TDAH Prevalencia

trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

Influencia de los diferentes criterios diagnsticos y la cultura en la prevalencia del trastorno por dficit de atencin/hiperactividadEsther Cardo, Mateu Servera, Carmen Vidal, Begoa de Azua, Marta Redondo, Laura Riutort

Objetivo. Comparar la prevalencia del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) usando diferentes criterios diagnsticos el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin, texto revisado (DSM-IV TR) frente a la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin (CIE-10) y dos escalas especficas basadas en el DSM-IV la Attention Deficit-Hyperactivity Disorder Rating Scale (ADHD RS-IV Pc 90) y la escala de Swanson, Nolan y Pelham, cuarta edicin (SNAP-IV) en nios en edad escolar (6-12 aos). Pacientes y mtodos. Estudio poblacional en el que se aplica un diseo muestral polietpico estratificado (por cursos), proporcional para el tipo de centro (pblico, privado y concertado) y por zonas sociodemogrficas (rural, ciudad). A partir de una poblacin diana de aproximadamente 30.000 sujetos, se obtiene una muestra de 1.509 nios. Resultados. Las tasas de prevalencia del TDAH se encontraban dentro del rango esperado: el 3,6% (intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 2,6-4,6%) usando criterios del DSM-IV; el 1,2% (IC 95% = 0,6-1,8%) usando la CIE-10; el 4,6% (IC 95% = 3,5-5,7%) usando la ADHD Rating Scale-IV, con un punto de corte del percentil 90; y el 4,11% (IC 95% = 3,2-5,1%) usando la escala SNAP-IV. Sin embargo, encontramos algunas diferencias en relacin con el sexo y el subtipo segn el criterio y el instrumento utilizado. Conclusiones. Proponemos utilizar escalas normalizadas, baremadas por edad, sexo y evaluador que contemple factores madurativos y socioculturales, que nos ayuden a llegar a conclusiones sobre la verdadera prevalencia del TDAH. Palabras clave. ADHD-RS. CIE-10. DSM-IV. Infancia. Prevalencia. SNAP-IV.

Servicio de Pediatra (E. Cardo, C. Vidal, B. de Azua, M. Redondo, L. Riutort); Grupo Devpsy IUNICS (E. Cardo, M. Servera, C. Vidal, B. de Azua, L. Riutort); Hospital Son Lltzer; Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca, Espaa. correspondencia: Dra. Esther Cardo Jaln. Laboratorio de Neurociencias IUNICS. Hospital Son Lltzer. Ctra. Manacor, km 4. E-07141 Palma de Mallorca. fax: +34 871 20 22 90. e-mail: [email protected] financiacin: Beca del Ministerio de Ciencia y Tecnologa (ref.: BSO 2000-120), Plan Nacional de I+D+i (2000-2002). aceptado tras revisin externa: 20.01.11. cmo citar este artculo: Cardo E, Servera M, Vidal C, De Azua B, Redondo M, Riutort L, et al. Influencia de los diferentes criterios diagnsticos y la cultura en la prevalencia del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1): S109-17. 2011 revista de neurologa

IntroduccinEl trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) tiene caractersticas definidas de inatencin, sobreactividad e impulsividad [1]. Es el ms frecuente de los trastornos del neurodesarrollo iniciados en la infancia diagnosticados en atencin primaria. Los sntomas frecuentemente coexisten con otros emocionales, de comportamiento y problemas de aprendizaje, incluyendo el trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta, depresin, ansiedad y cambios en el estado del animo. La etiologa del TDAH permanece desconocida, y mltiples factores nos guan a la expresin fenotpica del trastorno [2]. El conocimiento pblico del TDAH ha aumentado, y el trastorno representa un problema crnico de salud pblica con efectos significativos en el funcionamiento de los nios y de los adultos en mltiples reas. Los profesionales de la salud que atienden a nios con sospecha de padecer este trastorno

estn en aumento en Europa, y se mantienen en una elevada tasa en Estados Unidos. Por eso, la demanda de pediatras de atencin primaria para diagnosticar y manejar este trastorno est aumentando, por lo que es importante examinar la epidemiologa de este trastorno y los mtodos para evaluarlo. En la mayora de los estudios publicados en la literatura internacional [3] existe una amplia variabilidad de la prevalencia del TDAH (1,5-18%). Esta discrepancia, en parte, se debe a diferencias en la metodologa utilizada: diferentes criterios diagnsticos, rangos de edad evaluados, fuente de informacin, origen de las muestras, etc. [4-8]. En la mayora de los estudios de prevalencia se han utilizado criterios del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) o de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin (CIE-10); sin embargo, un interesante enfoque de este tema es comparar los diferentes criterios diagnsticos de deteccin del TDAH en la misma muestra poblacional.

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Los criterios diagnsticos europeos para el trastorno hipercintico segn est definido por la CIE10 son ms restrictivos que los criterios diagnsticos del DSM-IV para el TDAH, porque necesitan un mayor grado de expresin de los sntomas. A diferencia del DSM-IV, la CIE-10 no permite la clasificacin de los tres subtipos, pero enumera criterios operacionales similares para el trastorno. En todos los estudios que utilizan la CIE-10, la prevalencia del TDAH es considerablemente menor que en los que utilizan los criterios del DSM-IV [9]. El manual de trastornos mentales [1] representa una mejora significativa sobre versiones previas del DSM en la especificacin de criterios diagnsticos para el TDAH. De acuerdo con una gran cantidad de investigacin emprica que se ha acumulado desde mediados de los aos ochenta [10-13], el DSM-IV postula que el TDAH comporta dos dimensiones: inatencin e hiperactividad-impulsividad, y su prevalencia es del 3-5%. Basado en estudios de campo del DSM-IV [14], tems pertenecientes a inatencin e hiperactividad-impulsividad que mejor discriminaban nios con TDAH de aquellos sin este trastorno estaban incluidos en los criterios diagnsticos. Aunque la CIE-10 y el DSM-IV aportan criterios diagnsticos bien estructurados para el TDAH y para el trastorno hipercintico, presentan debilidades. Ambos manuales estipulan que, al tomar una decisin diagnstica sobre TDAH/trastorno hipercintico, es importante considerar la informacin sobre el funcionamiento del nio en diferentes escenarios, sobre todo en la casa y en el colegio. No se dan pautas especficas de cmo usar la informacin derivada de padres y profesores, y de cmo combinar los informes de diferentes informantes cuando se toman decisiones clnicas. Adems, los elementos no tienen definiciones adecuadas en cuanto al desarrollo y, finalmente, no se especifica cmo evaluar alteraciones funcionales significativas de los sntomas en diferentes escenarios. En una estrategia psicomtrica, las listas de comprobacin de comportamiento son herramientas tiles para la evaluacin de los trastornos del desarrollo y del comportamiento en nios si cumplen los siguientes requerimientos: la informacin debe proceder de ms de una fuente, los tems deben encajar en un modelo clnico diagnstico, los valores deben estar normalizados segn sexo y edad, y, finalmente, los puntos de corte deben proceder de estudios clnicos (por ejemplo, debe haber referencias sobre sensibilidad y especificidad) [15,16]. Incluso deberan tener medidas normorreferenciadas en relacin con nios de edad y gnero segn factores culturales [17].

Dos conocidas escalas basadas en los criterios del DSM-IV, usadas extensamente en investigacin, y con medidas normorrefenciadas, son la Attention Deficit-Hyperactivity Disorder Rating Scale (ADHD RS-IV) [18] y escala de Swanson, Nolan y Pelham, cuarta edicin (SNAP-IV) [19,20]. La ADHD RS-IV de DuPaul es la que mejor rene estos requisitos, justificando su uso en estudios epidemiolgicos que usan una estrategia psicomtrica. De todas maneras, su uso debe tener en cuenta varios factores: los valores directos usados para obtener el punto de corte son ms bajos para padres que para profesores, y son menores para nias que para nios; el efecto de normalizar las diferencias por gnero no est considerado un problema, sino una necesidad clnica; y la ADHD RS-IV [12,16] ha mostrado tasas ligeramente mayores de TDAH en nias que las descritas previamente [21]. Finalmente, la SNAP-IV ha sido extensamente utilizada en la ltima dcada, especialmente en estudios de efectividad de psicofarmacologa [22-27], y tiene como gran caracterstica su ajuste por tipo de evaluador. En concreto, la SNAP-IV (versin abreviada) ha tenido una gran difusin y se est recomendando su uso en el mbito de atencin primaria en nuestro territorio [28,29].

ObjetivosEl objetivo del presente estudio es examinar la variacin en la prevalencia del TDAH en una muestra escolar usando dos criterios diagnsticos categricos: el DSM-IV, texto revisado, y la CIE-10 para criterio del trastorno hipercintico. Secundariamente, se quiere explorar el efecto en la tasa de prevalencia cuando se usan escalas bidimensionales basadas en el DSM-IV: el percentil 90 (p90) del ADHD RS-IV [18] y los criterios del SNAP-IV [19,20] en la misma poblacin. Tambin se examinar el efecto en la clasificacin segn gnero y subtipo. Finalmente, comentaremos la variabilidad cultural en relacin con el TDAH. El anlisis por grupos de edades no se realiza en este artculo por problemas de espacio. Nuestras hiptesis sern que la prevalencia encontrada estar entre el 3-7% (media: 5%) y que cuando apliquemos medidas normorreferenciadas segn gnero (slo ocurre con el ADHD RS-IV p90), las diferencias entre nios y nias desaparecern, mientras que si no se utilizan (CIE-10, DSM-IV y SNAP-IV), la prevalencia en nios ser significativamente mayor.

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Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

Tabla I. Tasas de prevalencia del TDAH: comparacin entre cuatro criterios (n = 1.509). subgrupos normal n p90 % ic 95% n snap-iv % ic 95% n dsM-iv % ic 95% 1.440 95,4 94,3-96,5 1.447 95,9 94,9-96,9 1.455 96,4 95,5-97,4 normal n cie-10 % ic 95% 1.389 92,1 90,7-93,5 tdah/coM 34 2,3 1,5-3 24 1,6 0,9-2,3 10 0,7 0,2-1,1 tdah/hogar 30 1,99 1,3-2,7 tdah/in 16 1,01 0,5-1,6 5 0,3 0,1-0,8 32 2,1 1,4-2,9 tdah/escuela 72 4,8 3,7-5,9 tdah/hi 19 1,3 0,7-1,9 33 2,2 1,4-3 12 0,8 0,3-1,3 tdah total 69 4,6 3,5-5,7 62 4,11 3,1-5,1 54 3,6 2,6-4,6

tdah/dos ambientes 18 1,2 0,6-1,8

CIE-10: Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin; DSM-IV: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; p90: percentil 90 en la Attention Deficit-Hyperactivity Disorder Rating Scale-IV; SNAP-IV: escala de Swanson, Nolan y Pelham, cuarta edicin; TDAH/COM: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, subtipo combinado; TDAH/dos ambientes: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, CIE-10, criterios de ambos padres y maestros; TDAH/escuela: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, CIE-10, criterio nico de maestros; TDAH/HI: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, subtipo hiperactivo/impulsivo; TDAH/hogar: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, CIE-10, criterio nico de padres; TDAH/IN: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, subtipo inatento; TDAH total: suma de los subtipos de trastorno por dficit de atencin/hiperactividad.

Pacientes y mtodosLa muestra se obtuvo de un total de poblacin de 29.435 escolares de primero a cuarto (6-12 aos) en la isla de Mallorca (Espaa), con un total de poblacin de 725.000 habitantes (segn datos del registro del Ministerio de Industria y Economa).

estudio se estim en un mnimo de 1.124 estudiantes. Para datos completos sobre la metodologa en la seleccin de la muestra, vase la publicacin de los autores [30].

Procedimientos diagnsticosEstablecimos dos criterios diagnsticos diferentes: DSM-IV y CIE-10. Despus, aplicamos dos escalas dimensionales basadas en el DSM-IV: el p90 del ADHD RS-IV y los criterios del SNAP-IV.

Procedimientos de muestreoEl tamao muestral del estudio estaba calculado para detectar una prevalencia estimada del TDAH del 5% en nios escolares, con una precisin de la medida de 1,25%, y un error tipo 1 del 0,5%, y considerando un nmero total aproximado de 30.000 estudiantes escolares de 6 a 12 aos en Mallorca. Por eso, el tamao muestral necesario para este

Tasas de prevalencia del TDAH basadas en los criterios de la CIE-10Se sospechaba trastorno hipercintico (F90.0 perturbacin de actividad y atencin) si existan seis o

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Tabla II. Coeficientes y 2 entre los criterios. p90 snap-iv dsM-iv cie-10 0,56 a 0,45 a 0,29 a 2 corregido 463,2 a 298,3 a 175,7 a 0,64 a 0,41 a snap-iv 2 corregido 606,8 a 354,5 a 0,49 a dsM-iv 2 corregido 463,0 a

CIE-10: Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin; DSM-IV: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin; p90: percentil 90 en la Attention Deficit-Hyperactivity Disorder Rating Scale-IV; SNAP-IV: escala de Swanson, Nolan y Pelham, cuarta edicin. a p < 0,01.

ms tems de inatencin, tres o ms de hiperactividad y al menos uno de impulsividad. Las puntuaciones de dos (frecuentemente) a tres (muy frecuentemente) en ambos padres y profesor indicaban presencia del sntoma, y las puntuaciones 0 (nunca) o 1 (algunas veces) indicaban ausencia del sntoma.

Tasas de prevalencia del TDAH basadas en los criterios A y C del DSM-IVLos participantes eran asignados al TDAH, subgrupo inatento (TDAH/IN), si existan seis o ms tems de inatencin, TDAH, subgrupo hiperactivo/impulsivo (TDAH/HI), si existan seis o ms tems de hiperactividad/impulsividad, o TDAH, subgrupo combinado (TDAH/COM), si existan seis o ms tems de inatencin e hiperactividad. Para todos los subtipos, la presencia se exiga en ambos padres y profesor.

mbito nacional segn la regin geogrfica y el grupo tnico [12,31]. La puntuacin total es la suma de las puntuaciones en los 18 tems del criterio A del DSM-IV. Adems, existe una puntuacin subtotal para IN y para HI. Cumplan criterios diagnsticos las puntuaciones totales superiores a 1,5 desviaciones estndares (p90) sobre la normorreferencia para su subtipo diagnstico. Los participantes eran asignados a TDAH/IN cuando la puntuacin era superior al p90 en el colegio y en el hogar, solamente en tems de inatencin; subgrupo TDAH/HI cuando el total era superior al p90 en el hogar y el colegio, solamente en tems de hiperactividad-impulsividad; o subgrupo TDAH/COM cuando la puntuacin era superior al p90 en el colegio y en el hogar en ambos.

Tasas de prevalencia del TDAH basadas en la SNAP-IVLa SNAP-IV [19-20,32] se basa en 26 tems, de los cuales 18 son los especificados en la lista diagnstica de TDAH del DSM-IV, y ocho son diagnsticos del trastorno negativista desafiante. Cada tem punta por gravedad en una escala de cuatro puntos (0-3, donde 0 = para nada y 3 = mucho). Las puntuaciones de subescalas en la SNAP-IV se calculan sumando las puntuaciones de los tems en el subgrupo especfico (p. ej., inatencin) y dividiendo por el nmero de tems del subgrupo (p. ej., 9). La puntuacin para cualquier subgrupo se expresa como tasa media por tem. Se proporcionan el 5% de puntos de corte para padres y profesores. Se compara la tasa promedia por tem al punto de corte para determinar si la puntuacin est por debajo del 5% superior. Puntuaciones superiores al 5% se consideran significativas. Para llegar al criterio diagnstico para TDAH/IN, la tasa promedio por tem de in-

Tasas de prevalencia del TDAH basadas en el p90 segn de la ADHD RS-IVLa ADHD RS-IV consiste en 18 tems adaptados de la lista de sntomas del TDAH especificadas en el DSM-IV. Los estudios de factores analticos han indicado que la ADHD RS-IV est formada por nueve tems de inatencin y nueve de hiperactividadimpulsividad que corresponden estrechamente a la estructura bidimensional del TDAH descrita en el DSM-IV [12,31]. Ambas versiones del hogar y del colegio sobre esta medida han demostrado contundentes propiedades psicomtricas, que incluyen consistencia interna, fiabilidad test-retest, y validez concurrente para utilizarla para la deteccin precoz o herramienta diagnstica [18]. Los datos normativos para ambas versiones (padre y profesor) se han recogido en una amplia muestra estratificada de

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atencin debera estar por encima de 2,56 para profesores y de 1,78 para padres. Para el TDAH/HI, la tasa promedio por tem de hiperactividad-impulsividad debera ser superior a 1,78 para profesores y a 1,44 para padres. Para cualificar de TDAH/COM, la puntuacin debera ser superior a 2 para profesores y 1,67 para padres [32].

Anlisis de datosEn cada grupo de criterios diagnsticos (categrico o dimensional), hemos analizado la diferencia usando el test de 2. Hemos usado el ndice para analizar el grado de correlacin entre los diferentes criterios y el estadstico Z para hacer enunciados probabilsticos sobre los diferentes modelos. Si los clculos daban un valor de Z suficientemente distinto de 0, el test se consideraba estadsticamente significativo.

ResultadosLas tasas de prevalencia del TDAH y sus diferentes subtipos se muestran en la tabla I. Los valores fluctan entre un total de prevalencia de 1,2% para los criterios diagnsticos de la CIE-10 a un 4,6% para el p90 de la ADHD RS-IV. Si analizamos la frecuencia de los diferentes subtipos de TDAH (la CIE-10 no permite esta clasificacin), los resultados fluctan, en el TDAH/COM, entre el 0,7% para los criterios del DSM-IV y el 2,3% para el p90. En el caso del TDAH/IN, el orden se revierte: los valores fluctan de 0,3 a 2,1% para la SNAP-IV y el DSM-IV, respectivamente. Finalmente, para el TDAH/HI, la tasa de prevalencia flucta desde el 0,8% del DSM-IV al 2,2% de la SNAP. Haba un efecto significativo en el mtodo usado para la prevalencia de los tres subtipos de TDAH (2(6) = 44,49; p < 0,01). Sin embargo, la prevalencia global del TDAH es similar en los cuatro mtodos y no existen diferencias significativas, pero esto no significa que estos porcentajes se consiguieran con los mismos sujetos. De hecho, el solapamiento entre los cuatro criterios diagnsticos es slo del 0,8%; por ejemplo, slo se detectaron 12 sujetos con la sospecha de TDAH por los cuatro criterios diagnsticos, mientras que el 6,1% del total de la muestra (n = 92) cumplan al menos uno de los criterios. En la tabla II podemos ver comparaciones dos a dos entre diferentes criterios diagnsticos, usando la 2 (anlisis de las diferencias significativas entre los varios porcentajes) y el ndice (anlisis del grado de correlacin entre criterios). Todas las diferencias son estadsticamente significativas. En el caso de

la 2, se aprecia que todas las comparaciones son muy significativas, as que la clasificacin de sospecha de TDAH es diferente en todas las comparaciones entre criterios dos a dos. En el caso del ndice , si usamos la clasificacin cualitativa [33], se puede considerar relevante desde 0,4 y buena desde 0,6. El mejor grado de concordancia es entre los criterios DSM-IV y los criterios SNAP ( = 0,64), que puede considerarse como buena correlacin. Las restantes son slo relativamente aceptables (fluctan entre 0,41 y 0,56), excepto para el p90 de los criterios de la CIE-10, que es baja ( = 0,29). El anlisis de las diferencias por sexos se puede observar en las figuras 1 y 2. En la figura 1 se representan los porcentajes de prevalencia del TDAH total por sexos en cada criterio diagnstico. Inicialmente, el anlisis enfatiza que el nico criterio donde la prevalencia es superior en nias en comparacin con nios es en el p90. En los restantes, las tasas para nios son superiores: la diferencia es aproximadamente la misma (2,7 puntos) en el DSM-IV y segn los criterios de la SNAP, pero es inferior en los criterios de la CIE-10 (1 punto). Las comparaciones entre las proporciones de nios y nias dentro de cada criterio presentan los siguientes resultados: en el caso del criterio del p90, la diferencia es significativa, pero mnima (Z = 2,47; p = 0,04); por eso, segn las escalas de este criterio, la prevalencia es leve pero significativamente superior para nias que para nios. En los otros dos criterios, la tendencia de los resultados se revirti: las diferencias entre nios y nias son significativas y mayores; por eso, en el caso de los criterios del DSM-IV (Z = 2,71; p = 0,01) y SNAP (Z = 2,47; p = 0,01), la tasa estimada es mayor en nios que en nias. Finalmente, en el caso de los criterios de la CIE-10, incluso si la tendencia es ligeramente superior en nios que en nias, la diferencia no es estadsticamente significativa (Z = 1,39; p = 0,17). En la figura 2 se observan las diferencias por sexos dentro de cada subtipo de TDAH (por tanto, el criterio de la CIE-10 no se contempla). En el caso del criterio del p90, se observa que para nios y para nias prevalece el TDAH/COM, mientras que los otros dos aparecen con resultados similares. En este caso, al aplicar una 2 para analizar las diferencias entre los porcentajes de normales, combinados, inatentos e hiperactivos/impulsivos por sexos, el resultado no es significativo (2(3) = 4,81; p = 0,19). En el criterio DSM-IV se observa que, tanto para nios como para nias, el subtipo es el TDAH/IN (siendo los porcentajes de los dos restantes bastante similares). En este caso, la prueba de 2 ha sido significativa (2(3) = 8,4; p = 0,04),

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Figura 1. Prevalencia total del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad por sexo segn diferentes criterios (nios, n = 803; nias, n = 706).

de 2 no llega a la significacin (2 = 7,11; p = 0,07) y, por tanto, se puede concluir que el porcentaje de normalidad y de los subtipos de TDAH no vara por sexos.

DiscusinLa primera conclusin destacada es que, a pesar de tratarse de un estudio con metodologa de cribado (o psicomtrico), las tasas de sospecha de TDAH globales han estado dentro de los mrgenes esperados (3-7%), con tendencia al lmite inferior. No obstante, el objetivo principal de nuestro trabajo era comparar distintos criterios diagnsticos y escalas del comportamiento utilizadas de forma habitual para realizar el cribado de la valoracin de los sntomas o conductas propias del TDAH por los padres y maestros. En este caso, la principal conclusin es que el uso de uno u otro procedimiento condiciona la tasa de sospecha encontrada y, por tanto, dentro de un mbito ms clnico, tambin cabe considerar que podra afectar al diagnstico final de un sujeto. Resulta especialmente llamativo que en los tres procedimientos que permiten clasificar a los sujetos en subtipos de TDAH, la tasa de prevalencia sea distinta para los tres. As, utilizando la escala ADHD-IV p90, casi el 50% de los sujetos detectados padecera TDAH/COM. En cambio, utilizando la escala SNAP-IV, ms del 50% tendra TDAH/HI. Y, para completar el cuadro, utilizando el criterio DSM-IV, casi el 60% de los sujetos sera sospechoso de TDAH/IN. La primera conclusin prctica de estos datos es que, si bien la estrategia psicomtrica (el uso de escalas de evaluacin del TDAH) puede ser til para un cribado global de sospecha del TDAH, y, de hecho, puede conseguir ndices de prevalencia similares a los esperables clnicamente, no es demasiado aconsejable para un cribado especfico de los subtipos del TDAH. Es necesario un proceso diagnstico ms completo (no slo con la entrevista clnica semiestructurada, exploracin fsica completa, observacin del nio en varios contextos, que pueden incluir pruebas neurocognitivas y tareas de laboratorio, as como informacin sobre contexto escolar) para determinar el subtipo de TDAH presente en el nio. De todos modos, cmo puede explicarse la disparidad de los resultados por subtipos en funcin de los tres criterios? En el caso del criterio del p90, estrategia claramente psicomtrica, sera esperable una preponderancia del subtipo combinado (que, de hecho, es, en gran parte, la suma de las conductas de inatencin y de hiperactividad-impul-

Figura 2. Prevalencia de los subtipos del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad por sexo segn diferentes criterios (nios, n = 803; nias, n = 706).

de modo que en este caso s puede afirmarse que nios y nias difieren en sus porcentajes de normalidad y subtipo de TDAH (probablemente debido a que, de todos los sujetos con sospecha de TDAH, un 72% son nios y slo un 28% nias). En el criterio SNAP se observa que, tanto para nios como para nias, el subtipo predominante es el hiperactivo/impulsivo, seguido de cerca por el combinado slo en el caso de los nios. En este caso, la prueba

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sividad) si las dos subescalas que lo forman estuvieran altamente correlacionadas, como as ocurre. Para las subescalas de inatencin e hiperactivo/ impulsivo, la alta correlacin entre padres y maestros es cercana al p70. El hecho de que para las subescalas de inatencin e hiperactivo/impulsivo los ndices de correlacin tanto para maestros y padres se acerquen a 0,7, hace que sujetos con puntuacin alta en inatencin tengan una alta probabilidad de recibir tambin una puntuacin alta en hiperactivo/impulsivo, y viceversa. Por tanto, en el caso de criterios basados en percentiles, la normalmente elevada relacin entre las subescalas del TDAH [9,34] puede provocar una preponderancia del subtipo combinado. Pero por qu aplicando el criterio SNAP se pierde esta preponderancia en favor del subtipo hiperactivo/impulsivo? Pues porque este criterio se basa en aplicar factores matemticos distintos a cada subtipo (vase el epgrafe Procedimiento), y el factor ms pequeo (tanto para profesores como para padres) es el del subtipo hiperactivo/impulsivo. En otras palabras, este criterio presupone que tanto maestros como padres tienden a puntuar ms alto en la subescala de inatencin que en la subescala de hiperactividad/impulsividad, por lo que se aplica un factor corrector ms alto a la subescala de inatencin. As, por ejemplo, y partiendo de las puntuaciones de la escala de maestros (aunque es el mismo caso para la escala de padres), del total de los puntos posibles en la escala combinada (54), un nio necesita recibir el 67% (36) para ser sospechoso del subtipo combinado, y el 85% (23) para serlo del subtipo inatento; en cambio, slo necesita el 59% (16) para ser considerado hiperactivo/impulsivo. Sin embargo, nuestros datos no estn muy en consonancia con la premisa mencionada del criterio SNAP, de modo que las subescalas de inatencin e hiperactividad/impulsividad no slo estn bastante relacionadas, sino que presentan medias bastante similares [35], de manera que el factor corrector aplicado favorece la sospecha del subtipo hiperactivo/impulsivo. Curiosamente, este subtipo es el ms cuestionado en la comunidad cientfica. Finalmente, por qu en el caso del criterio DSMIV el subtipo preponderante es el inatento? Aqu no hay una respuesta clara, aunque este criterio no depende directamente de las correlaciones entre las subescalas de inatencin e hiperactividad/impulsividad, es decir, al tratarse de criterio categrico, un sujeto con seis tems de inatencin y cinco de hiperactividad/impulsividad sera clasificado como subtipo inatento, aunque clnicamente, y a efectos prcticos, se encuadre mejor en un subtipo combinado.

No obstante, cabe suponer que, a la hora de marcar tems como significativos a los padres, y especialmente a los maestros, les pueden resultar ms frecuentes y cotidianos los de inatencin. Pero sera una cuestin que se debera estudiar ms detenidamente. En relacin con las diferencias por sexo, se cumple la hiptesis prevista: esto es, en todos los sistemas diagnsticos se detectan ms nios que nias, exceptuando el sistema basado en el p90, donde, al disponerse de baremos diferenciados, las nias no slo igualan, sino que incluso superan a los nios. Este dato induce a la necesidad de trabajar y adaptar lo ms rigurosamente los baremos, puesto que puede haber diferencias por pases o culturales. As, recientemente [35], se han presentado baremos espaoles de la ADHD RS-IV con ciertas diferencias respecto de la baremacin original de DuPaul [12]; en el caso de los norteamericanos, los maestros presentaban medias ms elevadas que los padres, y, en cambio, en la muestra espaola ha sucedido al revs (al igual que en otros estudios, como el de Magnsson et al [36]. En cualquier caso, parece evidente que, al aplicar el sistema de deteccin del TDAH donde no se contemplen diferencias por sexos, puede pasar que muchas nias, que en mayor o menor medida presentan el problema, queden errneamente fuera. Un reciente trabajo recomienda que estos ajustes sean necesarios tanto en edad como en sexo [34], como cada vez reconocen ms autores. En definitiva, segn los datos de este estudio, podemos concluir que una estrategia psicomtrica de deteccin del TDAH puede ser vlida como cribado general, pero no para determinar los subtipos. Que el tipo de escala utilizada (ADHD RS-IV, SNAP-IV) sesga la muestra detectada, aunque est basada en los mismos criterios diagnsticos. Para ello probablemente hay que aadir elementos de la evaluacin clnica. Por otra parte, urgen cambios en los criterios diagnsticos del TDAH para hacerlos ms objetivables, puesto que en estos momentos aplicar sistemas de diagnstico distintos (todos ellos reconocidos) lleva a un grado de acuerdo extremadamente bajo. Ello podra ser una de las causas de las polmicas que todava afectan a este trastorno en los campos de la prevalencia, las implicaciones, el tratamiento, etc. Al usarse mtodos distintos para la seleccin de las muestras del TDAH, llega un punto en que estudios con objetivos similares no son comparables. Por ltimo, la adecuacin de criterios diagnsticos por sexos y rangos de edades parece, como ya se ha mencionado reiterada-

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The influence of different diagnostic criteria and the culture on the prevalence of attention deficit hyperactivity disorderAim. To compare the prevalence of attention deficit disorder and hyperactivity disorder (ADHD) using different diagnostic criteria (DSM-IV-TR versus ICD-10) and two specific scales based on DSM IV (ADHD-IV Rating Scales and SNAP-IV p90) in school-age children (6-12 years). Patients and methods. A population-based study applying stratified multistage sample design (by courses), proportional to the type of school (public, private and enterd) and demographic areas (rural, city). From a target population of approximately 30 000 subjects a sample of 1509 children. Results. The prevalence rates of ADHD were within the expected range: 3.6% (95% CI = 2.6-4.6%) using DSM-IV criteria, 1.2% (95% CI = 0.6-1.8%) using the ICD-10, 4.6% (95% CI = 3.5-5.7%) using ADHD Rating Scales-IV with a cut-off of 90 percentile 4.11% (95% CI = 3.2-5.1%) using the scale SNAP-IV. However, we found some differences in reference to gender and subtype according to the criteria and instrument used. Conclusions. We propose to use standard scales, scale by age, sex and evaluator that includes maturation and sociocultural factors help us draw conclusions about the true prevalence of ADHD. Key words. ADHD-RS. Children. DSM-IV. ICD-10. Prevalence. SNAP-IV.

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TDAH Prevalencia

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