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Área de Salud de Badajoz. Sesión de Telemedicina. Febrero 2009

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TÉCNICAS EN DOLOR CRÓNICO

Unidad de Evaluación y Tratamiento del dolor

Rosa Martín Villarroel


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TÉCNICAS INVASIVAS

Cuarto escalón

deanalgesia


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Técnicas Invasivas

• Técnicas neuroquirúrgicas• Bloqueos nerviosos• Toxina botulínica• Ozonoterapia• Vertebroplastia• Sistemas implantables


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Técnicas Neuroquirúrgicas

• Se basan en la interrupción de manera permanente de las vías de la nocicepción (sección nerviosa)o en su neuromodulación (estimulación medular, opioides espinales etc..)

• La técnica de elección será aquella que presente una duración de acción acorde con el dolor y expectativa de vida del paciente


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Técnica de Radiofrecuencia

• La RF consiste en el paso de una corriente eléctrica de alta frecuencia desde un electrodo, produciendo calor y destrucción tisular alrededor del electrodo

• En los procedimientos de RF se emplean corrientes eléctricas de alta frecuencia ( superiores a 500.000 Hz). También se denominan lesiones por termocoagulación


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RF. Ventajas

• Alivia el dolor

• Preserva la función motora


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RF. Complicaciones

• Lesión neurológica/ vascular• Infección en el punto de punción• Síncope vaso-vagal

Es una técnica segura, pero, en caso decomplicaciones neurológicas en la mayor parte de los casos pueden ser irreversibles


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Bloqueo neurolítico

• Consiste en el bloqueo con agentes neurodestructivos ( alcohol o fenol )

• Su indicación es en pacientes oncológicos con dolor crónico intratable y han fracasado otras técnicas terapéuticas


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Bloqueos Nerviosos

• Axilar• Ganglio estrellado• Intercostal,interpleural• Esplácnico• Epidural

Los fármacos que se usan generalmente son corticoides depot y anestésicos locales


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Bloqueo epidural

• Se utiliza en pacientes con enfermedades de columna vertebral

• En dolor agudo se emplea como técnica de analgesia postoperatoria


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Vía espinal. Ventajas

1. El fármaco actúa directamente a nivel de la médula espinal

2. Se requiere una dosis menor para conseguir efecto analgésico

3. Existe mucha menor tolerancia y dependencia


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Toxina botulínica

La toxina botulínica es una neurotoxina elaborada por un bacilo gram-positivo llamado Clostridium botolinum.

La usada en clínica es la de tipo A.

Actúa en el nervio o terminación nerviosa antagonizando las acciones provocadas por el calcio


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Toxina botulínica

Indicaciones• Está indicado en los casos en que existe espasticidad

o distonía y permite relajar la musculatura y reducir el dolor.

Objetivo:• Reducir la tensión muscular y el dolor.


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Toxina botulínica

• Músculos profundos:Psoas ilíacoCuadrado – lumbarPiramidal

Precisa control exacto de la zona por:

TACFluoroscopia convencional

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M. C. Lumbar

M. Psoas


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Toxina botulínica. Indicaciones

La indicación más importante de la toxina botulínica es el síndrome de dolor miofascial

Rehabilitación especial posterior:– Ejercicios aeróbicos– Termoterapia cervical– Ejercicios de estiramiento


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Sistemas implantables

Existen básicamente tres tipos diferentes :

1. Sistemas exteriorizados.

2. Sistemas parcialmente exteriorizados.

3. Sistemas totalmente implantados.


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VIA ESPINAL

Catéter percutáneo

Punción únicaBolus

Catéter tunelizado subcutáneo

RESERVORIO

BOMBA EXTERNA

( Punciones repetidas o bolus)

INTRATECALEPIDURAL

BOMBAS INTERNA:flujo fijo

programable


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Sistemas exteriorizados

Catéteres percutáneos: Esta técnica debido al riesgo de infección se usa principalmente en el dolor agudo postoperatorio o algún caso de dolor crónico.

Catéter tunelizado subcutáneamente.


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Sistemas parcialmente exteriorizados.

• Tienen la finalidad de no hallarse en contacto con el exterior, éste se une a un acceso o sistema porth.

• La administración de fármacos puede hacerse mediante un bolus, puncionando la membrana del sistema porth o conectando a este sistema una bomba de administración.


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Bombas de infusión. Tipos.


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Bombas de infusión internas

Consiste en colocar mediante cirugía una pequeña bomba en fosa ilíaca conectada a un catéter en el canal espinal


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Bombas de infusión

• Los fármacos más utilizados son : morfina, bupivacaína y baclofeno

• Ventajas: Se necesita menor dosis para conseguir el mismo efecto analgésico

• Inconvenientes: Su coste elevado hace que deban ser indicadas rigurosamente


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Bombas de infusión internas

Constan:

1. Depósito para el fármaco2. Mecanismo de bombeo3. Zona de punción para el relleno


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Bombas de infusión internas. Complicaciones

• Aumento de dolor- Bomba deje de bombear- Salida o rotura del catéter

• Infección• Granuloma en la punta del catéter• Que pite la bomba

PAUTAR TTO. ANALGÉSICO SIGUIENDO LA ESCALERA ANALGÉSICA

HASTA SU RESOLUCIÓN


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Estimulador medular (EMCP)

• Consiste en la implantación de un electrodo sobre los cordones posteriores medulares

• Consta de electrodo, cable de conexión y generador de impulsos


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EMCP

• Las principales indicaciones de la estimulación medular son : tratamiento del dolor isquémico (miembro fantasma, dolor anginoso ) y dolor neuropático ( SDRC, dolor por lesiones medulares ).


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EMCP

• Se implanta cerca de la columna dorsal, estimula lasfibras nerviosas inhibidorasdel dolor, convirtiendo la sensación de dolor en unasensación de hormigueo(parestesia)


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•El sistema constade un dispositivoexterno (mando a distancia ) con losparámetros paracontrol, encendido y apagado


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EMCP. Complicaciones

1. No notar la parestesia2. No tolerar la parestesia3. Aumento del dolor4. Salida o rotura del electrodo5. Infección en el sistema

APAGAR EL SISTEMA

PAUTAR TRATAMIENTO ANALGÉSICO


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Estimulador medular.Cuidados de enfermería

• El implante del estimulador se hace en dos fases:

1. Fase de prueba 2. Fase definitiva

• En la fase de prueba el paciente tiene el catéter epidural abocado a piel, la cura debe hacerse con la máxima asepsia por riesgo de infección (meningitis)


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ECMP. ADVERTENCIAS

EN PRINCIPIO NO SE DEBE REALIZAR RNM EN PACIENTES PORTADORES DE ESTIMULADORES MEDULARES.

SIEMPRE VALORAR BENEFICIO/RIESGO, EN CASO DE TENER QUEREALIZAR, CONTACTAR CON CUARTO ESCALÓN DE ANALGESIA

(ANESTESIOLOGÍA).

PRECAUCIÓN EN ECOGRAFIAS, NUNCA COLOCAR EL ECÓGRAFO ENCIMA DEL GENERADOR.


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Técnicas no invasivas


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T.E.N.S.

Técnica analgésica que basa sus efecto en la aplicación de impulsos eléctricos mediante electrodos que se colocan sobre la piel


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T.N.S. Material

• Generador

• Conexiones

• Cuatro electrodos

• Pila de 9 v.


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T.E.N.S Mecanismo de acción:

• Control de la puerta de entrada:

– Fibras C no mielinizadas

– Fibras A beta mielinizadas

• Liberación de encefalinas:

– Contracciones musculares rítmicas


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T.E.N.S.: Contraindicaciones

Marcapaso cardíacoEmbarazoColocación en cara anterior del cuelloIrritación cutáneaIncomprensión del método


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Teoría Gate Control

Cuando los impulsossensoriales son mayores que losimpulsos de dolor, la “puerta” en la MédulaEspinal impide que la señal alcance el cerebro

FIBRAS C

PROJECCION

NEURONALFIBRAS AaAb

INHIBIDORINTERNEURO

NAL

Sensorial

Dolor


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T.N.S. Características

• Es un método complementario, no sustituye al tto.

• Es una corriente alterna.

• Alivio rápido y sensación agradable.

• Eficaz en dolor agudo.

• Unilateral o bilateral


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T.N.S. Indicaciones

Dolor neuropático

N. trigéminoN.postherpéticaCausalgiaLesiones nerviosas periféricas

Dolor músculo-esquelético

FibromialgiaSíndrome miofascial

Dolor Osteoarticular

Artritis inflamatoriasArtropatías degenerativas


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T.N.S. Parámetros

• Intensidad:Puede oscilar desde 0 a 100 mADetermina la sensación del estímulo percibido.

• Anchura:Corresponde al tiempo que dura el flujo en cada impulso( 50-400 µseg )Cuanta más amplitud más capacidad de penetración

• Frecuencia: Es el número de impulsos por unidad de tiempo y se mide en Hz


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T.N.S. Procedimiento

• Observar la zona• Colocación de electrodos, existiendo una

distancia no inferior al diámetro de uno de ellos

• Conectar generador• Subir intensidad


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Tipos de estimulación

• Estimulación convencional. Dolor agudo y superficial, alivio rápido.

• Estallidos o Burst. Dolor crónico y profundo.

• Tipo modulación. Combina los modos de forma aleatoria para evitar acostumbramientos


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Procedimiento

• Hormigueo confortable

• Observar y preguntar tolerancia

• Terminada la sesión, desconectar generador


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T.N.S. Efectos secundarios.

Dermatitis

Quemaduras

Hiperestimulación


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T.E.N.S.: Contraindicaciones

Marcapaso cardíacoEmbarazoColocación en cara anterior del cuelloIrritación cutáneaIncomprensión del método


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T.E.N.S.: Ventajas

• Seguro

• No efectos secundarios

• Analgesia continua


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Iontoforesis

Implica la introducción de sustancias ionizadasen el interior de los tejidos mediante laaplicación de una corriente continua galvánica

Dexametasona(-)

Diclofenaco(-)

Lidocaína(+)

Ketorolaco(-)


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Iontoforesis

Consta de:

Dos electrodosGenerador de corriente continuaSistemas de conducción de la misma


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Iontoforesis: indicaciones

Neuralgias postherpéticas

Neuralgias del trigémino

Procesos inflamatorios musculoesqueléticos

Síndrome miofascial


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Iontoforesis: contraindicaciones

– Pacientes sensibles a la electricidad– Alergia al fármaco– Portadores de marcapasos– Piel lesionada

No colocar en región temporal ni orbitaria


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Iontoforesis: ventajas

– Evita el paso del fármaco por el tracto gastrointestinal

– Mayor eficacia terapéutica al eliminar el efecto del primer paso hepático


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Procedimiento

• Antecedentes alérgicos• Lugar preciso donde aplicar la técnica• Inspeccionar y preparar zona a tratar• Fármacos a utilizar y polaridad de cada

uno• Dosis a aplicar en cada sesión• Evaluación del dolor ( EVA )• Número total de sesiones


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Seguimiento de enfermería

1. Vigilar la aparición de efectos adversos2. Revisar cuidadosamente la zona tratada3. Descansar si aparecen lesiones irritativas

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