Valoracioacuten de la Conciencia

Dr Jorge RosalesUNE

Sistema Nervioso Es el sistema de percepcioacuten

pensamiento y control de nuestro organismo

1048708 Funciones principales ndash Sensitiva ndash Integradora (incluye memoria y

pensamiento) ndash Motora

Funciones y divisiones Funciones principales ndash Sensitiva ndash Integradora (incluye memoria y pensamiento) ndash Motora

Divisiones Las dos divisiones principales son Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y

medula espinal Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares

de nervios craneales 31 pares de nervios espinales y las subdivisiones simpaacutetica y parasimpaacutetico

Funcionamiento Funcionalmente El SNC y SNP son

independientes ya que comparten millones de neuronas y ceacutelulas neurogliales

1048708 La neurona es la unidad baacutesica del sistema nervioso

1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a las neuronas

Irrigacioacuten Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro) 1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible 1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral

Poliacutegono de Willis Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales

Presioacuten intracranealdinaacutemica normal

Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC

Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC

Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal

Valoracioacuten neuroloacutegicanormal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Sistema Nervioso Es el sistema de percepcioacuten

pensamiento y control de nuestro organismo

1048708 Funciones principales ndash Sensitiva ndash Integradora (incluye memoria y

pensamiento) ndash Motora

Funciones y divisiones Funciones principales ndash Sensitiva ndash Integradora (incluye memoria y pensamiento) ndash Motora

Divisiones Las dos divisiones principales son Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y

medula espinal Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares

de nervios craneales 31 pares de nervios espinales y las subdivisiones simpaacutetica y parasimpaacutetico

Funcionamiento Funcionalmente El SNC y SNP son

independientes ya que comparten millones de neuronas y ceacutelulas neurogliales

1048708 La neurona es la unidad baacutesica del sistema nervioso

1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a las neuronas

Irrigacioacuten Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro) 1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible 1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral

Poliacutegono de Willis Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales

Presioacuten intracranealdinaacutemica normal

Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC

Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC

Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal

Valoracioacuten neuroloacutegicanormal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Funciones y divisiones Funciones principales ndash Sensitiva ndash Integradora (incluye memoria y pensamiento) ndash Motora

Divisiones Las dos divisiones principales son Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y

medula espinal Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares

de nervios craneales 31 pares de nervios espinales y las subdivisiones simpaacutetica y parasimpaacutetico

Funcionamiento Funcionalmente El SNC y SNP son

independientes ya que comparten millones de neuronas y ceacutelulas neurogliales

1048708 La neurona es la unidad baacutesica del sistema nervioso

1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a las neuronas

Irrigacioacuten Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro) 1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible 1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral

Poliacutegono de Willis Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales

Presioacuten intracranealdinaacutemica normal

Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC

Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC

Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal

Valoracioacuten neuroloacutegicanormal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Divisiones Las dos divisiones principales son Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y

medula espinal Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares

de nervios craneales 31 pares de nervios espinales y las subdivisiones simpaacutetica y parasimpaacutetico

Funcionamiento Funcionalmente El SNC y SNP son

independientes ya que comparten millones de neuronas y ceacutelulas neurogliales

1048708 La neurona es la unidad baacutesica del sistema nervioso

1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a las neuronas

Irrigacioacuten Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro) 1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible 1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral

Poliacutegono de Willis Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales

Presioacuten intracranealdinaacutemica normal

Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC

Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC

Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal

Valoracioacuten neuroloacutegicanormal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Funcionamiento Funcionalmente El SNC y SNP son

independientes ya que comparten millones de neuronas y ceacutelulas neurogliales

1048708 La neurona es la unidad baacutesica del sistema nervioso

1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a las neuronas

Irrigacioacuten Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro) 1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible 1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral

Poliacutegono de Willis Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales

Presioacuten intracranealdinaacutemica normal

Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC

Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC

Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal

Valoracioacuten neuroloacutegicanormal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Irrigacioacuten Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro) 1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible 1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral

Poliacutegono de Willis Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales

Presioacuten intracranealdinaacutemica normal

Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC

Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC

Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal

Valoracioacuten neuroloacutegicanormal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Poliacutegono de Willis Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales

Presioacuten intracranealdinaacutemica normal

Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC

Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC

Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal

Valoracioacuten neuroloacutegicanormal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Presioacuten intracranealdinaacutemica normal

Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC

Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC

Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal

Valoracioacuten neuroloacutegicanormal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC

Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal

Valoracioacuten neuroloacutegicanormal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Valoracioacuten neuroloacutegicanormal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Recoleccioacuten de Datos Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el

significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Estado de Conciencia Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten 1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente 1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Escala de Glasgow 1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJEApertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3Al dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6Localiza el dolor 5Flexioacuten normal (retiro) 4Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)

3

Extensioacuten (descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles

2

Ninguna 1

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Glasgow Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Glasgow Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

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Niveles de concienciaanormales

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez 1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y

disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA

Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Conciencia Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del

medio que nos rodea Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el

ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Conciencia cambios patoloacutegicos

Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Valoracioacuten cualitativa Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido

de la conciencia y alerta del paciente Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta

pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a

estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
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• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
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• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
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• Coma
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• Delirio
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• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
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• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
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• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
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• GRACIAS

Valoracioacuten cuantitativa Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones de

la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Coma Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno

de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Estado Vegetativo El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute

mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
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• Escala de Glasgow
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Estado de conciencia miacutenimo

Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia

de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Catatoniacutea

Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes

Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
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• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
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• Glasgow
• Glasgow (2)
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• Conciencia cambios patoloacutegicos
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• Catatoniacutea
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• Herniacioacuten uncal
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Delirio Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con

cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de

hiperactividad simpaacutetica Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene

ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Clasificacioacuten Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Procesos estructurales

Los clasificamos como

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Lesiones supratentoriales

Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Lesiones infratentoriales Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Fase mesenceacutefalo pontina

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Fase protuberancial baja Con el progreso de deterioro ldquorostro

caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Fase bulbar Se desarrolla una respiracioacuten irregular

y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Herniacioacuten uncal Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y

el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
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• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
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• Estado de conciencia miacutenimo
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• Catatoniacutea
• Delirio
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• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
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• Fase protuberancial baja
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• Herniacioacuten uncal
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• Pupilas y reflejo fotomotor
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• Respiracioacuten de Cheine Stokes
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• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
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• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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Lesiones Infratentoriales Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta

herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente Estas lesiones se pueden ubicar en la misma

protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Procesos metaboacutelicos o difusos

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
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• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
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• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
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• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
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• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
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• GRACIAS

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica

En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Pupilas y reflejo fotomotor

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
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• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
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• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Reflejo cilioespinal Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo

nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente

Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
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Respiracioacuten Las alteraciones neuro-respiratorias

que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada

Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

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Respiracioacuten de Cheine Stokes

Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia

Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

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Hiperventilacioacuten neuroacutegena central

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

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Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
• Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
• Estado de Conciencia
• Escala de Glasgow
• Slide 15
• Glasgow
• Glasgow (2)
• Niveles de conciencia anormales
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
• Conciencia
• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
• Coma
• Estado Vegetativo
• Estado de conciencia miacutenimo
• Mutismo aquineacutetico
• Catatoniacutea
• Delirio
• Clasificacioacuten
• Slide 32
• Slide 33
• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
• Slide 44
• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
• Respiracioacuten ataacutexica
• Respuesta motora
• Rigidez de decorticacioacuten
• Rigidez de descerebracioacuten
• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
• Slide 62
• Pronoacutestico
• Slide 64
• GRACIAS

Respiracioacuten apneacuteustica Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia

Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

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Respiracioacuten ataacutexica Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas

Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

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Respuesta motora Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten

topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

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Rigidez de decorticacioacuten Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

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• Slide 32
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• Procesos estructurales
• Lesiones supratentoriales
• Lesiones infratentoriales
• Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
• Fase mesenceacutefalo pontina
• Fase protuberancial baja
• Fase bulbar
• Herniacioacuten uncal
• Lesiones Infratentoriales
• Procesos metaboacutelicos o difusos
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• Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
• Pupilas y reflejo fotomotor
• Reflejo cilioespinal
• Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
• Reflejos oacuteculo-vestibulares
• Respiracioacuten
• Respiracioacuten de Cheine Stokes
• Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
• Respiracioacuten apneacuteustica
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• Inconsciencia psicoacutegena
• Inconsciencia psicoacutegena (2)
• Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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• GRACIAS

Rigidez de descerebracioacuten Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en

ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscularapropiada

Respuesta muscularen decorticacioacuten

Respuesta muscular endescerebracioacuten

Respuesta muscular protuberancial

GRACIASPREGUNTAS

• Valoracioacuten de la Conciencia
• Sistema Nervioso
• Funciones y divisiones
• Divisiones
• Funcionamiento
• Irrigacioacuten
• Poliacutegono de Willis
• Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
• Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
• Valoracioacuten neuroloacutegica normal
• Recoleccioacuten de Datos
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• Escala de Glasgow
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• Glasgow
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• Conciencia cambios patoloacutegicos
• Valoracioacuten cualitativa
• Valoracioacuten cuantitativa
• Muerte cerebral
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Inconsciencia psicoacutegena Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un

cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100

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Inconsciencia psicoacutegena El tono muscular estaacute conservado aun cuando no

mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

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Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

Pronoacutestico El pronoacutestico de los pacientes en coma

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El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

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