ANATOMIA BASICA DEL HOMBRO

Aprendiz Jennifer Mosquera ruedaAngie Juliana Chinchilla

SENASALUD OCUPACIONAL

PIEDECUESTA2014

ANATOMIA BASICA DEL HOMBRO

Jennifer Mosquera ruedaAngie Juliana Chinchilla

Instructora:Filvia jazmín cortes

SENASALUD OCUPACIONAL

PIEDECUESTA2014

INTRODUCCION

Por medio de esta documentación podremos observar la anatomía del hombro aprende las patologías posibles que se presentan en este y también los cuidados o pasos a seguir para identificar mejorar y prevenir dichas enfermedades por medio de las pausas activas preparatorias y complementarias recomendadas para estas

TALLER DE CONSULTA.

ANATOMIA BASICA DEL HOMBRO.

1. Consulte y ubique sobre la figura los tres huesos que conforman el hombro.

Clavícula

Escapula

Humero

Cabeza humeral

Ligamento acromioclavicular

2. Ubique el nombre de cada uno de las partes anatómicas del hombro.

3. Consulte y defina.

HOMBRO DOLOROSO

Es una de las causas más frecuentes de consulta en rehabilitación. Se calcula que afecta al 25% de la población en algún momento de su vida. El hombro es asiento

Coracoides

Ligamento trapezoide

Clavícula

Ligamento coracohumeral

Ligamento coracoacromial Acromion

Tendón del bíceps

Humero

de numerosos cuadros dolorosos que pueden tener origen en estructuras propias del hombro o alejadas de él.En general, cuando el origen no está en el hombro, no se produce pérdida de movilidad ni se reproduce el dolor al moverlo. Entre las causas más frecuentes de estos procesos se encuentran: Los problemas cervicales, - sobre todo artrosis y lesiones discales -, que pueden provocar un dolor hacia el hombro.Otras causas menos frecuentes son enfermedades neurológicas de distinto origen - infecciones, neuritis, tumores, etc.En ocasiones el dolor puede proceder de lesiones viscerales cercanas a través de la irradiación nerviosa, acompañándose normalmente en estos casos de otros síntomas propios de la afección (cardiaca, biliar, pulmonar, etc.)Los procesos que afectan propiamente al hombro son muy numerosos y provocan cuadros dolorosos llamados en conjunto "hombro doloroso", "periartritis escápulo-humeral" o "síndrome subacromial" que son denominaciones genéricas, ya que muchas veces es difícil determinar cuál es la causa del problema aunque en ocasiones se puede llegar a un diagnóstico especifico. La causa más frecuente es la afección de partes blandas tales como tendones, cápsula articular y bolsas sinoviales.

¿Cuáles son las causas de hombro doloroso?

Son poco conocidas, en general dependen de una combinación de factores como el desgaste o degeneración de los tendones, que son más frecuentes con la edad y con la realización de esfuerzos laborales o deportivos de forma repetitiva.En el hombro existe un grupo de músculos, supraespinoso (situado debajo del deltoides), infraespinoso y redondo menor, que en conjunto se denominan "manguito rotador" y sus tendones discurren por un estrecho canal, el espacio subacromial, entre el húmero por debajo y un extremo del omóplato llamado acromion por arriba.Para favorecer el deslizamiento de estas estructuras existe interpuesta una bolsa sinovial que actúa como una especie de almohadilla. Esta bolsa tiene la capacidad de formar líquido sinovial y cuando se encuentra irritada puede hacerlo.                           Cuando el brazo se eleva por encima del nivel del hombro el manguito roza con el extremo del acromion siendo causa de inflamaciones, desgarros y roturas. También una accidente único y violento puede causar la rotura tendinosa en personas jóvenes aunque lo más frecuente es el desgaste debido a la edad, asociado o no a las tareas repetidas con el brazo por encima de la horizontal y en ocasiones desencadenado por un golpe, una caída o un sobreesfuerzo.

Manifestaciones clínicas

El síntoma principal es el dolor. Generalmente duele más por la noche y al mover el brazo. En ocasiones baja por el brazo pudiendo llegar a la mano. Puede comenzar de forma insidiosa, sin relación con esfuerzos o traumatismos previos, o de forma aguda, normalmente tras accidentes.

Con frecuencia se acompaña de pérdida de movilidad del brazo. Si se prolonga mucho tiempo puede aparecer lo que se llama un "hombro congelado" o capsulitis adhesiva, en la que al dolor se añade una disminución global de la movilidad del hombro.

HOMBRO CONGELADO

Es cuando el hombro duele y pierde movimiento debido a la inflamación.

Causas

La cápsula de la articulación del hombro tiene ligamentos que fijan los huesos del hombro entre sí. Cuando se presenta inflamación de la cápsula, dichos huesos son incapaces de moverse libremente en la articulación.

La mayoría de las veces, no hay ninguna causa para la inflamación. Los factores de riesgo abarcan:

Enfermedad de discos cervicales del cuello Diabetes Lesión en el hombro Cirugía del hombro Cirugía a corazón abierto Problemas de tiroides

Síntomas

Los principales síntomas son:

Disminución de la movilidad del hombro

Dolor Rigidez

El hombro congelado o rígido sin una causa conocida comienza con dolor, el cual impide que usted mueva el brazo. La falta de movimiento lleva a que se presente rigidez e incluso menos movilidad. Con el tiempo, se pierde la capacidad de realizar movimientos como pasar la mano por encima de la cabeza o por detrás del cuerpo.

Pruebas y exámenes

El médico le preguntará respecto a los síntomas y le examinará el hombro. El diagnostico con frecuencia se hace cuando usted no es capaz de rotar el hombro.

A usted le pueden tomar radiografías del hombro para verificar que no haya otro problema, como artritis. Algunas veces, una resonancia magnética puede revelar inflamación, pero los exámenes imagenológicos no muestran signos específicos para diagnosticar el hombro congelado.

Tratamiento

El dolor se trata con antinflamatorios no esteroides (AINES) e inyecciones de esteroides. Estas inyecciones junto con la fisioterapia pueden mejorar la movilidad.

Pueden pasar unas cuantas semanas para ver un progreso, pero se puede demorar de 6 a 9 meses para lograr una recuperación completa. La fisioterapia es intensa y es necesario hacerla todos los días.

Sin tratamiento, la afección a menudo mejora por sí sola en cuestión de dos años con poca pérdida de la movilidad.

Igualmente, se debe tratar cualquier factor de riesgo para el hombro congelado, como diabetes o problemas de tiroides.

Se recomienda la cirugía si el tratamiento no quirúrgico no es efectivo. Este procedimiento (artroscopia del hombro) se realiza bajo anestesia. Durante la cirugía, se libera el tejido cicatricial, lo que lleva al hombro a través de un rango de movimiento completo. La cirugía artroscópica también se puede utilizar para cortar los ligamentos tensos y extirpar el tejido cicatricial del hombro. Después de la cirugía, usted puede recibir bloqueadores del dolor para poder someterse a fisioterapia.

Expectativas (pronóstico)

El tratamiento con terapia y AINES generalmente restituye la movilidad y el funcionamiento del hombro al cabo de un año. Incluso sin tratamiento, el hombro congelado puede mejorar por sí solo en 24 meses.

Después de que la cirugía restablece la movilidad, usted debe continuar con la fisioterapia durante varias semanas a meses después de esto para prevenir la reaparición del hombro congelado. Es posible que el tratamiento falle si usted no puede tolerar la fisioterapia.

Posibles complicaciones

Rigidez y dolor que continúan aún con terapia El brazo puede romperse si se mueve el hombro con fuerza durante la

cirugía

Cuándo contactar a un profesional médico

Si usted tiene dolor y rigidez en el hombro y cree que padece de hombro congelado, consulte con el médico para una remisión y tratamiento.

Prevención

La mejor forma de prevenir el hombro congelado es consultar con el médico si se presenta dolor en esa área que limita el rango de movimiento durante un período prolongado. El tratamiento temprano ayuda a prevenir la rigidez.

Las personas diabéticas serán menos propensas a padecer hombro congelado si mantienen su enfermedad bajo control

LUXACIÓN DE HOMBRO.

Es el desencajamiento total de la articulación formada entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea. Se produce por tanto la salida de la cabeza humeral de la articulación.Cuando el desencajamiento es parcial hablamos de subluxación.

Cuando el paciente sufre un movimiento de giro forzado del brazo y a la vez un esfuerzo muscular o una compresión, se puede superar la capacidad de resistencia de las uniones que estabilizan la articulación.

Ambas pueden acompañarse de una fractura en la zona pero es un cuadro raro salvo la fractura por hundimiento que sufre la cabeza humeral al golpearse contra el reborde de la glena cuando se sale.

4. Consulte la definición de “manguito rotador” y ubique los nombres de los tendones de los músculos que lo componen.

El manguito de los rotadores es un término anatómico dado al conjunto de músculos y tendones que proporcionan exactamente estabilidad al hombro.

Todos estos músculos conectan la escápula con la cabeza del húmero, formando un puño en la articulación. Su importancia estriba en mantener la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoídea de la escápula. Este manguito forma continuidad con la cápsula de la articulación del hombro.

El supraespinoso, se origina en la fosa supraespinosa de la escápula y se inserta en el tubérculo mayor del húmero. Realiza los primeros 15 a 20 grados de separación del miembro superior del tronco, durante la abducción del brazo.

Tendón de musculoSupraespinoso

Tendón de musculoBíceps

Tendón de musculoSubescapular

El infraespinoso, se origina en la fosa infraespinosa de la escapúla y se inserta en el tubérculo mayor del húmero. Rota el brazo lateralmente.

El redondo menor , actualmente llamado teres minor, se origina en el borde lateral de la escapula y se inserta en eltubérculo mayor del húmero, y también rota el brazo lateralmente.

El subescapular, proveniente de la fosa subescapular de la escápula y se inserta en el tubérculo menor del húmero. Este músculo rota medialmente el húmero.

La articulación del hombro es la que más variedad y amplitud de movimientos posee del cuerpo humano. Esto es debido a un diseño en el que la cabeza humeral apenas está cubierta por la superficie glenoidea escapular. Para compensar esta falta de contacto entre las dos superficies articulares, alrededor existen partes blandas que estabilizan la articulación, evitando la luxación:

-el rodete glenoideo: que es una estructura fibrocartilaginosa que aumenta la concavidad de la superficie glenoidea articular.-la cápsula articular: rodea toda la articulación, estabilizándola mediante engrosamientos de la misma que constituyen los ligamentos glenohumerales.-unidades musculares que parten de la escápula o del tronco y se insertan en el húmero y que, a la vez que contribuyen a la estabilización, su contracción es la responsable del movimiento.

Dentro de los músculos que rodean al hombro, el grupo conocido como manguito rotador tiene una función fundamental a la hora de estabilizar la articulación glenohumeral. El supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor parten de la cara posterior de la escápula y juntan sus terminaciones tendinosas en forma de una banda que cubre superiormente la articulación antes de insertarse en el húmero. El músculo subescapular parte de la cara anterior de la escápula para formar otra banda tendinosa que a su vez cubre la cara anterior de la articulación. De esta forma, además de producir movimientos del hombro, mantienen la articulación estabilizada, evitando que la cabeza humeral se luxe en dirección anterior o superior.

5. Consulte y defina las siguientes lesiones por traumatismos de movimientos repetitivos en el manguito rotador.

TENDINITIS DEL SUPRA ESPINOSO.

La articulación del hombro debe su estabilidad a los músculos del 'manguito rotador', que son cuatro pequeños músculos ubicadas alrededor de la articulación del hombro que ayudan con el movimiento, pero sus tendones estabilizan la cabeza del húmero dentro de la cápsula articular

El tendón de uno de estos músculos, el supraespinoso, comúnmente choca contra el acromion, ya que discurre entre el acromion y la cabeza humeral.

El músculo supraespinoso ayuda a abducir el brazo. Cualquier fricción entre el tendón y el acromion normalmente es reducido por la bursa subacromial - situada entre el tendón supraespinoso y el acromion-. A veces con el uso y desgaste, la tendinitis del supraespinoso se asocia con la inflamación de la bursa subacromial dando lugar a una bursitis. Incluso puede haber alguna rotura parcial y a veces completa del tendón.

El cuadro clínico que caracteriza estas lesiones se incluye dentro de lo que se llama síndrome de pinzamiento subacromial ("impingement" en inglés). La creencia común es que la compresión del tendón del supraespinoso provoca la tendinitis del supraespinoso (inflamación del supraespinoso / tendón del manguito rotador y / o los tejidos blandos peritendinosos contiguos), que es una etapa conocida del síndrome de pinzamiento del hombro (fase II), descrito originalmente por Neer en 1972.

Los procesos que caracterizan un síndrome de pinzamiento subacromial afectan generalmente otros estructuras, además del tendón del supraespinoso.

Causas

Las causas de la tendinitis del supraespinoso pueden dividirse en factores extrínsecos e intrínsecos. Los factores extrínsecos se desglosan en pinzamiento primario, que es el resultado de la carga subacromial aumentada, y el pinzamiento secundario, que es el resultado de la sobrecarga y el desequilibrio muscular del manguito de los rotadores. En los atletas cuyos deportes estresantes implica

movimientos repetitivos sobre la cabeza, se pueden encontrar una combinación de causas.La tendinitis del supraespinoso también es conocida como síndrome del arco doloroso. La Tendinitis y las roturas parciales en el tendón supraespinoso causas un 'arco doloroso', llamado así porque se siente dolor al separar el brazo del cuerpo en un arco de 60º-120º debido a que en ese tramo el tendón roza con el acromion. Puede haber otras causas de un arco doloroso. La artritis de la acromio-clavicular articulación también puede causar dolor,  pero que es típicamente en la final de la arco, cuando el brazo está casi vertical. 

Mecanismo lesional

Cuando el brazo se eleva por encima de la horizontal esta estructura tendinosa tiende a rozar contra el borde inferior del acromion que se sitúa por encima, lo que es causa de inflamaciones, desgarros e incluso roturas.El denominado "hombro de nadador", no es más que una situación especial de tendinitis del supraespinoso, debido a un roce mecánico del tendón contra el arco osteoligamentario corocoacromial. Son propensos a este tipo de patología los nadadores de estilo libre, espalda y mariposa. La cirugía rara vez está indicada en este tipo de tendinitis.

Los factores anatómicos como la forma del acromion o un espacio apretado subacromial debido a un ligamento engrosado pueden ser factores predisponentes.

SÍNDROME DE PINZAMIENTO.

El hombro es la articulación más completa en cuanto a rangos de movilidad de refiere y por eso es que el hombro tiene una gran cantidad de estructuras funcionales que son importantes conocer para poder entender este síndrome que además hoy por hoy es unpadecimiento extremadamente común.El llamado "Manguito rotador" en una unión de 4 tendones de 4músculos que se encargan en forma conjunta de abrir el hombro "abducción" y de realizar rotaciones y estos están situados por arriba de la cabeza del humero pero por debajo de hueso de acromion, como se ve en esta imagen.

El músculo con su tendón del supraespinoso es el mas comprometido de los 4 ya que al abrir el brazo tiene que deslizarce por debajo del hueso acromion por lo que contamos con una estructura llamada bursaque nos ayuda a evitar fricción y lesión de este tendón.

Cuando el hueso del acromion por su forma anormal (normalmente porformaciones nuevas de hueso) osteofitos produce pinzamiento a labursa y a su vez al grupo de tendones llamados manguito rotador y de estos el mas común el del supraespinoso produciendo un procesoinflamatorio y así creando un circulo vicioso que con el tiempo crea un daño local en el tendón llegando en

muchas ocasiones a lesionarlo en su totalidad, eso depende de la magnitud del pinzamiento, del tiempo de evolución y de la actividad realizada desde el primer síntoma.

¿Cómo se diagnostica este padecimiento?Una vez que tenemos la sospecha clínica, es decir cuando lossíntomas nos hacen pensar en esta lesión podemos comprobar el diagnostico mediante estudios como Resonancia magnética oecosonograma de hombro, eso depende del criterio de cada ortopedista.

¿Cómo se trata este padecimiento?Ya instalado el pinzamiento y sobretodo ya con lesión de tendónestamos frente a una problema 100% mecánico en el que estamos obligados a tratar y es el de aumentar el espacio que hay entre el hueso del acromion y el del tendón que tiene por debajo la cabezahumeral y así evitar que continué el pellizcamiento del tendón,además de tener que resecar la bursa ya que en estos casos se encuentra engrosada, fibrótica (dura) y favorece al mismopinzamiento.

Hoy por hoy esto lo realizamos con micro-cirugía por medio deartroscopia que además de ser menos agresiva es mas claro para el cirujano haciendo de esto una cirugía con mejores resultados y mas pronta rehabilitación.

Bursa fibrotica e inflamada.

Resección de bursa.

Espacio entre hueso y tendón disminuido.

Rasurado de hueso acromion para aumentar el espacio

Espacio aumentando a más de un centímetro.

TENDINITIS CALCIFICANTE.

 La tendinitis calcificante del hombro es el proceso originado por la formación de depósitos cálcicos en la región del manguito de los rotadores del hombro, los músculos y tendones que ayudan a mover el hombro. El tendón más frecuentemente afectado es el supraespinoso, en su zona distal, representando el 80% de los casos de tendinitis calcificante.

La prevalencia de calcificaciones tendinosas y periarticulares es alta, habiéndose estimado en pacientes asintomáticos en un 10%-20%, y en un 10%-35% de los que consultan por dolor de hombro. Puede afectar a pacientes más jóvenes aunque es más común en mujeres en la 4º y 5ª década de vida.

Etiología

La causa de las calcificaciones del manguito rotador del hombro sigue siendo desconocida. Se han postulado diferentes teorías que incluyen las alteraciones metabólicas, la destrucción celular degenerativa y la precaria vascularización del tendón, favorecida por microtraumatismos de repetición.

En los pacientes mayores podría estar relacionado con las causas que producen el compromiso subacromial, pero muchos autores no encuentran correlación con los traumatismos de repetición o las roturas del manguito rotador.

 

Cuadro clínico y diagnóstico

Sarkar y Uhthoff  describieron una cronología trifásica para describir el curso de la enfermedad. 

Fase de precalcificación. Los pacientes suelen estar asintomáticos. Se

produce el desarrollo de una metaplasia fibrocartilaginosa (metaplasia es la

tranformación de un tejido en otro de otra estirpe, que no se corresponde).

Fase de calcificación. Alterna fases de formación y resorción, atribuyendose a

ésta última el dolor mas intenso. Es en esta fase cuando los pacientes deben

recibir tratamiento para controlar el dolor y, si es posible, favorecer la

resolución de los depósitos. Tras la resorción el espacio resultante se rellena

con tejido de granulación.

Fase de poscalcificación. Maduración del tejido de granulación y formación de

colágeno.

Clínicamente existe una forma aguda que cursa con importante limitación y gran dolor, que impide en ocasiones dormir al enfermo y una forma insidiosa que cursa con dolor moderado en la cara anterior del hombro.

Aunque muchos pacientes tienen calcificaciones en el manguito rotador sin ninguna clínica (asintomáticos), otros tiene crisis de dolor que impiden el sueño del paciente o limitan la movilidad de la articulación del hombro.

Excepcionalmente pueden existir signos inflamatorios leves, hinchazón o aumento de la temperatura de la zona.

El diagnóstico de la tendinitis calcificante es clinico y radiológico. 

Clasificación de Bosworth:     

Grandes si eran mayores de 1.5 cm

Medianas entre 0.5 y 1.5 cm 

Pequeñas las menores de 0.5 cm

Clasificación de Gärtner: 

1. Estructura homogénea y contorno definido

2. Estructura no homogénea o contorno no definido

3. Estructura no homogénea y contorno no definido

 

Tratamiento

La finalidad principal del tratamiento se ha orientado tradicionalmente a aliviar el dolor y restaurar la capacidad funcional del paciente. Debido a la falta de opciones no invasivas en la mayoría de los centros y a la presencia de calcificaciones en un porcentaje elevado de la población asintomática, la resolución radiológica de estas se había considerado un objetivo secundario.

Aplicación de ondas de choque en tendinitis calcificante de hombro.

Las tendinitis calcificantes del hombro, una variedad de hombro doloroso o de periartrítis escapulohumeral, han sido tratadas con reposo de la articulación en la fase aguda, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y otros tratamientos físicos (onda corta, láser, ondas de choque, etc.). Las infiltraciones locales con esteroides y anestésicos se reservan para los casos de fracaso de las medidas anteriores y una vez aliviado el dolor se aconseja iniciar un programa de cinesiterapia encaminado a la recuperación funcional completa.

BURSITIS SUBDELTOIDEA O SUBACROMIAL.

Consiste en una inflamación con producción de líquido sinovial en la bolsa subacromial que se interpone entre el manguito y el acromion.La causa está en la irritación mecánica continua contra el acromion en la elevación repetida del brazo, a veces tras una caída.

6. Consulte ejercicios de pausas activas preparatorias y compensatorias para la articulación del hombro y el manguito rotador

TIPOS DE PAUSAS SALUDABLES:

Existen 2 tipos de ejercicios y/o pausas activas:• Ejercicios preparatorios: (Antes de comenzar la jornada laboral)Se refiere a la actividad física que se realiza antes de iniciar la jornada laboral, y que tiene como finalidad preparar los músculos, articulaciones y estructuras anatómicas del cuerpo,que se pueden afectar por acción de la fatiga que produce el trabajo.

Hombros

Durante el corre - corre del día laboral, se acumula mucha fatiga en los músculos de los hombros que podrían derivar en contracciones musculares, espasmos, contracturas, entre otros. Esta fatiga puede aparecer por la ejecución repetitiva de algunos movimientos, por asumir posturas prolongadas o incorrectas y por llevar un estilo de vida acelerado y lleno de estrés. Por eso, es importante realizar ejercicios de movilización de los hombros.

Coloca las manos sobre los hombros y dibuja simultáneamente 5 círculos grandes hacia atrás de forma lenta y suave. Repite el movimiento hacia adelante.

Con los brazos relajados a ambos lados del cuerpo, eleva ambos hombros como intentando tocar las orejas al mismo tiempo. Sostén por 5 segundos y descansa.

Con los brazos estirados al lado del cuerpo, con las manos empuñadas dibuja simultáneamente 5 círculos grandes hacia adelante en forma pausada. Repite el movimiento dibujando los círculos hacia atrás.

Coloca tu mano izquierda detrás del cuello, después pasa la mano derecha por encima de la cabeza tomando el codo del brazo izquierdo y empujándolo hacia atrás, sostén por 5 segundos y descansa.

Con los brazos relajados al lado del cuerpo, dibuja con ambos hombros simultáneamente 5 círculos grandes hacia atrás de forma pausada. Luego, dibuja los círculos hacia adelante.

Manos y codos

Las manos y los codos son las partes del cuerpo que más utilizamos durante el día. Por eso es muy importante realizar ejercicios de estiramiento y calentamiento de los mismos en la jornada laboral. Para ejercitarlos, te recomendamos los siguientes movimientos:

Flexiona los codos dejando las palmas de las manos hacia abajo, empuña tus manos y realiza círculos con las muñecas en forma pausada. Realiza este movimiento cinco veces hacia afuera y cinco veces hacia adentro.

Empuña tus manos de manera fuerte y ábrelas estirando y separando los dedos con una leve tensión. Sostén cada movimiento por 5 segundos.

Con una mano a la vez, flexiona dedo por dedo iniciando por el meñique. Continúa con los demás dedos hasta cerrar los puños. Realiza el ejercicio con la otra mano.

Flexiona los codos y lleva las manos a la altura del pecho con los dedos apuntando hacia arriba, gira los antebrazos suavemente llevando los dedos hacia abajo manteniendo las palmas unidas. Mantén esta posición y repite el estiramiento con la otra mano.

• Ejercicios Compensatorios: (durante la jornada laboral).

Se refiere a la actividad física que se realiza durante la jornada laboral y que tiene como finalidad proporcionar descanso a cada estructura anatómica que se ve directamente afectada por acción del trabajo que la persona que la realiza.

Los ejercicios a realizar en las Pausas Activas se realizan una o dos veces al día durante el turno de ocho horas laborales con una duración entre 5 y 7 minutos. EJERCICIOS -Asuma la postura correcta espalda recta y piernas ligeramente separadas. 

- Realice ejercicios de respiración antes de iniciar la rutina inhale por nariz y exhale por boca - Realice cada ejercicio durante 10 segundos. 1.Lleve el mentón a tocar el pecho, realizando movimientos de la cabeza hacia la derecha e izquierda en forma de péndulo 

2.En posición inicial realice movimientos de la cabeza inclinando hacia el lado derecho e izquierdo con el oído a tocar el hombro. 

3.Con espalda recta piernas separadas y cabeza alineada suba y baje los hombros 

4.Con los brazos extendidos hacia los lados y a altura de los hombros realice giros hacia Adelante y atrás. 

5.Con espalda recta y brazos extendidos al frente doble los codos hasta tocar los hombros. 

6. Asumiendo la postura Inicial, realice inclinaciones con el tronco de izquierda a derecha. 

7. Doble la rodilla y llévela a tocar el pecho y bájela nuevamente y cambie de pierna. 

8.Con espalda recta, brazos estirados al frente piernas ligeramente separadas doble las Rodillas baje y suba lentamente, sin separar los pies del suelo. 

9.Con espalda recta parece en punta de pies y después en talones. 

10.Con los brazos extendidos al frente y manos empuñadas realice rotación de muñecas 

11. Extienda los brazos, hacia el frente empuñe y abra las manos. 

12. Extienda los brazos, hacia el frente empuñe las manos y realice movimientos hacia arriba y hacia abajo. 

13. Con los brazos extendidos hacia delante manos abiertas y dedos extendidos, separe y una los dedos. 

14. Lleve los pulpejos de los dedos a tocar el pulpejo del pulgar. Realícelo en ambas manos

BENEFICIOS PARA EL ORGANISMO:Con las pausas activas se mejora notablemente lo siguiente.1. Nivel Óseo y Articular: se produce mejora sen la composición ósea, aumentando principalmente la vascularización y la retención de minerales. Estructuralmente aumenta la masa ósea y se fortalecen loselementos constitutivos de la articulación (cartílago, ligamentos, entre otros).2. Nivel Muscular: Aumenta la cantidad de proteínas en el músculo, fortaleciendo estructuralmente las fibras musculares y tendones. Funcionalmente, hay una mayor fuerza y resistencia, aumento y mejora de la actividad energética, mayor elasticidad y mejora de la coordinación motriz.3. Nivel Cardiovascular: Estructuralmente se refuerzan las paredes del corazón y aumenta su masa muscular, respecto a los componentes, se da una aumento de glóbulos rojos, hemoglobina que transporta el oxígeno, mitocondrias, entre otros. Disminuye la frecuencia cardiaca con lo cual el corazón