Tecnologa y Humanizacin de los Cuidados. Una mirada desde la Teora de las Relaciones InterpersonalClaudia Patricia Arredondo-Gonzlez1, Jos Siles-Gonzlez21

Enfermera. Becaria del Doctorado en Enfermera y Cultura de los Cuidados, Universidad de Alicante, Espaa. 2 Profesor, Departamento de Enfermera, Universidad de Alicante, Espaa RESUMEN El propsito de este artculo es mostrar cmo la deshumanizacin de los cuidados de enfermera no se debe slo a la tecnologa, sino que es multifactorial, adems, resaltar las relaciones interpersonales en la prctica humanizada. Para esto, a manera de orientacin metodolgica, se aborda la teora de las relaciones interpersonales de Hildegard E. Peplau como paso previo a la enumeracin de los factores deshumanizantes que confluyen en el medio hospitalario y han sido identificados en la bibliografa. Asimismo, se desarrolla una reflexin sobre la funcin de la tecnologa como un medio para la humanizacin de los cuidados. Finalmente, se muestra la teora de las relaciones interpersonales como base terica para la humanizacin de la atencin de enfermera, tanto en la formacin como en prctica profesional. Esta teora, claramente entiende el recurso tecnolgico como medio y posiciona al paciente como fin nico del cuidado de enfermera. Palabras clave: Cuidados de enfermera, Humanizacin, Tecnologa, Relaciones interpersonales.

IntroduccinEste artculo pretende mostrar que la deshumanizacin imperante en el contexto institucional sanitario es consecuencia de varios factores. As mismo, reflexiona sobre la incidencia de la tecnologa en la deshumanizacin del cuidado. Parte de las siguientes ideas: (1) El modelo terico de las relaciones interpersonales puede orientar el cuidado de enfermera humanizado, ms an, en medios ambientes tecnolgicos. (2) La deshumanizacin en el contexto institucional es consecuencia de varios factores. (3) La tecnologa no es por si sola la causa nica del proceso de deshumanizacin en el entramado sanitario.

Relaciones InterpersonalesPasaron cien aos desde que Florence Nigthingale escribiera sus Notas sobre Enfermera, hasta la publicacin de la teora de las relaciones interpersonales de Hidegard E. Peplau. La teora de Peplau se refiere a la relacin entre una persona con necesidad de ayuda y una enfermera formada adecuadamente para reconocer sus necesidades e intervenir teraputicamente (Peplau, 1990; Krouac y cols, 1996). De acuerdo con Peplau, la relacin establecida es recproca, por lo que las acciones de enfermera no son slo en, para y hacia el paciente, sino con l, e implica respeto, desarrollo y aprendizaje para ambos (Peplau, 1990). Este modelo terico humanista se inscribe en el paradigma de la integracin, es decir, orienta a la enfermera a reconocer en cada persona su componente biolgico, psicolgico, cultural, social y espiritual y dirige el cuidado a sus dimensiones, fsico, social y mental (Krouac et al, 1996). En su teora, Peplau describe cuatro fases de relacin enfermerapaciente, proceso que aunque implique ejecucin de tcnicas, procedimientos y utilizacin de dispositivos, no puede considerarse slo tcnico, sino interpersonal (Peplau, 1990). Estas etapas son: orientacin, identificacin, explotacin y resolucin. Es necesario recalcar que las diferentes fases no son estticas ni se presentan y superan en estricto orden, ms bien, se superponen unas con otras y pueden concurrir de manera simultnea (Peplau, 1990; Simpson, 1992; Werner y Rouslin, 1996; Marriner y Raile, 2003). En la relacin interpersonal, la enfermera de forma flexible, se moviliza y asume distintas funciones y www.laenfermerahoy.com.ar Argentina | Buenos Aires | Mar del Plata

roles, adems, utiliza al mximo sus habilidades, conocimientos y recursos para ayudar al enfermo. El proceso de relacin, aunque se presente por etapas, es continuo. Tiene lugar como un compromiso entre dos personas, cuyo lecho es el conocimiento enfermero y la necesidad de ayuda del paciente. Este modelo terico, caracterizado por la atencin centrada en el paciente, puede ser utilizado en la enfermera a todos los niveles (Krouac et al, 1996). No obstante, para la aplicacin de un modelo terico, en primer lugar, se debe tener claridad sobre lo que es la profesin. Para Peplau la enfermera es: "Un proceso significativo, teraputico e interpersonal. Funciona de forma cooperativa con otros procesos humanos que hacen posible la salud de los individuos (...). La enfermera es un instrumento educativo, una fuerza de maduracin que aspira a fomentar el progreso de la personalidad en direccin a una vida creativa, constructiva, personal y comunitaria" (Peplau, 1990: 14). El cuidado de enfermera es concebido entonces, como un proceso dinmico en cuanto a que la relacin enfermera-paciente cambia y a medida que cambia, se transforman a la vez, enfermera y paciente. El cuidado de enfermera no es un acto aislado, ni est suspendido en el vaco. Tiene lugar en contextos sociales, institucionales y en redes de relaciones que le confieren significado. Por esta razn, la enfermera como instrumento teraputico y experto tcnico, debe tener conocimientos, clarificar sus valores y estar comprometida con el cuidado. Podr utilizar los recursos disponibles, y todos los avances tecnolgicos para mantener la vida y la dignidad de los pacientes (Peplau, 1990). Cada encuentro entre enfermera y paciente, orientado por este modelo terico, es una oportunidad transformadora y dignificante por su esencial contenido humanstico. Una oportunidad de relacin, madurez, aprendizaje y crecimiento mutuo.

Factores que interactan en la deshumanizacinEn ocasiones, el contexto dificulta la relacin enfermera-paciente y la deshumanizacin del cuidado aparece como un asunto multifactorial. Profesionales y estudiantes del rea de la salud, han tratando de encontrar y explicar las causas a la prdida de humanismo en el mbito asistencial. Mdicos, enfermeras y docentes en Espaa y otros pases, se preguntan y reflexionan continuamente sobre qu, quin o quines son los responsables de que el paciente haya dejado de ser el centro, el fin en s mismo de la asistencia sanitaria y se convierta en un medio, vulnerando su dignidad (Barnard y Sandelowki, 2001; Arroyo, 2001; Quero, 2004; Hospital y Guallart, 2004). Estas autoras coinciden, como veremos, en que existen mltiples factores que interactan entre s en la deshumanizacin del cuidado, adems, en que la responsabilidad de tal fenmeno es compartida por el entramado social, la estructura sanitaria, la formacin acadmica, la hegemona tcnica y el propio paciente.

Entramado SocialSobre el entramado social, puede decirse que el proceso de globalizacin ha desencadenado en un choque de valores entre la cultura empresarial de las instituciones sanitarias y las instancias sociopolticas. La primera promueve valores como la tenacidad, la eficiencia y la lealtad y las otras, la participacin, el respeto, el bien comn y la equidad. Estas variables resultan contrapuestas (Hospital y Guallart, 2004). Al parecer, a nivel general, predominan valores tcnicos-cientficos y otros intereses sobre la calidad y la calidez que debera imperar en la atencin sanitaria. El entramado social no se refiere a un rea local especfica. Relaciones virtuales protagonizan la actual era tecnolgica, donde satlites actan como nodos de una red universal que difunde, fomenta y sostiene la idea de que las personas slo son importantes en la medida que respondan, de manera til, a un pedido social con base a cnones establecidos de productividad. Es probable que las organizaciones e instituciones de salud no sean ajenas a estos preceptos y se sumen a ellos mediante la realizacin de la prctica sanitaria indiferente.

Estructura sanitariawww.laenfermerahoy.com.ar Argentina | Buenos Aires | Mar del Plata

En la organizacin y funcionamiento en el interior de las estructuras sanitarias, se encuentran algunos factores que influyen en la prctica deshumanizante. Entre ellos destaca que el hospital funciona, en general, de la misma manera para todos los pacientes, por tanto, no hay asistencia individualizada. La persona enferma, al ingresar a un servicio sanitario, pierde su identidad y se le reconoce como carga y estadstica (Hospital y Guallart, 2004). Por ejemplo, puede adoptar la identidad de diabtico, infartado o amputado y hacer parte de tablas y porcentajes hospitalarios. Un estudio realizado por enfermeras en el servicio quirrgico de un hospital en Brasil, da cuenta de cmo durante la estancia del paciente, se ignoran sus problemas individuales y es tratado como un caso ms, de tal manera que, su trato y tratamiento es impersonal (Heluy de Castro y cols, 2004). Al no conocer las necesidades individuales del paciente y slo considerar las relativas a su dolencia, aplicando protocolos y guas generales de atencin, se est restando importancia y reconocimiento a la persona que requiere cuidado. Otro factor deshumanizante en la estructura sanitaria, lo representa las estrategias de gerencia y gestin puestas en marcha por las instituciones de salud. Las altas tecnologas, producto de la prioritaria inversin de las instituciones para modernizar los servicios asistenciales y proporcionar diagnsticos y tratamientos "oportunos", pueden introducir graves desequilibrios en la vida humana, provocando consecuencias desastrosas al aplicarse simplemente porque se dispone de ellas, no porque las necesidades individuales del enfermo las justifiquen (Escudero, 2003; Hospital y Guallart, 2004). Favorecer la atencin centrada en la tecnologa ms que en la persona, conduce a los profesionales de la salud a perpetuar del fenmeno deshumanizante en los medios ambientes sanitarios. Igualmente, los sentimientos de frustracin y descontento que genera en el personal de salud la direccin de la institucin basada fundamentalmente en el centralismo, as como criterios economicistas de productividad, eficiencia y competencia, como el aumento de nmero de pacientes y la rotacin constante del personal, por citar algunos, diluyen el compromiso con el cuidado, incidiendo en la deshumanizacin (Hospital y Guallart, 2004; Escudero, 2003). El afn competitivo en trminos de eficiencia, y las relaciones de poder que pueden tener lugar dentro de la institucin, obstaculizan la relacin entre la enfermera y el paciente, anula la comunicacin efectiva entre ambos y slo tiene cabida la ejecucin de tcnicas, as que no hay tiempo para conocer y menos para responder a las necesidades no fisiolgicas. No hay tiempo para el cuidado y la atencin es impersonal (Hospital y Guallart, 2004; Krouac et al, 1996). Un eslabn ms en esta cadena de factores deshumanizantes es la rutina y la desmotivacin en la que suele entrar el profesional de salud (Hospital y Guallart, 2004). Es posible que una relacin fundada en la rutina, la indolencia e indiferencia, despoje al paciente de su dignidad y haga que la enfermera pierda su self.

Formacin y Prctica EnfermeraLa formacin centrada en el desarrollo de habilidades tcnicas, con escasos contenidos filosficos o antropolgicos humanistas tiene como resultado, profesionales con elevado saber cientfico y gran pericia tcnica, pero a veces, incapaces de reconocer a la persona enferma como fin en s misma (Santos, 2001). Adems de conocimientos cientficos y tcnicos, las enfermeras requieren lo que Arroyo (2001) llama algo ms, y que define como valores. La importancia de los valores en la profesin de enfermera puede asentarse, como bien explica Collire (1982), en que la enfermara es una profesin cuyas claves son los comportamientos y las actitudes. Es decir, el cuerpo slido de conocimientos propios de la formacin en enfermera, parece requerir de cierto sustrato para que el cuidado sea natural y dignificante, es posible que tal esencia sean los valores que una vez aprehendidos son practicados. La aparente carencia de contenidos filosficos en los currculos acadmicos no es el nico factor deshumanizante que se deriva de la formacin de los profesionales. Los programas acadmicos estn paralelamente acompaados por el denominado "currculo oculto", el cual, no consta en el diseo ni objetivos de los cursos. De este no se tiene conciencia, as mismo, es inevitable y muchas veces incongruente con los objetivos del programa (Escudero, 2003). El currculo oculto son las actitudes, expresiones y actuaciones que pueden identificar, y aprender de manera espontnea los estudiantes de sus profesores. Por tanto, al no contar con una formacin ideolgica clara en los cuidados de enfermera, el profesional estar inmerso en medio de sistemas y valores que interactan e interfieren mutuamente, as que, el cuidado de enfermara puede adoptar cualquier orientacin o cualquier influencia (Collire, 1982). La atencin generalizada y el trato impersonal es una de las orientaciones que puede adoptar la enfermera, respondiendo a los valores e intereses competitivos y economicistas www.laenfermerahoy.com.ar Argentina | Buenos Aires | Mar del Plata

de las organizaciones. Sin embargo, el profesional con valores propios, ha de ser capaz de cambiar la situacin cuando los sistemas e intereses institucionales no muestren respeto por la dignidad humana (Arroyo, 2001).

Hegemona tcnicaEl papel de la tcnica dentro del fenmeno de deshumanizacin de los cuidados, parece presentar cierta hegemona en la formacin y la prctica de las enfermeras. La tcnica se refiere a la formacin de un sistema comprendido por estructuras humanas, organizativas, polticas y econmicas, cuyo propsito es una absoluta eficiencia de los mtodos y los medios (Barnard y Sandelowski, 2001). Diferentes aspectos de la enfermera y la atencin en salud estn determinados de acuerdo con las demandas tcnicas. Barnard y Sandelowski (2001), afirman que la tcnica ha estructurado, cada vez ms, la conducta humana colectiva y ha influido en las vidas individuales, las culturas y las perspectivas profesionales. Tambin sealan, que la tcnica no atiende a fenmenos como la diferencia individual y cultural y que el propsito de la tcnica es reproducirse a s misma, es el centro de su propia atencin. Para estas autoras, los protocolos que se plantean para ensear el cuidado de enfermera, facilitan el aprendizaje y desarrollo de tcnicas, no el aprendizaje de lo que es verdaderamente el cuidado. Adems argumentan: "Debido a la tcnica puede haber un sobre nfasis de la eficiencia, la especializacin de la prctica y el desarrollo de la conformidad y la homogeneidad del producto, en el proceso y en el pensamiento (...) es la tcnica, no los objetos tecnolgicos lo que debemos confrontar ya que hemos delegado a la tcnica el poder de la toma de decisiones y nos hemos apoyado en la tcnica para desarrollar nuestro estatus profesional." (Barnard y Sandelowski, 2001: 373). Segn Collire (1982), desde finales del siglo XIX las nuevas formas de organizacin del trabajo, han empobrecido gradualmente los cuidados de enfermera, convirtindolos en actos aislados, estereotipados y casi ficticios, con efectos para los pacientes y para el cuidador, quien cada vez est menos implicado en el proceso de relacin interpersonal que sustenta su profesin. Parece que el cuidado ha quedado reducido a la sola ejecucin de tcnicas. Es as como la enfermera es identificada socialmente ms como un oficio tcnico y tecnolgico que profesional. Consecuentemente, la equiparacin de la enfermera con un hacer tcnico, puede explicar en parte, la razn por la que carga con la responsabilidad de la deshumanizacin, despersonalizacin y cosificacin de los pacientes, es decir, con la privacin del reconocimiento de su individualidad y dignidad humana (Barnard y Sandelowski, 2001). La atencin de enfermera centrada en el paciente, no tiene cabida en el culto a la tcnica, donde la enfermera se ve y es vista, slo como ejecutora de procedimientos. Esto se ilustra claramente cuando Quero afirma que en Espaa, "la sanidad y los cuidados se medicalizaron hasta tal punto, que los que debimos ser "cuidadores de hombres y de mujeres", enfermeros y enfermeras, perdimos nuestra identidad y nos convertimos en Ayudantes Tcnicos Sanitarios... sin apenas identidad profesional" (2004: 57). Al estar supeditado a la estructura organizativa de la institucin sanitaria y carecer de identidad, parece que el profesional es degradado a mero instrumento, de esta manera, fcilmente tratar como objetos a cuantos de l dependen cumpliendo con los objetivos de eficiencia y productividad institucionales.

El pacienteEl cuidado no se da en el vaco, tiene lugar en un contexto y en redes de relaciones. Por tanto, tambin existen elementos que dependen del paciente y que operan en concierto con los dems aspectos ya citados en el escenario sanitario de la prctica deshumanizada. Entre ellos estn su falta de confianza en el personal y sus elevadas expectativas de curacin en entorno a los desarrollos y adelantos tecnolgicos que restan importancia al cuidado (Santos, 2001). El paciente parece centrar su atencin, confianza e inters en los aparatos tecnolgicos que le rodean y no en los profesionales que le cuidan. Como expresa Bermejo "El enfermo y el profesional se encuentran unidos solamente por aparatos, tubos y dems instrumentos teraputicos, paulatinamente se ha ido depositando www.laenfermerahoy.com.ar Argentina | Buenos Aires | Mar del Plata

la confianza en los medicamentos e instrumentos accesorios en lugar de en la persona" (2003: 18- 19). Es posible que el elevado inters y confianza del paciente en la tecnologa para su curacin, le distancie de la enfermera y slo puede relacionarse con ella como si sta formara parte del instrumental y la maquinaria que tiene a disposicin para la satisfaccin de sus necesidades.

La tecnologa como medio en la humanizacin de los cuidadosEn ocasiones, por una necesidad sentida, las personas se tratan a s mismos como objetos, separando su esencia humana de su cuerpo, lo que les permite vivenciar tratamientos y procedimientos invasores, tal como la repetitiva exploracin vaginal e inseminacin artificial a una mujer infrtil que se somete a tratamiento para alcanzar la maternidad (Barnard y Sandelowski, 2001). Desde esta perspectiva, parece que la paciente al percibirse como objeto, distinto a que sea tratada como uno, le facilita la experiencia de tratamiento. En este caso, hacer realidad el deseo humano de ser madre, como en otros casos, la tecnologa es el nico medio que lo permite. De esta manera, la tecnologa o un artefacto tecnolgico, no es negativa en s misma, lo que le da un determinado significado es su uso y aplicacin, es el contexto, quien lo usa y quien lo necesita (Barnard y Sandelowski, 2001). Estas autoras explican que una vez finalizado el tratamiento de fertilidad para lograr el embarazo y nacimiento del hijo, el cuerpo de la mujer deja de ser objeto para ella misma y nuevamente recupera su auto reconocimiento de ser humano (Barnard y Sandelowski, 2001). En sntesis, parece que los profesionales al igual que los instrumentos, se encuentran al servicio de los pacientes. En conjunto, los conocimientos de los profesionales, las tcnicas e instrumentos se emplean para la satisfaccin de una necesidad humana. De esta manera, aunque el paisaje sea altamente tecnolgico, una relacin teraputica humanizada puede tener lugar dignificando el contexto, es decir, reconociendo la dignidad humana del paciente (Garca y Alarcos, 2002). La enfermera se encuentra en un lugar privilegiado con respecto a la tecnologa y el paciente y puede hacer la diferencia entre la atencin humanizada y la que no lo es. Como sealan Barnard y Sandelowski: "la enfermera es el puente que une la tecnologa con la atencin de salud humana y tiene la responsabilidad de mantener la humanidad en medios ambientes tecnolgicos (...), se ve a s misma como mediadora entre dos fuerzas aparentemente irreconciliables y distintas, la humanidad y la tecnologa" (2001: 371- 372). La deshumanizacin se caracteriza, entonces, por el trato a los pacientes como extensiones de la maquinaria, no como lo que son, usuarios y beneficiarios de la misma. Si bien es cierto que la tecnologa facilita la manera de realizar un trabajo, el carcter humanizante o deshumanizante de los cuidados mediados por instrumentos tecnolgicos parece ser otorgado por el significado cultural que se le atribuye al contexto de uso, a la accin e intencin de quien conoce y opera los distintos instrumentos y a la aceptacin que haga el paciente o usuario de esos recursos tecnolgicos. Es decir, es la eleccin y la interpretacin cultural lo que determina lo que es o no es humano y lo que est o no humanizado (Garca y Alarcos, 2002). De esta manera, la deshumanizacin del cuidado en ambientes tecnolgicos, al parecer no se debe a la tecnologa en s misma, sino, a lo que se entiende por atencin humana, natural y digna. La tecnologa no es necesariamente opuesta a la atencin humanizada, ms bien, es complementaria (Barnard y Sandelowski 2001; Escudero, 2003). Mediante el uso, los artefactos son, de cierta manera, dotados de humanidad por su usuario, quien en definitiva, es el que determina como relacionarse con el instrumento y con el paciente. Por lo tanto, la tecnologa puede en s misma ser un factor humanizante. Desde esta ptica, algunos autores insisten en que son las personas o grupos culturales quienes definen lo que es humano dentro de una relacin, y definen tambin lo que es tecnologa (Barnard y Sandelowski, 2001). Como explica Bermejo (2003), en el mbito clnico, es plausible que el principal elemento deshumanizador del cuidado, sea el aumento de las relaciones funcionales ms que personales. En general, para lograr la atencin humanizada en medios tecnolgicos, se requiere que la utilizacin de instrumentos y tcnicas en los cuidados de enfermera, no se disocie del soporte de la relacin interpersonal (Barnard y Sandelowski, 2001).

Conclusioneswww.laenfermerahoy.com.ar Argentina | Buenos Aires | Mar del Plata

Despus de Nightingale, se inician las teoras y modelos en enfermera con Peplau en 1952 y su teora de las relaciones interpersonales, la cual se caracteriza por un invaluable contenido humanista de aplicacin en enfermera a todos los niveles. A partir de aqu, en los modelos y teoras de enfermera ha sido un tema de inters la humanizacin de los cuidados (Krouac et al, 1996). El fenmeno de deshumanizacin de los cuidados, como se ha tratado de mostrar, es el resultado de una red de factores asociados, entrelazados e interactuantes que se desprenden en parte, del orden social y de la dinmica y organizacin de las instituciones sanitarias, otros de la formacin y consecuente prctica de los profesionales y algunos ms de los pacientes. Es posible que exista sinergismo entre los factores deshumanizantes y se encuentren conectados unos a otros, como causas y consecuencias unos de otros. Por todo esto, humanizar la salud, es un proceso complejo que va desde la poltica hasta la cultura, la organizacin sanitaria y la formacin de los profesionales (Bermejo, 2003). As pues, los valores humanistas deben formar parte de los contenidos de planes acadmicos, para que en conjunto con los conocimientos cientficos y tcnicos, el profesional se relacione de manera interpersonal con el paciente. La teora de Peplau, en este sentido, es una propuesta vlida para su uso tanto en la formacin como en la prctica profesional de las enfermeras. Conferir significado a la relacin enfermera-paciente y que el cuidado sea digno, dentro de un contexto tecnolgico, es decir, centrado en el paciente y no en lo accesorio, slo requiere del encuentro entre un profesional con formacin humanista, es decir, capaz de elegir sus fines y decidir cuales son los medios ms idneos para conseguirlos, transformando si es necesario, su propio medio y cambindose a si mismo (Garca y Alarcos, 2002), y el paciente con confianza en el personal que le atiende. En definitiva, la humanizacin del cuidado en contextos tecnolgicos en gran medida requiere el reconocimiento de los avances y desarrollos tecnolgicos como medios, no fines, para la atencin y el cuidado de las personas. La tecnologa a veces, es el nico medio por el cual se pueden satisfacer deseos humanos, por lo tanto no es la tecnologa la responsable de la prdida de humanidad en los ambientes tecnolgicos, al parecer la responsabilidad descansa ms en la tcnica. La calidad del encuentro entre la enfermera y el paciente hace la diferencia entre una prctica humanizada y otra instrumental, por esto, una relacin interpersonal, ms all de la ejecucin de procedimientos y tcnicas, es como lo explica Peplau (1990), una oportunidad de crecimiento y maduracin para el paciente y la propia enfermera. La teora de las relaciones interpersonales, puede servir como pilar en el cual sustentar las actuaciones de la enfermera y conferir significado a su relacin con el paciente. Por ultimo, dejar de abrazar la tcnica y lograr el compromiso con el cuidado, estableciendo una relacin centrada en el paciente y no en la tecnologa, es en definitiva el objetivo para la atencin humanizada y en esto resulta fundamental una comunicacin clara y fluida, que permita las fases del proceso de relaciones identificadas y descritas por Peplau para quien, como se ha dicho, la enfermera es un proceso importante, teraputico e interpersonal que hace posible la salud (1990).

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Direccin para correspondencia: Claudia Patricia Arredondo-Gonzlez. Departamento de Enfermera. Campus de Sant Vicent del Raspeig. AP 99-E, 03080, Alicante, Espaa cpag@alu.ua.es Manuscrito recibido el 29.09.2008 Manuscrito aceptado el 10.10.2008

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