TALLER REUNION DE ACTUALIZACION DE NORMA TECNICA DE TRATAMIENTO A

PACIENTES CON INTOXICACION CON METALES PESADOS Y OTRAS

SUSTANCIAS QUIMICAS

ORGANIZADORA: ING. JULIA CANELA MEDRANO COORDINADORA DE METALES PESADOS

JULIO 2014

APOYO DE EXPOSITORES: DRA. JACQUELINE CRUZ RAMOS, DIAG. Y TRAT. DE LA INTOXICACION POR PLOMO

M.V. FLAVIA CARDENAS QUISPE, INHIBIDORES DE LA COLINESTERSA

DRA. MONICA TITO RAMIREZ, DIAG. Y TRAT. DE LA INTOXICACION POR ARSENICO

ING. JULIA CANELA MEDRANO, DIAG. Y TRAT. DE LA INTOXICACION POR MERCURIO

APOYO DE COORDINADORES: • LIC. YOLANDA AGUILAR SEMINO DE FLORES COORD. DE ESTRATEGIAS SANITARIAS

GENERALES • LIC. ISABEL LAZARINOS DE JURADO COORD. DE ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES • APOYO DE INTEGRANTES DEL COMITÉ: • DRA. LOLA DE LA CRUZ ESCAJADILLO JEFE DEL AREA DE EPIDEMIOLOGIA DEL H.S.M.S.I.

APOYO DEL DIRECTOR EJECUTIVO:

DR. HECTOR ADAN MONTALVO MONTOYA

EXPOSICION E INTOXICACION POR

PLOMO

Dr. Jean Carlo Gastelumendi Vassallo Equipo Técnico

ESN Vigilancia y Control de Riesgos por Contaminación con Metales Pesados y Otras Sustancias Químicas

OROYA

– El plomo es un metal gris, blando (puede rayarse con la uña), dúctil , maleable, que se oxida fácilmente en su superficie formando una capa que le protege de posterior corrosión.

– No. atómico 82

– Peso atómico 207.9

– Peso específico (densidad) 11.34

– Punto de fusión 327°C

– Punto de ebullición 1 740°C

Constituyente natural del suelo y del polvo. Las actividades del hombre aumentan los niveles de plomo en suelo y polvo

FUENTES DE PLOMO

INDUSTRIALES

Fundiciones y Refinamiento de Metales

Fabricación de Baterias de Plomo Fábricas de Pigmentos y Pinturas Fábricas de Productos de Acero y Baterías

FUENTES DE PLOMO

FUENTE: ERSR MP CALLAO

Flota de Camiones Inadecuada

FUENTE: ERSR MP CALLAO

Av. Huáscar: Delincuentes esperando a los camiones FUENTE: ERSR MP CALLAO

A la carrera tras el camión y robando…

FUENTE: ERSR MP CALLAO

Rumbo al acopiador. FUENTE: ERSR MP CALLAO

CERRO DE PASCO

DOMÉSTICAS

FUENTES DE PLOMO

PLOMO

VÍAS DE INGRESO PLOMO

ORAL

Se calcula que un adulto puede absorber un 10% de plomo contenido en la dieta y que los niños absorben hasta el 50% del plomo ingerido.

En el caso de compuestos orgánicos la absorción puede llegar hasta del 75% . El plomo absorbido pasa al hígado y se excreta en parte por bilis.

Por ello son necesarias grandes cantidades de plomo para causar efectos por ésta vía o bien un mayor período de exposición.

Por inhalación la absorción es mayor y más rápida que por vía digestiva. Las deficiencias en la dieta de calcio, hierro y zinc aumentan la absorción del plomo y el depósito en los tejidos . Otros factores a considerar son edad, sexo, estado nutricional, presencia de enfermedades infecciosas y otros factores, como exposición a otros metales.

INHALATORIA

DISTRIBUCIÓN El plomo en la sangre se distribuye entre el plasma y el eritrocito. Hasta 50 ug/dl de plomo en sangre los eritrocitos muestran una capacidad elevada de unión al plomo. Por encima de esos valores, ésta capacidad disminuye y aumenta las concentraciones de plomo libre en plasma. Hasta 100 ug/dl de plomo en sangre menos del 1% del plomo está libre en el plasma. El plomo plasmático se distribuye tanto en tejidos blandos (sangre, hígado, riñones, etc.) como en sistemas mineralizados (huesos y dientes). El hueso constituye el sitio de depósito más importante del plomo. Esto es importante ya que en condiciones apropiadas el plomo óseo puede ser una fuente endógena potencial de plomo.

DISTRIBUCIÓN

La distribución del plomo en los tejidos no es homogénea. La vida media del plomo compartimentos propuestos:

varía en los tres sangre (36 días),

tejidos blandos (40 días) y hueso (27 años) .

TRACTO RESPIRATORIO

TRACTO DIGESTIVO

INGRESO

alimentos agua

Ingestión

aire INHALACIÓN

Sangre eritrocitos 92-99%

ABSORCIÓN 10-15% (adultos) 50% (niños)

* ABSORCIÓN 30-50% (adultos) mayor en niños

ELIMINACIÓN

Excretas (85-90%

de lo ingerido)

Sudor, pelo y uñas (8%)

Saliva leche

Orina (75%)

Aire exhalado

Acción ciliar

(16%) **

Adultos: 92-94%

niños 70-75%

DISTRIBUCIÓN

* Puede deglutirse hasta un 40% de plomo inhalado como partículas de diámetro mayor. ** Implica secresiones gastrointestinales, que incluyen la bilis.

EXCRECIÓN

El plomo es eliminado del cuerpo a través de la orina y las heces. El plomo excretado por vía renal representa el 70% del plomo absorbido. La excreción por leche materna puede variar entre un 10% y un 30% de la concentración de plomo materna

EFECTOS

Pb

Encefalopatía 100-120 80-100

Anemia franca 80 70

Reducción de hemoglobina 50 40

RELACIÓN CONCENTRACIONES DE PLOMO EN SANGRE Y EFECTOS ADVERSOS

ADULTOS µg/dL EFECTOS

NIÑOS µg/dL

Fuente: EPA

RELACIÓN CONCENTRACIONES DE PLOMO EN SANGRE Y EFECTOS ADVERSOS

ADULTOS µg/dL EFECTOS

NIÑOS µg/dL

Protoporfirina eritrocitaria elevada 20-30 15

Conducción nerviosa disminuida 30 20

Alteración del S.N.C. 40 <10

Fuente: EPA

EFECTOS

Varían dependiendo de:

Vía de absorción Aguda o crónica

Encefalopatía aguda Irritabilidad Disociación Depresión Cefalea Vértigos Insomnio Ataxia

c

Encefalopatía crónica Convulsiones Vómito explosivo

v Pérdida de la memoria

Estupor Velocidad de conducción nerviosa (sensorial y motora)

EFECTOS NEUROLÓGICOS ADULTO

Ribete de Burton Dolores articulares, cefalea y debilidad Mano colgante o

pie colgante (pie péndulo) Cólicos intestinales y

estreñimiento Cambios de personalidad,

pérdida de memoria y reacciones lentas

Dificultad para coordinar los movimientos

CUADRO CLÍNICO ADULTOS

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Polineuropatía motora Hipersensibilidad cutánea Temblores Debilidad Hipotonía Atrofia muscular

“Caída de la muñeca”

Cólico abdominal

Anorexia

Constipación o diarreas Sabor

metálico en la boca

Náuseas

Vómitos Ribete de Burton

SISTEMA DIGESTIVO

Hepatitis

Alteración de pruebas funcionales hepáticas

LESIÓN TUBULAR RENAL

Aminoaciduria

Hipofosfatemia con hiperfosfaturia relativa

Glucosuria

NEFROPATÍA SATURNINA CRÓNICA

Nefritis intersticial Reducción de la filtración glomerular Disfunción tubular proximal Insuficiencia renal

SISTEMA URINARIO

Deterioro de las funciones de tiroides y suprarrenales Niveles séricos de tiroxina

Metabolismo de la Vitamina D

Función adrenal

SISTEMA ENDOCRINO

MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Mialgias Artralgias

Imagen radiológica de de densidad en metáfisis

Abortos

Disfunción ovulatoria

Parto prematuro

Esterilidad

Astenospermia Hipospermia

SISTEMA REPRODUCTOR

Irritabilidad Pérdida de memoria Torpeza

↓ del coeficiente intelectual

CUADRO CLÍNICO NIÑOS

Palidez a consecuencia de la anemia

c Anorexia, cefalea y cansancio

Vómitos y cólicos abdominales Sabor metálico en la boca

Ribete de Burton (depósito de sulfuro de plomo)

CUADRO CLÍNICO NIÑOS

ENCEFALOPATÍA PLÚMBICA Concentraciones altas ponen en peligro la vida del paciente

Vómitos incontenibles Movimientos incoordinados Períodos de inconciencia Convulsiones

CUADRO CLÍNICO NIÑOS

EFECTOS NEUROLÓGICOS Trastornos del aprendizaje Coeficiente

intelectual disminuido Trastornos del

comportamiento Encefalopatía con riesgo inminente de muerte o retraso mental y déficit motor permanente

CUADRO CLÍNICO NIÑOS

OTROS

Anomalías congénitas

Hemangiomas Linfangiomas Hidrocele

Manchas cutáneas

Aberraciones cromosómicas en linfocitos circulantes

Reducción del período gestacional

Bajo peso al nacer

Alteraciones del desarrollo neuroconductual Menor estatura

Retardo en el crecimiento

SECUELAS

Atrofia cortical Hidrocefalia

Ataques convulsivos Disminución de

la capacidad de aprendizaje

DIAGNÓSTICO

EXPOSICIÓN

CLÍNICA

LABORATORIO

DIAGNÓSTICO

Concentración de Plomo en Sangre

INDICADORES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN

Concentración de plomo en sangre (plumbemia)

↓ de la concentración de hemoglobina en sangre

Estudios de conducción nerviosa Pruebas neurológicas y de comportamiento

Pruebas de función sensorial cognitivas y visuales

Medición de protoporfirina eritrocitaria y protoporfirina

zinc

GUIA PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INTOXICACION POR PLOMO

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

• A. Antecedente epidemiológico • B. Manifestaciones clínicas • C. Examen de laboratorio (dosaje de plomo en sangre

venosa mediante el método de absorción atómica)

V.2. DEFINICJÓN DE CASO:

Probable:

Confirmado

a) y/o b,

c.)

.¡ Hiene personaly de v1v1enda

VII. 2.MANEJO SEGÚN CATEGORIAS DE EXPOSICIÓN

Para ninos,gestantes y poblai n adulla ne expuP.sta lanoralmente

ca1e9ort1t H1ota 1O µy101

Médídas de prevención:

' Ed cación e 1nformac1ó a la amilía ",' comunidad •

Categoría 11 De 10 a 19 9 lg/dl (nr os y geslantes}

. Todo lo considerado er. la ca:eqo1:.) 1

- Accíones de p'e11énci61en las fue-nles de 0xposici6n

- Seguimiento por el Establecimiento oe ;31u1 del Prrmer Nivel de atención:

.; Evaluación médica integral.

./ Oosaje semestral de piorno, si persisten los resultados controlar o eliminar la fuente de exposicíon en

coordinación cori las autoridades locales. regionales y sectoriafes.

./ Evaluación psjcolOgica aoual

·./ Evaluación nvlnc1onal semestral.

./ Hemoglobina semestral

./ Notificación a la Dffección General de Epidemioiogia .

Categoría UI De zo a 44.9 1gJdl • Repetir eldosa1e de plomo en sangre a la se.mana.

, . • EvaruaciOn mé<JiCa integral por el Establec1m.1ento de Salua del Pnmer Njvel deAtent ron, s¡ presenta síntomas transferir al Segundo Ní l de AtenciOn.

- ldenl1hcaci6n y control inmediato de fuentes de contam"1aci6n ton plomo y retirar al afectado de ta ruente de e)(posici6n.

Suplemento dietético nutncionat por tres a seis meses (ca.lcio hierro1 proteínas. zinc)

• C<lntrol trimestral de plomo en sangre hasta afcanzar la categorla 11.

• Oosaje de Hemoglobina trimestral

" · Evaluación p-s1cot69ica y nulncional trimestral

• Notílic.ación a la DirP.Cc16n General de Ep1demiologia

Categorta IV De 45 a 69.9 µgídl

· Repetir el dos.aje de piorno eri sangre al.ns 4S horas.

E v a lu a ció n 11oédíc a in t e g r a l p o r e l E s t a b j e c im ie n t o d e S a lu d d e l

S e g u n d o N iv e l d e A t e n a ó n . .. S o l ic it a r e x á m e n e s a u x i l ia re s d e a c u er d o a I

sin torT1a to to g ia .

51 p r e s e nt a s í n t o m a s d e e n c e f a lo p a t ía . t r a n s fe r i r a l Te rc e r Nive l d e A t e n c10 n . p a r a ev a •u a ció n y t ratamient o e s p e c ia t z a do . , .

- ld e n lihc a c ió n y c o n tr o l in m e d ia t o d e fue n te s d e c o n t a m in a c ió n c o n p l o m o r e c onle n d a n d o s e e l r e 1. r o in m e d ia t o y d e f in itiv o a l a f e c t a d o d e la fu e n te d e e x p o s ic ió n c o n e l c o m p r o m is o e s cr ito din la p e r s o n a re sp o n sa b le o d e la a u t o r id a d c o m p e t e n t e .

- E n cas o d e n o p resen ta r s ln tom a s d a r s u p le m e n t o d ie tétic o n u t r i í o na : p o r t.res a se is m e s e s ( c atc io . hie r r o . p ro t ein a s ) .

n o s a j e d e f"4 e m o glo b i n a tr im e s tral .

- E v a lu a clo n p s ic oló gie-9 y n1,,1tr íc io n a l t rim es t r a l .

N o t1f1cac ió n a 'ª Dirección G e n e ra l d e Epid ernio log io .

- Control mensual de plomo en sangre hasta alcanzar la categor ía 11 ,

Categoria V Mayor de 70 tg/dl

· Toda le sea!ado en categotlalV. · Coo o sin sintoma1ologla transferir a Tercer Nivelde Atención para hos tali ación, para estudio y tratamiento quelante según protocolo delhospital de referencia.

· Retiro detiníti110 de la fu nte de exposición.

· Notificación a la Oirecc:6n General óe Epidemio,ogía.

TRATAMIENTO

A Función Respiratoria

B

C

Función Cardiovascular

Función Neurológica

Sostén de las Funciones Vitales

Tratar las convulsiones y el coma

Paciente con incremento de la presión intracraneana puede beneficiarse con

el uso de corticoides Dexametasona, 10 mg I.V.) (1 a 2 g/Kg I.V.)

(Ej. y Manitol

Tratamiento Sintomático

ANTÍDOTOS

AGENTES QUELANTES SOLO EN ESTABLECIMIENTOS DE TERCER NIVEL

A) Encefalopatía Administrar EDTA cálcico. Algunos recomiendan iniciar con una dosis de BAL, seguida a las 4 horas por la administración de BAL + EDTA cálcico

PLOMO. TRATAMIENTO

BAL (British antilewisite) (Dimercaprol)

4 - 5 mg/Kg I.M. Cada 4 horas por 3-5 días

PLOMO. TRATAMIENTO

Período de Re-equilibrio (10-14 días)

Medir la Concentración de Plomo

Después de la Terapia de Quelación

Evaluar la necesidad de otros cursos de quelación

En casos de ingestión

Descontaminación

Inducir emesis o lavado gástrico

PLOMO. TRATAMIENTO

Otras medidas

Remover al paciente de la fuente de exposición Monitoreo de trabajadores expuestos y vigilancia médica

PLOMO. TRATAMIENTO

Reducir Pb en sangre por debajo de 10 µg/dL

Reducir exposición materna

Eliminar el uso de Pb (gasolina, productos para niños, pintura, etc.)

Restringir el uso del Pb (en productos ingeridos, alimentos, agua)

Campañas de educación de la comunidad

Protocolos y programas de monitoreo de Pb en sangre

PREVENCIÓN

Dar alimentos con alto contenido en Calcio y Hierro. Una dieta pobre en Zinc, Proteínas y Vitamina C

puede ocasionar un ↑ de de la Absorción

plomo.

MEDIDAS PREVENTIVAS • Evitar dejar los alimentos cocidos dentro de los recipientes de barro o de hojalata. • Evtar llevarse a la boca tierra y restos de pintura.

• Lavar conagua y jabón,juguetes y chupetes si éstos han permanecido en el suelo.

• Mantenerlas ventanas cerradas en horas de

tránsito intenso. <:;¡¡}_ • Elegir lugares de bajo tránsito,para jugar o É

M t hacer e¡ercicios al aire libre. • No mantener enel hogar o ensus cercanías

baterfas de vehículos en desuso. ª i º • No ingresar al hogar la ropa de trabao de , 7 losoperarios que manipulan plomo y otros metales como

aquellos quelo hacenen A - reciclaje de baterías, fundiciones,

soldaduras, estaciones de servicio,entre otros. l P l ) IG S.i hl 'IDEMIOLOGIA .SAWU1\MBI ENTAL

• Absorción Atómica por Flama

• Absorción Atómica por Horno de Grafito

• Absorción Atómica por Generador de Hidruros

Principales Métodos

CENSO < 12 años

(Promotoras)

CAPTACIÓN (Dosaje de Plomo)

LISTADO ZONIFICACIÓN CITAS

VASO DE LECHE COMEDOR POPULAR

CENTRO DE SALUD H. CLÍNICA - Hb. - Parasitología (Seriado)

10 – 19.9 µg/dl

20 – 44.5 µg/dl

45 a + µg/dl

< de 45

CALCIO HIERRO EDUC. SANIT.

Pb. C/3 meses Hcto. c/mes

Con Síntomas

UREA Creatinin

a

N HOSPITAL Cons. Ext. Centro de Intox. por

Plomo

HEMATOLOGÍA NEUROLOGÍA PSICÓLOGO

Lamina Periférica

N Alt a

PATOLO GICO

CENTRO DE SALUD

DOSAJE Plomo Sangre

<45 µg/dl > 45µg/dl HOSPITALIZACIÓN

QUELACIÓN > 70 µg/dl

CONSULTA AMBULATORIO

FLUXOGRAMA PARA EL MANEJO DE

INTOXICACIÓN POR PLOMO

CUIDEMOS NUESTRO MEDIO AMBIENTE

GRACIAS

' -. ":¡.,·.._ . • ' • '

•

Dra. MONICA TITO RAMIREZ COORDINADORA DE EPIDEMIOLOGIA DE LA RED-ICA

“AÑO DE LA PROMOCION DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y COMPROMISO CLIMATICO”

ARSÉNICO: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Arsénico El Arsénico es un metaloide que se encuentra como elemento natural en la corteza terrestre,

Arsénico Inorgánico

En el ambiente, el arsénico se combina con oxígeno, cloro y azufre para formar compuestos inorgánicos de arsénico

ARSINA (hidrogeno arseniado) • Gas incoloro, olor aliáceo • Resulta de impurezas de As en metales + H (o H2O) • Fundición, refinación y aleación de metales con As

Arsénico Orgánico

El arsénico combinado con carbono

.

Fuentes de exposición del Arsénico

: Áreas geotermales

Regiones volcánicas.

Aguas subterráneas Acuíferos. Alimentos: pescados, crustáceos, moluscos y otros animales acuáticos que tienen la capacidad de metabolizar el arsénico y acumularlo en forma de dimetilarsenico en su interior, una forma orgánica de toxicidad más baja que la inorgánica.

Fuente Natural

ARSÉNICO – FUENTES DE EXPOSICIÓN

Los pescados, los crustáceos, los moluscos y otros animales acuáticos tienen la capacidad de metabolizar el arsénico y acumularlo en forma de dimetilarsenico o arsenobetaína en su interior, una forma orgánica de toxicidad más baja que la inorgánica.

VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS

NATURAL

Arsénico - Fuentes de Exposición Extracción excesiva de agua subterránea con fines de riego, generando así alimentos con

altos índices de arsénico.

ARSÉNICO – FUENTES DE EXPOSICIÓN

Residuos de plaguicidas (rodenticidas, herbicidas) Destilación ilegal de bebidas alcohólicas En la dieta a través de sembríos contaminados. Plantas industriales: As en aire. Preservador de madera. Trioxido de Arsenico: se usa para el tto de leucemia

promielocítica aguda (LPA)

VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS

CONTAMINACIÓN ANTROPOGÉNICA

Vías de Absorción:

Inhalatoria

Dérmica

Oral

VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS ARSÉNICO (toxicocinética)

FISIOPATOLOGÍA

Se absorbe por vía digestiva (90%), respiratoria y piel. Circula unido a la hemoglobina y se distribuye a hígado, bazo,

pulmones y piel. El 90% del arsénico ingresado desaparee de la sangre en 2 horas. En 24 hrs pasa a los órganos.

FISIOPATOLOGÍA

Unión a grupos sulfhidrilos y bloquea acciones enzimáticas. (fosforilacion oxidativa)

Arsina inhibe el glutation y produce hemólisis. Cruza BHE Fracciones inorgánicas son las toxicas. Las orgánicas son de excreción rapida.

Ingestión: Frecuentemente por anhídrido arsenioso o el arseniato de plomo , provocan los siguientes signos y síntomas: •Gastrointestinales:

ARSÉNICO – INTOXICACIÓN AGUDA VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS

Cardiovasculares: Puede causar hipotensión y en casos más graves shock,

ARSÉNICO VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS

ARSÉNICO - INGESTIÓN:

Hepático: elevación de las transaminasas hepáticas en sangre y en casos graves necrosis hepática.

Hematológicos: anemia, leucopenia y trombocitopenia por aplasia medular. Renales: oliguria, glomerulopatías, tubulopatías, necrosis tubular aguda e

insuficiencia renal.

ARSÉNICO - INGESTIÓN:

Neurológicos:

Cefaleas, letargia, convulsiones y coma,

neuropatía periférica sensitivo motora.

Por Inhalación: El polvo y vapores que contengan arsénico pueden

producir irritación de las vías respiratorias, disnea (dificultad respiratoria), tos, cianosis y edema pulmonar.

Asimismo puede producir trastornos nerviosos,

trastornos digestivos, cianosis facial, blefaritis y conjuntivitis, debilidad general marcada.

VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS ARSÉNICO

Lesiones dérmicas:

INTOXICACIÓN CRÓNICA VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS

Hihiperhidrosis, Hiperqueratosis palmar y plantar, Verrugas, Dermatitis irritativa y alérgica, Úlceras, Sensibilización,

HIPERQUERATOSIS PALMAR Y PLANTAR

ARSENIC: MEE’S LINES

Arsenic: Hyperkeratosis appearance of small "corns" or "warts" on the palms, soles, and torso

INTOXICACIÓN CRÓNICA

Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC): Cancerígenos del pulmón, piel. Clase I

Carcinoma de células escamosas, epitelioma, carcinoma de células basales.

Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (HACRE): sudoración excesiva, prurito, engrosamiento palmar, lesiones ulceradas que pasan a ser carcinomas.

DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO: Epidemiológico: exposición ocupacional, personal y ambiental (fuentes

industriales y actividades minero metalúrgicas) y natural. Clínico: Manifestaciones compatibles con intoxicación por METALES PESADOS Laboratorio: indicadores biológicos de exposición. Concentración de METALES : ARSENICO En orina de 24hrs No ocupacionales 10-50 ug/l. Ocupacionales hasta 100ug/l.

EXÁMENES AUXILIARES

EKG Frotis periférico Electromiografia: desmielinizacion inicial, neuropatia axonal. Creatinina ECO LCR descarta Guillian Barré (elevadas proteinas)

TERAPÉUTICA

En casos de ingestión: lavado gástrico. Eliminación gastrointestinal se indica la irrigación con polietilen glicol vía oral hasta que las heces sean líquidas y claras.

Tratar la diarrea y deshidratación. BHE De ser necesario O2 y transfusiones sanguínea.

TERAPÉUTICA

Recomendaciones nutricionales: alimentos ricos e antioxidantes (aceites vegetales, nueces, cereales, aceitunas, brocoli. Limón, kiwi)

En caso de inhalación: alejar a la persona, brindar soporte ABC, evaluación por especialidades según criterio clínico. III nivel

TX. QUELANTE EN LA INTOX. POR ARSÉNICO

Reciben las personas con intoxicacion aguda o cronica con toxicidad sistemica por arsenico.

Dimercaprol via IM D-Penicilamida via oral DMSA Via oral Antes del empleo de un quelante se debe evaluar costo beneficio,

evaluacion funcion renal, hepatica etc.

TRATAMIENTO

El pcte intoxicado no complicado puede ser manejado por I nivel de atención según guía clínica.

Intervención: Reciben atención integral Estabilizar paciente colocando vía periférica, control de funciones

vitales, reposición de fluidos y referencia a EESS II nivel.

ATENCION II NIVEL

Reevaluación inicial por medico internista, mantener en observación por lo menos 6 horas.

Solicitar hemograma completo, electrolitos séricos, TGO-TGP, Bilirrubinas total y fosfatasa alcalina, dosaje de glucosa, urea, creatinina y otros que pueden considerar.

Seguimiento por la Dirección Regional de epidemiologia y notificar al nivel central.

TRATAMIENTO PERSONAS CON INTOXICACION AGUDA, COMPLICADA Y CRONICA POR ARSENICO.

Todo lo considerado anteriormente y referir al III nivel. Evaluación por especialistas según sintomatología, medico toxicólogo,

internista, pediatra, neumólogo, nefrólogo, neurólogo y hospitalización. Solicitar hemograma completo, electrolitos séricos, TGO-TGP,

bilirrubinas totales y fosfatasas alcalina, dosaje de glucosa, urea, creatinina . Seguimiento por la DIRESA y comunicar al nivel central.

Mercurio

RESPONSABLE - ES MP ING. JULIA CANELA MEDRANO

“La toxicidad de mercurio depende de la forma química, dosis, tiempo de la exposición, vía de exposición y susceptibilidad del individuo”

re Record of Natural and Anthropogenic

DESDE LA ATMOSFERA HACIA EL HUMANO: EL MERCURIO AUMENTA La deposición de mercurio

Incremento en las fuentes de mercurio: Combustión de carbon. Quema de bosques Mineria ilegal Etc.

de liberación ha aumentado un 300% desde la era industrial

El transporte atmosférico y su precipitación a fuentes hídricas

incrementa la metilación del mercurio

Atmospheric Mercury Deposition during the Last 270 Years: A Glacial Ice Co

Sources Environmental Science and Technology 36 (11), 2303 -2310, 2002

VÍAS DE EXPOSICIÓN Los compuestos orgánicos de mercurio ingresan al través de alimentos, se absorben del 90 al 95%

organismo a en el tracto ORAL gastrointestinal; los compuestos inorgánicos de mercurio se

absorben entre 2 a 15% de la dosis ingerida acumulándose en el túbulo renal proximal, donde puede producir falla renal aguda. Cabe señalar que el mercurio elemental no tiene buena absorción por esta vía.

Se ha descrito casos de intoxicación por aplicación tópica de compuestos que contenían metilmercurio. Sin embargo, no está demostrado que esta vía tenga un papel importante en la exposición ocupacional, comparada con las otras. Es más, es posible que en el caso de aplicación de pomadas, el tóxico penetre en el organismo por inhalación, a partir del ungüento puesto en la piel, más que atravesándola directamente

DERMICA

La vía mas importante en relación a derrames, el mercurio elemental es el principal. Se deposita a distintos niveles del aparato respiratorio,. El 80% del mercurio inhalado pasa al torrente sanguiíeo, la mayoría es oxidado a mercurio inorgánico por enzimas.

.

INHALACIÓN

Amalgama Dental

90% unido a hematíes

Augusto V Ramírez An. Fac. med. v.69 n.1 Lima ene./mar 2008

Ingesta Metilmercurio ≥ al 95%,

Gastroinestinal ≥ al 95%,

La orina mide la exposición reciente al vapor de mercurio elemental y la exposición al mercurio

elemental e inorgánico.

Método fiable y simple que permite identificar rápidamente a las personas que presentan niveles

elevados de mercurio.

Estrecha correlación entre el mercurio en la orina y la exposición moderada y alta

al vapor de mercurio elemental.

El valor normal de mercurio en la orina no supera los 5 µg/g de creatinina.

Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente UNEP(DTIE)/Hg/INC.2/6 http://www.unep.org/hazardoussubstances/Portals/9/Mercury/Documents/INC2/INC2_6_s.pdf

Excelente marcador biológico de exposición al metilmercurio a largo plazo.

Una vez que pasa a formar parte del pelo, el mercurio no vuelve a la sangre.

El metilmercurio guarda una relación directa con el nivel de mercurio en la

sangre.

Personas que no consumen pescado contaminado, el nivel normal de Hg en pelo es de 1

a 2 ppm, en las que consumen pescado contaminado el nivel es mayor o igual a 10 ppm.

Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente UNEP(DTIE)/Hg/INC.2/6 http://www.unep.org/hazardoussubstances/Portals/9/Mercury/Documents/INC2/INC2_6_s.pdf

Mercurio en Peces

La Comisión del Códex Alimentarius adoptó una recomendación sobre los valores de referencia para el metilmercurio de 0,5 µg/kg en peces no depredadores y 1,0 µg/kg en peces depredadores.

La FDA de EE. UU. estableció un nivel de acción de 1,0 µg/kg de metilmercurio en el pescado y los mariscos.

La Comunidad Europea permite 0,5 µg/kg de mercurio total en los productos pesqueros (con algunas excepciones).

Japón permite un máximo de 0,4 µg/ kg de mercurio total (o 0,3 µg/kg de metilmercurio) en los peces

UNEP. Global Mercury Assessment. UNEP Chemicals Mercury Programme. 2002. Disponible en: www.chem.unep.ch/mercury/Report/Final%20Assessment%20report.htm

*Fuente: Adaptación ESNAPACMPOSQ 2011 **La OMS considera concentración máxima permitida 0.5 ppm. (2008)

ESPECIES MARINAS MÁS CONTAMINADAS CON MERCURIO

Nombre Científico

Nombre Común

Epinephelus spp

Mero Carcharhinus leucas Cazón

Isurus oxyrhinchus

Marrajo, tiburón diamante

Lamna nasus

Marrajo, tiburón cailón

Lepidocybium flavobrunneum

Escolar

Lophius piscatorius

Rape

Strongylura sp

Aguja

Makaira spp

Merlín

Prionace glauca

Kaira, tiburón azul

Penaeus kerathurus

Langostino Tetrapturus belone Istiompax indica

Marlín, agujanegra

Thunnus albacares

Atún

Xiphias gladius

Emperador, pez espada

Cynodon gibbus, Hydrolicus pectoralis, Hydrolicus scomberoides, Rhaphiodon vulpinus

Chambira

Plagioscion squamosissimus

Corvina

Alopias superciliosus

Zorro

Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos ignoramos las mismas cosas.

Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo.

La vida es muy peligrosa. No por las personas que hacen el mal, sino por las que se sientan a

ver lo que pasa.

Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica: la

voluntad.

Hay dos cosas infinitas: el Universo y la estupidez humana. Y del Universo no estoy

seguro.

Comienza a manifestarse la madurez cuando sentimos que nuestra preocupación es mayor

por los demás que por nosotros mismos.

Mercurio: infantes

Efectos sobre

ING. JULIA CANELA MEDRANO RESPONSABLE ES MP

Mercurio: de importancia global

Elemento natural Fuentes antropogénicas Persistente en el ambiente ( no acumulativo) Toxicidad neurológica que afecta el desarrollo Se recicla globalmente ( metal volátil) Sufre biometilación en el agua. Se bioacumula en los peces.

Fuentes antropogénicas de Mercurio Atmosférico

4

Ciclo global de Mercurio

5

Hg (elemental) en el sedimento se convierte en metilmercurio (MeHg)

MeHg entra en la cadena alimentaria acuática: peces marinos y de río

Ingesta de Metilmercurio en la carne de pescados

EPA

Mercurio: conversión metabólica y bioacumulación

Metilmercurio

Responsable de la epidemia de la de bahía de Minamata (Japón fines

los 50)

© Stephan Boese-O´Reilly 2001

Enfermedad congénita en la bahía de Minamata

Madres prácticamente asintomáticas.

Microcefalia.

Parálisis cerebral.

Espasticidad.

Déficit mental.

Malformaciones esqueléticas, oculares

auditivas.

y Minamata Bay, Japan

© Stephan Boese-O´Reilly 2001

METILMERCURIO: PODEROSO TOXICO DEL NEURODESARROLLO

Impide la división y migración celular. Alteración en la formación de microtúbulos

requeridos para el desarrollo neurológico.

Distorsiona el DNA & RNA.

EHP

Alta susceptibilidad desarrollo

del SN en

Muestras de autopsias muestran daño focal (adultos) y daño disperso en los niños

MERCURIO ORGANICO DE CADENA LARGA Etilmercurio Fenilmercurio

Usados como fungicidas (curasemillas) ◦ Responsable de la epidemia de Iraq y China

Toxicidad Similar a metilmercurio Mayor efecto renal

Mercurio :“Temblor Mercurial”

Escritura de niña de 9 años en intervalos de meses luego de ingesta de granos contaminados con compuestos mercuriales

Boese, Paediat Prax (1993) 45: 183

THIMEROSAL

Preservante en Gotas oculares . Antisépticos Vacunas (en EEUU retirado en 2001 excepto influenza) Gamaglobulina

Metabolizado a etil-mercurio T1/2 7 días en niños

No se ha probado efecto en la salud del niño

* Stajich, 2000, ** Ball, 2001, 2001, *** Heron, 2004

Escenario de exposición materno- infantil a Hg elemental

Uso doméstico Derrames en el hogar? (roturas de

Termómetros) ◦ Ausencia de estudios que correlacionen fuente con

niveles urinarios en niños esta

Uso mágico o ritual “Llevar a casa” desde la industria o la

minería

Exposicion laboral y ambiental potencialmente intensa

Mineria informal o de pequeña escala- minería de oro.

1a 2 kg de Hg para procesar 1 kg de oro La mayoria es vertido al ambiente.

Mas del 50% de los trabajadores de contaminación.

tienen elevados niveles

…y tambien los niños !

3

© Stephan Boese-O´Reilly 200

Mercurio inorgánico (sales) Vías de ingreso Ingestión - 10% absorbido Alta absorción cutánea

Eliminación Renal

Toxicidad Renal y Gastrointestinal Secundariamente neurológica Asociado a acrodinia ( reacción idiosincrática de baja frecuencia)

Dos escenarios principales en salud infantil

Exposición materna a metilmercurio o mercurio elemental Exposición infantil en ambientes

industriales o trabajo infantil

Biomarcadores de exposición A mercurio elemental ◦ Mercurio en orina (< de 5 mg/l ?) Representa exposición reciente (30 a 70

días anteriores) ◦ Mercurio en cabello representa exposición pasada

TRATAMIENTO

DETENER LA EXPOSICIÓN

Los agentes quelantes pueden reducir la contaminacion y mejorar algunos sintomas

Definicion Caso a Caso DMPS o DMSA - uso oral, escasos efectos colaterales ,

potencialmente efectivo para exposiciones a Hg inorganico y organico Tratamiento sintomatico y rehabilitación

Prevención ambiental

Recomendaciones sobre consumo de pescado Recomendaciones sobre consumo de agua Control del trabajo infantil Control de Emisiones industriales y dispersion por minería Manejo de desechos con mercurio? Estándares de calidad de agua , aire y alimentos

NOAA Photo Gallery, Tuna

Red de salud ica

Lograr acciones conjuntas y articuladas en forma intersectorial en post de la prevención y control de actividades contaminantes con la finalidad de mitigar la mortalidad, morbilidad y discapacidad de las personas con riesgo de intoxicación por la contaminación con metales pesados, metaloides y otras sustancias químicas

ZONAS CON PRESENCIA DE FUENTES CONTAMINANTES EN LA PROVINCIA DE ICA

REGIÓN PROVINCIAS DISTRITOS RED DE SALUD MICRORED DE SALUD EE.SS

Categoría de EE.SS

FUENTES CONTAMINANTES

ICA ICA ICA ICA MICRORED LA PALMA

P.S SEÑOR DE LUREN

I – 1

CENTRO DE ACOPIO Y PROCESAMIENTO DE SEPARACION DE ORO

ICA ICA TINGUIÑA ICA MICRORED PARCONA

C.S LA TINGUIÑA

I - 3 Mineria Artesanal inadecuado manejo de insumos (mercurio) Quimbaletes

ICA ICA LOS AQUIJES ICA MICRORED LOS AQUIJES

C.S LOS AQUIJES I - 3

Extracción de minerales –Mineria Informal- Mina cabeza de Negro

ICA ICA LOS MOLINOS ICA MICRORED PARCONA

C.S LOS MOLINOS

I - 3 Presencia de mina inadecuado manejo de residuos (cobre)

ICA ICA PARCONA ICA MICRORED PARCONA

C.S PARCONA

I - 4

Acopio de chatarras (baterias)-cadmio,zinc, vertimiento al rio de aguas residuales con sustancias quimicas

ICA ICA SANTIAGO ICA MICRORED SANTIAGO

C. SANTIAGO I - 4

Agroexportaciòn intoxicacion por plaguicidas y herbicidas

ICA ICA GUADALUPE ICA MICRORED GUADALUPE

C.S GUADALUPE I - 4

Agroexportaciòn intoxicacion por plaguicidas y herbicidas

Ubicación geográfica de personal minero activo

Población gestante: 107 Población>de 12 años: 1137

Población Expuesta = 1,040

Niños < de 12 años = 429

Gestantes = 11

Adultos < 60 años = 189

SECTOR LAS FLORES

POBLACION GESTANTE:628 POBLACION > DE 12 AÑOS: 6819

EL HUARANGAL, CONTAMINACION DE MERCURIO

DISTRITO DE LOS AQUIJES

POBLACION GESTANTE: 135

POBLACION>DE 12 AÑOS:3815

INDICADORES DE DESEMPEÑO DE LOS PROGRAMAS PRESUPUESTALES A NIVEL REGIONAL

INDICADOR DE DESEMPEÑO RESULTADO / PRODUCTO 2011 2012 2013 2014

(proyectado)

INDICADOR PROYECCION DEL SECTOR (METAS CONCERTADAS) META ÓPTIMA BRECHA

EXISTENTE AL 2017

2015 2016 2017

000. PROGRAMA NO TRANSMISIBLES

Personas priorizadas expuestas a metales pesados tamizados 0 50 58 100 114 128 142 160 18

Porcentaje de personas priorizadas expuestas a metales pesadois tamizados 0 56% 51% 66% 69% 72% 75% 85% 15%

Personas priorizadas con toma de muestra de sangre para el dosaje de plomo 0 0 32 80 91 102 113 128 15

Porcentaje Personas priorizadas con toma de muestra de sangre para el dosaje de plomo 0 0 55% 53% 56% 59% 62% 65% 35%

Personas expuestas a plomo que reciben tratamiento 0 0 10 40 55 61 67 76 9

Porcentaje Personas expuestas a plomo que reciben tratamiento 0 0 31% 50% 53% 56% 59% 62% 38%