T.ANGUSTIA +/-T.ANGUSTIA +/-AGORAFOBIAAGORAFOBIA

TRASTORNOS POR TRASTORNOS POR IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD

Dr. Javier Sánchez Dr. Javier Sánchez GarcíaGarcía

Salud y Bienestar Salud y Bienestar SangrialSangrial

Universidad EuropeaUniversidad Europea

INTRODUCCIÓN IINTRODUCCIÓN I

Dificultades conceptuales Dificultades conceptuales (síntoma-rasgo-síndrome)(síntoma-rasgo-síndrome)

Apenas estudios controlados, Apenas estudios controlados, estudios abiertos con muestras estudios abiertos con muestras pequeñaspequeñas

Abordaje psicoterapéutico Abordaje psicoterapéutico fundamental para conseguir el fundamental para conseguir el cumplimiento y la adherenciacumplimiento y la adherencia

INTRODUCCIÓN IIINTRODUCCIÓN II

Muy frecuentes en comorbilidad con Muy frecuentes en comorbilidad con trastornos del desarrollo intelectual, abuso trastornos del desarrollo intelectual, abuso de sustancias, psicopatía y otros trastornos de sustancias, psicopatía y otros trastornos de personalidadde personalidad

Estrategias empíricas: neurolépticos, Estrategias empíricas: neurolépticos, nuevos antipsicóticos, litio, nuevos antipsicóticos, litio, anticonvulsivantes, inhibidores de la anticonvulsivantes, inhibidores de la recaptación de serotonina, agonistas recaptación de serotonina, agonistas serotoninérgicos, estimulantes centrales y serotoninérgicos, estimulantes centrales y antiandrogénicosantiandrogénicos

TRASTORNOS POR IMPULSIVIDADTRASTORNOS POR IMPULSIVIDAD

T.explosivo intermitenteT.explosivo intermitente Tricotilomanía (relación con el TOC)Tricotilomanía (relación con el TOC) CleptomaníaCleptomanía PiromaníaPiromanía No especificados: automutilaciones?No especificados: automutilaciones?

LudopatíaLudopatía

5-HT

NA/DA

FISIOPATOGENIA: EL BALANCE DE FUERZAS EN EL CONTROL DE LA IMPULSIVIDAD

SÍNDROME ORBITOFRONTALSÍNDROME ORBITOFRONTAL

Puede producir un estado Puede producir un estado pseudopsicopáticopseudopsicopáticoSe caracteriza por Se caracteriza por desinhibición, irritabilidad, desinhibición, irritabilidad, labilidad, euforia y falta de labilidad, euforia y falta de remordimientoremordimientoPor eso se ha vinculado al Por eso se ha vinculado al t.personalidad antisocial t.personalidad antisocial (psicopatía) y al trastorno (psicopatía) y al trastorno explosivo intermitente.explosivo intermitente.

PSICOPATA IMPULSIVOPSICOPATA IMPULSIVO

Se diferencia del TEI en que el Se diferencia del TEI en que el sujeto psicopático no presenta sujeto psicopático no presenta remordimientos ni sentimientos de remordimientos ni sentimientos de culpa posterioresculpa posteriores

La impulsividad es un dato La impulsividad es un dato prototípico de la descripción de la prototípico de la descripción de la psicopatía por Cleckley y otros psicopatía por Cleckley y otros autoresautores

TRASTORNOS del eje I CON CONDUCTAS IMPULSIVAS TRASTORNOS del eje I CON CONDUCTAS IMPULSIVAS

T.BIPOLAR T.BIPOLAR

ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIA

TDAHTDAH

ADICCIONADICCION

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS SINTOMÁTICAS-SINDRÓMICASSINTOMÁTICAS-SINDRÓMICAS

EnfermedadEnfermedad TratamientoTratamiento

Agresividad impulsivaAgresividad impulsiva ISRS, litio, ISRS, litio, anticonvulsivantesanticonvulsivantes

Inestabilidad Inestabilidad emocionalemocional

Litio, Litio, anticonvulsivantesanticonvulsivantes

Déficit de atención-Déficit de atención-hiperactividadhiperactividad

Estimulantes, Estimulantes, desipramina, desipramina, bupropiónbupropión

Lesión cerebralLesión cerebral Bloqueantes beta, Bloqueantes beta, anticonvulsivantesanticonvulsivantes

Agresividad psicóticaAgresividad psicótica Neurolépticos atípicosNeurolépticos atípicos

Otros (p.ej. Otros (p.ej. Atracones)Atracones)

ISRS, ISRS, anticonvulsivantesanticonvulsivantes

ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS TERAPÉUTICAS “FISIOPATOGÉNICAS”“FISIOPATOGÉNICAS”

ARGUMENTO SEROTONINÉRGICOARGUMENTO SEROTONINÉRGICO En t.personalidad y adicción a drogas y alcohol En t.personalidad y adicción a drogas y alcohol

bajas concentraciones de 5-HIAA (Traskman bajas concentraciones de 5-HIAA (Traskman 1981)1981)

Rasgos impulsivos correlación inversa con el Rasgos impulsivos correlación inversa con el número de lugares de recaptación de serotonina número de lugares de recaptación de serotonina marcados con 3H-paroxetina en plaquetas (Mann marcados con 3H-paroxetina en plaquetas (Mann 1999, Coccaro 1996)1999, Coccaro 1996)

Suicidios violentos aumento de la densidad de Suicidios violentos aumento de la densidad de receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A en receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A en áreas corticoventrales de la corteza prefrontaláreas corticoventrales de la corteza prefrontal

ARGUMENTO ARGUMENTO “DOPAMINÉRGICO” “DOPAMINÉRGICO”

DADA Disfunción tónica disminución del Disfunción tónica disminución del

control inhibitorio cortical control inhibitorio cortical (conductas se “impulsivizan”) (conductas se “impulsivizan”)

Incremento de dopamina mayor Incremento de dopamina mayor aprendizaje de asociaciones aprendizaje de asociaciones (estímulo-respuesta)(estímulo-respuesta)

ANTIPSICÓTICOSANTIPSICÓTICOS

DOPAMINÉRGICA/SEROTONÉRGICADOPAMINÉRGICA/SEROTONÉRGICA Los nuevos AP o ASG: el antagonismo Los nuevos AP o ASG: el antagonismo

de receptores 5-HT2 parece disminuir de receptores 5-HT2 parece disminuir la agresividad en modelos animalesla agresividad en modelos animales

Independientemente de sus efectos Independientemente de sus efectos antipsicóticos antipsicóticos (Rabinowitz et al. Effect of (Rabinowitz et al. Effect of clozapine on physical and verbal aggression. clozapine on physical and verbal aggression. Schizophr Res 1996; 22: 249-55)Schizophr Res 1996; 22: 249-55)

CLOZAPINACLOZAPINA

ANTAGONISMO 5HT/DAANTAGONISMO 5HT/DA Efectos beneficiosos sobre hostilidad y Efectos beneficiosos sobre hostilidad y

agresión en estudios abiertos no agresión en estudios abiertos no controlados en esquizofrénicoscontrolados en esquizofrénicos

Drake RE y cols. The effects of clozapine Drake RE y cols. The effects of clozapine on alcohol and drug use disorders on alcohol and drug use disorders among patients with schizophrenia. among patients with schizophrenia. Schizophr Bull 2000; 26 (2): 441-449.Schizophr Bull 2000; 26 (2): 441-449.

INHIBIDORES DE RECAPTACION DE INHIBIDORES DE RECAPTACION DE SEROTONINA y AGONISTAS SEROTONINA y AGONISTAS

SEROTONINÉRGICOSSEROTONINÉRGICOS 5-HT5-HT Bajos niveles metabolitos 5-HT en actos Bajos niveles metabolitos 5-HT en actos

impulsivosimpulsivos Utilidad en ensayos clínico controlado doble Utilidad en ensayos clínico controlado doble

ciego en agresividad (fluoxetina en t.p donde ciego en agresividad (fluoxetina en t.p donde disminuyó conducta agresiva)disminuyó conducta agresiva)

Los agonistas 5-HT1A podrían reducir la Los agonistas 5-HT1A podrían reducir la conducta agresiva impulsiva (buspirona en conducta agresiva impulsiva (buspirona en demencia y retraso mental)demencia y retraso mental)

Correlación entre dosis antipsicótica y constante de disociación en el rc. D2 Correlación entre dosis antipsicótica y constante de disociación en el rc. D2

medida por concentración de dopamina desplazada en LCR.medida por concentración de dopamina desplazada en LCR.

Correlación entre dosis antipsicótica y constante de disociación en el rc. D2 Correlación entre dosis antipsicótica y constante de disociación en el rc. D2

medida por concentración de dopamina desplazada en LCR.medida por concentración de dopamina desplazada en LCR.

0.01

0,1

1

10

100

1 10 100 1000

Risperidona

Haloperidol Sertindol

Ziprasidona

Olanzapina

Clozapina

Quetiapina

Dosis: Mg/día

Kd

(n

M)

Adaptada de Cecilio Álamo, 2005

C.plasma (ng/ml)

% binding 400

0

200

100

300 80

60

100

40

20

0

2 horas 12 horas 26 horas

Curvas de correlación de ocupación receptorial y dosisCurvas de correlación de ocupación receptorial y dosis Curvas de correlación de ocupación receptorial y dosisCurvas de correlación de ocupación receptorial y dosis

Meltzer, 1992; Gefvert et al, 1998

5HT2A

D2

[Plasma]

LITIOLITIO

Disminución de la agresividad en Disminución de la agresividad en psicóticos crónicos, lesiones psicóticos crónicos, lesiones cerebrales, retraso mental niños y cerebrales, retraso mental niños y presos con trastornos agresivos, presos con trastornos agresivos, así como en T. Límite personalidadasí como en T. Límite personalidad

Dosis similares a las de la manía Dosis similares a las de la manía agudaaguda

Dificultoso por su posible letalidad Dificultoso por su posible letalidad en sobredosisen sobredosis

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES

CARBAMAZEPINA Y VALPROICO: los CARBAMAZEPINA Y VALPROICO: los más estudiadosmás estudiados

TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA Y TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA Y GABAPENTINAGABAPENTINA

BETA BLOQUEANTESBETA BLOQUEANTES

Dosis elevadas de propranolol eficaces Dosis elevadas de propranolol eficaces en s.orgánicos cerebrales, en s.orgánicos cerebrales, esquizofrénicos, adultos con crisis de esquizofrénicos, adultos con crisis de agitación y TDAHagitación y TDAH

Posiblemente a través del bloqueo Posiblemente a través del bloqueo periférico de las señales de periférico de las señales de estimulación autonómica que estimulación autonómica que interrumpiría la retroalimentación interrumpiría la retroalimentación positiva de la estimulación simpática.positiva de la estimulación simpática.

ESTIMULANTES y ESTIMULANTES y BUPROPIONBUPROPION

Metilfenidato en TDAH reduce la agresividad Metilfenidato en TDAH reduce la agresividad independientemente de otros síntomas (2 independientemente de otros síntomas (2 estudios controlados con n=8) (12 pacientes estudios controlados con n=8) (12 pacientes 12 semanas en un estudio abierto 40-80 12 semanas en un estudio abierto 40-80 mg/día). Reducción del consumo de cocaína mg/día). Reducción del consumo de cocaína (analíticas) y los síntomas de impulsividad, (analíticas) y los síntomas de impulsividad, hiperactividad y dificultades de atenciónhiperactividad y dificultades de atención

Bupropion puede ser útil en el TDAH del Bupropion puede ser útil en el TDAH del niño y en las conductas agresivas niño y en las conductas agresivas impulsivas del TDAH del adulto (algunos impulsivas del TDAH del adulto (algunos autores como Waid y cols evitan autores como Waid y cols evitan metilfenidato a favor de AD)metilfenidato a favor de AD)

ANTIANDRÓGENOSANTIANDRÓGENOS

Parecen disminuir (acetato de Parecen disminuir (acetato de medroxiprogesterona y de medroxiprogesterona y de ciproterona) el impulso sexual, ciproterona) el impulso sexual, desviado o no.desviado o no.

Efecto muy limitado en otras Efecto muy limitado en otras formas de agresividad no sexual.formas de agresividad no sexual.