Tema 1. Historia Definici n y Conceptos

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS SOBRE LA FAMILIA

______Beatriz María de Vera y Asensio____________________________________Marc Stefan Dawid Milner_____

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Terapia Conyugal y familiar:

Historia, definición y

conceptos



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Objetivos

� Conocer la evolución de la terapia familiar y su influencia en la práctica clínica.

� Definir y comprender la naturaleza de la terapia familiar. � Familiarizarse con los conceptos básicos utilizados en esta disciplina.

I. Introducción

Aunque el desarrollo de la terapia conyugal y familiar es relativamente reciente, la vida en familia ha sido siempre el componente básico de las relaciones humanas.

Las familias, como sistemas humanos primordiales, se diferencian radicalmente de otros tipos de grupos y relaciones entre los hombres. Las emociones más intensas, tanto positivas como negativas, las reservamos para los miembros de la familia. Además, los matrimonios y las familias desempeñan unas funciones de socialización esenciales para los hijos y para el conjunto de la sociedad.

En buena medida, las personas estamos modeladas por nuestra genética y, muy probablemente en mayor proporción aún, por las expe-riencias que hemos vivido en nuestras familias de origen, es decir, junto a nuestros padres, hermanos y a la llamada familia extensa; y todavía más y de manera definitiva, por el uso que, en semejantes contextos, hayamos hecho de nuestra libertad.

En concreto, la familia influye en el aumento o deterioro de la calidad de vida y, como consecuencia, también en el desarrollo de enfermedades físicas y psíquicas (p. ej., la depresión), que son el objeto inmediato de esta disciplina.

Las denominadas teorías «sistémicas» estudian cómo las personas o los aspectos de cualquier otro sistema se influyen entre sí. De acuerdo con ellas, se ha diseñado un modelo para explicar el comportamiento humano, considerando a cada persona no de forma aislada, sino como parte de un conjunto; todo lo cual ha dado origen a una serie de procedimientos, protocolos y técnicas —originales, respecto a



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lo que se venía haciendo hasta el momento— para reducir el malestar y mejorar el funcionamiento de las familias.

II. Desarrollo del campo de la terapia conyugal y familiar

A lo largo de los siglos, la relevancia concedida a la familia en el bienestar o malestar psíquico y social de cada uno de sus miembros ha variado mucho. Pero siempre se le ha otorgado un papel de primer orden. Por ejemplo, ya los escritos de Confucio y la mitología griega resaltaban la función decisiva del entorno familiar en el desarrollo de la felicidad o, en el extremo contrario, de las dificultades y problemas de cada individuo.

A principios del siglo XX, la psicodinámica individual fue considerada uno de los principales determinantes del comportamiento humano. Aunque Freud vio con claridad el influjo de la familia en el desarrollo normal o anormal de sus miembros, creyó que para tratar la psicopatología individual bastaba con hacer intervenir a dos personas: el terapeuta y el paciente.

Por el contrario, en esa misma época otros terapeutas sugirieron que, cuando hubiera un miembro enfermo en una familia, debería tratarse a la familia completa y no solo a la persona afectada por el mal. En particular, los trabajadores sociales del área de psiquiatría de los servicios pediátricos advirtieron la importancia de relacionarse con la entera unidad familiar e intentar mejorarla en su conjunto para corregir psicopatologías infantiles.

• Los psicoanalistas comenzaron a tratar matrimonios en los años 30, escuchando a los dos cónyuges en psicoanálisis simultáneos, aunque por separado. Este enfoque era bastante inusual: para los psicoanalistas clásicos, tal tipo de terapia sería un obstáculo a la hora de ayudar al paciente, pues consideraban que ningún cónyuge se fiaría del mismo terapeuta que iba a hablar con su marido o mujer, y, en consecuencia, se reservaría información importante. Por ello, uno de los esposos solía ser enviado a un colega.

• Los dos primeros centros de orientación conyugal de los Estados Unidos empezaron a tratar parejas a principios de los años 40.

• En los 50 se utilizó por primera vez la terapia familiar en la práctica psicoterapéutica moderna. En Nueva York, Ackerman realizó entrevistas familiares de forma regular en su trabajo psicoanalítico con niños y adolescentes. En esta



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época, los investigadores psiquiátricos americanos se interesaron por el problema más acuciante en su especialidad: la esquizofrenia. El Instituto Nacional de Salud Mental ofreció fondos para estudiarla en el marco de las interacciones familiares y de la comunicación familiar.

• La moderna terapia familiar comenzó a tomar forma a principios de los años 60 (Ackerman 1966; Satir 1964). La repulsa hacia la ortodoxia psicoanalítica, unida al activismo social de la época, impulsó a un pequeño grupo de teóricos a liderar una revolución dentro de los campos de la psiquiatría, psicología y trabajo social. Este conjunto de expertos consideró que la familia, el grupo y la comunidad eran las claves para una intervención eficaz en los miembros que forman parte de ellos y, más en concreto, entre los componentes de cada familia.

Entonces floreció la terapia familiar. Nacieron varias escuelas de teoría y práctica, y se fundaron las principales revistas (p. ej., Family Process). Empezaron a utilizarse habitaciones con espejos unidireccionales y entrevistas grabadas en video, con lo que la práctica terapéutica se abrió al estudio y a la discusión.

• Durante los 70, la terapia familiar se aplicó a un amplio abanico de problemas psiquiátricos en familias de nivel socioeconómico muy diferente. En particular, la contribución de Minuchin al desarrollo de métodos más breves orientados a resolver crisis, permitió dar respuesta a las necesidades de familias con múltiples problemas.

Esta fue también una década de grandes avances, ya que los tradicionalistas que proponían modelos más psicodinámicos o biológicos (tendentes a considerar a los individuos por separado) tuvieron que luchar con los clínicos familiares, que intentaban también obtener fondos y otros medios de investigación, con el fin de explicar cómo surgen, se desarrollan y desaparecen los distintos tipos de psicopatologías. Como consecuencia, el número de modelos clínicos de terapia conyugal y familiar creció exponencialmente.

• En la década de los 80 se establecieron protocolos de tratamiento diferenciado para problemas individuales, conyugales y familiares. En 1988, la ley del Servicio de Salud Pública de los EE.UU., artículo III, sección 303 (d), añadió la terapia familiar y conyugal a la lista de las cuatro profesiones fundamentales de la salud mental en las que se podían hacer cursos de especialidad.

• Durante los 90, los terapeutas familiares hicieron grandes esfuerzos para establecer la terapia conyugal y familiar como una profesión clínica diferenciada y autónoma. En Estados Unidos, esta especialidad es ya una titulación ampliamente reconocida y se ha convertido en una profesión independiente y colegiada. Sin embargo, todo ello ha traído también consigo el efecto no deseado de la dispersión: la psicología familiar, los masteres, expertos y doctorados en terapia familiar y en psiquiatría familiar parecen estar distanciándose.



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III. Definición de la terapia conyugal y familiar

La terapia familiar se diferencia de otras psicoterapias por considerar a la familia como un todo , cuyos elementos se encuentran mutuamente relacionados entre sí y con el conjunto. Es decir, se esfuerza en entender cómo un sistema «funciona» correctamente en cuanto totalidad, y en comprender cómo surgen los patrones individuales de comportamiento, a partir de las interacciones complejas dentro del sistema familiar… que a su vez repercute en dichas interacciones.

Se trata, pues, de una especie de circuito de ida y vuelta —o de realimentación—, en el que los papeles y actitudes de cada individuo vienen en parte determinados por el comportamiento del conjunto, al tiempo que inciden en él y en los de los restantes miembros.

La terapia conyugal y familiar puede definirse como un esfuerzo sistemático para producir modificaciones beneficiosas en una unidad conyugal o familiar, introduciendo cambios en los patrones de las interacciones familiares. Su objetivo es establecer formas de vida más satisfactorias para la familia completa y, como consecuencia o simultáneamente, para cada uno de sus miembros.

Muchas familias consideran que el origen de la disfunción a la que intentan poner remedio radica en uno o más miembros en particular… o en exclusiva. Solo ocasionalmente la unidad conyugal o familiar se presenta a sí misma como una familia con problemas, sin señalar a ninguno de sus integrantes como el paciente que ha dado origen o a quien afecta de manera más propia el mal y, por consiguiente, aquel que debe ser tratado.

Aunque esto último va siendo ya más común. Por ejemplo, no es raro encontrar a una pareja consciente de que la raíz de las complicaciones de su matrimonio se encuentra en la interacción entre ambos cónyuges, y no en uno de ellos aisladamente considerado.

(Aun cuando, de forma más o menos clara, a la hora de contar su «caso» al terapeuta, cada miembro tienda a culpar al otro o, al menos, subraye con más fuerza —porque así lo ve— la incidencia del comportamiento del cónyuge en la disfunción del matrimonio).

Por el contrario, para el psicoterapeuta familiar, la idea de una «responsabilidad conjunta» se va imponiendo, incluso cuando uno de los componentes del matrimonio parezca tener una mayor «culpa»: el simple modo como el otro encara esa situación repercute profundamente, para bien o para mal, en la mejora o deterioro de las relaciones.

Por otro lado, aunque muchos clínicos coinciden en que las relaciones problemáticas pueden darse en familias en las que uno de sus miembros sufre un trastorno grave, no siempre



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está claro si esas interacciones disfuncionales son la causa o el efecto del comportamiento del individuo perturbado.

IV. Conceptos fundamentales en terapia conyugal y familiar

Igual que otros campos del conocimiento, el que nos ocupa ha necesitado generar su propia terminología. La terapia familiar se basa en una serie de teorías que combinan la perspectiva sistémica general de interacciones, la cibernética, la psiquiatría interpersonal y las aportaciones más recientes del constructivismo social.

Teoría General de Sistemas. El biólogo Von Bertalanffy fue el primero en introducir en nuestro ámbito los principios de la Teoría General de Sistemas. Como ya apuntamos, el enfoque sistémico se centra en la relación entre las partes de un todo complejo, y en el contexto en que suceden estos hechos, en lugar de analizar cada uno de los elementos aisladamente.

El principio básico de esta teoría podría resumirse diciendo que

un sistema es un grupo de realidades que interactúan,

modificándose de manera recíproca y constante.

En términos generales, un sistema de vida está organizado, ejerce control sobre su entorno, se adapta a él y posee y consume energía. A continuación veremos cómo se aplican esas nociones a las familias, o, tal vez mejor, cómo se descubren en ellas y pueden utilizarse para hacerlas mejorar.

1) Organización . Lo primero que se advierte y hay que considerar en los sistemas vivos es que gozan de un alto nivel de organización; lo que significa que existe una estrecha relación entre los elementos que los integran. La perspectiva sistémica sugiere que el organismo o entidad es mayor —¡y distinto!— que la suma de sus partes. Ningún elemento del sistema puede considerarse como un ser por completo independiente.

El sistema vivo ha de tener fronteras para regular su intercambio con otros sistemas externos. La membrana que rodea una célula define su frontera o límite exterior. De forma análoga, el sistema familiar organizado tiene una membrana o frontera que la une-separa de la comunidad que lo rodea. Este contorno es el con-junto de reglas implícitas y explícitas con que la familia se reserva para sí cierta



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información o actividades, o permite que todo ello aflore y entre en contacto con las personas de la comunidad.

Para cumplir correctamente su objetivo, la familia debe tener fronteras claras. Y lo mismo sucede con los subsistemas familiares.

Por ejemplo, para que el subsistema conyugal actúe correctamente, ha de tener un límite que lo separe de otros subsistemas tales como el paterno-filial, el fraterno o el constituido por los familiares próximos.

Minuchin caracterizó a las familias según sus fronteras, estableciendo una gradación que va desde las familias desligadas o «aisladas» (i. e., con fronteras excesivamente rígidas) a las aglutinadas (i. e., con fronteras difusas abiertamente permeables). Las familias situadas en el centro (i. e., con fronteras claras) son las que mejor logran sus objetivos (Figura 1).

Los dos extremos de la escala resultan más propensos a producir comportamientos patológicos en uno o más miembros del sistema familiar. A veces las fronteras pueden variar considerablemente sin afectar al desarrollo y crecimiento del niño.

(Cosa que en absoluto tiene que extrañar, si se considera que cada persona y cada familia son irrepetibles y que no existe un modo único y preestablecido de ayudar a desarrollarse a un ser humano o a una familia entera. Y, así, en unas familias podría «funcionar bien» el enviar a los hijos a internados a los 9 ó 10 años, mientras que en otras los hijos viven y de desarrollan perfectamente en casa hasta que tienen más de veinte o hasta que se casan).

El reconocimiento de la existencia de subsistemas dentro del sistema familiar va aparejado a la existencia de una organización jerárquica. El sistema en sí mismo está organizado en uno o más niveles jerárquicos que comprenden sistemas o subsistemas.

Figura 1.- Descripción de Minuchin de las fronteras del sistema familiar

Desligadas

(fronteras rígidas) Fronteras claras

(rango normal) Aglutinada

(fronteras difusas)



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2. Control del entorno y adaptación a él . Una segunda característica de los sistemas vivos es su necesidad de adaptarse de forma controlada a su entorno. A este respecto, la noción clave es la de retroalimentación (feedback), tomada del ámbito físico.

(Un ejemplo sencillo: si la temperatura de una habitación es muy baja, el termostato pone en marcha el mecanismo que enciende la calefacción, la cual eleva la temperatura del ambiente; tal aumento se registra en el termostato, y este, a su vez, envía la señal para que se apague la calefacción).

Los mecanismos a que nos estamos refiriendo sirven para controlar el estado del organismo o del entorno, y, sobre todo, su relación mutua. Conceptos y realidades de control, como la homeostasis y la retroalimentación, han sido utilizados por teóricos de la familia para comprender y modificar los sistemas familiares.

La retroalimentación correctiva (o negativa) tiene como resultado una secuencia de acontecimientos que dotan al individuo de mayor equilibrio.

Así sucede en el siguiente caso:

Un marido (A) notó que, a medida que se mostraba más «desordenadamente activo» en su hogar, crecía el nivel de ansiedad de su mujer. Entonces, ella le dijo: "¿Por qué no te tranquilizas?; te puedo echar una mano en tus tareas." Esta intervención pareció ayudar al marido a recuperar el control de su nivel de actividad, y su esposa fue sintiéndose más cómoda.

Se quiera o no, en cualquier sistema actúan los mecanismos de retroalimentación. Pero el resultado de un concreto comportamiento no depende exclusivamente de cómo «reaccionen» los demás componentes del conjunto, sino que en muy buena parte viene determinado por el procesamiento interno de cada persona.

Para advertirlo, tomemos como ejemplo una situación extremadamente sencilla, similar a la que acabamos de proponer:

Un marido distinto (B) se enfadó cuando su esposa le dijo que se tranquilizara, porque interpretó que le estaba riñendo. Cada vez que ella insistía, él se enfurruñaba más. Finalmente, la esposa rompió a llorar, y él recobró la calma. Aun sin ser plenamente conscientes de ello, creían haber encontrado el sistema perfecto de retroalimentación.

Como consecuencia, cada vez que él se enfadaba, ella se echaba a llorar, y esto la serenaba. Pero la situación se repitió tantas veces que, al final, la esposa cayó en profunda depresión. De esta manera, lo que parecía ser un remedio se convirtió en un problema más grave.



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3. Energía . El tercer elemento fundamental de los sistemas vivos es el de la energía y la información. Los sistemas vivos son sistemas abiertos en los que la energía puede entrar y salir. En la familia, la información (es decir, el conocimiento que viene de fuera) actúa como un tipo de energía que informa al sistema y que puede conducir a una interacción más compleja, en buena medida en función de los mecanismos que hemos estudiado hasta ahora.

Por ejemplo, en familias abiertas a la información, el movimiento feminista modificó notablemente la interacción entre los cónyuges. Pero lo hizo de maneras muy distintas según el modo en que cada familia —así como los miembros que la componían— «procesaron» esa información: mientras que en algunas estos cambios produjeron confusión y malestar, en otras mejoraron su funcionamiento.

En resumen, los terapeutas familiares adoptan la perspectiva sistémica. Las familias son entendidas como algo (o mucho) más que la suma aritmética de sus partes. Se analiza a cada persona en su interacción con los demás miembros de la familia. Todos ellos contribuyen a salvaguardar el sistema familiar de forma coherente, al tiempo que procuran alcanzar sus objetivos personales. Los miembros de la familia mantienen el sistema familiar preservando sus tradiciones, mitos, patrones, identidades y valores.

Las fronteras del sistema las determina la familia y, a veces, el terapeuta. La mayoría de los terapeutas familiares consideran que el sistema familiar comprende un mínimo de tres generaciones. No obstante, un subsistema particular de pareja/padres e hijos también puede ser considerado como un sistema. En las familias con un segundo matrimonio, las fronteras del sistema son más complejas y permeables, y el número total de personas involucradas tiende a ser, lógicamente, mayor. Por otra parte, la organización familiar cambia inevitablemente con el tiempo y el desarrollo biológico de sus integrantes.

V. Diferencias entre la terapia conyugal y familiar y otras psicoterapias

Según estamos explicando, la terapia familiar se distingue de otras psicoterapias por considerar que se entiende mejor a las personas al analizar su funcionamiento dentro de un sistema, y que el tratamiento debe incluir a todas las partes relevantes del conjunto. (Las consecuencias pueden observarse en la Tabla 1).

La terapia familiar implica a los miembros más importantes del sistema: la familia nuclear. A veces engloba a las tres generaciones familiares, y quizás a los amigos o familiares adoptivos (personas sin lazos de sangre ni matrimoniales a quienes la familia considera como si fueran miembros de la misma). La presencia de los



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distintos miembros de la familia se considera crucial para alcanzar el objetivo propuesto: mejorar la marcha de la familia como un sistema o red conjunta de individuos.

Los objetivos finales e intermedios de la terapia familiar son distintos de los de las terapias individuales y grupales. El objetivo último del modelo familiar es la mejora del funcionamiento-de-la-familia-y-de-cada-uno-de-sus-componentes. Y esto se logra, por ejemplo, con objetivos intermedios de progreso en la comunicación y de disminución de los conflictos. Así, el enfoque del modelo familiar se centra en las interacciones familiares actuales, teniendo en cuenta las coaliciones, las dificultades de las fronteras y otras características de la disfunción sistémica.

Este modelo supone que gran parte de las dificultades de un individuo están relacionadas con la perturbación del sistema familiar. Y, en consecuencia, que tratar

Tabla 1. Formato de terapia familiar comparado con otros formatos de terapia psicosocial

Formato de

terapia

Objetivos intermedios

Objetivos finales Enfoque Participantes

Duración o frecuencia

de las sesiones

Media total de

duración del

tratamiento

Familiar

Mejorar la comunicación familiar; disminuir el conflicto familiar

Mejorar del funcionamiento familiar

Intervención familiar: coaliciones familiares y roles

Familia nuclear; familia extensa 1-2 terapeutas

Normalmente 1-2 horas por semana

2 meses 2 años

Individual

Insight sobre los conflictos intrapsíquicos; insight sobre la interacción transferencia)

Personalidad individual/cambio de síntomas

Conflictos inconscientes: pensamientos, deseos y conductas individuales

1 paciente; 1 terapeuta

1 hora, 1-5 veces por semana

2 meses 5 años

De grupo

Compartir con el grupo; mejorar las habilidades de relación en el grupo

Mejorar el funcionamiento social individual

Participantes y respuesta del grupo

6-8 pacientes; 1-2 terapeutas

1/5 horas, 1 vez por semana

6 meses 2 años



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el sistema en su totalidad constituye la forma más eficaz de resolver también los problemas individuales.

Por el contrario, el objetivo final del modelo individual es producir cambios en la personalidad, en los síntomas o en el comportamiento de un individuo concreto. Para conseguirlo, el punto principal de referencia de este modelo es el comportamiento, los conflictos inconscientes o el esquema cognitivo de cada sujeto. Con esta meta final y con este enfoque, los objetivos intermedios de la intervención individual (que dependen de las estrategias terapéuticas) se centran en los conflictos intrapsíquicos o en las interacciones interpersonales con otros individuos, en el análisis del modo de conocer (las «cogniciones») y de los comportamientos individuales de cada persona, con objeto de conseguir un cambio progresivo en ese aspecto.

Por su parte, el objetivo final del modelo de grupo es mejorar el funcionamiento social del individuo. Y su enfoque, de alguna forma similar al del tratamiento familiar, es la interacción actual de grupo. Los objetivos intermedios podrían resumirse en la mejora de las habilidades de relación con otros miembros del mismo.

El siguiente ejemplo ilustra cómo se podrían aplicar los tres enfoques a una misma situación:

La Señora C, una mujer joven con depresión, vive en casa y no tiene novio.

Un terapeuta individual, atento sobre todo a cada sujeto como tal, podría llegar a la conclusión de que los conflictos internos o «intrapsíquicos» de la Señora C, relacionados con la dependencia y la autonomía, así como las interacciones anteriores con su padre, hacen que tenga miedo de los hombres. El terapeuta convencional podría elegir un formato individual para que ella se comprenda mejor a sí misma, o un formato de grupo para aumentar la interacción interpersonal.

Sin embargo, la amplitud de horizontes del terapeuta familiar le haría advertir que la abuela de la Señora C acaba de morir y que su madre está muy afectada y se porta mal con su marido; también tomaría en cuenta que es la hija menor y la única que todavía vive con sus padres, y que si se queda en casa es porque su madre necesita desesperadamente su compañía.

El terapeuta familiar consideraría a la-mujer-junto-con-sus-padres, y actuaría en consecuencia; mientras que un terapeuta biológico, al descubrir los síntomas de la depresión clásica, probablemente se limitaría a recetarle la medicación que considerara más adecuada.

El modelo de psicopatología que subyace en el tratamiento familiar es, pues, muy diferente que el de otras formas de intervención. El modelo familiar parte de que el desarrollo de la personalidad, la formación de síntomas y el cambio terapéutico son resultado, al menos parcial, de la unidad familiar. La psicopatología individual, por el contrario, considera que esos factores están mas determinados por la función intrapsíquica y dinámica del individuo (por lo que ocurre en su interior , incluso cuando se analizan sus relaciones con los demás).



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La teoría psicoanalítica tiene, entre otros, el siguiente límite: no puede comprender cabalmente el comportamiento o experiencia problemáticos de un individuo cuando el origen principal de esa perturbación es otra persona de su entorno actual . En realidad, para entender a fondo la relación entre dos seres humanos —marido y mujer, madre y uno de los hijos, padre e hijo varón— debemos tener en cuenta que todo individuo se halla en cada momento de su vida incluido dentro de un mundo y lo experimenta de un modo u otro. Y, por consiguiente, que los cambios que se intenten generar deben orientarse tanto a modificar las relaciones de esa persona con su entorno como, en la proporción debida en cada caso, la manera en que ella lo vivencia y sus propias actitudes al respecto.

Los psicoanalistas conocen todo esto, aunque ponen un excesivo énfasis en el pasado . Saben, por ejemplo, que las experiencias de los otros afectan a sus pacientes y que el comportamiento de ciertas personas que tuvieron trato con ellos cuando eran niños, influyó mucho en su conducta de hoy. Pero, al concebir las relaciones entre las personas de una manera «objetual» y estática —como si se tratara de objetos aislados, cuyas experiencias dejan una marca inamovible, y no de personas-relacionadas por naturaleza también en el momento actual —, difícilmente logran explicar de la manera adecuada la índole de los distintos influjos y hacer que mejore su paciente.

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