Tema 8. Estudios Casos Control y Seguimiento (17!11!2015)

7/23/2019 Tema 8. Estudios Casos Control y Seguimiento (17!11!2015)

1/13

Grupo 2217/11/2015

Tema 8: Estudios Casos Control y Seguimiento(Estudios de Doll y Hill sobre tabaco y cncer de pulmn)

ESTUDIOS CASO-CONTROL

En el ao 1!"7# los m$dicos Doll y Hill emprendieron un estudio#in%esti&ando los 'bitos de umar entre pacientes 'ospitaliados en *ondresentre 1"+ y 1!52# con cncer de pulmn y otras enermedades,

Entre los ao 1!"+-1!52 (el tiempo# en epidemiolo&.a# es una %ariableabsolutamente imprescindible)# en los 'ospitales se umaba muc'o# eltabaco era un elemento social y estaba muy bien %isto, ue entoncescuando Doll y Hill# %ieron ue las salas de 'ospitales estaban llenas de'umo porue todos umaban (m$dicos# enermeros/as# pacientes),

dems de eso# tambi$n %ieron ue las salas de los 'ospitalesestaban abarrotadas de &ente ue tos.a# enermos con cncer de pulmn#con enermedades pulmonares obstructi%as crnicas

3or ello# se plantean ue todas esas aecciones pueden estarrelacionadas con el consumo de tabaco en los 'ospitales,

*a enorme aceptacin del tabaco en auella $poca# 'io ue la'iptesis de los m$dicos londinenses (relacin entre el tabaco en los'ospitales y cncer de pulmn) no tu%iera nin&una acilidad para ser4nanciada# nadie uer.a 4nanciar su estudio, Eli&ieron# por tanto# 'acer unestudio caso-control# puesto ue part.an de ue conoc.an los casos y soloten.an ue ele&ir los controles, Es ms barato y no reuiere se&uimiento,

entr$monos en elestudio:

3ara el estudio# emplearon a &ente de la poblacin londinense, Estudiaron&ente con cncer de pulmn (1657 casos) y &ente con otras enermedades(1657 controles)# todos ellos menores de 75 aos,

*a si&uiente tabla demuestra la recuencia de umadores y no umadores,


2/13

todos les pre&untaron si umabanen ese momento (eposicin),

8i la respuesta era ue s.# se lespre&unto cuntos ci&arrillos

umaban al d.a# para determinar losni%eles de eposicin (n9mero deci&arrillos al d.a),

3ara entender me:or elestudio;

Decidieron ele&ir como control a personas con otras enermedadespara ue tu%ieran la misma %oluntad de recordar cuantos ci&arrillosumaban# ya ue si los controles recordaban me:or el n9mero deci&arrillos ue umaban comparando con los casos# tendr.amos un

ses&o de memoria# ue a su %e es un ses&o de inormacin,

Hay 7 indi%iduos con cncer de pulmn ue no umaban nin&9nci&arrillo, Esto# se puede deber a ue auellas personas mintieron oue eran umadores pasi%os,

*a medida de asociacin ue %amos a utiliar en un estudio de casos-control es el alor de la distribucin normalpara el inter%alo de con4ana ue

yo 'aya esco&ido, 8i el inter%alo decon4ana# como en este caso# esdel !5?# # ser de 1#!@


3/13

Esta es la orma matemtica de calcular el odds ratio y los inter%alos decon4ana superior e inerior# pero tambi$n se pueden calcular con 8AA yresulta ms sencillo y rpido, =ecordemos;

B*os inter%alos de con4ana del 3oCer3oint y los ue 'emos conse&uidomediante 8AA no son i&uales, Hablaremos con al&uno de los proesores deepidemiolo&.a para ue nos con4rme cul de los dos est bien# aunuecreemos ue arlos se eui%oc,

Barlos di:o ue no 'ab.a ue saberse el e:emplo de la c'i-cuadrado# perocomo nunca se sabe

El resultado lo ten&o ue mirar en la c'i-cuadrado con un &rado delibertad ya ue esta tabla tiene un &rado de libertad (%asta con 4:ar una deestas casillas para ue el resto se 4:en),

=E8G$ase la captura de lap&ina anterior),

on estos resultados# Doll y Hill no pod.an a4rmar ue el umar uerala causa del cncer de pulmn# ya ue# a pesar de ue la asociacin entreambas uera estad.sticamente si&ni4cati%a# la asociacin no uiere decirue el umar sea la causa del cncer de pulmn (recordemos la inerenciacausal),

3ara saber si al&9n actor es el causante de la enermedad# 'ay ue teneren cuenta %arios aspectos ms;

Error aleatorio 8es&os de inormacin (como en todos los estudio)

8es&os de seleccin# ya ue las dos muestras tienen ue %enir de lamisma poblacin,

3uede 'aber un actor de conusin

En este estudio# se intentaron controlar todos los errores para conse&uirdemostrar su 'iptesis inicial,

8e control el error aleatorio teniendo en cuenta los inter%alos decon4ana, El diseo del estudio ue bueno# ya ue se eli&i como controles apersonas con otras enermedades para e%itar el ses&o de memoria# por loue se controlaron los errores sistem"tios,


5/13

Doll y Hill no con%encieron a nadie con su estudio# pero es el primerestudio ue demostr una asociacin entre cncer de pulmn y el tabaco#por lo ue ten.an una 'iptesis bastante ms consolidada como para ueal&uien les 4nanciara,

LI#ITACIONES $ %ENTA&AS DE LOS ESTUDIOS CASOS-

CONTROLES

En los estudios casos-controles# se pueden encontrar una serie delimitaiones;

n%esti&amos desde el eecto (enermedad) 'acia la causa, 8er.acon%eniente in%esti&ar desde la causa 'acia la enermedad poruetendr.amos en cuenta uno de los criterios de radord-Hill# latemporalidad# es decir# la causa tiene ue ser anterior al eecto,

8e reco&e la inormacin sobre la eposicin de maneraretrospecti%a, 8e reco&e la inormacin 'acia el pasado# por lo uepuede 'aber ses&os de memoria (puede ue 'aya &ente ue no seacuerde de cuantos ci&arrillos umaba 'ace dos aos# por

e:emplo),

Di4cultad para construir un buen &rupo control

ayor potencial de ses&os# tanto de seleccin como deinormacin

Io es 9til para eposiciones raras# ya ue no 'ay su4cientescasos# no 'ay su4ciente potencia, En estos casos# es ms 9tilrealiar un estudio de se&uimiento# aunue se tarde ms en'acerlo, El 'ec'o de ue no sea 9til no uiere decir ue no se

pueda utiliar en eposiciones raras,

El estudio de se&uimiento# en cambio# es ms 9til paraeposiciones raras,

nte&racin di.cil de marcadores biol&icos# ya ue es di.cil incluirni%eles de al&9n producto presente en el tabaco,

Es poco 9til para asociaciones d$biles (


6/13

En los estudios casos-controles# se pueden encontrar una serie de'enta(as;

Es 9til para estudiar enermedades raras; &eneralmente lasenermedades raras estn todas en un mismo arc'i%o, De estaorma# puedes co&er todos los casos de una enermedad rara paraun estudio caso-control,

*os estudios de se&uimiento# en cambio# son 9tiles para estudiarenermedades recuentes porue en estos estudios# necesitas

tener un &ran tamao de muestra# ya ue %as a se&uir a esaspersonas en el tiempo con el ries&o de ue al&una de ellas emi&re#abandone el estudio o incluso alleca,

Aiene un diseo muy e4ciente# ya ue suele permitir tamaosmuestrales su4cientemente amplios# en un tiempo raonable ycon un coste aseuible,

Ktil para el estudio de enermedades con periodos de latencialar&os,

3ermiten estudiar %arias eposiciones mediante un mismoestudio; &eneralmente# en los estudios de se&uimiento solo sepuede estudiar una 9nica eposicin# en los estudios caso-control#se pueden estudiar ms de una eposicin,

Ktil como estudio eploratorio de relaciones de causalidad enausencia de 'iptesis a priori; cuando no tienes una 'iptesis departida uerte# como les pas a Doll y Hill# se utilia el estudio msbarato y ue menos tiempo te lle%e# el caso-control,

SES)OS

*os ses&os son errores sistemticos no debidos al aar y ue alteran oaectan los resultados de un estudio epidemiol&ico,

Distin&uimos dos tipos;


7/13

1, Sesgos de selei!n; distorsin del eecto medido debido a losprocedimientos usados para seleccionar a los su:etos, *os resultadosobtenidos se pueden eplicar por cmo se seleccionaron los su:etos,

3ueden darse por distintas raones;

3or mala especi4cacin de la base del estudio;

*+ Sesgo de ,erson :l ele&ir como control pacientes con al&unaenermedad ue tambi$n se asocia al actor deeposicin estudiado,

.+ /alaia de Neyman o de la durai!n de la

en0ermedad:8e produce al seleccionar casos pre%alentes(eistentes) en %e de casos incidentes

(nue%os),1+ Sesgo por inlusi!n2e3lusi!n

3or identi4cacin incorrecta de los casos

1, Sesgo de detei!n; 'ay ue saber cmo%amos a detectar la enermedad

.+ Sesgo de diagn!stio1+ Sesgo de delarai!n

3or ba:a respuesta

3or deteccin o dia&nstico dierencial

2, Sesgos de in0ormai!n; distorsin del eecto medido debido a losprocedimientos usados para obtener la inormacin y clasi4car a lossu:etos# ya ue es indispensable de4nir ue su:etos son los casos yuienes los controles, *os resultados obtenidos se pueden eplicarpor cmo se clasi4ca a los su:etos,

ESTUDIOS SE)UI#IENTO:


8/13

En este estudio en concreto# la deunciones causadas por cncer depulmn ueron con4rmadas por biopsia# citolo&.a y otros medios, 8eutiliaron para e'itar el sesgo de in0ormai!nen el dia&nstico de laenermedad ue tienen estos indi%iduos,

En la tabla puede %erse la clasi4cacin ue sacamos de los m$dicosse&9n el n9mero de ci&arrillos ue umaban al d.a# cuantos casos de cncerde pulmn y los aos-persona (tiempo de se&uimiento),

(En la tabla pueden %erse calculados los datos de incidencia por 1000#==# E= y =# pero se %a a eplicar como calcularlos),

Densidad de inidenia por *444:


9/13

Aendr.amos ue di%idir los casos nue%os de cncer de pulmn / los aos-persona (A) y multiplicarlo por 1000 para ue nos sal&an %alores ms cilesde mane:ar,

*as tasas de incidencia si&uen en &eneral modelos de re&resin de

3oisson ue tienen relacin con poblaciones,

Riesgo relati'o:

El ries&o relati%o ue es la tasa de incidencia entre los epuestos / latasa de incidencia entre los no epuestos,

*a tasa de no epuestos %a a ser 0#07 asi ue %a a ser nuestro

denominador y nuestro numerador %a ser la tasa de incidencia entre el total


10/13

de umadores (1#60) comparada con esta y esto nos da un == de 1+#57,3odemos 'acer lo mismo con los distintos inter%alos de ci&arrillos/d.a,

nter%alo de con4ana para el ries&o relati%o;

3ara calcular los l.mites de con4ana superior e inerior# se 'ace lomismo ue con el odds ratio,

a -L asos nue%os entre los epuestos

c -L asos nue%os entre los no epuestos

-L >alor de la distribucin normal (1#!@)

e -L onstante

on los resultados obtendremos la estimacin de la %ariana,

Aest de 'iptesis;

Haciendo el test de la c'i cuadrado sale un %alor de "+#@",

Riesgos atri5ui5les ER 6RA7

Entonces el ries&o atribuible es la dierencia entre la densidad deincidencia epuestos menos la densidad de incidencia en los no epuestos,


11/13

E:, 0#57 (1-1" ci&arrillos d.a) M 0#07 (no epuestos) 0#50

RA

(Io se eplic en clase)

Es el ? de ries&o atribuible, omo tenemos los ries&os relati%os los localcularemos de la si&uiente manera;

= ? RR1

RR100

E:emplo; Aotal de umadores (== 1+#57),

=? 18,571

18,57100 !5 ?

Es decir# dentro de todos los umadores el !5? tienen cncer de pulmn porumar,

En conclusin# con el ries&o relati%o estamos %iendo la relacin dosisrespuesta# a mayor dosis# mayor ries&o de padecer cncer de pulmn ,

Limitaiones del estudio de se&uimiento;

Es relati%amente ostosoen tiempo y dinero,

9oo tilpara condiciones y en0ermedades raras

9oo adeuado para estudiar en0ermedades con largo periodode induccin,8i nosotros tenemos un lar&o periodo de induccin# 'ay ue :untarloal lar&o periodo de se&uimiento entonces puede ocurrir ue 'aya ue'acer se&uimientos demasiado lar&os, (Io si&ni4ca ue no se pueda'acer)

9otenial de sesgos e in0ormai!n, Este estudio tiene menosprobabilidades de incluir ses&os de inormacin y ses&os deseleccin, Nuis 'ay ue tener ms cuidado en los ses&os de

seleccin porue puede 'aber abandonos de se&uimiento, ndi%iduosue abandonan el se&uimiento por otra causa a:ena al estudio,


12/13

%enta(as:

#iden la inidenia de la en0ermedad cosa ue no podemosmedir con un caso control,

La seuenia temporal esta asegurada# ase&uramos ue laeposicin a ocurrido antes ue la enermedad,

9ermiten estudiar 'arias en0ermedades y 'arias e3posiionesmediante a un mismo estudioporue estamos seleccionando lamuestra de epuestos y no epuestos, uantas mas eposiciones

pidas la muestra se ir 'aciendo menor y como es un estudio dese&uimiento necesitamos muestras bastante mayores ue en elestudio de casos control,

#edii!n de e3posiiones sin el sesgo deri'ado de onoer lapresenia de la en0ermedad, A9 %as medir la eposicin au. sinsaber si el indi%iduo tiene la enermedad o no# al contrario ue en elcaso control, 3or lo tanto en este 9ltimo 'ay ms ries&os de ses&o,

Alta 'alide; interna si se


13/13

Tema 8. Estudios Casos Control y Seguimiento (17!11!2015)

Documents

Transcript of Tema 8. Estudios Casos Control y Seguimiento (17!11!2015)