TECNOLOGIA APLICADA A LA DIABETES Y … Curso residentes familia... · En 1984 los fundadores de...
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Dra Ana ChicoServicio de Endocrinología
Hospital Santa Creu i Sant Pau.Barcelona
TECNOLOGIA APLICADA A LA DIABETES Y
PERSPECTIVAS DE FUTURO
INFUSION SUBCUTANEA CONTINUA DE INSULINA
UN POCO DE HISTORIAUN POCO DE HISTORIA……En los 70 ya se empieza a vislumbrar la necesidad de buscar un sistema de infusión continua de insulina…
En el 2.001 había 250.000 personas en el mundo con una bomba de insulina:
USA: 150.000Alemania: 30.000Korea: 7.000Francia: 6.200Holanda: 5.400P.Nórdicos: 5.000Italia: 2.200
En 1984 los fundadores de Disetronic desarrollan la primera bomba de insulina en Burgdorf
En 1995 se empieza a distribuir en EspañaEn 1998 se consolidan 3 proveedores mundiales
Situación en España
Bombas mercado
• Medtronic Paradigm/Veo
Accu-Chek Spirit
Animas R2020
Accu-Chek Combo
¿¿ QUQUÉÉ ES ES LA INFUSILA INFUSIÓÓN CONTINUA SUBCUTN CONTINUA SUBCUTÁÁNEA NEA
DE INSULINA?DE INSULINA?
La micro-infusora de insulina o bomba es un dispositivo que permite administrar la insulina
de manera continua en pacientes diabéticos insulino-dependientes mediante una perfusión
basal de 24 horas.
Es un aparato de tamaño similar a un buscapersonas, que tiene que ser programado por el mismo usuario siguiendo los consejos
del equipo médico diabetológico
ASPECTOS FISIOLÓGICOS DE LA DIABETES! Fisiología del páncreas ! Mucha insulina durante las comidas
! Menos insulina al realizar una actividad física
! Poca insulina de forma constante entre las comidas
Picos de la insulina en las comidas
Secreción básica continua de la insulina
24.00 6.00 Hora del día
12.006.00 18.00
¿QUÉ PUEDE HACER UNA BOMBA DE INSULINA?
! Línea basal: es el flujo continuo de insulina administrado a lo largo de todo el dÍa. 24 basales horarias." Cubriendo la necesidad
fisiológica de forma continua, segura y automáticamente
! Bolus: es el suministro de insulina que se recibe cada vez que se ingiere un alimento o se necesita una cantidad extra de insulina.
! Para este tratamiento, la insulina que se utiliza es de tipo Rápida o Análogo (lispro, asparto glulisina)
Opciones Basal: MDI vs ISCI
• Lantus o Levemir
VersusVersus
ISCIISCI
2:00 16:00 20:00 24:00 7:0012:007:00
Time
Basal flexible para cubrir necesidades basales de forma másindividualizada
MDI vs. ISCIMDI-Múltiples Dosis Insulina
• Múltiples pinchazos al día• Dos tipos de insulina distintos:
larga y corta acción
ISCI-Infusión subcutánea continua de insulina
• Un pinchazo cada 3-4 días• Un solo tipo de insulina:
rápida/análogo• Más fisiológico: se adapta a las
necesidades basales/diferentes tiposde bolos
!Mejor cubrimiento fenómeno alba
!Menor incidencia de hipoglucemias graves
!Menores excursiones glucémicas
!Mejor ajuste a ingesta de CH (diferentes tipos de bolos)
MAYOR FLEXIBILIDAD
ESTILO DE VIDA
DESTINATARIOS DESTINATARIOS DE UNA MICRODE UNA MICRO--INFUSORA DE INSULINAINFUSORA DE INSULINA
PARA QUIÉN?! Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo I (o insulino dependientes), DM2?! Con capacidad de aprendizaje del manejo del equipo.! Con antecedentes de inyecciones múltiples de insulina y frecuentes ajustes de dosis en los últimos 6 meses.! Podrán incluirse pacientes que estando en régimen de inyecciones múltiples presenten alguna de estas circunstancias:
# HB Glicosilada > 7%# Hipoglucemias recurrentes o inadvertidas# Amplias variaciones en la glucemia # Dificultades en el control nocturno.
Otras indicaciones:! Mujeres diabéticas en periodo de gestación o que planean un embarazo.! Pacientes con hipersensibilidad a la insulina con requerimientos muy pequeños de insulina!Pacientes con horarios de ingesta y laborales muy variables.!Niños.
!"#$%$"&'( ")*+(' $,*-'.-"
• Expectativas realistas
• Capacidad para manejarla
• Aceptación psicológica
• Apoyo familiar
• Apoyo profesional continuado
¿¿QUQUÉÉ NO PUEDE HACER UNANO PUEDE HACER UNABOMBA DE INSULINA ?BOMBA DE INSULINA ?
• Medir los niveles de glucemia• Reaccionar a las variaciones de la glucemia
La medición de la glucemia y la adaptación
de la dosis de insulina tienen que ser controlados y efectuados por el mismo
usuario.
¿¿ CCÓÓMO FUNCIONA UNA MICROMO FUNCIONA UNA MICRO--INFUSORA DE INSULINA?INFUSORA DE INSULINA?
MICROMICRO--INFUSORAINFUSORA
Flecha arriba (Desde la pantalla inicio también Bolus Fácil)
Pantalla de cristal líquido iluminable
Flecha abajo(Desde la pantallainicio también luz de fondo)
Botón Activaro confirmar
Botón Escapeo retroceder
Botón Bolus Expressy Bolus Wizard
LLENAR EL RESERVORIO
CONECTAR EL RESERVORIO AL CATETER
INTRODUCIR EL RESERVORIO EN EL INFUSOR
LIMPIAR LA ZONA DE INSERCION
CARGAR EL DISPOSITIVO DE INSERCION
Software
DESCARGA DE DATOS
Nombre del paciente
Ha demostrado la terapia con bomba de insulinaser superior al tratamiento con MDI?
Hipoglucemias
ISCI e hipoglicemias
0
20
40
60
80
100
120
140
160
n = 55Mean age 42
n = 107Mean age 36
n = 116Mean age 29
n = 25Mean age 14
n = 56Mean age 17
Even
ts p
er h
undr
ed
patie
nt y
ears
Chantelau E, et al. Diabetologia. 1989;32:421–426; Bode BW, et al. Diabetes Care. 1996;19:324–327;Boland EA, et al. Diabetes Care. 1999;22:1779–1784; Chase HP, et al. Pediatrics. 2001;107:351–356.
Bode Rudolph Chanteleau Boland Chase
Pre-ISCI Post-ISCI
138
22 2639 36
0
20
40
60
80
100
120
140
Pre-CSII 1 yr 2 yr 3 yr 4 yr
Bode et al: Diabetes Care 1996;19:324-7
Episodios por 100 pacientes/año
N=55Reducción 84 %
Hipos severas
Hipos nocturnasHipos leves
Control metabólico
N=350
Pickup, J. et al. BMJ 2002;324:705
Diferencias obtenidas en los valores de glucemia basal
Reducción de 16 mg/dl de glucemia basal a favor de la terapia con CSII
Pickup, J. et al. BMJ 2002;324:705
No Caption FoundDiferencias obtenidas en los valores de HbA1c
Reducción de 0,51% de HbA1c a favor de la terapia con CSII (mejoran más los que parten de una HbA1c más alta)
Revisión de 3 trabajos aleatorizados que comparan CSII (lispro) con MDI (3 dosis de lispro + insulina basal)
Retnakaran R,et al. Diabetes Care 2004; 27:2590-2596.
N=139 PACIENTES
Reducción 0,39% de HbA1c
Si HbA1c<6,5% no hay diferencias
Si HbA1c>10% la reducción es de 1%
Lepore G, et al.
Diabetes Care 2003;26:1321-1322.
• 32 pacientes DM1 tratados con MDI durante al menos 1 año (regular/lispro antes comidas + NPH nocturna) y HbA1c >8%
16 CSII con lispro 16 MDI con glargina/lispro
No diferencias en HbA1c, glucemia basal, dosis insulina o número de hipoglucemias severas
1 año
N=32
Insulina aspart
• Metaanálisis de 2003 (52 estudios, solo 15 aleatorizados, 1547 sujetos) Conclusiones principales:!Dosis insulina: Descenso significativo de dosis de
insulina respecto MDI.!Peso: Aumento de peso superior a MDI!Hipoglucemias: Descenso de hipoglucemias leves y
graves.!CAD: Mayor nº de CAD en estudios previos a 1993,
posteriormente no hay diferencias.!Aspectos psicosociales: Datos no concluyentes.!Control metabólico. Descenso superior de HbA1c y
glucemia basal en pacientes con CSII a partir de 12 meses del inicio de la terapia.
Weissberg-Benchell.Diabetes Care2003;26:1079-1087
Conclusiones
• La terapia con bomba de insulina vs. MDI ha demostrado ser superior en DM1 en cuanto a:• Reducción de hipoglucemias• Discreta pero al parecer consistente mejoría del control glucémico.• Parecen existir otros posibles efectos beneficiosos a favor del uso
de infusores
Problema principal:
•Estudios antiguos, generalmente no aleatorizados
•Pocos pacientes
•Pocos estudios con bomba utilizando análogos•Pocos estudios comparativos con actuales insulinas
•La evidencia clínica diaria muestra que hay pacientes que se benefician
Sistemas de Monitorización Continua de Glucosa
Davidson PC, et al. Abstracts from the 64th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 4-8, 2004; Orlando, Florida. Abstract 430-P
8
7
6
5
9
8.5
7.5
6.5
5.5
9.5
Number of tests per day
Pred
icte
d H
bA1c
2 4 6 8 10 12
Statistically-Fitted Curve for A1c as a Function of the SMBG Tests Per Day
Glucosa en líquidointersticial(G2) es casisiemprecomparable con la glucosasangre (G1)
Rebrin, Kerstin, Garry M. Steil, William P. Van Antwerp and John J. Mastrototaro. Subcutaneous glucose predicts plasma glucose independent of insulin: implications for continuous monitoring. Am. J. Physiol. 277 (Endocrinol. Metab. 40): E561–E571, 1999
(V2)Plasma (V1)
BUENA CORRELACION
CGMS System Gold vs. Guardian® RT
CGMS system Gold• Orientado hacía el profesional• Datos Históricos de la MCG• Eventual uso• Uso Diagnóstico
Guardian® RT• Orientado al Paciente• Tendencia de las mediciones en
tiempo Real• Uso Contínuo• Herramienta Terapéutica y
Educativa
• Similar a un holtercardiaco, de dimensiones reducidas
• 3-7 días de control continuo de glucosa en liquido intersticial
• Mide valores de glucosa entre 40 y 400mg/dl
• Registra un valor de glucosa cada 5 min.(288 lecturas/día)
CGMS
Guardian RT• Un sensor de glucosa subcutáneo mide los
niveles de glucemia en líquido intersticialdurante 3 días
• El sistema obtiene 288 lecturas por día
• La señal se transmite al monitor porcomunicación inalámbrica
• Un valor en tiempo real de la glucemia aparececada 5 minutos en pantalla
• Alarmas de Hiper & Hipo glucemia se puedenprogramar de acuerdo con las necesidades de cada paciente
• Hasta 21 días de lecturas del sensor se puedenrecopilar en Guardian RT para su posterior descarga y análisis
Paradigm Real Time/Veo
Primer y único sistema integrado de administración de insulina y
medición continua en tiempo real
Paradigm Real time/Veo
• Lectura de glucemia en tiempo real cada 5 minutos
• Alarmas de hipo e hiperglucemia• Revisión histórica en número y en
gráfico• Aviso de tendencia:
• Si varía 20 mg/dl en 20 min o • Si varía 40 mg/dl en 20 min o
Posibilidad de ajustar la terapia de manera inmediatabasándose en mediciones continuas de la glucemia en tiempo real.
GlucoDay, Menarini
Glucowatch Biographer 2
CATHODECATHODE ANODEANODE
Iontoforesis reversa
Freestyle Navigator ™
• Mide glucosa en tejido intersticial cada 60 segundos y transmite valores a un receptor sin cable.
• Vida media del sensor son 5 días y esresistente al agua
DexCom Short-term Continuous Glucose Sensor
• Mide glucosa en tejido intersticial cada 60 segundos y transmitevalores a un receptor sin cable.
• Vida media del sensor son 7 días y es resistente al agua
INDICACIONES GENERALES
• Mal control metabólico sin que controles frecuentes de glucemia capilar hayan servidopara modificar el tratamiento y mejorar el control.
• Sospecha de hipoglucemias inadvertidas no detectadas con controles frecuentes de glucemia capilar.
• Mal control nocturno de la diabetes, para diferenciar fenómeno del alba de hipoglucemias asintomáticas.
CONTRAINDICACIONES
• Pacientes con dificultades en la comprensión del funcionamiento del sistema.
• Pacientes con problemas visuales graves.• Pacientes reticentes a cambios terapéuticos o de
hábitos.• Pacientes con alergia cutánea a alguno de los
componentes del sensor.• Pacientes psicopatológicamente obsesivos en relación al
control de su diabetes.
Trasplante de Páncreas
Órgano sólido Tejido (islotes)
Trasplante de Páncreas
En función de situación clínica:
- Simultáneo riñón y páncreas (SPK) o Páncreas tras un TxRenal (PAK):
“ADA: alternativa aceptable en pacientes DM1 con IRCT ya que no empeora la supervivencia del paciente, mejora la supervivencia del riñón y restaura la normoglucemia”
- Sólo Páncreas en paciente sin IRC (PA):
“ADA: diabetes inestable con frecuentes y graves descompensaciones agudas o problemas emocionales incapacitantes”
El donante para trasplante de páncreasIndicaciones:1.- Criterios generales para la donación2.- Edad donante 6-50 años (ideal 15 – 40 años)3.- Peso 30 – 100 Kg (ideal 30 – 80 Kg)4.- Estabilidad hemodinámica.5.- HbA1c normal Contraindicaciones:1.- Historia de diabetes tipo 1, Tipo 2 o gestacional2.- Cirugía pancreática previa o trauma pancreático.3.- Pancreatitis (aguda activa o crónica)4.- Contaminación intra-abdominal severa5.- Abuso crónico de alcohol.6.- Hipotensión e hipoxemia severa7.-Ateroesclerosis severa, infiltración grasa o edema pancreático.
El receptor de trasplante de Riñón y Páncreas
-Diabetes Mellitus Tipo 1 con IRCT.
- Edad menor de 50 años
- Ausencia de cardiopatía o vasculopatía graves
- Ausencia de neuropatía motora o autonómica incapacitante
- Ausencia de trastornos psiquiátricos graves
- Criterios habituales para TR
- ¿Diabetes Mellitus tipo II?
Ventajas e inconvenientes
Complicacionesde la diabetes
Complicacionesdel trasplante
Normalización glucemia y HbA1cDescenso Colesterol y Aumento HDL
Mejoría retinopatíaMejoría polineuropatía
Mejoría macroangiopatía ?Mayor supervivencia del paciente
Mejor calidad de vida
Intervención quirúrgicaRiesgo cardiovascular
NeoplasiasInfecciones
Trombosis del injertoPancreatitis del injerto
Rechazo del injerto
Trasplante de riñón y páncreas en España
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
N=557
*A nivel mundial: 29.000 trasplantes páncreas hasta 12/2008
Conclusiones
Supervivencia del paciente a los 12 meses >95%
Independencia de insulina para SPK a los 5 años y 10 años:70% y 45% respectivamente
Independencia de insulina los 12 meses:90% para SPK77% para PAK 78% para PTA
Costes SPK: 40.000 $
Supervivencia del paciente a los 5 años 85%
••Transplante de islotes pancreTransplante de islotes pancreááticos por inyecciticos por inyeccióón n intrahepintrahepááticaticaa trava travéés de la vena portas de la vena porta
••Aislamiento de los islotes es tAislamiento de los islotes es téécnicamente complejo pureza, cnicamente complejo pureza, viabilidad, nviabilidad, núúmero):mero):
Generalmente se precisa mGeneralmente se precisa máás de un donante o donante obesos de un donante o donante obeso
••InmunosupresiInmunosupresióónn igual a trasplante igual a trasplante óórganorgano
••Independencia de la insulina: 44% pacientes a los 12 meses, 20% Independencia de la insulina: 44% pacientes a los 12 meses, 20% a los 2 a los 2 aañños.os.
••Coste: 120.000 Coste: 120.000 $$
••No No evidenciaevidencia de de beneficiosbeneficios sobresobre laslas complicacionescomplicaciones
••MenorMenor mortalidadmortalidad..
Transplante de Islotes PancreTransplante de Islotes Pancreááticos ticos
Área limpia:Instalación de clase II con flujo laminar
-Cápsula íntegra-Sin hematomas-Lo más limpio posible de vasos y grasa-Mantenido en hielo
Materiales y métodos (II)
• Canulación de la glándula pancreática.
• Inyección de solución de colagenasa NBI premium grade (2000 unidades) suplementada con Neutral Protease(SERVA).
Materiales y métodos (III)• Digestión del páncreas a 37ºC en
una cámara de Ricordi de policarbonato mediante agitaciónmanual.
Robertson N Engl J Med (2004)
¿Qué son las células madre?
• Células• autorenovables• con capacidad de regenerar uno o
más tipos celulares diferenciados
• Tres tipos• células embrionarias• células adultas
Células Madre Embrionarias