XV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacéuticos de

Atención Primaria.Retos y Oportunidades

Taller 3Toma de decisiones: otros productos

basados en la evidencia27 de octubre de 2010

Zaragoza

Juan Ignacio Martín Sánchez

Secretaría GuíaSalud

Correo-e: jimartin.iacs@aragon.es

Objetivo General

• Ofrecer recursos de calidad que ayuden a analizar y tomar decisiones basadas en la mejor evidencia científica.

Objetivos Específicos

• Adquirir habilidades para analizar diversos escenarios de la práctica habitual.

• Ofrecer claves para la resolución de diversos escenarios.

Esquema del Taller

• GuíaSalud. Programa OPBE.

• Preguntas clínicas:– Aspectos teóricos– Tipos– Abordajes– Fuentes– Herramientas

• Presentación de escenarios y trabajo en grupos• Reflexiones

GuíaSalud

• Contexto en el que surge– Finalización del proceso de transferencias

sanitarias a las CCAA– Riesgo de incremento de variabilidad y

desigualdades– GPC como instrumentos para mejora de la

calidad y eficiencia, pero:• Elaboración cara• Actualizaciones frecuentes• Necesidad de difundir, implementar, evaluar

GuíaSalud

• Situación GPC en 2002– Pocas iniciativas

– Confusión en la terminología– Bajo rigor en la metodología

– Financiación privada

Marzo M. et al. Med Clín (Barc). 2002;118(supl 3):30-5

Ausencia de participación de instituciones públicas

GuíaSalud. Órganos de gestión y decisión

Consejo Ejecutivo

Consejo ConsultivoComité Científico

Secretaría

¿Qué perseguimos?

Ofrecer GPC / Productos Basados en la Evidencia:

¡que se utilicen!

Necesarios

Aceptados

Accesibles

Actualizados

Otras organizaciones

NZGG

SIGN

NGC

NICE

G-I-N

Investigación cualitativa: “Análisis de necesidades OPBE en el SNS”

Actividades:• Encuentro en Espacio Abierto

• Estudio Delphi (2 oleadas)

• Taller de Análisis Estratégico

Objetivos:

• Reunir información sobre la percepción por parte de los agentes de MBE.

• Conocer las bases y/o herramientas que utilizan en su actual toma de decisiones, y evaluar la factibilidad del cambio de hábitos (determinados por criterio propio o por normativa de las instituciones), así como las necesidades para realizarlo.

• Identificar las situaciones en las que el agente percibe que la MBE puede dar respuesta ante la necesidad de toma de decisiones, describiendo potenciales herramientas de uso(definición de productos OPBE).

• Definir mecanismos de comunicación con GuíaSalud para formular preguntas o situaciones relacionadas con MBE, y conocer la expectativa de respuesta.

Supervisión del desarrollo:•Equipo Motor

Producto:•Plan de acción

OPBE• Preguntas clínicas• Vías clínicas• Protocolos

• Procesos asistenciales

• Consentimientos informados

• Fármacos valorados críticamente

• Sesiones clínicas basadas en la evidencia

• Herramientas para la toma de decisiones compartidas con el paciente

Preguntas clínicas

“Documentos breves elaborados para ayudar al

clínico a tomar decisiones en situaciones

concretas, a partir de una pregunta bien definida

y siguiendo una sistemática preestablecida que

incluya la valoración crítica de la evidencia

disponible”

Criterios de Calidad:

1.Las preguntas clínicas deben haber sido elaboradas con la finalidad de ayudar al clínico a tomar

decisiones en situaciones concretas.

2.Las preguntas deben haber sido producidas en España; en cualquiera de las lenguas oficiales del

Estado; por instituciones públicas o privadas, sociedades profesionales, paneles de expertos e incluso

grupos profesionales; en el ámbito estatal, regional, territorial o local. Las producidas fuera de España

se admitirán también si han sido traducidas y/o avaladas por cualquiera de las instituciones o grupos

citados previamente.

3.En las preguntas debe constar la fecha de su elaboración y/o revisión. Desde la fecha de

elaboración y/o revisión no deben haber transcurrido más de 5 años.

4.Los datos de los autores -nombre, institución, datos de contacto- (4a) y la declaración de conflicto

de intereses (4b), deben aparecer de forma clara.

5.La pregunta debe estar formulada en formato PICO (5a) y deben estar descritas los periodos de

búsqueda (5b) y las fuentes utilizadas (5c)

6.La respuesta debe estar ligada a la bibliografía, de forma que puedan identificarse los estudios que la

sustentan.

Preguntas Clínicas y Criterios de Calidad

Preguntas clínicas. Cumplimiento de criterios.

100%

85%

64%

75%

0%

99%

16%

43%

99%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Crit 1 Crit 2 Crit 3 Crit 4a Crit 4b Crit 5a Crit 5b Crit 5c Crit 6

1. Las preguntas clínicas deben haber sido elaboradas con la

finalidad de ayudar al clínico a tomar decisiones en situaciones

concretas.

2. Las preguntas deben haber sido producidas en España; en

cualquiera de las lenguas oficiales del Estado; por instituciones

públicas o privadas, sociedades profesionales, paneles de expertos

e incluso grupos profesionales; en el ámbito estatal, regional,

territorial o local. Las producidas fuera de España se admitirán

también si han sido traducidas y/o avaladas por cualquiera de las

instituciones o grupos citados previamente.

3. En las preguntas debe constar la fecha de su elaboración y/o

revisión. Desde la fecha de elaboración y/o revisión no deben

haber transcurrido más de 5 años.

4. Los datos de los autores -nombre, institución, datos de contacto- y

la declaración de conflicto de intereses, deben aparecer de forma

clara.

5. La pregunta debe estar formulada en formato PICO y deben estar

descritas los periodos de búsqueda y las fuentes utilizadas

6. La respuesta debe estar ligada a la bibliografía, de forma que

puedan identificarse los estudios que la sustentan.

10 páginas españolas que recogen PC. 8 PC de c.u*.

Verano 2009

*: Excepto 1 que disponía de 3 en ese momento

OPBE

¿Con qué nos hemos encontrado?

• Protocolos– Búsquedas no sistemáticas– Inclusión de bibliografía “aleatorizada”

– Ausencia de adaptación a nuestro medio– Participación sesgada

• Vías clínicas– Ausencia de secuencia temporal– Responsabilidades difíciles de identificar

– Distinción entre P y VC

B

•El formoterol 8 (agonista β2 adrenérgico de acción larga e inicio

rápido) administrado mediante un sistema de polvo resulta

equivalente al Salbutamol en pacientes con crisis moderadas o

graves.

8. Bussamra MH, Stelmach R, Rodríguez JC, Cukier A. Un estudio aleatorizado, comparativo de formoterol y terbutalina inhaladores de polvo seco en el tratamiento de las exacerbaciones del asma de leve a moderada en la fijación de la atención pediátrica aguda.Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Sep; 103 (3) :248-53.PMID: 19788023 [PubMed]

ASMA. Exacerbación moderada – grave

Rubinfeld AR, Scicchitanow R, Hunt A, Thompson PJ, van Nooten A, Selroos O. Formoterol Turbuhaler as reliever medication in patients with acute asthma. Eur RespirJ. 2006; 27: 735-41.

ASMA. Exacerbación moderada – grave

BLa nebulización de salbutamol en una solución isotónica de sulfato de

magnesio 3, (No disponemos en NUESTRO SERVICIO) no produce

beneficios adicionales excepto en el subgrupo de pacientes con FEV1

inferior al 30%. En el caso de pacientes con crisis muy graves y mala

respuesta al tratamiento se puede utilizar sulfato de magnesio endovenoso

en dosis única de 1-2 g durante 20 minutos.

Tipos de preguntas

� Intervención . Preguntas referentes a tratamientos y terapias.

� Etiología y factores de riesgo . ¿Cuáles son las causas del problema?

� Frecuencia . ¿Cuál es la frecuencia del problema a estudio?

� Diagnóstico . ¿Tiene el paciente el problema a estudio?

� Pronóstico y predicción . ¿Cómo es la evolución del problema a estudio?

� Fenómeno . Preguntas de carácter cualitativo sobre aspectos de salud o de ámbito más general.

Cirugía General y Digestiva

¿Cual es el método de profilaxis de elección en los pacientes de riesgo alto?

Población: Pacientes sometidos a cirugía general o digestiva de riesgo alto de ETEV

Intervención: Medidas mecánicas, HNF, HBPM, pentasacárido, inhibidores directos Trombina

y FXa

Control: No profilaxis o Placebo o profilaxis con los diferentes fármacos a diferentes dosis.

Variables: Episodios de TEV, hemorragias mayores, HIT, mortalidad por TEV, mortalidad

total, otros efectos adversos

Tipos de preguntas

Intervención

Varón de 28 años con furunculosis de repetición desde hace 8 meses. Los episodios han sido tratados con drenajes y varias pautas antibióticas. El paciente pregunta si se pueden prevenir las recurrencias.

P (Población / pacientes) Pacientes con furunculosis recurrente

I (Intervención / Indicador) Profilaxis antibiótica

C (Comparación / Control) No tratamiento

O (Resultado - Outcome) Reducción del número de recurrencias de la furunculosis

Pregunta: ¿En pacientes con furunculosis recidivante, la profilaxis antibiótica, frente a no hacer profilaxis, reduce el número de recurrencias?

Etiología y factores de riesgoPaciente que acude a consulta para valorar la realización de una vasectomía. Refiere que ha oído que la vasectomía puede ser una causa del incremento de cáncer testicular a lo largo de la vida. Ud. conoce que este riesgo es bajo, pero desea darle una respuesta más precisa.

P (Población / pacientes) Varón adulto

I (Intervención / Indicador) Vasectomía

C (Comparación / Control) No vasectomía

O (Resultado - Outcome) Cáncer testicular

Pregunta: ¿En hombre con vasectomía (frente a aquellos que no tienen realizada una vasectomía) se incrementa el riesgo de padecer cáncer testicular en el futuro?

Frecuencia o tasa

Recién nacida de 6 semanas de vida que acude a su visita rutinaria. Nacida pretérmino en la semana 35 de gestación. Ud. quiere informar a los padres sobre las posibilidades de que la niña desarrolle problemas de audición.

P (Población / pacientes) Niños

I (Intervención / Indicador) Prematuros

C (Comparación / Control) Nacidos a término

O (Resultado - Outcome) Defectos sensoriales

Pregunta: ¿En niños prematuros, comparado con los nacidos a término, cuál será la prevalencia de defectos sensoriales?

DiagnósticoMujer en su segundo embarazo. Primípara a los 33 años de edad, se le practicó una amniocentesis para descartar trisomía 21. El test fue negativo, pero su experiencia fue mala y los resultados no le llegaron hasta la semana 18 de gestación. Actualmente tiene 35 años, se encuentra en su primer mes de embarazo, y pregunta si hay algún test que pueda darle los resultados en un periodo de tiempo más breve. El hospital cercano ofrece una bioquímica sérica y el test de translucidez de la nuca mediante ultrasonidos (nuchaltranslucency altrasounds) para el primer trimestre de embarazo como despistaje de la trisomía 21. Nos preguntamos si esta combinación de tests es tan fiable como la amniocentesis convencional.

P (Población / pacientes) Mujer embarazada

I (Intervención / Indicador) Test de ecografía y bioquímica sérica

C (Comparación / Control) Amniocentesis convencional

O (Resultado - Outcome) Precisión del diagnóstico (expresado en términos de

sensibilidad y especificidad) de trisomía 21

Pregunta: Para las mujeres embarazadas, ¿la ecografía y bioquímica sérica en el primer trimestre de embarazo es tan precisa como la amniocentesis convencional para el diagnóstico de la trisomía 21?

Pronóstico - predicciónLas convulsiones en la niñez son frecuentes y aterradoras para los padres. La decisión de iniciar un tratamiento profiláctico tras una primera crisis es difícil. Ud. desea conocer cual es el riesgo de posteriores convulsiones tras una primera crisis de causa desconocida.

P (Población / pacientes) Niños

I (Intervención / Indicador) Crisis convulsiva de causa desconocida

C (Comparación / Control) Sin crisis convulsivas

O (Resultado - Outcome) Posteriores crisis convulsivas

Pregunta: ¿En niños que han tenido una crisis convulsiva de causa desconocida, frente a niños que no han tenido crisis convulsivas, cual es el riesgo de crisis convulsivas posteriormente?

FenómenoMujer preocupada por su niña de 3 años de edad. Tiene fiebre. Tras examinar a la niña, concluye que se trate probablemente de una infección viral. La mujer pregunta, -"Y si la niña tiene fiebre durante la noche?". Ud. quiere entender la preocupación subyacente de la madre para poder tranquilizarla.

P (P ob la c ió n / p ac ie n te s ) M ad re s d e n iñ o s co n f ie b re

O (R e s u ltad o - O u tcom e ) M ot iv os d e p re ocup ac ió n

Pregunta: ¿Para madres de niños con fiebre, cual es la preocupación subyacente?

Fuentes de PC

Herramientas

VENTAJAS:

• Llevar a cabo cálculos de importancia clínica

• Almacenar valoraciones (y sus estrategias de

búsqueda) de temas concretos

• Generar archivos que pueden ser compartidos

CATmaker

DESVENTAJAS:

• CATs individuales pueden tener errores

importantes (de búsqueda, cálculos,

interpretación)

• CATs individuales pueden ser una pequeña

parte de la literatura relevante

CATmaker

Herramienta para la elaboración de GPC. GuíaSalud

Escenarios

Combinación ARA II + IECA

• Participa en un grupo de trabajo sobre el manejo de Hipertensión Arterial y comorbilidades asociadas.

• En el documento en el que trabajan se ha planteado el interrogante sobre la terapia combinada de ARA-II + IECA.

• ¿Qué evidencia o utilidad práctica tiene esta combinación?

• ¿Qué tipo de pregunta es?• ¿Qué tipos de estudios pueden responder a esta pregunta?• ¿Qué pasos va a dar Ud. a continuación?

21-09-2010

Asociación Condroitin Sulfato - Glucosamina

• ¿Está indicada en alguna situación o se

trata de una duplicidad terapéutica?

• ¿Qué tipo de pregunta es?• ¿Qué tipos de estudios pueden responder a esta

pregunta?• ¿Qué pasos va a dar Ud. a continuación?

Dabigatran

• Llega a su sector/gerencia una solicitud de utilización de dabigatranpara el caso de una mujer con fibrilación auricular. La citada mujer viene siendo tratada con acenocumarol (Sintrom®), lo que le origina hemartrosis de repetición. Inicialmente, el acenocumarol se sustituyó por una heparina sin buenos resultados y con los inconvenientes de la vía de administración.

• En el citado contexto, su médico plantea la sustitución del acenocumarol por davigatran.

• Desde su sector/gerencia se le solicita a Ud. que elabore un informe que ayude a posicionarse en un sentido u otro, en base a las pruebas científicas existentes. Todo ello, para la hora del café.

• Redacte una pregunta que pueda ayudarle a iniciar una búsqueda. ¿De qué tipo de pregunta se trata? ¿Qué estrategia va a utilizar para el uso de las fuentes de información?

ECA no inferioridad

• Delgado O, Puigventós F, Pinteño M, Ventayol P.

Equivalencia terapéutica: concepto y niveles de

evidencia. Med Clin (Barc). 2007; 129(19):736-45

• Lesaffre E . Superiority, Equivalence, and Non-Inferiority

Trials. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008; 66(2):150-4

http://www.nyuhjdbulletin.org/Mod/Bulletin/V66N2/Docs/V66N2_16.pdf

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgre n J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators . Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgre n J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators . Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.

¿Qué es la MBE?

“... integrar la mejor evidencia mejor evidencia cientcient ííficafica con la experiencia clexperiencia cl íínicanicay los valores de los pacientesvalores de los pacientes ”

Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS.Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71-2.

+ +

¿MBE?

“Conclusiones:

Al igual que con muchas de las

intervenciones destinadas a prevenir la

enfermedad, la eficacia de los

paracaídas no se ha sometido a una evaluación rigurosa mediante el uso de

ensayos controlados aleatorios. Los

defensores de la medicina basada en la evidencia han criticado la adopción de

intervenciones evaluadas utilizando sólo

estudios observacionales. Pensamos

que todo el mundo podrían beneficiarse si los protagonistas más radicales de la

medicina basada en la evidencia

organizaran y participaran en un ensayo clínico cruzado de uso de paracaídas

con doble ciego, aleatorizado,

controlado, con placebo.”

MBE EvC ExC VP= + +

MBE EvC ExC VP= + +

MBE EvC ExC VP= + +

MBE: Medicina Basada en la Evidencia; EvC: Evidencia Científica; ExC: Experiencia Clínica; VP: Valores de los Pacientes

¡¡ Gracias !!

www.guiasalud.es