Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm. 1, marzo-abril, 2013

www.medicinahospitalaria.com

Tromboembolismo pulmonar y embarazo

Carlos A. Andrade-Castellanos*, Quetzalcatl Chvez-Pea**

*Servicio de Medicina Interna, Hospital Civil

de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. ** Residente de Medicina del Enfermo en

Estado Crtico, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.

Guadalajara, Jalisco, Mxico. Correspondencia:

andrade7979@hotmail.com

Med Hosp 2013;1(1):3-6.

Resumen El tromboembolismo pulmonar en el embarazo es una causa importante de morbi-mortalidad materna. El diagnstico clnico de esta entidad es difcil ya que las manifestaciones clnicas que se presentan son comunes en el embarazo. Se requiere un abordaje multidisciplinario para la adecuada atencin de estas pacientes. Esta revisin pretende ofrecer un acercamiento prctico para el diagnstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar en mujeres embarazadas. Palabras clave: tromboembolismo pulmonar, embarazo, diagnstico, tratamiento, anticoagulantes. Abstract Pulmonary embolism (PE) is a leading cause of maternal morbidity and mortality worldwide. Clinical assessment of the pregnant patient with suspected PE might be difficult, as features such as edema, dyspnea and tachycardia, are not uncommon in normal pregnancy. A multidisciplinary approach involving the obstetrician, medical consultant, hematologist and radiologist is essential. In the clinical review, we provide a practical approach for this common complication of pregnancy. Keywords: pregnancy, pulmonary embolism, venous thrombosis, anticoagulants.

Introduccin

La enfermedad tromboemblica venosa (trombosis

venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar) es

una causa importante de muerte materna en todo el

mundo. El abordaje y tratamiento de estas pacientes

es de inters para el obstetra, el anestesilogo y el

consultor mdico que puede ser un internista o un

mdico intensivista.

Definicin

El tromboembolismo pulmonar se refiere a la

obstruccin mecnica del flujo sanguneo venoso por

un trombo generalmente originado de una trombosis

venosa profunda. La enfermedad tromboemblica

venosa (ETV) es 5-10 veces ms frecuente en la mujer

embarazada y purpera que en la no gestante. La

incidencia de tromboembolia pulmonar (TEP) en

embarazo va de los 0.3-1 por 1000 partos.1 El riesgo

de TEP es mayor en el periodo posparto especialmente

despus de una cesrea.

Epidemiologia

La tromboembolia pulmonar (TEP) causa 1.2- 4.7

muertes por 100,000 embarazos, siendo segn la CDC

(Center for Disease Control and Prevention) la causa

ms frecuente de muerte materna.2

Factores de riesgo

El embarazo por s mismo es un factor de riesgo para

desarrollar trombosis a travs de los tres mecanismos

descritos por Rudolph Virchow: hipercoagulabilidad,

dao endotelial y estasis venosa. Fisiolgicamente el

cuerpo de la embarazada prepara mecanismos para

reducir la hemorragia despus del parto, a travs de la

alteracin progresiva del balance entre factores

procoagulantes y factores anticoagulantes. Los

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factores de riesgo para trombosis son entre otros: la

hipercoagulabilidad asociada al embarazo, cesrea o

parto asistido instrumentado, parto prolongado,

multiparidad, pre eclampsia, hipermesis, tabaquismo,

edad >35 aos, obesidad, antecedente de enfermedad

tromboemblica venosa, inmovilidad, deficiencia de

protena S, C, mutacin del factor V (Leiden),

anticuerpos antifosfolipidos, hemoglobinuria

paroxstica nocturna, cncer, sndrome nefrtico,

sepsis uso de estrgenos etc.3

Manifestaciones clnicas

El diagnstico clnico de TEP es difcil ya que las

manifestaciones tales como disnea, dolor torcico,

presincope/sincope son comunes en el embarazo. De

igual forma la exploracin fsica es a menudo normal

en pacientes con TEP.4 Los datos clnicos ms

frecuentes en la presentacin son la disnea, dolor

pleurtico y tos.5

Metodologa del abordaje diagnostico

La probabilidad pretest para diagnosticar TEP

utilizando el puntaje de Wells, no est validada en el

embarazo. El dimero D se eleva de forma fisiolgica en

el embarazo por lo que su uso para diagnosticar TEP

es limitado. La recomendacin actual es que el dimero

D no se utilic para descartar enfermedad

tromboemblica venosa en el embarazo.6 Las

anormalidades en el EKG como es el patrn S1Q3T3

puede estar presente hasta en el 70% de los pacientes

con TEP pero se considera un hallazgo inespecfico. El

EKG tiene utilidad limitada para diagnosticar o

descartar TEP.7 El ultrasonograma venoso compresivo

bilateral es de primera lnea en pacientes con

sospecha de TEP y molestias en la pierna sugestivas de

trombosis venosa profunda, de ser positivo el

ultrasonograma, ya no se requiere estudio de imagen.

Ante la sospecha de TEP, en ausencia de datos de

trombosis venosa profunda, debe realizarse una

radiografa de trax, de ser normal el siguiente paso es

realizar un estudio de imagen del tipo del gamagrama

de ventilacin/perfusin (VQ); de estar la radiografa

anormal se prefiere la toma de angio-tomografia

pulmonar.6,8

Anormalidades en los exmenes paraclnicos

Las ventajas de la angio-TAC sobre el VQ son: mayor

sensibilidad y especificidad, la angio-TAC puede

identificar otras causas que expliquen la presentacin

clnica si se descarta la TEP (neumona, diseccin

aortica etc). La ventaja del VQ sobre la angio-TAC es su

menor exposicin de radiacin al tejido mamario, y su

valor predictivo negativo alto. La radiacin al tejido

mamario es de 0.31 mGy con el gamagrama en

comparacin de 20 mGy con la angio-TAC.9 A pesar de

que los efectos totales de esta radiacin son inciertos,

se ha informado en algunas series que el riesgo de

cncer de mama se ve incrementado despus de 10

mGy de radiacin a la mama en mujeres menores a 35

aos.10 El VQ puede utilizarse en presencia de falla

renal o en presencia de alergia al medio de contrate.

Otra desventaja de la angio-TAC reside en la

interrupcin transitoria del flujo de contraste por la

vena cava por la presencia del tero gestante, que

podra explicar el porcentaje de angio-TACs no

diagnsticas.11 La exposicin del feto a radiacin

ionizante con los mtodos de imagen actuales, parece

ser clnicamente insignificante y es un riesgo que vale

la pena correr si se considera la alta fatalidad de esta

patologa. La radiografa de trax expone al feto a

0.002 mGy, el VQ expone al feto a 0.32-0.36 mGy y la

angio-TAC a 0.24-0.66 mGy.12 En general la dosis en

mGy para terminar un embarazo por el riesgo de

malformaciones es de por lo menos 100 mGy, siendo

50 mGy el limite total aceptado de exposicin durante

el embarazo.13 Por otro lado el periodo ms vulnerable

para producir lesiones al sistema nervioso fetal por

radiacin se encuentra entre la semana 8-15 de

gestacin.14

Diagnstico diferencial

Derrame pleural, neumona, neumotrax, insuficiencia

cardiaca, IAM, diseccin aortica, taponade cardiaco,

costocondritis, patologa esofgica, estados de choque,

hiperventilacin psicgena.

Tratamiento

Ante la sospecha clnica de TEP, y siempre y cuando no

existan contraindicaciones para el uso de

anticoagulantes, se deben iniciar heparinas de bajo

peso molecular por va subcutnea (enoxaparina), o

heparina no fraccionada en infusin, hasta que se

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descarte la TEP. La warfarina debe evitarse en el

embarazo ya que atraviesa la placenta y se asocia a

embriopatas y hemorragias fetales. Las heparinas de

bajo peso molecular y la no fraccionada no atraviesan

la placenta. La enoxaparina se deja dosis de 1mg/kg

subcutanea cada 12 hrs, en base al peso al inicio del

embarazo: 90kg 100mg

cada 12hrs.8 La dosis anterior es la recomendada por

la RCOG (Royal College of of Obstetricians and

Gynaecologists) bajo la premisa del aumento en el

volumen del plasma materno, el aumento en la

distribucin y al aumento en la tasa de filtracin

glomerular propia del embarazo, lo que en teora

podra aumentar la excrecin de las heparinas. 8 Se

debe considerar tratamiento tromboltico en pacientes

con inestabilidad hemodinamica o con hipoxemia

refractaria (TEP masiva). La mortalidad materna con

trombolisis es de 1.2%, la tasa de sangrado de 8.1% y

la perdida fetal del 5.8%.8

En TEP masiva se debe utilizar heparina en infusin.

Se inicia un bolo de 80 U/kg seguido de infusin

continua a 18 U/Kg/hr. Si la paciente ya recibi

tromboltico (estreptocinasa) se omite el bolo y la

infusin se inicia a 18 U/Kg/hr.8 Con el uso de

heparina en bomba de infusin se debe medir el TPT a

las 6 hrs posteriores al bolo inicial y cada 6 horas

despus de algn ajuste, y por lo menos a diario una

vez que est en rangos de anticoagulacin.

Seguimiento

En la actualidad ya no se recomienda el seguimiento

del nivel de antifactor-X activado, ya que no predice

trombosis recurrente o riesgo de sangrado. Sin

embargo puede utilizarse su medicin en pacientes

con pesos extremos; 90kg y/o con

insuficiencia renal. La meta en estos pacientes es

mantener un nivel de anti-Xa entre 0.4-1.2 IU/ml 2-4

horas post-inyeccin. Las pacientes con inicio del

trabajo de parto deben suspender las inyecciones de

LMWH. Se requieren 24 hrs de suspendido el

medicamento para inducir la labor o llevar a cesrea.

Alternativamente se puede cambiar de LMWH a

heparina no fraccionada en la semana 36, o a dosis

profilctica de LMWH en la semana 36-38.15 Durante el

posparto reiniciar la anticoagulacin una vez que la

hemostasia est asegurada, las guas recomiendan que

esto no sea antes de 4-6 horas despus del parto o 6-

12 horas despus de la cesarea.15 Se recomienda

continuar con anticoagulacin por un periodo mnimo

de 3 meses. Se puede continuar con LMWH a dosis de

1.5mg/kg SC una vez al da con enoxaparina. Si la

paciente no tiene el recurso se inicia warfarina hasta el

tercer da postparto, con control de INR a diario

manteniendo la LMWH hasta que el INR se mantenga

entre 2-3 por 2 das consecutivos.15 Tanto las LMWH

como la warfarina son excretadas de forma mnima en

la leche materna y se consideran seguras para la

lactancia.8

Conclusiones

El diagnstico de TEP en embarazo es complicado por los cambios fisiolgicos de embarazo. Los criterios clnicos y el dimero D no ayudan al mdico a determinar el riesgo de una embarazada de tener TEP. La TEP es la principal causa no obsttrica de mortalidad materna por lo que es necesario establecer el diagnstico y ofrecer el tratamiento optimo puntualmente. Declaracin de conflicto de inters: los autores declaran no tener

conflicto de inters. Se complet el formato propuesto por la ICMJE.

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