1

Tema 13:

Edema

Definición

Causas y mecanismos para el edema

Exploración física en el paciente con edema

Ascitis y derrame pleural en el paciente con edema

Aproximación diagnóstica al paciente con edema

Addenda:

Algunos edemas con dificultad diagnóstica

Algunas formas particulares de edema localizado

Lectura recomendada

Tierney LM, Henderson MC

Capítulo 27: Edema

Situaciones clínicas frecuentes

Paciente que consulta porque “se le hinchan las piernas”

Paciente que acude a Urgencias porque “se le ha hinchado una pierna”

Paciente con otros síntomas (por ejemplo disnea) y que tiene además edemas

…

Edema:

Exceso de líquido en

los tejidos,

especialmente en el

espacio intersticial

Factores y mecanismos para el edema: Fuerzas de Starling

↓ Presión oncótica

↑ Presión hidrostática

↑ Permeabilidad capilar

↓ Reabsorción linfática

Trasudado

(agua)

Exudado

(agua+proteínas)

Signos cardinales de la inflamacion

En cualquier inflamación localizada hay edema

(parte de la causa del “tumor”)

2

En clínica, cuando se habla genéricamente de edema o

paciente edematoso suele aplicarse al que afecta la piel y tejidos subcutáneos, de modo generalizado

Edema localizado: causas locales

Edema generalizado (“anasarca”, “hidropesía”): causas sistémicas

Aumento de presión hidróstática capilar: consecuencia de hipertensión venosa

Un conducto se puede obstruir:

Por algo dentro del conducto

Por algo en la pared del conducto

Por algo fuera del conducto

Causas de hipertensión venosa sistémica ( y edema)

Local o loco-regional:

Trombosis venosa (frecuente)

Insuficiencia venosa (frecuente)

Compresión venosa (menos frecuente)

Global:

Insuficiencia cardiaca derecha (frecuente)

Pericarditis constrictiva (menos frecuente)

Una excepción (no frecuente) en la que la compresión extrínseca es frecuente: síndrome de vena cava superior, casi siempre tumoral

Causas de hipoalbuminemia (↓ presión oncótica)

Defecto de ingesta: malnutrición*

Defecto de absorción intestinal:

Malabsorción (enfermedades difusas de ID)

Aumento de pérdidas:

Renales (síndrome nefrótico)*

Digestivas (enteropatía pierde-proteínas)

Disminución de síntesis

Enfermedad hepática avanzada (cirrosis)*

*Frecuente

Causas de alteración del drenaje linfático

Suelen ser locales o loco-regionales:

Enfermedades que afectan a los ganglios linfáticos

Neoplásicas*

Infecciosas*

Otras

Traumatismos

Resección quirúrgica*

*Frecuente (infecciosas, en ciertas áreas)

3

Factor común para el mantenimiento del edema generalizado

Escasa perfusión renal (insuficiencia cardiaca, cirrosis,

deplección de volumen intravascular [hipoalbuminemia])

Activación del sistema RAA

(hiperaldosteronismo 2ario)

↓

Retención de sodio y agua que ayuda a perpetuar el edema

Exploración física

1. Localización del edema:

Sea cual sea la causa, el edema es mayor en partes declives (a la causa que sea se suma el ↑ presión hidróstática por gravedad)

Extremidades inferiores en el paciente que deambula

Zona sacra en el paciente encamado

Una excepción: en el síndrome de vena cava superior

el edema ocurre en el territorio de la…

(“edema en esclavina”)

Un matiz: en el síndrome nefrótico,

dentro del edema generalizado y a diferencia de la insuficiencia cardiaca, es frecuente el edema

palpebral matutino

Una obviedad: cuando el trastorno es focal (inflamatorio, venoso o linfático), el edema es loco-regional

Linfedema en MSD tras linfadenectomía

axilar por cáncer de mama

Edema en MID por TVP ileofemoral

2. Características del edema:

El edema por ↑ presión hidrostática o por hipoalbuminemia, sobre todo si es de corta evolución, es blando y la presión deja fóvea (pitting)

4

Los edemas de larga evolución y sobre todo el linfedemasuelen ser más duros/elásticos, sin fóvea y se pueden acompañar de hiperqueratosis cutánea

El extremo, la elefantiasis (filariasis [infección por filaarias, nematodo] linfática,

endémica en partes delmundo)

3. Gravedad/gradación del edema:

En el edema habitual (EEII), según la altura que alcance:

Mínimo (“marca del calcetín”)

↓

Maleolar

↓

“Hasta tercio (medio/proximal) de la pierna”

↓

“Hasta la rodilla”

↓

“Hasta la raíz del muslo”

Una herramienta diagnóstica

“sofisticada” e infrautilizada

La mejor para saber si un paciente con edema

aumenta o disminuye la retención de líquidos

Líquido (exceso de) en cavidades corporales(pleura, peritoneo)

Derrame pleural bilateral(paciente con insuficiencia cardiaca)

Ascitis(paciente con cirrosis)

Grupos de causas de derrame pleural y ascitis

Exudados: Causas locales que aumentan la permeabilidad:

Inflamatorias/infecciosas (ej tuberculosis)

Neoplasias (metástasis en la serosa)

Otras

Trasudados:

Hipoalbuminemia o insuficiencia cardiaca

Típicamente en el paciente con edemas (parte del “anasarca”)

5

El derrame pleural es especialmente frecuente en la insuficiencia cardiaca

Suele ser derecho o, si es bilateral, de predominio derecho (drenaje de venas

pleurales)

La ascitis es especialmente frecuente en la cirrosis hepática

Se suma la hipoalbuminemia a la hipertensión portal

Factores para el edema: Fuerzas de Starling

↓ Presión oncótica

↑ Presión hidrostática

↑ Permeabilidad capilar

↓ Reabsorción linfática

Trasudado

(agua)

Exudado

(agua+proteínas)

Derrame pleural o ascitis

AltaBajaLDH en relación al

plasma

Problema local

infeccioso, inflamatorio o

neoplásico

Un componente más

del edema generalizado

(insuficiencia cardiaca

o hipoalbuminemia

[síndrome nefrótico,

cirrosis, malnutrición]

Orientación diagnóstica

AltaBajaCantidad de proteínas o albúmina en relación

al plasma

ExudadoTrasudado

Líquido (pleural, ascítico) quiloso(aspecto lechoso y rico en triglicéridos)

orienta a alteración (compresión, rotura de los grandes ductos linfáticos)

Aproximación diagnóstica al paciente con edemas

La historia clínica y la exploración física permiten orientar la gran mayoría de los casos

Distribución (local, generalizado)

Características (blando o no)

Datos inflamatorios (presentes, ausentes)

Datos clínicos de la causa

Insuficiencia cardiaca

Cirrosis

Malnutrición

Insuficiencia venosa crónica…

6

Alteraciones tróficas

cutáneas de insuficiencia venosa crónica

Aproximación diagnóstica al paciente con edemas

Algunos resultados de laboratorio pueden ser relevantes

Albuminemia

Proteinuria

Características del líquido

pleural o ascítico, en su caso

Addendum 1: Algunos edemas “para nota” (diagnóstica)

Rotura de un quiste de Baker (inflamación y edema en MI,

sobre todo gemelar: pseudo-TVP)

Addendum 1: Algunos edemas “para nota” (diagnóstica)

Edemas maleolaresdolorosos en pacientes que toman antagonistas del calcio

Inducen vasodilatación de arteriolas

precapilares y vasoconstricción poscapilar → edema

Addendum 2: Algunas formas particulares de edema

Angioedema (edemas de partes profundas de la piel,

inflamatorio, a veces alérgico o defecto de C1-inhibidor)

Addendum 2: Algunas formas particulares de edema

Mixedema (depósito de mucopolisacáridos en la piel y tejido

subcutáneo en el hipotiroidismo; sinónimo de hipotiroidismo)

7

AIAD VDAPo VPo

VI

AoSistema venoso

Capilares

Addendum 2: Algunas formas particulares de edema

Edema agudo de pulmón (cardiogénico, consecuencia de la

insuficiencia cardiaca izquierda)

Edema agudo de pulmón no cardiogénico

↑ permeabilidad capilar (SDRA)

Formas de edema agudo de pulmón (EAP)

Edema agudo de pulmón cardiogénico

↑ presión hidrostática capilar (insuficiencia cardíaca izquierda)

Addendum 2: Algunas formas particulares de edema

Edema cerebral (vasogénico [intersticial, por ↑ permeabilidad por

trauma, tumor o inflamación] o citotóxico [celular, por daño

isquémico u otro])

TAC RMN

Addendum 2: Algunas formas particulares de edema

Edema de papila (por aumento de presión capilar en la

hipertensión endocraneal o en una crisis hipertensiva)

Fondo de ojo normal Fondo de ojo con edema de papila