TEMA 6. TRANSPORTE DEL PACIENTE EN ESTADO CRTICO DEFINICION Y CLASIFICACION DEFINICIN. Definimos TS (Transporte sanitario), segn Real Decreto 1.211/1.990 en su artculo 133, como el que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria, en vehculos especialmente acondicionados al efecto. CLASIFICACIN Y TIPOS DE TRANSPORTE SANITARIO Clasificamos el TS en atencin a diferentes criterios: a) Segn el objetivo del transporte:

- Transporte primario o extrahospitalario: Aquel que se realiza desde el lugar donde se produce la emergencia hasta el hospital. Este tipo de transporte es el objetivo fundamental de este tema.

- Transporte secundario o interhospitalario: El que se realiza desde un hospital a otro.

- Transporte terciario o intrahospitalario: Dentro del propio hospital. b) Segn el medio de transporte utilizado:

- Transporte terrestre: Ambulancias. - Transporte areo: Helicpteros o avin sanitario. - Martimo: Lanchas rpidas, barco-hospital.

En atencin a la distancia a recorrer habr que preferir uno u otro medio de transporte:

- Para distancias inferiores a 150 Km. se recomiendan ambulancias terrestres o helicpteros sanitarios.

- Entre 150 y 300 Km. el medio de transporte ptimo es el helicptero sanitario. - Distancia entre 300 y 1.000 Km. hacen recomendable el uso del avin sanitario. - Las superiores a 1000 Km. se benefician del traslado en avin de lnea regular

adaptado. - Para determinadas circunstancias especiales se dejan el barco ferrocarril.

c) Segn la situacin vital del enfermo:

- Transporte de emergencia: debe realizarse de inmediato. Tiene prioridad absoluta.

- Transporte urgente: puede demorarse minutos u horas. Se trata de pacientes con posible riesgo vital.

- Transporte demorable: se puede programar el transporte. No requiere asistencia inmediata.

d) Segn el grado de medicalizacin del sistema de transporte:

- Ambulancias no asistenciales: sin dotacin para asistencia sanitaria. Utilizadas para transportar pacientes en camilla.

- Ambulancias asistenciales: preparadas para asistencia sanitaria en ruta:

o No medicalizadas. Sin personal facultativo. Puede proporcionar soporte vital bsico.

o Medicalizadas. Con personal facultativo. Proporcionan soporte vital avanzado.

- Helicptero sanitario. - Avin sanitario.

FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE SANITARIO. La primera consideracin a tener en cuenta durante el TS, ya sea primario programado (secundario y terciario), es el fuerte impacto psicolgico que supone para el paciente consciente. Este impacto se minimiza informando al enfermo, si es posible, y a familiares o acompaantes sobre las actividades teraputicas que se llevaran a cabo, el por qu del traslado, las dificultades del mismo, el tiempo aproximado de llegada y el lugar de destino. Una vez sealado este aspecto, debemos considerar que movilizar a un paciente, independientemente del medio de transporte utilizado, conlleva la accin de una serie de elementos externos sobre l mismo, sobre el personal que le atiende e incluso sobre el material utilizado. Estos factores conllevan unos cambios fisiolgicos que pueden agravar el estado del paciente, por lo que es importante conocerlos. Los cambios fisiolgicos se producen por efecto, entre otros, de la gravedad, del ruido, de las vibraciones, de la temperatura, turbulencias y altura. GRAVEDAD. ACELERACION DESACELERACION. Los cambios de velocidad durante el TS, tanto aumentos (aceleracin) como disminuciones (desaceleracin) de la misma, ocasionan cambios fisiolgicos en el organismo. Las aceleraciones-desaceleraciones provocan desplazamientos de lquidos y masas dentro del organismo. Estos desplazamientos son captados por receptores orgnicos provocando respuestas que pueden ir desde alteraciones en la presin intracraneal, descenso en la tensin arterial y aumento en la frecuencia cardiaca, hasta malestar general y cuadros vagales. En el TS terrestre la aceleracin longitudinal es la de mayor significacin; siendo de mayor importancia las aceleraciones transversales antero-posterior en el TS en helicptero. Por todo lo anterior tendremos en cuenta lo siguiente:

- Evitar en lo posible, aceleraciones-desaceleraciones bruscas realizando una conduccin regular y prudente.

- La posicin del paciente variar segn el tipo de TS: o TS terrestre. Paciente en decbito-supino con la cabeza en el sentido de

la direccin de marcha. o TS areo. En posicin transversal en el sentido contrario a la direccin

de la marcha. - Correcto anclaje de la camilla al vehculo y del paciente en la camilla, utilizando

incluso el colchn de vaco para su perfecta inmovilizacin. - Utilizacin de cinturones de seguridad por el personal acompaante. - Correcta fijacin y proteccin del material y utilizacin de bombas de infusin

para la administracin de drogas vasoactivas. RUIDO. Segn el tipo de TS utilizado, la fuente de ruidos y su nivel de intensidad variar. As en el transporte terrestre el ruido es originado principalmente por las sirenas de las ambulancias; aunque tambin hay que tener en cuenta el procedente del trfico de las

carreteras, el material electromdico almacenado y el propio ruido del vehculo. En el transporte areo, especialmente en los helicpteros, el nivel de ruidos es muy alto, de hasta 110 decibelios. De lo expuesto podemos concluir:

o Utilizar las sirenas de las ambulancias, slo si es imprescindible, o El ruido puede impedir realizar determinadas actividades como la auscultacin

del paciente, la toma de tensin arterial, la escucha de alarmas sonoras, etc. o Teniendo en cuenta que niveles de ruido de 70 db. provocan alteraciones del

sueo en adultos y cambios en la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica en el neonato, adems de provocar fenmenos de ansiedad y cuadros vegetativos; sera conveniente tomar medidas de proteccin acstica para el paciente, sobre todo en el TS areo.

VIBRACIONES. Las vibraciones se pueden reducir de las siguientes formas:

o Vehculos de TS en perfecto estado mecnico. o Suspensin adecuada y en perfecto estado. o Utilizacin de camillas flotantes. o Inmovilizacin del paciente con colchn de vaco.

TEMPERATURA. La hipotermia e hipertermia provocan alteraciones fisiolgicas en el organismo. La hipotermia, a la que es especialmente sensible el paciente traumatizado expuesto al aire ambiente, puede provocar desde escalofros hasta colapso vascular. La hipertermia provoca vasodilatacin perifrica y alteraciones metablicas por aumento de la sudoracin. Todo esto se puede evitar:

o Sistema de acondicionamiento de aire en el vehculo. o Uso de mantas trmicas. o Evitar, en lo posible, la exposicin de los vehculos de TS al fro o al calor.

TURBULENCIAS. Son provocadas por el aire que atraviesa el vehculo de TS areo. Origina sacudidas bruscas que pueden ser fuente de errores de monitorizacin y malfuncionamiento. Todo ello se evita con un buen sistema de fijacin que mantenga sujetos a personas y material. ALTURA. La disminucin de la presin parcial de oxgeno y descenso de la presin atmosfrica determina los efectos fundamentales que la altura provoca en el que vuela. Los efectos fisiolgicos de la hipoxemia se producen a partir de los 1000 m. Entre ellos destaca el aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, tetania e inconsciencia. As, pacientes con insuficiencia respiratoria cardiaca, hipovolemia, anemia, shock, etc, se pueden desestabilizar. Como medida fundamental modificaremos la Fi O2 monitorizando la presin parcial de O2 mediante pulsioximetra. Los cambios de PRESION que acompaan a los cambios de altitud pueden afectar a pacientes y a un gran nmero de aparatos mdicos.

VALORACION Y ESTABILIZACION PREVIA AL TRASLADO VALORACIN GENERAL Como es obvio, el paciente crtico puede serlo por muy diversos motivos, pensemos en un politraumatizado, un I.A.M., abdomen agudo y un largo etctera, por lo que en un primer tiempo nos interesar conocer el estado general del paciente, la patologa que presenta y el soporte asistencial y necesidades de monitorizacin que preveamos va a necesitar para ejecutar el traslado. Por todo ello necesitaremos una rpida valoracin de las funciones vitales, para lo cual seguiremos los siguientes pasos: A. Va area con sin control de la columna cervical, segn el caso. B. Control de la ventilacin y respiracin C. Control de las hemorragias y soporte circulatorio. D. Examen neurolgico E. Exposicin del paciente con prevencin de hipotermia si fuese necesario. Insistir en la necesidad de seguir los pasos de forma secuencial sin saltarse ninguno de ellos, hasta que no concluyamos el inmediatamente anterior. VALORACIN DETALLADA Esta fase tendr como objetivo el reconocer de forma sistemtica y completa al paciente para poder detectar cualquier problema aadido, ya sea actual de sus propios antecedentes que pudieran complicarnos la estabilizacin inicial del paciente. Intentaremos conocer en la medida de lo posible, la historia clnica del paciente, intentando recabar toda la informacin posible de familiares y/o amigos presentes, as como los tratamientos y diagnstico recientes. En esta fase registraremos en nuestra historia clnica todos aquellos datos, valores analticos y parmetros obtenidos durante nuestra intervencin con el paciente. Revisaremos todas las medidas de soporte iniciadas con el paciente, control circulatorio, control respiratorio, catteres, vas, tipo de fluidos, medicacin, etc. Se completar la valoracin con el examen del estado neurolgico y con la previsin de si tiene o no necesidad de sedacin. PREPARACIN Adecuacin del enfermo antes de iniciar el traslado, entendida como un correcto manejo del paciente hacia el interior del habitculo de la ambulancia, situndolo en la posicin mas adecuada y procurando la mxima inmovilizacin cuidando sobremanera, todas aquellas vas, sondas y dems material que porte el enfermo, evitando que pueda sufrir cualquier extubacin y/o retirada accidental de alguno de los accesorios, adems de colocar y conectar todos los aparatos a sus fuentes de energa y transferencia del paciente desde nuestra unidad asistencial hasta la ubicacin al centro hospitalario, incluyendo, una detallada y completa informacin de la historia clnica de urgencias, as como de la historia personal del paciente, incidencias durante el traslado y medicacin y dems soporte instrumental suministrado durante el traslado. CUIDADOS DURANTE EL TRANSPORTE. TRANSFERENCIA AL HOSPITAL Esta fase comienza cuando se tiene al paciente de forma estable para realizar el viaje hacia el centro hospitalario donde vayamos a hacer la transferencia, por lo que

iniciamos la movilizacin hacia el habitculo de la ambulancia (si es que no estbamos previamente en su interior), siendo realizada siempre bajo la estricta supervisin de personal cualificado y experto, que decidir en cada una de las situaciones la forma ideal de colocacin del paciente, dependiendo de su situacin clnica, dado que no es lo mismo trasladar a un paciente crtico con sntomas de insuficiencia cardiaca, que a otro con sntomas de una insuficiencia respiratoria un politraumatizado por poner algunos ejemplos. La colocacin del paciente variar segn su situacin clnica, eligiendo la posicin ms favorable:

o Decbito supino con tronco incorporado (90), en casos de insuficiencia respiratoria.

o Decbito supino con piernas elevadas (Trendelenburg), en casos de hipotensin y shock.

o Decbito supino con piernas en un plano inferior al de la cabeza (antitrendelenburg), si se sospecha hipertensin intracraneal y en casos de traumatismo crneo enceflico.

o Decbito supino con tronco semiincorporado (45) en paciente sin las alteraciones clnicas vistas en los dems apartados, paciente estndar.

o Decbito lateral izquierdo, en gestantes a partir del 6 mes. o Decbito supino puro, sin almohadas ni elevaciones, en todo paciente

traumatizado. o Sentado en pacientes con disnea de origen cardiaco (I.C. E.A.P) o Decbito lateral en posicin de seguridad, en pacientes con bajo nivel de

conciencia, con presencia de vmitos continuos. o Decbito supino con colocacin de una almohada similar bajo las rodillas, en

casos de sintomatologa abdominal o Posicin genupectoral, en aquellos caso de parto con problemas.

Una vez que tengamos al paciente en la posicin ideal para realizar el traslado dentro del habitculo de la ambulancia, comprobaremos rigurosamente, paso a paso cada uno de los accesorios que tenga el mismo con objeto de asegurar y fijar todos aquellos elementos ajenos al paciente y que pueden movilizarse durante la marcha:

o Fijar la camilla en su rail correspondiente. o Fijar los equipos de infusin y fluidoterapia en los soportes correspondientes,

verificando su permeabilidad. o Colocar los equipos de monitorizacin y ventilacin en sus soportes

correspondientes, bien sujetos y siempre a la vista. o Comprobar permeabilidad y estabilidad de tubo endotraqueal (si hubiera),

asegurndonos de su sujecin y de la conexin a la fuente de oxgeno, comprobando al mismo tiempo el funcionamiento de la bombona de oxgeno as como de su capacidad.

o Comprobar los tubos de drenaje, tanto vesical como nasogstrico, fijndolos con seguridad para evitar su salida durante el traslado; la sonda vesical la fijaremos en la pierna del paciente para evitar tracciones involuntarias y la sonda nasogstrica deber fijarse al tubo endotraqueal si lo tuviera a la nariz. Adems debern ser sustituidas las bolsas colectoras con objeto de facilitar la medicin antes de llegar al centro de transferencia.

Debemos tener en cuenta que una vez que comencemos la marcha hacia el hospital de referencia el paciente recibir los mismos cuidados que pudiera recibir en cualquier centro hospitalario, tratndose como es el caso de pacientes crticos, por lo que

tendremos que mantener las medidas de monitorizacin, vigilando, controlando y modificando si fuera necesario, as como manteniendo todo el soporte teraputico que hubiramos iniciado, llegando incluso a detener la marcha de la ambulancia las veces que consideremos necesarias en aras a conseguir una mayor estabilizacin del paciente para iniciar cualquier procedimiento teraputico que requiera inmovilidad del vehculo Como norma muy general podramos decir, que en todo paciente crtico que vayamos a trasladar deberemos vigilar:

o Monitor E.C.G., seleccionando aquella derivacin donde mayor amplitud observemos en la onda P.

o Tensin arterial, con aparatos automticos a ser posible. o Diuresis. o Balas de oxgeno y conexiones. o Saturacin arterial de oxgeno mediante el Pulsioxmetro. o Lquidos administrados (a ser posible en envase de plstico ya que en caso de

necesitar un mayor aporte podremos aumentar el flujo mediante compresin, y no produciran dao en el hipottico caso de cada accidental sobre el enfermo.

o Vas canalizadas (fijando con venda al brazo y usando llave de tres pasos, para facilitar la administracin de medicamentos IV directos), catteres.

o Monitorizacin respiratoria, en caso de paciente intubado, vigilaremos frecuencia respiratoria, volumen tidal, FIO2, PEEP, y mezcla o no de aire.

En cuanto al tipo de conduccin que debemos prever durante el traslado variar igualmente en funcin al tipo de enfermo que llevemos, ya que en algunos casos ser necesario realizarlo a mayor velocidad de lo habitual, como por ejemplo en aquellos casos de necesidad de procedimientos quirrgicos urgentes, mientras que en otros deberemos eludir las sacudidas y la megafona, en todo caso este apartado deber ser conocido por el equipo e informado al conductor del tipo de conduccin que deseamos. Todas las maniobras realizadas, medicamentos administrados, curas, vendajes, parmetros de ventilacin, es decir todo lo realizado con el paciente as como las incidencias dignas de resear debern ser registradas en una hoja a tal efecto, se denomine hoja de traslado, hoja clnica o ficha bsica de emergencia, con objeto de facilitar la transmisin de la informacin con el servicio mdico receptor del paciente. De la misma forma resulta necesario mantener una comunicacin con el centro coordinador de emergencias informando de todas las incidencias del traslado, as como de las consultas necesarias y de todo aquello protocolizado en los servicios de emergencia extrahospitalarios y que es motivo de otro captulo. A resear que mientras efectuamos las transmisiones deberemos preservar la intimidad del paciente y evitaremos todo comentario juicio de valor que pudieran afectarle de alguna manera. La transferencia del paciente termina cuando ste se encuentra en la cama del hospital habiendo entregado y explicado al mdico receptor toda la informacin de que disponemos y dicho mdico se haga responsable de l.