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4. Fuentes de Conocimiento de laPatología

v Fuentes Directas o Primarias

o Patología Quirúrgica (Biopsias y Piezas) ySubespecialidades

o Citopatología

o Patología Post-Mortem (Incluyendo la PatologíaForense)

o Modelos Experimentales y Otras FuentesBiológicas

o Técnicas de Estudio

v Fuentes Indirectas

o El Profesor, el Maestro

o Los Colegas

o El Discípulo, el Alumno

o Fuentes Indirectas Impresas o Bibliográficas

v Otras Fuentes

o Fuentes Necesarias

o Fuentes Recomendables

v Conclusiones

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Entendemos por "fuentes” el registro sistemático e histórico de los conocimientos y métodospropios de una ciencia. Es decir, el fundamento u origen de nuestros conocimientos. Las fuentesproporcionan conocimientos, ideas, método y técnicas con las que realizar la labor científica.Atendiendo a su naturaleza, las podemos clasificar en: Directas o primarias e indirectas:

(1) Directas, las que permiten un acceso inmediato a la realidad de la causa y expresiónestructural de la enfermedad (en la disciplina de Anatomía Patológica).

(2) Indirectas, las que aportan la información, ya analizada, a través de un intermediario.

Para la consecución de un conocimiento lo más completo posible se precisa de la combinaciónarmónica de ambos tipos de fuentes.

FUENTES DIRECTAS O PRIMARIAS

En el caso de la Anatomía Patológica, residen fundamentalmente en el estudio de las muestrastisulares obtenidas por diversas técnicas (de exfoliación celular, de punción, endoscópicas oquirúrgicas), en sus aspectos morfológicos (macro- y microscópicos), de expresión fenotípicay/o genotípica e incluso moleculares y procedentes de individuos tanto vivos como muertos(autopsia o necropsia).

La finalidad última es la de aportar la información necesaria que permita un correctoplanteamiento del diagnóstico final, pronóstico y terapia del paciente, basados en la expresiónmorfológica de la enfermedad. El diagnóstico es pues esencialmente morfológico, pero enocasiones puede proporcionarse un diagnóstico clínico-patológico (de la conjunción de lainformación clínica y morfológica) o incluso etiológico (con la ayuda de técnicas auxiliares, enparticular la inmunohistoquímica y la patología molecular).

El enfermo es el centro de actividad del médico y la fuente básica de mayor rangojerárquico. En el caso de la Anatomía Patológica, residen fundamentalmente en el estudio de lasmuestras tisulares obtenidas por diversas técnicas (exfoliación celular, punción, endoscópicas oquirúrgicas), en sus aspectos morfológicos (macro- y microscópicos), de expresión fenotípicay/o genotípica e incluso moleculares, obtenidas de pacientes o mediante estudios postmortem.Esta finalidad permite entender los diferentes aspectos que han ido desarrollándose en estadisciplina y que constituyen, más que elementos antagónicos de un puzzle, un todo armónicoque permite una comprensión integral de la enfermedad. Como elementos más representativosmerecen destacarse:

Patología Quirúrgica (biopsias y piezas) y Subespecialidades

Sin duda constituye la fuente principal de estudio de nuestra disciplina y comprende el cuerpodoctrinal más importante de la especialidad, probablemente el mejor establecido y de los másrentables en la práctica médica diaria. La información utilizada incluye tanto los aspectosmacroscópicos como microscópicos tisulares de la enfermedad, para lo cual es de tremendautilidad la denominada evaluación sistemática, particularmente en las fases de aprendizaje conla finalidad de crear un hábito. Todos los aspectos deben ser valorados en su justa medida eintegrados para llegar al diagnóstico.

Dos grandes apartados deben a su vez ser contemplados dentro de la PatologíaQuirúrgica. De un lado el estudio de las muestras obtenidas con una finalidad esencialmentediagnóstica (biopsias y piezas pequeñas, incluyendo las endoscópicas) y de otro las quecomparten finalidades diagnóstica y terapéutica (habitualmente resecciones más amplias). Lainformación que en su estudio debe buscarse es diferente y como tal debe expresarse en eldiagnóstico final: en las primeras el diagnóstico de la enfermedad es suficiente, mientras que en

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las segundas debe incluirse, junto al diagnóstico, la extensión de la enfermedad(independientemente de su naturaleza).

Las biopsias y piezas quirúrgicas deben remitirse al Departamento de AnatomíaPatológica inmediatamente después de su extracción, con el fin de valorar adecuadamente laslesiones macroscópicas y de tomar muestras de tejidos que requieran un procesado especial(p.ej., cultivos celulares, congelación para estudios adicionales, etc.) o que formarán parte de losbancos de tejidos y tumores. Se reconocen dos tipos de biopsias:

(1) La biopsia intraoperatoria se realiza durante la intervención quirúrgica con el fin deconfirmar un diagnóstico, conocer el grado de extensión de la lesion o determinar lavalidez del tejido enviado. Este tipo de biopsia es muy frecuente en las intervencionesquirúrgicas de procesos neoplásicos. Para su realización las muestras se congelan ennitrógeno líquido, se cortan en un microtomo de congelación y habitualmente se tiñencon hematoxilina-eosina o azul de toluidina. Debido a que la calidad de las secciones esmenor que la obtenida con las técnicas diferidas, y a que las limitaciones del tiempoimpiden estudiar de modo significativo toda la pieza, el diagnóstico anatomopatológicorealizado puede estar sujeto a errores. En casos de duda, el diagnóstico definitivo sepuede diferir 24-48 horas hasta estudiar las preparaciones permanentes.

(2) Las biopsias rutinarias o diferidas se realizan a partir de material previamente fijadodurante varias horas (normalmente formaldehído al 10%) e incluido en parafina. Loscortes de los bloques de parafina (5 µm de espesor) se realizan en microtomos yposteriormente se hidratan y tiñen habitualmente con la técnica de hematoxilina-eosina.La observación rutinaria se realiza en un microscopio óptico.

Determinados estudios pueden precisar del uso de microscopios especiales, tales comomicroscopía de luz polarizada, de inmunofluorescencía, de contraste de fases, microscopioelectrónico o de la cuantificación morfométrica y densítométríca. Cuando se hace necesaria laidentificación de la naturaleza de determinadas sustancias se puede recurrir al uso de técnicas detinción especiales (impregnación argéntica, tricrómicos, etc.), histoquímica,inmunohistoquímica, hibridación in situ o reacción de la polimerasa en cadena.

Citopatología

El estudio de la morfología celular (citopatología) permite el diagnóstico, de un modo másrápido, de numerosas enfermedades en la clínica humana. Como método diagnóstico es de granutilidad en las enfermedades neoplásicas (aplicando los criterios generales de malignidad), einfecciosas, ej. en la citología ginecológica en la que, además, se valora el estado funcional(hormonal).

El material se obtiene de forma rápida y sencilla mediante raspados, lavados oaspirados. Una pequeña cantidad de la muestra se coloca sobre un portaobjetos efectuando unaextensión muy fina sobre el mismo. En el caso de líquidos se pueden utilizar citocentrífugas ométodos de filtración que concentran las células. Para evitar su desecación se introduce laextensión en un líquido fijador: alcohol, alcohol-éter, etc., durante aproximadamente 1/2 hora obien se pulveriza la superficie con un nebulizador de laca. Se utiliza preferentemente la tinciónde Papanicolaou que ofrece un mayor detalle cromático. La tinción rápida con Diff-Quickpermite la observación casi instantánea de la muestra sin necesidad de fijación. El campo deactuación de la Citopatología Clínica se ha ampliado notablemente con la obtención de materialmediante punción-aspiración con aguja fina (P.A.A.F.). Esta técnica permite el estudio deórganos y tejidos sólidos que no descaman a superficies. Para su empleo es preciso palpar ovisualizar radiológicamente la lesión. La punción se realiza con agujas de 0,6 - 0,8 mm dediámetro y de diferente longitud, utilizando jeringas desechables y ayudados o no por un tiradoro pistola. No se requiere anestesia local aunque puede ser administrada a pacientes aprensivos.Los fragmentos obtenidos mediante punción pueden extenderse sobre portas para su estudio

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citológico directo o bien pueden procesarse para mícroscopía electrónica o hacerse bloques deparafina para estudio convencional, inmunohistoquímico, etc.

La Citología Clínica añade al diagnóstico morfológico su facilidad metodológica yescaso costo. Tanto los estudios clásicos de citología exfoliativa como los estudios del materialobtenido por punción-aspiración adquirirán cada vez mayor importancia en la actividadasistencial de los Departamentos de Anatomía Patológica. La OMS, de modo claro yterminante, recomienda la integración de la Citopatología Clínica en los Departamentos deAnatomía Patológica.

Patología Postmortem (incluyendo la Patología Forense)

El estudio de la Patología postmortem ha de entenderse en el contexto actual de la Medicina.Aunque deben considerarse y conocerse las técnicas clásicas de evisceración y procedimiento deautopsia (distintos en muchos aspectos de las técnicas de disección anatómica), posiblemente enel momento actual se demande una forma más ágil de entender esta patología. Esto llevaríaimplícito asimismo un informe más directo y la incorporación, cuando las circunstancias lodemanden, de técnicas auxiliares de vanguardia. En este sentido, la forma de estudio ydiagnóstico debería aproximarse en los posible a los existentes en Patología Quirúrgica. Unaparcela a considerar en este momento y que proporciona una valiosa información es la PatologíaForense. Las técnicas de estudio son esencialmente similares a las de otros campos, sinembargo gran parte de nuestro conocimiento sobre las lesiones agudas y la patología por agentesfísicos (excluida posiblemente las radiaciones) procede de este campo.

Los objetivos principales que persigue la realización de la autopsia clínica (R.J. Zarboet al 1999) son:

v Establecer la causa de muerte.

v Correlacionar los hallazgos anatomopatológicos con los signos y síntomas clínicos.

v Correlacionar los hallazgos anatomopatológicos con los hallazgos radiológicos,endoscópicos, de imagen, y otros.

v Determinar la localización primaria de un tumor.

v Localizar la fuente de una hemorragia.

v Confirmar un diagnóstico clínico.

v Determinar la extensión de un proceso patológico

v Comprobar la efectividad de un tratamiento.

v Determinar los efectos adversos del tratamiento, de procedimientos diagnósticos o demonitorización del paciente.

v Determinar las condiciones de una intervención quirúrgica.

v Facilitar información a la familia sobre posibles enfermedades genéticas, infecciosas oambientales.

v Servir como medio de docencia.

La visión naturalista de la muerte fue introducida por HIPOCRATES (468-377 a.C.) "lamuerte se producía por causas naturales". En el Renacimiento aparecieron las primerasdescripciones de autopsias en las que la objetividad va abriéndose paso entre brujerías,subjetividades e interpretaciones mágicas, pero no es hasta el siglo XVIII, y bajo la labor deMorgagni, cuando las autopsias comienzan a ser la fuente principal del conocimiento de laenfermedad. En la segunda mitad del siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX, el progresode la Medicina estuvo firmemente unido a la sala de autopsias y la utilización de métodosdiagnósticos, cada vez más sofisticados, elevó el nivel científico de la autopsia. Después de la

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Segunda Guerra Mundial, el desarrollo de los medios diagnósticos disponibles, especialmentede pruebas de laboratorio y estudios por imagen, y la disminución del valor intrínseco demuchas autopsias, marcó un lento declinar en el número de autopsias.

Existen varias técnicas de autopsia, pero todas ellas, si se realizan adecuadamente,conducen a los mismos resultados. Las variaciones en la técnica radican en el orden y la formade disección. La experiencia debe permitir en cada caso adaptarse para conseguir la formaóptima. Las técnicas más frecuentemente utilizados son: 1.- La técnica de Virchow. Disecciónde los órganos por separado, comenzando por la cavidad craneal, y siguiendo por cuello,cavidad torácica y abdomen. 2.- Técnica de Ghon: Extracción de los órganos en tres bloques:cuello y tórax, abdomen y retroperitoneo, realizándose la disección separada de cada bloque. 3.-Técnica de Letulle: Extracción en un solo bloque de todas las vísceras, para realizar la disecciónfuera del cadáver.

Antes de realizar la autopsia el patólogo debe conocer los datos clínicos, con todosaquellos interrogantes que se plantearon durante el curso de la enfermedad. Además, es precisoremitir con la historia clínica un permiso escrito y firmado por la familia directa del paciente.Después de realizar la autopsia, que puede durar entre 2 y 4 horas, se emitirá un diagnósticoprovisional con los hallazgos macroscópicos. La autopsia se completa, -después del estudiomicroscópico o mediante otras técnicas como microscopía electrónica, inmunohistoquímica,etc.,- con la remisión del diagnóstico definitivo y su correlación anatomoclínica.

Tanto desde un punto de vista asistencial, como docente e investigador, la autopsia hasido y continúa siendo uno de los pilares fundamentales para la obtención de conocimientos enMedicina. Su importancia en la Medicina Clínica ha quedado perfectamente señalada en laliteratura médica (Anaya et al 1999). que nos demuestra como as autopsias no solo tienen unamisión docente, sino que son uno de los mejores mecanismos para el control de la calidad de lamedicina hospitalaria. Se estima (R.J. Zarbo et al 1999) que los interrogantes clínicoscontestados por la autopsia clínica se elevan al 93% (97% para Veress et al 1994); asimismo, seha establecido que en un 40% de las autopsias se encontraron hallazgos mayores, no esperados,que contribuyeron a la muerte del paciente. Además, este cambio diagnóstico debería haberimplicado una diferente orientación terapéutica en un 10% de los pacientes autopsiados. Es dedestacar que, a pesar de la introducción de la nueva tecnología diagnostica, esta cifra de erroresno se ha reducido de modo notable sino que permanece constante.

En la actualidad, la práctica de la autopsia continúa proporcionando información deinestimable valor para el conocimiento de nuevas enfermedades, permite estudios de biologíamolecular para determinar los mecanismos de lesión y muerte cellular, es indispensable para laobtención de órganos y tejidos para trasplante, proporciona información médico-legal y es unafuente de conocimiento inagotable para el estudioso de otras disciplinas, tales como laAnatomía y Cirugía.

La mejora en las técnicas diagnosticas, invasivas o no, ha disminuido drásticamente elnúmero de autopsias en todo el mundo. Sin embargo, las razones más significativas son elcreciente desinterés por parte de clínicos y anatomopatólogos y la presión de losadministradores que la consideran un medio diagnóstico de elevado coste.

v Los clínicos, a los que no gusta oír observaciones impertinentes sobre sus actuaciones yque ven como crece el fantasma de las posibles reclamaciones legales, ven la autopsiaclínica como un quehacer eludible, sin premios y plagado de inconvenientes. Suposición, se pretende justificar por la falta de prontitud y calidad en el informepostmortem proporcionado por los patólogos y por la resistencia familiar a autorizar lanecropsia. Afortunadamente, realizar el mayor número de autopsias permite juzgar lacalidad asistencial del hospital; además, mantiene en los clínicos un estado permanentede autocrítica, de que puedan de vez en cuando equivocar sus criterios, errar en susmaniobras o malinterpretar sus datos. No aceptar esta limitación del arte médico seríano ya soberbia, sino simplemente una necedad. Además, entraña la mejor garantía que

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un paciente puede tener del espíritu científico y la seriedad de una institución. Para ello,sería muy conveniente que, ahora que empieza a ser costumbre la aceptación deobjetivos, se evalúe a los distintos servicios hospitalarios por el número de autopsiasque consiguen y no solo por los días de estancia. En el momento actual, y en nuestraComunidad Autónoma, la autopsia clínica no aparece en ninguno de los indicadoreshospitalarios.

v El patólogo ve en ella el riesgo de contraer enfermedades evitables, que podrían sercontrarrestados mediante protección total (aunque se encarece el procedimiento). EnEspaña no faltan lugares en los que la autopsia se sigue haciendo, cuando se hace, sincomprender bien para qué, ni extraer de ella la menor utilidad. Hoy, todo conspira para“hacer del patólogo un técnico cualificado, experto en monoclonales y escasamenteinteresado en la comprensión global de la enfermedad de un paciente dado” (Anaya, etal 1999).

v Los administradores, con una concepción actual del hospital como empresa, mantienenuna postura que puede ser reflejo de la crisis económica generalizada en los sistemashospitalarios y de la necesidad de utilizar el dinero del modo más eficiente. Los costesestimados de la autopsia en Estados Unidos se cifran en tomo 350-1.000 dólares/euros.Muchos administradores y Juntas de Gobierno piensan que ese dinero sería más rentablesi se aplicara a otras áreas más necesitadas o incluso a líneas de investigación másfructíferas, sin considerar que el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital es de losmas económicos y que, si se excluyen los riesgos, la relación coste-rendimiento de laautopsia está entre las mejores de cualquier procedimiento científico.

En un intento de buscar alternativas a este lento y continuo declinar de la autopsiaclínica, han surgido alternativas, algunas imaginativas, como la “ecopsia”, una alternativa a losestudios postmortem, propuesta por J. Fariña (1997). La alternativa de la “Autopsia dirigida”(Dorsey, 1984; Rosai, 1996), junto a algunas virtudes como rapidez y menor coste, conlleva elvicio de que la inspiración de su metódica, selectiva, peculiar en cada caso, procede del mismoámbito en que pudo producirse el error, y que, por supuesto está cerrada al hallazgo inesperadoen todos los territorios que no explora.

En cualquier caso, el futuro de la autopsia depende del patólogo; de cómo el patólogo interpreteel papel que le corresponde jugar en el hospital y se devuelva a la autopsia su sentido de“finalidad”. Para ayudar al resurgimiento de la autopsia, el patólogo debe contribuir coninformes de alta calidad y con prontitud adecuada con el objeto de motivar a los médicos deotras especialidades. Además, la patología autópsica debe elevar su rango dentro delDepartamento, mejorando sus instalaciones, descansando las responsabilidades sobre personascualificadas y utilizando la moderna tecnología, antes exclusiva de las áreas de biopsias y piezasquirúrgicas.

Modelos Experimentales y Otras Fuentes Biológicas

Desde los tiempos de Bacon y Galileo, sabemos que el estudio de los modelos experimentaleses el complemento a los conocimientos obtenidos por la observación de los hechos de lanaturaleza. La Patología Experimental nos va a enfrentar a situaciones parecidas a las de laPatología Humana, pero con la diferencia fundamental de que las variables se pueden manipularextrínsecamente. En la actualidad, existen otros ejemplos de fuentes biológicas que merecen uncomentario adicional, como es el caso de los animales de laboratorio, las líneas celularescontinuas y las histotecas tanto de bloques de material embebido en parafina como de materialcongelado a -80ºC.

v Respecto a los animales de laboratorio, en la actualidad, además de los métodos clásicosde patología experimental, es posible disponer de animales transgénicos y “knockout”que se están convirtiendo en modelos básicos en la investigación morfológica.

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v Acerca de las líneas celulares continuas (animales o humanas) se mantienen encongelación para su análisis posterior mediante técnicas cito- e inmunohistoquímicas,de clonación y diferenciación, de biología molecular, etc

v Finalmente, las clásicas histotecas de bloques de tejido incluídos en parafina paraestudios retrospectivos se están viendo progresivamente complementados por lashistotecas de material congelado conservados en nitrógeno líquido y congeladores dealta potencia, que permiten la realización de los métodos más sofisticados.

Técnicas de Estudio

Cualquiera de las fuentes directas de conocimiento anteriormente descritas puede verse apoyadapor la información que proporcionan a la Patología las distintas técnicas auxiliares. En elmomento actual, merecen mencionarse por su trascendencia, las siguientes:

(1) La microscopía electrónica aporta una información valiosa en campos muy definidosde la patología, que podemos concretar en la utilidad como medio auxiliar en eldiagnóstico de las enfermedades glomerulares renales y en patología neoplásica paraconfirmar determinadas diferenciaciones celulares. De forma particularmenteimportante a contribuido a delimitar un grupo heterogéneo de enfermedades, en sumayoría de origen genético, caracterizadas por alteraciones cuantitativas o cualitativasen las organelas; es la que puede denominarse patología subcelular.

(2) La aplicación de técnicas con fundamento inmunológico ha sido trascendental en elavance del conocimiento de ciertos tipos de enfermedades. Así, mediante el uso de lainmunofluorescencia o de la inmunohistoquímica, se ha podido llegar a conocer lapatogenia de una gran parte de las enfermedades de origen inmunológico(glomerulonefritis, enfermedades ampollosas cutáneas, etc.) y aumentar la precisióndiagnostica en patología neoplásica, al proporcionar información adicional sobre ladiferenciación tumoral, con independencia del origen del material utilizado (citología,biopsias de cualquier tipo, o piezas de resección quirúrgica).

(3) Los métodos de cuantificación de las características morfológicas (morfometría ycitometría), en sus distintas vertientes del análisis de la forma y de la expresiónfenotipica, presentan aplicaciones en el diagnóstico, pronóstico y control de la respuestaterapéutica. Al igual que ocurrió con otras técnicas, tras crearse grandes espectativasiniciales, han demostrado utilidad en campos muy concretos (p.e., patología urotelial,prostática, de cérvix uterino y ciertas neoplasias incipientes) donde persiste comoherramienta útil para el enfoque correcto de la enfermedad en el paciente concreto ypara la mejor comprensión de la biología de la enfermedad.

(4) Los estudios de citogenética, ya sea en su vertiente clásica o molecular, han permitidopor una parte definir el origen de un grupo de enfermedades de carácter hereditario ofamiliar en su mayoría; estos estudios acompañados del consiguiente consejo genético,resultan de vital importancia para evitar problemas con la futura descendencia. Por otrolado, siguen contribuyendo al descubrimiento de oncogenes y genes supresorestumorales, a través de la asociación de determinados marcadores cromosómicos conciertos grupos de neoplasias

(5) Hasta el momento presente, son los estudios de patología molecular los que estánaportando un conocimiento más intimo de la enfermedad. Inicialmente permiten unadefinición más exacta de las enfermedades conocidas genéricamente como errorescongénitos del metabolismo (patología secundaria a defectos en enzimas), si bien cadavez es mayor el número de procesos patológicos que se explican por este sustrato(alteración en los receptores, alteraciones de las proteínas reguladoras, modificacionesen las proteínas estructurales o de la coagulación, etc.). Por supuesto, la informaciónresulta trascendental en el campo de la oncopatología, en especial la de origen

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hematológico, de los tejidos blandos y ciertas neoplasias epiteliales. En cualquier caso,permite precisar el diagnóstico y pronóstico de los enfermos y, en un futuro no muylejano, abre la posibilidad de la terapia génica.

FUENTES INDIRECTAS

Las fuentes indirectas son los reservorios de información y conocimiento a los que se puedetener acceso. Se pueden distinguir dos grandes tipos:

v Fuentes personales o de comunicación. Por lo general son de transmisión oral eincluyen esencialmente a cualquier interlocutor válido, desde el profesor (o maestro)hasta los discípulos (o alumnos), pasando por los colegas.

v Fuentes bibliográficas o impresas, de muy diversa índole y que están disponibles en lamayoría de las especialidades médicas. Podríamos destacar en este sentido: libros,enciclopedias, tratados, textos, monografías, libros de actualización, revistas y revistasde revistas (como resúmenes o como títulos o index).

El Profesor, el Maestro

El maestro, en su labor específica docente, realiza la alta misión de transmitir la ciencia. Laimportancia de esta figura viene reflejada en la frase de Severo Ochoa: "La crisis de laUniversidad va siempre ligada a la crisis de existencia de maestros". El maestro es siempre uncaudal de información científica, médica y humana para sus discípulos. El Profesor debe amar lamateria que enseña, que es como se logra su mejor conocimiento. Debe excitar la atención,despertando el interés, el deseo de aprender, ya que el interés es el motor afectivo de laactividad intelectual.

Nunca serán suficientes los medios que se empleen para despertar el interés. Presentarálos asuntos desde distintos aspectos, señalando por ejemplo, las aplicaciones de losconocimientos de la Anatomía Patológica en la práctica clínica diaria, para demostrar suutilidad.

El Profesor debe también despertar el interés de sus alumnos, procurando que sepenetren bien de su responsabilidad y. a la vez, preocuparse por despertar al menos lossentimientos de conciencia y honradez profesional. Debe aconsejar al alumno la observaciónintensa para así poder conservar sus recuerdos mediante la repetición. Debe poseer convicción.Al lado de los maestros se forman los futuros investigadores, a los que, como dice CAJAL losmaestros “les muestran los tajos abiertos a la investigación, guían en las pesquisasbibliográficas y sugieren la adquisición de cuantos conocimientos y habilidades son necesariospara completar su formación”.

No podemos olvidar que para enseñar hay que saber lo que se enseña y como se enseña.La misión de un profesor es transmitir saberes concretos y métodos por una parte, así comocontribuir a construir la vida en sociedad por otra.

El educador médico en general debe proporcionar a sus alumnos una preparación lo máscompleta, moderna, práctica y dinámica posible, teniendo siempre presente que la educaciónmédica en la Facultad no se completa; tan solo se inicia y se mantiene indefinidamente.

El maestro es, en definitiva, el encargado de mantener la calidad universitaria, deenseñar y servir de guía al discípulo y al alumno, a la vez que es el coordinador y promotor delquehacer diario.

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Los Colegas.

Son otro manantial vivo de conocimientos, ya sea con el diálogo directo entre investigadores ocon los encuentros en congresos, symposiums, mesas redondas, cursos, etc., de carácter nacionalo internacional o con visitas a centros nacionales o extranjeros. Con estos tipos de contactos eintercambios se presenta una importante ocasión de ponerse al día en algunos temas, conocer loque se hace en otros Centros o Laboratorios (universitarios o no), establecer contactos de trabajoy, algo muy importante para todos, la crítica, más o menos constructiva, de los demás científicoshacia el trabajo propio, lo que nos permite ir adquiriendo “criterio”.

El Discípulo, el Alumno.

Son fuente inagotable de aprendizaje y formación, respectivamente, para el profesor y para elprofesional que quiera escucharles.

El discípulo informa al maestro con las preguntas que brotan de su inquietud por sabermás. Le motiva a profundizar, le obliga a estar al día, le ilumina con sus cuestiones y vías deinvestigación que le resultaron inadvertidas.

El alumno ayuda a su profesor a mejorar el método pedagógico y la técnica didáctica.

Las Fuentes Indirectas Impresas o Bibliográficas

Son el principal medio de conocimiento científico y de mantener información actualizada. Sinembargo, no se debe incurrir en el vicio de conocer los hechos exclusivamente por medio de loslibros y únicamente tener confianza en ellos. Atendiendo a criterios de extensión, profundidad yfinalidad, las fuentes bibliográficas pueden agrupare en las siguientes categorías: Tratados ymanuales, libros de texto, monografias, atlas y revistas científicas.

TratadosLos tratados pretenden abarcar la materia en toda su extensión y profundidad, de modo quevienen a constituir una “enciclopedia”. Suponen el registro sistemático del conocimientodebidamente categorizado. La propia extensión de los tratados hace que muchas veces quedesacrificada la actualidad de la obra.

Libros de textoLos libros de texto, al contrario que los tratados, sacrifican la extensión y profundidad en aras delos objetivos didácticos. Entre los que consideramos de mayor interés para el alumno cabe citarRobbins' Pathologíc basis of disease, de Cotran; Pathology, de Rubin y Farber; Muir's texbookof Pathology, de Anderson; y los textos españolesde Anatomía Patológica de J. Fariña y de J.Pardo.

MonografíasLas monografías son registros en profundidad de una determinada parte o categoría de lamateria. Entre las muchas existentes en nuestra disciplina, merecen especial atención laspublicaciones periódicas de la Organización Mundial de la Salud, de la Academia Internacionalde Patología y del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos.

AtlasLos Atlas son colecciones de láminas agrupadas en un volumen. Generalmente tienen escasaprofundidad, al conceder prioridad a la parte iconográfica. Consideramos que los atlas son elcomplemento recomendable del libro de texto, ya que suelen recoger una amplia gama de

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lesiones que habitualmente aparecen descritas pero no ilustradas en éstos. Entre los queconsideramos de mayor utilidad para el alumno merecen citarse los realizados por Curran,Sandritter y Döerr.

Fuentes iconograficas

Dentro de las Fuentes iconográficas caben incluir, entre otras: fotografías (micrografías de M.O.y de M.E., cariotipos etc.), dispositivos (clínicas y de especímenes macro y microscópicos),microcinematografía, etc. A este respecto, merece destacarse la reciente incorporación delvideodisco como material inestimable para la docencia, puesto que por una parte, este sistema escapaz de almacenar decenas de miles de imágenes diferentes y por otra, proporciona un accesoinmediato a los mismas a través de una base de datos gestionada por ordenador, de forma que esposible tras su combinación con los textos más adecuados, utilizar este tipo de sistemas para elautoaprendizale de la Anatomía Patológica (J. Pardo, 1993).

Otros

Ediciones de Simposios: Abarcan los puntos de vista de diversos investigadores y en ellos seplasman los resultados más recientes de sus investigaciones ya encajados dentro de una línea depensamiento y no representadas como simples datos experimentales.

Resúmenes de Congresos: En ellos, aunque de forma breve y esquemática, se presentan losúltimos datos de la investigación en una gama más o menos amplia de temas, dependiendo de lamayor o menor especialización del propio congreso.

RevistasLas revistas científicas son compilaciones periódicas de máxima actualidad sobre hechos deobservación o experimentación. Existen revistas que resultan útiles para realizar en undeterminado momento una revisión completa y exhaustiva sobre un tema determinado, mientrasque hay otras que deben ser consultadas de modo periódico dado que su orientación permiteobtener una puesta al día permanente, al abordar corrientes actuales de investigación y losprincipales avances habidos en nuestra disciplina. Como quiera que resulta imposible consultartodas ellas, es necesario realizar una selección de las mismas. A mi parecer, las publicacionesperiódicas y revistas (referidas en la forma abreviada del Index Medicus) más relevantes en ladisciplina de Patología son:

Información médica general Investigación básica general Orientación diagnóstica

N Engl J Med Science Acta CytolLancet Nature CitologíaAnn Int Med Nat Rev Genet Am J Clin Pathol

Nat Rev Mole Cell Biol Am J Surg PatholNat Rev Cancer Diagn Mol PatholNat Med Arch Pathol Lab MedNat Genet CancerJ Cell Biol Diagn CytopatholCell Int J Surg PathoMol Cell Histol HisopatholCancer Cell HistopathologyAm J Pathol Hum PatholJ Pathol J Clin PatholLab Invest Modern Pathol

Pathol Res Pract

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Rev Esp PatolSemin Diagn PatholSurg PatholUltrastr Pathol

No se incluyen en esta relación aquellas revistas específicas o de interés para cadaapartado de la Anatomía Patológica. Al final de este apartado se recoge una relación extensa detratados, monografías, libros de texto, atlas y revistas científicas disponibles a nuestro alcance.

En Medicina, el conocimiento de la literatura ha adquirido, en la actualidad,proporciones alarmantes. El problema acuciante de estar al dia se ve agravado cuando se piensaque, según el ritmo de crecimiento expresado por la Ley de crecimiento exponencial (Ley dePrice), dentro de 10-15 años el volumen de las publicaciones científicas se habrá duplicado. Unproblema inseparable del conocimiento de la ciencia, es el rápido envejecimiento de la literaturacientífica. Este crecimiento explosivo de la investigación en la última mitad del siglo XX haagravado el problema de la inarbarcabilidad del conocimiento, además de contribuir al auge delas "subespecializaciones" y "superespecializaciones". Por otro lado, la introducción de lainformática para el procesamiento de la información científica y la aparición de "revistas derevistas" han surgido como eficaces armas para paliar el problema del manejo de esta ingenteinformación.

A la vista de la enorme cantidad de bibliografía, resulta imposible que un Departamentopueda suscribirse a todas las revistas que para su disciplina pueden constituir fuente deconocimientos, además de ser humanamente imposible leer todos los artículos que se publicansemanalmente. Por ello existen Servicios de Información Bibliográfica a nivel nacional einternacional, de los que los más conocidos son los siguientes:

v Index Medicus

v Current Contents

v Excerpta Medica

v Biological Abstracts

v Chemical Abstracts Service

v Indice Médico Español

v Abstract of World Medicine

v Intemational Medical Digest

v Con la progresiva informatización de la vida científica, se hace cada vez más fácil labúsqueda de artículos publicados, mediante la versión en disco informática de losprincipales servicios bibliográficos, gracias a la existencia de centros de Documentaciónbasados en grandes Bases de Datos que se mantienen constantemente al día. No puedenolvidarse los sistemas de búsqueda por internet, de uso gratuito o por suscripción, talescomo PubMed (de la National Library of Medicine en EE.UU.), Ovid, BioMedNet, oInstitute of Scientific Information (ISI).

En los últimos años hemos asistido a una auténtica eclosión de revistas científicas, queha llegado a adquirir proporciones alarmantes. Garfield ha señalado que en un periodo de 8años, entre 1964-1972, han aparecido alrededor de 1.800 nuevas publicaciones periódicas lo queha contribuido, además, al auge de las "subespecializaciones" y "superespecializaciones".Debido a esta gran diversificación de las fuentes, el problema que actualmente se plantea es elde ¿cómo obtener la máxima información posible en un mínimo de tiempo? o dicho de otromodo. ¿cómo hacer una selección de la literatura científica?. Según Berry, la situación actualestá fuera de control, puesto que es imposible revisar semanalmente o mensualmente todas las

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publicaciones periódicas sobre un tema de interés. Para este mismo autor, además delcrecimiento general de la ciencia, del desarrollo de subespecialidades y de razones de tipopolítico, no científico que han ayudado a este crecimiento incontrolado, existen otros factoresimportantes a tener en cuenta como son: la aplicación de ayudas o becas, y la formación decurriculum vitae que ha conducido a una epidémica fragmentación de datos con el ánimo deaumentar el "peso" del curriculum. Garfield ha contestado a la pregunta de la selectividad de lalectura clasificando las publicaciones de acuerdo con el número de citaciones y su “factor deimpacto”. Las únicas soluciones a esta proliferación de revistas, según se publicó en el NewEngland Journal of Medicine, parece que son fundamentalmente dos: la vuelta a la integraciónde subespecialidades y la elevación de la calidad médica de los artículos.

OTRAS FUENTES

Fuentes necesarias

Para lograr una buena base científica y para que los conocimientos sean realmente sólidos enAnatomía Patológica, es fundamental poseer una formación completa y suficiente en las otrasdisciplinas básicas preclínicas. Además, se debe poseer un amplio conocimiento de la BiologíaGeneral y estar siempre dispuesto a penetrar en cualquier terreno particular de esta ciencia,cuando su directriz de trabajo requiera una mayor profundidad en este campo. Sin refrescar losconocimientos de algunas de estas ciencias, nos alejaremos cada día mas del pensamientocientífico para convertirnos en un práctico que ignora la razón de cuanto ordena y ejecuta.

Fuentes recomendables

El estudio de la Historia de la Medicina y de la Filosofía, representa para el médico profesional,para el investigador o para el profesor, la adquisición de cierta disciplina mental muy útil para laordenación de su saber sobre la Anatomía Patológica. El científico de la Medicina, e incluso elmédico práctico, es, por el fin de su profesión, un humanista que ha de interesarse, comosostuviera Huxley, "en determinar el lugar que el hombre ocupa en la Naturaleza y susrelaciones con el conjunto de las cosas". Sin caer en el peligro extremo de las divagacionesfilosóficas, ni separarse jamás de la ciencia, objeto de nuestro estudio, creo que es esencial queel científico o profesional de la Medicina confiera a su espíritu una matización filosófica.Dentro de esta línea de pensamiento también podríamos citar la frase célebre de Letamendi quedecía: "El médico que sólo sabe medicina ni medicina sabe".

CONCLUSIONES

Como ya se ha comentado, tanto las fuentes directas como las indirectas tienen un gran valorsiempre que se consideren interrelacionadas entre si, pero aisladas resultan insuficientes eincompletas. El aferrarse a ellas independientemente, nos puede llevar a caer en un estadopasivo y estático que impediría el avance en los propios estudios y conduciría a resultadoserróneos. Por este motivo, el trabajo debe dirigirse apoyándose en estas dos fuentes enlazadasracionalmente y absorber, con un criterio muy estricto, los conocimientos que ambos gruposproporcionan, para constituir un caudal único capaz de lograr una perfecta armonía en nuestroconocimiento.

El progreso de este conocimiento es el fruto de plantear, aclarar y resolver nuevosproblemas en un estímulo incesante de novedad, planteándose cuestiones concretas acerca de laconstitución, función, significado y carácter de los organismos.