Tecnicas Proceso de Admisin Psicoterapeutico de Un Paciente No Solicitante-1

7/25/2019 Tecnicas Proceso de Admisin Psicoterapeutico de Un Paciente No Solicitante-1

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TCNICAS DE PROCESO DE ADMISIN PSICOTERAPEUTICO DE UNPACIENTE NO SOLILCITANTE

Matteo Selvini1

No se dar nunca la suficienteimportancia en que la terapia ( ya menudo su destino) empieza conel primer contacto telefnicoMara Selvini Palazzoli (13) p.99

PremisaDesde hace ms de veinte aos he tenido experiencia en distintos

procedimientos de admisin de solicitudes de ayuda psicoteraputica o psiquitricaen distintos contextos, pero sobre todo en un centro de psicoterapia familiar, elNuevo Centro para el Estudio de la Familia, fundado y durante mucho tiempo

dirigido por Mara Selvini Palazzoli y es mi experiencia en este ltimo quedescribir en este artculo.

En todos estos contextos sealados, he encontrado un problema de basepara resolver, la frequentsima no coincidencia entre solicitante y usuario: unpadre o otro miembro de la familia piden una intervencin especializada para suhijo o familiar. Este tipo de demanda, en la prctica psiquitrica ypsicoteraputica, recibe respuestas muy diversas en funcin de los diversos

modelos teraputicos. Mi intencin aqu es ocuparme de la reflexin sistmico-relacional de esta temtica de gran importancia estratgica.

El abandono de la ficha telefnicaCuando empec mi colaboracin con el Nuevo Centro, en 1982, todas las

llamadas telefnicas que solicitaban una cita eran canalizadas por la secretaria

1 MATTEO SELVINI: Co-responsable de la Escuela de Psicoterapia de la Familia Mara SelviniPalazzoli.

La colaboracin de Stefano Cirillo ha sido muy importante en la redaccin de este articulo.


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hacia un horario de disponibilidad telefnica de un terapeuta responsable de losprimeros contactos (G. Prata), quien proceda a una breve entrevista, ladenominada ficha telefnica (14, p. 21;16,pp), y fijaba la cita, si era necesario, conuno de los equipos teraputicos. Todava hoy seguimos utilizando la tcnica de ladisponibilidad telefnica, pero creemos que el rol de filtro y de coordinador de losaccesos a un centro asociado de psicoterapia deva de estar en manos de unprofesional y no de la secretaria.2

A partir de 1990, abandonamos la prctica de la ficha telefnica en favor delas coloquios directos de admisin.(19), fijados por un profesional, despus de unabreve conversacin telefnica llevada a cabo en los horarios de disponibilidad delos profesionales. Los coloquios vienen todos fijados con el suscrito el cual se haconvertido en el responsable de los primeros coloquios con los nuevos usuarios.

El primer motivo del cambio fue muy prctico: dado que aumentaban cadavez ms las informaciones que considerbamos tiles tener antes de la primerasesin familiar, al final las llamadas telefnicas-fichas eran cada vez ms largascon una doble y evidente molestia: a) el telfono eternamente ocupado; y b) lagratuidad de la operacin (dado que nos pareca poco elegante pedir unos

honorarios por una primera llamada telefnica).Pero tambin otros cambios ms sustanciales impulsaron al abandono de laacogida telefnica: en efecto, bamos hacia una relacin menos intervencionista ycada vez ms colaboradora con las familias. Estbamos abandonando la lgica dearponear a las familias con las paradojas o con la prescripcin invariable. Y enesta direccin eran evidentes las ventajas de una aproximacin personal directa:una acogida ms clida y receptiva. En definitiva iniciamos a pensar que seria

conveniente que la primera fase del proceso de admisin no fuese llevado en equiposino por un solo profesional: las ventajas econmicas bien se relacionaban conaquellas de un modo de hacer mas colaborativamente acogedor. Ms informacinimplica una hiptesis mejor fundada. Pero para recoger la informacin todo unequipo no es necesario.

2 En los contextos en que una secretaria o otro operador fije las citas, aconsejo que el terapeuta vuelva allamar al solicitante con lesplcita finalidad (ya anunciada por la secretaria) de discutir quien es oportuno

que venga a la cita (sobretodo en los casos en que solicitante y paciente no coincidan).


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La casustica tratadaPor lo tanto, son trece aos que desarrollo en el Nuevo Centro la misin de

responsable de los contactos iniciales. En este tiempo he encontrado alrededor de1000 familias, en las cuales eran presentes sobretodo graves patologas deadolescentes y jvenes adultos (trastornos alimentarios, psicosis, trastornos de lapersonalidad, depresin, toxicodependncia).

Reflexionando sobre los datos de mis primeras visitas (que registro conun cuestionario que me autosubministro), me ha sorprendido constatar unadisminucin estable del drop-up, es decir, de los pacientes que no vuelvendespus de una primera visita, del 30/40% en el inicio, al 20% escaso en los ltimosaos. Destacar una serie de

investigaciones que destacan el 50% el nmero de

pacientes que no va ms de la primera visita con el terapeuta. (Talmon, 25,tambin para las investigaciones que se refieren a este dato, pp. 20-21, ed.it)

La disminucin del porcentaje del drop-up en mis primeras visitas, me haimpulsado a escribir este artculo porqu es como una confirmacin de los efectospositivos del cambiamento de proceso que progresivamente he puesto en prctica.

Un cierto porcentaje de drop-up es fisiolgico sobretodo en un contexto

donde demandante y paciente no coinciden. Est tambin toda la problemtica delanlisis de la demanda (de la cual no trato en sentido especfico en este artculo) enel cual, por ejemplo, un cnyuge puede pedir una terapia familiar agresivamente,para atacar al otro. En lnea general es evidente como es ms difcil construir elconsenso de una entera familia en un proyecto de terapia, respeto a cuando es solouna persona a pedir para ella misma.

Los cambios en los procedimientos.Estos cambios pueden ser sintticamente resumidos as:1) transformacin del primer contacto telefnico en un breve dilogo

orientado exclusivamente a la preparacin y negociacin de las convocatorias para la primera entrevista.

2) convocatoria a la primera entrevista no solo del solicitante (que en laficha telefnica es el nico portavoz de la familia), sin tambin de

otros familiares (6, p.122; 12);


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3) organizacin de la primera entrevista en un procedimiento semiestandarizado basado en tres fases fundamentales: a) definicin descriptivadel problema; b) explicacin psicolgica del problema; c) eventualpropuesta de acuerdo de consulta psicolgica

.Tal y como deca, del punto de vista del clima relacionalel cambiofundamentales aportados al procedimiento de admisin se refieren sobre todo auna acogida ms receptiva en la direccin de evitar que los usuarios se alejen sobrela base de sentimientos de culpabilizacin y vergenza. Actualmente la idea bsicade acogida sustituye la idea bsica anterior, que era la de la neutralidad , tambinen el sentido de no caer en el juego familiar patgeno en curso (7).

Se trata seguramente de un pasaje que caracteriza gran parte de la terapiafamiliar, que en los aos 90 evoluciona en sentido globalmente antiautoritario. Aesta crisis de los modelos ms interventistas (estratgico-Eriksoniano, paradjico,provocatorios, prescriptivos), contribuyen muchos factores, entre los cualesseguramente la contestacin del rol del terapeuta como experto solicitada delconstructivismo y de las indicaciones de apoyo prioritario a la familia provista dela psico-educacin.

Es obvio que no son posibles follow-up directos de las primeras entrevistas alas que no han seguido otras. Sin embargo, en una serie de casos, gracias a loscontactos con remitentes y conocidos, me han llegado, expresadas muysintticamente, las motivaciones del drop-out : el denominador comn msfrecuente es el de la culpabilizacin, del haberse sentido acusados o juzgados, de lainduccin de sentimientos de vergenza. En primera instancia estos feedback mehan llevado a reflexionar sobre mi a veces total inconsciencia de haber inducido

semejantes reacciones. Parece muy probable que exista un cierto porcentaje defamilias muy vulnerables desde este punto de vista y, por tanto, el principalimputado, en mi bsqueda de posibles explicaciones, ha pasado a ser lamodalidad estndar con que, hasta ms all de mediados de los aos 90,explicaba la oportunidad de una consulta familiar, y que puedo resumirsintticamente as: Los juegos psicticos en la familia

La lnea directiva de nuestro modo de trabajo consiste en la bsqueda de

que cosa no han funcionado en las relaciones entre los varios miembros de lafamilia, porqu pensamos que los problemas personales del paciente estn


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relacionados directamente con sus relaciones familiares, y en especial modo con ladificultad que sus padres tienen entre ellos. (16,p.229).

He empezado a pensar que este mensaje (que obviamente puede serexpresado tambin con otras palabras) es equivocado y peligroso, en tanto implicauna desorientadora causalidad lineal que liga el sntoma con relacionesequivocadas al interno de la familia con una. clara contradiccin con una visincompleja y circular del sntoma mismo. En efecto, este mensaje excluye del campode observacin el nivelintrapersonal en la determinacin del sntoma, es decir, elde la relacin con la persona misma, as como aquellos de las influencias micro-sociales y culturales ms all de la familia misma.

Por lo tanto he hipotetizado que tal mensaje radicalmente relacional, encuanto viene formulado en modo estereotipado con todas las familias, resulta obviopara muchos de ellos, como en cambio, arbitrario y acusatorio para otras, conresultados peligrosos en trminos de inmediato drop-out .

Esto me ha llevado a teorizar y practicar una modalidad distinta depropuesta de la consulta familiar, que puede resumirse as: El testimonio de todoslos familiares es decisivo y precioso para entender los orgenes del problema dentro

del recorrido evolutivo personal del paciente . Esta postura en el proceso deadmisin no est errneamente considerada como una tctica hipcrita, porqutiene sus races en un cambio del modelo clnico de referimiento

El modelo sistmico clsico es relacional puro: el sntoma del pacientesealado es la expresin de un problema familiar. Tal reduccionismo sistmico esobjetivamente culpabilizador verso a los familiares y pone el paciente en laposicin de la vctima. No siendo esta una buena operacin teraputica, duranteun tiempo se buscaba de poner remedio hipotizando una activa intencionalidad(siempre hiper-relacional) del mismo paciente (presentado como el salvador deotros familiares). Anulando el nivel de elaboracin individual (como el individuoadministra su estado mental) conlleva inevitablemente a no poder utilizar la ideaclave de la psicologa clnica relativa a como cada individuo se construye sistemasde creencias (o defensas) fundamentales para su supervivencia psquica (2).Conceptos bsicos para el modelo clnico individual-relacional en el cual se inspira

este artculo.El primer contacto


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Como antes deca,. en la prctica de Mara Selvini Palazzoli y de su equipo laptica con que aproximarse a la primera llamada fue durante muchos aosfirmemente intervencionista y autoritaria, en coherencia con las caractersticaspresentes en la filosofa teraputica de las fases de la paradoja, la prescripcininvariable y el desvelamiento del juego (13, pp. 62-73):

1) convocatoria de todos los miembros convivientes a la primera sesinfamiliar;

2) rechazo de contactos preliminares con distintos miembros de la familia(particularmente , para evitar la revelacin de eventuales secretosfamiliares) (15);

3) sinttica y estructurada solicitud de informaciones bsicas sobre elsntoma y la composicin de la familia (14, pp. 20-21)

4) ninguna restitucin, con la excepcin de la convocatoria, el coste de lassesiones y el programa general de 10 sesiones familiares.

La filosofa teraputica en la que se sustenta semejante aproximacin alprimer contacto es la de apostar con decisin por un fuerte e inmediato mensaje de

cambio : el paciente y toda la familia, no se aceptan relaciones privilegiadas o

confidenciales con ningn miembro de la familia, firme direccionalidad en laconduccin de la relacin.sta ha sido la actitud con la que he trabajado de 1978 a comienzos de los

aos 90 y progresivamente me he convencido cada vez ms de que, aun siendoindudablemente muy incisiva en numerosos casos, puede llevar a seriasdificultades en muchos otros. La prioridad del primer contacto no esnecesariamente la de introducir un fuerte cambio sino la de acoger una solicitud de

ayuda. Aqu se enfrentan dos filosofas distintas de los tiempos del cambioteraputico.En la ptica de la acogida podemos pensar que cuando un paciente o

una familia consiguen dar un paso tan difcil y tan crtico como el de formular unasolicitud de ayuda, ste ya es un grandsimo cambio que debemos acoger yvalorizar sin la pretensin de exigir de inmediato ulteriores y por el momentoinmaduros cambios. Slo debemos orientar la solicitud de ayuda.

Continuidad y diferencias con la tcnica clsica de la admisin sistmica


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Dos artculos clsicos sobre la admisin sistmica an contienen lneas-guamuy actuales. Di Blasio, Fischer y Prata (7) nos aconsejan sobre todo de solicitar ladescripcin de hechos y de comportamientos (p. 9) en la ptica de la hipotizacin yde un proceso de verificacin de las hiptesis (p. 15). Ghezzi, Lerma y Martino (6)subrayan el tema de la autoridad del terapeuta (p. 14) y la necesidad de leer loshechos de manera completamente inesperada (p. 17). Sin embargo, la filosofateraputica intervencionista de los aos 80 sigue centrada en una visin de lafamilia como adversario al que vencer,: Con mucha frecuencia se asiste a lapuesta en prctica de un cuadro manipulador por parte de la familia (9, p. 7).Adems, desde las primersimas frases la aproximacin est orientada al cambioen el aqu y ahora: por ejemplo, la ficha telefnica no comienza con el problema,sino con los datos sobre la familia nuclear y extendida, prctica que conlleva unaprimersima e implcita redefinicin del problema. Idntico es el significado de larigidez en la convocatoria de todos los familiares convivientes.

Si aceptamos las observaciones de Di Blasio y sus colegas que subrayan quela presencia de pattern histricos disfuncionales expone al terapeuta al riesgo deno saberlos reconocer y, por tanto, de no poder evitarlos, frustrando as el propio

papel teraputico.(7,p.5). Una acogida colaboradora y flexible nos har caer,desde luego, en los pattern histricos de la familia. Es posible que en una serie decasos esto conduzca a errores irreparables y al drop-out . Por otra parte, caer en el juego de las familias no es necesariamente una debilidad, porque podremosdisponer de esa visin binocular o de pensar por idas y venidas (16, p. 28) que nospermite de hipotizar (o ver) sea mirando a la familia all fuera (hechos ydescripciones) sea sintiendo nosotros mismos respecto de nuestras emociones en

relacin a esas personas. Y tanto mirar all fuera como mirarnos dentro exigeinevitablemente un cierto tiempo, un tiempo de duda e incertidumbre que debemosser capaces de aceptar (junto con nuestros clientes).

As, la fase preliminar en el modelo anterior duraba el tiempo de unallamada telefnica ( prolongada y frecuentemente retomada en un da sucesivo) ,mientras que ahora se dilata en 2-3 coloquios.

Un terapeuta que tiene menos prisas crear menos tensin, ser menos

autoritario y favorecer, por tanto, una mayor colaboracin y participacin. Desdeluego tambin perder ocasiones para un ms inmediato efecto de cambio, pero, en


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un hipottico balance final, la terapia familiar puede verse beneficiada tanto entrminos de eficacia como de humanidad del tratamiento.

Objetivos del primer contactoEl primer contacto telefnico debe establecer cuatro objetivos:1) VERIFICAR SI EXISTE UN PROBLEMA RESPECTO AL CUAL NOS

SINTAMOS COMPETENTES PARA INTERVENIR CON INSTRUMENTOSPSICOTERAPUTICOS.

A este fin se debe preguntar por telfono el motivo de la solicitud, prestandoatencin a contener la respuesta en una brevsima descripcin.Fijaremos una primera cita para aquellos problemas que nos sintamoscompetentes y para los que creamos que exista en lnea general una indicacinpsicoteraputica.Es necesario una profundizacin slo en caso de serias dudas sobre la dimensinpsicolgica del problema. La brevedad, ms all de la utilidad prctica, sirve paravalorizar la primera conversacin comoverdadero inicio de la relacin y, por tanto,inicio no slo con el solicitante.

2) EMPEZAR A CREAR UN CONTEXTO DE COLABORACIN DENTRO DE LA FAMILIA PARA AFRONTAR EL PROBLEMA.

A este fin pregunto si tanto los padres como el hijo paciente estndispuestos a un primer coloquio de conocimiento y valoracin. Resulta obvio ,tambin demostrable (21), como un factor clave para el suceso de una psicoterapiasea la alianza teraputica con el paciente. Es por lo tanto errneo excluir el

paciente de un momento tan delicado de construccin de la relacin como elprimer coloquio, especialmente en aquellos no poco casos en los cuales l mismohaba solicitado ayuda. . Es evidente como la presencia contempornea de padres ypaciente sea una implcita invitacin a una dimensin de colaborativa condivisinde ideas y de esperanzas.

Es una norma frrea, convocar siempre a quien llama (por lo menos, si esun miembro de la familia), en cuanto es por definicin el principal solicitante, salvo

rarsimas excepciones. Otra norma frrea es la de no fijar nunca una cita parapersonas distintas del solicitante telefnico, sin la presencia del solicitante


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mismo.Es del todo aceptable (aunque con esta casustica grave es bastante raro)que un paciente, especialmente si es adulto, quiera venir solo. Tambin es del todoaceptable, es ms, deseable, que vengan solo los padres en el caso que un paciente(como es frequente en esta casustica) sea reacio a implicarse en la consultacin

La convocatoria inicial de ambos padres es una prueba muy importante seade la estructura de la familia sea de la naturaleza de la solicitud. Sin embargo, esaceptable, aclarando los riesgos para la eventual futura colaboracin de losfamiliares, que venga slo el padre o la madre con el hijo paciente o tambin solo(sin el hijo), siempre en los casos en los que el paciente sea reacio a participar en laconsulta .

Las familias separadas-reconstituidas implican profundizar en laposibilidad y en las oportunidades de convocar conjuntamente los padres.

Cuando el solicitante es un hermano o hermana es muy deseable unaprimera conversacin que incluya tambin a los padres y al paciente. Si el pacienteno es colaborador, entonces se hace necesario comprobar directamente (con unallamada telefnica) la disponibilidad de los padres a implicarse y es, por tanto, unode los pocos casos en que puede ser oportuno excluir, al menos inicialmente, al

primer solicitante, es decir, al hermano o hermana.. En efecto, nos parece peligrosoconfirmar desde el inicio el liderazgo y la parentificacin de un hermano, al menoscuando los verdaderos padres an estn vivos y gozan de buena salud. Con estaltima norma la filosofa de la acogida encuentra un lmite en el riesgo decoludir con un esquema relacional estructuralmente disfuncional.

Obviamente situaciones diversas implican otras medidas: si quien telefoneaes el cnyuge exigimos la presencia del paciente en el primer coloquio, si la

solicitud es para un nio de menos de 11 aos se convoca slo a los padres (13).Invitar a los hermanos/hermanas al primer coloquio, resulta de dudosautilidad por varias razones:

a) como pronto veremos, el planteamiento de la primera conversacin daespacio sobre todo al paciente y esto amenaza con que la fratra juegue unpapel de intil comparsa. En una primera conversacin no tenemos tiempode hacer ms que un limitado nmero de cosas


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b) Con mucha frecuencia hay un gran conflicto en estas fratras, por tantoexcluir a los hermanos facilita, en lneas generales, un clima mscolaborador y menos irritado.

c) La fratra puede llegar a menudo muy contrariada y perpleja(especialmentecuando es joven)a estos encuentros. En efecto, los padres al no haber ancomprendido el espritu de la iniciativa, no pueden explicarla a los hijossanosEn el caso de que el padre que telefonea dude sobre el formato preferible

para la primera conversacin se puede proporcionar el siguiente criterio: Si sesienten tranquilos hablando de todo lo que consideren importante delante de suhijo, trigalo con ustedes, de otro modo es mejor que vengan slo ustedes dos,los padres.

En lneas generales, la eficcia del primer coloquio es mayor, en cuantomenos el clima entre las personas presentes (y por lo tanto entre ellas ynosotros) es polmico y agresivo. . Esta variable es importante, en especial paraun terapeuta que trabaje sin el apoyo del equipo.

Un terapeuta que trabaje slo ser, desde luego, ms acogedor, mientras un

equipo tender a proponer inmediatas intervenciones para el cambio. Hemosescogido la formula de un solo terapeuta para los coloquios preliminares, y delequipo en la fase de la consulta familiar.

A menudo se constata en el coloquio preliminar que no estan (o todavia no)las condiciones para un trabajo familiar, sea por falta de disponibilidad demiembros importantes de la familia, o por la presencia de dinmicasintrafamiliares demasiado violentas y acusatorias. La primera llamada y el

primer coloquio sirven para evaluar la factibilidad de una terapia familiar ypara intentar de crear las condiciones que la rinden posible. En sentido generalla terapia inicia con la primera llamada telefnica y todo el proceso tienesentido solamente en cuanto desencadenante de cambios evolutivos, sinembargo pensar la psicoterapia como un trayecto de construir pasando porfases sucesivas ayuda al orden de los objetivos del terapeuta y tambin a laclaridad del contrato con los clientes.

Es muy importante evitar que en el primer coloquio se presenten el pacienteo otros miembros de la familia forzados y contra su voluntad. Esto amenaza


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gravemente la dimensin comunicativa y colaboratiba fundamental en elprimer coloquio. La experiencia ensea que si un miembro importante de lafamilia es ms bien reacio, por lo menos otro es probablemente bastanteambivalente . Y es ms fcil ganarse en confianza y autoridad si no tenemosdemasiados enemigos en la sala. En muchas terapias familiares exitosas, laconfianza viene ganada paso a paso y miembro tras miembro.

Es ms que oportuno fijar el primer coloquio a la menor distancia detiempo posible. Sucede a menudo que coloquios fijados a distancia de ms de 10das vienen cancelados definitivamente.

3) CONSTRUIR LA AUTORIDAD DEL CONDUCTOR TERAPEUTAA este fin la claridad y determinacin telefnica en la negociacin de las

convocatorias es importante. La autoridad parece estar relacionada con el xitode la intervencin (28).

4) EMPEZAR A CONSTRUIR UN CONTEXTO DE CONFIANZA YCOLABORACIN ENTRE EL CONDUCTOR Y LA FAMILIA IMPLICADAEN EL PROBLEMA.

A este fin la lnea-gua es la de un liderazgo seguro, pero flexible ,

evitando tanto el riesgo (pasado) del autoritarismo como tambin el opuesto desometerse a cualquier solicitud del cliente. Por ejemplo haremos de lasobjeciones de la ausencia de un padre si es motivada solamente por cuestiones desu trabajo, as mismo nos opondremos a fijar una cita a quien el solicitante noquiere que participe.

El objetivo central del primer coloquio: el reconocimiento del sufrimiento

El objetivo esencial y prioritario de la primera conversacin puede serconsiderado el de que el paciente mismo, y todos sus familiares, entiendan que el sntoma es sobre todo la expresin de un sufrimiento personal y a la vez, un intento

de defensa o al menos de contencin del sufrimiento mismo .Esta visin est sin duda ya presente en muchos casos, pero no en todos, y

precisamente estos ltimos son los cruciales para nuestra estrategia de admisin.Por ejemplo, no es en absoluto previsible que una anorxica sea vista como

sufriente: la visin natural del sntoma por parte de ella misma y de susfamiliares muy a menudo privilegia otros estereotipos:


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En la mayora de los casos la definicin del problema es bastante previsible: puedeser obvio que se trate de una anorexia, de una dependencia de la herona, o de unaesquizofrenia paranoide, etc. Pero existen algunos casos donde la definicin delproblema es decisiva para la planificacin del tratamiento. En efecto, es estratgicala deteccin de la principal territorialidad del problema . Definimos la existenciade un problema individual? O bien definimos la existencia de varios problemas endistintos miembros de la familia? Los ponemos en el mismo nivel o les damos una jerarqua de creciente gravedad? O bien definimos que no existe un claroproblema individual sino ms bien un problema relacional? Pinsese en ciertoscasos de leve inadaptacin a los que hemos aludido precedentemente. O bienpinsese en esos casos donde no est claro si es ms problemtico el modestotrastorno alimentario de la hija o la vistosa ansiedad de la madre.

Recientemente he recibido una solicitud de asesoramiento de un jovenmarido, preocupado por el trastorno alimentario de su esposa. La esposa misma,convocada con su cnyuge para la primera conversacin, neg con argumentosconvincentes la existencia de un serio problema alimentario: es una hermosamuchacha, en el peso ideal, nunca ha vomitado. Ms bien senta que tena un serio

problema de pareja porque ya no aguantaba los continuos controles de su maridosobre su alimentacin, su obsesin de que slo ingiriera alimentos sanos ehipocalricos, las escenas por un dulce o un helado de ms. Conclu la primeraparte de aquella conversacin definiendo la existencia de un serio problemapersonal del marido: ste no slo era para s mismo un fantico del gimnasio, laforma fsica y la alimentacin sana, sino que haba desplazado gravemente susobsesiones sobre su joven esposa, haciendo la convivencia conyugal casi

insostenible (recientemente la joven haba huido durante unos das a casa de suhermana).Definida la existencia de un problema personal (de tipo obsesivo

compulsivo) del cnyuge, siguieron algunas hiptesis de explicacin psicolgicageneral de aquel sntoma y un coherente pacto teraputico que prevea sesiones depareja y sesiones con la familia de origen de l.

Tambin en muchos otros casos la definicin del problema puede resultaruna ambigedad muy importante que aclarar. Tambin y precisamente porque los


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distintos miembros no necesariamente declaran de manera abierta su definicindel problema principal. Vase, por ejemplo, el caso clsico de una solicitud para unhijo , cuando en realidad uno de los dos cnyuges piensa que el verdadero pacienteal que curar es el otro cnyuge.

Otra tpica situacin es la de aquellos padres que vienen a la consulta con suhijo, hablando de genricas dificultades de relacin en la familia, mientras que enrealidad estn preocupados por una patologa del hijo que el hijo niegaencarnizadamente. Y tambin aqu es importante llegar a una definicin delproblema que no sea mistificatoria, sino que intente acoger el estado desufrimiento del paciente (de costumbre, con problemticas de violencia o de tipopersecutorio).Pero pasemos a otro fin de la definicin del problema:

1) funcionar como una prueba de realidad que informa a pacientes y

familiares sobre las caractersticas generales del problema .Dado un nombre a la enfermedad es posible anunciar en lneas generales supronstico.. Por ejemplo, para la anorexia restrictiva utilizo los datos de lasinvestigaciones, entre otras la nuestra, sobre el follow-up de 143 pacientes (17),para explicar que la anorexia tiende a tener una excelente prognosis, pero tambinuna larga duracin (ms de 5 aos en el 39% de los casos). Si la familia colabora elxito est casi garantizado, pero es tambin necesaria mucha paciencia porque amenudo los progresos no son en absoluto inmediatos.

Estimo que es muy importante estar informados sobre las investigacionesexistentes de los distintos tipos de problemas, a fin de poder dar las informacionesms realistas posibles (8, p.112), tambin respecto de los distintos puntos de vistade diferentes orientaciones clnicas.

Esta realimentacin definitoria y prognstica est conectada con el objetivoprecedentemente enunciado de probar la adecuacin de todos para hacer frente ala problemtica en curso. Por ltimo,

3) una clara definicin del problema es til tambin para nosotros

mismos, para preguntarnos si nos sentimos preparados para abordar ese tipo de

problema, y en qu condiciones.

Pueden existir tipos de problemas para los que no nos sintamos la primera opcinde intervencin. Por ejemplo, recientemente se ha puesto en contacto conmigo una


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familia con dos chiquillas deficientes mentales, seguidas por los servicios sociales yayudadas con un apoyo en la insercin escolar. La familia se quejaba de que nadieles hubiera explicado nunca los orgenes del drama y ellos no estaban seguros de silo que estaban haciendo era efectivamente lo mejor. En este caso me declarincompetente para responder a su problema y les promet ayuda para localizar unservicio especializado que pudiera auxiliarlos en sus legtimos interrogantes.

En otros casos nuestra intervencin debe estar condicionada a lacolaboracin en paralelo con otras intervenciones que tienen un carcter de mayorurgencia respecto de la nuestra: ste es, por ejemplo, el caso clsico de unaanorxica gravemente deteriorada o de un drogodependiente que no estn a cargode ningn mdico, o bien de una descompensacin psictica en fase aguda, dondeparece indispensable una paralela consulta psiquitrica.Muchos pacientes no son tratables en terapia familiar sin un acuerdo decolaboracin con los dems especialistas ya involucrados en la cura: vanse, porejemplo, los drogodependientes a cargo de un SERT o, en cualquier caso, todos lospacientes que ya estn en tratamiento individual psiquitrico opsicoteraputico.(18).

Tambin tener en cuenta los pacientes que no aceptan su enfermedad .Con muchos pacientes psicticos que han sido en qualque forma llevados de lospadres acabamos el primer coloquio tomando nota de su no disponibilidad ydejndolos por lo tanto en su casa, para continuar con los padres, en los casos quesea posible ( de los cules hablar ms adelante).

El contrato de una consulta familiar implica una claridad en el consenso ensus puntos clavel:quien no est de acuerdo no tiene sentido que participe.

En los casos ms exitosos hemos podido verificar como, conquistando la confianzade los padres, llegamos a conquistar tambin la confianza del hijo paciente (4).Muchos pacientes dentro del rea psictica estn implicados des del inicio en uncontrato de consultacin familiar, mientras no aceptaran, o no encontraranningn beneficio, en un proceso psicoteraputico individual.

Ms difcil es el caso de los adolescentes problemticos, con problemasescolsticos, antisociales, a menudo pre-toxicodependientes, con problemas

relacionales con los padres. Con estos chicos, si milagrosamente consiguentraerlos, resulta difcil seguir la temtica bsica del sufrimiento del que hemos


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hablado. De hecho su actitud de negacin del sufrimiento es a menudoextremamente reactivo.Un contrato familiar puede en cambio ser tratado sobre temticas msrelacionales, como la total incomunicabilidad y la imposibilidad de confiar en lagua de los padres. Podemos ponernos como mediadores, sin hacer una operacindemasiado mistificada, dado que estamos delante de patologas todava volubles.La misma operacin de definir el problema en trminos puramente relacionalesseria en cambio anti-teraputica con graves pacientes psicticos, porqu avalarapeligrosamente la negacin de un estado limite de desesperacin, que tiene urgentenecesidad de ser reconocido.

Por qu etiquetarEn general, la explicitacin de una diagnosis no es en absoluto previsible en

la terapia familiar: los terapeutas familiares, siguiendo a Haley (10), tienden apensar que las diagnosis no slo son intiles, sino tambin perjudiciales.Perjudiciales en tanto que objetivizan dentro del paciente un problema que, encambio, pensamos que involucra a toda la familia.

No estoy de acuerdo con este planteamiento por su demasiado ingenuorelacionismo radical. En efecto, en todas las series psicopatolgicas, ms all de lascomplejas problemticas de la etiopatognesis, no podemos dejar de reconocer laefectiva y presente existencia de una seria dificultad individual, es decir, de formasimportantes de dficit o incapacidades personales. Ayudar tanto al paciente como asus familiares a reconocer a la persona del paciente de manera no distorsionada(vase el tema ya tratado de la defensa del sufrimiento) es un objetivo muy

importante y prioritario en el proceso de admisin (20).El objetivo de la autocrtica de padres y hermanos, es decir, elreconocimiento de su involuntaria parte de responsabilidad en la etiologa de lasdificultades del paciente se debe plantear ms adelante en el proceso de laadmisin y del tratamiento. Podra a veces ser ingenuo, apresurado osencillamente estpido pretender hacerlo todo en un primer coloquio.!

El objetivo de despacientificar o despatologizar al paciente se presenta en el

tiempo de la terapia y no es necesariamente la prioridad de la primera sesin. Laaplicacin demasiado prematura y/o demasiado radical de aquel que Mara Selvini


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Palazzoli llamaba el principio de competencia podra ser perjudicial. Y ste es,desde luego, un gran cambio respecto de tcnicas teraputicas como, por ejemplo,las utilizadas por Mara Selvini Palazzoli en los aos 80, cuando abra la primerasesin familiar preguntando a una muchacha anorxica: La anorexia es unahuelga de hambre no declarada que has dirigido contra alguien que te ha hechotragar demasiados sapos? Quin es este alguien? Qu sapos?( En italianotragar demasiados sapos quiere decir hacer una cosa que no se quiere hacerpero que las circunstancias te obligan a hacer).

El planteamiento actual proyecta una distinta gradacin de la colaboraciny de la comprensin, en la ptica de proceder paso a paso, fijando una sucesinlgica de objetivos que alcanzar. Todo esto remite al tema decisivo de laconstruccin de procedimientos o protocolos de la psicoterapia (22,24).

Respecto del uso de la diagnosis, evito solamente usar etiquetas como la deesquizofrenia, que podra resultar demasiado terrorfica tanto para el pacientecomo para sus familiares.

La visin descrita en este artculo permite reducir el conflicto (explcito oimplcito) en la primera conversacin con padres firmemente autodefensivos y a la

vez crticos con su hijo pacienteSimultneamente la disponibilidad para una alianza incluso individual conel paciente permite intentar una admisin individual paralela a la familiar.

Por estas dos razones acabamos teniendo menos drop -out y, por tanto,seleccionando menos la casustica que llega a la consulta familiar en el equipo. Estonos permite estar ms preparados y ms equipados en el momento en que se hacenecesario atacar los nudos de fondo de la actitud paterna de auto-absolucin y

hostilidad con el paciente. Estamos ms preparados porque sabemos ms cosassobre el paciente y su familia, estamos ms equipados porque ya hemos construidouna primera alianza con uno o varios miembros de la familia.

Del punto de vista de la teora clnica, el concepto de reconocimiento delsufrimiento representa una evolucin del histrico concepto de la connotacinpositiva (14). De hecho un objetivo teraputico no especfico pero prioritario esaquel de construir un clima de benevolencia respecto a los pacientes. Con esta

finalidad muchos modelos teraputicos (tambin de tipo psicoeducativo) utilizansobretodo el concepto deenfermedad. Tal y como hemos visto, en muchos casos


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tambin yo lo encuentro til (en la fase de la definicin del problema), pero solocon asociaciones con una especfica explicacin psicolgica declinada en el lenguajedel sufrimiento psquico. El puro concepto de enfermedad tiene el riesgo de serdemasiado invalidante para el paciente y pasivo para las capacidades reflexivas detodos los actores en juego. En la tradicin sistmica la connotacin positivaequivala a la negacin del estado de enfermedad: el paciente ha escogidolibremente de sacrificarse en los intereses de otros familiares. Una intervencinque quera, a menudo con suceso, producir benevolencia hacia el paciente yconfianza en sus recursos. Los efectos a medio plazo eran frecuentementecontraproducentes, probablemente por la peticin a esfuerzos o arbitrariedadinterpretativa, y an ms, porqu negar la enfermedad comportaba el riesgo muypeligroso de negar el sufrimiento mismo (22, p.122).

La conduccin del primer coloquio. El paciente es el protagonistaLa prioridad en el primer coloquio no es tanto o solamente aquella de

consolidar la relacin con el solicitante, sino la de buscar una alianza con elpaciente. Por tanto, en el caso de que el paciente est presente el conductor empieza

dirigindose a l y trata de facilitar la posibilidad de que el paciente mismo puedadescribir su problema y formular una ms o menos explcita solicitud de ayuda.Naturalmente esto no siempre es posible. A veces, a pesar de las recomendacionesdadas por telfono, el paciente es hostil, arrastrado y se niega a responder. Laconversacin proseguir entonces con los padres y en ocasiones, una vez roto elhielo, en una segunda parte de la conversacin se lograr activar tambin unacolaboracin con el paciente mismo.

Algunos pacientes (pocos) declaran en seguida que no estn dispuestos ahablar delante de sus padres. En estos casos mi sugerencia es que no digan nadaque, si bien importante, pudiera ponerlos en una situacin embarazosa. Luegohabr un espacio ms individual y reservado. Dar prioridad a la relacin con elpaciente no es en absoluto previsible en la tradicin relacional, sea en la ptica dela despatologizacin o despacientificacin, sea en la estructural delrespeto/confirmacin de las jerarquas. Por ejemplo, Kaslow (11) en su teorizacin

de la primera sesin familiar, aconseja dirigir la palabra al paciente en ltimo


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lugar, es decir, despus de haber interpelado a todos los dems familiarespresentes.Hemos hablado de las tres fases del primer coloquio (definicin, explicacin,contrato), En coherencia con la primera fase (definicin descriptiva del problema),el primer coloquio empezar por solicitar una descripcin del problema. Unadescripcin guiada y no libre. En efecto, trato de ayudar al paciente a partir de lasdificultades presentes y de los aspectos ms objetivos y comportamentales. Porejemplo, para las anorxicas, su peso, el eventual vmito y la amenorrea. Engeneral, intento tener una descripcin actualizada, lo ms detallada posible, de lossntomas, aunque no dedico al asunto excesivo tiempo. Partir de los hechos y de suprecisa descripcin sigue siendo el criterio fundamental (7).

Respecto del objetivo de facilitar la colaboracin dentro de la familia, enesta fase del coloquio nos encaminamos a verificar sobre todo la capacidad de lospadres deescuchar al paciente. Es ya un dato relacional fundamental cuando uno oambos padres sistemticamente interrumpen al paciente, hablan en su lugar oincluso polemizan con l. Intervenciones a las que intentar poner freno delicada ysuavemente. Si el paciente est en condiciones de describir su problema, y los

padres son capaces de escucharlo, los interpelar slo despus de unos treintaminutos de conversacin, a fin de or su punto de vista sobre cuanto ha dicho hastaentonces su hijo, con una pregunta del tipo de: Hay algo significativo quequieran aadir o subrayar?.

Respecto del tercer y cuarto objetivo (conseguir la autoridad del terapeuta yconfianza en l) creo que es fundamental el papel directivo de un gua que, noobstante, se site tambin en una posicin de escucha partcipe y relajada. El

conductorest como profesional, pero tambin como persona y, por tanto, puedepermitirse, por ejemplo, alguna carcajada y alguna broma.

Una tcnica de comunicacin implcitaRespecto de la eleccin de los contenidos de la primera media hora de

conversacin, debo hacer referencia al siguiente objetivo de esta fase del trabajo:empezar a ayudar a todos a pensar en el problema, suspendiendo o al menos

ralentizando durante un momento la natural tendencia a ejecutarlo o a reaccionar

emocionalmente.


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A este fin, la primera parte de la conversacin comienza por la descripcinde las dificultades presentes, y en seguida se entrelaza con una descripcin de lavida actual del paciente: Qu est haciendo ahora? Qu curso de bachillerato,qu ao de universidad, y cmo van las cosas? (siempre en trminos de hechos ydescripciones de hechos).

La entrevista avanza al revs, pasando de la clsica pregunta sobre cundose puede fechar el inicio del problema, indagando paralelamente qu sucedaentonces en la vida del paciente. En la prctica, se trata de ayudar al paciente a

poner en paralelo una cronologa del sntoma con una cronologa de su vida . En lacronologa de la vida, adems de los hechos referentes al rendimiento, se indagan

con preguntas directas los acontecimientos en la vida amistosa y sentimental yotros sucesos importantes relativos a la salud fsica y las relaciones familiares.Esta doble cronologa paralela a menudo sugiere interesantes coincidencias

temporales, como en la celebrrima frase de Bowen (1): Lets the calendarspeak, Dejemos hablar al calendario.

Esta tcnica se enlaza muy directamente con el objetivo fundamental deconectar el problema con una crisis personal y un sufrimiento del paciente. En esta

fase el objetivo es perseguido con una tcnica de comunicacin implcita.Este tipo de intervencin es una prueba inmediata del tipo de actitud delpaciente y de sus familiares hacia el problema. Con muchos, respecto del objetivofundamental, nos percatamos en seguida de que estamos gastando plvora ensalvas: ya estn en condiciones de conectar el sntoma con algunas vicisitudespersonales. Pero a nosotros nos interesa sobre todo sembrar al menos una pequeaduda en los dems, aquellos, por ejemplo, como muchas anorxicas, que no ven

ningn tipo de dificultad en su vida personal pre-morbosa. Otros casos difciles sonaquellos en que el paciente es extremadamente acusador con sus padres o, por elcontrario, los padres con el paciente, o incluso todos contra todos! (como enciertas familias con pacientes en la vertiente border e histrinica).

En esta ltima situacin es importante mantenerse firmes en la objetivacindel grave sufrimiento psicolgico del paciente, a fin de no echar lea al fuego de laescalada conflictiva en curso.

Mi norma frrea es no hacer en la primera conversacin ninguna preguntarelacional (del tipo de: Cmo ha sido o cmo es la relacin paciente-padre,


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aquella entre los padres, etc.). Estas preguntas se dejan eventualmente para laprimera sesin de consulta en equipo. Las observaciones relacionales surgen engran nmero de las simples observaciones y de los hechos que son relatados. Nohay tiempo para preguntas relacionales, que, adems, son peligrosas en el terrenode la culpabilizacin y de la vergenza de las que ya he hablado

La comunicacin de co-responsabilidad implcita en una convocacin familiar y enun coloquio conjunto es muy fuerte y no existe ninguna necesidad de darle mspeso ni con declaraciones estereotipadas sobre tensiones familiares, ni conpreguntas sobre el estado de la relacin. Nos concentramos, en cambio, en nuestroobjetivo fundamental:el consenso sobre la presencia de un sufrimiento del paciente

y sobre un proyecto de colaboracin para entenderlo y por lo tanto ayudarlo.

Debido a este fundamental objetivo, la restitucin de unaexplicacin psicolgica (segunda fase) del problema tiene que ser lo ms intrapersonal posible,es decir, referida a la relacin que el paciente tiene consigo mismo. Una explicacinque, por tanto, capta un solo nivel de la realidad, que es prioritario en esta fase:tratar de desmontar la indiferencia, la distancia emocional de los familiares delpaciente (y del paciente de su mismo sufrimiento u hostilidad) para hacer ver, encambio, los sntomas como expresin del sufrimiento y a la vez intento de tenerlovigilado. En esta fase inicial, las explicaciones relacionales corren el riesgo, encambio, de alimentar espirales de acusacin y conflicto.

Por lo que se refiere a las informaciones bsicas sobre la familia en laprimera conversacin nos basta saber la composicin de la familia nuclear. No nosinteresan las biografas de los padres y hermanos, ni an menos las historias de lasrespectivas familias extendidas.

En cambio, tenemos un sexto objetivo, estrechamente conectado con elcentral: someter a prueba a los distintos agentes en relacin al hecho de enfrentarse

al problema son adecuados, dramatizan o banalizan?

Sus actitudes, sus palabras son la respuesta a esta pregunta.

El paso a la comunicacin explcita: la primera explicacin psicolgicaDespus de los primeros 30-60 minutos de una conversacin que est

previsto que dure 75-120 minutos, deberamos haber obtenido una clara definiciny descripcin del problema . Hemos trabajado para eso, hemos pedido toda una serie


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de aclaraciones, hemos interpelado a todos los presentes. Entonces debemos estaren condiciones de pasar a la segunda fase de nuestra escaleta: Dar una explicacin

psicolgica general del problema, con algunas sencillas referencias a su caso

Una primera explicacin del sntoma como defensa del sufrimiento de unestado de crisis personal es el primer y fundamental paso de un proceso deadmisin. En el primer coloquio se tendr que explicar en qu consiste aquelsntoma. Por ejemplo, en la anorexia se hablar de un sentimiento de inadecuacin(17, pp.107-108) que encuentra confrontacin en el sentimiento de poder sobre ellamisma y sobre los otros inducido por el mismo sntoma. En cambio en el caso deuna psicosis paranoide alucinatoria se podr hablar de la imposibilidad para el serhumano de soportar un aislamiento comunicativo y afectivo, del cual la necesidadde inventar interlocutores que devuelvan un sentimiento de centralidad y deimportancia, vital para la supervivencia psquica de quien ha llegado en aquelpunto de sufrimiento extremo. En las depresiones se podr hablar de un sntomaque exprime la incapacidad de adaptarse a los eventos que han producido unsentimiento de impotencia. (22)

Este es por lo tanto el jugo de este articulo, la propuesta de unprocedimiento de admisin que privilegie un objetivo fundamental: elreconocimiento del sufrimiento del paciente, como etapa preparatoria esencial a unms especfico proceso de cambio a travs de la psicoterapia.

La explicacin psicolgica del problema es un test directo y transparente dela capacidad de los diversos actores de sintonizarse en el estado de malestar delpaciente.Esto es muy importante para construir la autoridad del conductor y la confianzaen l. Tal y como deca, un primer coloquio no puede ser una simple recogida deinformacin: nuestros pacientes esperan de recibir una primera restitucin y es justo que as sea. Como subrayan Ghezzi y otros colegas (9) la restitucin es til encuanto ms contenga algo de nuevo y inesperado para el paciente y para la familia.Varios autores de diversa orientacin destacan la necesidad de la reciprocidad delcambio en el primer coloquio (23, pp.32-33).

La explicacin psicolgica es una primera restitucin sobre la vertiente del

pensamiento. En muchos casos es contextualmente y coherentemente necesario dartambin simples consejos comportamentales. Del tipo dejar de controlar o insistir


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sobre la comida, asunto de vuestra hija anorxica, estar cerca de vuestro hijo enfase de descompensacin paranoide, hacedlo hablar, no criticarlo, no hacerlecallar, no rerse de el, escucharlo, entenderlo, que se sienta protegido.

Una parte del primer coloquio se basa, por tanto, en las reacciones ycomentarios de todos a la explicacin psicolgica proporcionada por el conductor.El conductor mismo puede contrarreaccionar proporcionando algunasexplicaciones suplementarias.

Una importante variante es la de cuando los usuarios mismos definen elproblema en trminos psicolgicos, no en terminos comportamentales ydescriptivos (como anorexia, drogodependencia, psicosis manaco-depresiva, etc.,)sino ya como sufrimiento o malestar de la persona. No siendo necesario, por tanto,el paso de la definicin de enfermedad a la explicacin psicolgica, entonces puedeser til dar un paso adelante y pedir a todos los presentes su explicacin de lascausas del problema psicolgico detectado por ellos. Esta pregunta permite activara todos en una reflexin sobre los orgenes del problema, que es una verdaderaprueba general del trabajo de psicoterapia que estamos proyectando. El papel delconductor, en reaccin a las distintas respuestas, se transforma en el de dar un

feedback de confirmacin o de perplejidad a sus espontneas elaboraciones.Esta parte de la sesin servir, por tanto, como una especie de demostracinde cul podr ser el trabajo que hacer durante la consulta propiamente dicha.

Las preguntas sobre las causas del problema (o sobre las causas de supersistencia en el tiempo) pueden ser tiles con cualquier familia, en especialcuando la primera parte de la conversacin no ha proporcionado unas respuestassobre sus teoras de la enfermedad. Adems de su inters en s, esta pregunta se

presta perfectamente a ser dirigida a todos los presentes favoreciendo la activaparticipacin de cada uno y permitiendo una inmediata confrontacin sobre suactitud hacia el paciente y hacia la terapia.Dentro de los objetivos de este artculo, no puede estar el de producir un catalogode todas las explicaciones psicolgicas preliminares posibles. He indicado ya lasexplicaciones estndar para la anorexia, la psicosis paranoide y la depresin.Para un disturbo bipolar se puede hablar de la maniacalidad como un desesperado

tentativo de reaccionar a una grave depresin suicida, para la enuresis de unestado diurno de fuerte tensin y hipercontrol que puede disminuir solo durante la


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noche, para la toxicodependncia del tentativo auto-teraputico de un grave estadode ansia o de depresin, para una fobia de la concretizacin de un estado ansiosoglobal.Propongo un breve y simple ejemplo de como una conduccin similar del primercoloquio puede ser til para conquistar una paciente muy ambivalente sobre elquerer y no querer un ayudo psicoteraputico.

Sara, 17 aos, 39 quilos, anorxica des de hace dos aos. Varios interventosteraputicos fallidos. En los primeros momentos del primer coloquio se declaracontraria a la terapia familiar, porqu teme que sea demasiado pesada para suspadres. Reconstruyendo el desarrollo del sntoma, descubro que ha tenido doscrisis, una hace dos aos y otra ms recientemente. A la pregunta directa sobrecuales dificultades personales estaba viviendo hace dos aos, Sara respondesecamente todo bien: notas excelentes, muchos amigos, una parejaLa evidencia del problema me hace pasar directamente a la explicacin psicolgicade la anorexia. La pregunta explcita viene as : Porqu Sara se ha sentido y siguesintiendo inadecuada?. La madre empieza ha explicar que la primera pareja deSara ha entrado en escena un mes despus del inicio de la primera dieta de hace

dos aos. Sara explica que era muy celoso, quera que abandonara todas susamigas. Descubro que al cabo de pocos meses dejaron la relacin y el peso volvi a45 quilos. En este punto, como queriendo hacer broma, dice Y sabe cuando hevuelto a empezar una relacin con otro chico? Hace cuatro meses (poco antes dela segunda cada).

A este punto, siempre con un tono explicativo psicopedaggico, puedoexplicar que una excesiva condescendencia es un clsico tema de sentirse

inadecuadas, que hace sufrir tantas chicas anorxicas: parece realmente que Sarano pueda nunca seguir sus deseos y sus ideas, porqu no puede molestar sus padres(tal y como explica en terapia) o porqu no puede absolutamente descontentar loschicos con los cuales inicia una relacin.

Esta explicacin psicolgica deja a todos impresionados: una primeramotivacin a la terapia familiar la hemos construido juntos.

La propuesta de pacto de consulta


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Cuando las fases de la definicin y de las explicaciones produzcan unconsenso y una buena implicacin cognitiva y emocional de los usuarios, estaremosen condiciones de concluir la primera conversacin con la propuesta de un esbozode pacto de consulta . Entonces dir que veo la indicacin para una consultafamiliar.

La propuesta de consulta familiar, o de consulta individual, familiar-individual en paralelo, etc., debe ser coherente con las explicaciones psicolgicasprecedentemente proporcionadas, pero tambin basarse en las explcitasexpectativas y exigencias de todos, tal como debe fundarse en la resea de lasprecedentes tentativas de intervencin, indagacin que es siempre buena normaefectuar, aunque rpidamente, en una primera conversacin preliminar. Porejemplo, una consulta familiar resultar con mayor razn indicada si hastaentonces han fracasado todos los intentos de tipo individual. Por el contrario, esmucho ms dudosa si una anterior terapia familiar no ha dado resultados.

La consulta familiar servir para continuar y profundizar un trabajo queen la primera conversacin slo ha sido rozado:

a) comprender los orgenes de las dificultades del paciente gracias a los

testimonios y a la colaboracin de todos los miembros de la familia.b) buscar soluciones que favorezcan un cambio positivo. Es til anticipar, si yaestamos en condiciones de hacerlo, que la consulta no ser nica yexclusivamente familiar, sino que tambin se basar en encuentrosindividuales en paralelo con el paciente, o bien en sesiones separadas con lospadres y con la fratra.Explico que antes de la consulta familiar propiamente dicha es necesario un

segundo encuentro preliminar con toda la familia nuclear para recoger los datosreferentes a la historia de los padres y de los hermanos.Indico en unas 3-4 sesiones de periodicidad mensual la duracin previsible

de la consulta. Explico qu costes estn previstos y nuestras modalidades detrabajo en equipo.

Para suministrar todas estas complejas informaciones me ayudo con unfolleto informativo que damos a todos presentes al inicio de la primera

conversacin. En este desplegable se explica quines somos, qu hemos hecho,cmo funcionan las consultas en nuestro Centro, el espejo unidireccional, el uso de


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la grabacin en vdeo, la colaboracin con nuestra Escuela de Psicoterapia, etc. Adiferencia de cuanto se haca en el pasado, (15) se remarca que la consulta familiarslo es posible en paralelo con otras intervenciones de tipo psicoteraputicoindividual o psiquitrico-farmacolgico. La nica condicin es el consenso de loscolegas en la consulta familiar y su disponibilidad a los contactos de colaboracincon nosotros.(18).

De este modo concluimos las tres fases del primer coloquio: definicin,explicacin y pacto. Estamos listos para la segunda conversacin preliminar que sebasar en una amplia recogida de informaciones. Tambin para esta segundaconversacin, y con mayor razn, es suficiente la presencia de un solo conductor.

El paso del primer al segundo encuentro preliminarComo hemos dicho, el primer coloquio preliminar prev uno de los

siguientes formatos: 1) paciente ms padres (el ms frecuente y ms favorable); 2)padres solos (si el paciente es reacio); 3) paciente solo (un adulto que toma contactopersonalmente despus de la peticin del familiar).Otros formatos son decididamente raros y, por tanto, no vale la pena enumerarlos.

En lneas generales, el segundo coloquio se realiza con la presencia de todala familia nuclear, por lo que la tcnica prev que el conductor se dirija a losausentes en el primer coloquio(normalmente los otros hijos), sintetizndoles lastres fases de la primera conversacin: definicin del problema, explicacinpsicolgica y contrato.En este punto, objetivos y escaleta en el segundo coloquio preliminar no difieren deaquellos de la segunda parte de la primera conversacin. Se trata de verificar el

consenso de todos sobre las definiciones que se han dado y se trata de escucharcuanto quieran proponernos como confirmacin, desmentido o complemento de loque hemos afirmado.Hecho esto, se pasa a la recogida de datos, segn la siguiente escaleta.

Comienzo por la biografa de un padre pidiendo, adems de los datos delregistro civil, un breve resumen de sus estudios, profesin y salud. Unabrevsima indagacin afecta a la fecha de la boda y la duracin del noviazgo.

La misma biografa del otro padre, basada, por tanto, en los hechos, pero con


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algn breve flash sobre sus vivencias (por ejemplo, una valoracin de lassatisfacciones/insatisfacciones laborales).

Luego paso a las biografas de los hijos pidiendo a los padres una brevesntesis sobre qu tipo de nio ha sido cada hijo y al mismo hijo algunaspalabras sobre sus recuerdos, en especial extrafamiliares, de la infancia y laadolescencia (cmo se ha sentido en las distintas escuelas, cmo han ido susamistades). Por ltimo, la conversacin concluye con las familias de origen deambos padres. Partiendo de su composicin, de las fechas de nacimiento yeventualmente de muerte de los padres (abuelos), de su profesin, para llegar alfin a un breve relato sobre qu recuerdo tiene del clima de su familia cuandoera nio o adolescente?, cmo describira la relacin con su padre, con quadjetivos?. Y repitiendo luego la misma pregunta respecto de la madre.

Estas preguntas estn inspiradas en el five minutes speech experimentado en lasinvestigaciones sobre el tipo de apego de los adultos (2, 24 p. 37).En efecto, esta tcnica permite obtener informaciones diagnsticas en los tiemposnecesariamente muy reducidos de una recogida de informaciones, a menudo con laventaja de corregir el clima emocional de esta parte de la sesin preliminar, que

puede correr el riesgo de ser excesivamente fra y burocrtica.Es muy til hacer esta recogida de datos con toda la familia nuclear:muchas veces los hijos descubren eventos importantes en la vida de sus padres y desus familias y esto implica importantes movimientos cognitivos y emotivos.

El coloquio se concluye fijando el prximo encuentro de consultacin enequipo, en la cual el cambio de contexto est marcado por la presentacin y lapresencia del equipo y del ingreso de un nuevo terapeuta que, dos veces sobre tres,

me sustituye a mi que haba jugado hasta el momento el rol de nico conductor.

ConclusionesEn nuestro modelo actual, una psicoterapia consta por lo tanto de tres fases

diferentes:1)Contactos y coloquios iniciales;2)Consultacin familiar y individual;

3)Psicoterapia propiamente dicha.


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En este modelo la supervisin directa en equipo es intil en la primera fase,fundamental en la segunda, la de la consultacin, importante (pero noindispensable sesin por sesin) en la tercera fase, aquella de la terapia. Noutilizar el equipo en todas las sesiones es muy til tambin para reducir loscostes de la psicoterapia relacional.El primer coloquio con un paciente no solicitante es difcil, exige una flexible yelaborada dosificacin de muchos elementos: escucha, autoridad, colaboracin,informacin, inteligencia en las preguntas, sorpresa, empata, paciencia,capacidad de reenviar interventos presurosos que miran inmediatamente alcambio, renuncia a hacer conexiones tal vez acertadas pero prematuras, en fin,humildad. Por todo esto no podemos basarnos slo en la intuicin o en las cualidadesinnatas del terapeuta, sino que podemos tratar de construir unosprocedimientos, como los que hemos presentado en este articulo, es decir, unassucesiones de fases y objetivos que alcanzar, que nos ayuden a minimizar loserrores, incluso cuando nos cueste estar en sintona con esas nuevas personas alas que acabamos de conocer.

RESUMENEn este artculo Matteo Selvini examina la aproximacin relacional en los

primeros encuentros con una solicitud de ayuda de los padres para unapatologa individual de un hijo (cuando el solicitante no es el paciente).

Cmo pasar del primer contacto al primer coloquio? Cules son losobjetivos de la primera conversacin y cmo favorecer el subsiguiente

transcurso de consulta y psicoterapia?La acogida de la solicitud est orientada a construir una alianza con elpaciente basada en el reconocimiento de su sufrimiento. Se redimensiona elclsico planteamiento intervencionista de abogar por un cambio inmediato,para ir hacia un modelo de psicoterapia como procedimiento que pase pordistintas fases, cada una con sus objetivos, y no como serie de sesiones nicascon las que se pretende resolver el problema.

SUMMARY


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In this paper Matteo Selvini discusses the relational approach in the firstmeetings after a request for help made by parents for the individual pathologyof a child (when who requests is not the patient). How to pass from the firstcontact to the initial session? What are the targets for the first session and howto facilitate the ensuing process of consultation and therapy? To welcome arequest aims at building an alliance with the patient based on the ricognition ofhis/her suffering. The classical interventionist approach aimed at immediatechange has been redimensioned in favour of a model of psychotherapy as aprocedure (protocol) with progressive phases, each phase with specific goals,i.e. a different model from that of a series of single sessions designed to solvethe problem.

AADIR BIBLIOGRAFA

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Tecnicas Proceso de Admisin Psicoterapeutico de Un Paciente No Solicitante-1

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