UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA

INFORME TALLER DE PATOLOGÍA

CÁNCER DE ESTÓMAGO

Autor:

Pretell Vargas Crystel

Asesor:

Dr. Vilela

Trujillo-Perú

2013

1. Elabore un algoritmo explicativo de la etiopatogenia del cáncer de estómago

2. Defina las siguientes lesiones en relación con cáncer de estómago:

Gastritis crónica: Se define como presencia de cambios inflamatorios mucosos crónicos, que pueden conllevar atrofia mucosa y metaplasia intestinal, generalmente en ausencia de erosiones. Los cambios epiteliales se pueden convertir en displásicos y proporcionar la base para el desarrollo carcinoma. Con predominio de linfocitos y/o células plasmáticas

Gastritis atrófica: La gastritis atrófica crónica se caracteriza por pérdida de células parietales, un infiltrado prominente a base de linfocitos y células plasmáticas y cambios megaloblásticos en las células mucosas similares a los observados en los precursores eritroides. Inflamación crónica del estómago, que se asocia a una degeneración de la mucosa gástrica.

Metaplasia intestinal: Presencia de epitelio similar al de la mucosa intestinal en la mucosa gástrica. La mucosa del antro, del cuerpo y del fondo pueden estar parcialmente sustituida por células columnares con capacidad de absorción y células caliciformes de morfología intestinal, a lo largo del epitelio superficial y en las glándulas rudimentarias; en ocasiones pueden aparecer proyecciones similares a vellosidades. Es un complejo proceso adaptativo de la mucosa gástrica frecuentemente asociado a gastritis crónica atrófica

Displasia gástrica: variantesLa displasia gástrica es una lesión rara de adultos que afecta generalmente una pequeña área vecina a otras lesiones como pólipos, úlceras o inflamación, y que en los casos graves evoluciona con mayor frecuencia a adenocarcinoma gástrico

Carcinoma gástrico precoz (early cancer): Lesión confinada a la mucosa y la submucosa, con independencia de la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos perigástricos

3. Después de una revisión de las clasificaciones actualizadas de la W.H.O y de la Japanese Gastric Cancer Association, explique los principales tipos macro y microscópicos del cáncer gástrico.En 1962 la Sociedad Endoscópica Japonesa, determinó que con el fin de hacer algo acerca de la alta tasa de mortalidad del carcinoma gástrico en su país, era necesario identificar el cáncer gástrico temprano, definido como la enfermedad en la cual la profundidad de la invasión está limitada a la mucosa o submucosa.El cáncer gástrico temprano puede tener compromiso de nódulos linfáticos (5 a 20% de los casos), puede estar asociado a síntomas vagos, inespecíficos, o puede ser

bastante grande en extensión. La mayoría de los casos de cáncer gástrico temprano ocurren en el estómago distal. Macroscópicamente, ha sido dividido en 3 tipos:

TIPO I: Protruído: elevación polipoide mayor de 0,5 cm. Puede ser sésil o pediculada, con superficie nodular.

TIPO II: Superficial. IIa: Elevado: poco frecuente. Elevación menor de 0,5 cm. Puede tener una

superficie levemente deprimida, o defectos de relleno con margen nodular. A veces se confunde con un adenoma benigno.

IIb: Plano: alteración del área gástrica. IIc: Deprimido: defectos de relleno con nódulos en su interior. Alteración de los

pliegues convergentes. Diagnóstico diferencial con úlcera benigna y cicatriz ulcerosa.

TIPO III: Excavado: úlcera que supera la muscularis mucosae. Por lo menos uno de los márgenes está invadido por cáncer. Sólo el 50% son formas puras. El IIc + III es el tipo combinado más frecuente. Mientras el cáncer gástrico temprano representa la 3ª parte del cáncer descubierto en Japón, los endoscopistas de Estados Unidos y Europa sólo hallan un 4 a 7 % del cáncer detectado como cáncer gástrico temprano.

CANCER GASTRICO AVANZADO:Denota una enfermedad que ha penetrado la capa muscular, es decir, que ha ido más allá de la submucosa. Usualmente está asociado con extensión distante o por contigüidad del tumor y por lo tanto tiene escasa posibilidad de curación.

Clasificación de Borrmann:

1. Polipoide o lesión fungosa: masa definida.

2. Elevado ulcerado: bordes cortados a pico, gran ulceración.

3. Ulcerado infiltrante: elevación gradual del borde con úlcera central. En la zona elevada la mucosa está retraída con convergencia de pliegues.

4. Infiltrante: no hay un tumor definido, existen ulceraciones superficiales e irregulares, de bordes imprecisos. La pared gástrica está difusamente infiltrada y rígida (linitis plástica).

5. No clasificable: simula un cáncer temprano, siendo en realidad avanzado (IIc-like, III-like, etc); cáncer proliferante extragástrico; cáncer de extensión superficial, etc.

Se plantea la duda de que el cáncer gástrico temprano sea la misma enfermedad que el cáncer gástrico avanzado: este último podría ser una forma más agresiva raramente diagnosticada en una etapa curable. Esto explicaría el buen pronóstico del cáncer gástrico temprano, aún con metástasis linfáticas, y su comienzo a edad más avanzada.Presentación clínica:El cáncer gástrico temprano puede ser asintomático en muchas instancias y se detecta por estudios de grupos poblacionales (screenings).Cuando hay síntomas éstos incluyen dolor, vago disconfort, sensación de plenitud en epigastrio, y náuseas. Es incierto que estos síntomas estén relacionados al cáncer pues muchas veces grandes masas no se hacen sintomáticas hasta muy tarde. El examen físico en pacientes con cáncer gástrico temprano no detecta hallazgos relacionados con la lesión. En el cáncer gástrico avanzado el disconfort abdominal y la pérdida de peso son los motivos de consulta más frecuentes, aunque el dolor abdominal es usualmente el primer síntoma. Puede ser agudo o crónico semejando una úlcera péptica, o puede consistir en epigastralgia, sensación de quemazón o de plenitud. Según la localización del cáncer pueden predominar los síntomas obstructivos: disfagia por tumor en el cardias o vómitos por tumor en el antro. Otros síntomas de cáncer gástrico avanzado: melena o hematemesis, anorexia, debilidad, cambio del hábito intestinal y agotamiento. Puede presentarse con manifestaciones de

secundarismo: ascitis por metástasis hepáticas o peritoneales, dificultad respiratoria secundaria a anemia o a derrame pleural por metástasis pulmonares. La extensión directa del cáncer gástrico al colon puede asociarse a vómitos malolientes o al hallazgo de material recientemente digerido en las heces. El cáncer gástrico también puede presentarse como síndrome nefrótico, tromboflebitis (signo de Trousseau) y neuromiopatías. El examen físico de los pacientes con cáncer avanzado, puede ser negativo o revelar una masa epigástrica en el 30 % de los casos, hepatomegalia por metástasis hepáticas, caquexia o ascitis.Las metástasis a distancia pueden ser la única manifestación de cáncer avanzado, como el llamado ganglio centinela de Virchow (ganglio supraclavicular particularmente izquierdo), o un nódulo axilar anterior izquierdo (Irish node), o una masa en el fondo de saco de Douglas (tabla rectal o signo de la repisa rectal de Blumer), o la infiltración del ombligo (Sister Mary Joseph node).Estos hallazgos establecen la irresecabilidad del tumor. El examen pelviano puede revelar un ovario aumentado de tamaño secundario a metástasis (tumor de Krukemberg), usualmente bilateral. Pueden haber manifestaciones en la piel, raras: nódulos por metástasis, acanthosis nigricans (hiperpigmentación particularmente en la axila), o el signo de Leser-Trelat: súbita aparición de queratosis verrugosa y prurito. También ha sido asociado a dermatomiositis.

4. Explique los sistemas de estadiaje diseñados para el Cancér gástrico.Una herramienta que los médicos utilizan para describir el estadio es el sistema TNM. Este sistema utiliza tres criterios para evaluar el estadio del cáncer: el tumor, los ganglios linfáticos alrededor del tumor y si el tumor se ha diseminado al resto del cuerpo. Los resultados se combinan para determinar el estadio del cáncer de cada persona. Existen cinco estadios: estadio 0 (cero) y los estadios I a IV (uno a cuatro). El estadio es una forma frecuente de describir el cáncer de manera que los médicos puedan, de común acuerdo, planificar el mejor tratamiento.TNM es la abreviatura en inglés de tumor (T), ganglio (N) y metástasis (M).

Tumor. Mediante el sistema TNM, se utiliza la “T” más una letra o número (0 a 4) para describir el tamaño y la ubicación del tumor. Algunos estadios se dividen en grupos más pequeños que permiten describir el tumor con aún más detalle. A continuación se brinda información específica sobre los estadios de los tumores: TX: No se puede evaluar el tumor primario. T0 (T más cero): No hay evidencia de tumor primario en el estómago. Tis: Este estadio describe una enfermedad denominada carcinoma (cáncer) in

situ. El cáncer se encuentra sólo en las células del epitelio superficial (el

revestimiento interno del estómago) y no se ha diseminado a ninguna otra capa del estómago.

T1: El tumor ha invadido la lámina propia y la submucosa (las capas internas de la pared del estómago).

T2: El tumor ha invadido la lámina muscular propia (capa muscular del estómago) y la subserosa (las capas externas del estómago).

T2a: El tumor ha crecido a través de la lámina muscular propia. T2b: El tumor ha crecido en la serosa (la capa externa del estómago). T3: El tumor ha crecido a través de la serosa pero no ha invadido las estructuras

u órganos fuera del estómago. T4: El tumor ha invadido estructuras u órganos que rodean al estómago, como

bazo, colon o hígado.

Ganglio. La “N” en la abreviatura del sistema de determinación de estadios TNM significa ganglios linfáticos, que son los órganos minúsculos con forma de poroto que ayudan a combatir las infecciones. Los ganglios linfáticos dentro del abdomen se denominan ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos ubicados en otras partes del cuerpo se denominan ganglios distantes. El pronóstico general de los pacientes con cáncer de estómago se basa en la cantidad de ganglios linfáticos regionales que muestran evidencia de cáncer. Si hay compromiso de seis o menos ganglios linfáticos, el pronóstico es mejor que si más de 15 ganglios linfáticos contienen células cancerosas. NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse. N0 (N más cero): El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos

regionales. N1: El cáncer se ha diseminado a entre uno y seis ganglios linfáticos regionales. N2: El cáncer se ha diseminado a entre siete y 15 ganglios linfáticos regionales. N3: El cáncer se ha diseminado a más de 15 ganglios linfáticos regionales.

Metástasis a distancia. La “M” del sistema TNM indica si el cáncer se ha diseminado a otras áreas del cuerpo. MX: No se puede evaluar la metástasis a distancia. M0 (M más cero): El cáncer no se ha diseminado. M1: El cáncer se ha diseminado a otra u otras partes del cuerpo.

Agrupación de los estadios del cáncerLos médicos asignan el estadio del cáncer combinando las clasificaciones T, N y M. Estadio 0: También se

denomina carcinoma in situ. El cáncer se encuentra sólo en la superficie del epitelio. El cáncer no ha invadido ninguna otra capa del estómago y se considera un cáncer temprano (Tis, N0, M0).

Estadio Ia: El cáncer ha invadido la capa interna de la pared del estómago sin diseminarse a los ganglios linfáticos u otros órganos (T1, N0, M0).

Estadio Ib: El cáncer de estómago se denomina estadio IB en cualquiera de estas dos situaciones: El cáncer ha crecido en

las capas internas de la pared del estómago y se ha diseminado a entre uno y seis ganglios linfáticos, pero no a otra parte (T1, N1, M0).

El cáncer ha crecido en las capas musculares externas de la pared del estómago sin diseminarse a los ganglios linfáticos u otros órganos (T2a o T2b, N0, M0).

Estadio II: El cáncer de estómago se denomina de estadio II en cualquiera de estas situaciones: El cáncer ha invadido la capa interna de la pared del estómago y se ha

diseminado a entre siete y 15 ganglios linfáticos, pero no a otra parte (T1, N2, M0).

El cáncer ha invadido las capas musculares externas de la pared del estómago y se ha diseminado a entre uno y seis ganglios linfáticos. pero no a otra parte (T2a o T2b, N1, M0).

El cáncer ha crecido a través de la pared del estómago pero no se ha diseminado a ningún ganglio linfático u órgano circundante (T3, N0, M0).

Estadio IIIa: El cáncer de estómago se denomina de estadio IIIA en cualquiera de estas situaciones: El cáncer ha invadido las paredes musculares externas del estómago y se

ha diseminado a entre siete y 15 ganglios linfáticos, pero no a otros órganos (T2a o T2b, N2, M0).

El cáncer ha penetrado la pared del estómago y se ha diseminado a entre uno y seis ganglios linfáticos, pero no a otro órgano (T3, N1, M0).

El cáncer ha invadido órganos o estructuras que rodean al estómago sin diseminarse a los ganglios linfáticos u otros órganos (T4, N0, M0).

Estadio IIIb: El cáncer ha crecido a través de la pared del estómago pero no ha invadido ninguno de los órganos circundantes. El cáncer se ha diseminado a entre siete y 15 ganglios linfáticos (T3, N2, M0).

Estadio IV: El cáncer de estómago se denomina de estadio IV en cualquiera de estas situaciones: Cualquier metástasis a distancia a otras áreas del cuerpo además de la

zona que circunda el estómago (cualquier T, cualquier N, M1). El cáncer ha invadido más de 15 ganglios linfáticos, independientemente

de la profundidad con que el tumor ha invadido la pared del estómago (cualquier T, N3, M0).

El cáncer ha invadido las estructuras u órganos que rodean al estómago y se ha diseminado a los ganglios linfáticos (T4, N1 a N3, M0).

Cáncer recurrente: El cáncer recurrente es aquél que ha vuelto a aparecer después del tratamiento. Puede ser una recurrencia localizada (vuelve a aparecer en el lugar donde se originó) o puede ser una metástasis a distancia (vuelve a aparecer en otra área del cuerpo).

Sistema japonés para determinar los estadios del cáncer de estómagoEl cáncer de estómago es mucho más común en Japón (y otras áreas de Asia y América del Sur) que en los Estados Unidos. Japón tiene un método diferente para la estadificación del cáncer de estómago, que se basa en la localización de los ganglios linfáticos afectados que se encuentran alrededor del estómago. Este método se diferencia del sistema de los EE.UU. que utiliza el número de ganglios y no la localización.La cirugía de cáncer de estómago puede describirse utilizando el sistema japonés. El tipo de cirugía se identifica según cuáles sean los ganglios linfáticos que se extirpan además del estómago. D0: no se extirparon ganglios linfáticos D1: se extirparon los ganglios linfáticos más cercanos al estómago D2: se extirparon ganglios linfáticos de un área más amplia

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

o Kumar V, Abbas A, Fausto N. Patología Estructural y Funcional – Robbins y Cotran. 7º Edición. Elsevier. Madrid. 2005.

o García C. Merino S. Gonzales M. Patología General, Semiología Clínica y Fsisiopatología. 2º edición. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 2004

o http://www.ginecologiaobstetricia.net/?tag=nic-iiio La American Joint Committee on Cancer (AJCC, Comisión Conjunta

Estadounidense para el Cáncer), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es la AJCC Cancer Staging Manual Sixth Edition (2002) publicada por Springer-Verlag New York, www.cancerstaging.net

o Patología ginecológica, bases para el diagnostico morfológico. Pedro J. Grases