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Tema 6: Principios generales de la rehabilitación neuropsicológica

Dr. Miguel Ángel Villa Rodríguez Residencia en Neuropsicología Clínica

Programa de Maestría y Doctorado en Psicología Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM

¿Qué es la rehabilitación neuropsicológica?

3

v La rehabilitación neuropsicológica es un proceso terapéutico mediante el cual se aumenta o se mejora la capacidad de un individuo para procesar y usar la información que recibe de manera que le permita mejorar su funcionamiento en la vida diaria.

Ø Sohlberg, M. M. y Mateer, C. A. (1989)

Definición 1

F El término rehabilitación cognitiva

ha sido quizá muy estrecho y muy

focalizado a la intervención

compensatoria del decremento

en las habilidades cognoscitivas.

Sería más adecuado hablar de

rehabilitación de individuos

con alteraciones cognoscitivas.

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Definición 2

©2001

ü Variables contextuales ü El individuo ü Aspectos emocionales y

sociales. ü Concluyen que:

•  No se puede aislar la cognición •  Se debe ser ecléctico •  Se debe tener una teoría •  Se deben aplicar conocimientos

de la psicología cognitiva y de las neurociencias

•  Se debe trabajar con la familia

5

Sohlberg y Mateer (2001), ponen más énfasis en:

6

v “La rehabilitación implica la restauración de pacientes al más alto nivel posible de adaptación física, psicológica y social. Incluye todas las medidas dirigidas a reducir el impacto de la incapacidad y la condición de desventaja y el esfuerzo por lograr que las personas alcancen una integración social óptima”.

v Organización Mundial de la Salud, 1996

Definición 3

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F  La OMS define 4 niveles de discapacidad: I.  Neuropatológico (Ej. lesión cerebral)

II.  Alteraciones (Ej. déficit neuropsicológicos)

III.  Limitaciones funcionales (Ej. problemas de comunicación)

IV.  Participación (Ej. Trabajar, ser buen padre, vivir con independencia)

Principios para la práctica de la Rehabilitación cognitiva

Daño cerebral primario / disfunción Ej. Contusión, isquemia

Alteración cognoscitiva

Ej. Déficit de memoria

Perturbación psicosocial

Ej. Aislamiento, pérdida del trabajo, relaciones

familiares

Influencia continua sobre la persona y sobre su entorno familiar y social

(Cambio de personalidad)

Alteración psicológica

Ej. Depresión, ansiedad

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Alteraciones físicas: motoras y sensoriales

PARADIGMAS DE LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

PARADIGMA MÉDICO REHABILITACIÓN COGNITIVA

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FACTORES Años 50 a 80’s Siglo XX EL PROBLEMA: El cerebro lesionado

LOCALIZACIÓN DEL PROBLEMA:

En la persona (el paciente)

FOCALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:

En el déficit o el síntoma

SOLUCIONES: Restaurar o reparar el daño. Interés en clasificar; dar diagnósticos; congregar; reunir.

RESPONSABLE: El médico

OBJETIVOS: Reparación, aceptación

PARADIGMA DE LA READAPTACIÓN PSICOEMOCIONAL

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FACTORES Años 90’s Siglo XX EL PROBLEMA: Habilidades perturbadas; hábitos de vida perturbados


En la interacción individuo-medio


En las capacidades y déficit de las personas

SOLUCIONES: Establecer condiciones favorables a la integración. Optimización de capacidades, compensación y ajuste; adaptar al individuo al medio

RESPONSABLE: El individuo, el equipo, la familia

OBJETIVOS: Reparar, aceptación; redefinición de la persona

PARADIGMA DE LA INTEGRACIÓN PSICOSOCIAL (INTERDEPENDENCIA)

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FACTORES Desde el año 2000 (Siglo XXI) EL PROBLEMA: Exclusión, pérdida del soporte comunitario


La comunidad (familia, trabajo, amigos, sociedad)


En las capacidades

SOLUCIONES: Desarrollar soportes comunitarios; desarrollar poder en las personas

RESPONSABLE: Interdependencia; el individuo y su familia

OBJETIVOS: Establecimiento de relaciones culturales definidas

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1.  Comprender los procesos subyacentes al daño y su

evolución (teoría neuropsicológica). 2.  Identificar las fortalezas, debilidades y estilo de vida

previo. 3.  Realizar una evaluación completa de las capacidades

cognitivas preservadas y alteradas. 4.  Evaluar las demandas y apoyos disponibles en el ambiente

actual y futuro. 5.  Evaluar el nivel de conciencia y capacidad de autorregular

las emociones y comportamientos.

Elementos para la planeación de un programa de Rehabilitación

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6.  Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos o fracasos cognitivos.

7.  Evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso de aquellas formas que tiene cada individuo para aprender más fácilmente.

8.  Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades conductuales y comportamentales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento.

9.  Establecer metas y compromisos aceptados y propuestos por la persona.

Elementos para la planeación de un programa de Rehabilitación

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Desprofesionalización de la rehabilitación

Los enfoques actuales en rehabilitación prestan mucha atención a la necesidad de orientar y educar a las familias, no sólo por el impacto emocional que supone el daño cerebral sobre el resto de los miembros de la familia, sino también por el reconocimiento del papel que ejercen como apoyo de todo el proceso.

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Contribuciones positivas de la familia al proceso de rehabilitación

1.  Pueden proporcionar más horas de contacto con el afectado. 2.  Están más motivados a continuar tratamiento intensivos y a largo

plazo. 3.  Muchos programas de rehabilitación pueden ser llevados a cabo por

la familia, bajo la supervisión y guía adecuadas. 4.  Los propios familiares se pueden beneficiar porque entienden

mejor lo que está ocurriendo. 5.  No se puede pasar por alto el elevado costo de la rehabilitación

neuropsicológica para las familias.

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Contribuciones positivas de la familia al proceso de rehabilitación

6.  Los familiares informados y preocupados son normalmente los defensores más fuertes de la persona con discapacidad.

7.  Mayor implicación de la comunidad. Grupos de apoyo.

DEFINICIÓN DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

Barbara Wilson

� Definir el problema (se requiere una definición operacional) �  Establecer las metas (de corto y largo plazos) � Medir con precisión el problema. Evaluación

neuropsicológica amplia (línea base) � Considerar las motivaciones (conocer a la persona) �  Planear del tratamiento

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�  Empezar el tratamiento

� Monitorear el progreso

�  Evaluar

� Cambiar si es necesario

�  Establecer el plan de generalización

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22

Modelo del procesamiento cognitivo

Modelo del análisis factorial

Modelo clínico

Modelo funcional / ecológico

Modelo holístico

5 MODELOS DE LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

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Max Coltheart!Macquarie Centre for Cognitive Science!

Macquarie University!Sydney NSW!

Australia!

Neuropsychological rehabilitation: the cognitivist approach!

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� Está basado en modelos experimentales � Se orienta a la restauración, más que a la

compensación � Especifica qué debe tratarse, pero no dice cómo

hacerlo � Enfatiza y confronta la heterogeneidad de las

alteraciones dentro de un dominio cognoscitivo y señala la necesidad de clasificarlas

1. Modelo cognitivo

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� Establece un modelo del procesamiento de información que las personas utilizan normalmente para llevar a cabo la actividad cognoscitiva en cuestión

� Tales sistemas se componen de módulos, cada uno de ellos es responsable de llevar a cabo cierta parte del procesamiento cognoscitivo

� La evaluación consiste en determinar cuáles de estos módulos funcionan bien y cuáles no

� La intervención está dirigida a aquellos módulos que no funcionan bien

Características del enfoque cognitivo

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Letra Percepción visual Identificación visual Nombre de la letra

Gesto

Percepción del gesto Código verbal

�

�

�

�

Esquema del procedimiento usado por Beauvois y Derouesné (1982) para enseñar a leer a una persona con alta escolaridad diagnosticada con alexia sin agrafia. Utilizaron 4 pasos por separado y luego los encadenaron.

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� No puede utilizarse si no hay un modelo teórico para la alteración cognoscitiva. Ej. Desorientación topográfica

� Cuando la alteración cognoscitiva parece depender de un área cerebral muy especializada y que no puede restablecerse, es decir, hay poca plasticidad.

Limitaciones del enfoque cognitivo

2. Modelo factorial

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�  Enfoque psicométrico � Divide el procesamiento cognitivo en componentes,

pero éstos son derivados mediante el análisis factorial �  Ej. Escalas de Wechsler y McCarthy �  Tratan de identificar un sustrato anatómico �  Tanto el modelo factorial como el cognitivo se basan en

el funcionamiento normal.

3. Modelo Clínico

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�  Surge de la interacción de perspectivas tanto de la psicología cognitiva, de la neuropsicología y del análisis detallado de las funciones alteradas en personas con alteraciones neurológicas

�  Lo mismo que los enfoques anteriores supone que la atención, la memoria, las funciones ejecutivas, etc.,pueden dividirse en subcomponentes

4. Modelo funcional / Ecológico

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�  Implica la descripción de cómo es que los procesos cognoscitivos participan en la realización de actividades de la vida diaria.

�  Ejemplo: Memoria prospectiva 1.  Formación y registro de la intención de la acción 2.  Intervalo de retención durante el cual se deben mantener

en memoria tanto la intención de realizar la acción en el futuro, y la acción que se realiza actualmente

Modelo funcional

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3.  Intervalo de ejecución, o sea el espacio de tiempo en el que debe recordarse la intención

4.  Iniciación y ejecución de la acción pospuesta 5.  Evaluación y registro del resultado, que evita que

la acción se realice de nuevo posteriormente.

5. Modelo Holístico

33

Ben-Yishay et al. (1987)

34

�  93 pacientes desempleados, el objetivo de la rehabilitación fue que consiguieran trabajo. � Mejoría de la autoconciencia � Disciplina � Control emocional �  “…la aplicación funcional de las capacidades

residuales más que un incremento en los niveles de capacidad”

13 principios generales de la rehabilitación neuropsicológica

G. P. Prigatano (1999)

El clínico debe empezar su trabajo por la experiencia subjetiva o fenomenológica de los pacientes para reducir sus frustraciones y su confusión a fin de que pueda comprometerlo en el proceso de la rehabilitación.

�

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•  Dificultad para expresarse •  Dificultades articulatorias •  Para recordar el nombre de las cosas

Lenguaje

•  Mantener una conversación

Concentración

•  Recordar información importante •  Desorientación •  Paramnesias reduplicativas

Memoria

•  Fatiga “mental” •  Euforia y manía Fatiga

•  Saben que ha cambiado su funcionamiento cognitivo, pero desconocen la naturaleza exacta del problema Anosognosia

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•  No entienden las demandas de los terapeutas ni por qué se les restringe

FRUSTRACIÓN

•  ¿Por qué tienen síntomas físicos o sensoriales?

CONFUSIÓN

Lo que los pacientes reportan más frecuentemente es:

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RETOS QUE DEBE ENFRENTAR EL CLÍNICO

§  La anosognosia §  Las reacciones catastróficas a la frustración y a la

confusión (más probables en LC del HI) §  Muchos pacientes se sienten “bloqueados” y no pueden

expresar por qué se sienten frustrados: §  Se debe investigar cuáles son las frustraciones más relevantes

y determinar cuáles pueden ser tratadas terapeuticamente, para evitar una reacción catastrófica.

§  Debe analizarse también qué quieren decir los pacientes cuando dicen que están confundidos.

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RETOS QUE DEBE ENFRENTAR EL CLÍNICO

§  Generalmente la confusión se refiere a: la sorpresa que experimentan cuando no pueden resolver un problema y no saben cómo modificar sus estrategias, la mente “se queda en blanco”.

§  Este sensación de sufrir un “bloqueo mental” es la característica principal de la confusión en las personas que sufrieron una LC

§  FATIGA MENTAL. Aumenta la energía mental requerida para realizar las funciones más elementales, como escribir, recordar o conversar.

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Barreras para ingresar al campo fenomenológico del

paciente

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1)   Ni el terapeuta ni la familia entienden cabalmente lo que le pasa al paciente.

�  Les parecen desmotivados y sólo están hiporreactivos o tienen déficit de FE (inicio o arranque de la conducta)

�  Parece que sólo escogen parte de las instrucciones y lo que pasa es que no las recuerdan

�  Se resisten a utilizar estrategias compensatorios (como la agenda) porque no entienden su utilidad

�  Entrar al campo fenomenológico del paciente significa tener la capacidad clínica para “sentir la vida como la siente él”


paciente

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2)   Los terapeutas sacan conclusiones sobre la resistencia al tratamiento, demasiado rápido.

�  Suponen que los pacientes son deshonestos, están desinteresados o desmotivados para el trabajo terapéutico. Generalmente se interpretan mal las causas de la conducta de los paciente, recuérdes que muchos tienen anosognosia.

3)   Fatiga del terapeuta. Trabajar con personas que sufrieron una LC es confuso y desgastante emocionalmente


paciente

44

4)   Los terapeutas piensan que no tienen suficiente tiempo para dedicárselo a los pacientes. (Sobre todo en ambientes hospitalarios en donde tienen que ver a muchos pacientes y llenar formularios)

5)   Enojo y suspicacia de los pacientes y sus familiares hacia los terapeutas.

45

El cuadro sintomático del paciente es una mezcla de características premórbidas cognoscitivas y de personalidad así como de cambios neuropsicológicos directamente asociados a la patología cerebral.

�

Factores que determinan el síntoma neuropsicológico

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�  Edad �  Sexo �  Localización de la lesión �  Lateralización �  Tamaño de la lesión �  Naturaleza de la lesión �  Evolución (crecimiento

rápido vs lento) �  Número de lesiones y su

estado actual

�  Presencia de anormalidades congénitas

�  Personalidad �  Educación �  Habilidades �  Cultura �  Estatus socioeconómico �  Región lingüística �  Estado de conciencia �  Motivación

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La rehabilitación neuropsicológica se enfoca tanto en la corrección de las alteraciones cerebrales superiores como en su manejo en las situaciones interpersonales.

�

Síntomas reportados por los pacientes y sus familiares 7 años después de un TCE

PACIENTES % FAMILIARES %

Problemas para recordar cosas 53 Problemas para recordar cosas 79

Dificultad para concentrarse 46 Dificultad para concentrarse 50

Fácilmente lo afecta el alcohol 38 Dificultades para hablar 50

A menudo rompe cosas 31 Fácilmente lo afecta el alcohol 43

A menudo pierde el control 31 Dificultad para interesarse en algo 43

Dificultad para interesarse en algo 28 Se cansa fácilmente 43

Le gusta mantener en orden sus cosas 28 A menudo se impacienta 43

A veces se pierde 28 A veces se comporta como niño 40

Problemas de la vista 28 Le gusta mantener en orden sus cosas 40

Dificultad para seguir una conversación 28 Rehúsa aceptar que tiene dificultades 40

Preguntas clave para iniciar un programa de rehabilitación

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1.  ¿Es posible el reentrenamiento cognitivo? ¿Existen tratamientos probados en estas alteraciones cognoscitivas?

2.  ¿Puede la rehabilitación cognitiva ayudar de manera importante a que la persona compense sus alteraciones cognitivas persistentes?

3.  ¿Contribuye la psicoterapia de manera importante al ajuste de la persona después de la LC? Si es así, ¿en qué pacientes y qué tipo de psicoterapia?

4.  ¿Puede un programa de rehabilitación neuropsicológica con orientación holística (medio social) mejorar el funcionamiento social de la persona con LC?

50

La rehabilitacion neuropsicológica ayuda a los pacientes a observar su conducta y por lo tanto les enseña los efectos directos e indirectos de la lesión cerebral. Esto debe ayudar a los pacientes a evitar las acciones destructivas y a manejar mejor sus reacciones catastróficas.

�

Alteraciones frecuentes en las personas que sufrieron una LC que no son evaluadas en el examen neuropsicológico

51

1.  Reducción de los umbrales a la privación y a la frustración 2.  Desorganización más duradera y más severa después de la

frustración, la privación, los errores o el conflicto 3.  Respuestas afectivas disminuidas o inapropiadas 4.  Alteración del estado de alerta y la vigilancia 5.  Disminución de la capacidad asociativa 6.  Disminución de la búsqueda de retos, aventuras o

exploración 7.  Alteración de la iniciación de la conducta 8.  Alteración de la capacidad para el pensamiento abstracto


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9.  Alteración de la capacidad para asumir responsabilidades sociales, vocacionales o interpersonales

10.  Disminución de la actividad dirigida a la satisfacción de apetitos y necesidades (drives)

11.  Alteración de la capacidad para mantener reacciones defensivas o compensatorias

12.  Alteración de la capacidad para desarrollar y mantener reacciones defensivas o compensatorias, apropiadas y efectivas

13.  Reducción de la intensidad de los patrones de acción


53

14.  Reducción de la duración de los patrones de acción 15.  Alteración de la orientación 16.  Defectos de memoria 17.  Reducción de la capacidad para aprender 18.  Alteración de las habilidades y de la eficiencia sensorio-

motriz 19.  Alteración de la percepción de sí mismos y de las relaciones

entre ellos y su medio 20.  Alteración de la percepción del medio ambiente

54

El no estudiar la interacción estrecha entre la cognición y la personalidad lleva a un entendimiento inadecuado de muchos temas de las neurociencias cognitivas y de la rehabilitación neuropsicológica.

�

55 El cerebro “triuno” propuesto por MacLean (1985)

ACTIVAS

Irritabilidad Respuestas sociales inapropiadas

Agitación Labilidad emocional

Beligerancia Sensibilidad al ruido o agobio

Cólera Ansiedad

Actos abruptos o inesperados de violencia o episodios de descontrol

Suspicacia

Impulsividad Desilusión

Impaciencia Paranoia

Inquietud Manía o estados pseudo maniacos

Alteraciones emocionales y motivacionales asociadas al TCE

PASIVAS SÍNDROMES Falta de espontaneidad Infantilismo: Conducta centrada

en sí mismo, insensibilidad hacia los otros, atosigamiento, hablantines, conducta eufórica y exhuberante

Letárgico

Pérdida del interés por el medio

Pérdida de la motivación o de la iniciativa

Desamparo: Requieren supervisión o claves para cumplir las metas. Se cansa fácilmente

Depresión Falta de insight o conciencia de sus limitaciones conductuales (negativismo)

Alteraciones emocionales y motivacionales asociadas al TCE

Dominios de información sobre la personalidad que deben investigarse

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1.  Dado su edad, género y antecedentes educativos y culturales ¿cuáles son los patrones emocionales y motivacionales recurrentes?

2.  Durante la entrevista ¿cómo se expresó sobre sí mismo: de forma verbal y no verbal?

3.  ¿Cuál es el contenido y estilo de auto reporte en las medidas objetivas de la personalidad? MMPI-2, etc.

4.  ¿Qué aspectos de la personalidad del paciente parecieron proyectarse durante la realización de las pruebas neuropsicológicas o la entrevista?

Dominios de información sobre la personalidad que deben investigarse

59

5.  ¿Cuál podría ser su experiencia fenomenológica reflejada en: la selección de palabras, las autodescripciones, los sueños, la música que prefiere, sus expresiones artísticas?

6.  ¿Qué características conductuales o de ejecución demuestra el paciente cuando está involucrado en la evaluación neuropsicológica o en el programa de rehabilitación?

60

Se sabe poco acerca de cómo reentrenar cognoscitivamente a un paciente con una disfunción cerebral, porque no se comprende completamente la naturaleza de las funciones cerebrales superiores. Sin embargo se pueden especificar guías generales para la corrección cognoscitiva.

�

Componentes de un programa holista de rehabilitación neuropsicológica

61

•  Medio físico: que ayude a reducir la confusión y frustración

•  Medio psicológico y social: que permita la discusión franca de los problemas. Contrato conductual.

Establecer el medio

terapéutico

•  En grupos pequeños (velocidad de procesamiento, fatiga)

•  Trabajo en grupo (comunicación) •  Entrenamiento individualizado

Rehabilitación o habilitación

cognitivas

Componentes de un programa holista de rehabilitación neuropsicológica

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•  ¿Por qué me pasó esto a mí? •  ¿Volveré a ser normal? •  ¿Vale la pena vivir después de una LC?

Psicoterapia

•  Escuchar la perspectiva de la familia •  Los familiares también son “consultantes” •  Discusiones frecuentes •  Material educativo •  El objetivo es hacer que la familia participe en

el proceso terapéutico

Terapia familiar

Ambiente laboral protegido

13 Principios generales de la rehabilitación neuropsicológica G. P. Prigatano (1999)

63

7.  La intervención psicoterapéutica es a menudo parte importante de la rehabilitación neuropsicológica porque ayuda a los pacientes (y a sus familias) a contender con sus pérdidas personales. El proceso, sin embargo, es completamente individualizado.

8.  Trabajar con pacientes lesionados cerebrales produce reacciones afectivas tanto en los familiares del paciente como en el equipo de rehabilitación. El manejo apropiado de estas reacciones facilita el proceso rehabilitatorio y adaptativo.


64

9.  Cada programa neuropsicológico es una entidad dinámica. O está en un constante desarrollo o declina. La investigación científica actualizada ayuda al equipo de rehabilitación a aprender sobre sus éxitos y fracasos y se necesita para mantener un esfuerzo rehabilitatorio dinámico y creativo.

10.  El fracaso en identificar a qué pacientes se les puede ayudar y a quienes no, según las diferentes aproximaciones de rehabilitación (neuropsicológica) crea una falta de credibilidad en el campo profesional.


65

11.  Las alteraciones de la autoconciencia posterior a un daño cerebral a menudo se entienden mal y se tratan inadecuadamente.

12.  El manejo competente del paciente y la planeación de programas de rehabilitación innovadores depende de que se entiendan los mecanismos de recuperación y deterioro de los síntomas directos e indirectos que se siguen de una lesión cerebral.


66

13.  La rehabilitación de los pacientes con déficit de las funciones cerebrales superiores requiere tanto el enfoque científico como el fenomenológico. Ambos son necesarios para maximizar la recuperación y la adaptación a los efectos de la lesión cerebral.

Métodos terapéuticos

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�  Reentrenamiento cognoscitivo (ejercicio, práctica y estimulación) �  Sohlberg y Mateer

�  Aproximación derivada teóricamente de la neuropsicología cognitiva �  Seron, Luria y Tsvetkova ?

�  Una combinación de teoría del aprendizaje, psicología cognitiva y neuropsicología � Barbara Wilson

�  Enfoque holístico � Prigatano

¿Qué funciona y por qué?

68

� Restauración de la función dañada � En las primeras semanas posteriores a la LC se

hacen esfuerzos por recuperar las funciones perdidas. Después de un tiempo, sin embargo, si no se recuperan se cambian los objetivos. Es probable que la rehabilitación contribuya al proceso de recuperación natural.


69

�  En algunas áreas como funciones motoras o atención se han conseguido avances. Lindgren et el., 1997 demostraron cambios en la actividad cortical posterior la estimulación (ejercicios de imaginería visual). Taub et al. 1993, demostraron que los pacientes hemipléjicos consiguen una mayor recuperación si se les obliga a utilizar el miembro afectado, inmovilisándoles el sano.

�  En otras áreas como memoria no se ha demostrado ninguna ganancia del ejercicio.


70

� Compensación de la función perdida � Se parte del supuesto de que los mecanismos

cerebrales y procesos cognoscitivos apenas pueden ser recuperados. Énfasis en la realización de actividades con un objetivo funcional, mediante estrategias alternativas o ayudas externas.


72

� Optimización de las funciones residuales � Los procesos cognitivos no se eliminan por

completo sino que quedan reducidos en su eficiencia. Conviene desarrollar otras estructuras o circuitos cerebrales no afectados para garantizar la función. El objetivo de la rehabilitación es mejorar el rendimiento de la función alterada a través de la utilización de los mecanismos conservados, y no el empleo de ayudas externas.

¿Cómo medir la eficacia?

73

v La tendencia actual es a documentar el resultado de las intervenciones (Vease: Malec, J. F. (1999). Goal attainment scale in rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation, 9, 253-275)

v ¿Produce mejoras? ¿Reduce el déficit? v ¿Son duraderas las ganacias? ¿en qué grado? v ¿Se producen mejores resultados que sin la

rehabilitación? v ¿Se cuenta con información que permita mejorar los

programas? v La metodología más útil son los diseños de un solo caso y

la utilización de la línea base múltiple.

Niveles de generalización de la intervención neuropsicológica

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v Nivel I. Se mantienen los resultados del entrenamiento de una sesión a otra empleando los mismos materiales y situaciones (observación y registro de la conducta)

v Nivel II. Los progresos conseguidos se deben reflejar en tareas similares que requieren de las mismas habilidades.

v Nivel III. Transferencia al funcionamiento en las AVD

v  Muñoz Céspedes y Tirapu Ustárroz

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN (Barbara Wilson)

� Defina el problema (se requiere una definición operacional)

�  Establezca metas (de corto y largo plazos) � Mida el problema (establezca la línea base) � Considere las motivaciones �  Planee el tratamiento �  Empiece el tratamiento � Monitoree el progreso �  Evalúe � Cambie si es necesario �  Establezca el plan de generalización

75

Referencias bibliográficas

76

�  Anderson, V., Northam, E., Hendy, J. y Wrennall, J. (2001). Developmental neuropsychology. A clinical approach. Hove, East Sussex Psychology Press.

�  Junqué, C., Bruna, O. y Mataró, M. (1998). Traumatismos craneoencefálicos. Un enfoque desde la neuropsicología y la logopedia. Masson

�  Spreen, O., Risser, A.H. y Edgell, D. (1995). Developmental neuropsychology. Oxford.

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