Terapia conservadora, cirugía de salvamento y …...Capítulo 109 Evaluación general del paciente...

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Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1239

I. Síntomas relacionados con patología de cadera

A. La región inguinal es la localización clásica donde los pacientes describen el dolor causado por trastornos intraarticulares de la cadera.

B. Con menos frecuencia, los pacientes con un trastorno intraarticular de la cadera sólo presentan dolor en la región lateral/posterior de la cadera o en la rodilla.

C. El dolor en la región glútea con irradiación descen-dente hasta el pie es por lo general secundario a pato-logía de la columna vertebral más que a un trastorno intraarticular de la cadera.

D. El dolor en la cara externa de la cadera o peritrocan-téreo indica una bursitis trocantérea o una tendinitis o alteración de los músculos abductores.

E. El dolor en el muslo o en la nalga que aparece sólo con la actividad y mejora de manera específica me-diante reposo puede indicar una arteriosclerosis ilía-ca y una claudicación vascular.

F. Una inyección intraarticular diagnóstica de anestési-co local guiada por radioscopia es una técnica útil para distinguir entre una causa intraarticular y extra-articular del dolor.

II. Exploración física

A. Debe observarse la manera de andar del paciente.

1. La marcha de Trendelenburg aparece cuando el paciente se inclina con el centro de gravedad so-bre la cadera afectada durante la fase de apoyo.

2. La marcha antiálgica se produce cuando un pa-ciente acorta la fase de apoyo durante el ciclo de la marcha para disminuir el tiempo en el que la extre-midad inferior afectada soporta el peso del cuerpo.

B. La palpación de las crestas ilíacas y del trocánter ma-yor es una maniobra útil para evaluar la fuerza mus-cular y el equilibrio.

1. Una prueba de Trendelenburg positiva (ala ilíaca afectada desciende durante el apoyo monopodal) es indicativa de debilidad de los músculos abduc-tores del mismo lado.

2. Las diferencias en la altura palpable de las crestas ilíacas durante el apoyo bipodal puede indicar una diferencia de longitud de las extremidades inferiores o una oblicuidad pélvica por escoliosis vertebral.

3. El dolor a la palpación sobre el trocánter mayor indica un componente de bursitis trocantérea.

C. Exploración del arco de movilidad

1. El arco de movilidad de la cadera debe explorar-se con el paciente en decúbito supino y la pelvis estabilizada para disminuir la contribución de la movilidad lumbosacra a la movilidad global de la ca-dera y de la pelvis.

2. Debe explorarse la flexión, la extensión, la aducción, la abducción, la rotación externa y la rotación inter-na con la cadera en flexión de 90° y debe comparar-se con la cadera contraria para detectar diferencias.

a. Una rotación interna excesiva en flexión puede indicar una anteversión femoral excesiva.

b. El signo del choque femoroacetabular es positi-vo cuando se produce dolor en una posición de flexión, aducción y rotación interna de la cadera.

c. La disminución de la rotación interna puede indicar un choque femoroacetabular u otra patología femoroacetabular, como artrosis o artritis inflamatoria.

d. La imposibilidad para extender la cadera por completo en posición de decúbito supino con la cadera contraria en posición de flexión para estabilizar la pelvis indica una contractura en flexión de la cadera.

Capítulo 109

Evaluación general del paciente con patología de caderaGregory G. Polkowski, MD; Jay R. Lieberman, MD

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El Dr. Lieberman o alguno de sus familiares inmediatos sirve como consultor pagado o empleado de DePuy; ha re-cibido apoyo institucional para la investigación de Amgen Co and Arthrex; sirve como miembro del consejo, funcio-nario o miembro del comité de la American Academy of Orthopaedic Surgeons and the American Association of Hip and Knee Surgeons. Ni el Dr. Polkowski ni ninguno de sus familiares inmediatos ha recibido regalías o tiene ac-ciones u opciones sobre acciones en una empresa u orga-nismo relacionador directa o indirectamente con el tema de este capítulo.

Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 1240

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ción de la cavidad acetabular en una posición más horizontal, para disminuir las presiones de contacto en el cartílago articular.

B. Artrosis

1. Etiología y diagnóstico.

a. Los cambios principales de la artrosis son pér-dida del cartílago articular, remodelación del hueso subcondral y formación de osteofitos.

b. La artrosis afecta por lo general a todos los tejidos que forman la articulación sinovial, como el cartílago articular, el hueso subcon-dral, el hueso metafisario, la sinovial, los li-gamentos, la cápsula articular y los músculos que cruzan la articulación.

c. La artrosis es la causa más frecuente de disca-pacidad a largo plazo en los pacientes mayores de 65 años y afecta a todos los grupos étnicos y a todas las localizaciones geográficas.

d. La artrosis es más común en mujeres que en varones.

e. La cadera es una localización frecuente de la artrosis, pero la articulación más afectada es la rodilla.

f. La inflamación no es un componente principal en la mayoría de los pacientes con artrosis.

g. Existe una relación estrecha entre la edad y la artrosis, pero la artrosis no es simplemente la consecuencia del desgaste mecánico por un uso normal de la articulación.

h. La causa de la artrosis de la cadera es multifac-torial.

• Cada vez hay más pruebas de que las ano-malías morfológicas mínimas alrededor de la cadera (choque femoroacetabular y displasia acetabular) pueden contribuir al proceso mecánico que provoca daños en el cartílago articular y una artrosis avanzada de la cadera.

• A nivel celular, la artrosis es consecuencia del deterioro de la capacidad de los condrocitos para mantener y reparar el cartílago articular.

• Distintos hallazgos indican que los condro-citos sufren una erosión de los telómeros relacionada con la edad y un aumento de la expresión de la b-galactosidasa, un marcador de senescencia, que indican que la senescencia celular es responsable de la pérdida funcional de los condrocitos relacionada con la edad.

C. Artritis inflamatoria

1. Consideraciones preoperatorias.

a. La artropatía inflamatoria está relacionada a menudo con mala calidad del hueso del pa-ciente como consecuencia del tratamiento cor-ticoide oral o de una osteopenia por desuso.

III. Categorías diagnósticas

A. Trastornos preartrósicos

1. Choque femoroacetabular.

a. El choque femoroacetabular es un contacto óseo anormal entre el borde del acetábulo y el fémur proximal durante los movimientos de la cadera que produce dolor y daños en el rodete acetabular y el cartílago articular, y puede con-tribuir a la aparición de la artrosis.

b. El choque femoroacetabular tipo cam (joroba) está relacionado con un exceso de hueso en la unión entre la cabeza y el cuello del fémur, con la consiguiente disminución del offset en la unión cabeza-cuello, que produce un contacto prematuro entre el fémur proximal y la región anterior del acetábulo durante los movimien-tos de la cadera.

c. El choque femoroacetabular tipo pincer (pin-za) está relacionado con un exceso de hueso a lo largo del borde del acetábulo por un exceso de profundidad de la cavidad acetabular o una retroversión acetabular que, de modo pareci-do, limita los movimientos de la cadera por un choque con el hueso.

d. Muchos pacientes con choque femoroacetabu-lar presentan un cuadro mixto tipo cam y tipo pincer, que se denomina choque femoroaceta-bular combinado.

e. Van apareciendo más pruebas de que el choque femoroacetabular puede ser uno de los princi-pales factores que contribuyen a la aparición de la artrosis de la cadera en muchos pacientes.

2. Displasia acetabular.

a. La displasia acetabular corresponde a una cavi-dad acetabular aplanada sin una luxación patente de la cabeza femoral pero con distintos grados de subluxación lateral superior de la cabeza femoral.

b. Muchos casos de displasia acetabular leve o mínima pasan inadvertidos en la evaluación radiográfica.

c. El aplanamiento de la cavidad acetabular aumen-ta las presiones de contacto en el cartílago ar-ticular cerca del borde superolateral del acetá-bulo, con las consiguientes roturas del rodete acetabular y una subluxación lateral progre-siva de la cabeza femoral: el denominado sín-drome del reborde acetabular.

d. Los pacientes con displasia acetabular pue-den presentar dolor inguinal o cansancio de la musculatura abductora.

e. Las osteotomías de la pelvis, como la osteoto-mía periacetabular de Bernese, intentan corregir la displasia acetabular mediante una reorienta-

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como sin cementar. En la actualidad se utilizan con más frecuencia componentes sin cementar.

b. La exposición acetabular puede ser más difícil en los pacientes con protrusión acetabular.

• Puede ser conveniente realizar una osteoto-mía trocantérea para facilitar la exposición acetabular.

• La osteotomía trocantérea ordinaria tiene una incidencia de seudoartrosis cercana al 20%. La osteotomía trocantérea ampliada o la osteotomía de deslizamiento trocanté-reo pueden ser una alternativa viable para mejorar la exposición.

• En los pacientes con una protrusión ace-tabular avanzada puede ser necesaria una osteotomía del cuello femoral in situ para facilitar la luxación de la cabeza femoral.

c. Artroplastia total de cadera en la espondilitis anquilosante.

• La hiperextensión pélvica fija y la disminu-ción de la lordosis lumbar pueden provo-car una anteversión funcional excesiva del componente acetabular cuando el paciente adopta la posición erecta.

• Una anteversión excesiva del componen-te acetabular puede aumentar el riesgo de luxación anterior de la cadera.

• La colocación del componente acetabular en una posición más horizontal con menos anteversión guiándose por las referencias pélvicas intraoperatorias (como el plano pélvico anterior) es una manera de com-pensar la deformidad lumbopélvica fija, mejorando así la posición funcional del componente acetabular y evitando la luxa-ción anterior (Figura 1).

D. Osteonecrosis

1. Epidemiología y aspectos generales.

a. La osteonecrosis de la cabeza femoral afecta a 20.000 personas al año y representa alrededor de 10% de todas las artroplastias totales de caderas realizadas en Estados Unidos.

b. La media de edad al inicio de la enfermedad está entre 35 y 50 años.

c. Los factores de riesgo de osteonecrosis pueden agruparse en causas directas e indirectas (Ta-bla 1).

d. No se conoce por completo ni la etiología ni la fisiopatología de la osteonecrosis.

e. La osteonecrosis puede ser bilateral en el 80% de los pacientes. Por esta razón, siempre hay que explorar la cadera contraria, incluso si está asintomática. El diagnóstico precoz pue-

b. La alteración del cartílago articular puede ser la indicación para una artroplastia de sustitu-ción, pero las artroplastias de sustitución se realizan también por otros motivos en estos pacientes, como una fractura del cuello femo-ral o una osteonecrosis de la cabeza femoral.

c. La artroplastia total de cadera es más apropiada que la hemiartroplastia de cadera en trastornos como la artritis reumatoide y el lupus eritema-toso sistémico, debido a la afectación de toda la articulación y a la alteración del cartílago.

d. Los pacientes con artritis reumatoide tienen un riesgo más alto de infección periprotésica tardía.

e. La deformidad de la columna lumbar puede pre-disponer a los pacientes con artritis reumatoide o con espondilitis anquilosante a una orienta-ción inadecuada del componente acetabular.

f. El 90% de los pacientes con artritis reumatoi-de tienen afectada la columna cervical.

• En los pacientes con artritis reumatoide es conveniente realizar radiografías laterales de la columna cervical en flexión y en ex-tensión antes de una intervención quirúrgi-ca programada para descartar una inesta-bilidad atlantoaxial.

• Una diferencia mayor de 9 a 10 mm en el intervalo atlas-apófisis odontoides en las proyecciones en flexión/extensión o un espacio disponible para la médula espinal menor de 14 mm se asocian a un aumen-to del riesgo de lesión neurológica y por lo general es recomendable corregir estas alte-raciones mediante tratamiento quirúrgico.

g. Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar también micrognatia o disminución de la movilidad de la articulación temporo-mandibular.

h. Varias artropatías inflamatorias están asocia-das a protrusión acetabular.

i. En los pacientes con artritis reumatoide juve-nil es imprescindible la planificación preopera-toria para asegurarse de que se dispone de los componentes del tamaño apropiado (peque-ños).

j. El riesgo de infección de la artroplastia de sus-titución total es más alto de lo normal en los pacientes con artritis psoriásica, por lo que deben evitarse las incisiones cutáneas a través de lesiones psoriásicas activas, por la elevada colonización bacteriana de dichas lesiones.

2. Consideraciones intraoperatorias.

a. En los pacientes con artropatías inflamatorias se han logrado resultados satisfactorios con componentes protésicos tanto cementados



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f. La osteonecrosis multifocal (la enfermedad afecta a tres o más articulaciones: cadera, ro-dilla, hombro, tobillo) está presente en el 3% de los pacientes diagnosticados de osteonecro-sis. Por tanto, en los pacientes que presentan una osteonecrosis en otra articulación distinta de la cadera debe realizarse una resonancia magnética (RM) de las caderas para descartar una lesión asintomática en la cabeza femoral.

2. Estudios de imagen.

a. La RM tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99% para la osteonecrosis.

b. Las hiperintensidades focales en las imágenes en T2 o la presencia de una banda hipointensa en las imágenes en T1 son hallazgos de RM pa-tognomónicos en la osteonecrosis (Figura 2).

c. En la RM se observa con frecuencia el signo de doble densidad, causado por el borde de avan-ce de la neovascularización y por la formación de hueso nuevo.

d. Es necesario distinguir la osteonecrosis de la osteoporosis transitoria, que puede producir cambios parecidos en las pruebas de imagen, como se explica más adelante.

3. Consideraciones terapéuticas para la osteonecro-sis.

a. Varios factores son importantes para determi-nar el tratamiento apropiado de la osteonecro-sis, como la presencia de síntomas, la presen-cia de colapso, el tamaño y la localización de

de mejorar las probabilidades de éxito de las técnicas quirúrgicas con conservación de la ca-beza femoral, como la descompresión central o el injerto óseo.

Figura 1 Artrosis de cadera bilateral en un hombre de 37 años con espondilitis anquilosante. A, La radiografía anteroposte-rior de la pelvis preoperatoria muestra una deformidad pélvica fija en flexión, que hace que la radiografía parezca una proyección con inclinación ascendente del haz radiográfico. Obsérvese el aumento de tamaño de los agujeros obturadores y la considerable superposición entre el sacro y la sínfisis del pubis. B, La radiografía anteroposterior de la pelvis realizada después de una artroplastia total de la cadera izquierda muestra que el componente acetabular está colocado en una posición más horizontal y con menos anteversión respecto al plano pélvico anterior, para adaptarse a la deformidad pélvica fija. Esta posición disminuye la probabilidad de luxación anterior de la prótesis de cadera.

Tabla 1

Factores de riesgo asociados a osteonecrosis de la cabeza femoralFactores directos

Traumatismo

Irradiación

Enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas)

Citotoxinas

Osteonecrosis disbárica (enfermedad por descompresión)

Enfermedad de Gaucher

Anemia o rasgo drepanocítico

Factores indirectos

Corticoides

Alcoholismo

Lupus eritematosos sistémico

Insuficiencia renal

Trasplante de órgano

Osteonecrosis idiopática

Hemofilia

Trombofilia

Hipofibrinolisis



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• Injerto de peroné vascularizado.

0 El injerto de peroné vascularizado es técnicamente difícil, pero varios hospi-tales han conseguido resultados satis-factorios (tasa de éxito de 80%) con un seguimiento de 5-10 años.

0 El dolor en la zona donante y la altera-ción funcional de la extremidad inferior después de la obtención del injerto son complicaciones frecuentes que disuaden a muchos traumatólogos y cirujanos or-topédicos de emplear este tipo de técni-ca quirúrgica.

0 En las técnicas de injerto vascularizado o sin vascularizar, el legrado de la lesión necrótica es un paso imprescindible de la técnica quirúrgica y en realidad es una variante de la descompresión central.

• Injerto sin vascularizar.

0 Las técnicas de injerto sin vascularizar utilizan los implantes siguientes: injerto óseo local obtenido del trocánter ma-yor o del trayecto de descompresión central, matriz ósea desmineralizada, concentrado de células madre autólo-gas y barras de tantalio (aunque existe preocupación por las partículas metáli-cas si es necesaria la conversión en una artroplastia total de cadera).

0 Varios artículos publicados en revistas científicas presentan tasas de éxito dis-pares con las técnicas mencionadas. Es necesario realizar estudios aleatoriza-dos para determinar su eficacia.

b. Técnicas de artroplastia:

• Para la hemiartroplastia de recubrimiento (re-surfacing) es necesaria la presencia de un hue-

la lesión, el grado de afectación de la superficie de carga de la cabeza femoral y la afectación acetabular secundaria.

b. En algunos pacientes se ha empleado el tra-tamiento farmacológico con bifosfonatos en las fases iniciales de la enfermedad, pero sigue siendo un tratamiento en fase experimental y no ha logrado resultados satisfactorios de ma-nera uniforme.

c. El colapso de la cabeza femoral se asocia a peores resultados en todas las técnicas tera-péuticas con conservación de la cabeza femo-ral.

d. Las lesiones más pequeñas con bordes escle-róticos tienen por lo general mejor pronóstico con técnicas con conservación del hueso.

e. La presencia de signos de lesión del cartílago acetabular o de dolor resistente al tratamiento farmacológico es una indicación de artroplas-tia total de cadera.

f. El tratamiento quirúrgico de la osteonecrosis de la cadera asintomática es controvertido.

4. Tratamiento quirúrgico.

a. Técnicas con conservación de la cabeza femo-ral: pueden emplearse varias técnicas diferen-tes para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral sin colapso. En la actualidad no es posible recomendar una técnica específica. En general, después de producirse el colapso de la cabeza femoral, el pronóstico de una técnica con conservación de la cabeza femoral es des-favorable.

• La descompresión central comprende va-rias técnicas que consisten en perforar un orificio grande o varios orificios más pe-queños en la cabeza femoral. Esta técnica puede asociarse también a desbridamiento de la lesión e injerto óseo.

• La descompresión central se ha realizado habitualmente con una broca de 8 a 10 mm o incluso más gruesa, con o sin injerto óseo. Sin embargo, se ha comprobado que también es efectivo perforar varios orificios más pequeños. Hace poco tiempo se ha ob-servado que una técnica en la que se intro-duce dos o tres veces un clavo de 3,2 mm de grosor en la lesión es efectiva en las fases iniciales de la enfermedad.

• El porcentaje de resultados satisfactorios de las osteotomías femorales proximales varía entre el 60% y el 90% de los pacien-tes en algunas series, pero esta técnica se utiliza menos en Estados Unidos por la dis-torsión resultante de la región proximal del fémur, con la consiguiente dificultad para la artroplastia total de cadera.

Figura 2 Osteonecrosis de la cadera en un hombre de 35 años con dolor inguinal izquierdo. A, La ima-gen frontal de resonancia magnética en T1 de la cadera izquierda muestra una osteonecrosis en la región superior de la cabeza femoral. B, La imagen coronal de resonancia magnética en T2 muestra la hiperseñal característica y una banda de hiposeñal asociada, además de edema que se extiende al cuello femoral.



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E. Osteoporosis transitoria

1. La osteoporosis transitoria de la cadera es una causa poco frecuente de dolor inguinal agudo.

2. En la osteoporosis transitoria, los síntomas suelen estar desproporcionados en relación con los ha-llazgos en las pruebas de imagen.

3. La osteoporosis transitoria afecta por lo general a pacientes en la quinta década de la vida y a muje-res embarazadas.

4. Los hallazgos en las radiografías simples son os-teopenias relativas de la cabeza y el cuello del fémur, a menudo un hallazgo radiográfico poco llamativo que pasa desapercibido con frecuencia.

5. Los hallazgos RM en la osteoporosis transitoria de la cadera son una imagen parecida al edema óseo, con hiperseñal en las imágenes en T2 e hiposeñal en las imágenes en T1 (Figura 3). Los cambios de intensidad de la señal afectan a la cabeza femoral y por lo general se extienden bastante a la región del cuello femoral y a la región intertrocantérea.

6. La osteoporosis transitoria no produce el signo de densidad doble característico de la osteonecrosis.

7. Por lo general no es necesario un tratamiento qui-rúrgico de la osteoporosis transitoria.

F. Fracturas de estrés

1. Las fracturas de estrés en el cuello femoral son otra causa posible de dolor inguinal y no deben pasar desapercibidas.

2. El antecedente de aumento de la duración y/o de la intensidad del ejercicio, sobre todo con activi-dades de alto impacto, como correr, debe alertar al médico sobre este diagnóstico posible.

3. El diagnóstico de una fractura de estrés puede confirmarse con una gammagrafía ósea o una RM de la cadera afectada (Figura 4).

so subyacente adecuado para apoyar el com-ponente femoral, pero el seguimiento a medio plazo ha puesto de manifiesto unas tasas ele-vadas de erosión acetabular con necesidad de conversión en artroplastia total de cadera, que limitan la idoneidad de esta técnica.

• La hemiartroplastia convencional con una prótesis unipolar o bipolar ha perdido adeptos debido a las complicaciones, como la aparición de artrosis acetabular secun-daria por erosión del cartílago articular, que provoca dolor y la necesidad de con-versión en una artroplastia total de cadera.

• La artroplastia total de recubrimiento de cadera evita el problema de la condrosis acetabular secundaria, pero la presencia de lesiones extensas en la cabeza femoral pue-de comprometer el soporte del componente de la cabeza femoral y provocar un fracaso prematuro de dicho componente. Esta téc-nica sigue siendo controvertida para el tra-tamiento de la osteonecrosis de la cadera.

• La artroplastia total de cadera consigue un alivio más previsible del dolor que las téc-nicas de hemiartroplastia, aunque algunos estudios han encontrado una tasas más al-tas de aflojamiento y de osteolisis después de una artroplastia total de cadera por osteonecrosis que por otras causas (p. ej., artritis reumatoide, lupus eritematoso sis-témico, alcoholismo, anemia drepanocíti-ca). Los resultados dependen de las causas subyacentes y de la calidad de la reserva ósea. Los resultados de la artroplastia total de cadera en los pacientes con osteonecro-sis pueden mejorar en un futuro próximo gracias al uso de nuevos materiales para las superficies de la articulación.

Figura 3 Osteoporosis transitoria de la cadera en un hombre de 42 años con dolor intenso y agudo en la cadera izquierda. A, La imagen coronal de resonancia magnética en T2 de la pelvis muestra asimetría en la intensidad de la señal entre la región proximal del fémur izquierdo (afectado) y el derecho. B, La imagen coronal de resonancia magnética en T1 del mismo paciente muestra la demarcación de la zona de osteoporosis transitoria que se extiende a la región intertrocantérea. C, En comparación, la imagen coronal de resonancia magnética en T2 del mismo paciente muestra hiperseñal en la cabeza y en el cuello del fémur.



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illa2. La obesidad aumenta la probabilidad de infección debido a los problemas mecánicos de la herida rela-cionados con las gruesas capas de grasa subcutánea.

3. La obesidad aumenta la duración de la secreción en la herida quirúrgica después de una artroplas-tia total de cadera, lo que se ha relacionado con una tasa más alta de infección periprotésica.

4. Algunos estudios publicados indican que la obe-sidad puede aumentar la probabilidad de afloja-miento aséptico de la artroplastia total de cadera.

5. La mayor parte de los estudios que analizan la pérdida de peso después de la intervención qui-rúrgica muestran que los pacientes siguen estando obesos después de una artroplastia de sustitución total.

B. Diabetes mellitus

1. La diabetes mellitus es un factor de riesgo inde-pendiente de infección después de una artroplas-tia de sustitución total.

2. Cada vez hay más pruebas que indican que una re-gulación perioperatoria inadecuada de la glucemia durante la intervención quirúrgica para implantar una artroplastia de sustitución total está asociada a una tasa más alta de infección periprotésica.

3. Una concentración preoperatoria de hemoglobina A1c mayor de 7% está asociada a un aumento del riesgo

4. Las fracturas de estrés del cuello femoral en el lado de compresión del fémur pueden tratarse general-mente mediante inmovilización, mientras que en las fracturas localizadas en el lado de tensión del hueso puede ser necesaria una fijación quirúrgica para evitar la progresión a una fractura completa del cuello femoral desplazada.

IV. Enfermedad tromboembólica venosa después del tratamiento quirúrgico de la cadera

A. Epidemiología

1. La artroplastia total de cadera se asocia a riesgo de enfermedad tromboembólica venosa femoral sintomática, como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

2. La prevalencia de embolia pulmonar mortal des-pués de una artroplastia total de cadera es baja (0%-0,32%). La prevalencia de embolia pulmo-nar sintomática es del 1% aproximadamente.

B. Profilaxis

1. Los expertos coinciden en que la profilaxis es nece-saria, pero la pauta apropiada es muy variable, con discordancia entre las recomendaciones del Ameri-can College of Chest Physicians (ACCP), la Ameri-can Academy of Orthopaedics Surgeons (AAOS) y los traumatólogos y cirujanos ortopédicos en activo.

2. La elección de un fármaco profiláctico implica un equilibrio entre eficacia y seguridad.

3. Las recomendaciones de práctica clínica de la AAOS no recomiendan un fármaco concreto ni una duración específica del tratamiento basándo-se en los datos disponibles.

4. El ACCP recomienda los siguientes fármacos me-jor que la ausencia de profilaxis durante un míni-mo de 14 días:

a. Warfarina.

b. Heparina de bajo peso molecular.

c. Ácido acetilsalicílico.

d. Fondaparinux.

e. Rivaroxabán.

f. Apixabán.

g. Dispositivo de compresión neumática intermitente.

V. Enfermedades concurrentes

A. Obesidad

1. En la bibliografía científica no está definida con claridad la relación entre el índice de masa corpo-ral y la supervivencia a largo plazo de los implan-tes utilizados para la artroplastia total de cadera.

Figura 4 Esta imagen coronal de resonancia magnética en T2 de la cadera derecha de una corredora de 18 años de edad con aumento progresivo del dolor inguinal derecho muestra una fractura de estrés en el cuello femoral. Obsérvese el aumen-to del edema en la médula ósea y el trazo de la fractura inferomedial de estrés sin desplazamiento en el cuello femoral.



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2. Las deformidades fijas de la columna vertebral pueden alterar la posición funcional del compo-nente acetabular de una artroplastia total de ca-dera.

3. En los pacientes con espondilitis anquilosante, el componente acetabular debe colocarse en una posición más horizontal con menos anteversión, para evitar la luxación anterior.

de infección periprotésica después de una artroplastia de sustitución total. La intervención quirúrgica debe retrasarse hasta que la glucemia esté bien regulada.

C. Asimetría del esqueleto axial

1. Al planificar una artroplastia total de cadera, hay que tener en cuenta la presencia de deformidades fijas de la columna vertebral secundarias a escoliosis, artro-desis vertebral previa o espondilitis anquilosante.

Puntos clave a recordar

1. Siguen surgiendo nuevas pruebas de que pequeñas anomalías morfológicas alrededor de la articulación de la cadera pueden causar un síndrome de choque femoroacetabular y pueden ser un factor que con-tribuye a la aparición de una artrosis de la cadera en los pacientes más jóvenes.

2. La artroplastia total de cadera es más apropiada que la hemiartroplastia en trastornos como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, debido a la afectación de toda la articulación y a la lesión del cartílago.

3. Una diferencia mayor de 9 a 10 mm en el intervalo atlas-apófisis odontoides en las proyecciones en flexión/extensión o un espacio disponible para la médula espinal menor de 14 mm se asocian a un aumento del riesgo de lesión neurológica y por lo general es recomendable corregir estas alteraciones mediante tratamiento quirúrgico.

4. En la osteonecrosis de la cadera es frecuente obser-var el signo de doble densidad en la RM, causado por el borde de avance de la neovascularización y la formación de hueso nuevo.

5. El diagnóstico precoz de la osteonecrosis de la ca-beza femoral puede mejorar las probabilidades de éxito de las técnicas quirúrgicas con conservación de

la cabeza femoral como la descompresión central o el injerto óseo. El mejor pronóstico corresponde a las lesiones pequeñas con bordes escleróticos.

6. El colapso de la cabeza femoral se asocia a peores resultados en todas las técnicas terapéuticas con conservación de la cabeza femoral.

7. En los pacientes con un dolor intenso en la cadera debe sospecharse una osteoporosis transitoria, sobre todo en los hombres en la quinta década de la vida y en las mujeres embarazadas.

8. La profilaxis de la trombosis venosa profunda es ne-cesaria en la artroplastia total de cadera y en la ar-troplastia total de rodilla. La elección de un fármaco profiláctico supone un equilibrio entre eficacia y seguridad.

9. Los pacientes obesos tienen más riesgo de compli-caciones perioperatorias asociadas a la artroplastia total de cadera, sobre todo la infección y los proble-mas para la cicatrización de la herida.

10. En los pacientes con espondilitis anquilosante hay que ajustar la colocación del componente acetabu-lar para adaptarlo a la deformidad pélvica fija, con menos inclinación y menos anteversión, para inten-tar evitar la luxación anterior de la prótesis total de cadera.

Bibliografía

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Terapia conservadora, cirugía de salvamento y …...Capítulo 109 Evaluación general del paciente...

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