TABLA1 Criterios para el diagnóstico de anorexia nerviosa según el DSM-IV de la American Psychiatric Association

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y talla (por ejemplo, pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o no

conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al

85% del peso esperable)

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en gordo, incluso estando por debajo de un peso normal

TABLA1 Criterios para el diagnóstico de anorexia nerviosa según el DSM-IV de la American Psychiatric Association

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, incluso estando por debajo del peso normal , exageración de su importancia en la autoevaluación.

TABLA1 Criterios para el diagnóstico de anorexia nerviosa según el DSM-IV de la American Psychiatric Association

TABLA1 Criterios para el diagnóstico de anorexia nerviosa según el DSM-IV de la American Psychiatric Association

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo,ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones tienen lugar únicamente con tratamientos hormonales, por ejemplo con laadministración de estrógenos)

Especificar el tipo:-Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo provocación de vómitos o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)-Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recorre regularmente a atracones o purgas (por ejemplo, provocación de vómitos o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

TABLA1 Criterios para el diagnóstico de anorexia nerviosa según el DSM-IV de la American Psychiatric Association

Fenomenología básica en la

anorexia nerviosa.

TABLA 1. Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa (DSM-IV)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1. Ingesta de alimento en un corto periodo de tiempo en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar.2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta, no poder parar o controlar la cantidad.

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, tales como vómito provocado, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas, ayuno o ejercicio excesivo.

TABLA 1. Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa (DSM-IV)

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces por semana durante un período de 3 meses

TABLA 1. Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa (DSM-IV)

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales

TABLA 1. Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa (DSM-IV)

TABLA II Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa (ICD-10)

A. Preocupación permanente por la comida, con deseos irresistibles de comer, y el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades grandes cantidades de comidas en períodos cortos de tiempo.

TABLA II Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa (ICD-10)

B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito,

extractos tiroideos o diuréticos

C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar y enfermo se fija de forma estricta un dintel peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una frase transitoria de amenorrea.

TABLA II Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa (ICD-10)

TABLA III Diferencias entre AN y BN

AN BNInicio tempranoDieta restrictivaBajo pesoEscasa impulsividadPocos antecedentes de obesidad previaControl de peso estable: restricción alimentaria

HiperactividadAmenorreaDieta restrictivaPoca psicopatología asociadaPocas conductas autolíticas directasConductas bulímicas en menos del 50%Complicaciones médicas crónicas

Inicio más tardíoDieta variablePeso con pocas variacionesImpulsividadMás antecedentes de obesidad previaControl de peso inestable: restricción, vómitos, laxantes y diuréticosHipoactividadAmenorrea 50%Dieta restrictiva y atraconesMucha psicopatología asociadaMás conductas autolíticasConductas bulímicas en un 100%Complicaciones médicas agudas

TABLA I Anamnesis

Síntoma Causa probable

Cansancio, anergiaDebilidad muscular calambres, tetaniaDisgeusiaDigestiones “lentas” y molestasEstreñimiento

“Mareos”FríoAmenorrea y otras irregularidades

DesnutriciónAlteraciones electrolíticas (desnutrición, vómitos, laxantes)Vómitos, ¿deficiencia de cinc?Retraso del vaciado gástrico y delRitmo intestinal . (consecuencia del ayuno)Desnutrición, laxantes, T3 baja, hipopotasemia (puede llegar a la obstrucción intestinal)Hipotensión ortostática, hipoglucemiaDesnutriciónDesnutrición. En un 33% puede preceder al adelgazamiento, o no relacionarse con bajo peso. En relación con alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario

TABLA II Exploración física

Signo Causa probablePetequias, púrpuraAlopecia, lanungo uñas y pelos frágilesPiel seca, extremidades fríasAcropáquiasCara pálida o amarillentaSignos de caquexia y/o deshidrataciónSigno de Russell (callosy lesiones en el dorsoDe la mano dominante)BradicardiaHipotensiónHipotensión posturalEdema periférico

Trombocitopenia, deficiencia de vitamina KDesnutrición

T3 baja, disminución de catecolaminas

Alteraciones circulación periféricaAnemia, hipercarotenemiaAyuno, reducción de la ingesta hídrica

Inducción repetida del vómito, que da lugar a abrasiones repetidas del dorso de la mano (al rozar con los dientes)Desnutrición , T3 bajaDisminución de catecolaminas

Hipoproteinemia, retención de líquidos tras purgas, alteraciones hidroelectrolíticas, realimentación rápida

Palpación abdominal de fecalomasErosión del esmalte dental, periodontitisCariesHipertrofia de las glándulas parótidas, sublinguales y submaxilaresProlapso de la mitral

Estreñimiento. Abdomen excavado.

Vómitos

Atracones (hidratos de carbono)Vómitos, deshidratación, hipopotasemia

Incierta, se da hasta en un 40% de las AN

TABLA II Exploración física

Signo Causa probable

TABLA III Pruebas complementarias

Hallazgo ComentarioPancitopenia

Iones bajos

Alcalosis/ acidosis metabólicasHiperamilasemiaAumento de transaminasasHipoglucemia de ayunoAumento del colesterol y de los AGL

Leucopenia (50% casos de AN), trombocitopenia (30%), anemia (15%); en BN puede existir anemia posthemorragia digestivaMás frecuente en BN; generalmente por purgas; puede requerir asistencia urgenteHasta en un 27% de las BN se da alcalosis metabólica (como consecuencia de los vómitos) y hasta un 8% de ellas presentan acidosis metabólica (abuso laxantes)Hasta en un 30-60% de las BN; por atracones y vómitosEn relación con la desnutrición

Por depleción de los almacenes hepáticos de glucógenoHipercolesterolemia de mecanismo incierto (quizá en relación con alteraciones del metabolismo de las sales biliares); aumento de ácidos grasos libres como consecuencia del ayuno y la lipolisis.

Mecanismo incierto; frecuente en AN, y raro en BN; responsable de coloración amarillenta de la pielRaro; puede contribuir a edemas y/o anasarcas.Puede relacionarse con deshidratación, pero es raro sin purgas; puede ser un signo de I. Renal y precisarTratamiento específicoPuede ser consecuencia del ayuno prolongado y contribuye al hipometabolismo; revierte con la recuperación ponderalDurante las fases agudas de la enfermedad se ha descrito imágenes de atrofia difusa cerebral con aumento del tamaño ventricular, que parecen revertir tras la recuperación ponderal mantenida.Alteraciones inespecíficas; crisis (relacionadas con alteraciones hidroelectrolíticas)

Aumento de carotenosHipoproteinemiaAumento de la urea y descenso de la FGT3 baja con T4 libre normal

TC/RM craneal

EEG

AN: anorexia nerviosa;BN: bulimia nerviosa; AGL: ácidos grasos libres, y FG: filtración glomerular.

TABLA III Pruebas complementarias

Hallazgo Comentario

TABLA I Objetivos terapéuticos en cada etapa del tratamiento

Primera etapa (objetivos a corto plazo)

Corregir las alteraciones biológicas

Incrementar el peso, normalizar la ingesta, interrumpir conductas purgativas

Tratamiento alteraciones psicopatológicas

Iniciar el abordaje psicológico

TABLA I Objetivos terapéuticos en cada etapa del tratamiento

Segunda etapa (objetivos a medio plazo)

Abordaje de aspectos psicológicos (autoimagen, autoestima, habilidades sociales, cogniciones anormales respecto a la alimentación y al cuerpo)

Continuar tratamiento alteraciones psicopatológicas

Continuar incremento de peso y mejoría en conducta alimentaria

TABLA I Objetivos terapéuticos en cada etapa del tratamiento

Tercera etapa (objetivos a largo plazo)

Consolidación y mantenimiento de mejoría biológica y psicológica

Evolución normal de etapas de adolescencia e integración social

Progresiva responsabilidad del paciente respecto a su propio cuerpo

TABLA II Criterios de atención médica urgente en la anorexia nerviosa

• Pérdida de peso superior al 50%• Alteraciones de la conciencia• Convulsiones• Deshidratación• Alteraciones hepáticas o renales severas• Pancreatitis• Disminución de potasio (<3 mEq/l)• Arritmia severa o trastorno de la conducción• Frecuencia cardíaca < 40 ppm• Hematemesis severa• Dilatación aguda gástrica

TABLA III Criterios de ingreso psiquiátrico en la anorexia nerviosa

• El paciente no cumple criterios de atención médica urgente (véase tabla II) y satisface alguno de los siguientes:

1. El estado biológico del paciente implica un riesgo de complicaciones previsiblemente graves (nula ingesta de alimentos y especialmente de líquidos; IMC < 14; frecuencia cardíaca < 45; alteraciones del ECG; potasio < 3,5; hematemesis, rectorragias)

TABLA III Criterios de ingreso psiquiátrico en la anorexia nerviosa

2. Presencia de síntomas depresivos importantes con riesgo de autólisis.

TABLA III Criterios de ingreso psiquiátrico en la anorexia nerviosa

3. Presencia de conductas autolesivas importantes (las siguientes razones para indicar ingreso no son absolutas y según su intensidad puede estar puede estar indicado el hospital de día)

TABLA III Criterios de ingreso psiquiátrico en la anorexia nerviosa

4. Presencia de otra psicopatología que dificulta el tratamiento en consultas externas.

TABLA III Criterios de ingreso psiquiátrico en la anorexia nerviosa

5. El paciente se niega a seguir las normas del programa de visitas, limitación de actividad física, alimentación indicada, etc.

TABLA III Criterios de ingreso psiquiátrico en la anorexia nerviosa

6. El comportamiento problemático del paciente en casa y/o los conflictos en las relaciones familiares son excesivos e imposibles de controlar ambulatoriamente

TABLA III Criterios de ingreso psiquiátrico en la anorexia nerviosa

7. La evolución del peso no sigue el ritmo pautado en el programa de recuperación de peso

TABLA IV Criterios de alta hospitalaria de la anorexia nerviosa

• Normalización o mejoría de las alteraciones biológicas que pudiera haber en el ingreso

• Recuperación y/o mantenimiento del peso (según los objetivos que se plantearan al ingreso)

• Mejoría del estado psicopatológico• Supresión de las conductas autolesivas• Mejoría de las conductas ingestivas perturbadoras y

compensatorias.• Mejoría de los conflictos familiares• Mejoría del funcionamiento general

TABLA V Criterios de alta en la anorexia nerviosa

• Mantenimiento del peso estable durante al menos un año de control frecuente por el terapeuta.

• Recuperación de la menstruación• Desarrollo pondostatural, puberal y psicológico normal

para cada edad• Buena integración social, adquisición de otros intereses y

objetivos en su vida diferentes a los relacionados con su peso

• Mejoría de los problemas relacionados con la autoimagen corporal y la autoestima.

• No presencia de alteraciones psicopatológicas que precisen tratamiento.

Factores predisponentes

Exceso de pesoAyunoAutoestima bajaPersonalidad caóticaPredisposición biológicaConflictos familiares

Factores desencadenantes

Situación estresanteTrastornos emocionalesRestricciones alimentariaAnorexia nerviosa

Bulimia

Disminución momentáneade los trastornosemocionales (ansiedad)

Factores de mantenimiento

DietasConductas alimentarias anómalasOtras conductas anómalasImagen corporal negativa

Reaparición de la ansiedad

CAUSAS DE LA BULIMIA

MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS.

Baja autoestima

Preocupación exagerada sobreLa silueta y el peso corporal

Dieta restrictiva

Atracones / sobreingesta / ingesta

Vómitos autoinducidos

CICLO BULÍMICO.

Dieta restrictiva Hambre Ansiedad

Atracón Vómito