Es el sistema de

percepcioacuten pensamiento y control de

nuestro organismo

1048708 Funciones principales

ndash Sensitiva

ndash Integradora (incluye memoria y

pensamiento)

ndash Motora

Funciones principales

ndash Sensitiva

ndash Integradora (incluye memoria y

pensamiento)

ndash Motora

Las dos divisiones principales son

Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y

medula espinal

Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares de

nervios craneales 31 pares de nervios

espinales y las subdivisiones simpaacutetica y

parasimpaacutetico

Funcionalmente El SNC y SNP son

independientes ya que comparten

millones de neuronas y ceacutelulas

neurogliales

1048708 La neurona es la unidad baacutesica del

sistema nervioso

1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a

las neuronas

Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro)

1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible

1048708 Se divide en 2 sistemas

1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna

1048708 Posterior Arteria Vertebral

Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes

formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten

si se interrumpe algunos de los cuatro

vasos sanguiacuteneos principales

Regulada por tejido encefaacutelico (88)

sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico

(VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG

Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se

mantiene mediante la regulacioacuten del

diaacutemetro de los vasos PPC

Rango normal 80 -100mmHg

1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM )

1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado

1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen

modificando directamente la presioacuten

intracraneal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Entrevista

1048708 Observacioacuten

1048708 Examen fiacutesico

1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria

Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Funciones principales

ndash Sensitiva

ndash Integradora (incluye memoria y

pensamiento)

ndash Motora

Las dos divisiones principales son

Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y

medula espinal

Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares de

nervios craneales 31 pares de nervios

espinales y las subdivisiones simpaacutetica y

parasimpaacutetico

Funcionalmente El SNC y SNP son

independientes ya que comparten

millones de neuronas y ceacutelulas

neurogliales

1048708 La neurona es la unidad baacutesica del

sistema nervioso

1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a

las neuronas

Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro)

1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible

1048708 Se divide en 2 sistemas

1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna

1048708 Posterior Arteria Vertebral

Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes

formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten

si se interrumpe algunos de los cuatro

vasos sanguiacuteneos principales

Regulada por tejido encefaacutelico (88)

sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico

(VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG

Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se

mantiene mediante la regulacioacuten del

diaacutemetro de los vasos PPC

Rango normal 80 -100mmHg

1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM )

1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado

1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen

modificando directamente la presioacuten

intracraneal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Entrevista

1048708 Observacioacuten

1048708 Examen fiacutesico

1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria

Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Las dos divisiones principales son

Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y

medula espinal

Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares de

nervios craneales 31 pares de nervios

espinales y las subdivisiones simpaacutetica y

parasimpaacutetico

Funcionalmente El SNC y SNP son

independientes ya que comparten

millones de neuronas y ceacutelulas

neurogliales

1048708 La neurona es la unidad baacutesica del

sistema nervioso

1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a

las neuronas

Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro)

1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible

1048708 Se divide en 2 sistemas

1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna

1048708 Posterior Arteria Vertebral

Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes

formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten

si se interrumpe algunos de los cuatro

vasos sanguiacuteneos principales

Regulada por tejido encefaacutelico (88)

sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico

(VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG

Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se

mantiene mediante la regulacioacuten del

diaacutemetro de los vasos PPC

Rango normal 80 -100mmHg

1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM )

1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado

1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen

modificando directamente la presioacuten

intracraneal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Entrevista

1048708 Observacioacuten

1048708 Examen fiacutesico

1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria

Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Funcionalmente El SNC y SNP son

independientes ya que comparten

millones de neuronas y ceacutelulas

neurogliales

1048708 La neurona es la unidad baacutesica del

sistema nervioso

1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a

las neuronas

Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro)

1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible

1048708 Se divide en 2 sistemas

1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna

1048708 Posterior Arteria Vertebral

Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes

formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten

si se interrumpe algunos de los cuatro

vasos sanguiacuteneos principales

Regulada por tejido encefaacutelico (88)

sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico

(VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG

Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se

mantiene mediante la regulacioacuten del

diaacutemetro de los vasos PPC

Rango normal 80 -100mmHg

1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM )

1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado

1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen

modificando directamente la presioacuten

intracraneal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Entrevista

1048708 Observacioacuten

1048708 Examen fiacutesico

1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria

Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Requiere 20 de gasto cardiaco ( no

reserva de o2 y glucosa en cerebro)

1048708 Aporte inadecuado= dantildeo

irreversible

1048708 Se divide en 2 sistemas

1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna

1048708 Posterior Arteria Vertebral

Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes

formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten

si se interrumpe algunos de los cuatro

vasos sanguiacuteneos principales

Regulada por tejido encefaacutelico (88)

sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico

(VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG

Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se

mantiene mediante la regulacioacuten del

diaacutemetro de los vasos PPC

Rango normal 80 -100mmHg

1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM )

1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado

1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen

modificando directamente la presioacuten

intracraneal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Entrevista

1048708 Observacioacuten

1048708 Examen fiacutesico

1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria

Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten

comunicadas por ramas comunicantes

formando un circulo

1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten

si se interrumpe algunos de los cuatro

vasos sanguiacuteneos principales

Regulada por tejido encefaacutelico (88)

sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico

(VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG

Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se

mantiene mediante la regulacioacuten del

diaacutemetro de los vasos PPC

Rango normal 80 -100mmHg

1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM )

1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado

1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen

modificando directamente la presioacuten

intracraneal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Entrevista

1048708 Observacioacuten

1048708 Examen fiacutesico

1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria

Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Regulada por tejido encefaacutelico (88)

sangre intravascular (2) y LCR (10)

La PIC = volumen de tejido encefaacutelico

(VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR

PIC normal = 0 -15mm HG

Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la

presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se

mantiene mediante la regulacioacuten del

diaacutemetro de los vasos PPC

Rango normal 80 -100mmHg

1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM )

1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado

1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen

modificando directamente la presioacuten

intracraneal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Entrevista

1048708 Observacioacuten

1048708 Examen fiacutesico

1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria

Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Rango normal 80 -100mmHg

1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten

intracraneal media (PICM )

1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte

sanguiacuteneo adecuado

1048708 Para mantenerlo los vasos

sanguiacuteneos se dilatan o contraen

modificando directamente la presioacuten

intracraneal

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Entrevista

1048708 Observacioacuten

1048708 Examen fiacutesico

1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria

Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc

1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico

1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente

Entrevista

1048708 Observacioacuten

1048708 Examen fiacutesico

1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria

Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Entrevista

1048708 Observacioacuten

1048708 Examen fiacutesico

1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica

complementaria

Especifica para pacientes neuroloacutegicos

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo

1048708 Facies Expresioacuten del rostro

1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos

1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos

1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o expresar

1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el significado de los estiacutemulos sensoriales)

1048708 Pares craneales

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Comprende el grado de vigilia y

orientacioacuten

1048708 Vigilia indica lo despierto que se

encuentra el paciente

1048708 Orientacioacuten es el grado de

interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y

nivel adecuada respuesta

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

1048708 Se aplica para determinar

raacutepidamente el nivel de conciencia de

un paciente que no puede o no quiere

ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva

mas completa

1048708 Se basa en Apertura ocular

1048708 Respuesta verbal

1048708 Respuesta motora

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE

Apertura ocular Espontaacutenea 4

Al estiacutemulo verbal 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexioacuten normal (retiro) 4

Flexioacuten anormal

(decorticacioacuten)

3

Extensioacuten

(descerebracioacuten

2

Ninguna (flaccidez) 1

Respuesta verbal Orientada 5

Conversacioacuten confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos

incomprensibles

2

Ninguna 1

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Puntaje miacutenimo = 3

1048708 Puntaje Maacuteximo = 15

1048708 Apertura ocular 4

1048708 Respuesta verbal 5

1048708 Respuesta motora 6

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Siempre se valora la mejor respuesta

1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se

valora del otro hemicuerpo

1048708 Si no puede abrir el o los ojos por

edemas especificar

1048708 Si no habla por que tiene tubo

endotraqueal especificar

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria

1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez

1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos

1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos

1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Coma

Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de

conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central

Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea

Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo

El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Su valoracioacuten se puede realizar en forma

cualitativa con descripciones de

estados como somnolencia

obnubilacioacuten estupor y coma o en

forma cuantitativa usando una escala

como la de Glasgow (1) que tiene la

ventaja de ser menos subjetiva y

permitir maacutes uniformidad en la

comunicacioacuten meacutedica

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente

Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas

Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas

Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes

precisa y facilita la comunicacioacuten

meacutedica entre los distintos equipos

intervinientes

Una de las escalas maacutes utilizadas es la

de Glasgow donde el peor puntaje es 3

y el valor maacuteximo es de 15 Se considera

que un paciente se halla en coma con

un valor menor o igual a 8

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Debe ser diferenciada de las alteraciones de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar

El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados

Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA

Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Define a un grupo de pacientes que no

cumplen las definiciones de Coma o

Estado Vegetativo

Presentan una evolucioacuten ciacuteclica

alternando estados de precarios de

alerta con peacuterdida de la vigilia

Aparentemente es un estado de

alteracioacuten menor y con mejor

pronoacutestico que el coma

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia de

manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente

sin contenido de conciencia

Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay

respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos

anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico

espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales

bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten

severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)

Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce

una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales

bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El

paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o

traumaacuteticas en la protuberancia

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Es una complicacioacuten severa de

enfermedades psiquiaacutetricas

como depresioacuten severa o

esquizofrenia Los pacientes

pueden tener los ojos abiertos

pero no hablan no se mueven

espontaacuteneamente ni cumplen

oacuterdenes

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento

Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica

Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial

En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Vamos a clasificar como Plum y Posner

(2) dos tipos de coma los producidos

por procesos estructurales y los Difusos y

Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos

referiremos a un cuadro similar al coma

llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Los clasificamos como

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Estas patologiacuteas generan un aumento

de la presioacuten intracraneana provocando

la compresioacuten del tronco del enceacutefalo

contra el tentorio (herniacioacuten)

lesionando asiacute el ldquoSARArdquo

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Lesionan directamente el SARA por

compresioacuten directa son de evolucioacuten

raacutepida y suelen acompantildearse de signos

ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o

pares craneales)

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes

Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor

En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo

Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten

Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)

La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral

Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Se desarrolla una respiracioacuten irregular y

lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece

hipotensioacuten y pulso irregular

El paciente entra en la fase terminal

llegando al paro respiratorio y las pupilas

evolucionan a la midriasis paraliacutetica por

hipoxia

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica

Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente

Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que

produce comabullLesiones del tallo encefaacutelico

bullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto

hemorragia hipertensiva malformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones desmielinizantes (esclerosis

muacuteltiple)bullLesiones de fosa posterior

bullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensiva

y maacutes raramente malformaciones)

bullInfartos

bullMalformaciones

bullTumores

bullAbscesos

bullGranulomas

bullTraumatismos

bullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

En este apartado intentaremos

desarrollar algunos conceptos

sobre signos que son de

fundamental importancia en la

evaluacioacuten del paciente

comatoso

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico

El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)

La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas

El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones

El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)

Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual

Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado

Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas

Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza

Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto

Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten

Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo

Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica

del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos

de componente raacutepido hacia el lado contrario de la

maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)

Para realizar la prueba se deben previamente descartar

lesiones del conducto auditivo y la membrana

timpaacutenica

Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego

de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute

ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se

instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se

observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se

repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al

realizar los ROV en un paciente comatoso

bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente)

sugiriendo esioacuten del tronco

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten

hemisfeacuterica

bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma

sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico

evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y

protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del

tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM

oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada

ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo

Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia

delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos

oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la

estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma

con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute

conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una

desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado

Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido

sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con

agua helada es negativa

La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma

sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se

pueda descartar un estrabismo pre-existente

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Las alteraciones neuro-respiratorias que

acompantildean al coma se superponen y

reciben influencias de estiacutemulos

metaboacutelicos de las condiciones

hemodinaacutemicas y del propio aparato

respiratorio

Algunas son frecuentes y orientan al

examinador hacia una ubicacioacuten

topograacutefica determinada

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Este ritmo respiratorio se caracteriza por

una hiperpnea lenta y progresiva que

llega a un pico luego de la cual

decrece en forma lenta para luego

volver a comenzar el ciclo

Este patroacuten se observa en lesiones

diencefaacutelicas habitualmente difusas y

rara vez en la parte alta de la

protuberancia

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Este tipo de respiracioacuten se caracteriza

por una hiperpnea muy profunda y

sostenida de ritmo regular y raacutepido Las

lesiones que la produce se asientan en

el mesenceacutefalo y tercio medial de la

protuberancia

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Consiste en espasmos inspiratorios

prolongados (dos a tres segundos) que

alternan con pausas espiratorias

Su presencia localiza patologiacuteas en las

zonas mediales o caudales de la

protuberancia

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Posee un patroacuten completamente

irregular en el cual ocurren tanto

episodios de respiracioacuten profunda como

superficial Es un evento agoacutenico que

precede al paro respiratorio

Este tipo de respiracioacuten puede verse en

lesiones bulbo-pontinas

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente

En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes

Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas

Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Rigidez de decorticacioacuten Frente al

estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el

brazo la muntildeeca y los dedos del

miembro superior y produce una

extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten

plantar del miembro inferior

Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de

la caacutepsula interna

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar

Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)

Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico

Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma

Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes

Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica

El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente

Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada

El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2

Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado

Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

El pronoacutestico de los pacientes en coma pos

anoacutexico es desfavorable cuando hay

ausencia de respuesta pupilar en el primer

diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea

Los potenciales evocados somato-sensitivos

tienen importante valor pronoacutestico los

pacientes en coma con ausencia de

potenciales evocados corticales presentan

una mortalidad cercana al 100

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial

Respuesta muscular

apropiada

Respuesta muscular

en decorticacioacuten

Respuesta muscular

en

descerebracioacuten

Respuesta muscular

protuberancial