelos y lentes se cubrirán directamente a través de la Red de proveedores de PROSSAM)

BeneficioMáximoAnual Cubiertahasta$150.00

Examen Visual Aplica$10.00decopago

Lentes para Visión Sencilla Aplica$18.00decopago

LentesBifocales Aplica$20.00decopago

Lentes de Contactos Aplica$36.00decopago

Monturas Aplica$18.00decopago

Cubierta de Maternidad

Visita Inicial para ConfirmarelEmbarazo


aplica copago

Todas las visitas prenatales subsiguientes, visita postnatal y gastos por parto


aplica copago

Hospitalización para Parto


copago

Hospitalización para Parto por Cesárea


aplica$100decopago

Servicios Médicos de Ginecología y Obstetricia durante el parto o cesárea


incluidos en la hospitalización

Sala de Parto y Recuperación Incubadora ‘Nursery”


Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedio, Coronario y de Cuidado IntensivoNeonatal


Monitoreo Fetal en Paciente Hospitalizado (Producción e Interpretación)


Monitoreo Fetal en PacienteNoHospitalizado(Producción e interpretación) y medicación (Progesterona, Hormona 17p) para embarazo de alto riesgo


Amniocentesis Genética Cubierto al 100% de tarifacontratada

Esterilización concurrente con el Parto Circuncisión y Dilatación (Durante el periodo de alumbramiento y en cualquier momento que sea médicamente necesario, sin importar la edad del paciente)


Aborto Involuntario Cubierto al 100% de tarifacontratada

Cuidado del Bebe Cubierto al 100% de tarifacontratada

PruebaUniversalNeonatalde Cernimiento Auditivo segúnley311confechadel 19 de diciembre 2003


Sonogramas Obstétricos Cubierto al 100%,


32

Cubierta de Maternidad

VacunaRhoGAM

Cubierto al 100% de tarifacontratada,a

través de la cubierta defarmaciayaplica

coaseguro

CargosdeReciénNacidosMaternidad para los Hijos de Dependientes


durante la hospitalizacióndela

madre

Beneficios Detallados para la Maternidad de Dependientes

Perfilbiofísico


coaseguro,hastaun(1) procedimiento por

embarazo, para la persona cubierta con derechoalbeneficio

de maternidad y embarazos de alto

riesgo

Bomba de lactancia Manual (No Incluye los materiales)

Hasta$140.00vitalicio, a través de

reembolso.

Los servicios preventivos requeridos por las leyes federales, Pateint Protection and Affortable Care Act, Law 111-148(PPACA) y la Health Care

and Education Reconciliation Act 2010, Law 111-152(HCERA)

Teleconsulta 24 / 7 Cubierto

Examen Anual (Laboratorios clínicos y radiologías)

Cubierto al 100% de tarifascontratada,aplica copago y coaseguros de

acuerdo al servicio brindado. Los servicios

preventivos según definidoporlaUnited

States Preventive ServicesTaskForce

Todos los servicios preventivossegúndefinidopor la United States PreventiveServicesTaskForce

Cubierto al 100% de tarifascontratada

Prueba Anual del Papanicolaou (PAP)


PapTest(ThinPrepPAP) Cubierto al 100% de tarifascontratada

Examen Anual de Próstata (PSA)


Examen del Seno/Pélvico (OficinadelMédico)


Nutricionista Cubierto al 100% de tarifascontratada

Cernimiento de por vida para aneurisma aórtica abdominal (AAA) por sonografíaenhombreentrelas edades de 65 a 75 años deedadquehayansidofumadores.


Cernimiento y consejería conductual en adolescentes por abuso dealcoholydrogas,enadultos de 18 años o mayores que tienen un patrón de riesgo o están en peligro de caer en un patrón de riesgo en elconsumodealcohol,incluyendo intervenciones conductuales


Suplemento de aspirina parahombresymujeresdeciertas edades


Cernimiento para alta presión en niños de todas las edades y adultos de 18 años en adelante


33

Cernimiento de colesterol o trastorno de los lípidos para hombresentre,lasedadesde 20 a 35 años, si están en altoriesgodeenfermedadcardiovascularcoronaria;hombresde35añosdeedadomayores;mujeresde45 años de edad o mayores, si están en alto riesgo de enfermedadcardiovascularcoronaria;yparaniñosdetodas las edades, mujeres de 45 años de edad o mayores si están en alto riesgodeenfermedadcardiovascular coronaria así como a mujeres de 20 a 35 años, si están en altoriesgodeenfermedadcardiovascular coronaria


Prueba de sangre oculta para cernimiento para cáncer colorectal;sigmoidoscopíao colonoscopía en adultos comenzando a la edad de 50 años




Cernimiento de depresión para adultos y cernimiento de desorden severo de depresión para adolescentes (edades 12 a 18 años), cuando el procedimiento hasidoestablecidoparaasegurar un diagnóstico preciso, sicoterapia, (cognoscitiva-conductualointerpersonal) y seguimiento


Cernimiento para diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con una presión arterial sostenida (ya sea con o sin tratamiento) sobre 135/80mmg


Consejería nutricional para adultos en alto riesgo de enfermedadescrónicas


Pruebas de cernimiento para VIH en adolescentes en alto riesgo y adultos desde 15 a 65 años. Adolecentes más jóvenes y adultos mayores que estén en alto riesgo también deben examinarse y todas las mujeres embarazadas


Cernimiento de obesidad para adultos y aquellos con una masa corporal de30kglm2omás,debenserreferidospara intervenciones de multicomponentes conductuales intensivas


Consejería preventiva de infeccionestransmitidassexualmente para adultos en alto riesgo


Cernimiento de tabaco para todos los adultos e intervenciones para el cese de su uso en usuarios detabaco;consejeríaextendida a mujeres fumadorasembarazadas


Cernimientodesífilisparatodos los adultos y mujeres embarazadas en alto riesgo


Cernimiento rutinario para anemia por deficienciadehierroenmujeres embarazadas asintomáticas


Cernimiento para bacteriuria asintomática por medio de un cultivo de orina a mujeres embarazadas entre las 12 a16 semanas de gestación o en la primera visita prenatal


34

Consejería sobre pruebas genéticas del virus de susceptibilidad al cáncer de seno y ovarios para mujeres en alto riesgo


Mamografíadecernimiento para cáncer de seno cada uno o dos años para mujeres sobre 40añosdeedad;cadadosaños para mujeres entre 50 y 75 años de edad


Consejería sobre quimioterapia preventiva de cáncer de seno para mujeres en alto riesgo




Apoyo y consejería en lactancia por un proveedor adiestrado en lactancia durante el embarazo o elperiodopostparto;incluyendo el equipo de lactancia


Cernimiento de cáncer cervical para mujeres sexualmente activas entre las edades de 21 a 65 años por medio de citología (PaP cada tres años). Prueba de virusdelpapilomahumanoen combinación con citología cada 5 años para mujeres entre las edades de 30 a 65 años


Cernimientoparainfecciónde clamidia en todas las mujeres embarazadas o no, de 24 años o menos de edad y en mujeres mayores que estén en alto riesgo


Todos los métodos anticonceptivos para las mujeres aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA)


Procedimientos de esterilización, anticonceptivas orales, educación y consejería para todas las mujeres con capacidad reproductiva, según recetado por un médico


Cernimiento y consejería sobre violencia doméstica e interpersonal


Suplementos de ácido fólicoparamujeresque pudiesen quedar embarazadas


Cernimiento para diabetes gestacional en mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación y en la primera visita prenatal y mujeres en alto riesgo


Pruebas de cernimiento de gonorrea a todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo aquellas embarazadas y si están en unaltoriesgodeinfección


Cernimiento de Hepatitis B a mujeres embarazadas en su primera visita prenatal


CernimientodelADNdelvirusdelpapilomahumanoen mujeres con resultados citológicos normales, a partir de los 30 años


Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión y osteoporosis


PruebadetipodesangreRh(D) y anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita de cuidado prenatal y posteriormente para todas lasmujeresRh(D)negativoentre las 24 y 28 semanas degestaciónquenohansido desintetizadas, a menos que no se sepa que el padre biológicoseaRh(D)negativo


35



Cuidado preventivo anual para mujeres adultas y con el propósito de recibir los servicios preventivos recomendados que sean apropiados para su desarrollo y para su edad. Estavisitawell-womanesanual,aunqueHealthandHuman Services (HHS) reconoce que varias visitas pueden ser necesarias para obtener todos los servicios preventivos recomendados, dependiendo del estado de salud de la mujer, sus necesidades de salud y otrosfactoresderiesgos


Cernimiento de autismo para niños a los 18 meses y a los 24 meses


Cernimiento de comportamiento para niños de todas las edades


Cernimiento de displasia cervical para mujeres sexualmente activas


Cernimiento de hipotiroidismocongénitoen recién nacidos


Cernimiento y monitoreo del desarrollo para niños menores de 3 años


Cernimiento de desórdenes lípidos en niños de todas las edades


Suplementosdefluoruropara los niños cuyas fuentesdeobtencióndeaguanotienenfluoruro


Cernimiento de audición para recién nacidos


Historial médico para todos los niños a través de su desarrollo en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años


Cernimiento de hematocritoyhemoglobinaparaniños


Suplementosdehierropara niños entre las edades de 6 a 12 meses en riesgo de anemia


Cernimiento de plomo para niños en riesgo de estar expuestos


Cernimiento de obesidad para niños de 6 años 0 mayoresyofrecimientodereferidosaintervencionescomprensivas e intensivas de conducta para promover la mejoría del estatus de peso


Medicamentos preventivos para los ojos de todos los recién nacidos para la prevención de gonorrea


Medición de altura, peso e índice de masa corporal para niños de todas las edades




Cernimiento de hemoglobinopatíaoenfermedaddecélulasfalciformesparareciénnacidos


Evaluación de riesgo oral para niños en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años


Cernimiento para el desorden genético fenilcetonuria(PKU)


36

Consejería conductual de alta intensidad sobre la prevencióndeinfeccionesde transmisión sexual para todos los adolescentes sexualmente activos


Prueba para niños de todas las edades en alto riesgo de tuberculosis


Cernimiento de visión para todos los niños al menos una vez entre los 3 a 5 años, para detectar la presencia de ambliopía


Inmunización (Vacunas) de Adultos: Hepatitis A, Hepatitis B.


Herpes Zoster, Human Papillomavirus,Influenza(FluShot),Measles,Mumps, Rubella


Meningococcal, Pneumococcal


Tetanus,Diphtheria,Pertussis y Varicella


Inmunización (Vacunas) deNiñosyAdolescentes:Tétano,DifteriayPertusis(Td/Tdap)


Human Papillomavirus (HPV), Varicela, Sarampión, Papera y Rubeola (MMR), lnfluenza,Neumococo,Meningococco Hepatitis A, Hepatitis B, Pneumococcal Polysaccharide


Meningitis, Rotavirus, Inactivated Poliovirus, HaemophilusInfluenzaB


Servicios para Planificación Familiar

Vasectomía

Cubierto al 100% de tarifascontratada,

aplica copago y coaseguros

de acuerdo a la especialidad

Esterilización Femenina Ambulatoria

Cubierto al 100% de tarifascontratada,

aplica copago y coaseguros

de acuerdo a la especialidad

Contraceptivos Orales Cubierto al 100% de tarifascontratada,según ley PPACA

Vacunas según el itinerario para la Administración Rutinaria de Vacunas para Niños y Adolescentes

del Departamento de Salud de Puerto Rico

Pediarix Cubierto al 100% de tarifascontratada

Prevnar Cubierto al 100% de tarifascontratada

PCV (Peneumococeal Conjugate)


Vacunas según el itinerario para la Administración Rutinaria de Vacunas para Niños y Adolescentes

del Departamento de Salud de Puerto Rico

Rotavirus Cubierto al 100% de tarifascontratada

Vacuna para el Virus Respiratorio Sincitial


RSV (Synagys) Cubierto al 100% de tarifascontratada

Límite de Edad para Vacunas

Sujeto a guías y protocolos de la ReformadeSalud

Federal

Cuando la Entidad Contratante no haya contratado

unproveedordeserviciosdentrodeláreageográfica

del asegurado o suscriptor para cualquier servicio

incluido en el contrato, la Entidad Contratante pagará

por reembolso el total del gasto incurrido por el

asegurado o suscriptor menos el deducible aplicable

yatarifascontratadasconproveedoressimilares.

6.4 Exclusiones a la Cubierta Básica

• Tratamientoqueloshospitalessenieguenaofrecerdeacuerdoconlosreglamentossanitarios.

• Servicios no requeridos de acuerdos a las normas aceptadas en la práctica médica.

37

• Servicios necesario para el tratamiento de la disfuncióntemporomandibular(TMJ)

• Gastroplastía • Servicio de “Transcutaneous Electronic

NerveStimulation”(TENS)

Nota:LaAseguradorapagarácualquierotroservicioque no esté expresamente excluido del Plan.

PARTE7SERVICIOSDENTALES

SERVICIOS DENTALESCódigo ADA/

Procedimiento

PROSSAMPlata

Máximo en cubierta $1,000.00

DIAGNÓSTICO Y PREVENTIVO / Cubierto al 100% , $0 coaseguro

D0150 Examen oral inicial Cubierto al 100%

D0120 Examen oral periódico. Uno cada 6 meses

D0140Examen oral Emergencia Cubierto

Examen de detección de cáncer de la

Cavidad oral

Uno cada 6 meses

Pacientes >30 años

D1110Profilaxis-adulto Uno cada 6 meses 12 años en adelante

D1120Profilaxisniños Uno cada 6 meses. Hasta 12 años

D1203 Aplicación de Fluoruro

Menores de 19 años Uno cada 6 meses.

D1351 Sellantes de Fisura por diente

Por diente por vida en premolares y molares

permanente.

Radiografías / Cubierto al 100% , $0 coaseguro

D0210 Serie completa de RadiografíasIntraorales

Uno Cada 3 años

D0220RadiografíaPeriapical Intraoral 1 por año contrato

D0230RadiografíasPeriapical adicional.

Hasta 5 por año contrato.

D0270RadiografíadeMordida Cubierto

D0272RadiografíadeMordida--two

Films. 1 set por año contrato.

D0330RadiografíaPanorámica. Uno cada 6 meses

Códigos D0210 y D0330 uno es excluyente del otro.

MANTENEDORES DE ESPACIOS / Cubierto al 100% , $0 coaseguro

D1510 Mantenedores de espaciofixed–bilateral.

Uno por área por vida, solo para

molares deciduos que se pierdan

prematuramente.

D1515 Mantenedores de espaciofixed

–unilateral.

Uno por área por vida, solo para

molares deciduos que se pierdan

prematuramente.

RESTAURATIVO

Amalgamas

D2140 Amalgama 1 superficie. Coaseguro 30%

D2150 Amalgama 2 superficies Coaseguro 30%

D2160 Amalgama 3 superficies Coaseguro 30%

D2161 Amalgama 4 ó mássuperficies Coaseguro 30%

RESINAS

D2330 Resina (1) una superficie. Coaseguro 30%

D2331 Resina (2) dos superficies Coaseguro 30%

D2332 Resina (3) tres superficies. Coaseguro 30%

D2335 Resina (4) cuatro superficies. Coaseguro 30%

RESTAURACIONES TEMPORERAS

D2740corona–porcelana/cerámica substrate. Coaseguro 30%

38

D2940 Restauración sedativa. Coaseguro 30%

ENDODONCIA

D3220Pulpotomía(RoothCanal del niño). Coaseguro 30%

D3310 Endodoncia anterior permanente, (RoothCanaldeladulto).

Coaseguro 30%

D3320 Endodoncia en pre-molar,(RoothCanaldel adulto).

Coaseguro 30%

D3330 Endodoncia en molares permanentes, (RoothCanaldeladulto).

Coaseguro 30%

D2752 Corona individual porcelanafundidaenmetal o cualquier otra.

Coaseguro 30%

PERIODONCIA

D4220 Curetaje gingival por cuadrante con reporte.

Coaseguro 30%

D4910ProfilaxisPeriodontal. Coaseguro 30%

CIRUGIA ORAL

D7140 Extracción sencilla. Coaseguro 50%

D7120 Extracción cada diente adicional. Coaseguro 50%

D7130 Extracción de raíz expuesta. Coaseguro 50%

D7210 Extracción quirúrgica de dientes erupcionados la cual requiere colgajo y remocióndehueso.

Coaseguro 50%

D7220 Remoción quirúrgica de dientes impactados en tejido blando.

Coaseguro 50%

D7230 Remoción quirúrgica de dientes en tejido blando.

Coaseguro 50%

D7240 Remoción quirúrgica de dientes completamente impactadosenhueso.

Coaseguro 50%

D7250 Remoción de raíces quirúrgicamente mediante remoción de huesoycolgajo.

Coaseguro 50%

D7510 Incisión y drenaje de abscesos en tejido blando.

Coaseguro 50%

Cirugíadefrenillo Coaseguro 50%

D9110 Paliativo Coaseguro 50%

D9910 Aplicación de desensitizante. Coaseguro 50%

D9930 Complicación post-cirugía Coaseguro 50%

Nota:Cualquierotroservicioqueelmédicoentiendaque es necesario para los servicios aquí expresados, conunapre-autorizacióndelplanmédico.

7.1 Los siguientes servicios de prótesis están

excluidos

SERVICIOS DENTALESCódigo ADA/ Procedimiento

PROSSAMPlata

D5110 Dentadura completa maxilar. Excluido

D5120 Dentadura completa mandibular. Excluido

D5213 Dentadura parcial maxilar. Excluido

D5214 Dentadura parcial mandibular Excluido

D5510 Reparación de dentadura completa. Excluido

D5421 Ajuste Parcial Maxilar. Excluido

D5422 Ajuste Parcial Mandibular. Excluido

D5630 Reparar o reemplazar gancho Excluido

D5640 Reponer diente parcial. Excluido

39

PARTE 8 PROGRAMA MEDICARE

8.1 CUBIERTA COMPLEMENTARIA PROGRAMA MEDICARE

Beneficios: La Entidad Contratante se compromete a pagarlosbeneficiosquecorrespondanaunacubiertaComplementaria del Programa Medicare, según tales cubiertas se establecen en la Regla L del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico, Ley y los Reglamentos de Medicare y sus enmiendas.

PARTE 9 CUBIERTAS DE MEDICAMENTOS

Las cubiertas de medicinas estarán disponibles para todos los empleados, pensionados y sus dependientes. De acuerdo a la cubierta que seleccione.

En todas las cubiertas, siempre la primera opción será los medicamentos genéricos.

SERVICIOS DE FARMACIAS PROSSAMPlata

Beneficio Anual $1,750.00

Excesode$1,750.00 40% coaseguro

GenéricosFarmaciasPreferidas $5.00copago

GenéricosFarmaciasNoPreferidas $10.00copago

MedicamentodeBuprenorfina Cubierto al 100%

MarcaPreferida/FarmaciaPreferida

15% coaseguro, mínimo$15.00

MarcaPreferida/FarmaciaNOPreferida


MarcaNoPreferida/FarmaciaPreferida


MarcaNoPreferida/FarmaciaNoPreferida


TratamientoparadejardefumarCubiertohasta$400.00poraño

contrato

Todo medicamento cuyo costo totalseamenorde$8.00,noestará cubierto

Nosecubre

DespachodeMedicamentosatravés de Servicios de Correo

Noestádisponible

La cubierta que escoja el suscriptor principal será igual a la que tendrán disponible sus dependientes directos y dependientes opcionales, excepto cuando cualifiqueyseleccionelaParteDdeMedicare.

Definiciones

a) Coaseguro – Por ciento de los honorariosestablecidos de acuerdo a la escala de honorariosquepagarálapersonadirectamentealafarmaciaalmomentoderecibirlosservicios.

b) Farmacia – Institución legalmente autorizadapor las autoridades correspondientes para prestarserviciosdefarmacia.

c) Farmacia Participante – Farmacia legalmenteautorizada por las autoridades correspondientes, que haya firmado contrato con el plan paraofrecerserviciosdefarmaciaalosasegurados.

d) Farmacia no Participante – Farmacia que nohayafirmadocontratoconelplanparaprestarserviciosdefarmacia.

e) Marca Registrada –Medicinasqueseofrecenalpúblicobajounnombrecomercialodefábrica.

f) Medicamento –(a)cualquiersustanciaqueporleyfederalserequieraquesu etiquetaindiquelafrase“Caution:FederalLawProhibitsDispensingWithoutPrescription”y(b)insulina.

g) Medicamento Bioequivalente – Aquellosmedicamentos que contiene los mismos ingredientes activos y son idénticos en sus potencias, forma de dosificación, víasde administración, biodisponibilidad y se consideran terapéuticamente equivalentes al medicamento de marca registrada.

h) Medico Autorizado –Médicoquecumpleconlas leyes establecidas para ejercer la práctica de medicina en Puerto Rico.

i) Multiple Source Brand –Medicamentodemarcaqueesdistribuidopormásdeunmanufactureroy el cual tiene además un bioequivalente disponible.

j) Receta – Solicitud por escrito de medicinas,hecha por un facultativo con licencia pararecetar medicamentos legalmente autorizado a efectuardichasolicitudenelcursoordinariodesuprácticaprofesional.

k) Repeticiones (Refill) -Recetademedicamentosque se debe repetir por indicaciones escritas por un facultativo con licencia para recetarmedicamentos legalmente autorizados a efectuardichasolicitudenelcursoordinariodesuprácticaprofesional.

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o) Single Source Brand - Medicamento demarca comercializado o vendido por un solo laboratorioomanufacturero.

Elbeneficiorequierequelapersonaaseguradarecibalos medicamentos bioequivalentes como primera opción. Si el medicamento no tiene bioequivalente o el médico requiere en la receta el de marca, a la persona asegurada se le despacha el de marca ypagará el copago del medicamento de marca. De haberunmedicamentobioequivalentedisponibleenelmercado,lapersonaprefierequeseledespachedemarca, está será responsable de pagar la diferenciaentre el costo del medicamento de marca y el bioequivalente, además del copago del medicamento de marca.

9.1 Cubierta disponibles de Medicamentos

Condiciones de la cubierta:

a) El despacho de medicamentos genéricos ybioequivalentes será la primera alternativa siempre y cuando estén disponible y no se violenten las regulaciones federales ( No sepermite DAW ).

b) Lacantidaddespachadaseráestrictamente laqueprescribaunfacultativoconlicenciapararecetar medicamentos en el curso ordinario de suprácticaprofesional.

c) De surgir duda en la receta prescrita el farmacéutico deberá consultar con elfacultativo que prescribió el medicamento.NINGUNA ENTIDAD CONTRATANTEPODRÁ SUSTITUIR LA OPINIÓN DELFACULTATIVO CON LICENCIA PARAPRESCRIBIRMEDICAMENTO.

d) La decisión de denegar o restringir algún tratamiento sólo puede ser tomada por un médico licenciado que establezca una relación médico-pacienteconelaseguradoosuscriptor.Personas no autorizadas a ejercer la medicina no pueden tomar la decisión de negar o restringir algún tratamiento, como sería alterar unareceta,alnodespacharlacomoseindica.El criterio médico expresado en la receta es el quedebeprevalecer.Restringireldespachodemedicamentos recetados por los médicos está reñido con la potestad del médico, quién es el único facultado para recetar, luego de haberevaluado al paciente.

e) Se pondrán incluir restricciones o limitaciones aldespachodemedicamentosporlassiguientesrazones:• RecomendacionesdelManufacturero• Implementar terapia escalonada “Step

therapy”• Condiciones o requisitos adicionales

a los establecidos en esta cubierta. Ejemplos de ello:

• (1) establecer que las drogas psicoterapéuticas deben de ser recetadas solamente por un psiquiatra o neurólogo

• (2) requerir al asegurado o suscriptor que se realice pruebas como condición para que se le cubra cierto medicamento.

Limitaciones en cantidad de despacho

a) Treinta (30) días de medicación para las drogas psicoterapéuticas.

b) Treinta (30) días de medicación para las vitaminas prenatales con leyenda, no tienen repeticiones.

c) En los medicamentos de mantenimiento el despacho será de treinta (30) días demedicación por vez y para éstos se cubrirán repeticionesautorizadasporescritohastatres(3).

d) Medicamentos para el hábito de fumar hastaunmáximode$400anualesporaseguradoo

suscriptor.

Medicamentos de mantenimientos entre otros:

1. AntiParkinson2. Antidepresivos3. Antimicóticos4. Estabilizadores de ánimo y ansiolíticos5. Alzheimer6. Terapia Respiratoria (Ejemplos: Beta agonista,

anticolinérgicos, xantinas, cromolyn, esteroidesinhalados,simpatomiméticos)

7. Cardiovascular (digital y derivados, vasodilatadores, agentes antiarrítmicos, beta bloqueadores del canal de calcio, etc.)

8. Diuréticos9. Agenteshipoglicémicos

41

10. Medicamentos para diabetes11. Hormonas de Sexo12. Tiroides y sus derivados13. Antitiroideos14. Sinusitis y asma15. Osteoporosis (ejemplos Evista, fosamax o

relacionados)16. Antihiperlipidémicos17. Reguladores de calcio (calcitonina, etidronate)18. Nitroglicerina19. Anticonvulsivos20. Antiartríticos21. Medicamentos para condiciones de gastritis,

úlcerayhernia22. Medicamentos para el tratamiento de adicción

asustanciascontroladasyalcoholismo23. Medicamentos para HIV/SIDA24. Glaucoma25. Anticoagulantes26. Antiplaquetarios27. Antinflamatoriosnoesteroides28. Agentes gastrointestinal para condiciones

inflamatorias del colon cc) Agentes ytratamientos para cáncer ( en la oficina delmédico)

29. Antimofilico(enhospitalización)30. Tratamiento para anemia31. fMedicamento nuevos que no son

experimentales32. AntiRhO(D)

Medicamentos Cubiertos

a) MedicamentosqueposeanlaleyendafederalCaution: Federal Law Prohibits DispensingWithoutPrescription.

b) Medicinas compuestas en las cuales, por lo menos, un ingrediente posee la leyenda federal.

c) Vitaminas prenatalesd) Medicamentos de mantenimientoe) Insulinaf) Medicamentosinyectablesg) Quimioterapias Inyectables y agentes

inmunosupresores requieren pre autorización previoaldespacho

h) Quimioterapiasorales

i) Vacunas y agentes inmunizantes con leyenda federalparausarenoficinademédicos

j) Drogas sicoterapéuticas (tranquilizantes, antidepresivos,hipnóticos,productosdelitio,otros)

k) AntiRHO(D)l) Medicamentos bioequivalentes aceptados por

la FDA, se cubrirán bajo los mismos términos y condiciones de la categoría terapéutica a la

cual corresponda.

Exclusiones

a) Medicamentos sin leyenda federal (over thecounter), excepto insulina.

b) Globulina inmune, suero biológico, sangre, plasma sanguíneo o sustancias relacionadas (estosecubreenhospitalización).

c) Dispositivos o aparatos terapéuticos, incluye agujas, jeringuillas, prendas de soporte y otras sustancias no médicas, indistintamente de su uso.

d) Vitaminas y suplementos vitamínicos, que no sean vitaminas prenatales.

e) Drogas anabólicas.f) Cargos por la administración de drogas

recetadas o inyección de un medicamento.g) Repeticiones de recetas, excepto para los

medicamentos de mantenimiento cubiertos.h) Medicamentos para el tratamiento de

impotencia.i) Medicinaspara la infertilidad, no importa su

uso.j) Anoréxicos (cualquier medicamento utilizado

con el propósito de bajar de peso).k) Agentesesclerosantesymedicamentosparael

tratamiento de acné, no importa su uso.l) Minoxidilentodassusformas,incluyeRogainem) Medicinas con fines de embellecimiento o

cosmético.n) Escabicidasypediculicidassinleyendafederal

Caution.o) Hormonas de crecimientop) Drogas recetadas que puedan ser obtenidas

sin costo bajo programas locales, estatales o federalesuotroprograma.

q) Drogas o tratamientos experimentales o drogas con leyenda: “Precaución - limitada por laLey Federal para usos de investigación”. Noobstante,siunaseguradosufreunaenfermedadque amenace su vida, para la cual no exista un tratamientoefectivo,aprobadoporlasagenciasestatalesyfederalescorrespondientes,cuandoel asegurado sea elegible para participar en un estudio de tratamiento autorizado y brindado por una entidad o profesional de la saludbonafide, de acuerdo con las disposiciones

42

del protocolo del estudio en cuanto a dichotratamiento, siempre que la participación del asegurado en el estudio le ofrezca aéste un beneficio potencial y siempre quela participación del asegurado en el estudio entienda que la participación del paciente es apropiadaoelmédicoque refierealestudioentienda que la participación del paciente es apropiada o el paciente provea al plan médico evidencia de que su participación es apropiada, el plan médico costeará los gastos médicos rutinarios del paciente. No serán gastosmédicos rutinarios del paciente los gastos relacionados con el estudio, ni los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleva a cabo el estudio.

r) Medicinas que tienen que ser tomadas o administradas en dosis completas o parciales, mientras el asegurado esté hospitalizado oen un hogar de convalecencia, sanatorio,facilidad de cuidado extendido o cualquierinstitución similar, en la cual en sus premisas se le permite operar una facilidad para darmedicinasoproductos farmacéuticosoenellugar que se prescriba u ordene.

PARTE 10 CUBIERTA DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

Está incluido en la prima de la cubierta que se escoja y mientras este seguro este en vigor, se ampliará la cubiertadelcontratoalcualseadhiereesteendosopara proveer servicios que estén excluidos o limitados en la en la cubierta básica de acuerdo con las disposiciones, condiciones, limitaciones y exclusiones que se describen a continuación. Se reembolsará el por ciento aplicable de los gastos incurridos en exceso aldeduciblehastaelbeneficiomáximo.Elpagoporservicios también podrá ser dirigido directamente al proveedorqueofreciólosservicios,siempreycuandose coordine con la entidad contratante.

Beneficio Máximo

ElBeneficioMáximoaplicableaestacubiertaesde$1,000,000.00porvidaporcadapersonaasegurada.El beneficio máximo estará limitado por los gastosque deberán ser cubiertos, ocasionados por servicios médicos.

Deducibles:

• Individual-$100.00• Familiar-$300.00• 20% coaseguro por año contrato

• Prótesis–Límitehasta$10,000.00• EquipoMédicoDuradero-Límitehasta

$10,000.00• AparatosOrtopédicos-Límitehasta

$5,000.00• Mamoplastía–Límitehasta$5,000.00

Las cantidades aplicables para la acumulación del copagoenefectivoyel40%de losgastosmédicoscubiertos se determinarán a base de las tarifasestablecidas para los gastos médicos cubiertos. La aseguradora pagará beneficios por los cargoselegibles, siempre que los mismos sean incurridos comoresultadodeenfermedadolesiónmédicamentenecesarios y practicados u ordenados por un Médico. Los cargos elegibles serán considerados a base de las tarifasestablecidasporlaaseguradoraenPuertoRicoy, de no tener tarifas establecidas se pagará a basede los Cargos Razonables y Acostumbrados del área donde se reciban los servicios.

Cualquier otro beneficio adicional a esta cubierta,laEntidadContratanteproveeráelendosoyseharáformarpartedeestaCubierta.

Beneficios Cubiertos a través de Gastos Médicos Mayores:

• Equipo Médico Durable (DME) Se requiere preautorizacióncubiertohasta$10,000.00por año.

• Prótesis/implantes,hasta$10,000.00porañoyserequierepre-autorización.

• Litotriciaenexcesodelabásicahasta$5,000.00porañopólizaysujetoapreautorización.

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• Aparatos ortopédicos/ ortóticos cubiertos hasta$5,000.00poraño(beneficiocombinado) con pre autorización.

• Programa de Hospicio• Equipotecnológico-Cubiertoparamantener

vivoalusuarioconserviciodeenfermeríadiariopor8horasysuplidonecesarioparaoperarelequipoyterapiafísicayocupacional para menores de 21 años.

• Ventiladores y respiradores mecánicos sin límite según Ley local para pacientes menores de 21 años.

• ServiciosdeEmergenciafueradelaislaacargosrazonablesyhabituales.

• Mamoplastíahasta$5,000.00porañopólizay sujeto a pre autorización.

Exclusiones de Gastos Médicos Mayores

NosecubrenbajoestacubiertadeGastos Médicos Mayores:

• Los servicios excluidos en las Exclusiones yLimitacionesdelaCubiertaBásica;quenoesténespecíficamenteincluidosenestacubierta.

• Deduciblesdehospitalización.• Los servicios de cirugía para corregir la

condición de miopía, astigmatismo o hipermetropíaolakeratotomíaradialokeratoplastíalamelarconrayosláser.

• CirugíaLasik• Losserviciosqueresultenporenfermedado

lesión corporal surgida de o en el curso del empleodelapersonaasegurada;

• Terapiafísicaenexcesodelacubierta básica.

• Pruebas de audiometría y timpanometría• Enfermeraprivada• Servicios que se puedan cubrir bajo leyes de

compensaciones por accidente del trabajo o gastos por accidentes de automóviles (según definidoensegurodeautomóvil).

• Servicios suministrados por el Gobierno Federal, sin costo para el empleado.

• Servicios que sean recibidos gratuitamente.• Servicios prestados a la persona asegurada

por el cónyuge, padres, hermanosohijos.• Medicina Deportiva y psicocirugía• Espejuelos y lentes de contacto

• Losqueseincurranporrefraccionesvisualeso para el ajuste de espejuelos.

• Los que sean incurridos en artículos de comodidad personal.

• Los deducibles y/o coaseguros aplicables a la Cubierta Básica, así como aquellos aplicables a cubiertas Opcionales, excepto los que estén expresamente cubiertos.

• Servicios no solicitado por el suscriptor.• Los que sean incurrido por tratamiento

DisfuncióndelaArticulaciónTemporalMandibular.

PARTE11TRASPLANTEDEÓRGANOS

La Entidad Contratante pagará por los gastos relacionados a trasplantes de órganos y tejidos que se detallan a continuación a través Redbridge, cuando éstos sean médicamente necesarios, médicamente apropiados para la condición del paciente y siempre ycuandoserealicenenlasfacilidadesdetrasplantesdesignadas por el plan para ese propósito.

Elpagodebeneficiosbajoestacubiertadetrasplanteestá sujetoaque los servicios relacionadosadichotrasplante, incluyendo la evaluación del paciente, seanpreviamentecoordinadosypre-autorizadosporla Entidad Contratante.

BeneficioMáximoporVidaporPersonaCubierta:$1,000,000.00

Trasplantes Cubiertos y Otros Servicios Relacionados

Órgano;piel;tejidos;huesos;córnea,(entreotros);

• Corazón• Corazón-pulmón• Pulmón (unilateral o bilateral)• Hígado• Riñón• Páncreas-riñón• Páncreas• Arterias o venas• Médula Ósea• Intestino Delgado

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Losbeneficioscubiertosenrelaciónaestostrasplantesse cubren de la siguiente manera:

• Recipiente: se cubrirán los gastos directamente relacionados con el procedimiento,incluyendoelcuidadopost-quirúrgico y las drogas inmunosupresoras.

• Obtención de órganos se cubrirán los gastos relacionados a la obtención de los órganos a utilizarse en el trasplante cubierto.

• Transportación y gastos de comida y alojamiento se cubrirán los gastos de transportacióndesdeyhastaellugardelacirugía para el paciente y un acompañante (dos acompañantes en caso de un menor de edad) y los gastos de comida y alojamiento a razóndecientocincuentadólares($150.00)diarios para el paciente y un acompañante ydoscientosdólares($200.00)diariosparael paciente y dos acompañantes (en caso de un menor de edad). Se establece un límite dediezmildólares($10,000.00)paracubrirtodos estos gastos.

• Se cubren los trasplantes mediante donación o auto-donación (alogenecos, antólogos y sigeneicos). Los gastos cubiertos para este transplante son:• Donación y almacenaje de la médula

ósea.• Tratamiento de quimioterapia o de

radiaciónantesdeefectuarseeltrasplante.

• Cuidado ambulatorio posterior al trasplante.

Limitaciones y Exclusiones en la Cubierta de Trasplantes

Está cubierta excluye los siguientes gastos:

• Trasplantes experimentales o investigativos oquenoseandeefectividadmédicacomprobada.

• Todosaquellosserviciosybeneficiosexcluidos de la cubierta básica o de la cubierta de Gastos Médicos Mayores aplican a esta cubierta, excepto aquellos servicios quesemencionanespecíficamentecomoservicios cubiertos.

• Trasplantesrealizadosfueradelasfacilidadesdesignadas por el plan para ese propósito.

Facilidades para el Trasplante

La Entidad Contratante incluirá una lista de las facilidadeso institucionescontratadasydisponiblespara la realización de los distintos tipos de trasplante ylaformadecoordinarlosservicios.Estainformaciónincluiránombre,localización,dirección,teléfonosycualquierotrainformaciónesencialynecesariaparael asegurado o suscriptor coordinar los servicios.

PARTE12PROCEDIEMIENTOSDE QUERELLAS Y APELACIONES

PROSSAMProcedimiento de Querellas

Artículo I

Para atender las controversias que surjan relacionadas a cubierta y Servicios del Programa de Servicios de Salud, la Presidenta de la Asociación de Maestros de Puerto Rico, nombrara anualmente un Comité Especial de Querellas, el cual revisara las determinaciones que sobre dichos asuntos adopte el Director Ejecutivo.El Comité Especial de Querellas se compondrá de cinco (5) miembros de la Junta de Directores de la Asociación nombrados por la Presidenta (e).

Para que haya quórum en toda reunión delComitéEspecial de Querellas, deberán estar presentes la mitad más uno de sus miembros. Toda determinación del Comité será por mayoría de los presentes.

Artículo II

Todo participante del Programa de Servicios de Salud de la Asociación de Maestros de Puerto Rico (PROSSAM) que tenga una reclamación relacionada a determinaciones del Programa sobre servicios y cubierta y que entienda afecta sus derechos, podrápresentar por escrito una querella evidenciada y fundamentadaante laoficinadelDirectorEjecutivode la Asociación de Maestros de Puerto Rico.

Recibida la querella en la oficina del DirectorEjecutivo, este le dará atención inmediata de acuerdo con el turno que le corresponda y en atención con las disposiciones del Reglamento de PROSSAM.

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La oficina del Director Ejecutivo en los casos quese relacionan con cuidado, tratamiento urgente o de emergencia, dentro de los marcos o parámetros requeridos por el Reglamento, deberá tomar una resolución pronta y oportuna.

Toda determinación del Director Ejecutivo deberá contener las bases o fundamentos para la mismaincluyendo los mecanismos y procedimientos disponibles para que esta sea apelada.

La oficina del Director Ejecutivo notificará al participante de su determinación mediante correo certificadoconacusederecibo.

Artículo III

Si la reclamación fueradenegadapor laoficinadelDirector Ejecutivo, el participante afectado podráapelar ante el Comité Especial de Querellas de PROSSAM. Laapelación se formalizaraporescritoydeberáestardebidamentefundamentadadebiendoserradicadaenlaoficinadelDirectorEjecutivodentrodel término de diez (10) dias después de recibida la notificacióndeladeterminacióntomada.

Recibida la apelación ante la oficina del DirectorEjecutivo, este deberá remitir la misma ante la consideración del Comité Especial de Querellas en un término no mayor de diez (10) dias a partir del recibo de esta.

El Comité Especial de Querellas evaluara la querella a tenor con la evidencia sometida y la reglamentación aplicable y emitirá una determinación dentro del término de treinta (30) dias de recibida la apelación.

El Comité, en su obligación de emitir una determinación fundamentada, y en la medida degarantizaryprotegerlosderechosdelparticipante,deasí entenderlo necesario, podrá contratar los servicios de un médico en la especialidad o área de la medicina que este en controversia ante el Comité.

Artículo IV

Toda determinación del Comité Especial de Querellas como resultado de una apelación radicada ante su consideración, será notificada al Director Ejecutivode la Asociación de Maestros de Puerto Rico y al participante, debiendo ser dicha notificación a esteultimo por correo certificado con acuse de recibo.

La determinación del Comité Especial de Querellas deberáestardebidamentefundamentada.

De no estar de acuerdo con la totalidad o parte de la determinación tomada por el Comité Especial de Querellas,laparteafectadapodráoptarporpresentarsus reclamos ante el Comité Ejecutivo de la Asociación de Maestros de Puerto Rico. De no estar de acuerdo ante la decisión del Comité Ejecutivo podrá acudir al Tribunal de Primera Instancia.

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12.1 Formulario

Asociación de Maestros de Puerto RicoPO BOX 191088 SAN JUAN PR 00919-1088

www.amprnet.org

FORMULARIO PARA RADICACION DE QUERELLAS – ASEGURADOS PROSSAMFavordecompletarlasiguienteinformación

1. NombredelSuscriptor:__________________________________________________________________________

2. Dirección Postal:________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

3. Teléfono:_____________________________________________________________________________________

4. NúmerodeIdentificación:_______________________________________________________________________

5. Descripción del Incidente: Relate brevemente el objetivo y los detalles de la querella. Favor incluir detalles específicoscomopersonasenvueltas,fechas,lugares,etc.Acompañeesterelatocondocumentaciónquelasostenga.

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6. Favor de completar toda la información requerida y enviar a nuestras oficinas para iniciar el proceso deinvestigación. Puede dirigir esta comunicación a:

Asociación de Maestros de Puerto RicoOficinadelDirectorEjecutivoÁrea de Investigación de Querellas PROSSAMPO BOX 191088 SAN JUAN PR 00919-1088Tel.(787)765-3995Fax754-8874 jose.vargas@ amprnet.org

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