Tema 4

Tema 4

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL1. INTRODUCCINLa ansiedad es adaptativa porque ayuda a la supervivencia activando los recursos del organismo. En determinadas situaciones pierde su valor adaptativo, provoca malestar y anmalo funcionamiento psicosocial y fisiolgico.

Al igual que los adultos, los nios y los adolescentes pueden manifestar trastorno de ansiedad por determinados acontecimientos: iniciar el colegio, nacimiento de un hermano, prdida de un familiar o el cambio de casa. Aunque la ansiedad en los nios comparte muchas similitudes con la ansiedad en el adulto, la reaccin del nio a los sntomas difiere mucho de la del adulto. Sus consecuencias negativas pueden afectar ms que en la vida adulta al interferir con el proceso de crecimiento y maduracin e interferir en lo social, escolar, personal y familiar del nio, pudiendo evolucionar hacia patologas ms severas.2. DESCRIPCIN CLNICA2.1. Trastorno de ansiedad por separacin Suele iniciarse a los 6 meses El miedo se intensifica hacia los 2 aos.

Supone un mecanismos de proteccin frente a los peligros del entorno durante la infancia temprana.

Puede constituir un trastorno psicolgico: el trastorno de ansiedad por separacin, si la ansiedad es desproporcionada o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo

Prevalencia: alrededor del 4% en nios y adolescentes jvenes, con mayor incidencia en el sexo femenino. Edad media: 9 aos.

Es el nico trastorno de ansiedad clasificado en el manual de la APA, el DSM-IV-TR, como propio de la infancia de inicio antes de los 18 aos.La ansiedad suele ir acompaada por otros sntomas de duracin de 4 semanas: malestar excesivo, quejas somticas, preocupacin persistente, negativa a ir al colegio, a estar solo, a dormir si no se est acompaado, etc.

El trastorno resulta incapacitante para el nio al repercutir de forma negativa en su actividad y desarrollo.

2.2. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)El TAG es el ms frecuente en la infancia despus del de ansiedad por separacin, con prevalencia del 3%. Edad media: 13 aos, con incidencia similar en ambos sexos.Definicin del trastorno: preocupacin excesiva no vinculada a situaciones, eventos u objetos especficos. Se considera una forma crnica de ansiedad, de tipo cognitivo y de naturaleza incontrolable. Su diagnstico en la infancia requiere manifestaciones de ansiedad y preocupacin excesiva en el nio de al menos 6 meses en gran diversidad de situaciones.Sntomas que acompaan al trastorno: impaciencia, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueo o tensin muscular.

Preocupaciones reportadas por los nios y adolescentes con TAG: sobre su desempeo o competencia en la escuela, y a la aprobacin social incluso cuando el nio no est expuesto a una situacin de evaluacin. Son perfeccionistas, inseguros de s mismos e insatisfechos al ver que no logran los resultados esperados. Las preocupaciones van acompaadas por quejas somticas como dolor de estmago y de cabeza.

2.3. Trastorno de pnicoEs la presencia recurrente de ataques de pnico que duran minutos u horas.Sntomas: aversivos, somticos y cognitivos, son de mayor intensidad en los primeros 10 minutos y luego disminuyen gradualmente. Los sntomas ms caractersticos son: palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca

sudoracin

temblores

sensacin de ahogo o falta de aliento

sensacin de atragantarse

opresin o malestar torcico

nuseas o molestias abdominales

inestabilidad, mareo o desmayo

sensacin de irrealidad o despersonalizacin

miedo a perder el control o volverse loco

miedo a morir

parestesias

escalofros o sofocos

En los nios los sntomas ms frecuentes son: las palpitaciones, temblores, dificultad respiratoria y mareo

Prevalencia: es baja a edades tempranas y ms frecuente en nias que en nios. Prevalencia general en adolescentes: 1%.Inicio: al final de la adolescencia o a mitad de la treintena.

Puede ocurrir con agorafobia: temor intenso a encontrarse en situaciones de las que resulta difcil escapar o pedir ayuda en caso de que se presente un sntoma.

2.4. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)Caractersticas:Presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes que interfieren de forma significativa en la vida de la persona.

Obsesin: pensamiento, imagen o sensacin intrusiva que se repite frecuentemente

Compulsin: conducta repetitiva que el paciente siente necesidad de realizar como respuesta a una obsesin y que al llevarla a cabo reduce su ansiedad temporalmenteEn la infancia: es comn realizar conductas rituales que varan segn la edad. Por ej: a los 2.5 aos: rituales relacionados con la comida o el bao.

A los 5 aos: ritos al jugar como pisar slo las baldosas blancas y no las rojas.

A veces los rituales dejan de ser normales y constituyen un TOC, con obsesiones y compulsiones que afectan las actividades diarias del nio. Por ej: lavado de manos que ocupa al nio ms de 1 hora al da.

Los adultos: reconocen las obsesiones y compulsiones como irracionales, los nios puede que no y manifiestan una resistencia clara a informar de sus sntomas, obsesiones y rituales.

A excepcin del punto anterior, el TOC se presenta en los nios de forma similar a los adultos con:

rituales de lavado

comprobacin y puesta en orden de objetos

con tendencia a implicar a los padres en ellos.

Es poco frecuente en la infancia, aunque su severidad es igual o mayor en los adultos.

Duracin de la sintomatologa: 2 aos en promedio, que es un periodo de tiempo considerable para un nio.

Incidencia: parece ser mayor en los nios que en las nias.

Cuatro patrones principales de sntomas del TOC en nios y adolescentes:

Obsesiones de contaminacin, seguidas de compulsin de lavado o evitacin compulsiva de objetos considerados contaminados difciles de evitar (polvo, orina o grmenes).

Duda patolgica y obsesin de duda, seguida por la compulsin de comprobacin Pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones.

Necesidad de simetra o precisin que le lleva a una lentitud excesiva al realizar actividades sencillas.2.5. Trastorno por estrs postraumtico (TEP)Se produce:

como consecuencia de la exposicin del nio a un acontecimiento estresante y muy traumtico

cuando observa o tiene conocimiento de una situacin en la que existe amenaza para la vida de otras personas.

Por ej:

desastres naturales, accidentes areos o automovilsticos con heridos graves, incendios, violencia fsica, agresiones sexuales, etc.

No todos los nios y adolescentes que experimentan un suceso traumtico desarrollan un TEP, dependiendo de: la proximidad y recurrencia del suceso

las habilidades de afrontamiento y recursos de apoyo

Diagnstico: se diagnostica el trastorno si:

los sntomas persisten ms de 1 mes

y si repercuten negativamente en la vida del nio.

Prevalencia: se estima en funcin de la ocurrencia de sucesos traumticos, implicara que partes de la poblacin podran estar expuestas y en riesgo de aparicin del trastorno.

Se ha observado el trastorno en el 74% de los nios directamente expuestos a una experiencia traumtica 14 meses despus del suceso.

P. ej: Terr (1979) observ en vctimas de un secuestro que revivan el acontecimiento en juegos estereotipados y repetitivos, con conductas de etapas del desarrollo ya superadas y trastornos cognitivos.

Reexperimentacin de trauma:

En nios mayores, el TEP se manifiesta con pesadillas sobre el suceso traumtico que se pueden generalizar a otras temticas. Los nios, a diferencia de los adultos, no suelen tener la sensacin de revivir el pasado. La reexperimentacin del trauma se puede reflejar en juegos repetitivos (P. ej: choque continuo de sus coches de juguete). Tambin se ha observado:

la creencia de que no vivirn tanto para llegar a adultos la creencia en una capacidad especial que les permite pronosticar futuros acontecimientos desagradables.Sntomas fsicos:

dolores de estmago y de cabeza que se inician 3 meses despus del suceso, aunque pueden aparecer meses o aos ms tarde.

3. MODELOS EXPLICATIVOSLas teoras cognitivo-conductuales explican el origen y mantenimiento de los trastornos de ansiedad mediante: procesos de condicionamiento por aprendizaje social.

Influyen en su aparicin:

la predisposicin biolgica

la vulnerabilidad psicolgica para adquirir esos trastornos

condicionando el afrontamiento del nio a situaciones ansigenas.

3.1. Trastorno de ansiedad por separacinContribuyen al origen y mantenimiento del trastorno:

Falta de habituacin: por la ausencia de una historia previa de separaciones breves de los padres

Poca autonoma y bsqueda del contacto y proteccin paterna: potenciacin del apego excesivo y el refuerzo de los padres de conductas de dependencia en sus hijos.

Vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad ante las separaciones cotidianas: por sucesos estresantes como inicio de la escuela, hospitalizacin o muerte de un familiar.

(Ver Tabla 1, pag. 147)

3.2 Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)Caracterstica del TAG: presencia de preocupaciones persistentes relacionadas con sucesos negativos que el sujeto considera que pueden ocurrir.

El nio que padece el trastorno:

mantiene la creencia de que los acontecimientos amenazantes son impredecibles y escapan a su control.

Expectativas que responden a la historia previa de vivencias traumticas (ej: muerte de familiar, haber sufrido daos, ser vctima de agresin fsica, etc.)

Los padres:

de estilo sobreprotector o exigente contribuye a considerar los sucesos incontrolables, generando en el nio un apego inseguro y se manifiesta con:

expectativas de ineficacia para afrontar sucesos amenazantes y para manejar situaciones problemticas.

Sesgo atencional o hipervigilancia ante posibles estmulos amenazantes.

favorece la aparicin del trastorno generndole preocupaciones y ansiedad excesiva que le impiden centrarse en otras tareas

P. ej: la mirada de la profesora puede generar en un nio con TAG altos niveles de ansiedad y la preocupacin persistente de que ha hecho algo mal.

Para reducir sus ansiedad y preocupaciones el nio puede realizar determinadas conductas que le alivian en el corto plazo su malestar, pero que contribuyen a cronificar el trastorno.

P. ej: evitar asistir al colegio o permanecer alerta en clase al comportamiento de la profesora.

3.3. Trastorno de pnicoHiperventilacin:

respiracin excesiva para los requerimientos metablicos

la ventilacin es demasiado alta respecto a la tasa de produccin de dixido de carbono

produce una reduccin de la tensin arterial de dixido de carbono por debajo de lo normal

Factores que producen hiperventilacin: Ansiedad

Estrs

Sensaciones que acompaan a la hiperventilacin y provocan miedo en el nio poniendo en marcha el mecanismo de lucha-huida, incrementando as los sntomas de hiperventilacin y el miedo a las sensaciones:

sudoracin

taquicardia

palpitaciones

mareos

alteraciones de la visin

sensacin de asfixia

dificultad para respirar

calambres, etc.

Circulo vicioso:

temor a asfixiarse por su dificultad para respirar por la hiperventilacin ---> aumenta su sensacin de asfixia puede culminar en un ataque de pnicoNo todas las personas que padecen ansiedad o estrs sufren hiperventilacin, por tanto, en los ataques de pnico intervienen otros factores: Predisposicin biolgica:

p. ej: que el nio tenga una tasa respiratoria habitual elevada o padezca asma o alergia

Condicionamiento pavloviano:

explica los ataques de pnico por procesos de asociacin:

el nio asocia el malestar que experimenta en su primer ataque de pnico con:

determinadas sensaciones corporales y seales externas

la interpretacin negativa que hace y el percibirlas como peligrosas aumentan su activacin psicofisiolgica

las respuestas de escape o evitacin a las situaciones proporcionan seguridad y alivio temporal del malestar, pero contribuyen a mantener el problema

3.4. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)Explicacin de su origen y mantenimiento:Obsesiones: creencias irracionales

interpretacin catastrofista de determinados pensamientos intrusivos, a los que el nio atribuye credibilidad sin tener ninguna evidencia de su veracidad

Compulsiones: Esas obsesiones provocan ansiedad y para reducir su activacin el nio realiza determinadas conductas:

p. ej: lavar las manos repetidamente si teme contaminarse por usar los lpices de otros compaeros

La compulsin al realizar la conducta impide la habituacin o extincin de la ansiedad porque la alivian a corto plazo, pero se mantienen por un proceso de reforzamiento negativo.Factores que contribuyen a la aparicin del trastorno:

predisposicin o vulnerabilidad biolgica como la historia previa de aprendizajes

vulnerabilidad psicolgica como su repertorio de creencias disfuncionales

Para desarrollar un TOC es necesaria:

la aparicin de un factor precipitante p. ej: ser vctima de un robo, aparicin reiterada del pensamiento obsesivo

3.5. Trastorno por estrs postraumtico (EPT)El trastorno por EPT es resultado de procesos de: Condicionamiento Clsico

y Condicionamiento Operante.

Durante la situacin traumtica el nio asocia el suceso con ciertos estmulos que pueden elicitar respuestas de ansiedad

p. ej: la sirena de una ambulancia puede producir miedo, pensamientos catastrficos y recuerdo del suceso, en un nio que haya sufrido un accidente de trfico.

Para evitar el malestar:

el nio reacciona con respuestas de evitacin o escape ante los estmulos condicionados asociados al suceso traumtico

lo cual refuerza negativamente los sntomas, porque impide la habituacin y mantiene el problema

4. EVALUACINObjetivo de la evaluacin: obtener informacin para conocer en detalle el problema del nio

identificar las variables que explican el mantenimiento del problema

planificar posteriormente la intervencin teraputica

Proceso de evaluacin:

examinar las reacciones de ansiedad y las peculiaridades: tipo de respuesta, intensidad, duracin y frecuencia

las caractersticas de los estmulos antecedentes y consecuentes a las respuestas

las repercusiones del problema en el nio y su entorno.

Diagnstico:

1. Entrevistas:

estructuradas y semiestructuradas segn los criterios de la OMS o la APA, al nio y/o los padres.

es el mtodo ms utilizado

Adems permite establecer una relacin cordial y emptica con el nio y sus padres

Se recomienda para solventar problemas de olvido en el nio durante la entrevista:

centrarse en la conducta de miedo actual

y en las condiciones en las que ocurre

formular preguntas especficas

Entrevistas ms utilizadas:

Entrevista diagnstica para nios y adolescentes revisada (DICA-R; Welner, Reich, Herjanic, Jung y Amado, 1987) Entrevista diagnstica de trastornos de ansiedad para nios y adolescentes (ADIS-C; Silverman y Nelles, 1988; Silverman, Albano y Barlow, 1996) :

es la que ha demostrado mejores niveles de fiabilidad y validez

requiere una hora y media para su aplicacin

dispone de una versin espaola

2. Evaluacin objetiva de la ansiedad:

presencia de taquicardias

rabietas

respuestas de huida, etc.

3. Valoracin de la percepcin sujetiva de la ansiedad por el nio:

mediante autoinformes, entrevistas, escalas de estimacin o inventarios.

Instrumentos ms utilizados para evaluar cada trastorno de ansiedad:

4.1. Trastorno de ansiedad por separacin1. Pruebas de observacin conductual muy adecuadas para conocer la reaccin del nio al exponerse a la separacin de los padres

requiere:

disear situaciones de menor a mayor proximidad a los padres

registro posterior de sus respuestas de ansiedad (llantos, protestas, salir corriendo a buscar al padre, etc.)

2. Escalas de estimacin:

para examinar el grado de miedo del nio en cada situacin de exposicin

Tipo Likert de 3 o 5 puntos, donde cero: nada de miedo y el valor superior mximo miedo

Escalas visuales:

dibujos de expresiones faciales del miedo o un semforo en el que los colores representan la intensidad del temor.

3. Inventarios:

Cuestionario de Ansiedad de Separacin de Inicio Temprano (CASIT, Gonzlez y Mndez, 2003) es el nico cuestionario elaborado y validado en la poblacin espaola

dirigido a nios de educacin infantil (3-5 aos)

Lo cumplimentan los padres por separado

Finalidad: la deteccin rpida de posibles casos de trastorno de ansiedad por separacin, para luego hacer una evaluacin ms exhaustiva del problema.

4.2. Trastorno de ansiedad generalizada1. Autoinforme:

Inventario de Ansiedad de Rasgo para nios (STAIC; Spielberg, 1973)

evala tanto el rasgo como el estado de ansiedad de nios y adolescentes

Escala revisada de ansiedad manifiesta en nios (RCMAS; Reynolds y Richmond, 1978)

proporciona una medida global de la ansiedad y tres medidas especficas de las dimensiones:

fisiolgica, miedo/concentracin y preocupacin/hipersensibilidad

2. Cuestionarios especficos:

Worries Inventory (WI; Orton, 1982)

Worry List Questionnaire (WLQ; Simon y Ward, 1974) Ambos cuestionarios se centran en preocupaciones cotidianas ms que en patolgicas, por lo que es necesario utilizar tambin otros instrumentos:

Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Millar, Metzger y Borkovec, 1990)

evala las proecupaciones tpicas de la ansiedad generalizada

discrimina a los pacientes con ansiedad generalizada de pacientes con otros trastornos de ansiedad

cuenta con una versin espaola (Sandn y Chorot, 1995)

3. Observacin:

en un contexto natural

en una situacin diseada especialmente

Puede realizarse en situaciones que suponen evaluacin social o acadmica ya que despiertan en el nio una elevada ansiedad

4.3. Trastorno de pnico1. Cuestionario de Ataques de Pnico en Nios y Adolescentes (CAPN; Sandn, 1997) para el diagnstico en nios mayores y adolescentes segn criterios del DSM-IV

incluye una valoracin de las interpretaciones catastrficas asociadas al pnico

del nivel de interferencia del problema en la vida del nio

y obtiene informacin sobre la historia reciente de sucesos vitales relevantes

2. Autoinforme Childhood Anxiety Sensitivity Index for Children (CASI; Silverman y cols., 1991):

mide la sensibilidad a la ansiedad de nios y adolescentes

se dispone de una versin espaola (Sandn, 1997)

3. Autorregistros:

para recoger informacin sobre el ataque de pnico.

p.ej: da, hora, lugar, gravedad, etc.

si fue espontneo o situacional

y sntomas manifestados

4. Pruebas de induccin del pnico:

como hiperventilacion voluntaria

son adecuadas para medir la gravedad del problema

4.4. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)1. Escala de Obsesiones y Compulsiones para nios de Yale Brown (CY-BOCS; Goodman, 1996) es de las ms utilizadas

evala:

la gravedad de los sntomas

y la respuesta al tratamiento

de pacientes con TOC en edades entre 6 y 17 aos

2. Inventario de Leyton (Cooper, 1970)

Evala:

los sntomas

y los rasgos obsesivos

Existe una versin para nios: el LO-CV

y una versin para adolescentes (Berg y cols., 1989)

Ambas versiones evalan:

la preocupacin del nio por estar limpio y ser ordenado, el sentimiento de ser o estar incompleto

y la comprobacin de repeticin

3. a) Inventario Maudsley de Obsesiones y Compulsiones (MOCI; Hodgson y Rachman, 1977)

Diseado para delimitar diferentes tipos de problemas obsesivo-compulsivos:

limpieza, verificacin, lentitud obsesiva/repeticin y duda/escrupulosidad

b) Inventario de Padua (IP; Sanavio, 1988)

describe los sntomas obsesivo-compulsivos ms importante y frecuentes.

4. Autorregistos:

es necesario utilizarlos

se disean en funcin de la problemtica especfica del paciente.

es necesaria, conjuntamente, la observacin directa del terapeuta y de los familiares del nio

4.5. Trastorno por estrs postraumtico (EPT)1. La evaluacin del ETP en el nio debe comenzar por la aplicacin de una Entrevista Semiestructurada para:

recabar la informacin necesaria para el diagnstico

e informacin sobre el suceso traumtico desde la perspectiva del nio

Aspectos a evaluar:

a) consecuencias del suceso traumtico

b) sntomas que manifiesta el nio de reexperimentacin del suceso traumtico

c) conductas de evitacin de los estmulos asociados con el suceso traumtico

d) presencia de sntomas de activacin psicofisiolgica

e) interferencia del problema en la vida personal, social y escolar del nio

2. Observacin directa del comportamiento infantil:

para conocer la reaccin del nio ante estmulos y situaciones que le recuerdan el suceso

puede realizarse:

durante el juego libre o en situaciones estructuradas diseadas en base a la descripcin dada por el nio sobre:

i. el suceso traumtico ii. y los estmulos relacionados.

5. TRATAMIENTO

Se recomienda intervenir a edades tempranas porque los trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo y repercuten considerablemente en la vida del nio y en su entorno.5.1. Trastorno por ansiedad de separacin y trastorno de ansiedad generalizadaTratamiento de eleccin:

la terapia cognitivo conductual que integra diferentes estrategias basadas en:

la exposicin gradual: desensibilizacin sistemtica o la exposicin gradual

el auto control:

la relajacin, el autorrefuerzo o las autoinstrucciones

el manejo de contingencias:

p. ej: programas de intervencin familiar

En la ansiedad por separacin se utilizan:

procedimientos para incrementar la conducta de independencia del nio:

actividades que suponen la separacin de los padres, mediante el manejo de contingencias para:

eliminar las consecuencias que refuerzan negativa y positivamente la conducta de evitacin del nio a los estmulos ansigenos

y reforzar sus conductas positivas

La exposicin gradual a situaciones que generan ansiedad en el nio:

1. disminuye progresivamente la conducta de temor del nio

2. y aumenta el afrontamiento

5.1.1. Entrenamiento en relajacinEn la Ansiedad generalizada infantil el tratamiento de eleccin es:

la Relajacin Progresiva y sus posibles variantes.

Se basa en la reduccin de la tensin fisiolgica que alivia la sensacin subjetiva de ansiedad

Ayuda al nio a mantener su ansiedad en un nivel tolerable.

Fases del entrenamiento en relajacin progresiva:1. Fase de preparacin: El terapeuta comprueba que el nio posee unas habilidades mnimas para realizar los ejercicios:

Permanecer quieto durante 5 segundos Mantener el contacto ocular durante 5 segundos

Habilidades de imitacin

Cumplir instrucciones sencillas Si el nio no supera alguno de los objetivos, se le prepara para la relajacin:

ensearle a situarse en posicin de relajacin modelando las habilidades bsicas y proveerle de refuerzo material

Condiciones ambientales del lugar:

temperatura, distractores

Asegurarse de que el nio lleva ropa cmoda

2. Fase educativa:

El terapeuta explica al nio:

el funcionamiento de la ansiedad

y la forma en que puede servirle la relajacin muscular para reducirla

3. Posicin de relajacin:

Hay varias posturas adecuadas para relajarse:

acostado, sentado y en la posicin del cochero

Los autores recomiendan:

la posicin sentado, con la espalda apoyada y la cabeza sin tensin. Las piernas en ngulo de 45 con el suelo y sin cruzar, los brazos apoyados sobre los muslos

4. Tensin y relajacin de grupos musculares: Es el procedimiento original para adultos de Jacobson (1938)

Se usan distintas modalidades en cuanto al nmero de grupos musculares y su distribucin en las sesiones de entrenamiento

Depende de la edad del nio y de su facilidad para aprender a discriminar grupos musculares.

Los autores en su prctica clnica utilizan un programa de 16 grupos musculares. Con nios pequeos suelen reducirse el nmero de grupos musculares.

Instrucciones de los ejercicios de tensin y distensin:

a) Tensar el grupo muscular que se est trabajando

b) Focalizar la atencin en esa zona del cuerpo, resaltando la sensacin de tensin y rigidez

c) Relajar el grupo muscular, recuperando la posicin original

d) Focalizar la atencin en la zona del cuerpo que se acaba de relajar

(Ver Tabla 2, pag. 156)

5. Pautas especficas para la relajacin infantil:

Las sesiones: ms cortas y frecuentes que con adultos. P. ej: diarias de 15 minutos Eliminar del ambiente estmulos distractores: juguetes, tv, pizarra, etc.

Presentar los ejercicios como un juego divertido

Adaptar el lenguaje a la edad del nio

Modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muecos para sealar las zonas a trabajar

Ayudarse con la instigacin y la gua fsica

Trabajar grandes zonas musculares y en menor nmero que con adultos: brazos, cabeza, tronco, piernas

Proporcionar reforzadores materiales, actividades o fichas

5.1.2. Otras modalidades de relajacin infantil1. Masaje infantil relajante: En posicin acostado boca abajo

masajes en la espalda con presin intermedia

en las extremidades en la direccin del corazn

Cautela y Gordon (1989) sugieren decir frases como es bueno estar relajado mientras el nio disfruta de la sensacin de relajacin

2. Juegos de relajacin

para que el nio pueda discriminar entre sensaciones de tensin y relajacin

3. Tcnicas de relajacin basadas en la imaginacin

es una variable de la relajacin progresiva

incluye emplear imgenes que le ayuden a tensar cada grupo muscular y mantenerlo motivado hacia el ejercicio (Entrenamiento en imaginacin de Koeppen, 1974) Se narran varias historias y en un momento de ellas debe tensar una zona de su cuerpo

(Ver ejemplos en la pag. 157)5.1.3. Entrenamiento en respiracin profundaEstas tcnicas se emplean con frecuencia como: procedimiento para el control de la activacin fisiolgica excesiva

o integradas en programas de relajacin

Objetivo: que el nio adquiera el control de su respiracin y sea capaz de mantenerlo en situaciones ansigenas. P. ej: enseando a respirar con inspiraciones lentas y profundasSi no pueden aprender los ejercicios de respiracin se recomienda utilizar juguetes y ejercicios. P. ej: jugar con pompas de jabn para dosificar su aire, soplar una vela, hinchar un globo, etc.

5.1.4. Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaun y Goodman, 1971)Se centra en los componentes cognitivos de la respuesta de ansiedad

Consiste en modificar las verbalizaciones internas (instrucciones encubiertas) y sustituirlas por verbalizaciones ms apropiadas para afrontar la ansiedad (alterar positivamente el comportamiento manifiesto) (Ver ejemplos en la pag. 159)Procedimiento:

1. Fase educativa:

ensear al nio el papel de las verbalizaciones negativas como variables que incrementan y mantienen las respuesta de ansiedad

2. Identificar las verbalizaciones que presenta el nio cuando se siente ansioso

3. Elaboracin de un listado de posibles autoverbalizaciones:

Autoinstrucciones de preparacin

Autoinstrucciones de confrontacin

Autoinstrucciones de afrontamiento en momentos crticos

Autoinstrucciones de resolucin y autorrefuerzo

4. Aplicacin:

pueden realizarse ensayos en imaginacin donde el nio practica la autoaplicacin del procedimiento(Ver ejemplos en pags. 159 y 160)5.1.5. Protocolos teraputicos para los trastornos de ansiedad infantil(Ver Cuadro 1. Tratamiento de la ansiedad de separacin, pag. 160)

Los siguientes programas son los ms utilizados para tratar los trastornos de ansiedad por separacin y ansiedad generalizada en la infancia y adolescencia:

a) Programa de tratamiento Coping Cat (El gato que se las arregla) (Kendall, 1990)(Ver Tabla 3, pag. 162)

El programa se desarrolla en 16 sesiones de 1 hora.

Se aplica utilizando un manual de tratamiento que recoge los objetivos y el procedimiento de la intervencin, un libro de trabajo para el nio con los contenidos de cada sesin y un libro de tareas para la casa

Incluye un componente de prevencin de recadas

El programa contempla dos partes:

Primera parte: reconocimiento de sntomas de ansiedad y las reacciones somticas, modificacin de pensamientos ansiosos, desarrollo de un plan de afrontamiento de la ansiedad, y evaluacin del cumplimiento y administracin de autorrefuerzo. El terapeuta explica el plan FEAR (TEMOR) para control de la ansiedad. Se instruye a los padres para el refuerzo de las conductas de afrontamiento de la ansiedad del nio y para extinguir quejas y protestas

Segunda parte: puesta en marcha de las habilidades aprendidas, mediante la exposicin primero en imaginacin y despus en vivo a las situaciones que provocan ansiedad en el nio. El terapeuta supervisa en esta fase la interaccin, acta de modelo y refuerza la aplicacin de las habilidades de afrontamiento adquiridas.

a.1) En Canad Mendlowitz y cols. (1999) crearon un programa de intervencin cognitivo conductual para tratamiento de la ansiedad infantil basado en el programa de Kendall: Coping Bear (El oso que se las arregla) y contempla la participacin de los padres en el tratamiento:

Duracin: 12 sesiones emanales de una hora y media

Tiene un ibro de trabajo

Objetivos del programa:

1. que el nio aprenda a identificar los signos de ansiedad y a relajarse

2. modificar sus pensamientos ansiosos mediante autoinstrucciones de afrontamiento

3. ensear al nio a evaluar y reforzar sus esfuerzos por afrontar las situaciones que le generan ansiedad

Participacin de los padres en el tratamiento:

sesiones en grupo para padres

y se asignan tareas para casa para que aprendan a reforzar las conductas de afrontamiento de sus hijos.

Los autores laboraron un libro que les ensea a entender la ansiedad, cmo reaccionar ante la del nio y como ayudarle a afrontar las situaciones temidas. Consta de 12 captulos estructurado segn el manual de los nios e incluye estrategias conductuales para los padres.

a.2) En Australia, Barret, Dadds y Rapee (1996) modificaron el programa de Kendall: El koala que se las arregla (Coping Koala):

Incluye procedimientos de reconocimiento de los sentimientos de ansiedad y de las reacciones somticas a sta, reestructuracin cognitiva en las situaciones ansiosas, autoinstrucciones de afrontamiento, exposicin a estmulos fbicos y administracin de autorrefuerzo.

Las primeras 4 sesiones son de entrenamiento con procedimientos de manejo de la ansiedad,

en las 8 sesiones restantes cada nio practica las habilidades de afrontamiento.

Despus de cada sesin individual con el nio, asiste con sus padres a un tratamiento grupal

Se elabor un libro para padres.

El manual para padres les ensea a recompensar el comportamiento valiente de sus hijos y a extinguir su ansiedad mediante refuerzo contingente. A las familias se les instruye en el manejo de sus propias preocupaciones emocionales y breve entrenamiento en habilidades de comunicacin y resolucin de problemas

b) Programa FRIENDS (Short, Barret y Fox, 2001)El programa se basa en la familia a partir de los materiales y estrategias del libro de trabajo de El koala que se las arregla de Barrett (1995) del que hay dos versiones: para nios de 6-1 aos y para nios y adolescentes de 6-12 aosEl nombre del programa se forma por la primera letra de cada estrategia utilizada:

1. Te sientes preocupado? (F-Feeling worried?)

2. Reljate y sintete bien (R-Relax and feel good)

3. Pensamientos internos (I-Inner thoughts)

4. Hacer planes (E-Explore plans)

5. Buen trabajo, recompnsate a ti mismo! (N-Nice work, so reward yourself!)

6. No olvides practicar (D-Dont forget to practice!)

7. Mantn la calma (S-Stay calm).

Incluye tcnicas de:

exposicin

relajacin

estrategias cognitivas

manejo de contingencias

Incorpora un componente de intervencin familiar que incluye:

reestructuracin cognitiva para padres

entrenamiento en apoyo a la pareja

y anima a las familias a construir una red de apoyo social

Cada sesin: al principio se rene a nios y padres por 10 minutos para informarles del contenido de la sesin, se revisan las tareas para casa y se controlan los avances de cada familia

Luego el terapeuta inicia la intervencin con los nios por 50-60 minutos

Al finalizar se renen de nuevo las familias con sus hijos para proponer ideas sobre la prctica en casa de las estrategias aprendidas

La sesin finaliza con la aplicacin de las actividades del programa dirigidas a los padres por 50-60 minutos.

5.2. Trastorno de pnicoLa intervencin cognitivo-conductual:

es el Tratamiento de eleccin para nios, adolescentes y adultos con trastorno de pnico.La exposicin posibilita que el nio afronte sucesivamente situaciones o estmulos que le producen ansiedad y miedo.

Al ser limitado el desarrollo cognitivo del nio:

hay que seleccionar adecuadamente el procedimiento de intervencin en el caso de utilizar tcnicas cognitivas.

Componentes del tratamiento del trastorno de pnico (Sandn y Chorot, 1991):

a) Fase educativa: se explica la hiperventilacin y sus sntomas

b) Inducccin voluntaria de los sntomas (hiperventilacin voluntaria)

c) Exposicin a estmulos interoceptivos

d) Entrenamiento en respiracin

e) Reestructuracin cognitiva: interpretacin de sntomas fsicos, pensamientos catastrofistas o valoracin del riesgo de padecer nuevas crisis

f) Exposicin a posibles situaciones fbicas, en caso de presentar agorafobia

(Ver Cuadro 2, pg. 165)

5.3. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) La exposicin con prevencin de respuesta:

Es el procedimiento principal del tratamiento del TOC en nios y adolescentes

Se puede utilizar en combinacin con otras tcnicas de modificacin de conducta

Preferiblemente en un contexto natural

Se indica al paciente que no debe realizar los rituales habituales bajo ningn concepto.

La exposicin comienza con los estmulos que producen menos ansiedad, hasta lograr la interaccin con las situaciones que le resultan ms ansigenas el terapeuta refuerza cada conducta de aproximacin a los estmulos ansigenos Reestructuracin cognitiva Para reducir las obsesiones del nio Ej. de pensamiento obsesivo supersticioso: si veo pasar una ambulancia y no llamo a mis padres, entonces ser uno de ellos quien vaya herido dentro.

La suposicin de este pensamiento es que: el propio sujeto puede provocar un acontecimiento con slo pensarlo o en caso de no realizar el ritual

Otras distorsiones pueden ser de personalizacin o perfeccionismo

Bassas (2005) propone realizar experimentos conductales para demostrarle la irracionalidad de esos pensamientos.

El nio que va en bicicleta debe pensar por una semana que se le pinchar una rueda. Al terminar el plazo se compara el resultado con la prediccin.

Detencin del pensamiento

Se considera como un procedimiento de exposicin con prevencin de respuesta Objetivo: ensear al nio a interrumpir los pensamientos intrusivos

Pasos de la tcnica:

1. Solicitar al nio que se concentre en su pensamiento obsesivo, luego el terapeuta grita Alto! acompaado de un golpe sobre la mesa o una palmada

2. Despus de repetitivos ensayos, el nio mismo despus de concentrarse en la obsesin, pronuncia la instruccin de parada del pensamiento y pasa a pensar en una imagen o pensamiento neutro3. Es recomendable que el nio interrumpa el pensamiento en el momento que surge, probando posteriormente interrumpirlo en distintos momento de la secuencia de pensamiento

4. En ensayos sucesivos se aplica el procedimiento junto al chasquido de una goma elstica en la mueca a la vez que se dice Basta! y se generaliza su prctica a cualquier momento en que aparecen los pensamientos obsesivos.

5. La instruccin verbal se va desvaneciendo progresivamente hacia la voz baja y finalmente se da en imaginacin Reemplazamiento o inversin del hbito Se aplica en problemas de hbitos nerviosos Se basa en la emisin de respuestas competidoras por parte del nio que activan los msculos opuestos a los que suelen participar en la conducta compulsiva

Pasos:

a) Se instruye al nio en la detencin del pensamiento:

Se selecciona una respuesta motora competidora con los mismos msculos de la conducta compulsiva

b) El nio mantiene tensa la musculatura elegida por unos minutos hasta que se reduce el deseo del ritual compulsivoc) Se instruye al nio a practicar a diario la respuesta competidora, especialmente si aparece la obsesin.

Saciacin (o prctica masiva)

Se basa en que la repeticin de un reforzador produce la prdida de su carcter reforzante para el sujeto

Bassas (2002) recomienda que el nio escriba repetidamente su obsesin y grabarlo luego en una cinta de audio. En varias sesiones diarias el nio escucha la gravacin repetidamente mientras se mantiene relajado, previniendo la realizacin de respuesta de escape o rituales.

(Ver Cuadro 3., pag. 167)

5.4 Trastorno por estrs postraumticoLa mayora de los nios se recuperan en corto tiempo del impacto de una vivencia traumtica. Se recomienda tratamiento psicolgico si, pasado un mes, todava manifiesta sntomas de estrs.

La deteccin e intervencin temprana es muy importante para evitar la gravedad de los sntomas y mejorar la calidad de vida del nio

La exposicin:

es el tratamiento de eleccin

puede utilizarse junto a otros procedimientos como: tcnicas cognitivas y relajacin

Objetivo: que el nio adquiera habilidades para controlar su ansiedad

Duracin de las sesiones: breves, que no excedan los 45 minutos

Modalidades de la tcnica de exposicin en el trastorno EPT:

a) Imaginacin guiada

b) Presentacin de fotografas o grabaciones del suceso traumtico o de acontecimientos similares, provocando la experimentacin de emociones parecidas.

(Ver Tabla 4, pag. 168)

6. APLICACINES PRCTICAS

6.1. Caso clnico(Leer la exposicin del caso en las pags. 168 a 180)Esquema del tratamiento

Primera entrevista: recogida de informacin sobre el caso

Entrevista con los padres

Entrevista con Miriam

Segunda sesin: evaluacin del caso:

Medidas de autoinforme y de observacin

Tercera sesin: discusin del anlisis funcional y plan del tratamiento

Antecedentes remotos

Antecedentes actuales

Variable organsmicas

Respuesta

Consecuencias

(Ver Tabla 5, pag. 172)

Cuarta sesin: fase educativa

Entrevista con los padres

Entrevista con Miriam

Quinta sesin: enseanza de tcnicas de desactivacin fisiolgica (Ver Tabla 6, pag. 175)

Sexta sesin: enseanza de tcnicas de relajacin muscular

Sptima sesin: enseanza de tcnicas de afrontamiento cognitivo (Ver Figura 1, pag. 177)

Octava sesin: exposicin gradual (Ver Tabla 7, pag. 178)

Novena sesin: exposicin gradual (2)

Sesin 10-13: exposicin gradual (3)

Resultado (Ver Figura 2, pag. 180)

7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTUROPor la repercusin de los trastornos de ansiedad en la infancia es conveniente iniciar el tratamiento psicolgico tan pronto se detecte el problema.Los padres tienden a subestimar los problemas de ansiedad: prevalencia: es un 4% menor cuando la estimacin la hacen los padres y no los hijos.

Actualmente:

predominan las tcnicas cognitivo-conductuales

el 76% de los nios que reciben tratamiento psicolgico mejora clnicamente

A pesar de los progresos alcanzados en terapia de conducta infantil:

contina siendo necesario mejorar tanto la evaluacin como las tcnicas de tratamiento

Ninguno de los tratamientos infantiles incluidos en este captulo puede considerarse bien establecido segn los criterios de la Task Force

El programa Coping Cat de Kendall (1990) se encuentra entre los tratamientos eficaces

Se desconoce al presente la contribucin de cada tcnica al xito de los programas de tratamiento

Necesidades:

incorporar programas de seguimiento de los resultados logrados con los tratamientos de los trastornos de ansiedad, debido al riesgo de recada o recurrencia del trastorno desarrollar programas preventivos que fomenten las habilidades de afrontamiento en nios y adolescentes, y modifiquen los factores ambientales de riesgo para el desarrollo de los problemas de ansiedad contar con tcnicas y programas de tratamiento diseados especficamente para poblacin infantil, adaptados a sus peculiaridades evolutivas, en nios y adolescentes, y a las particularidades de los trastornos de conducta en ambas etapas.1