Cuestionario Sobre Trastornos Ginecológicos – Solicitante(Incluye frotis cervical / papanicolau anormales, histerectomía, problemas menstruales, etc.)

Nombre completo

Nombre del Médico Tratante

Centro de Salud donde trabaja

Frotis cervical anormal

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No5. ¿Sigue yendo a controles?En caso afirmativo, indique con qué regularidad y cuándo fue la última vez que acudió a consulta.

De no ser así, ¿cuándo la dieron de alta?

Sí

No9. ¿Recibió usted algún otro tratamiento además de la histerectomía?En caso afirmativo, proporcione información incluyendo nombre(s) de la medicación.

Sí

1. ¿Cuándo tuvo el primer frotis cervical anormal?

2. ¿Qué resultados le indicó el doctor respecto al frotis cervical? Si le entregaron un informe por escrito del resultado, adjunte por favor una copia cuando regrese este formulario.

3. ¿Qué tratamiento le recetaron? En caso de cirugía, mencione el tipo, las fechas y los resultados de la misma.

Histerectomía

6. ¿A qué se debió la histerectomía?

7. ¿Cuándo se llevó a cabo?

8. ¿Cuáles fueron los resultados de la histerectomía según lo que le comunicaron los médicos?

4. Proporcione información sobre todos los frotis cervicales que le hayan hecho más tarde, incluyendo las fechas y los resultados.

Teléfono

10. ¿Sigue estando bajo control médico?En caso afirmativo, indique con qué regularidad y cuándo fue la última vez que acudió a consulta.

De no ser así, ¿cuándo la dieron de alta?

Sí No

13. ¿Le ha hecho un estudio un médico (ginecólogo o médico de cabecera) en relación con esta enfermedad o está esperando que se lo hagan? En caso afirmativo, proporcione toda la información al respecto, incluyendo el tipo deestudio efectuado, las fechas y resultados, así como el nombre y dirección del doctor a cargo.

Sí No

14. ¿Han tenido que operarla debido a esta enfermedad o se está considerando una operación? En caso afirmativo, indique la(s) fecha(s) y toda la información al respecto, incluyendo el tipo de cirugía, la fecha y nombre del hospital y del médico cirujano.

Sí No

16. ¿Sigue estando bajo control médico? En caso afirmativo, indique con qué regularidad y cuándo fue la última vez que acudió a consulta.

De no ser así, ¿cuándo la dieron de alta?

Sí No

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Otros problemas ginecológicos

11. Indique el diagnóstico según lo que le dijo su médico.

15. Proporcione información sobre el tratamiento o medicación de seguimiento, incluyendo los nombre de los fármacos, la dosis y frecuencia con que los toma.

12. En relación con los síntomas

a) Describa sus síntomas

b) ¿Cuándo se presentaron por primera vez los síntomas?

c) ¿Con qué frecuencia suceden? Indique, por ejemplo, la frecuencia en los últimos 12 meses.

d) ¿Cuándo fue la última vez que se presentaron los síntomas?

Firma Fecha

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17. Proporcione toda información adicional relativa a su enfermedad, que usted considere útil para la gestión de su solicitud de seguro.

Declaro que, según mi leal saber y entender, mis respuestas son ciertas y que no he ocultado ninguna información fundamental que pueda influir en la evaluación o aceptación de la presente solicitud de seguro. Consiento en que el presente cuestionario forme parte de mi solicitud de seguro y en que si llegase a ocultar un hecho esencial de mi conocimiento, el contrato podrá ser declarado nulo.

Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá. CM-SUS101-25 V. 03-06-19