DR. JORGE CARRANZA DEL RIO

Neurología y Neurorehabilitación Pediátrica

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

Enfermedad crónica, de etiología heterogénea que se caracteriza por presentar problemas de conducta y/o atención, predomina en la edad escolar y puede llegar a persistir hasta la edad adulta.

JAMA. 2003; 290(12):1565-7,

DEFINICION

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

•Trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en la edad pediátrica

• Población general 6-7%.

• Consulta neuropediátrica 29 a 41%.

• Predomina 6 a 10 veces más en género masculino

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

American Journal of Psychiatry.2003 160(6):1028-40,

• 1800s: Daño cerebral mínimo• 1900s: Disfunción cerebral mínima• 1960s: Hiperquinecia.• 1980: Trastorno de deficit de atención con o sin

hiperactividad DSM III• 1987: Trastorno de déficit de atención e

hiperactividad • 1994-TDAH DSMIV

Predominantemente inatento Predominantemente hiperactivo-impulsivo Tipo combinado

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

1.7% en Inglaterra.

5-16.1% EUA

17.8% en Alemania

España 6 - 8%

TDAH Panorama mundial.....

17.1% Colombia

Prevalencia TDAH

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

Rev Neurol 2002;35:1019-24

IMPACTO EN LA SOCIEDAD

• El TDAH persiste en la adolescencia y edad adulta en un 30 a 80%

• Mayor consumo de drogas en la adolescencia

• Una cuarta parte de los pacientes con TDAH no terminan la enseñanza escolar básica.

• Presentan en un 25 % personalidad antisocial

Bruce Medlink neurology 2001

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

Abuso de substancias 75 %

Trastornos de ansiedad 35 %

Trastornos del humor 30 %

Conducta antisocial 25 %

Trastornos de aprendizaje 20 %

Trastornos de personalidad 15 %

Comorbilidad en pacientes con TDA adultos

Patología Porcentaje

González. Pontificia Universidad Católica de Chile C. Neurología 2003; 27.

Repiten curso 42 % 13 %

Expulsiones escolares 14 % 6 %

Acceso Educación Sup. 22 % 77 %

Graduación Educ. Sup. 5 % 35 %

Despidos Laborales 55 % 23 %

Nº Parejas Sexuales 19 7

Embarazo Adolescente 38 % 5 %

Enf. Transmisión Sexual 16 % 4 %

>1 Accidente de Tránsito 40 % 6 %

Susp. Licencia Conducir 24 % 5 %

Repercusiones del TDAH en el ADULTO Efecto colateral TDAH CONTROL

González. Pontificia Universidad Católica de Chile C. Neurología 2003; 27.

1. 6 ó más síntomas que persistan por mas de 6 meses.

2. Inicio antes de los 7 años de edad.

3. Deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

4. Los síntomas no se explican por un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia, psicótico u otro trastorno mental.

DSM IV R 2003

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

No presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido.Dificultad para mantener la atenciónParece no escuchar cuando se le habla No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligacionesTiene dificultades para organizar tareas y actividadesEvita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental .Extravía objetos escolaresFácilmente se distrae Es descuidado en las actividades diarias.

Tipo inatento

CRITERIOS DIAGNOSTICOS TDAH

DSM IV R 2003

Mueve en exceso las manos o pies, se remueve en su asientoAbandona su asiento en la clase o en otras situaciones.Corre o salta excesivamente cuado es inapropiado hacerloDificultad para jugar o dedicarse a actividades de ocioEstá en marcha “como si tuviera un motor” Habla en excesoPrecipita respuestas antes de haberse completado las preguntasTiene dificultades para guardar su turnoInterrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros

Hiperactividad/ impulsividad

CRITERIOS DIAGNOSTICOS TDAH

DSM IV R 2003

Distribución de los Subtipos de TDAH por edad, en la consulta externa del CMN “20 de Noviembre” ISSSTE

0

5

10

15

20

25

30

35

40

6 a 7 8 a 9 10 a 12

inatenciónhiperac/impulscombinado

%

n.= 69

Edad en añosRolón, O. Gutiérrez, J. Olmos, G. Solorzano,E.

En proceso de publicación Rev Neurol

MULTIFACTORIAL

GENETICO Y AMBIENTE

NEUROBIOLOGICO

ANATOMICO Y FUNCIONAL.

American Journal of Psychiatry.2003 160(6):1028-40, Rev Neurol Clin 2001

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

Que lo causa ??

GENETICA Y TDAH ...

Guills 1992

• MZ 79 % y DZ 32 %

• 5% concordancia padres adoptivos

• 57% concordancia padres biológicos

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

SUSTRATO NEUROBIOLOGICO EN TDAH

Disfunción a nivel de genes de dopamina

• Gen transportador DAT1

• Gen receptor de la Dopamina (DrD4)

Disminución en la sensibilidad postsináptica de la corteza prefrontal y frontal.

Baja actividad en la corteza prefrontal y premotora

Rev Neurol 2003;36(6):555-565

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

AVANCES NEUROPSICOLOGICOS EN EL TDAH

SISTEMA EJECUTIVO (SE)

El SE conlleva las capacidades cognitivas empleadas en circunstancias en las que el sujeto debe realizar una acción con un fin y exige inhibir las respuestas habituales, llevar una planificación y toma de decisiones y que precisa del ejercicio de la atención conciente.

Rev Neurol 2001;33(1): 47-53

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

• Planificación de la conducta

• Programación de acciones necesarias

• Monitorización de la acción

• Rechazo de estímulos irrelevantes

• Flexibilidad cognitiva

• Reconocer la consecución de los objetivos

• Finalizar la acción

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

SISTEMA EJECUTIVO

SISTEMA EJECUTIVO

• Sistema de alerta.

• Sistema de atención posterior.

• Sistema de atención anterior.

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

Rev Neurol 2001;33(1): 47-53

• Circuito Occipito-temporo-frontal

•Reconocimiento visuoperceptivo.

• Circuito Occipito-parieto-frontal

•Reconocimiento visuoespacial.

• Lóbulo parietal

•Modula la atención selectiva y planificación motriz.

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

SISTEMA DE ATENCION POSTERIOR

SISTEMA DE ATENCION ANTERIOR

• Atención focal: línea media y ganglios basales.

• Atención sostenida: Conexiones fronto-parietal derecho.

• Atención dividida: Corteza prefrontal dorsolateral y la región anterior del cíngulo.

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

APOYO EN LA NEUROPSICOLOGIA

El reconocimiento del mecanismo de procesamiento afectado permitirá identificar la fuente primaria de la sintomatología y así poder diseñar una estrategia terapéutica neurocognitiva y farmacológica más específica..

Rev Neurol Clin 2000;1:171-180

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

La exploración del sistema prefrontal incluye necesariamente el estudio de las funciones ejecutivas.

Rev Neurol 2003; 36: S85-94

BATERIA NEUROPSICOLOGICA

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

• Estado de Alerta.

• Atención selectiva y sostenida.

• Flexibilidad cognitiva.

• Control de espera.

• Control de impulso.

• Control de Interferencia.

• Capacidad de anticipación

• Planificación secuencial

• Coordinación visomotriz.

Qué valora la neuropsicología en el paciente con TDAH .. ?

Rev Neurol Clin 2001;1:171-180

El posible origen neuropsicológico del TDAH es un trastorno del SE ocasionado por lesión o disfunción en las estructuras anatómicas que lo sustentan.

Rev Neurol 2003; 36: S85-94

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

CONCLUSION NEUROPSICOLOGICA

Hipometabolismo en la región prefrontal y frontal

Normal TDAH

METABOLISMO CEREBRAL Y TDAH

Rev Neurol 2000;30(10):920-925

• Lóbulo frontal anterior derecho de menor volumen

• Desarrollo anormal en regiones frontal y estriatal.

• Esplenio del cuerpo calloso más pequeño

• Núcleo caudado derecho más pequeño.

Archives of General Psychiatry. 2003; 60(4):415-24

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

Neuroimagen en TDAH

Rev neurol 2001;32(2):127-132

Electroencefalografia en TDAH

COMORBIDOS EN TDAH

EVALUACION PSICOPATOLOGICA

• CONDUCTUAL

• AFECTIVIDAD

• COGNITIVO

Archives of General Psychiatry. 2003; 60(5):505-13, Rev Neurol 2003:36 (Supl 1): S68-S78

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

INTERNALIZANTES

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

Negativista-desafiante Trastorno disocial Trastorno de Tourette

Trastorno de ansiedad Obsesivo-Compulsivo Trastorno del estado de ánimo (depresivo mayor, distímico) Trastorno de ansiedad de separación. Enuresis y/o encopresis

PATRONES DE COMORBILIDAD

Rev Neurol 2003:36 (Supl 1): S68-S78

EXTERNALIZANTES

0

10

20

30

40

50

60

Externalizantes Internalizantes

TDAH-CTDAH- HITDAH- I

Patrones de comorbilidad asociados a los subtipos de TDAH en el Dpto. Neuropediatría, Valencia, España.

n 77

%

Roselló,B. 2002Hospital Universitario La Fe.

ENFERMEDAD DE GILLES DE LA TOURETTE

• 1825 Itard

• 1885 George Gilles de la Tourette

• 1980 DSM – III

• Cromosoma 4 y 8

• Herencia Poligénica Penetrancia masculinos > 90% Femenino 56%

• Género M:F 4:1

Historia y epidemiología

Rev Neurol 2003;36:679-88

ENFERMEDAD DE GILLES DE LA TOURETTE

Tic motor simple

Tic motor complejo

Tic sónico simple

Tic sónico complejo

CLINICA

Rev Neurol 2003;36:679-88

ENFERMEDAD DE GILLES DE LA TOURETTE

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL DSM-IV R

Tic motores múltiples y uno o mas tics vocales.

Tics durante mas de un año y sin un periódo libre de 3 meses o mas. Inicia antes de los 18 años de edad.

El trastorno no es secundario a fármacos o enfermedad médica general.

Rev Neurol 2003;36:679-88

ENFERMEDAD DE GILLES DE LA TOURETTE

COMORBIDOS

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Trastorno obsesivo-compulsivo

Depresión.

Ansiedad.

Negativista desafiante.

Trastorno del sueño

Trastorno en el aprendizaje

Rev Neurol 1999;28:S156-9

ENFERMEDAD DE GILLES DE LA TOURETTE

TRATAMIENTO

Clonidina Risperidona Haloperidol Verapamil

Clonazepam

Baclofeno

Metilfenidato

** Neurology 2002;58:527-36

* Rev Neurol 2003;36:679-88

Neuro - Farmacológico

Psicológico y psicoterapeutas

Padres y maestros

Terapia conductual, de aprendizaje, psicopedagógica,

Tratamiento multidisciplinario en TDAH Estimulantes Antidepresivos tricíclicos Otros antidepresivos Agonistas alfa 2 adrenérgicos Nootropicos , Atomoxetina Neurolépticos

Estrategias en el hogar, escuela etc.

The Norepinephrine Transporter Gen and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder

ATOMOXETINA

American Journal of Medical Genetics 2002;114:255-259

Modifica las alteraciones que presentan en la actividad bioeléctrica, mediante una retroalimentación de los ritmos cerebrales.

Lubar 1997 mejoría en su atención visual, sin cambios en la conducta.

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

NEUROFEEDBACK

MEDICINA BASADA EN LA OCURRENCIA

Dieta Feingold (1975) en TDAH Dr. William Cook, uso frecuente de antibióticosLaureate 1968 uso de megavitaminas

Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics.2003; 24(1):4-8 Pediatric Clinics of North Am 1999

Fe, Mg, Zinc, piridoxina.

Antioxidantes y herbolaria.

Ácidos grasos esenciales

LOS MEDICAMENTOS LOS HACEN DEPENDIENTES

Muchas gracias !