6 ejercicios de rehabilitación en patologias del manguito rotador revisión sistematica

1

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

ESCUELA DE KINESIOLOGÍA

“EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN EN

PATOLOGIAS DEL MANGUITO

ROTADOR”

REVISIÓN SISTEMATICA

Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología

DANIEL ANDRES GONZALÉZ PÉREZ

Profesor Guía Klgo. Lic. en Kinesiología César Antonio Vergara Ríos

Talca, Chile

Mayo de 2010.

2

II.- INDICE

I.- PORTADA

II.- INDICE

III.- AGRADECIMIENTOS

IV.- RESUMEN

V.- ABSTRACT

VI.- INTRODUCCIÓN

Página.

Capítulo 1. Marco Conceptual……………………………………………….………13

1.1.- Planteamiento del problema…………………………………………..…………..14

1.2.- Pregunta de investigación…………………………………………………..…….16

1.3.- Objetivos de la investigación…………………………………………….……….16

1.3.1.- Objetivo General…………………………………………….………....……….16

1.3.2.- Objetivos Específicos………………………………………………….………..16

Capítulo 2. Materiales y Métodos……………………………………….………..….17

2.1.- Materiales y Métodos………………………………………………………..…...18

2.2.- Causas de las patologías del manguito rotador…………………..……………….18

2.3.- Componentes rehabilitación de la patología del manguito rotador…...……….....19

2.4.- Ejercicios de rehabilitación…………………………………………………...…..19

2.5.- Buscadores……………………………………………………..…………………20

2.6.- Palabras clave………………………………………………………………......…23

2.7.- Calidad metodológica…………………………………………………….........…24

2.8.- Criterios escala PEDro…………………………………………………………....24

2.9.- Tablas de nivel de evidencia y grados de recomendación…….…………...……..25

2.10.- Criterios de inclusión……………………………………………….…..........….27

2.11.- Criterios de exclusión……………………………………………….……..…….27

3

2.12.- Explicación y delimitación de los objetivos…………………….…………….…28

2.13.- Algoritmo de búsqueda…………………………………………..………...……29

Capítulo 3. Resultados………………………………………………………........…..30

3.1.Resultados……………………………………………………………..…….……..31

Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisión

sistemática………………………………………………………………………..….....32

Tabla 5. Resumen instrumentos de evaluación utilizados en los estudios

incluidos en la revisión sistemática……………………………………………...…….38

Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodológica (criterios)…..………………...…..39

Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodológica, nivel de evidencia

y grado de recomendación……….……………………………………………….…....40

Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos

en la revisión sistemática…………….……………………………………………...….41

Capítulo 4. Discusión……………………………………………………………….…54

4.1.- Discusión……………………………………………………………………....….55

Capítulo 5. Conclusiones………...………………………………………………....…65

5.1.- Conclusión…………...……………………………………………………...….…66

5.2.- Limitaciones del estudio…………………………………...…………………......68

Capítulo 6. Referencias…………...………………………………………..…………69

6.1.- Referencias……………………….…………………………………………….…70

6.2.- Referencias páginas Web…………………………………………………………84

4

Capítulo 7. Anexos……………………..……………………...…………………..…..85

7.1.- Anexos……………………………………………...……………………………..86

Anexo 1. Marco Teórico………………………………………………………..………86

1.- Epidemiología………………………………………………………………………86

2.- Etiopatogenia de la patología del manguito rotador……………………………......87

3.- Anatomía del manguito rotador…………………………………………….…..….89

4.- Biomecánica del complejo articular del hombro…………………………..…….….93

5.- Fisiopatología……………………………………………………………….…....…95

6.- Síntomas clínicos…………………………………………………………………..101

7.- Rehabilitación……………………………………………………………………...103

8.- El Impingement……………………………………………………………………108

9.- Investigaciones…………………………………………………………………….112

5

III.- AGRADECIMIENTOS

La redacción de un manuscrito para una tesis es una ardua tarea a largo plazo que

requiere la cooperación y los aportes de muchas personas.

Me gustaría mostrar mi agradecimiento personal a cada uno de los colaboradores.

Les fue solicitada su colaboración en esta investigación debido al enorme respeto

que les tengo tanto a nivel personal como profesional. Estos profesionales han destacado

como docentes y kinesiólogos dedicados al campo de la rehabilitación y la metodología de

la investigación. Estoy inmensamente agradecido por su aportación.

Kinesiólogo César Vergara, mi profesor guía, ha demostrado su perseverancia y

dedicación en la puesta a punto de esta investigación. Me ha animado pacientemente

durante todo el proceso y estoy enormemente agradecido por su apoyo.

Doctor Rubén Soto, asesor en la corrección, se ha mostrado diligente en todo lo

relativo a los detalles esenciales del proceso de producción. Aprecio su experiencia y

disposición.

Las siguientes personas han invertido una cantidad de tiempo y energía considerable

como revisores de esta tesis, les agradezco sus esfuerzos.

Profesor y kinesiólogo Miguel Salas, UST.

Kinesiólogo Alejandro Iturra, UST.

Profesor Marcelo Pino, UA.

Ingeniero César Medina, PUC.

6

También quiero agradecer a mis compañeros, compañeras y amigos por su constante

motivación y afán de emprendimiento, desearles lo mejor en sus proyectos. Muchas gracias

por vuestro esfuerzo, por el tiempo de dedicación y por vuestra ilusión por la investigación;

en definitiva, por vuestra profesionalidad y generosidad.

Finalmente, quisiera agradecer a mi madre Gladys y mi hermana Denisse la

paciencia, comprensión y apoyo incondicional en mí que hacer profesional, sin su

intervención no podría haber llevado a cabo todos mis logros.

7

IV.- RESUMEN

La patología del aparato locomotor es una de las causas de consulta médica más

frecuente tanto en atención primaria como para el médico especialista y dentro de estas, el

dolor de hombro ocupa un lugar privilegiado. El dolor en el hombro debido a una patología

del manguito rotador es muy común.

El dolor de hombro está en segundo lugar luego del dolor de espalda baja en

incidencia, afectando aproximadamente 16% a 21% de la población. La causa más

frecuente de dolor de hombro, es el síndrome de impingement subacromial con una

incidencia de 44% a 60%.

El objetivo de este estudio fue determinar el nivel de evidencia científica que

respalde la intervención basada en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito

rotador, además conocer, describir y analizar estos distintos tipos de ejercicios.

En la búsqueda se utilizó las bases de datos: Proquest (Medical Sciences-

Medical Library y Science Journals), Medline, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro, desde

enero de 1990 hasta diciembre de 2008. Las palabras claves incluidas y sus respectivas

combinaciones fueron: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff

strengthening, Training of neuromuscular control y Shoulder rehabilitation, sin limitación

de tipo de estudio.

Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 8 artículos

en la revisión sistemática, todos fueron ensayos clínicos (clinical trials) 3 de ellos

randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de investigación el cual de igual

manera fue incluido por poseer los criterios de inclusión correspondientes, el resto de los

estudios fueron no randomizados, los cuales investigaban la eficacia del ejercicio

terapéutico para el tratamiento de patologías del manguito rotador especialmente para el

impingement.

8

Una variedad de mediciones fueron utilizadas para determinar los efectos del

ejercicio terapéutico en los estudios, como la disminución del dolor, la mejora funcional, la

calidad de vida, la fuerza y rango articular entre otras.

Se estableció el nivel de evidencia, grado de recomendación y calidad metodológica

de cada publicación seleccionada, utilizando para ello, Centre for Evidence-Based Medicine

(CEBM) de Oxford y PEDro Scale respectivamente.

La calidad metodológica se establece como limitada o baja con un promedio de

3,875 en la escala de PEDro de un máximo puntaje de 10, con un rango que va de 2 - 7

puntos.

Los niveles de evidencia de tres estudios son 1b y de cinco estudios 2b, con grados

de recomendación A extremadamente recomendable y B recomendación favorable.

Los ejercicios propuestos para patologías del manguito rotador especialmente para

el diagnóstico de impingement deben incluir y tener una progresión que va desde ejercicios

de movilidad pasiva del hombro, ejercicios posturales que incluyan la escápula y columna

torácica, ejercicios activo-asistidos con ayuda de un bastón, poleas o con el brazo no

afectado, ejercicios de flexibilidad de la capsula como de los músculos por anterior y

posterior del hombro, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y músculos

estabilizadores de la escápula.

La evidencia y calidad que soporta la intervención en base a ejercicios terapéuticos

para pacientes con patologías del manguito rotador es variable y limitada, mas limitada aun

son los estudios en los cuales se reporta y detalla el ejercicio utilizado.

Se necesitan ensayos clínicos adicionales para investigar esta intervención de

rehabilitación, detallando la ejecución de los ejercicios y realizar seguimientos a largo

plazo para establecer resultados concluyentes.

9

V.- ABSTRACT

Musculoskeletal pathology is one of the causes of most frequent medical

consultation in primary care both to the specialist and within these; the shoulder pain has a

special place. The shoulder pain due to rotator cuff disease is very common.

Shoulder pain is second only to low back pain in incidence, affecting approximately

16 % to 21 % of the population. The most common cause of shoulder pain is subacromial

impingement syndrome with an incidence of 44 % to 60 %.

The aim of this study was to determine the level of scientific evidence to support the

intervention based rehabilitation exercises rotator cuff pathologies, as well known, describe

and analyze these different types of exercises.

In the search was used databases: Proquest (Medical Sciences- Medical and Science

Journals Library) , Medline , CINAHL , and PEDro SPORTDiscus, from January 1990

until December 2008 . The keywords included and their combinations were: Rotator cuff

disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff Strengthening, Training of neuromuscular

control and Shoulder rehabilitation, without limitation type of study.

After applying the inclusion and exclusion criteria were selected 8 items in the

systematic review were all clinical trials (clinical trials) randomized 3 of them, one of these

corresponds to a research protocol which likewise was included by having the inclusion

criteria for the rest of the studies were not randomized, which investigated the efficacy of

therapeutic exercise for the treatment of diseases especially for rotator cuff impingement.

A variety of measurements were used to determine the effects of therapeutic exercise in the

studies , such as pain reduction , functional improvement , quality of life , strength and joint

range among others.

10

It established the level of evidence and grade of recommendation methodological

quality of each selected publication, using, Centre for Evidence- Based Medicine (EMBC)

of Oxford and PEDro Scale respectively.

Methodological quality was set to limited or low with an average of 3,875 in the

PEDro scale for a maximum score of 10, with a range that goes from 2-7 points.

The levels of evidence from three studies are five studies 1b and 2b, with grades of

recommendation A and B strongly recommended favorable recommendation.

The exercises for rotator cuff pathology for diagnosis of impingement should

include and have an exercise progression from passive shoulder mobility, postural exercises

involving the scapula and thoracic spine, active assisted exercises with the help of a cane,

pulleys or the unaffected arm, flexibility exercises of the capsule and of the anterior and

posterior muscles of the shoulder, strengthening exercises rotator cuff and scapular

muscles.

And quality evidence supporting intervention based on therapeutic exercises for

patients with rotator cuff pathology is variable and limited, more studies are still limited in

which reports and details the exercise used.

Additional clinical trials are needed to investigate this rehabilitation intervention,

detailing the implementation of the exercises and perform long term monitoring to establish

conclusive results.

11

VI.- INTRODUCCIÓN

El complejo del hombro es la unidad funcional que da como resultado el

movimiento del brazo en relación al tronco. Esta unidad está constituida por la clavícula, la

escápula, y el húmero como elementos óseos, las articulaciones conectándolos y los

músculos que los mueven. Estas estructuras están interrelacionadas funcionalmente, por lo

tanto, el estudio de sus funciones individuales, resulta complejo. Sin embargo, un estudio

cuidadoso de las estructuras que componen la unidad del hombro, revela un sistema simple

de huesos, articulaciones y músculos que juntos permiten una innumerable serie de

movimientos. Una fuente importante de quejas de dolor y disfunción en pacientes en el

complejo del hombro es consecuencia de la interrupción en la coordinación normal de estas

estructuras interdependientes.

La función primaria del complejo del hombro, es situar la extremidad superior en el

espacio para permitir a la mano realizar sus tareas. Una característica relevante del

complejo del hombro, es el espectro de posiciones que puede lograr, esta misma movilidad

es fuente de gran riesgo para el complejo del hombro. Privilegiar la movilidad lleva consigo

una inestabilidad, la cual, es otra importante fuente de quejas de disfunción del hombro en

pacientes.

De acuerdo a los componentes del complejo articular del hombro y sus

características funcionales, el grupo muscular compuesto por el supraespinoso,

infraespinoso, subescapular y redondo menor, componen el denominado manguito rotador;

los tendones poseen una amplia inserción y en ocasiones el tendón del infraespinoso y el

del redondo menor poseen una continuidad. Debido a la forma en que los tendones

envuelven al humero se denomina “rotator cuff”.1

Los tendones también se relacionan con la capsula articular de la articulación

glenohumeral que se inserta en el tubérculo mayor y menor del humero.2

Esto es

importante a la hora de establecer la rehabilitación por la relación de estos tejidos.

12

El manguito rotador tiene una importante acción en la estabilización de la cabeza

humeral, siendo una pieza fundamental en el accionar y como principal estabilizador activo

de la articulación glenohumeral1. Con su contracción desplaza la cabeza del húmero hacia

abajo y la comprime contra la cavidad glenoidea durante la elevación del brazo. La

patología del manguito rotador, afecta directamente a este grupo muscular y por ende a toda

la integridad del complejo articular y su esencial funcionalidad.

Las causas de la patología del manguito rotador son diversas, entre ellas, están el

impingement, envejecimiento normal, avascularidad del tendón, trauma y compresión por

estrechez del espacio subacromial.65

Los síntomas, también son variados y se describen principalmente por la presencia

de dolor de hombro y signos positivos de impingement, tales como: el dolor que aparece al

aplicar resistencia al movimiento o debilidad en la abducción, test positivos Neer test y

Hawkins-Kennedy, arco de dolor y dolor a la resistencia o debilidad en la rotación interna y

externa de hombro.

La literatura ha demostrado la importancia del ejercicio por sobre otras

intervenciones en la rehabilitación de las patologías del manguito rotador, en especial del

impingement que es la más estudiada105

. Los componentes de rehabilitación de la patología

del manguito rotador en términos del ejercicio son integrales, es decir, involucran tanto el

tratamiento del dolor, educación al paciente, alineación del complejo del hombro en reposo,

rangos de movimiento de la articulación del hombro, movimientos de la escápula,

entrenamiento del control neuromuscular, entrenamiento de la fuerza, fortalecimiento

funcional, potencia, ejercicios de resistencia y ejercicios aeróbicos. Todos los ejercicios

están fundamentados y derivan de estos componentes.65

Las patologías del manguito rotador, son abordadas de diferentes maneras según su

nivel de complejidad y evolución, teniendo en cuenta la actividad fundamental del paciente,

13

ya sea este, un deportista, un sujeto medianamente entrenado, un paciente sedentario o un

paciente postoperado del hombro, a pesar de lo anterior, de igual manera existirá un nexo

debido a que se trata de una misma estructura sujeta a cargas determinadas y movimientos

particulares que activan y afectan cada uno de sus tejidos, siguiendo la línea de progresión

en la rehabilitación.

La clave a la hora de afrontar esta patología, es revelar los componentes

fundamentales de su rehabilitación, lo cual apunta al componente mediado por el ejercicio

programado y analítico de este grupo muscular, su entrenamiento permitirá recuperar la

funcionalidad a largo plazo, proporcionando una eficiencia y eficacia de los tejidos, un

trabajo más económico de los músculos, lo que determinara también el factor protector del

entrenamiento.

El tratamiento quirúrgico y conservador son las alternativas para la resolución de

estas patologías. En la presente investigación, se realizará una revisión sistemática en busca

de ejercicios terapéuticos que respondan a las patologías del maguito rotador, se rescatarán

los ejercicios de rehabilitación propios de ella, los que se analizarán y describirán.

Conjuntamente, se establecerá el nivel de evidencia, grado de recomendación de esta

terapia y calidad metodológica de cada publicación seleccionada, utilizando para ello,

Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford y PEDro Scale respectivamente,

con el fin de dar un sustento científico a la hora de aplicar una técnica kinésica de

rehabilitación, ofreciendo herramientas concretas al profesional clínico, siguiendo el

paradigma actual de rehabilitación basado en evidencia.

La búsqueda de los artículos se realizará en las bases de datos: Proquest (Medical

Sciences-Medical Library y Science Journals), Medline, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro.

Las palabras claves incluidas están basadas en el marco teórico y serán: Rotator cuff

disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff strengthening, Training of neuromuscular

control y Shoulder rehabilitation.

14

Capítulo 1.

Marco Conceptual.

15

1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La patología del aparato locomotor es una de las causas de consulta médica más

frecuente tanto en atención primaria como para el médico especialista y dentro de estas, el

dolor de hombro ocupa un lugar privilegiado. El dolor en el hombro debido a una patología

del manguito rotador es muy común.4, 5

El dolor de hombro está en segundo lugar luego del dolor de espalda baja en

incidencia, afectando aproximadamente 16% a 21% de la población. La causa más

frecuente de dolor de hombro, es el síndrome de impingement subacromial con una

incidencia de 44% a 60%. 63

Un creciente interés en mejorar la calidad de vida en función de la actividad física y

el culto al cuerpo, ha motivado que gran parte de la población practique deporte, a lo que

se suman las actividades laborales que demandan sobreexigencia del hombro, que en

ocasiones pueden llevar a forzar al máximo tendones periarticulares, con el consiguiente

riesgo de lesión. Además, el envejecimiento poblacional que está sufriendo nuestro país,

hace que cada vez sean más frecuentes las lesiones degenerativas de tendones, como ocurre

con los del manguito rotador del hombro, y el consiguiente grado de alteración e

incapacidad funcional.

Actualmente, surge la necesidad de establecer los requisitos de una intervención

kinésica de calidad y que garantice la rehabilitación del paciente y su retorno a la actividad

propia en el menor tiempo posible.

Dentro de los tratamientos para las patologías del manguito rotador aparece una

serie de alternativas, sin embargo, el ejercicio programado y analítico sigue siendo el

componente primordial que garantiza el restablecimiento del control propio de las

estructuras musculares, lo que en consecuencia implica una mejora de la función a largo

plazo y una disminución de las complicaciones.

16

El extraordinario y progresivo incremento que ha experimentado el número de

publicaciones científicas, ha planteado desde hace ya algún tiempo la necesidad de realizar

revisiones de la literatura médica en un intento de sintetizar los resultados alcanzados en

relación a un tema determinado. A esto, se añade el hecho de que los estudios individuales

dependen de sus características particulares, y pocas veces dan respuestas definitivas a

cuestiones clínicas, obteniéndose en ocasiones resultados contradictorios.

La revisión sistemática viene a dotar de un mayor rigor tanto al proceso de selección

de los trabajos como a la posterior integración y análisis de los resultados.6

En el presente estudio se realizó una revisión sistemática de la literatura, la que

permita justificar la selección y determinación de los ejercicios terapéuticos de

rehabilitación que respondan más adecuadamente a las patologías del manguito rotador, en

función del paradigma actual (Evidence-based Rehabilitation), permitiendo disponer de la

más adecuada información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica

clínica.

A partir de lo planteado anteriormente, surgen las siguientes interrogantes: ¿Cuáles

son los ejercicios de rehabilitación que responden a las patologías del manguito rotador? Y

¿Cuál es el nivel de evidencia que ofrece la literatura en relación a la intervención basada

en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador?

17

1.2.- PREGUNTAS DE INVESTIGACION

¿Cuáles son los ejercicios de rehabilitación que responden a las patologías del

manguito rotador?

¿Cuál es nivel de evidencia que ofrece la literatura en relación a la intervención

basada en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador?

1.3.- OBJETIVOS

1.3.1.- OBJETIVO GENERAL

Determinar el nivel de evidencia científica que respalde la intervención basada en

ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador.

1.3.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Conocer los distintos tipos de ejercicios de rehabilitación para patologías del

manguito rotador.

Describir los distintos tipos de ejercicios de rehabilitación para patologías del

manguito rotador.

Analizar los distintos tipos de ejercicios de rehabilitación para patologías del

manguito rotador.

Conocer el nivel de evidencia científica que respalde la intervención basada en

ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador.

18

Capítulo 2.

Materiales y

Métodos.

19

2.1.- MATERIALES Y MÉTODOS

Esta investigación corresponde a una revisión sistemática cualitativa, forma de

investigación que proporciona un resumen de los estudios existentes sobre una pregunta

específica, utilizando para ello, métodos explícitos y sistemáticos de identificación,

evaluación crítica y síntesis de la literatura científica.111

A continuación se describe la

patología, intervención, instrumentos y métodos utilizados.

2.2.- Causas de las patologías del Manguito Rotador.

Las patologías del manguito rotador se definieron por la tendencia actual, que es

incorporar las causas extrínsecas e intrínsecas16

, por lo cual, en esta búsqueda y revisión se

estableció los siguientes criterios de diagnóstico en los pacientes:

a. Impingement.

b. Envejecimiento normal.

c. Avascularidad del tendón.

d. Trauma.

e. Compresión por estreches del espacio subacromial.

20

2.3.- Componentes de rehabilitación de la patología del manguito rotador.

Los componentes de rehabilitación proponen una intervención integral dentro de la

rehabilitación y están en estrecha relación con la finalidad del ejercicio terapéutico. Los

componentes usados en la rehabilitación de patologías del manguito rotador se enumeran a

continuación.

a. Tratamiento del dolor.

b. Educación al paciente.

c. Alineación del complejo del hombro en reposo.

d. Rangos de movimiento de la articulación del hombro.

e. Movimientos de la escapula.

f. Entrenamiento control neuromuscular.

g. Entrenamiento de la fuerza.

h. Fortalecimiento funcional, potencia, y ejercicios de resistencia.

i. Ejercicios aeróbicos.

2.4.- Ejercicios de Rehabilitación

Para el caso de esta revisión sistemática los términos ejercicios de rehabilitación y

ejercicios terapéuticos fueron utilizados como sinónimos.

A continuación se enumeran los ejercicios terapéuticos que sirvieron como guía y

base en la búsqueda, en función de estos se definió la intervención terapéutica. La

particularidad de esta intervención es que fue realizada por el propio paciente una vez

prescrito, interiorizado y practicado con la ayuda del profesional competente a cargo.

a. Ejercicios de alineación del hombro (activación y sinergia muscular).

b. Ejercicios de entrenamiento del control neuromuscular.

c. Ejercicios de entrenamiento de la fuerza.

21

d. Ejercicios funcionales fuerza, potencia, resistencia.

e. Ejercicios de stretching.

f. Ejercicios aeróbicos.

El análisis y resultados de los datos fueron fundamentados en función de estos

criterios, no se analizaron intervenciones de agentes físicos como terapia laser, ultrasonido,

shockwave, onda corta, electroanalgesia, magneto terapia, acupuntura u otra intervención

como terapia manual, quiropraxia u movilizaciones artrokinematicas, no obstante se

tomaron en cuenta durante la discusión, conclusión y recomendaciones si estas presentan

interacción de algún tipo con los ejercicios terapéuticos.

2.5.- Buscadores.

La fuente de datos en la cual se basó esta revisión sistemática, correspondió a

buscadores electrónicos indexados con diferentes revistas electrónicas, las cuales competen

al ámbito de la rehabilitación física. Las características de los buscadores utilizados se

detallan a continuación.

1.- Proquest:

• Medical Sciences-Medical Library

Indiza alrededor de 920 títulos de revistas médicas en combinación con la base de

datos MEDLINE desde 1986. Provee texto completo de 840 títulos.

• Science Journals

Indiza 490 títulos de revista desde 1986, 380 de los cuales se presentaron en texto

completo, en materias de física, ingeniería, biología, química etc.

22

2.- Medline

MEDLINE with Full Text es el recurso más completo del mundo de publicaciones

del ámbito de la medicina, con texto completo de más de 1.200 publicaciones indexadas en

MEDLINE. Este extenso archivo contiene textos de las publicaciones más consultadas en el

índice MEDLINE, sin limitación de divulgación. Con una cobertura de textos completos

que se remontan a 1965, es la herramienta inigualable de investigación en publicaciones del

área de medicina.

3.- CINAHL

Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) with Full

Text el recurso más completo del mundo de publicaciones del ámbito de la enfermería y los

servicios paramédicos, con texto completo de más de 580 publicaciones indexadas en

CINAHL. Este archivo contiene textos de las revistas más consultadas en el índice

CINAHL sin límite de divulgación. CINAHL with Full Text con una cobertura de textos

que se remontan a 1981, es la herramienta inigualable de investigación para todas las áreas

de enfermería y servicios paramédicos.

4.- SPORTDiscus

SPORTDiscus with Full Text es el recurso más completo del mundo de

publicaciones del ámbito del deporte y las publicaciones de medicina deportiva, con texto

completo de 415 publicaciones indexadas en SPORTDiscus. Este archivo contiene textos

de las revistas más consultadas en el índice SPORTDiscus sin limitación de divulgación.

Con una cobertura de textos que se remontan a 1985, es la herramienta inigualable de

investigación para todas las áreas del deporte y la medicina deportiva.

23

5.- PEDro

PEDro corresponde a un recurso electrónico de medicina basada en evidencia en el

ámbito de la kinesioterapia como punto fundamental, en el se encuentran indexados

ensayos y revisiones sistemáticas sometidos a una clasificación según su validez interna,

los trabajos están obtenidos de:

Los doctores Rob de Bie y Riekie de Vet del "Campo de Rehabilitación y Terapias

Relacionadas" de la Colaboración Cochrane, proporcionan su base de datos de ensayos

randomizados en rehabilitación, combinada con bases de datos personales del Comité de

Dirección del Centro de Fisioterapia Basada en la Evidencia.

Se lleva a cabo búsquedas optimizadas de cuatro bases de datos ( Medline, Embase,

Cinahl y PsycInfo). Ahora se realizan búsquedas prospectivas en esas bases de datos.

Se Busca cada nueva publicación de la Base de Datos de Revisiones Sistemáticas de

la Cochrane, el Registro de Ensayos Clínicos de la Cochrane y la Base de Datos de

Resúmenes de Revisiones sobre Efectividad (DARE).

Una fuente adicional de ensayos son los Boletines de la Efectividad de la

Fisioterapia producidos por la Chartered Society of Physiotherapy.

"Campo de Rehabilitación y Terapias Afines" de la Cochrane envía las reseñas de

ensayos sobre fisioterapia que identifican mediante búsquedas manuales de

aproximadamente 200 revistas de salud conducidas por el Instituto Paramédico de

Nederland.

Estudiantes graduados hacen revisiones sistemáticas en la Escuela de Fisioterapia,

Universidad del Sur de Australia y envían los ensayos que no están todavía en la base de

datos.

24

Finalmente, los "Amigos de PEDro" y los usuarios de PEDro notifican los ensayos

que no están en PEDro utilizando el enlace de esta página.

2.6.- Palabras clave.

Las palabras claves utilizadas en esta revisión sistemática fueron extraídas y

fundamentadas de acuerdo a lo propuesto por la literatura en el ámbito de la rehabilitación

de las patologías del manguito rotador, componentes e intervenciones, en función de

ejercicios terapéuticos, se utilizaron las siguientes combinaciones usando como conector

“AND”.

1. Rotator

2. Cuff

3. Disease

4. Selected Rehabilitation

5. Exercises

6. Strengthening

7. Training

8. Neuromuscular Control

9. Shoulder

10. Rehabilitation

11. 1 + 2 + 3

12. 4 + 5

13. 2 + 6

14. 7 + 8

15. 9 + 10

25

2.7.- Calidad metodológica.

Conjuntamente con evaluar el nivel de evidencia y el grado de recomendación de

los artículos incluidos en la revisión sistemática, se evaluó la calidad metodológica, para lo

cual, se utilizó la Escala de PEDro: Scale initially developed to rate the quality of RCTs on

the Physiotherapy Evidence Database.

La escala contempla once puntos, todos los criterios de la escala de PEDro, menos

dos, están basados en la Lista Delphi, desarrollada por Verhagen et al109

, el punto uno que

corresponde a la validez externa no se contempló a la hora de establecer el puntaje final.

2.8.- Criterios

1. Validez externa. (No se incluyó, solo para conservar el listado original de la lista

Delphi).

2. La selección de los grupos y temas fue aleatoria.

3. La asignación fue oculta. (Para la persona que determina los temas).

4. Los sujetos poseen características similares.

5. Ciego de todos los sujetos de los grupos.

6. Ciego de los terapistas que aplican el tratamiento.

7. Ciego de los asesores quienes miden y analizan resultados.

8. Las medidas y conclusiones fueron sacadas al menos con el 85% de los sujetos de

estudio.

9. El análisis de los resultados fue con las mismas características para el grupo tratamiento

como para el control.

10. Se realizaron comparaciones estadísticas entre los grupos.

11. Se aplica medidas de variabilidad, se analiza estadísticamente resultados y

comparaciones del efecto y tamaño del tratamiento.

26

2.9.- Tablas de nivel de evidencia.

El nivel de evidencia y el grado de recomendación de los artículos incluidos en la

revisión sistemática se llevó a cabo por medio de la propuesta de Centre for Evidence-

Based Medicine, Oxford (OCEBM), ésta propuesta se caracteriza por valorar la evidencia

según el área temática o escenario clínico y el tipo de estudio que involucra al problema

clínico en cuestión. Lo anterior, es una innovación y complementaria a lo expuesto por las

otras iniciativas. La ventaja de la OCEBM es que gradúa la evidencia de acuerdo al mejor

diseño para cada escenario clínico, otorgándole intencionalidad y agregando las revisiones

sistemáticas en los distintos ámbitos. Esta clasificación tiene la ventaja que nos aseguró el

conocimiento más atingente a cada escenario, por su alto grado de especialización. Además

tenía la prerrogativa de aclarar cómo afectaba la falta de rigurosidad metodológica al diseño

de los estudios, disminuyendo su valoración no sólo en la gradación de la evidencia, sino

que también en la fuerza de las recomendaciones. (Tablas 1, 2 y 3.)

27

Tabla 1. Niveles de Evidencia (CEBM)

Nivel de

Evidencia

Tipo de Estudio

1a Revisión sistemática con homogeneidad de ensayos clínicos controlados con

asignación aleatoria

1b Ensayo clínico aleatorizado individual con intervalo de confianza estrecho

1c Eficiencia demostrada por la práctica clínica. Considera cuando algunos pacientes

mueren antes de ser evaluados

2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad

2b Estudio de cohortes individual con seguimiento inferior a 80% (incluye ensayos

clínicos de baja calidad)

2c Estudios ecológicos o de resultados en salud

3a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad

3b Estudios de casos y controles individuales

4 Serie de casos, estudios de cohortes, y de casos y controles de baja calidad

5 Opinión de expertos sin evaluación critica explicita, ni basada en fisiología, ni en

trabajo de investigación juicioso ni en “principios fundamentales”

Extraída de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110

Tabla 2. Grados de recomendación (CEBM)

Grado de recomendación Nivel de evidencia

A Estudios de nivel 1

B Estudios de nivel 2-3, o extrapolación de

estudios de nivel 1

C Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios

de nivel 2-3

D Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes

de cualquier nivel


28

Tabla 3. Significado de los grados de recomendación

Grado de recomendación Significado

A Extremadamente recomendable

B Recomendación favorable

C Recomendación favorable, pero no concluyente

D No se recomienda ni se desaprueba


2.10.- Criterios inclusión.

Los filtros utilizados para seleccionar los estudios se detallan a continuación como

criterios de inclusión y exclusión, estos son cuatro y siete respectivamente, los cuales van

de general a particular y son el filtro final de la estrategia de búsqueda.

1.- Presentar las siguientes palabras claves o las combinaciones respectivas de estas en el

titulo o resumen: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff

strengthening, Training of neuromuscular control, Shoulder rehabilitation.

2.- Estudios publicados en inglés. En el caso de no estarlo, que presenten un resumen en

esta lengua.

3.- Estudios publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2008.

4.- Presentar y explicitar el tratamiento de rehabilitación de ejercicios programados y

analíticos de hombro en pacientes con diagnóstico de patología del manguito rotador.

2.11.- Criterios exclusión.

1.- Que no presenten las siguientes palabras claves o combinaciones respectivas de estas en

el titulo o resumen: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff

strengthening, Training of neuromuscular control, Shoulder rehabilitation.

2.- Estudios que no fueron publicados en inglés o no presenten un resumen en esta lengua.

3.- Estudios que no fueron publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2008.

29

4.- Estudios que se alejan del tema central.

5.- No tener acceso a resumen (abstract) ni a texto completo (full text).

6.- Presentar solo formato resumen (abstract).

7.- No presentar ni explicitar tratamiento de rehabilitación de ejercicios programados y

analíticos de hombro en pacientes con diagnóstico de patología del manguito rotador.

2.12.- Explicación y delimitación de los objetivos.

2.12.1.- Conocer

En esta investigación este objetivo se entendió como identificar y nombrar el

ejercicio utilizado en el artículo o publicación correspondiente.

2.12.2.- Describir

En esta investigación este objetivo se entendió como especificar o explicitar la

ejecución y posición del paciente en el ejercicio utilizado en el artículo o publicación

correspondiente.

2.12.3.- Analizar

En esta investigación este objetivo se entendió como explicitar el diagnóstico de los

pacientes, las características en términos de genero (damas o varones), la actividad que

realizaban (trabajadores, deportistas o postoperados), edades y la dosificación del ejercicio

utilizado en el artículo o publicación correspondiente.

30

2.13.- Algoritmo de búsqueda: Combinación de palabras claves utilizadas, estudios totales por cada

buscador, aplicación de filtros (criterios de exclusión), número total de estudios incluidos en la

Revisión Sistemática. RS, Revisión Sistemática ± Metaanalisis; RCTs, Ensayo Clínico Controlado

Aleatorio; CTs, Ensayo Clínico Controlado no Aleatorio; EC, Estudios Cohorte; CC, Casos y

Controles; OT, Otros.

Proquest: 216

Medline: 288

Cinahl: 255

SportDiscus: 723

PEDro: 206

Rotator cuff disease

Selected rehabilitation exercises

Cuff strengthening

Training of neuromuscular control

Shoulder rehabilitation

Potencialmente relevantes:

Proquest: 10

Medline: 28

Cinahl: 15

SportDiscus: 50

PEDro: 19

Razón: Estudios RS, RCTs, CTs, EC, CC, OT.

Excluidos: n=92

Razón:

No realizan terapia física

en su intervención.

Duplicados.

Incluidos para revisión con

mas detalle (potencialmente

apropiados). n=30

Excluidos: n=1566

Razón:

Se alejan del tema central.

Otras patologías del hombro.

Excluidos: n=22

Razón: No especifican ni

describen ejercicios

utilizados.

Revisiones sistemáticas.

Incluidos en la

revisión

sistemática

n=8

31

Capítulo 3.

Resultados.

32

3.1.- RESULTADOS

Los 8 estudios incluidos en esta revisión sistemática fueron ensayos clínicos

(clinical trials) 3 de ellos randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de

investigación el cual de igual manera fue incluido por poseer los criterios de inclusión

correspondientes, el resto de los estudios fueron no randomizados, los cuales investigaron

la eficacia del ejercicio terapéutico para el tratamiento de patologías del manguito rotador

específicamente para el impingement.

El promedio de puntuación de la calidad metodológica según la escala de PEDro de

los 8 artículos fue 3,8 puntos en un ranking de 10 puntos, el rango va desde 2 – 7 ptos.

El diagnóstico de los sujetos son descritos en la Tabla 4. Generalmente, el

diagnóstico de impingement fue descrito por la presencia de dolor de hombro, signos

positivos de impingement, como dolor que aparece al aplicar resistencia al movimiento o

debilidad en la abducción, Neer test, Hawkins-Kennedy test, arco de dolor y dolor a la

resistencia o debilidad en la rotación interna y externa de hombro.

Una variedad de mediciones fueron utilizadas para determinar los efectos del

ejercicio terapéutico en los estudios, como la disminución del dolor, la mejora funcional, la

calidad de vida, la fuerza y rango articular entre otras, las más destacadas y recurridas son

la evaluación del dolor y la función, el detalle de los instrumentos de evaluación aparece en

la tabla 5.

Se realizó el análisis y descripción de los ejercicios terapéuticos utilizados en los

artículos, la información compilada fue la explicitada en ellos, algunos no reportaban

algunos datos, no se realizó deducción de esta información para no caer en sesgo de

análisis, los detalles aparecen en la tabla 8.

33

Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisión sistemática.

Estudio

(autor,

añoreferencia

)

Tipo de estudio

Descripción

Pacientes

Mediciones

Intervención

Resultados

Bennell et al;

200792

Protocolo para un

Ensayo clínico,

randomizado

●200 participantes

con patología

crónica del

manguito rotador

●Mayores de 18

años

●Con dolor de

hombro durante

más de 3 meses

●La gravedad del

dolor en el

movimiento

evaluado por lo

menos 4 / 10 en la

escala de 11 puntos

calificación

numérica

●Dolor en la

abducción activa o

la rotación externa

●Quick test positivo

en impingement de

hombro

●12 semanas de

seguimiento

●Evaluados antes

del tratamiento

(basal),

inmediatamente

después del

tratamiento (final)

y en 22 semanas

(seguimiento)

posterior

asignación al azar

●Los participantes

asignados al azar

●Grupo 1: Fisioterapia

●Grupo 2: Placebo

ultrasonido inactivo

●Ambos grupos recibieron

10 sesiones de tratamiento

estándar individuales de

más de 10 semanas

●Para el seguimiento de 12

semanas el grupo de

fisioterapia continuo el

programa de ejercicio en su

hogar y el grupo placebo

no recibió ningún

tratamiento

●El programa de

fisioterapia incluyen la

movilización de la

articulación del hombro y

la columna vertebral,

masaje de tejido blando,

taping postural y ejercicios

en el hogar para el control

de la escápula, la postura y

el fortalecimiento del

No Reporta (NR)

34

Continuación

Tabla 4.

manguito rotador. El grupo

placebo se

recibió ultrasonido inactivo

y la aplicación de un gel

suave inerte sobre la región

del hombro

Klintberg et

al; 200893

Ensayo clínico,

estudio piloto,

randomizado

●n=34 hombros

●n=13 mujeres y 20

hombres (un

hombre operado

bilateralmente) con

una media de edad

de 46 (31–56; SD

7) años

●Con impingement

primario según la

clasificación de

Neer etapa II

●Sometidos a una

descompresión

artroscopica

subacromial

Una evaluación

clínica fue

realizada

preoperatoriamente,

6 semanas, 3, 6, 12

y 24 meses después

de la cirugía

●El grupo tradicional (n =

20) inició con ejercicios

activo-asistidos de rango

de movimiento en el día de

la cirugía, ejercicios

dinámicos para el manguito

rotador después de seis

semanas y ejercicios de

fortalecimiento después de

ocho semanas

●El grupo progresivo (n =

14) empezó con ejercicios

activo-asistidos de rango

de movimiento y ejercicios

dinámicos del manguito de

los rotadores

en el día de la cirugía.

Ejercicios de

fortalecimiento se iniciaron

después de seis semanas

●Ambos grupos mostraron

mejoras significativas en el

dolor durante la actividad y

en reposo, en el rango de

movimiento de extensión y

abducción, en la fuerza de

la rotación externa y en la

función.

●No se observaron

diferencias clínicas en los

cambios entre los grupos

●La mayoría de los

pacientes estaban libres de

dolor a los seis meses

●Después de dos años, la

mayoría de los pacientes

alcanzaron ≥ 160° en la

flexión, ≥ 175° en la

abducción y 80° en la

rotación externa, el grupo

tradicional alcanzo 67

puntos y el grupo

progresivo 87 puntos en el

Constant Score

35

Cheng et al;

200794

Ensayo clínico,

randomizado

●n=103

trabajadores

●Tendinitis del

manguito rotador

Una evaluación

inicial y otra al

final del programa

de cuatro semanas

de entrenamiento

●Grupo 1 Clinic based

Work Hardening (CWH)

●Grupo 2 Workplace-

based Work Hardening

(WWH)

●El grupo CWH recibió

entrenamiento general

tradicional

●El grupo WWH recibió

rehabilitación basada en los

principios de rehabilitación

de la patología del

manguito de los rotadores,

la biomecánica y las

actividades específicas de

trabajo

●Después de cuatro

semanas, un mayor

porcentaje de retorno

laboral se obtuvo en el

grupo WWH en

comparación con el grupo

de CWH (71,4% vs 37%, p

<0,01)

●Una diferencia

estadísticamente

significativa (p <0,05) se

observó también en la

reducción de auto-reporte

de problemas en el hombro

y la capacidad de trabajo

funcional en el grupo de

WWH frente al grupo

CWH

Brady et al;

200895

Ensayo clínico,

no randomizado

●n=18 sujetos

sometidos a

reparación del

manguito rotador

●Grupo 1 Edad

Media ± SD [rango]

56,3 ± 9,06 [41-67]

●Grupo 2 53,5 ±

16,02 [26-69].

Inicio (pre-

operatorio) y en

todos los hitos más

importantes de

post-operatorio, de

tres semanas (fase

de la asistencia

activa),

de seis semanas

(fase activa) y

12 semanas (fase de

resistencia)

Doce sujetos (grupo 1)

participaron en un

programa basado en la

combinación de terapia

acuática y terrestre,

mientras que seis sujetos

(grupo 2) recibieron una

terapia en tierra con un

protocolo estándar

●Hubo una mejora

significativa, tanto en el

rango de movimiento y en

el Western Ontario Rotator

Cuff en todos los sujetos

con el tratamiento (p

<0,001).

●Además, la participación

en la terapia acuática

mejoro significativamente

el rango de movimiento

pasivo de flexión medido

a las tres semanas

(promedio de 46°, IC 95%

17-75, p = 0,005) y a las

36

Continuación

Tabla 4.

seis semanas (30°, IC del

95% 8-51, p = 0,01).

●No hubo diferencias

significativas en la tasa de

asistencia (80% en ambos

grupos) o las percepciones

de los pacientes de los

programas (100%

confidencia y seguridad en

ambos grupos)

Manske et al;

200396

Ensayo clínico,

no randomizado

cuasiexperimental

●n=77 pacientes

●Muestra por

conveniencia de los

pacientes que

fueron remitidos a

un centro deportivo

y ortopédicos

clínica de

fisioterapia en el

transcurso de un

período de 6 meses

●Esta población fue

diagnosticado con

una variedad de

patologías de

hombro

●Las edades de los

pacientes

comprendidas entre

18 a 63 años (media

= 28,7, SD ±

12,89).

●Sesenta y dos

Mediciones

concéntricas de los

rotadores internos y

externos con el

brazo en 90° de

abducción y el codo

90° de flexión,

velocidades

isokineticas

evaluadas: 60°,

180° y 300° /s.

●Entre la evaluación

isocinética, se realizó

programa de rehabilitación

durante las fases agudas de

inmediato después de la

lesión o la cirugía

●El énfasis principal de

durante el tratamiento fue

disminuir el dolor y la

inflamación, luego la

restauración normal de la

mecánica articular y

amplitud de movimiento

glenohumeral

● Después de la

fase aguda se aplicó una

combinación de ejercicios

utilizados para aumentar

educación motora del

musculo, la fuerza,

potencia y resistencia

● t pareada (p < 0.05)

compararon las diferencias

●Mejora significativa del

hombro en todas las

velocidades para los

rotadores internos y

externos

●En la extremidad no

afectada hubieron mejorías

estadísticamente

significativas en todas las

velocidades de los

rotadores externos aún que

sólo a 300 °/s para los

rotadores internos

37

Continuación

Tabla 4.

pacientes brazo

derecho dominante

(93%), y 5 brazo

izquierdo

dominante (7%).

●Las lesiones se

habían producido en

el brazo dominante

en 47 (70%)

pacientes

Nawoczenski

et al; 200697

Ensayo Clinico,

no randomizado

●n=41pacientes

(con lesión medular

y espina bífida)

●grupo 1 (n = 21)

con síntomas de

impingement, edad

y DS 47.1 (11.7)

masculino n=15

femenino n=6 y sin

●grupo 2 (n = 20)

edad y DS 38.1

(7.6) masculino

n=13 femenino n=7

Evaluación inicial y

a las 8 semanas

Determinar los efectos de

un control 8 semanas de

duración, intervención en

base a ejercicios centrados

en la escápula, dolor y la

discapacidad funcional en

personas con lesión de la

médula espinal y síntomas

de impingement de hombro

Los sujetos del grupo de

intervención mostraron

mejoras significativas en

todas las medidas como

resultado de la

intervención mientras que

los sujetos del grupo

control asintomático se

mantuvo estable

Jonsson et al;

200698

Ensayo clínico,

no randomizado

Estudio piloto

cuasiexperimental

●n=9 pacientes

(cinco mujeres y

cuatro varones),

edad media 54

rango 35-72 años,

con una larga data

de dolor de hombro

(media 41 meses),

con diagnóstico de

síndrome de

Antes y después de

12 semanas y 52

semanas de

entrenamiento

Estudiaron los efectos de

un programa diseñado para

el dolor consistente en

entrenamiento excéntrico

de los músculos

supraespinoso y deltoides

(3 x 15 rep., 2 veces al día,

7 días a la semana, durante

12 semanas)

●Después de 12 semanas

de tratamiento, cinco

pacientes se mostraron

satisfechos con el

tratamiento, su EVA media

ha disminuido (62-18, P

<0,05), y su puntuación

media en Constant score ha

aumentado (65 - 80, P

<0,05)

38

Continuación

Tabla 4.

impingement del

hombro y en la lista

de espera para el

tratamiento

quirúrgico (media

de 13 meses).

●A las 52 semanas de

seguimiento, los mismos

cinco pacientes estaban

satisfechos todavía (se

habían retirado de la lista

de espera para cirugía), y

su EVA media y la

puntuación de Constant

score fue de 31 y 81,

respectivamente

●Entre los pacientes

satisfechos, dos tenían una

ruptura parcial del tendón

del supraespinoso, y tres

tenían un acromion con

forma de Tipo 3

McClurey et

al; 200499

Ensayo clinico, no

randomizado,

cuasiexperimental

n=59 pacientes con

síndrome de

impingement y 39

pacientes

completaron con

éxito el programa de

6 semanas de

rehabilitación y

seguimiento

Los sujetos fueron

evaluados antes y

después de un

programa de 6

semanas de

rehabilitación y

luego de 6 meses

Las intervenciones

incluyeron ejercicios

diseñados para: fortalecer el

manguito rotador y

estabilizadores de la

escápula, aumentar la

flexibilidad de la cápsula

posterior glenohumeral, el

músculo pectoral menor, y

la columna torácica

superior, y mejorar la

comprensión del paciente de

los factores ambientales y

laborales, cargas ejecutadas

sobre el nivel del hombro

asociadas con el uso

excesivo

● Aumento de la amplitud

de movimiento pasivo para

la rotación externa e

interna, pero no para la

elevación.

● Incremento de la fuerza

en abducción, rotación

interna y externa

●No hubo diferencias en la

cinemática de la escápula.

●Mejoras en el dolor, la

satisfacción y la función del

hombro, las cuales se

mantiene a los 6 meses de

seguimiento

39

Tabla 5. Resumen instrumentos de evaluación utilizados en los estudios incluidos en la

revisión sistemática.

Estudio Instrumento de Evaluación

Bennell et al; 200792

Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)

Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36)

Assessment of Quality of Life index (AQol)

Numeric rating scales for shoulder pain and stiffness

Dynamometer

Klintberg et al; 200893

Visual analogue scale (VAS)

Patient satisfaction Likert scale

Goniometer

Isokinetic dynamometer

Constant score

Hand in neck

Pour out of a pot

Functional Index of the Shoulder.

Cheng et al; 200794

Demographic data and perception of work characteristics

questionnaire

Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)

Functional capacity evaluation (FCE)

Return to work outcome

Brady et al; 200895

Western Ontario Rotator Cuff (WORC)

Index health-related quality of life (HRQOL)

Inclinometer

Visual Analogue Scale (VAS)

Manske et al; 200396

Concentric isokinetic test

Nawoczenski et al;

200697

Wheelchair User's Shoulder Pain Index Items (WUSPI)

Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)

Jonsson et al; 200698

Constant score

Visual analogue scale (VAS)

McClurey et al; 200499

Three-dimensional scapular kinematics: Polhemus 3Space

Fastrak

University of Pennsylvania Shoulder Scale

Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36)

40

Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodológica (criterios).

1. La selección de los grupos y temas fue aleatoria.

2. La asignación fue oculta. (Para la persona que determina los temas)

3. Los sujetos poseen características similares.

4. Ciego de todos los sujetos de los grupos.

5. Ciego de los terapistas que aplican el tratamiento.

6. Ciego de los asesores quienes miden y analizan resultados.

7. Las medidas y conclusiones fueron sacadas al menos con el 85% de los sujetos de

estudio.

8. El análisis de los resultados fue con las mismas características para el grupo tratamiento

como para el control.

9. Se realizaron comparaciones estadísticas entre los grupos.

10. Se aplica medidas de variabilidad, se analiza estadísticamente resultados y

comparaciones del efecto y tamaño del tratamiento.

(*) Este estudio correspondió a un protocolo de investigación, de igual manera se evaluó su

calidad metodológica.

Estudio CRITERIOS Escala PEDro

(*)Bennell et al; 200792

1; 2; 4; 6; 8; 9; 10


1; 2; 6; 9; 10

Cheng et al; 200794

1; 3; 7; 9; 10

Brady et al; 200895

3; 7; 9; 10


7; 9; 10

Nawoczenski et al; 200697

8; 9; 10


7; 10


3; 10

41

Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodológica, nivel de evidencia y grado de

recomendación.

Estudio Calidad

metodológica

(PEDro Scale)

Nivel de

evidencia

(OCEBM)

Grado

Recomendación

(OCEBM)

(*)Bennell et al; 200792

7/10 1b A


5/10 1b A

Cheng et al; 200794

5/10 1b A

Brady et al; 200895

4/10 2b B


3/10 2b B

Nawoczenski et al; 200697

3/10 2b B


2/10 2b B


2/10 2b B

(OCEBM) Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford.107

(*) Este estudio correspondió a un protocolo de investigación, de igual manera se evaluó su

calidad metodológica, nivel de evidencia y grado de recomendación.

42

Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos en la revisión sistemática.

Estudio

(autor,

añoreferencia

)

Ejercicio Descripción del ejercicio

Análisis del ejercicio

Bennell et al;

200792

●Scapular setting

●Auto-resistida rotación

externa isométrica

●Rotación externa activa

●Shoulder shrugs

●Stretching del pectoral

menor

●En posición sedente mantener en contracción

isométrica la posición de la escapula de

retracción y depresión

●De pie de lado a la pared. Brazo apretando una

toalla contra el cuerpo, el codo doblado empujar

con el antebrazo en la pared

●Sentado con hombro en 45° de abducción con

el codo y el antebrazo apoyado en la mesa en

rotación interna. Llevar el hombro a rotación

externa

●De pie con los brazos ligeramente abducidos,

activamente elevar la escápula luego bajar

lentamente

●En decúbito supino con los brazos en 45° de

abducción y los codos en flexión de 90°,

hombros giran en rotación externa para estirar

los músculos

●Mantener 5 seg. × 5 rep.

1° semana

●Mantener 5 seg. × 5 rep.

1° y 2° semanas

●10 rep. × 2 series

1° y 2° semanas


pesos en las manos

1° y 2° semanas

●5 rep. con 10 seg. de mantención

× 2 series

2° a 6° semanas

43

Continuación

Tabla 8.

●Wall push up

●Chin tuck

●Rotación externa resistida

●Extensión torácica sobre

una toalla

●Scapular setting -

Resistido

Extensión de codo con el

hombro neutro


●De pie enfrente de la pared, apoyando las

manos en la pared a la altura de los hombros

soportando el peso, hombros 45° de abducción,

se realiza un empuje del cuerpo separándose de

la pared

●De pie con la cabeza y la espalda contra una

pared. Llevar la barbilla hacia el cuello

●Decúbito lateral con hombro afectado arriba,

codo en flexión de 90° y con un peso en la

mano. Se mantiene el brazo junto al cuerpo, el

peso se levanta y se ejecuta una rotación

externa.)

●En decúbito supino sobre una superficie firme

con los brazos al lado y acostado sobre toallas

enrolladas colocadas horizontalmente en el piso

a nivel de la curva torácica máxima

●De pie, con los brazos a los costados y los

codos flexionados sosteniendo una Theraband

atada frente a la altura del hombro. Realiza

extensión de codo regresando en flexión

lentamente, manteniendo la escápula en una

posición fija

●De pie, el codo en flexión de 90° y el

antebrazo a lo largo de estómago y sosteniendo

una Theraband a la altura de la cintura.

Mantener el codo en su lugar, tirando contra la

Theraband para realizar rotación externa


2° a 10° semanas

●5 rep. × 10 seg de mantención

2° semana


Utilizando un peso en la mano

2° semana

●1-3 min. de mantención

3° a 6° semanas


Utilizando Theraband

3° a 6° semanas



3°-4° semanas

44

Continuación

Tabla 8.

●Rotación interna resistida

●Remo horizontal resistido


con apoyo en 90° de

abducción


con apoyo en 90° de

abducción

●Corner stretch

●Scapular setting –

Resistido flexión de codo

●De pie, el codo en flexión de 90° y hombro en

rotación externa y sosteniendo una Theraband a

la altura de la cintura. Manteniendo el codo en

su posición, tirando contra la Theraband para

realizar rotación interna

●De pie, ambos brazos extendidos sosteniendo

una Theraband atada en frente a la altura de la

cintura. Los dos brazos tiran hacia atrás del

tronco con los codos flexionados

●Sentado con el hombro apoyado en 90° de

abducción sobre la mesa y el antebrazo descansa

sobre la mesa con un peso en la mano. Peso se

levanta realizando rotación externa manteniendo

el codo en la mesa

●Sentado con el hombro apoyado en 90°

Abducción sobre la mesa y el antebrazo

descansa sobre la mesa sosteniendo una

Theraband atada detrás. La mano toca la mesa al

ejecutar rotación interna

●De pie con una mano en cada esquina de pared

a la altura de los hombros y los codos

flexionados. Inclinándose hacia la esquina para

realizar stretching anterior del hombro y la

columna torácica

●De pie con las manos a la altura del pecho, los

codos flexionados y sosteniendo una Theraband

en tensión que luego se estiran y tratara de

enderezar los codos

●10 reps × 2 series


3°-4° semanas



3°-10° semanas


Utilizando peso en la mano

5° y 6° semana



5° y 6° semanas

●5 rep. × 10 seg. de mantención

5° a 10° semanas


7° a 10° semanas

45

Continuación

Tabla 8.


sin apoyo en abducción


sin apoyo en abducción

●Rotación externa realizado de pie con el

hombro sin apoyo en 45° en el plano escapular,

el codo flexionado sosteniendo una Theraband

atada en el frente

●Rotación interna realizado de pie, con el

hombro sin apoyo en 45° en el plano escapular,

el codo flexionado sosteniendo una Theraband

atada atrás


7° a 10° semanas


7° a 10° semanas

●Ejercicios utilizados en

patología crónica del manguito

rotador, asociado a movilización

espinal, masaje del tejido blando y

postural taping.

Genero: damas y varones

Actividad: NR

Edad: mayores de 18 años

Klintberg et al;

200893

●Ejercicios ligeros de

calentamiento

●Activación especifica del

manguito rotador

●Ejercicios de péndulo

●Subir y bajar los hombros, retracción y

protracción de hombro

●Rotación interna y externa, elevación en el

plano de la escapula 0-45°, rotación externa

●Flexión/extensión, abducción/aducción

●1 serie de cada ejercicio x 20

rep. Utilizado en grupos

tradicional y progresivo, desde el

día de la cirugía, tres veces al día.

●2 series x 30 rep.,

RE 3series x 15 rep.

Utilizado en el grupo progresivo

desde el día de la cirugía y en el

grupo tradicional desde la segunda

semana post-operatoria, tres veces

al día.

●1 serie x 10 rep.

Utilizado en grupos tradicional y

progresivo, desde el día de la

46

Continuación

Tabla 8.

●Activo-asistido rango de

movimiento

●Activación de

estabilizadores escapulares

●Stretching

●Ejercicios de

fortalecimiento con la

resistencia de elásticos de

goma

●Rango de movimiento

activo

●Flexión en posición supina o de pie, elevación

en el plano de la escapula, rotación externa,

rotación interna

●Retracción escapular

●Trapecio superior, pectoral mayor, rotadores

internos

●Retracción escapular con brazos extendidos,

rotación interna y externa con codos en 90° de

flexión, elevación en el plano de la escapula 0–

45°

●Flexión activa de pie, elevación activa en el

plano de la escápula con los codos flexionados o

cuando este libre de dolor con los codos

estirados

cirugía, tres veces al día.

●4 series x 5-10 seg.


progresivo, desde el día de la

cirugía, tres veces al día.

●2 series x 10 rep.


progresivo, a partir de la segunda


al día.

●No reporta dosificación

Utilizado en grupo tradicional y

progresivo desde la segunda


al día.


Utilizado solo en grupo

progresivo desde la sexta semana

post-operatoria, tres veces al día,

prolongando la fase excéntrica.

●2 series x 5 rep. Utilizado en

grupo tradicional y progresivo

desde la segunda semana post-

operatoria, tres veces al día.

●Ejercicios utilizados en la

rehabilitación de una

descompresión artroscopica

subacromial, con impingement

47

Continuación

Tabla 8.

primario según la clasificación de

Neer etapa II.


Actividad: NR

Edad: media 46 (rango 31–56; SD

7) años

Cheng et al;

200794

●Ejercicios de movilidad

de la articulación y de los

tejidos blandos

●Ejercicios de control

escapular

●Trabajo de la fuerza

muscular y la resistencia

●Capacidad funcional y la

coordinación en el trabajo,

recuperación funcional y

trabajo de adaptaciones

●Métodos de estiramiento estático para la

estructura de hombro posterior, anterior e

inferior se llevan a cabo lentamente y mantener

durante al menos 15 segundos cada vez.

●Realizados en cadena cerrada la mano del

hombro lesionado se coloca contra la pared.

Realiza elevación, depresión, abducción y

aducción escapular. Las progresiones de cadena

cerrada incluyen push-ups y knee push-up

apoyados en la pared

●Los ejercicios incluyen ejercicios isométricos

en el que los trabajadores utilizaban una toalla

enrollada en la pared en diferentes direcciones

(abducción, aducción, flexión, extensión,

rotación externa y rotación interna del hombro.

Además, se realizaron ejercicios de hombro

dinámicos con resistencia progresiva (ejercicios

empty y open can) se realizaron con de una

botella de agua destilada durante 15 min.

●Actividades sobre la cabeza, manipulación

manual de carga, postura estática, trabajo

repetitivo

●Los ejercicios de estiramiento

para el hombro se utilizan como

ejercicios de calentamiento para

disminuir la resistencia de los

tejidos blandos. Un conjunto de

10 ejercicios No Reportados.


●Los ejercicios de fortalecimiento

para el hombro, y específicamente

para los músculos del manguito

rotador se iniciaron

inmediatamente después de los

ejercicios de control de la

escápula.

3 series x 10 rep.

●Se controlo la intensidad con la

escala de Borg, se controlo la

frecuencia cardiaca.

Realizados bajo supervisión (job

48

Continuación

Tabla 8.

específicas.

coach), se detenía la tarea si

aparecían signos como:

Dificultad para respirar (dificultad

para respirar, no la respiración

profunda normalmente asociados

con el ejercicio), pérdida de la

coordinación, mareos, y opresión

en el pecho.


sintomatología de tendinitis del

manguito rotador, realizados en el

local de trabajo tres veces por

semana


Actividad: trabajadores

Edad: grupo 1 media 32,1 grupo 2

32,6 años

Brady et al;

200895

●Forward flexión y

rotación externa (pasivos).

Péndulos

Estabilizadores de escapula

●Forward flexión y

rotación externa

Estabilizadores de escapula

Péndulos

●Ejercicios activos

asistidos con poleas

●Técnica de nado

Foward flexión y rotación

externa resistida

● No Reporta (NR)

●Asistidos por la flotabilidad

●NR

●Realizar técnica de nado de pecho en el lugar

Manos detrás de la espalda

Uso de tabla, Uso paletas

●1° a 3° semanas

Fase 1

● Día 10

Terapia acuática

●4° semana

Fase 2

●6° a 8° semanas

Terapia acuática

49

Continuación

Tabla 8.

●Rotación interna, externa

y retracción escapular

resistida

Push-ups

●Balón propioceptivo y

Resistencia

Push-ups en el muro

●De forma isométrica usando Theraband

Con ayuda del muro

●NR

●10° semana

Fase 3: Resistida

●10° semana

Terapia acuática


rehabilitación post-operatoria de

rotura del manguito rotador.

Todos los ejercicios fueron

realizados por un mínimo de 10

repeticiones, cinco veces al día

Ejercicios acuáticos se realizan

tres series de cinco a diez

repeticiones

Género: damas y varones

Actividad: NR

Edad: Grupo 1, Media ± SD

[rango] 56,3 ± 9,06 [41-67]

Grupo 2, 53,5 ± 16,02 [26-69]

años

Manske et al;

200396

●Core scapulothoracic

exercises: scaption,

rowing, push-ups with

plus, press-ups.

●La articulación escapulotorácica debe

mantener la estabilidad durante el movimiento

funcional de la articulación glenohumeral.

Garantizar la estabilidad proximal para la

movilidad distal

●La posición de los músculos de

la escapula proporcionan una

plataforma estable por debajo de

la cabeza del húmero

Movimiento distal de la

extremidad superior posiciona del

brazo durante las actividades de la

vida diaria y las actividades sobre

la cabeza es fundamental para la

función del hombro

50

Continuación

Tabla 8.

●Articulación

glenohumeral: scaption o

flexión con rotación

interna, abducción

horizontal con rotación

externa y press-ups.

●Fortalecimiento total del

brazo: ejercicios

progresivos resistidos,

trabajo isokinetico

●Ejercicios kinestesia:

facilitación neuromuscular

propioceptiva,

estabilizaciones rítmicas,

D2 isokinetics o table

slides, bodyblade

●Ejercicios pliometricos:

plyotech system exercises,

push ups en una pared,

tabla o balón medicinal,

ejercicios de impulso

inercial

●La fosa glenoidea permite una amplia gama de

movimiento en el hombro. A fin de mantener la

estabilidad dinámica el deltoides debe activarse

equilibrada y sincrónicamente con el manguito

de los rotadores para permitir el movimiento

eficaz de la extremidad superior

●Proporcionar ejercicios de rehabilitación para

posicionar la extremidad superior en toda la

cadena cinética

●Sensación de discriminación de la posición de

la articulación, en relación al peso incluyendo

dirección, amplitud y velocidad

●Pliometría son un movimiento muscular que

comienza con una fase excéntrica para estirar la

serie de componentes elásticos, seguida de una

fase de amortiguación. Después de la fase de

amortiguación se produce una liberación de

energía potencial producida por un reflejo de

estiramiento miotático, resultando en una rápida

y enérgica contracción muscular concéntrica

●Proporcionar una fuerza efectiva

conjunta entre el deltoides y los

músculos del manguito rotador lo

que comprime la cabeza del

húmero en la cavidad glenoidea

●Lesiones por uso excesivo de la

extremidad superior puede causar

debilidad en el grupo muscular

muy lejos de la región de la

patología

●Con lesiones en el hombro, tales

como la inestabilidad

glenohumeral, déficits

propioceptivos son comunes.

●Muchos deportes requieren

contracciones musculares potentes

en respuesta a la carga dinámica

rápida de la extremidad superior.

●Ejercicio utilizados en variedad

de patologías del hombro entre

ellas impingement I y II , roturas

parciales del manguito rotador,

51

Continuación

Tabla 8.

acromioplastias, No Reportan

descripción especifica de los

ejercicios utilizados ni su

ejecución o dosificación


Actividad: remitidos a un centro

deportivo y ortopédicos

Edad: 18 a 63 años (media = 28,7,

SD ± 12,89) años

Nawoczenski

et al; 200697

●Stretching: Trapecio

superior

●Stretching: Pectoral

●Stretching: Porción larga

del biceps

●Stretching : Capsula

posterior

●Fortalecimiento Trapecio

medio e inferior, método I

●Mientras se mantiene una buena posición

sedente, se usa un brazo para estabilizar el

tronco y el otro brazo suavemente inclina la

cabeza hacia un lado evitar la rotación de la

cabeza durante el estiramiento

●Colocar el antebrazo en el umbral de la puerta.

Manteniendo el codo por debajo de 90° de

abducción del hombro, girar lentamente

●Con el brazo ligeramente abducido, ubicar el

antebrazo en el umbral de la puerta, girar

lentamente, importante mantener la retracción y

depresión de la escapula durante el estiramiento.

●En decúbito supino con una almohada bajo el

hombro contrario a elongar a fin de estabilizar la

escapula. Tirar suavemente del brazo a través

del cuerpo con el brazo opuesto sin rotar el

hombro

●Mientras se mantiene una postura cómoda con

los codos extendidos ligeramente abducción y

rotación externa de hombro, se realiza una

●Los ejercicios de stretching se

realizaron todos los días.

No Reportan dosificación.

●Utilizaron bandas elásticas de

baja resistencia verdes y azules

realizando 3 series x 10 rep.

52

Continuación

Tabla 8.

●Fortalecimiento Trapecio

medio e inferior, método II

●Fortalecimiento del

Serrato anterior

●Fortalecimiento

Rotadores externos de

hombro

aducción y depresión de la escapula. Este

ejercicio preceder a la rotación externa del

hombro con una banda de resistencia

●En posición supina con los brazos a unos 45°

de abducción, realizar aducción y depresión de

la escapula en contra de la colchoneta ayudado

de una extensión de los brazos para la

resistencia

●Atar una banda elástica atrás a la altura de la

cintura, tensarla con el brazo extendido bajo los

90° de flexión de hombro hacia adelante.

●Ubicar una toalla entre el tronco y cada brazo.

Con los codos en 90° de flexión, tomando una

banda elástica con ambas manos separarla al

mismo tiempo realizando rotación externa.

durante 4 semanas, luego se

modifico a la banda elástica de

mayor resistencia color negra 3

series x 20 rep. por las 4 semanas

restantes


se realizaron cada dos días, los

sujetos fueron instruidos para

minimizar la actividad del

trapecio superior y manteniendo

los hombros relajados


pacientes lesionados medulares

con síntomas de impingement de

hombro


Actividad: NR

Edad: grupo 1, edad y DS 47.1

(11.7), grupo 2, 38.1 (7.6) años

Jonsson et al;

200698

●Ulla-sling ●Elevar el brazo a la posición inicial (tirando de

una polea con el otro brazo) El brazo se

mantuvo a 30° de abducción horizontal con el

pulgar apuntando hacia abajo, luego se

desciende el brazo lentamente preponderando la

contracción excéntrica hasta la posición inicial

●Cuando no se aprecia dolor durante el

ejercicio, la carga se aumenta gradualmente

mediante la adición de pesos

●Este ejercicio activa

principalmente los músculos

supraespinoso y el deltoides

●Utilizado en pacientes con larga

data de dolor de hombro,

diagnosticado con impingement

3 series x 15 rep. 2 veces por día,

los 7 días a la semana


Actividad: NR

Edad: media 54 rango 35-72 años

53

McClurey et al;

200499

●Fortalecimiento del

manguito rotador y

estabilizadores de escapula

●La rotación externa del hombro comienza a

partir de aproximadamente 45° de rotación

interna, con el brazo al lado y el codo flexionado

a 90°

●La rotación interna del hombro comienza a

partir de aproximadamente 45° de rotación

externa, con el brazo al lado y el codo flexionado

a 90°

●La extensión del hombro comienza con el brazo

flexionado hacia delante aproximadamente 45°

●Abducción de hombro (plano escapular) va en

un arco de los 0° a 60° con el codo flexionado

90° y el hombro en rotación neutra, manteniendo

una banda elástica con la mano orientada

horizontalmente a través del cuerpo

●Flexión del hombro (plano sagital) va en un

arco de los 0° a 60° comenzando con el codo

flexionado 90° y el hombro en rotación neutra,

realiza flexión de hombro y simultáneamente

extiende el codo

●Retracción escapular comienza con los codos

flexionados a 90°, el hombro en rotación neutra y

los brazos a los lados

●Rotación externa del hombro comienza con el

brazo en abducción de 45° en el plano escapular

con los codos flexionados a 90° grados, pasando

por un arco de 30° de rotación interna a 30° de

rotación externa


se realizaron con tensiones

progresivas de TheraBand de 90

cm, cuando podían realizar 3 series

x 10 rep. una vez por día, sin dolor

o fatiga se procedía a utilizar una

banda de tensión superior

54

Continuación

Tabla 8.

●Flexibilidad de la capsula

posterior glenohumeral,

pectoral menor y columna

torácica superior

●Stretching rotación interna con una toalla: Los

sujetos fueron instruidos para permanecer

sentado o de pie, mientras sostiene una toalla con

el brazo afectado por la espalda y utilizar el otro

brazo para tirar del brazo afectado por la espalda

●Stretching cruzando el cuerpo: Los sujetos

fueron instruidos para permanecer sentado o de

pie y mantener el codo del lado afectado con la

otra mano en frente del cuerpo y lentamente

llevar el brazo en aducción y el codo a través del

cuerpo

●Stretching extensión torácica superior: Los

sujetos fueron instruidos para mantenerse en

posición supina, con unos 5,1 o 7,6 cm con una

toalla colocada entre las escapulas y permitir que

los hombros caigan

●Stretching del pectoral: Los sujetos fueron

instruidos para estar 0,3 a 0,6 m (1-2 pies) al lado

del umbral de una puerta apoyando la mano y el

antebrazo a la altura del hombro y luego girar el

tronco

●Stretching de los flexores de hombro: los

sujetos fueron instruidos de tomar un bastón con

ambas manos en posición supina y utilizar el

brazo no afectado para elevar los brazos sobre la

cabeza y realizar un estiramiento confortable

●Los ejercicios de flexibilidad

durante las 6 semanas, realizaban 3

series x 30 seg. de mantención, una

o dos veces por día

●Ejercicios utilizados en la

rehabilitación de síndrome de

impingement, definido por 3 de

seis signos o síntomas predefinidos


Actividad: NR

Edad: (promedio 50,6), (SD 13,1),

(rango 26-78) años

55

Capítulo 4.

Discusión.

56

4.1.- DISCUSIÓN.

En la literatura se reportan revisiones sistemáticas que establecen como patología y

diagnóstico el síndrome de impingement subacromial como patología específica y otras

utilizan el termino patologías del manguito rotador como termino más genérico,

examinando diferentes intervenciones como ejercicio, terapia laser, acupuntura,

electroterapia, shockwave, movilización articular y terapia manual como tratamiento

conservador, cirugía abierta, mini-abierta, artroscopica entre otras, como intervención

quirúrgica mostrando diversos resultados. 105, 107,108.

La limitada evidencia disponible, sugiere que el ejercicio y las movilizaciones

articulares, unidas son eficaces para pacientes con síndrome de impingement subacromial.

La terapia láser parece ser beneficiosa sólo cuando es usada por separado, no en

combinación con el ejercicio terapéutico. El ultrasonido no es de ningún beneficio y la

acupuntura presenta ambiguos resultados. Los pequeños tamaños de muestra, la carencia de

seguimiento a largo plazo y la baja calidad metodológica de estas mismas investigaciones,

limitan las conclusiones, dificultando el desarrollo de guías clínicas, haciendo necesario por

lo mismo, más investigaciones para someter a prueba la superioridad de una intervención

sobre otra y los resultados a largo plazo, en términos de intervenciones de rehabilitación.

105, 107,108.

Los límites de búsqueda en términos de patología y diagnóstico para esta revisión

sistemática fueron amplios, al definirlo como patologías del manguito rotador, se examinó

solo la intervención en base a tratamiento de ejercicios terapéuticos, estableciendo como

propósito el conocer, describir y analizar esta intervención, los resultados en términos de

calidad de los estudios fue similar a las revisiones antes mencionadas.

Esta revisión sistemática examinó y evalúo el nivel de evidencia que ofrece la

literatura en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador, es decir, la

57

prueba que existe en el papel del ejercicio en el tratamiento de patologías del manguito

rotador, inicialmente, se describió causas intrínsecas y extrínsecas que determinaban la

presencia de esta alteración. En la literatura existente, se estudia principalmente el

impingement como la alteración más común que afecta al manguito rotador y como

diagnóstico principal, en consecuencia, los artículos seleccionados en esta investigación

plantean el tratamiento en función de este diagnóstico.

Este hallazgo, pareciera explicarse por el hecho que el impingement involucra

diferentes estadios que van desde una etapa aguda de inflamación o hemorragia tendinosa

(tendinitis o bursitis, etapa I), degeneración o fibrosis (tendinosis, etapa II) y rotura

tendinosa, etapa III, lo cual, determina la clasificación de impingement como amplia,

involucrando diferentes patologías del manguito rotador, además las causas establecidas

como envejecimiento normal, avascularidad del tendón, trauma y compresión por estreches

del espacio subacromial, tienen una relación directa en términos de causa o predisposición

con la tendinitis, bursistis, tendinosis y rotura del manguito rotador, lo que explicaría el

hallazgo de impingement como diagnóstico principal, a pesar de que la búsqueda

establecida inicialmente fue amplia al definirla como patologías del manguito rotador.12, 65

De acuerdo a lo analizado, cada estudio tuvo variaciones en los componentes del

programa de terapia física, y como resultado, hay una cantidad considerable de variación en

la efectividad de los programas individuales. En los estudios de pacientes con patología del

manguito rotador, el protocolo de terapia física representa una variable de confusión crítica,

que si no es controlada, puede tener un efecto sustancial en los resultados y luego servir

como una fuente de sesgo de realización, lo cual, determina que la diferencia en los

protocolos hace a los estudios heterogéneos en sus intervenciones.

Esta investigación apoya el desarrollo de la práctica clínica en la rehabilitación

especificando los ejercicios utilizados. La utilidad de un sistema conocido y aceptado

basado en la evidencia de rehabilitación para el tratamiento de patologías del manguito

rotador es evidente. En primer lugar, los médicos y terapeutas sabrán que sus pacientes

58

tienen una alternativa y puedan recibir el mejor componente de rehabilitación disponible

que tiene la mayor probabilidad de mejorar la condición del paciente y evitar la cirugía. En

segundo lugar, conocer los ejercicios utilizados en la rehabilitación y su nivel de evidencia

proporcionara una base de conocimiento eficaz y puede servir para crear un protocolo

aceptado para aplicarlos en futuras investigaciones. Esto permitirá la comparación de los

resultados entre los estudios.

Hay que destacar los modelos descritos en laboratorio de ejercicios selectivos en la

rehabilitación y activación muscular, los cuales, proponen ejecuciones específicas que

solicitan determinada estructura y pueden servir como una alternativa confiable en la

rehabilitación.59, 60, 61

El ejercicio terapéutico descrito en los programas y estudios generalmente consiste

de stretching anterior y posterior del hombro, técnicas de relajación muscular,

normalización de la activación muscular y disfunción del movimiento, además de

fortalecimiento del manguito rotador y los músculos escapulares. Además se describe y

demuestra en los programas de ejercicio terapéutico, mejoras en el dolor, satisfacción del

paciente, niveles de discapacidad, pérdida funcional, fuerza y rango de movimiento.

Según el análisis de los artículos incluidos en esta revisión sistemática los

diagnósticos encontrados hacen referencia a rehabilitación en patología crónica del

manguito rotador, rehabilitación luego de una descompresión artroscopica subacromial en

pacientes con impingement primario según la clasificación de Neer etapa II, tendinitis del

manguito rotador, rehabilitación post-operatoria de rotura del manguito rotador y

acromioplastias, impingement etapa I, II y roturas parciales del manguito rotador.92-99

Con respecto al género de los pacientes en todas los artículos utilizaron damas y

varones, la actividad que desempeñaban no fue reportada por todos los autores, los que la

explicitaron correspondieron a trabajadores y pacientes remitidos a un centro deportivo y

ortopédicos, con respecto a la edad, esta varía considerablemente entre cada artículo

59

estableciéndose en todos como mayores de 18 años y con rangos de edad que van desde 18

a 78 años los detalles aparecen en las tablas 4 y 8.

A continuación se discuten los artículos incluidos en esta revisión en base a

frecuencia de entrenamiento y terapia bajo supervisión, progresión de los ejercicios en

términos de ejercicios de movilidad, posturales, activo-asistido, stretching, fortalecimiento

y estabilización escapular.

Variados autores utilizaban frecuencias de entrenamiento diferentes, que van desde

dos veces a la semana hasta varias veces en el día, durante toda la semana, dependiendo del

tipo de ejercicio. 92-99

Algunos autores utilizan la terapia con supervisión con mayor frecuencia a la

semana, progresando hacia ejercicios en casa después. 92-99

Sobre la base de esta información, sugerimos que los pacientes sean supervisados en

su terapia de 2 a 3 veces por semana, con la suma de terapia manual. Los pacientes que ya

no necesitan la terapia manual y hayan desarrollado competencia en el protocolo pueden

progresar a desarrollar el programa en casa. Los ejercicios de movilidad y flexibilidad

deben realizarse diariamente. Fortalecimiento debe realizarse 3 veces por semana.

Los ejercicios de movilidad fueron realizados por Klintberg et al.93

utilizando

movimientos pendulares incluso desde el día de la cirugía, Brady et al.95

también los utiliza

en su terapia acuática.

Ejercicios posturales como extensiones torácicas fueron utilizados por Bennell et

al.92

y McClurey et al.99

también se utilizan ejercicios como el Chin tuck92

estos ejercicios

pueden ser utilizados como ejercicios ligeros de calentamiento agregando movimientos

como subir y bajar los hombros complementados con retracciones y protracciones de

hombro.93

60

Rango activo-asistido de movimiento fue descrito por Klintberg et al.93

en el plano

de la escapula, Brady et al.95

propone asistencia por la flotabilidad y poleas en su terapia,

Jonsson et al.98

utiliza la ayuda de una polea para realizar el trabajo excéntrico.

Basándose en esta información los pacientes pueden iniciar su programa de ejercicio

incluyendo ejercicios de movilidad, ejercicios posturales y ejercicios activo-asistidos los

cuales minimizan la actividad muscular, ayudan a realizar el movimiento libre de dolor y

son de baja intensidad.

El movimiento Glenohumeral debe comenzar con ejercicios de péndulo, el progreso

de movimientos activo-asistidos a un movimiento activo, se dicta según el confort del

paciente y ausencia de dolor.99

Movimiento activo-asistido se puede realizar con ayuda del terapeuta, con un

bastón, suspendido con poleas, o con el brazo no afectado.

Al progresar a ejercicios activos estos deben realizarse en el plano de la escapula sin

presencia de dolor.93

El movimiento activo de subir y bajar los hombros, la protracción y

retracción se pueden llevar a cabo frente a un espejo o usando la mano opuesta sobre el

trapecio para evitar demasiada tensión y minimizar la actividad del trapecio superior.97

Los ejercicios de flexibilidad en general, se han realizado para el hombro por

anterior y posterior en función a su capsula articular, en relación al stretching muscular se

especifican músculos importantes como el pectoral mayor y menor, trapecio superior,

rotadores internos, externos y porción larga del bíceps.92, 93, 94, 97, 99

Estos datos indican que el estiramiento se debe realizar de manera cotidiana, y

deberían incluir stretching anterior del hombro, realizado por el paciente en una esquina o

umbral de la puerta y el stretching posterior del hombro cruzando el brazo en aducción.

61

Cada estiramiento debe sostenerse durante 10 a 30 segundos y repetirlo 2 a 5 veces, con un

descanso de 10 segundos entre cada uno de estiramiento.

Algunos autores no facilitan detalles sobre sus programas de fortalecimiento.95, 96

Otros fueron más específicos en la descripción de sus programas de ejercicio. Por

ejemplo, los ejercicios de fortalecimiento incluyen principalmente los rotadores internos y

externos progresando desde el brazo junto al tronco o apoyado, con el codo en 90° de

flexión sin carga, al hombro sin apoyo en 45° en el plano escapular con uso de

resistencia.92, 93, 95, 97, 99

La flexión y extensión de hombro se realizaron con flexión de codo de 90° no

llegando a rangos extremos.99

Ejercicios como scaption y row fueron utilizados centrándose en la estabilidad

escapular.96

Ejercicios como el push-up plus fueron utilizados con carga parcial en un muro.

92, 94,

95, 96

La mayoría de los autores utilizan bandas elásticas, otros utilizan pesos en las manos

ya sea botellas de agua o mancuernas.92, 93, 95, 97, 99

La mayoría permite movimiento de la articulación y ejercicios que combinan

contracciones isométricas e isotónicas.92-99

Jonsson et al.98

privilegiaron la contracción

excéntrica.

Las series de ejercicio van 2 a 3 series de 10 a incluso 30 repeticiones no

reportando tiempo de descanso entre cada serie, se utilizaron progresiones en series y

repeticiones de acuerdo a la adaptación del paciente en términos de dolor y fatiga,

utilizando bandas elásticas de mayor resistencia. 92, 93, 97, 99

62

Ejercicios de estabilización escapular incluyen scapular setting con y sin resistencia,

retracción y protracción escapular, elevación, depresión, aducción, abducción escapular,

cadenas cerradas que incluyen push-up y knee push up, push-up plus apoyados en un muro,

trabajo trapecio medio e inferior en posición supina, serrato anterior trabajado con bandas

elásticas, realizados dinámicamente y en mantención que van de 5 a 10 repeticiones con 2 a

3 series y las mantenciones de 5 a 10 segundos.92, 93, 94, 95, 96, 97, 99

Ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador incluyen rotaciones internas y

externas con el codo en 90° apoyado sobre una superficie o de pie o decúbito supino

sosteniendo una toalla entre el brazo y el tronco con ayuda de banda elásticas o

mancuernas, progresando hasta sin apoyo en el plano de la escapula 0°- 45°.92, 93, 94, 96, 97, 99

La síntesis de estos informes muestra claramente que los ejercicios de

fortalecimiento deben centrarse en el manguito rotador y los músculos estabilizadores de

escapula.

Cada ejercicio debe ser realizado como 3 series de 10 repeticiones, con aumentos en

la resistencia elástica a medida que la fuerza mejora.

La terapia manual ha demostrado ser eficaz para aumentar el efecto del ejercicio en

el alivio de los síntomas de impingement.104, 105

La terapia manual incluye una variedad de técnicas las cuales no serán discutidas en

esta revisión sistemática.

Es importante reconocer que no existe consenso en el diagnóstico de la patología del

manguito rotador especialmente en el impingement que es la más estudiada, estudios

incluyen diagnósticos según una variedad de signos y síntomas clínicos en sus pacientes.105

63

Se podría argumentar que el impingement no es un diagnóstico en absoluto, sino

más bien, es el hallazgo de un examen físico o una prueba provocadora que podría ser

producido por una gran variedad de patologías subacromiales, incluyendo bursitis

subacromial, bursitis unilateral, desgarro parcial del manguito rotador, tendinitis del bíceps,

discinesia escapular, una retracción de la cápsula posterior y alteraciones posturales, entre

otros.105

Como resultado los ejercicios conocidos, descritos y analizados en este artículo

puede necesitar modificaciones específicas según el diagnóstico anatómico de un paciente

en particular, además conocer la realidad del paciente ya sea deportista o sedentario, rango

de edad, sometido a cirugía o no y presencia de síntomas.

A pesar de estas limitaciones, esta revisión sistemática propone la evidencia

disponible para el ejercicio en el tratamiento de patologías del manguito rotador

especialmente la clasificación que frecuenta la literatura como impingement, además de

establecer la evidencia logra conocer, describir y analizar los ejercicios, lo cual es

importante en el momento de aplicar ese conocimiento en la práctica clínica por el hecho de

que actualmente se conoce el aporte del ejercicio terapéutico en patologías del manguito

rotador pero el clínico necesita que ese ejercicio sea reportado y explicitado en las

publicaciones futuras para poder contar con la mejor evidencia científica y poder aplicarlo.

Una variedad de estudios, no pudieron ser incluidos en la revisión final por el hecho

de no especificar los ejercicios en la rehabilitación, solo lo hacen de manera genérica, la

importancia de destacar estos estudios de igual manera es que poseen un alto nivel

metodológico y nivel de evidencia a favor del ejercicio como medio de intervención eficaz

y de mejoras significativas en sus resultados en patologías del manguito rotador

específicamente en el impingement, los cuales, utilizan grupos de estudio con un numero de

sujetos y un seguimiento a largo plazo importante.

64

Entre ellos, destacan Brox et al.100, 101

con una calidad metodológica 7/10 y 6/10,

nivel de evidencia 1b y grado de recomendación A respectivamente. En estos estudios

evalúan a un plazo de 6 meses y dos años y medio de seguimiento la cirugía artroscopica y

el ejercicio supervisado en pacientes con impingement estado II utilizando un grupo control

(Laser placebo), obteniendo mejoras significativas en comparación con el grupo control y

no encontrando diferencias significativas con respecto a los grupos de intervención,

proponiendo una disminución de los costos monetarios a favor de la terapia de ejercicio

supervisado.

Haahr et al.102, 103

con una calidad metodológica 7/10 y 6/10, nivel de evidencia 1b y

grado de recomendación A respectivamente, comparo el ejercicio versus cirugía

artroscopica descompresiva en pacientes con impingement subacromial estado II, en 90

casos a 1, 4 y 8 años de seguimiento, el cual no reporta diferencias significativas en las

mejoras en ambos grupos.

Senbursa et al.104

con una calidad metodológica 4/10, nivel de evidencia 1b y grado

de recomendación A, estudió el efecto del ejercicio por si solo y adicionando terapia

manual en el tratamiento del síndrome de impingement de hombro, reportando una

reducción significativa en el dolor y el aumento de la función del hombro en ambos grupos,

pero obteniendo una mejoría significativa en el grupo de terapia manual en comparación

con el grupo de ejercicio.

Las conclusiones iníciales de este estudio son:

1. El ejercicio es eficaz como tratamiento para la reducción del dolor.93, 94, 95, 98, 100, 101

2. Los programas de ejercicio en casa pueden ser tan eficaces como el ejercicio bajo

supervisión.93, 97, 99, 106

3. El efecto del ejercicio puede ser aumentado con terapia manual.104, 105

65

4. Cirugía o un régimen de ejercicio supervisado producen mejoras significativas y no se

aprecia diferencias significativas entre estas intervenciones en patologías del manguito

rotador, recomendando el ejercicio terapéutico como primera opción. 100, 101, 102, 103, 105

66

Capítulo 5.

Conclusiones.

67

5.1.- CONCLUSIÓN

Basada en la evidencia disponible del ejercicio en la rehabilitación de pacientes con

patologías del manguito rotador especialmente en el síndrome de impingement, guías de

práctica clínica pueden ser desarrolladas en base al ejercicio terapéutico. La literatura apoya

fuertemente el uso de ejercicio terapéutico especialmente fortalecimiento de los músculos

del manguito rotador y músculos escapulares, stretching de tejidos blandos especialmente

capsula anterior y posterior del hombro.

El ejercicio terapéutico parece ser más efectivo cuando se combina con técnicas de

movilización articular o terapia manual enfocada en el hombro y la columna torácica

superior.

Una intervención en base a ejercicio terapéutico es recomendado por sobre el no

realizarlo o aplicar un tratamiento pacebo, también se debe intentar el tratamiento

conservador, es decir, reducir los síntomas y restaurar la función antes de que la cirugía sea

considerada como una opción.

La evidencia que soporta la intervención en base a ejercicios terapéuticos para

pacientes con patologías del manguito rotador es variable y la calidad de los estudios es

limitada, más limitada aún son los estudios en los cuales se reporta y detalla el ejercicio

utilizado, como es el caso de esta revisión sistemática en la cual solo 8 artículos fueron

seleccionados de acuerdo a los criterios de búsqueda y filtros, la calidad metodológica se

establece como limitada o baja con un promedio de 3,875 en la escala de PEDro de un

máximo puntaje de 10, con un rango que va de 2 - 7 puntos.

Los niveles de evidencia de tres estudios son 1b y de cinco estudios 2b, con grados

de recomendación A extremadamente recomendable y B recomendación favorable.

68

Los ejercicios propuestos para patologías del manguito rotador especialmente para

el diagnóstico de impingement deben incluir y tener una progresión que va desde ejercicios

de movilidad pasiva del hombro, ejercicios posturales que incluyan la escápula y columna

torácica, ejercicios activo-asistidos con ayuda de un bastón, poleas o con el brazo no

afectado, ejercicios de flexibilidad de la capsula como de los músculos por anterior y

posterior del hombro, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y músculos

estabilizadores de la escápula.

69

5.2.- LIMITACIONES DEL ESTUDIO

El diagnóstico de patologías del manguito rotador y especialmente del síndrome de

impingement examinados en esta revisión es en base a una variedad de signos y síntomas

clínicos, esto es una limitación en la revisión de evaluación de la intervención, porque no

aparece un consenso en la literatura en el diagnóstico de impingement.

Futuras revisiones deberían examinar la eficacia bien definida de intervenciones

terapéuticas y ejercicios de rehabilitación en patologías del manguito rotador a corto y largo

plazo.

Un grupo placebo o un grupo control deben ser usados en la comparación de los

resultados del tratamiento para generar una buena calidad metodológica en los estudios y

evidencia en estas intervenciones.

Futuras revisiones deberían focalizarse en la validez del diagnóstico clínico del

síndrome impingement.

Otra limitación es que la búsqueda de los artículos se realizó por un solo evaluador

llevando a sesgo en la selección de las publicaciones.

Una limitación final es la estrategia de búsqueda que está reducida a publicaciones

en lenguaje ingles por consecuencia de utilizar buscadores y palabras clave en ese idioma.

70

Capítulo 6.

Referencias.

71

6.1.- REFERENCIAS.

1.- Sher, J.S. (1999). Anatomy, biomechanics, and pathophysiology of rotator cuff disease.

In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North

America, 15, pp. 475-491.

2.- Clark, J.M. & Harryman, D.T. (1992). Tendons, ligaments and capsule of the rotator

cuff: gross and microscopic anatomy. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine

Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.

3.- Bradley, J.P. & Tibone, J.E. (1991). Electromyographic analisys of muscle action about

the shoulder. En Miralles, R. (Eds.), Biomecánica clínica del aparato locomotor: (97).

Barcelona: Masson.

4.- Van der Windt, D.A., Koes, B.W., Jong, B.A. & Bouter, L.M. (1995). Shoulder

disorders in general practice: incidence, patient characteristics and management. Ann

Rheum Dis, 54, pp. 959-964.

5.- Luime, J.J., Koes, B.W., Hendriksen, I.J., Burdorf, A., Verhagen, A.P. & Verhaar, J.A.

(2004). Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic

review. Scand J Rheumatol, 33, pp.73-81.

6.- Teagarden, J.R. (1989). Meta-analysis: whither narrative review? Pharmacotherapy, 9

pp. 274-284.

7.- Urwin, M., Symmons, D. & Allison, T. (1998). Estimating the burden of

musculoskeletal disorders in the community: The comparative prevalence of symptoms at

different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis, 57, pp.

649–55.

72

8.- Stevenson, J.H. & Trojian, T. (2002). Evaluation of shoulder pain. J Fam Pract, 51, (7),

pp. 605-611.

9.- Butcher, J.D. (1996). Patient profile, referral sources, and consultant utilization in a

primary care sports medicine clinic. J Fam Pract, 43, pp. 556–60.

10.- Dugas, J.R., Campbell, D.A. & Warren, R.F. (2002). Anatomy and dimensions of

rotator cuff insertions. J Shoulder Elbow Surg, 11, pp. 498-503.

11.- Lehman, C. Cuomo, F. & Kummer, F.J. (1995). The incidence of full thickness rotator

cuff tears in a large cadaveric population. Bull Hosp Jt Dis, 54, pp. 30-31.

12.- Neer, C.S. (1972). II Anterior acromioplasty for the chronic impigement syndrome in

the shoulder. J Bone Joint Surg Am, 54, pp. 41-50.

13.- Naredo, E., Aguado, P. & De Miguel, E. (2002). Painful shoulder: comparison of

physical examination and ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis, 61, pp.132-136.

14.- Neer, C.S., Craig, E.V. & Fukuda, H. (1983). Cuff tear arthropathy. J Bone Joint Surg,

65, pp. 1232-1244.

15.- Uri, D.S. (1997). MR imaging os shoulder impingement and rotator cuff disease. Rad

Clin, 35, (1), pp. 77-96.

16.- Fu, F.H., Harner, C.D. & Klein, A.H. (1991). Shoulder impingement syndrome. A

critical review. Clin Orthop, 269, pp. 162-173.

17.- Bigliani L.U. (1986). The morphology of the acromion and its relationship to rotator

cuff tears. Orthop Trans; 10, pp.20-26.

73

18.- Epstein, R.E., Schweitzer, M.E. & Friedman, B.G. (1993). Hooked acromion:

prevalence on MR images of painful shoulders. Radiology, 187, p. 479.

19.- Haygood, T.M., Langlotz, C.P. & Kneeland, J.B. (1994). Categorization of acromial

shape: Interobserver variability with MR imaging and conventional radiography. AJR, 162

pp. 13-37.

20.- Liberson F. (1937) Os Acromiole a contested anomaly. In: Barr, K. Rotator cuff

disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.

21.- Tyson, L.L. & Crues, J.V. (1993). Pathogenesis of rotator cuff disorders: magnetic

resonance imaging characteristics. MRI Clin NA, 1, p. 37.

22.- Jobe, F.W. & Jobe, C.M. (1989). Painful athletic injuries of the shoulder. Clin Orthop,

173, pp. 117-124.

23.- Tirman, P.F., Bost, F.W., Garvin, G.J., et al. (1994). Posterosuperior glenoid

impingement of the shoulder: findings at MR imaging and MR arthrography with

arthroscopic correlation. Radiology, 193, p. 431.

24.- Ozaki, J., Fujimoto, S. Nakagaway, N. et al. (1988). Tears of the rotator cuff of the

shoulder associated with pathologic changes in the acromion. In: Barr, K. Rotator cuff


25.- Codman, E. A. (1934). The shoulder. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical

Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.

26.- Ling, S.C., Chen, C.F. & Wan, R.X. (1990). A study of the vascular supply of the

supraspinatus tendon. Surg Radiol Anat, 12, p. 161.

74

27.- Archambault J.M., Wiley J.P., Bray R.C. (1995). Exercise loading of tendons and the

development of overuse injuries. Sports Med, 20, p. 77.

28.- Brewer B.J. (1979). Aging of the rotator cuff. Am J Sports Med, 7, p. 102.

29.- Riley, G.P., Harrall, R.L. & Constant, C.R. (1994). Tendon degeneration and chronic

shoulder pain: changes in the collagen composition of the human rotator cuff tendons in

rotator cuff tendonitis. Ann Rheum Dis, 53, p. 359.

30.- Brooks, C.H. Revell, W.J. & Heatley F.W. (1992). A quantitative histological study of

the vascularity of the rotator cuff tendon. J Bone Joint Surg, 74, pp.151-153.

31.- Chansky, H.A., Iannotti J.P. (1991). The vascularity of the rotator cuff. Clin. Sports

Med, 10, p. 807.

32.- Arteaga A., García C., González A., Ocaña C., Larraceta C. & Rodríguez C. (1998).

Valoración clínica de la enfermedad del manguito rotador. Rehabilitación. Madrid:

España.

33.- Iannotti, J.P. (1991). Rotator cuff disorders: Evaluation and treatment. Illinois:

American Academy of Orthopaedic Surgeons Monograph Series.

34.- Frieman, B.G., Albert, T.J. & Fenlin, J,M. (1994). Rotator cuff disease: A review of

diagnosis, pathophysiology and current trends in treatment. Arch Phys Med Rehabil, 75, pp.

604-609.

35.- Fallon, J., Blevins, F. T. & Vogel, K. (2002). Functional morphology of the

supraspinatus tendon. J Orthop Re, 5, p. 920.

75

36.- Codman, E.A. & Akerson, I.B. (1931). The pathology associated with rupture of the

supraspinatus tendon. Ann Surg, 94, pp. 348-359.

37.- Burkhart, S.S., Esch, J.C. & Jolson, R.S. (1993). The rotator crescent and rotator cable:

An anatomic description of the shoulder’s “suspension bridge”. Arthroscopy, 9, pp. 611-

616.

38.- Feneis, H. (2006). Nomenclatura anatómica ilustrada (5° edición). Barcelona. Masson.

39.- Orts, L. (1979). Anatomía humana (Vol. I. 5ª ed.) Barcelona: España.

40.- Matsen, F.A., Arntz, C.T. & Lippitt, S.B. (1998). Rotator cuff. En: Barr, K. Rotator

cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.

41.- Burkhart, S.S. (1992). Os acromiole in a professional tennis player. In: Barr, K.

Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp.

475-491.

42.- Krishnan, S.G. & Hawkins, R.J. (2003). Rotator cuff and impingement lesions in adult

and adolescent athletes. En: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation

Clinics of North America, 15, pp. 475-491.

43.- Pettersson, G. (1942). Rupture of the tendon aponeurosis of the shoulder joint in

anteroinferior dislocation. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine


44.- Neer, C.S. (1983). Impingement lesions. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical

Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.

76

45.- Harryman, D.T., Mack, L.A. & Wang, K.Y. (1991). Repairs of the rotator cuff. In:

Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America,

15, pp. 475-491.

46.- Neer, C.S., Flatow, E.L. & Lech, O. (1988). Tears of the rotator cuff: long term results

of anterior acromioplasty and repair. En: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine


47.- Rathbun, J.B. & Macnab, I. (1979). The microvascular pattern of the rotator cuff. In:

Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America,

15, pp. 475-491.

48.- Rockwood, C.A. & Lyons, R.F. (1993). Shoulder impingement syndrome: diagnosis,

radiographic evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty. In: Barr, K.

Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp.

475-491.

49.- Sher, J.S. & Uribe, J. (1995). Abnormal findings on magnetic resonance imaging of

asymptomatic Shoulders. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine


50.- Yamanaka, K. & Matsumoto, T. (1994). The joint side tears of the rotator cuff: a

follow up study by arthrography. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine


51.- Yamaguchi, K. Sher, J.S., Andersen, W.K. et al. (1997). Glenohumeral motion in

patients with rotator cuff tears: a comparison of asymptomatic, symptomatic, and normal

shoulders. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of

North America, 15, pp. 475-491.

77

52.- Harryman, D.T., Hettrich, C.M., Smith, K.L. et al. (2003). A prospective multipractice

investigation of patients with full thickness rotator a cuff tears. In: Barr, K. Rotator cuff


53.- Smith, K.L., Harryman, D.T., Antoniou, J. et al. (2000). The correlation of comorbidity

with function of the shoulder and health status of patients with documented rotator cuff

tears. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North

America, 15, pp. 475-491.

54.- Yamaguchi, K., Tetro, A. M., Blam, O., et al. (2001). Natural history of asymptomatic

rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically.

In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North

America, 15, pp. 475-491.

55.- Kibler, W. B., McMullen, J. & Uhl, T. (2001). Shoulder rehabilitation strategies,

guidelines, and practice. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation


56.- Kibler, W. B. (1998). Rehabilitation of the shoulder. In: Barr, K. Rotator cuff disease.

Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.

57.- Takeda, Y., Kashiwaguchi, S., Endo, K., Matsuura, T. & Sasa, T. (2002). The most

effective exercise for strengthening the supraspinatus muscle: evaluation by magnetic

resonance imaging. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation


58.- Burke, W. S., Vangsness, C. T. & Powers, C.M. (2002). Strengthening the

supraspinatus: a clinical and biomechanical review. In: Barr, K. Rotator cuff disease.

Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.

78

59.- Decker, M. J., Tokish, J. M., Ellis, H. B., Torry, M. R. & Hawkins, R. J. (2003).

Subscapularis muscle activity during selected rehabilitation exercises. Am J Sports Med,

31, pp. 126-134.

60.- Decker, M.J., Hintermeister, R.A., Faber, K. J. & Hawkins, R. J. (1999). Serratus

anterior muscle activity during selected rehabilitation exercises. American Journal of

Sports Medicine, 27, pp. 784-791.

61.- Cools, A. M., Dewitte, V., Lanszweert, F. , Notebaert, D., Roets, A., Soetens, B.,

Cagnie, B. & Witvrouw, E.E. (2007). Rehabilitation of Scapular Muscle Balance. Which

Exercises to Prescribe?. The American Journal of Sports Medicine, 35, pp. 1744-1751.

62.- Forthomme, B. (2007). Reeducación del hombro (2° ed.). España: Paidotribo.

63.- Picavet, H. S. & Schouten, J. S. (2003). Musculoskeletal pain in The Netherlands:

prevalences, consequences and risk groups, the DMC-study. Pain, 102, pp. 167-178.

64.- Kluemper, M., Uhl, T. & Hazelrigg, H. (2006). Effect of Stretching and Strengthening

Shoulder Muscles on Forward Shoulder Posture in Competitive Swimmers. J Sport

Rehabil, 15, pp. 58-70.

65.- Barr, K. (2004). Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of

North America, 15, pp. 475-491.

66.- Van der Windt, D.A., Koes, B.W., De Jong, B.A. & Bouter, L.M. (1995). Shoulder

disorders in general practice: Incidence, patient characteristics, and management. Ann

Rheum Dis, 54, pp. 959-64.

79

67.- Soslowsky, L.J., Thomopoulos, S., Esmail, A., Flanagan, C.L., Iannotti, J.P.,

Williamson, J.D., et al. (2002). Rotator cuff tendinosis in an animal model: Role of

extrinsic and overuse factors. Ann Biomed Eng, 30, pp.1057-1063.

68.- Walch, G., Boileau, P., Noel, E. & Donell, S.T. (1992). Impingement of the deep

surface of the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim: An arthroscopic

study. J Bone Joint Surg, 9, pp. 36-46.

69.- Pappas, G.P., Blemker, S.S., Beaulieu, C.F., McAdams, T.R., Whalen, S.T. & Gold,

G.E. (2006). In vivo anatomy of the neer and hawkins sign positions for shoulder

impingement. J Shoulder Elbow Surg, 15, pp. 40-49.

70.- Lukaseiwicz, A.C., McClure, P., Michener, L., Pratt, N. & Sennett, B. (1999)

Comparison of 3-dimensional scapular position and orientation between subjects with and

without shoulder impingement. J Orthop Sports Phys Ther, 29, pp. 574-583.

71.- Ludewig, P.M. & Cook, T.M. (2000). Alterations in shoulder kinematics and

associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Phys Ther,

80, pp. 276-291.

72.- Endo, K., Ikata, T., Katoh, S. & Takeda, Y. (2001). Radiographic assessment of

scapular rotational tilt in chronic shoulder impingement syndrome. J Orthop Sci, 6, pp. 3-

10.

73.- Hebert, L.J., Moffet, H., McFadyen, B.J. & Dionne, C.E. (2002). Scapular behavior in

shoulder impingement syndrome. Arch Phys Med Rehabil, 83, pp. 60-69.

74.- Ludewig, P.M. & Cook, T.M. (2002). Translations of the humerus in persons with

shoulder impingement symptoms. J Orthop Sports Phys Ther, 32, pp. 248-259.

80

75.- Laudner, K.G., Myers, J.B., Pasquale, M.R., Bradley, J.P. & Lephart, S.M. (2006).

Scapular dysfunction in throwers with pathologic internal impingement. J Orthop Sports

Phys Ther, 36, (7), pp. 485-494.

76.- McClure, P.W., Michener, L.A. & Karduna, A.R. (2006). Shoulder function and 3-

dimensional scapular kinematics in people with and without shoulder impingement

syndrome. Phys Thep, 86, pp. 1075-1090.

77.- Warner, J.J., Micheli, L.J., Arslanian, L.E., Kennedy, J. & Kennedy, R. (1992)

Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability

and impingement syndrome: A study using moire topographic analysis. Clin Orthop Rel

Res, 285, pp. 191-199.

78.- Deutsch, A., Altchek, D., Schwartz, E., Otis, J.C. & Warren, R.F. (1996). Radiologic

measurement of superior displacement of humeral head in impingement syndrome. J

Shoulder Elbow Surg, 5, (3), pp. 186-193.

79.- Lin, J.J., Hanten, W.P., Olson, S.L., Roddey, T.S., Soto-quijano, D.A. & Lim, H.K.

(2005). Functional activity characteristics of individuals with shoulder dysfunctions. J

Electromyogr Kinesiol, 15, pp. 576-586.

80.- Graichen, H., Bonel, H., Stammberger, T., Haubner, M., Rohrer, H. & Englmeier, K.H.

(1999). Three-dimensional analysis of the width of the subacromial space in healthy

subjects and patients with impingement syndrome. Am J Roentgenol, 172, pp. 1081-1086.

81.- Borstad, J.D. & Ludewig, P.M. (2005). The effect of long versus short pectoralis minor

resting length on scapular kinematics in healthy individuals. J Orthop Sports Phys Ther, 35,

pp. 227-238.

81

82.- Johnson, G., Bogduk, N., Nowitzke, A. & House D. (1994). Anatomy and actions of

the trapezius muscle. Clin Biomech, 9, pp. 44-50.

83.- Dvir, Z. & Berme, N. (1978). The shoulder complex in elevation of the arm: A

mechanism approach. J Biomech, 11, pp. 219-225.

84.- McClure, P.W., Michener, L.A., Sennett, B.J. & Karduna, A.R. (2001). Direct 3-

dimensional measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo. J

Shoulder Elbow Surg, 10, pp. 269-277.

85.- Ludewig, P.M., Phadke, V., Braman, J.P., Hassett, D.R., Cieminski, C.J. & LaPrade,

R.F. (2009). Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation. J Bone

Joint Surg Am, 91, pp. 378-389.

86.- Ludewig, P.M., Behrens, S.A., Meyer, S.M., Spoden, S.M. & Wilson, L.A. (2004).

Three-dimensional clavicular motion during arm elevation: Reliability and descriptive data.

J Orthop Sports Phys Ther, 34, pp. 140-149.

87.- Teece, R.M., Lunden, J.B., Lloyd, A.S., Kaiser, A.P., Cieminski, C.J. & Ludewig,

P.M. (2008). Three-dimensional acromioclavicular joint motions during elevation of the

arm. J Orthop Sports Phys Ther, 38, pp. 181-190.

88.- Cools, A.M., Witvrouw, E.E., Declercq, G.A., Danneels, L.A. & Cambier, D.C.

(2003). Scapular muscle recruitment patterns: Trapezius muscle latency with and without

impingement symptoms. Am J Sports Med, 31, pp. 542-549.

89.- Sharkey, N.A., Marder, R.A. (1995). The rotator cuff opposes superior translation of

the humeral head. Am J Sports Med, 23, pp. 270-275.

82

90.- Borstad, J.D. (2008). Measurement of pectoralis minor muscle length: Validation and

clinical application. J Orthop Sports Phys Ther, 38, pp. 169-174.

91.- Phadke, V., Camargo, P.R. & Ludewig, P.M. (2009). Scapular and rotator cuff muscle

activity during arm elevation: A review of normal function and alterations with shoulder

impingement. Rev Bras Fisioter, 13, pp. 1-9.

92.- Bennell, K., Coburn, S., Wee. E., Green, S., Harris, A., Forbes, A. & Buchbinder, R.

(2007). Efficacy and cost-effectiveness of a physiotherapy program for chronic rotator cuff

pathology: A protocol for a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC

Musculoskeletal Disorders, 8, pp. 1-12.

93.- Klintberg, I.H., Gunnarsson, A.C., Svantesson, U., Styf, J. & Karlsson, J. (2008). Early

activation or a more protective regime after arthroscopic subacromial decompression – a

description of clinical changes with two different physiotherapy treatment protocols – a

prospective, randomized pilot study with a two-year follow-up. Clinical Rehabilitation, 22,

pp. 951–965.

94.- Cheng, A.S. & Hung L.K. (2007). Randomized Controlled Trial of Workplace-based

Rehabilitation for Work-related Rotator Cuff Disorder. J Occup Rehabil, 17, pp. 487-503.

95.- Brady, B. & Redfern, J. (2008). The addition of aquatic therapy to rehabilitation

following surgical rotator cuff repair: a feasibility study. Physiotherapy Research

International Physiother, 13, pp. 153–161.

96.- Manske, R.C. & Davies, C.J. (2003). Postrehabilitation outcomes of muscle power

(torque acceleration energy) in patients with selected shoulder dysfunctions. Sport Rehabil,

12, pp. 181-198.

83

97.- Nawoczenski, D.A., Ritter-Soronen, J.M., Wilson, C.M., Howe, B.A. & Ludewig,

P.M. (2006). Clinical Trial of Exercise for Shoulder Pain in Chronic Spinal Injury. Physical

Therapy, 86, pp. 1604-1618.

98.- Jonsson, P., Wahlström, P., Öhberg, L. & Alfredson, H. (2006). Eccentric training in

chronic painful impingement syndrome of the shoulder: results of a pilot study. Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc, 14, pp. 76–81.

99.- McClurey, P.W., Bialker, J., Neff, N., Williams, G. & Karduna, A. (2004). Shoulder

Function and 3-Dimensional Kinematics in People With Shoulder Impingement Syndrome

Before and After a 6-Week Exercise Program. Physical Therapy, 84, pp. 832-848.

100.- Brox, J.I., Staff, P.H., Ljunggren, A.E. & Brevik, J.I. (1993). Arthroscopic surgery

compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II

impingement syndrome). BMJ, 307, pp. 899-903.

101.- Brox, J.I., Gjengedal, E., Uppheim, G., Bohmer, A.S., Brevik, J.I., Ljunggren, A.E.

& Staff, P.H. (1999). Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with

Rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): A prospective, randomized,

Controlled study in 125 patients with a 2 ½ - year follow-up. J Shoulder Elbow Surg, 8, pp.

102-111.

102.- Haahr, J.P., Ostergaard, S., Dalsgaard, J., Norup, K, Frost,P., Lausen, S., Holm, E.A.

& Andersen, J.H. (2005). Exercises versus arthroscopic decompression in patients with

subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year

follow up. Ann Rheum Dis, 64, pp. 760–764.

103.- Haahr, J.P. & Andersen, J.H. (2006). Exercises may be as efficient as subacromial

decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4–8-years’ follow-up in

a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol, 35, pp. 224–228.

84

104.- Senbursa, G., Baltaci, G. & Atay, A. (2007). Comparison of conservative treatment

with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement

syndrome: a prospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,

15, pp. 915–921.

105.- Michener, L.A., Walsworth, M.K. & Burnet, E.N. (2004). Effectiveness of

Rehabilitation for Patients with Subacromial Impingement Syndrome: A Systematic

Review. Journal of Hand Therapy, 17, pp. 152-164.

106.- Andersen, N.H., Sojbjerg, J.O., Johannsen, H.V. & Sneppen, O. (1999). Self-training

Versus physiotherapist-supervised rehabilitation of the shoulder In patients treated with

arthroscopic subacromial descompression: A Clinical randomized study. J Shoulder Elbow

Surg, 8, pp. 99-101.

107.- Grant, H.J., Arhur, A. & Pichora, D.R. (2004). Evaluation of interventions for Rotator

Cuff Pathology: A Systematic Review. Journal of Hand Therapy, 17, pp. 274-299.

108.- Trampas, A. & Kitsios, A. (2006). Exercise and manual therapy for the treatment of

Impingement Syndrome of the Shoulder: A Systematic Review. Physical Therapy Reviews,

11, pp. 125–142

109.- Verhagen, A.P., de Vet, H.C., de Bie, R.A., Kessels, A.G., Boers, M., Bouter, L.M. &

Knipschild, P.G. (1998). The Delphi list: a criteria list for quality assessment of

randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi

consensus. J Clin Epidemiol, 12, pp.1235-41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Verhagen%20AP%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22de%20Vet%20HC%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22de%20Bie%20RA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kessels%20AG%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Boers%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bouter%20LM%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Knipschild%20PG%22%5BAuthor%5D

85

6.2.- REFERENCIAS PÁGINAS WEB

110.- Oxford Centre for Evidence-based Medicine (CEBM). Centre for Evidence Based

Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Extraído de: http://

www.cebm.net/index.aspx?o=1025. Visitado el 22 de junio de 2009.

111.- Sackett, D.L., Strauss, S.E. & Richardson, W.S. (2000). Evidence-based medicine:

how to practice and teach EBM. 2 nd. Ed. London: Churchill-Livingstone. Extraído de

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/rrss.asp. Visitado el 22 de junio de 2009.

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/rrss.asp

86

Capítulo 7.

Anexos.

87

7.1.- ANEXOS

Anexo 1.

MARCO TEORICO

1.- EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología de la patología del manguito rotador.

El dolor de hombro es un problema común. Ocupa un tercer lugar en la patología

musculoesquelética asistida en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las consultas de

medicina general por patología musculoesquelética.7

Su incidencia anual se estima de 6,6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las

cuotas más altas de la cuarta a la sexta década de la vida.8 Es la segunda causa de dolor tras

la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro.9 Supone un 4%

aproximadamente de la patología asistida en urgencias.8

A nivel patológico, estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de

roturas de espesor completo en el manguito en especímenes inferiores a 60 años es de un

6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La

incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las

completas.10, 11

En Chile se ha observado una gran cantidad de casos de patologías de hombro,

siendo esta de un 7,7% de los ingresos totales derivados por diagnóstico médico al Servicio

de Medicina Física y Rehabilitación durante el año 2005 en el Instituto Traumatológico, el

cual, es centro de referencia de patologías traumatológicas a nivel nacional.

88

2- ETIOPATOGENIA DE LA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR.

En 1972, Neer propuso su teoría del rozamiento del manguito rotador con el margen

anterolateral del acromion, clasificando las lesiones del manguito en tres grados

progresivos: 12

a) Inflamación o hemorragia tendinosa.

b) Degeneración o fibrosis.

c) Rotura tendinosa.

La bursitis subacromiodeltoidea, la tendinitis bicipital y los cambios degenerativos

acromioclaviculares acompañan muy frecuentemente a las lesiones del manguito rotador.13

Respecto al origen de la patología del manguito rotador se mantiene un gran debate,

en la que existen dos escuelas principales. Una defiende el papel primordial de las causas

extrínsecas, en las que el manguito rotador se desgasta por el roce con las estructuras del

arco coracoacromial.12,14

Otra considera que el papel principal lo desempeñan cambios

intrínsecos al propio tendón.15

La tendencia actual es incorporar ambas causas en los

sistemas de clasificación.16

Las causas extrínsecas, son el resultado del roce del manguito rotador con

estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Estos factores extrínsecos, se dividen en

primarios, si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial

y en secundarios, cuando resultan de inestabilidad glenohumeral.15

Entre los factores primarios, se han considerado la morfología de la parte anterior

del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinación del acromion, el hueso acromial, los

espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior,

engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc.17, 18, 19, 20

89

En la compresión extrínseca secundaria, no es necesaria la existencia de alteraciones

morfológicas en el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de

la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad

glenohumeral.15

La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y ligamentos

glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. El

estrechamiento efectivo del espacio subacromial, se produce con la subluxación superior de

la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. Por lo cual, esta situación se

produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades

deportivas.16, 22, 23

Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro

del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de

sobrecarga. Los defensores de esta teoría, consideran los cambios óseos o ligamentosos del

arco coracoacromial como fenómenos secundarios. Este punto de vista se basa

fundamentalmente en la observación de que los desgarros parciales son mucho más

frecuentes en el lado articular del tendón con respecto al lado bursal, el cual se debería

lesionar, en teoría, más frecuentemente por el rozamiento subacromial.24

Estudios en cadáveres han mostrado una región de relativa hipovascularización en el

tendón supraespinosos, justamente proximal a su inserción en el tubérculo mayor. Esta

área, descrita en 1934 por Codman, se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es

un área predispuesta a la degeneración y la rotura.25, 26

Los factores predisponentes pueden

ser los microtraumatismos, el uso excesivo y el envejecimiento.27, 28, 29

Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y

extrínsecos. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de

hipovascularización similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas

es muy inferior a la del supraespinoso.30

Por otro lado, estudios in vivo en pacientes con

90

síndrome de rozamiento han encontrado hipervascularización en el área crítica, planteando

aún más dudas sobre la génesis de las roturas.31

3.- ANATOMÍA DEL MANGUITO ROTADOR.

Anatomía muscular.

El manguito rotador está formado por cuatro músculos escápulohumerales cortos

que se insertan en los tubérculos del húmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso

y redondo menor se insertan conjuntamente en el tubérculo mayor, mientras que el tendón

del subescapular lo hace en el tubérculo menor.

Por otra parte, la cabeza humeral y el manguito rotador se encuentran por debajo del

arco coracoacromial, que está constituido por el acromion, el ligamento coracoacromial y la

apófisis coracoides. Estos elementos, junto con la articulación acromioclavicular suponen

los límites de la salida del supraespinoso.32, 33, 34

Descripción de los músculos que componen el manguito rotador.

Supraespinoso.

Se origina fosa supraespinosa, con forma de pirámide triangular de base interna y

vértice externo. La parte externa del músculo pasa por debajo del acromion y se continúa

con un tendón. En este tendón se pueden distinguir histológicamente el tendón propio y la

inserción fibrocartilaginosa. El tendón propio se extiende desde la unión músculotendinosa

(aproximadamente 5 cm medial al tubérculo mayor) hasta la inserción fibrocartilaginosa (2

cm medial al tubérculo menor). El tendón propio se agranda y ensancha hacia la inserción

con un margen grueso anterior en forma de cuerda que se afina en sentido posterior donde

adquiere forma de banda.

91

El patrón fascicular del tendón propio se continúa con la trama compacta de la

inserción fibrocartilaginosa a nivel del tubérculo mayor humeral, en su carilla más superior,

adyacente a la cápsula de la articulación glenohumeral.35

La longitud del tendón

fibrocartilaginoso es de 1.8 ± 0.5 cm, incluyendo el “área crítica” de menor vascularización

descrita por Codman en donde los desgarros ocurren con mayor frecuencia.36

La parte más externa del tendón (fuera ya del acromion), está cubierta por el

músculo deltoides. Entre el tendón y el acromion se encuentra la bolsa subacromial. La

unión del tendón del supraespinoso a la cápsula articular es muy íntima.

Otra estructura a reseñar, considerada muy importante en la funcionalidad del

supraespinoso, es la cuerda del manguito rotador (Rotador Cable de Burkhart).37

Esta

estructura es una de las extensiones que desde el ligamento coracohumeral se dirige

posteriormente rodeando el tendón propio. Una extensión es fina y superficial al tendón,

mientras que la otra, la cuerda del manguito, se dirige perpendicularmente al tendón entre

éste y la cápsula articular. Consiste en una banda colágena gruesa que se extiende desde el

ligamento coracohumeral al infraespinoso rodeando en su trayecto el fibrocartílago y la

“zona crítica”.

Este músculo está inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial

procedente de la raíz C5-C6.38

La acción de este músculo es la abducción del brazo, igual que el deltoides, pero,

además, estabilizando la articulación glenohumeral para que se pueda llevar a efecto la

acción abductora. Una función curiosa es aquella que, por insertarse en la cápsula articular,

cuando se produce la maniobra de abducción, tira de ésta hacia afuera impidiendo que la

cápsula se pellizque entre las superficies articulares.

92

Infraespinoso.

El músculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la

cresta que existe en su borde externo.

Se inserta por fuera, mediante un tendón, en la carilla media del tubérculo mayor del

humero, entre el supraespinoso por arriba y el redondo menor por abajo. Tiene también

algunas fibras que se insertan en la cápsula articular, pero en menor medida que el

supraespinoso.

El músculo infraespinoso, en su porción más externa, está cubierto por otros

músculos: deltoides, trapecio, dorsal ancho y redondo mayor. En su parte central no está

recubierto, por lo que a la contracción del brazo en abducción forma un relieve cutáneo.

Este músculo está inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial

procedente de la raíz C5-C6.38

Realiza función de rotación externa del brazo. Además, actúa como el

supraespinoso como ligamento activo de la articulación escápulohumeral, contribuyendo,

en menor medida que aquél, al contacto entre superficies.

Subescapular.

Ocupa la fosa subescapular, donde tiene su origen, almohadillando de esta forma la

cara anterior de la escapula.

Termina por fuera por medio de un tendón en el tubérculo menor, y algunas de sus

fibras lo hacen en la cresta del tubérculo y en la cápsula articular. Su tendón es ancho, corto

y aplanado; transcurre por debajo de la apófisis coracoides donde puede existir una bolsa

93

serosa. Luego, se desliza sobre la cápsula articular por medio de la bolsa subescapular que

sí es constante. Parte del músculo puede ser palpado en la axila.39

Este músculo está inervado por los nervios subescapular superior, medio e inferior.

Existe inervación conjunta entre subescapular, redondo mayor y dorsal ancho, procedente

de las raíces cervicales 5ª, 6ª y parcialmente de la 7ª.

Su función es la de rotación interna del brazo. Por su inserción en la cápsula

articular, también ejerce la misma función que supraespinoso, infraespinoso y redondo

menor evitando que se pellizque dicha cápsula al realizar la maniobra de abducción.

Redondo menor.

Es un músculo de tamaño variable según el individuo. Hay ocasiones en las que está

ausente.

Tiene su origen en la carilla ósea superior cerca del borde axilar de la escapula, en

los tabiques fibrosos que lo separan del infraespinoso y redondo mayor, y en la cara

profunda de la fascia que lo cubre. Se continúa con un tendón.39

Se inserta por fuera en la carilla más inferior del tubérculo mayor, por debajo del

infraespinoso, y cubierto en gran parte por el deltoides.

Con frecuencia este músculo es difícil de aislar del infraespinoso, con el cual a

veces se confunde, aunque su inervación es siempre distinta de aquél: el nervio axilar, rama

posterior del plexo braquial procedente de C5-C6.38

Realiza las mismas acciones que el

músculo infraespinoso.

94

4.- BIOMECÁNICA DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO.

Biomecánicamente, el hombro es la articulación más compleja del cuerpo. Tiene el

rango más amplio de movimiento de todas las articulaciones, con complicados mecanismos

que proporcionan función y estabilidad. Contribuyendo a esta función normal y estabilidad

se encuentran las estructuras óseas, cápsula y ligamentos glenohumerales, labrum

glenoideo, músculos, envoltura de los tendones del manguito rotador, tendón largo del

bíceps, y dos bolsas sinoviales.40

Una de las principales funciones del manguito es rotar el humero con respecto a la

escápula. El músculo subescapular es un potente rotador medial. El supraespinoso,

infraespinoso y redondo menor son rotadores laterales del humero. Todos los músculos del

manguito también abducen el brazo aunque su contribución a este movimiento depende de

múltiples factores.40

La contribución de los músculos a un movimiento particular depende de la posición

del humero en la que es medida, la fuerza generalmente es mayor en su largo de

contracción óptimo, los músculos van a contribuir dependiendo de su longitud en el

momento inicial y final del movimiento. También la coacción puede afectar la fuerza.

El subescapular contribuye en mayor porcentaje de la fuerza para la abducción con

el brazo en la rotación lateral, y el infraespinoso contribuye más para la abducción con el

brazo en la rotación interna.1

Éstos son puntos principales en la rehabilitación de patologías de los músculos del

manguito rotador por varias razones. Uno es que el especialista de rehabilitación debe

promover alineación correcta del húmero y la escápula en reposo y durante el movimiento a

fin de que los músculos posean la longitud adecuada para trabajar de manera correcta y

eficaz. Por otra parte la rehabilitación necesita incluir ejercicios con el brazo en una

95

colección variada de posiciones a fin de que el manguito rotador entero sea fortalecido en

una forma que también sea funcionalmente relevante.

Otra función del manguito rotador es proveer balance muscular que permite

coordinación precisa de movimiento; Esto se hace de diversos modos: Los músculos del

manguito rotador asimétricamente se contraen para conducir la cabeza humeral en la

glenoides durante el movimiento, manteniendo la estabilidad.

Durante la abducción del brazo, el músculo deltoides actúa con una fuerza que

empuja la cabeza humeral hacia arriba, pero esta acción es opuesta por los músculos

subsecapular, infraespinoso, y redondo menor, los cuales oprimen la cabeza humeral y la

mantienen en la posición correcta en relación a la glenoides.

La función principal del manguito rotador es estabilizar el hombro comprimiendo la

cabeza humeral en la fosa glenoidea. Esta compresión es necesaria por el tamaño

relativamente grande de la cabeza humeral comparada con lo pequeño y poco profunda de

la cavidad glenoidea. A través de esta acción, los músculos del manguito rotador juegan un

papel importante en crear estabilidad dinámica del hombro, mientras permite un rango

amplio de movimiento.

Si la función del manguito rotador está alterada, aunque sólo sea ligeramente, el

centrado normal de la cabeza humeral se perderá, pudiendo existir un desplazamiento

anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos

interpuestos, produciéndose daño sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colágeno de los

tendones del manguito, y llevándolos a cambios inflamatorios con edema.

El músculo supraespinoso actúa conjuntamente con el deltoides en los primeros 90º

de abducción, pero es ineficaz más allá de este punto. Es el músculo del manguito rotador

que tiene la mayor importancia en el mantenimiento de la cabeza del húmero junto a la

cavidad glenoidea de la escápula, siendo primordial para resistir la luxación inferior del

96

húmero. Aunque el músculo infraespinoso también funciona para deprimir la cabeza

humeral, su principal acción es la rotación externa del húmero; su tendón rodea la cabeza

humeral en rotación interna creando una fuerza que resiste la subluxación posterior de la

articulación.

5.- FISIOPATOLOGÍA.

Las causas de patologías del manguito rotador son controversiales, en parte porque

la patología incluye un espectro que va desde tendinitis tempranas hasta completar

desgarros y rupturas del manguito. La patología del manguito rotador más probable, es un

grupo de condiciones diversas con mecanismos y causas múltiples de lesión pero con

presentaciones clínicas similares.65

Las teorías postuladas como causa de patologías del manguito rotador incluyen

impacto externo (impingement), envejecimiento normal, avascularidad del tendón, trauma,

y compresión por estrecharse del espacio del acromial.65

El pinzamiento (impingement) como una fuente de dolor y disfunción del tendón se

ve más comúnmente en pacientes de alrededor de 30 años que realizan una gran cantidad de

movimiento repetitivo, como lanzadores o nadadores.42

Aunque la mayoría de las patologías del manguito rotador probablemente se debe a

varios factores, fuerte evidencia apoya que la tendinopatia está estrechamente asociada con

el envejecimiento.40

La incidencia de enfermedad del manguito rotador aumenta con la edad. Es

relativamente rara antes de la edad 40 años, luego aumenta en incidencia con cada década.1

97

El verdadero predominio de patologías del manguito rotador es poco claro porque la

manifestación de la enfermedad, como un desgarro del manguito rotador, puede ser

asintomática.65

El examen microscópico de los tendones del manguito rotador soporta que estos

cambian y se degeneran con edad. Los cambios relacionados con la edad incluyen

disminución del fibrocartílago en la inserción del manguito rotador, disminución de la

vascularidad, pérdida celular y la interrupción de la inserción al hueso. La distribución

normal de fibras de colágeno cambian de tipo III a tipo II.43

Estos cambios en las

características de colágeno y la degeneración pueden conducir al deterioro en las

propiedades biomecánicas.

Hay pruebas para soportar que muchas de las roturas del manguito rotador son de

naturaleza degenerativa, en vez de resultar del deterioro en el tendón por la actividad

excesiva del hombro o la carga. Esta prueba incluye los patrones clínicos vistos con

patologías del manguito rotador. Si la causa de patologías del manguito rotador fuese el

empleo excesivo del hombro, se esperaría una incidencia muy superior en labores manuales

que en personas sedentarias, pero en un estudio clínico, se encontró que el 40 % de los

pacientes con defectos del manguito rotador nunca hubo un trabajo físico extenuante y

muchas labores pesadas nunca desarrollan patologías del manguito rotador.44

Otro estudio

mostró que el 70 % de defectos del manguito rotador ocurrió en individuos sedentarios

haciendo trabajos ligeros.45

Otra evidencia que soporta que la patología del manguito rotador no es causada

solamente por el empleo excesivo, es que aunque la enfermedad sintomática es más común

en el brazo dominante, se ve a menudo igual en el brazo poco dominante. En un estudio el

55% de los sujetos que presentaron un defecto en el manguito rotador a un lado obtuvo una

prueba positiva de ultrasonido de defecto en el lado contralateral.45

En otro estudio el 28%

de roturas del manguito rotador se vio sólo en el brazo poco dominante.46

98

Ha sido sugerido que la anatomía vascular del manguito rotador lo ubique con un

mayor riesgo de rotura. Los estudios realizados por Lindblom en los años 30 describe un

área relativamente avascular cerca de la inserción del tendón de supraespinoso y esto fue

corroborado por otros investigadores.40

Otros estudios no han encontrado en cadáveres ni en muestras histológicas zonas de

avascularidad importantes.2, 47

El trauma es una causa de desgarro del manguito en algunos pacientes. Diversos

estudios han encontrado una incidencia de rotura del manguito rotador de 14 % a 63 % en

pacientes después de una luxación traumática.1

Sin embargo, la mayoría de pacientes con patología del manguito rotador no pueden

recordar haber tenido un trauma en el hombro.44

La causa de un desgarro por una luxación es multifactorial. Los desgarros parciales

y completos después del trauma son más comunes en pacientes mayores, sugiriendo que

con la edad, los tendones están más degenerados y débiles, desgarrándose más fácilmente.43

También se encontraron roturas en 30 % de pacientes a los 30 años que sufrieron una

luxación, pero la incidencia aumentó a 60 % en los pacientes de 50 años después de una

luxación traumática del hombro.

Los desgarros traumáticos también pueden aparecer después de fracturas del

tubérculo mayor. Algunos desgarros en pacientes mayores pudieron ocurrir antes de la

luxación, pero pueden haber sido asintomáticos. Después de la luxación, el paciente

presenta dolor de hombro, luego de realizar los estudios diagnósticos se encuentra un

desgarro.

Otra área de mucho debate y mucho estudio es la asociación de patologías del

manguito rotador con morfología del acromion anormales. El manguito rotador es separado

99

del acromion y del ligamento coracoacromial por superficies lubrificantes de la bursa

subacromial. Los cambios en el acromion o el ligamento, pueden provocar disminución del

espacio subacromial al manguito rotador o biomecánica anormal. Algunos estudios han

descrito una asociación entre una epífisis no combinada acromial, conocido como "os

acromiole" y desgarros del manguito rotador. La denominada “os acromiole” es una

anormalidad relativamente común, sin embargo es visto solo en 3 % de la población20

este

puede ser un descubrimiento incidental.

Reporte de caso han documentado una función normal del hombro en sujetos con un

"os acromiole"41

según ese estudio, la presencia de una epífisis no combinada no conduce a

patologías del manguito rotador.

También hay controversia al suponer que los espolones subacromiales causan

alteraciones en el manguito rotador o estos son cambios secundarios causados por un

manguito rotador pobremente funcional.

Varios estudios han encontrado una asociación fuerte entre el envecimiento,

desgarros del manguito y alteraciones del contorno acromial.48, 24

El cambio más común es un contorno acromial en forma de gancho falso dentro del

ligamento coracoacromial. Este cambio probablemente causa más patologías del manguito

rotador.

En los tendones con secuelas de degeneración, el manguito rotador ya no puede

cumplir con su papel de estabilidad superior y actúa como espaciador. El hombro confía en

el arco coracoacromial para la estabilidad y el ligamento coracoacromial es sometido a una

carga incrementada. La carga puede causar estímulos de tracción creando espolones óseos,

estudios histológicos del hueso que forman el gancho confirman que parecen ser cambios

reactivos producto del estrés.40

100

Otra parte de la evidencia es que el gancho es causado por un manguito rotador

pobremente funcional, en vez de ser la causa de la patología del manguito rotador, siendo

una común ubicación de los desgarros.

Si el gancho diese lugar al desgarro, uno esperaría que el desgarro comience por

lateral al acromion debajo del espolón. Sin embargo, la mayoría de desgarros del manguito

rotador comienzan en la superficie profunda del tendón y más tarde se extienden hacia la

superficie.

Después las fibras profundas de la rotura del manguito, se retractan porque están

bajo tensión aún cuando el brazo está en descanso. Esta tensión causa el llamado

“fenómeno de zipper''.

El fracaso del manguito causa una carga aumentada en las demás fibras a fin de que

más partes del manguito puedan dejar de operar con cargas más pequeñas que inicialmente

no provocarían una rotura y los progresos del desgarro continúan como si una especie de

velcro fuera abierto (“fenómeno zipper”).

Más común, es que el manguito rotador se desgarre primero en la inserción del

supraespinoso cerca de la larga cabeza del bíceps, en la superficie profunda, luego se

extiende hasta desgarrar el espesor completo por el estrés, aumentado en estas fibras y

determinado por su habilidad escasa para regenerarse.

Los desgarros parciales del manguito rotador, especialmente los desgarros

encontrados en la población mayor, tienen una habilidad limitada para sanar por varios

factores. Uno es que el tendón roto está bajo tensión durante la actividad en especial en los

contactos del manguito, en reposo por el peso del brazo y el papel del manguito en

comprimir la cabeza humeral en la glenoides. Esta tensión causa un avascularidad relativa

alrededor de los bordes del desgarro y causa retracciones de las terminaciones, no

permitiendo una aproximación para regenerarse. Además, las terminaciones rotas de los

101

tendones, especialmente en los márgenes dístales, a menudo desarrollan tejido neovascular

que causa resorción de las fibras del tendón y sin cierre del defecto, la reparación no ocurre.

Otro factor es que el manguito roto es bañado en un fluido sinovial, que altera los

factores de reparación normal, como un coágulo de fibrina. Un final y factor quizá más

importante, es que los desgarros del tendón en pacientes mayores generalmente ocurren por

la degeneración del tendón.

Después de empezar en el supraespinoso, el desgarro comúnmente progresa

posteriormente para involucrar al infraspinoso, especialmente después de un desgarro de

espesor completo del supraespinoso. A menudo la cabeza larga del tendón del bíceps se

fisura secundariamente en el desplazamiento ascendente de la cabeza humeral porque el

tendón de supraespinoso ya no está presente como un espaciador en esta área. Este

desplazamiento ascendente provoca un estrés crónico aumentado en el largo superior del

tendón del bíceps. De allí, el desgarro del manguito puede progresar a través del surco

intertubercular involucrando el subescapular.

Como el fenómeno de velcro (“fenómeno zipper”) continúa, más fibras del músculo

se separan del hueso, la fuerza que el manguito puede generar disminuye, produciendo

mayor estrés en el resto de los músculos y la articulación. El manguito rotador débil es

incapaz para mantener la biomecánica normal de la articulación, causando más desgastes al

manguito, espolones por tracción en el ligamento coracoacromial y dañando al cartílago

articular humeral, produciendo un evento degenerativo en la articulación llamado artropatía

por desgarro del manguito.40

102

6.- SÍNTOMAS CLÍNICOS.

El curso clínico no es siempre tan poco alentador como la patofisiología lo sugeriría.

Muchos desgarros del manguito rotador y aun algunas roturas completas son

asintomaticas.49

Además, la mejora de síntomas y función no depende de la regeneración.50

No es

comprendido por qué algunos desgarros del manguito rotador son dolorosos y otros no lo

son, por qué un paciente puede tener disfunción y dolor significativo ante una tendinosis

del tendón que incluso no esta roto y porque otros pacientes no manifiestan dolor con la

presencia de una patología significativa. Hay varias teorías: Una es que la causa de dolor es

la inflamación, como la inflamación de la bursa y que esta determina la cantidad de

síntomas. Otros creen que el movimiento anormal de la articulación glenohumeral es la

fuente de dolor. Algunos pacientes pueden mantener la biomecánica normal con un

desgarro del manguito rotador, especialmente si el desgarro sólo envuelve el tendón de

supraespinoso. Otros estudios no han mostrado una correlación, entre los cambios en la

biomecánica, la traslación superior de la cabeza de la humeral y el dolor.51

Otros estudios han sugerido que la variedad de síntomas vistos es debido a la

tolerancia variable de dolor, aspectos sociales o la ubicación del desgarro. Algunos autores

han sugerido que el dolor del hombro atribuido al manguito rotador se debe a una patología

secundaria, como osteoartritis y sinovitis. Esta idea es soportada por el hecho que algunos

pacientes que son inicialmente asintomáticos pueden desarrollar dolor más tarde.65

Si los síntomas están presentes, los pacientes clásicamente presentan dolor, rigidez,

y ocasionalmente debilidad alrededor del hombro. El dolor generalmente se presenta por

anterior del hombro y puede irradiar el brazo hasta el codo. El dolor irradiado debajo del

codo se sugiere la búsqueda de otras causas de dolor del hombro, como radiculopatias. El

dolor es empeorado por actividades sobre la cabeza y por dormir sobre el hombro

afectado.65

103

Generalmente, el dolor aparece al realizar una actividad resistida sobre el músculo,

como trabajar en el jardín y los deportes, es peor con un desgarro parcial, pero en pacientes

con desgarro de espesor completo, la queja principal con actividad resistida puede ser

debilidad en vez del dolor.65

Estudios encontraron que los máximos déficits funcionales que se reportan en la

Prueba Simple del Hombro (Simple Shoulder Test) fue la incapacidad de realizar un

lanzamiento, la incapacidad para levantar 8 libras, cargarlas al nivel del hombro y la

incapacidad de dormir cómodamente.52

Estos déficits fueron encontrados en 80 % de la

población de estudio. Los pacientes que tuvieron desgarro del supraespinoso y del

infraespinoso tuvieron función inferior que pacientes que tuvieron sólo desgarros del

supraespinoso.

Disminución en la función medida por la Prueba Simple de Hombro también fue

correlacionada significativamente con el aumento de comorbilidades médicas y sociales,

indicando que en general asuntos relacionados con la salud y los aspectos socioeconómicos

correlacionan fuertemente con el bienestar y función del hombro.52

Los riesgos de disminución de la función del hombro con un desgarro del manguito

rotador incluyen, compensaciones en actividades laborales, el género femenino, más

comorbilidades médicas y alteraciones del infraespinoso.53

104

7.- LA REHABILITACIÓN.

La rehabilitación del hombro debe estar realizada de una manera sistemática a fin de

que todas las áreas de la disfunción puedan ser abordadas y a fin de que las etapas de

rehabilitación progresen en una manera correcta. Las áreas que se abordan incluyen:

7.1.- Tratamiento del dolor:

El manejo del dolor incluye el uso de modalidades como el frío, calor o ultrasonido;

medicamentos como drogas antiinflamatorias no esteroidales; y en algunos casos, las

inyecciones. Dependiendo de la causa de la patología del manguito rotador, el dolor puede

necesitar ser controlado a lo largo de todas las fases de la rehabilitación.65

7.2.- La educación del paciente:

La educación del paciente ocurre en cada fase de rehabilitación. Debe incluir la

información acerca de las causas y la prognosis la patología del manguito rotador, entrenar

al paciente para evitar actividades y movimientos irritantes, proveyendo sugerencias para

sustituciones funcionales y promoviendo salud a fin de que los tejidos conectivos tengan

una óptima posibilidad de sanar con recomendaciones de dejar de fumar y ejercicio

aeróbico. La rehabilitación también debe incluir la multifactorial naturaleza del dolor y la

conexión entre dolor y factores de estilos de vida como el estrés, depresión y sueño

escaso.65

7.3.- La alineación del complejo del hombro en reposo:

La alineación debe ser incluida tempranamente durante el transcurso de la

rehabilitación, porque si el paciente presenta dolor del brazo, la mayoría de las veces la

mejora en la alineación descansará el hombro y las estructuras, controlando el dolor. Esta

fase incluye trabajo postural, educación enfocada a aspectos ergonómicos para promover la

105

alineación correcta del complejo del hombro, y medidas adaptadas que ayudan en la mejor

alineación del complejo del hombro. Las medidas adaptadas pueden incluir a sugerir un

sostén deportivo para mujeres en lugar de un sostén convencional a fin de que las correas

estén más cercanas del cuello y no contribuyan al deterioro de la alineación del complejo

del hombro. Otra modificación ergonómica común para la alineación mejorada, es la

educación al paciente a trabajar, conducir y sentarse con el brazo soportado pasivamente en

una posición de alineación correcta, usando soporte adicional para agregar altura según se

necesite para descansar el brazo a fin de que el complejo del hombro no sea descendido o

rotado inferiormente.54

La posición al dormir también debe ser incluida, porque el dolor al

dormir es generalmente un componente de las patologías del manguito rotador. Una

sugerencia para los pacientes es que duerman con los brazos dentro de sus pijamas a fin de

que no duerman con el brazo abducido y caigan dentro del arco doloroso.65

7.4.- El rango de movimiento de la articulación del hombro:

Generalmente con patologías del manguito rotador, el área que mayor necesita

elongarse es la cápsula posterior, lo cual puede ser estirada por la aducción cruzada sobre el

cuerpo. Otra área común de limitación es la rotación interna, lo cual puede ser estirado con

el paciente supino para controlar el movimiento compensatorio de la escápula. Otras áreas

del complejo del hombro que también requiere elongación, dependen de casos individuales

y son encontradas en la examinación física.65

7.5.- El movimiento de la escápula:

El rango de movimiento y control escapular durante el movimiento del brazo debe

ser incluido. La rehabilitación generalmente debería comenzar por proximal, por el tronco y

el control escapular, luego proceder distalmente, incluir el manguito y el control muscular

humeral sólo después de que las estructuras proximales hayan mejorado. El paciente

debería aprender a controlar la escápula apropiadamente durante los movimientos básicos

del brazo, como la abducción del brazo, la flexión y anormalidades de ritmo

106

escapulohumeral encontradas en el examinación física debería ser incluida relativamente

temprano en el curso de rehabilitación. La facilitación puede ser necesaria si la inhibición

por dolor es un factor en el desequilibrio.55

El control escapular puede necesitar ser incluido

primero con los brazos parcialmente soportados, con un movimiento en contra de una mesa

o una pared. Cuando el paciente puede controlar la escápula con el brazo parcialmente

soportado puede comenzar a trabajar con simplemente el peso del brazo. El entrenamiento

con resistencias no debería agregarse hasta que haya control adecuado de la escápula sin

resistencia.65

7.6.- Entrenamiento de control del neuromuscular:

El entrenamiento incluye trabajo con el paciente en "timing" y control de los

músculos del manguito rotador y los músculos estabilizadores escapulares a fin de que

trabajen juntos en una manera apropiada durante una colección variada de posiciones del

brazo y velocidad de movimiento. Porque estos músculos funcionan en un patrón integrado,

deben ser rehabilitados usando patrones integrados.55

Este entrenamiento puede empezar

por hacer al paciente mover una tela a través de una mesa en una colección variada de

patrones de movimiento dentro de rangos de movimiento libres de dolor a fin de que el

paciente pueda comenzar a reaprender una correcta coordinación y coactivación de los

músculos. Este ejercicio puede ser progresivo comenzando por rodar una pequeña pelota

suiza o balón medicinal a través de la superficie de una mesa en una variedad de patrones

para incluir otra dimensión para el control y la estabilidad del hombro. Cuando esto es

completado con el brazo en una posición dependiente, puede ser progresada para los

mismos ejercicios en contra de una pared a fin de que ahora el paciente deba contraer los

músculos en contra de la gravedad y el peso del brazo. Este entrenamiento debería terminar

con velocidades diferentes de movimiento para incluir necesidades funcionales distintas.65

107

7.7.- Trabajo de fuerza del manguito:

Cuando el control escapular a mejorado hasta el punto que el paciente puede

controlar la escápula aun con resistencia añadida, y el rango de movimiento de la

articulación glenohumeral ha mejorado para permitirle el movimiento correcto de la cabeza

humeral dentro de la cápsula, los ejercicios de trabajo de fuerza para el manguito rotador

pueden agregarse. El fortalecimiento anticipado debería enfocar la atención en

movimientos concéntricos y movimientos en cadena cinéticas cerrados; luego el

fortalecimiento debería progresar a cadena cinética abierta y reforzamiento excéntrico.56

Esto es comúnmente hecho con serie de ejercicios con barras de carga. Este nivel puede ser

demasiado adelantado para un paciente mayor con cambios degenerativos significativos. El

fortalecimiento no debería estar sobre el control escapular y el ritmo escapulohumeral y el

control toracoescapular debe ser monitoreado como los ejercicios de fortalecimiento

progresivos.

Varios artículos han estudiado la forma más segura y la forma más efectiva para

fortalecer el manguito. Takeda57

estudió el supraespinoso determinando la activación

muscular. Encontraron una alta activación con el brazo en abducción en el plano de la

escápula con el brazo rotado externamente (full can) y una menor activación (empty can)

con el brazo en abducción en el plano de la escápula con rotación interna.

Burke, et al.58

recomiendan fortalecimiento del supraespinoso en la mejor posición

(full can) y evitar abducción y rotación interna mientras se fortalece el supraespinoso

porque esta posición da lugar a una estrechez del espacio del subacromial, lo cual puede

causar compresión del manguito y lo coloca en una desventaja mecánica comparada con

rotación externa, lo cual podría provocar una torcedura excesiva en el tendón. Ninguno de

los estudios hasta la fecha han mostrado si los resultados son mejores con un tipo de

fortalecimiento del manguito sobre otro. Generalmente es aceptado que el infraespinosos y

redondo menor se fortalezcan mejor con una rotación externa resistida con el codo

flexionado en 90° y el brazo del paciente en su lado. El subescapular es más difícil de

108

activar completamente porque tiene una inervación superior y una inferior por lo cual es

inervado y activado independientemente. Un estudio consideró la actividad

electromiografica en el subescapular con ejercicios diferentes. La porción del músculo

activado dependió de la posición del húmero, con la parte inferior del músculo más

activado con el brazo en 0° de abducción durante la rotación interna, y la porción superior

que más se activó cuando el brazo fue abducido durante la rotación interna. Ejercicios en

diagonal y el "push up plus" fueron superiores a los ejercicios de rotación interna en activar

ambas partes del subescapular.59

7.8.- Fortalecimiento funcional, potencia, y ejercicios de resistencia:

Aunque no son apropiados para la mayoría de pacientes con manguito rotador

degenerativo o tendinitis, algunos pacientes con funcionamiento de alto nivel pueden

progresar a ejercicios más avanzados, como los push-ups, flexiones, actividades de

lanzamiento y deportes. El entrenamiento neuromuscular de alto nivel, fortalecimiento

dinámico y el entrenamiento específico en deportes puede ser avanzado y tolerado, usando

síntomas como una guía.65

7.9.- El entrenamiento aeróbico:

La adaptabilidad aeróbica debería ser incluida a lo largo de todas las fases de la

rehabilitación. El paciente debe ser aconsejado que la adaptabilidad aeróbica conduce a la

mejor salud global, sueño, estado de ánimo, y control de dolor.65

109

8.- El IMPINGEMENT.

El Impingement fue descrito por Neer en 1972.12

Es una de las condiciones más

comunes que afectan el hombro, 44-65% de todos los casos de dolor del hombro.66

Usualmente se refiere a la compresión y abrasión mecánica de los tendones del

manguito rotador, bursa subacromial o tendón de la cabeza larga del bíceps bajo el arco

subacromial durante la elevación del brazo.12

Otro posible mecanismo de compresión puede ser atribuido al deterioro intrínseco

de los tendones del manguito rotador, como resultado de sobrecarga por tensión.67

Recientemente se conoce una clasificación adicional denominada internal

impingement68

, se cree que es causada por fricción y mecanismos de abrasión de la

superficie de los tendones del manguito rotador contra el borde anterior y posterior de la

glenoides o el labrum glenoideo.69

Las alteraciones del movimiento normal del hombro se han asociado con patologías

del hombro, como el impingement.70-72, 74-76, 77-79

Los estudios han demostrado que los sujetos con impingement pueden presentarse

con disminución de la rotación ascendente de la escápula (upward rotation) y la inclinación

posterior (posterior tilt) y el aumento de la rotación interna de la escápula durante la

elevación del brazo.70-72, 77-79

También el incremento de la elevación clavicular70,75,76,79

y

retracción76

, incremento de la traslación anterior y superior de la cabeza humeral.74,78

Estas alteraciones cinemáticas se cree que reduce el espacio subacromial o

aproximando la superficie inferior del tendón al rodete glenoideo, creando un espacio

inadecuado para el movimiento de los tendones del manguito rotador y otras estructuras

subacromiales durante la elevación del brazo.80

Estas alteraciones cinemáticas también se

110

han asociado con alteraciones en la activación de los músculos o la longitud en reposo de

los músculos del hombro.71,79,81

Existe un consenso general de que los fascículos medios e inferior del serrato

anterior son los motores principales del movimiento de la escápula sobre el tórax.82,83

Basándose en su alineación, este músculo puede rotar ascendente (upwardly rotate),

inclinar posteriormente (posteriorly tilt) y rotar externamente la escápula. También hay

evidencia de activación reducida de este músculo en personas con impingement.71,79

Consecuentemente, los ejercicios para aumentar la fuerza o la activación relativa de

las porciones media e inferior del serrato anterior son importantes a considerar en la

rehabilitación del impingement del hombro. Esto es especialmente cierto si un paciente

presenta con una falta de inclinación posterior de la escapula durante la elevación del brazo,

lo cual se señala como la prominencia del ángulo inferior escapular. Énfasis en ejercicios

de las porciones media e inferior del serrato anterior también son importantes en tener en

cuenta para los pacientes que presentan impingement con reducción de la rotación hacia

arriba de la escapula (upward rotation).91

La función del trapecio durante la elevación del brazo se sabe, ahora, que es

diferente para sus diferentes porciones (superior, media e inferior).82

Las funciones del

trapecio superior son elevar y retraer la clavícula. Muy poca elevación clavicular

normalmente se produce durante la elevación del brazo en sujetos sanos.84-86

El exceso de

elevación de la clavícula también está vinculada a la mecánica de movimiento no deseado

de tilting anterior de la escápula.87

El exceso de activación del trapecio superior71,79

, la

excesiva elevación de la clavícula y el exceso de retraction76

se han identificado en

pacientes con impingment. Así, los ejercicios para aumentar la fuerza o la activación

relativa del trapecio superior puede ser contraproducente en la mayoría de los pacientes con

síntomas de impingement del hombro. La excepción puede ser los se que presentan con

posiciones claviculares de depresión o protracción.91

111

El trapecio medio juega un rol primario en la estabilización y control de la posición

de la escapula. La activación retardada de este músculo en respuesta a una perturbación ha

sido identificada en pacientes con impingement.88

Así, el uso de ejercicios para este

músculo en los programas de rehabilitación puede ser más apropiado para los pacientes con

exceso de rotación interna escapular, presentándose como una prominencia del borde

medial de la escapula.

El trapecio inferior parece que actúan como un estabilizador medial similar al

trapecio medio, como un accesorio escapular asistiendo al serrato anterior en el movimiento

de upward rotation.82

Activación muscular retardada en pacientes con impingement ha sido detectada

también en la porción inferior del trapecio.88

Consecuentemente, los pacientes

presentaron un exceso de rotación interna de la escápula o una reducción en el movimiento

de upward rotation, así, los pacientes pueden beneficiarse en la incorporación de los

ejercicios de trapecio inferior en su rehabilitación.

Muy poco se ha investigado sobre la participación de los romboides y elevador de la

escápula en sujetos con impingement. Los clínicos deben ser cautos en la prescripción de

ejercicios de fortalecimiento de estos músculos en pacientes que presentan

una prominencia en el borde medial de la escápula ya que estos también actúan como

músculos rotadores de la escápula (downward rotation)91

.

El músculo pectoral menor participa en el movimiento de downward rotation de la

escapula, inclinación anterior (tilt), y rotador interno es fundamentalmente un antagonista

de los movimientos escapulotorácicos necesarios durante la elevación del brazo. Una

longitud de reposo reducida de este músculo ha demostrado como resultado un aumento de

la rotación interna y la reducción posterior de la inclinación de la escápula cuando el brazo

se eleva sobre la cabeza.81

Por lo tanto, clínicamente la evaluación de la longitud de reposo

112

de este músculo, tal como lo describe Borstad90

, es recomendable en la evaluación de

pacientes con impingement del hombro.

Pacientes con impingement pueden beneficiarse con el stretching del pectoral menor

para reducir la resistencia a la producción normal de la rotación de la escápula.

El manguito de los rotadores juega un papel no sólo en la producción de

rotación interna y externa glenohumeral, participa de manera más crítica en la

estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea y evitar el exceso de traslación

superior de la cabeza humeral que es el resultado de activación del deltoides89

. El

incremento en la traslación superior de la cabeza humeral78

y la disminución de la

activación del manguito rotador se ha demostrado en los primeros rangos de la elevación

del brazo en sujetos con impingement en comparación con los sujetos sanos. La

incorporación de ejercicios para el manguito de los rotadores en programa de rehabilitación

para pacientes con impingement es una práctica común. La fuerza del Manguito rotador es

fundamental mejorarla antes de trabajar activamente en la elevación del húmero, para

garantizar una resistencia adecuada del manguito rotador y asegurar así la estabilización de

la cabeza humeral antes de elevar el húmero. Clínicamente es muy aconsejable garantizar

que el paciente tenga un control adecuado de la escápula cuando se realizan estos ejercicios

para asegurar que los pacientes no experimentan un aumento de los síntomas cuando se

realizan estos ejercicios de manera temprana en lo programas de rehabilitación91

.

113

9.- INVESTIGACIONES.

En el momento de buscar información sobre ejercicios de rehabilitación de

patologías del maguito rotador aparecen una serie de alternativas tales como: publicaciones

en formato de libros, también ejercicios que muestran una gran activación de este grupo

muscular demostrados en laboratorio a partir de la electromiografía o publicaciones de

diseños experimentales en los cuales se somete a los pacientes con diagnóstico de

patologías del manguito rotador a intervenciones determinadas realizando seguimientos a

corto y a largo plazo comparando los resultados con un grupo control.

Decker, et al.60

estudio la activación del músculo serrato anterior durante ejercicios

selectivos de rehabilitación en 20 sujetos varones sanos a través de la electromiografía

obteniendo un ranking de activación según cada ejercicio dando como resultado en orden

de mayor a menor activación el push-up plus, dynamic hug, serratus anterior punch,

scaption con rotación externa, knee push-up plus, forward punch, press-up y shoulder

extensión.

Decker, et al.59

en un estudio similar al anterior pero en este caso evaluando el

músculo subescapular en 15 sujetos sanos determinó un ranking de activación para este

músculo obteniendo el siguiente orden en términos de activación de mayor a menor: Push-

up plus, diagonal exercise, internal rotation (IR) high, IR low, dynamic hug, IR mid y

forward punch.

Cools, et al.61

investigaron la rehabilitación del balance muscular escapular para

determinar cuál ejercicio prescribir, basándose en que la elevada activación del trapecio

superior en comparación con sus fascículos medio e inferior es fuente de quejas y

disfunciones del hombro. Evaluando por medio de la electromiografía en 45 sujetos sanos,

cual ejercicio es óptimo en la restauración de la relación del trapecio superior con el

trapecio medio e inferior, obteniendo como resultado que los ejercicios forward flexion

side-lying position, side-lying external rotation, horizontal abduction with external rotation

114

and prone extensión responden a restaurar la relación, es decir, minimizan la activación del

trapecio superior activando en mayor medida el trapecio medio e inferior.

Forthomme62

en su libro de reeducación del hombro, propone una serie de ejercicios

en distintas posiciones para fortalecer los músculos del manguito rotador ya sea decúbito

supino, prono, bipedestación o sedente, con el brazo en distintos ángulos de abducción, con

el codo principalmente en flexión de 90°, ejecutando rotación interna y externa, con

elementos como balones, bandas elásticas y mancuernas, utilizando contracciones

isométricas y concéntricas.

Kluemper, et al.

64 estudiaron los efectos del stretching y fortalecimiento del hombro,

determinando como estos afectaban la postura de nadadores competitivos, utilizó 39 sujetos

sanos nadadores de competencia, como evaluación determinó la distancia del acromion a la

pared (double-square method.), los ejercicios utilizados fueron scapular retraction, external

rotation, shoulder flexion for the lower trapezius, stretching del pectoral menor y mayor,

obteniendo como resultado una disminución significativa de la distancia del acromion a la

pared restaurando la postura comparado con el grupo control.

Haahr, et al.103

en su ensayo clínico el cual tenía como objetivo comparar el

pronóstico de impingement subacromial en estado II de 90 casos con edades de entre 18 y

55 años, tratados de forma conservadora o con cirugía de descompresión subacromial,

obtuvo que los resultados de la descompresión quirúrgica son iguales a los del tratamiento

conservador durante el primer año de seguimiento.

62

6 ejercicios de rehabilitación en patologias del manguito rotador revisión sistematica

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