Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del TOC infantil

Unidad de Paidopsiquiatría

Hospital Materno Infantil de la Vall d’Hebron

Ona Llopart i Capdevila

David Subirà i Méndez

PERSPECTIVA COGNITIVA DEL TOC

PENSAMIENTOS OBSESIVOS

RAIZ DEL PROBLEMA

PRESENTES DESDE EL INICIO HASTA APARICIÓN DE LOS

RITUALES O LAS CONDUCTAS DE TIPO EVITATIVO

FACTOR MÁS RESISTENTE DESDE UN PUNTO DE VISTA

TERAPÉUTICO

LA OBSESIÓN

ESTÍMULO INTERNO SUJETO

A UN PROCESAMIENTO POSTERIOR

PUEDEN OCURRIR ESPONTÁNEAMENTE O SER

DESENCADENADAS POR ESTÍMULOS INTERNOS O

EXTERNOS.

estímulos internos sensaciones físicas, estados

emocionales y acontecimientos cognitivos

estímulos externos objetos, situaciones y personas.

EL SIGNIFICADO Y VALORACIÓN QUE EL

PACIENTE DA A LOS PENSAMIENTOS

OBSESIVOS

Controla la gravedad y persistencia de los síntomas

PENSAMIENTO VALORADO CORRECTAMENTE

no implicaciones en la vida real, y por lo tanto no posee ningún valor especial y no

conlleva implicaciones personales especiales

PENSAMIENTO VALORADO INCORRECTAMENTE

CONLLEVA IMPLICACIONES PERSONALES ESPECIALES

CONCLUSIÓN:

EL PROCESO DE VALORACIÓN DE UN PENSAMIENTO

INVASOR, MEDIO POR EL CUAL ÉSTE PUEDE

ADQUIRIR UN SIGNIFICADO PERSONAL

GENERAR LA PERCEPCIÓN DE AMENAZA

LA NEUTRALIZACIÓN

LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

OBJETIVO BÁSICO

Cambiar el conocimiento que el paciente y su familia tienen

sobre las obsesiones, evitar la neutralización y permitir que

los pacientes se habitúen a los pensamientos obsesivos.

Reducir la frecuencia y la duración de estos pensamientos,

así como de la ansiedad que provocan.

INTERVENCIÓN TANTO EN LA CONDUCTA

COMO EN LA COGNICIÓN.

La TCC trabaja cambiando las ideas y sensaciones,

produciéndose después una mejoría en la conducta

Trabaja con los pacientes para modificar conductas y así

reducir la ansiedad de los pensamientos y sensaciones.

MATICES TERAPÉUTICOS EN EL TRATAMIENTO

PEDIÁTRICO DEL TOC

EXTERNALIZACIÓN DEL TOC: Clave para establecer una

buena relación terapéutica distinguir de manera clara el TOC de

la familia y del niño.

EXPOSICIÓN GRADUAL: Ofrece una sensación de mayor

control, por lo que es mejor para algunos niños y adolescentes.

TERAPEUTA NO CONTROLADOR: Es crucial que el

tratamiento no parezca un castigo para el niño, se recomienda

informarle de que no le obligaremos a hacer nada para lo que no

esté preparado

CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO:El tratamiento se

debe ajustar al nivel de funcionamiento cognitivo, social,

madurativo y a la capacidad para mantener la atención de cada

paciente

IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA: Cada familia es diferente por

lo que el grado de implicación dependerá de cada grupo familiar

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

CINCO PRIMERAS SEMANAS Psicoeducación

Mapa del TOC (TC)

Entrenamiento cognitivo (TC)

SEMANAS 6-18 Exposición y prevención de repuesta

SEMANAS 18-19 Prevención de la recaída

SEMANAS 1, 7 Y 12 Sesión con los padres

UN CASO DE TOC

INFANTIL

DAVID NO QUIERE IR AL

COLEGIO.

• “tengo la cabeza llena, no paro de

pensar todo y eso me viene porque no

me gusta el cole. Mi padre dice que no,

pero yo digo que sí. Es por el colegio.

Esto me empieza a pasar a principios

de curso, porque ya no estaba a gusto.

No me gusta mi clase, ni el ambiente. Y

no me puedo quitar esos pensamientos”

• “para quitármelos tengo que pensar en una cosa positiva, como que me gusta jugar con mi hermano a básquet. Pero a veces no lo consigo, y me quedo mucho rato pensando. Y necesito estar solo para concentrarme, por eso no quiero que entren en mi habitación. “

RESULTADOS DEL YALE-BROWN

OBSESIONES DE CONTAMINACIÓN:

• Básicamente relacionadas con el contexto escolar.

OBSESIONES AGRESIVAS:

• Manifiesta temor a que otros sufran daños a causa de algo que él haya hecho o dejado de hacer.

OBSESIONES SUPERSTICIOSAS:

• Siendo el 3 y el 5 los números de la mala suerte.

OBSESIONES DIVERSAS:

• Temor a decir determinadas cosas y la presencia de imágenes intrusivas.

RITUALES MENTALES:

• Consisten en pensar una secuencia de

imágenes de personas significativas para

él.

COMPULSIONES DE LAVADO:

• Lavado excesivo de manos y rituales en la

ducha.

COMPULSIONES DE COMPROBAR:

• Necesita comprobar el gas, la luz y las

puertas.

TRATAMIENTO DE TIPO COMBINADO:

Psicofarmacológico TCC

PRIMER PASO: LA PSICOEDUCACIÓN

CONVERTIR AL NIÑO Y LA FAMILIA EN EXPERTOS SOBRE EL TOC:

- CONCEPTUALIZAR EL TOC COMO ENFERMEDAD MÉDICA

- EXPLICAR QUÉ ES EL TOC ( BASES NEUROBIOLÓGICAS )

- HACER PARTICIPAR AL NIÑO EN LA DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD

-EXPLICAR QUÉ SON LAS OBSESIONES Y LAS COMPULSIONES

El TOC se convierte en un ENEMIGO localizado y no en

un “MAL HÁBITO” que ha adquirido el niño

Inicio de la externalización del trastorno y de la

LUCHA contra él

INICIO DEL TRATAMIENTO “PRESENTAR EL TOC AL

NIÑO Y LA FAMILIA”.

LA EXPLICACIÓN AL NIÑO:

EL TOC COMO UN ERROR EN EL CÁLCULO DEL RIESGO. LAS

PERSONAS CON TOC PERCIBEN UN PELIGRO IMPORTANTE E

INMINENTE EN UNA SITUACIÓN DE BAJO RIESGO O DONDE ESTE

ES INEXISTENTE.

AUMENTA LA ANSIEDAD Y DA LUGAR A LA REALIZACIÓN DE

RITUALES

Los rituales funcionan como un refuerzo negativo, por el

hecho de reducir la ansiedad.

EXPLICACIÓN SOBRE LAS OBSESIONES:

-PENSAMIENTO INVASIVO vs OBSESIÓN DIFERENCIADOS EN LA

FRECUENCIA, DURACIÓN Y MALESTAR PROVOCADO

-OBSESIONES COMO CÍRCULO VICIOSO INTENTAMOS ELIMINAR O

CONTROLAR EL PENSAMIENTO Y REFORZAMOS SU APARICIÓN

ES CASI IMPOSIBLE INTENTAR ELIMINAR O CONTROLAR UN

PENSAMIENTO

EXPLICACIÓN SOBRE LAS COMPULSIONES:

NO SON LA ÚNICA MANERA DE REDUCIR LA ANSIEDAD

ENSEÑAR MANERAS MÁS ADECUADAS PARA CONTROLARLA

¿COMO SE ESTRUCTURAN LAS SESIONES?

1º Revisión de la semana anterior.

2º Revisión de las tareas realizadas en casa.

3º Definir los objetivos de la sesión.

4º Introducir la nueva información.

5º Práctica asistida y supervisión.

6º Pactar el trabajo a realizar en casa.

ESTABLECIENDO EL MARCO DE

TRABAJO. (SESIÓN 1)

• Establecer una alianza

• Proporcionar información sobre el trastorno.

• Explicar el proceso del tratamiento.

SEGUNDO PASO: REALIZAR UN MAPA DEL TOC

ESTRUCTURAR DE MANERA SIMBÓLICA LAS CARACTERÍSTICAS

ESPECÍFICAS DEL TOC EN CADA PACIENTE

EN UN PRIMER MOMENTO ENSEÑAR AL NIÑO A CUMPLIMENTAR EL REGISTRO E

INTRODUCIR UNA ESCALA SUBJETIVA PARA VALORAR EL GRADO DE ANSIEDAD

JERARQUÍZAR LAS OBSESIONES.

LOS PASOS SEGUNDO Y TERCERO ELECCIÓN DE UNA E/PR SENCILLA, PARA CONOCER

EL NIVEL DE TOLERANCIA A LA ANSIEDAD DEL NIÑO Y FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO.

INSTAURA LA IDEA DE QUE ES POSIBLE RESISTIR CON ÉXITO Y FINALMENTE

VENCER AL TOC.

ELABORAR EL MAPA DEL TOC (SESIÓN 2 Y 3)

• ¿qué controla el TOC y qué controla el niño/a?

AHORA DESPUÉS

TOC TU TOC TU

• Introducir el termómetro del miedo o

de la ansiedad (nivel de ansiedad).

• Escala numérica subjetiva de

valoración de la preocupación que

experimenta ante una situación, una

conducta o un pensamiento.

• Elaboración de un registro

•Elaboración de las Jerarquías

DIA SITUACIÓN ¿QUÉ PIENSO? ¿QUÉ HAGO? NIVEL

ANSIE-

DAD

OBSERVA-

CIONES

EJEMPLO DE REGISTRO

Jerarquía 1: miedo a contaminarme

en la escuela.

1. Que me toque directamente un compañero que está enfermo. NA:100

2. Que vengan varios compañeros a tocarme directamente. NA: 90

3. Que me toque la ropa algún compañero. NA: 85

4. Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano. NA: 70

5. Que me toquen mis libros y mis cosas. NA: 50

6. Que me toquen directamente mi amigo Juan. NA: 35

7. Que me toque la ropa mi amigo Juan. NA: 20

8. Que me toque mis cosas mi amigo Juan NA: 10

TERCER PASO: EL ENTRENAMIENTO COGNITIVO

ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS COGNITIVAS PARA

CONTRARRESTAR EL TOC

LAS TÉCNICAS COGNITIVAS SON UTILIZADAS,

BÁSICAMENTE, PARA TRABAJAR LAS OBSESIONES.

En el caso del TOC utilizamos:

1. La reestructuración cognitiva

2. Técnicas de parada del pensamiento.

3. Habla Constructiva.

OBJETIVOS:

1. Aprender a valorar correctamente la importancia del pensamiento.

2. Aprender a discriminar entre pensamiento y acción (sobretodo en niños con

obsesiones de tipo agresivo)

3. Hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad y la gravedad de las

consecuencias de acontecimientos negativos.

4. Aumentar la sensación de autoeficacia.

5. Aumentar la sensación de control sobre la enfermedad.

6. Potenciar el control interno. Autoatribuirse los éxitos.

7. Cultivar la no dependencia.

EL HABLA CONSTRUCTIVA

OBJETIVO

AUMENTAR LA SENSACIÓN DEL PACIENTE DE SER CAPAZ DE PREVENIR Y

CONTROLAR LOS SÍNTOMAS

la mayoría de los niños con TOC tienden a ser exageradamente pesimistas,

atribuyendo casi todo el poder al TOC y muy poco a sí mismos.

Las autoverbalizaciones de tipo punitivo contribuyen a aumentar el nivel de

ansiedad antes, durante y después de la exposición y reduce las

posibilidades de éxito ante la E/PR

DEBEMOS IDENTIFICAR Y REDUCIR ESTAS VERBALIZACIONES NEGATIVAS

Y SUSTITUIRLAS POR PENSAMIENTOS MÁS ADAPTATIVOS Y REALISTAS.

ENTRENAMIENTO COGNITIVO (SESIÓN 4 Y 5)

LAS TÉCNICAS COGNITIVAS SE BASAN EN LA

EXISTENCIA DE DISTORSIONES COGNITIVAS

1. Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: EJ. “ Si

sigo pensando que mi hermano tendrá un accidente, y no rezo un Padre

Nuestro, tendrá realmente un accidente”

2. Exageración de la responsabilidad y consecuencia: Ej. “ Si llego

tarde a cole el profesor se enfadará. Si se enfada pondrá un castigo. Nos

castigará a todos los de la clase sin salir al patio. Los compañeros se

enfadaran y será culpa mía “

3. Perfeccionismo: Ej. “ No he entendido todo lo que he leído. Es como si no

hubiera entendido nada. No sabré lo que necesito saber. Suspenderé el

examen “

REESTRUCTUACIÓN COGNITIVA

• Terapeuta: “¿qué probabilidades hay de que si tocas a un niño

del colegio y después a tu madre, ella enferme?”

• David: “el Antes me dice que es del 100%, pero ahora yo sé que no es muy probable. Después de todo hace mucho que no está enferma...”

• Terapeuta: “ y si enfermara, cual crees que es la posibilidad de que esta sea una enfermedad mortal?”

• David: “el Antes me dice que se morirá seguro, pero yo pienso que es probable que solo sea un resfriado.”

• Terapeuta: “vamos a suponer que enferma y se puede morir. ¿Que probabilidad hay de que eso pase porque tu has tocado a algún niño de tu colegio?”

• David: “Cero. Yo sé que no sería responsable y que en realidad es el Antes que me hace pensar eso.”

• Terapeuta: “entonces, ¿que le dirás al Antes si intenta hacerte pensar eso otra vez?”

• David: “le diré que es muy poco probable que mi madre se muera porqué yo he tocado a un niño de mi clase, y que si se pone enferma no será por eso. ¡Le diré al Antes que no le pienso hacer caso!”

HABLA CONSTRUCTIVA:

• “No seré capaz… seguro que caigo en la tentación.”

• “En realidad él es más fuerte que yo…”

• “Esto es imposible que lo haga yo…”

Estos pensamientos negativos deberán ser sustituidos

por otros como: “esto será difícil, pero esta vez seré capaz de dominar la ansiedad. Utilizaré todos mis recursos. “; “aunque me cueste, lo conseguiré”; etc.

CUARTO PASO: EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN

DE RESPUESTA (E/PR)

EXPOSICIÓN Cuando el niño se expone a sí mismo al objeto,

acción o pensamiento temido

Consiste en afrontar deliberadamente la situación que produce

ansiedad. Iniciar por los estímulos que provocan menos ansiedad

aumentando gradualmente

PREVENCIÓN DE RESPUESTA bloquear los rituales o minimizar las

conductas de evitación

La prevención de respuesta consistirá en bloquear la aparición del ritual

durante la exposición. El niño se autoprohibe la realización de la

compulsión.

IMPORTANTE:

1. Se pide al sujeto que PREDIGA qué pasará si no realiza el ritual, y que

VALORE cuanto tiempo cree que podrá controlarse sin hacer el ritual.

2. Tener en cuenta la posibilidad que el niño DESARROLLE NUEVOS

RITUALES durante la exposición con prevención de respuesta. Deben

ser detectados y bloqueados.

3. Debemos MOTIVAR AL NIÑO para completar el ejercicio pero no se

impedirá físicamente que haga el ritual.

4. Debemos INFORMAR al niño del objetivo de la práctica

5. La exposición con prevención de respuesta se realiza primero durante

las sesiones de terapia. EL SIGUIENTE PASO será realizar sesiones

prácticas en SU CONTEXTO

EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE

RESPUESTA (SESIONES DE LA 6 A LA 18)

1. La exposición se puede plantear como un

JUEGO DE DETECTIVES, en el que han de

investigar qué pasa cuando el ritual no se

realiza.

2. TIEMPO DE EXPOSICIÓN irá aumentando

gradualmente.

3. La exposición empieza escogiendo un ítem de

la ZONA DE TRABAJO (con el NA más bajo)

TIPOS DE RESPUESTAS

ENCUBIERTAS MANIFIESTAS

RITUALES MENTALES RESPUESTAS DE EVITACIÓN RITUALES O COMPULSIONES OBESSIONES

APLICACIONES DE LA E/PR

•Técnicas Cognitivas: Habla Constructiva

Reestructuración Cognitiva

•Saciación

•Prevención de la Respuesta

EJEMPLO PRÁCTICO DE SACIACIÓN

Terapeuta: se trata de hacer lo mismo, pensar una y otra vez en este pensamiento, pero

hacerlo queriendo.

David: pero eso me pondrá muy nervioso.

Terapeuta: sí, al principio puede ser desagradable, pero cada vez te será más fácil.

David: y, ¿como tengo que hacerlo?

Terapeuta: Tienes dos formas: una consiste en escoger un momento a lo largo del día,

de unos 10 o 15 minutos, durante los cuales puedas pensar queriendo en los

pensamientos obsesivos que te asustan. Tu trabajo consiste en asustarte al máximo

durante este período, y después parar y hacer cualquier otra cosa. Una vez hayas

practicado, durante el resto del día no será necesario que pienses más en ello, porque

ya lo habrás pensado lo suficiente.

David:¿ y la otra manera?

Terapeuta: la otra consiste en escribir los pensamientos cuando se te presenten, y

después grabarlos detalladamente en una cinta de cassette. Podrás escoger un tiempo

cada día de unos 20 minutos para escuchar la grabación.

E/PR PARA LOS RITUALES:

Demorar el ritual

Reducir el tiempo

Romper la secuencia

Hacer lentamente el ritual

QUINTO PASO: SESIONES CON LA FAMILIA

(SESIÓN 7, 12)

La disfunción familiar no causa el TOC pero el

desconocimiento familiar afecta y es afectado por el

TOC.

EXPRESIONES EMOCIONALES

EXAGERADAS PUEDEN

AUMENTAR LOS SÍNTOMAS DEL

TOC

EL TOC TAMBIÉN AFECTA A

LAS INTERACCIONES

SOCIALES Y

COMUNITARIAS

IMPORTANCIA CAPITAL DEL TRATAMIENTO DE

LAS NECESIDADES FAMILIARES

IDEAS BASICAS:

1. EL TOC INTENTA IMPLICAR A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: No competir

con el TOC. Apoyar y asistir al niño permite ganar terreno a la enfermedad

2. IMPORTANCIA DEL PROCESO PSICOEDUCATIVO: Informar sobre la naturaleza

del TOC y del proceso de tratamiento.

3. IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO: Aumentar o disminuir

implicacion dependiendo del grado de influencia que el TOC tenga sobre otros

miembros de la familia

4. IMPORTANCIA DE LA FASE DE DESARROLLO: A mayor autonomia individual

acercamiento al tratamiento individual

5. MINIMIZAR LOS CONSEJOS INNECESARIOS Y REFORZAR LAS

CONDUCTAS POSITIVAS

6. EQUILIBRAR EL GRADO DE IMPLICACIÓN EN CADA CASO: La falta de

impliación puede provocar, en algunos casos, sentimientos de rechazo a la terapia

¿QUÉ QUEREMOS CONSEGUIR?

1. Definir el rol de los padres:

Ayudantes del TOC

Animadores del niño/a

Coterapeutas

2. Planificar los cumplidos y las recompensas.

3. Marcar los objetivos de E/PR en casa y cómo pueden

los padres manejar la ansiedad.

SEXTO PASO: PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA

OBJETIVOS

1. EXPLICAR EL CONCEPTO DE RECAÍDA Y POTENCIAR EL

ESTADO DE ALERTA ANTE POSIBLES NUEVOS REBROTES.

2. REFORZAR LA INTERNALIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS

3. CONTROLAR POSIBLES INQUIETUDES O ANSIEDADES

RELACIONADAS CON EL FINAL DE LA TERAPIA

¿CÓMO LO HAREMOS?

ENTRENAMIENTO EN IMAGINACIÓN

• Imaginar un posible “resbalón”.

• Tomamos el NA cada 2 min.

• Instamos a utilizar las técnicas aprendidas

• Finaliza cuando el NA se sitúa a 0.

FINAL DE LA TERAPIA

• Celebrar los éxitos del

niño/a.

• Entregar al niño un certificado del éxito conseguido con la terapia.

• Animar al niño a notificar a sus amigos y familiares el éxito que ha conseguido.