TÉCNICAS DIETARIAS PARA

LOGRAR OBJETIVOS EN

PACIENTES CON OBESIDAD

RODRIGO MAUREIRA LÓPEZ

NUTRICIONISTA JEFE UNIDAD A.N.I.

HOSPITAL DE TALAGANTE

TEMARIO

OBESIDAD

ADIPOCITOS ¿AMIGOS O ENEMIGOS?

INTERVENCIÓN

¿POR QUÉ EN ALGUNOS CASOS EXISTE EL FRACASO EN EL TRATAMIENTO?

DIETAS POLPULARES O DE MODA

Evidencia

OBESIDAD

Epidemiología:

• Desde 1980 la obesidad a más del doble en el mundo.

• OMS: epidemia mundial.

• Tendencia universal > ingesta de grasas, sal y azúcar, con de la AF

La última ENS 2009-2010 arrojó que:

• El 64,5% de los chilenos ≥ 15 años tienen exceso de peso

• 39% SP, 25% obesidad y 2,3% obesidad mórbida.

• Sedentarismo 88,6%

• SM 35%; DM 9,4%; HTA 27%; dislipidemia 45%

Consecuencias:

Importante FR para el desarrollo de enfermedades metabólicas (RI, DM2), enf. CV (HTA, ateromatosis), enf. del aparato locomotor (artrosis) y algunos cánceres (endometrio, mama, colon, vesícula, próstata).

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/

CONCEPTO

OMS:

“Es una enfermedad crónica de origen multifactorial que se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta cuando el IMC de un adulto es mayor de 30kg/m²”

IMC: Peso/(Talla)2

Bajo peso: IMC < 18,5

Normal: 18,5 – 24,9

Sobrepeso: 25 – 29,9

Obesidad I: 30 – 34,9

Obesidad II: 35 – 39,9

Obesidad III: > 40 (obesidad mórbida)

En el año 1997, la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica (actualmente Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica) agrega dos categorías más:

•Súper Obesidad: 49,9 – 59,9

•Súper Súper Obesidad: > 60

La dieta es crucial como factor de riesgo de las

enfermedades crónicas

Desde mediados del siglo XX el mundo ha sufrido grandes cambios

que han repercutido enormemente en el régimen alimentario.

Las dietas tradicionales, basadas en gran parte en alimentos de

origen vegetal, han sido reemplazadas rápidamente por dietas con

un alto contenido de grasa, muy energéticos y constituidos

principalmente por alimentos de origen animal.

Transición nutricional, se

caracteriza por cambios

tanto cuantitativos como

cualitativos de la dieta

Densidad energética

Grasa y azúcar

Ingesta de grasa saturada

Ingesta de carbohidratos complejos y de

fibra

Fuente: WHO/FAO "Diet, Nutrition and the prevention of chronic diseases" Section 5.1.3 A summary of population nutrient intake goals

OBESIDAD E INFLAMACIÓN

Obesidad = Enfermedad inflamatoria crónica

•A nivel sistémico de mediadores inflamatorios (PCR, IL-6, TNF-alfa), proporcional a magnitud de los depósitos adiposos.

•A nivel celular activación del modulador de la respuesta inflamatoria (NF-kB) en las células adiposas, hepáticas, musculo esqueléticas, β pancreáticas.

•Infiltración de células inflamatorias en distintos órganos (páncreas, endotelio, TA).

NO TODOS LOS OBESOS PRESENTAN IGUAL RIESGO METABÓLICO

Relevancia de la “calidad” del TA

“Normopeso metabólicamente obeso”(Ruderman 1998)

• Peso e IMC normal, pero ≥30% grasa

• Presencia de SM

“Obeso metabólicamente sano” (Sims 2001)

Ej: luchador de sumo

Diagnóstico

La definición de obesidad implica un exceso de grasa corporal

(>25% del peso corporal en H y >30% en M)

Subcutáneo

(~80%)

Abdominal, glúteo, femoral

Visceral (10–20% ♂, 5–10% ♀)

Asociado con órganos internos

omental –mesentérico- epiplón

Lee, Molecular Aspects of Medicine 34 (2013) 1–11

ADIPOCITOS

¿AMIGOS O ENEMIGOS?

Tejido Adiposo (blanco)

Almacén / regulación de la

energía disponible

Órgano endocrino

Formado por: -Adipocitos

-Fracción estromavascular • Soporte-vascularización- inervación

• Preadipocitos, células del sistema inmune, endoteliales, etc.

Armani et al, J. Cell. Biochem. 110: 564–572, 2010.

Función del Tejido Adiposo

Originalmente considerado simplemente un reservorio de energía

Década de los 90s órgano endocrino

Exceso obesidad

Riesgo individual de enfermedades metabólicas y cardiovasculares asociadas: dependerá de su funcionalidad

INTERVENCIÓN

BUENA ANAMNESIS CLÍNICA Y

ALIMENTARIA

Diagnósticos (Patologías)

Antecedentes Familiares (Mórbidos)

Inicio de la obesidad (Años)

Peso Máximo y Mínimo

Encuestas Alimentaria: Cuantificación de Ingesta 24 horas y Tendencia de Consumo

Cuándo, Cómo, Dónde come?

Quien Cocina

Velocidad a la que come

Preferencias Alimentarias

Tipo de “Comedor”

Cambios de Ingesta los fines de semana

Consumo de Alcohol o Drogas

TRATAMIENTO DIETOTERAPÉUTICO

ADECUACIÓN

ENEGÉTICA

INGESTA

DE

ENERGÍA

AUMENTO

DEL

GASTO

TEJIDO ADIPOSO

NUTRICIÓN

(PLANIFICADA)

ACTIVIDAD FÍSICA

(PROGRAMADA)

CHEQUEO MÉDICO

CONSIDERACIÓN

EXAMENES DE

LABORATORIO

CONSIDERACIÓN

EXAMENES DE

LABORATORIO

PSICÓLOGO Ej: -Manejo ansiedad

-Autoestima

-Autoimagen

Exámenes de laboratorio:

Función renal, hepática y

metabólica.

Recomendaciones nutricionales para favorecer la

baja de peso en malnutrición por exceso

[NOMBRE DE

CATEGORÍA];

≥[VALOR]%

[NOMBRE DE

CATEGORÍA];

[VALOR]%

[NOMBRE DE

CATEGORÍA];

≤[VALOR]%

DISTRIBUCIÓN DMC %

Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults – The Evidence Report. Obes Res 1998;6 (suppl 2).

[NOMBRE DE

CATEGORÍA];

8%-10%

[NOMBRE DE

CATEGORÍA];

≤[VALOR]

[NOMBRE DE

CATEGORÍA];

≤[VALOR]

DISTRIBUCIÓN FAT %

• Calories: 500–1000 kcal/d reduction

• Cholesterol: <300 mg/d

• Fiber: 20–30 g/d

ECUACIONES PREDICTIVAS EMPLEADAS PARA

ESTIMULAR EL GASTO ENÉRGETICO EN REPOSO

CALCULO DE REQUERIMIENTOS

*Grado Mujeres Hombres

I 20 20

II 19 18

III 18 17

GET= (Peso real x Kcal según Grado de obesidad* x Factor actividad) – 500 a 1000

Factor de

actividad

Valor

FA sedentario

1,3

FA liviana

1,4

FA moderada

1,5-1,6

FA alta 1,7-1,9

Carrasco N Fernando, Reyes S Eliana, Núñez B Cherie, Riedemann S Karen, Rimler S Olga, Sánchez G Gabriela et al . Gasto energético de reposo medido en obesos y no obesos: comparación

con la estimación por fórmulas y ecuaciones propuestas para población chilena. Rev. méd. Chile. 2002

¿POR QUÉ EN ALGUNOS CASOS

EXISTE EL FRACASO EN EL

TRATAMIENTO?

Sostenible a

largo plazo

Abordaje dietético de la obesidad

Eficaz en

conseguir una

pérdida de peso

segura

Con consecuencias positivas a largo plazo sobre los

factores de riesgo y enfermedades

asociada

Si bien, las comorbilidades

de la obesidad mejoran

en forma significativa con

pérdidas de peso 5-10%

Expectativas de los

pacientes no suelen verse

satisfechas

No cumplen los criterios de

los cánones estéticos

Importantes

modificaciones en el estilo

de vida de pacientes

obesos

DIETAS POLPULARES O DE MODA

Dietas que con el fin de conseguir la reducción del peso corporal,

proponen pautas de alimentación que no se ajustan a las

establecidas por las diferentes guías clínicas y consensos

Nacionales e Internacionales.

Desequilibradas

Baja adherencia

Escasa evidencia

científica

Según aporte calórico

• Dietas con restricción moderada

• Dietas bajo aporte calórico

• Dietas con muy bajo aporte calórico

DIETAS POLPULARES O DE MODA

Según aporta calórico Dietas con restricción moderada

800-1200 kcal/día

Su prescripción esta basada en el GET- (500 a 800 calorías).

No requiere administración de suplementos vitamínicos.

Aporte de nutrientes desde el punto de vista calórico total diario es

55-60% CHO;20-30% grasas;15% proteínas.

Promueven una perdida de peso de un 8-10% en un periodo de 6 m-1año.

Tsai AG, Wadden TA. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1283–93. Hemmingsson E, Johansson K, Eriksson J,

Sundstrom J, Neovius M, Marcus C. Weight loss and dropout during a commercial weight-loss program including a very-low-calorie diet, a low-calorie diet, or restricted normal food:

observational cohort study. Am J Clin Nutr 2012;96:953–61.

< 800 Kcal/día

Producen mayores pérdidas de peso inicial que dietas de

restricción moderada de energía. Sin embargo, a largo plazo no

existen diferencias significativas en los % de pérdida de peso.

Requieren el uso de suplementos vitamínicos

Según aporta calórico Dietas con bajo aporte calórico

Tsai AG, Wadden TA. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1283–93. Hemmingsson E, Johansson K, Eriksson J,

Sundstrom J, Neovius M, Marcus C. Weight loss and dropout during a commercial weight-loss program including a very-low-calorie diet, a low-calorie diet, or restricted normal food:

observational cohort study. Am J Clin Nutr 2012;96:953–61.

400- 600Kcal/día

Requieren el uso de suplementos vitamínicos

No existe evidencia sobre su eficacia en relación a los otros tipos de

dieta.

Según aporta calórico Dietas con muy bajo aporte de

calorías

Tsai AG, Wadden TA. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1283–93. Hemmingsson E, Johansson K, Eriksson J,

Sundstrom J, Neovius M, Marcus C. Weight loss and dropout during a commercial weight-loss program including a very-low-calorie diet, a low-calorie diet, or restricted normal food:

observational cohort study. Am J Clin Nutr 2012;96:953–61.

El tratamiento con una dieta baja en calorías (VLCD; <800 kcal / día) o una dieta de

restricción moderada de calorías (LCD; <1200 kcal / día) se asocia no solo con la pérdida de

peso sustancial inicial, sino también con una mayor recuperación del peso, en

comparación, con la pérdida de peso que se puede lograr en base a un plan alimentario

menos estricto.

Según distribución de

la molécula calórica

• Dietas bajas en CHO

• Dietas bajas en grasa

• Dietas con cambios en DMC

Altamente populares, sin existir clara evidencia de su

eficacia y seguridad.

Due A, Larsen TM, Mu H, Hermansen K, Stender S, Astrup A. Comparison of 3 ad libitum diets for weight-loss maintenance, risk of cardiovascular disease, and diabetes: A 6-mo randomized, controlled trial.Am J Clin Nutr.

2008;88:1232–41. Delbridge EA, Prendergast LA, Pritchard JE, Proietto J. One-year weight maintenance after significant weight loss in healthy overweight and obese subjects: Does diet composition matter? Am J Clin

Nutr.2009;90:1203–14. Dale KS, McAuley KA, Taylor RW, Williams SM, Farmer VL, Hansen P, et al. Determining optimal approaches for weight maintenance: A randomized controlled trial. CMAJ. 2009;180:E39–46. Layman DK,

Evans EM, Erickson D, Seyler J, Weber J, Bagshaw D, et al. A moderate-protein diet produces sustained weight loss and long-term changes in body composition and blood lipids in obese adults.J Nutr. 2009;139:514–21.

DIETAS POLPULARES O DE MODA

De Souza et cols. Alternatives for macronutrient intake and chronic disease: a comparison of the OmniHeart diets with popular diets and with dietary recommendations. Am J Clin Nutr. 2008 Jul;88(1):1-11.

DIETA ATKINS

(BAJA EN CHO)

Propuesta por el

Dr. Robert Atkins

DIETA ORNISH

(BAJA EN GRASAS)

Propuesta por el Dr.

Dean Ornish

(Cardiólogo)

DIETA DE LA ZONA ( DIETA CON MODIFICACIÓN DE LA DMC)

Propuesta por el Dr. Barry Sears

DIETA DUKAN ( DIETA

HIPERPROTEICA)

Propuesta por el Dr. Pierre Dukan

AMDR: Rango aceptable

de distribución de

macronutrientes

De Souza et cols. Alternatives for macronutrient intake and chronic disease: a comparison of the OmniHeart diets with popular diets and with dietary recommendations. Am J Clin Nutr. 2008 Jul;88(1):1-11.

1. Dieta hipocalórica equilibrada. Patrones de alimentación.

EVIDENCIA

--Una reducción energética en la dieta de 500-1000 kcal diarias puede

producir una pérdida de peso de entre 0,5 y 1 kg/semana,

equivalentes a un 8 % de pérdida ponderal en un periodo promedio

de 6 meses (Evidencia Nivel 1+).

Fuente: Nutr Hosp. 2012;27(3):789-799 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318

1. Dieta hipocalórica equilibrada. Patrones de alimentación.

RECOMENDACIÓN

--Es suficiente un déficit energético de entre 500 y 1.000 kcal diarias sobre

las necesidades energéticas del paciente obeso adulto para producir

una pérdida de peso del 8% en los primeros 6 meses de tratamiento

(Recomendación Grado A).

Fuente: Nutr Hosp. 2012;27(3):789-799 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318

2. Composición de la dieta. Dietas modificando grasas v/s hidratos de carbono.

EVIDENCIA

--En comparación a una dieta baja en grasas (DBG), una dieta baja en hidratos de carbono (DBHC) consigue una mayor pérdida de peso a corto plazo (6 meses) (Evidencia Nivel 1++).

--A largo plazo (1 año o más) una DBHC comporta una pérdida de peso similar a las que se alcanza con DBG (Evidencia Nivel 1+).

--A largo plazo (1 año o más) una DBHC produce un mayor aumento de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y mayor disminución de triglicéridos que una dieta baja en grasas saturadas (Evidencia Nivel 1+).

Fuente: Nutr Hosp. 2012;27(3):789-799 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318

2. Composición de la dieta. Dietas modificando grasas v/s hidratos de carbono.

RECOMENDACIONES

--Para potenciar el efecto de la dieta en la pérdida de peso no es útil disminuir la proporción de hidratos de carbono e incrementar la de grasas (Recomendación Grado A).

--Para el control del colesterol LDL del obeso es eficaz la realización de una dieta baja en grasa, mientras que los niveles de colesterol HDL y Triglicéridos se controlan mejor realizando una DBHC (Recomendación Grado B).

Fuente: Nutr Hosp. 2012;27(3):789-799 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318

Conclusión

Obesidad

Importante FR para el desarrollo de enfermedades metabólicas, enf. CV, enf. del aparato locomotor y algunos cánceres.

Dieta actual con alta palatividad la dietoterapia se debe enfocar a una reorganización cuantitativo y cualitativo.

Enseñar que el adipocito no es nuestro enemigo.

El fracaso radica en la adherencia al tratamiento.

Las dietas populares o de moda son DESEQUILIBRADAS y con FALTA DE EVIDENCIA CIENTIFICA.

Evidencia: Una reducción energética en la dieta de 500-1000 kcal diarias puede producir una pérdida de peso de entre 0,5 y 1 kg/semana, equivalentes a un 8 % de pérdida ponderal en un periodo promedio de 6 meses (Evidencia Nivel 1+).

GRACIAS.