Terapéutica en APS

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Definición actual del problemaEn el medio extrahospitalario nos veremos ante situaciones en las que hay que movilizar y/o inmovilizar a los pacientes. Son conceptos diferentes, pero a la vez muy similares. La movilización se define como el conjunto de técnicas destina-das al desplazamiento del paciente desde un lugar a otro sin que suponga un agravamiento de sus lesiones. La inmovili-zación es el conjunto de técnicas que se usan para lograr la supresión temporal o permanente de todos los movimientos de una zona corporal o miembro. En condiciones normales se inmoviliza y después se moviliza, pero existen ocasiones en las que hay que movilizar antes; por ejemplo, en casos de riesgo para el paciente, los sanitarios o si un paciente difi-culta el acceso a otro más grave1-3.

Los objetivos de una inmovilización implican atenuar los efectos de una lesión o posible lesión primaria y disminuir o evitar las lesiones secundarias que puedan producirse (lesio-nes medulares, nerviosas, musculares, vasculares, dolor, shock, etc.), además de facilitar el traslado del paciente para que sea lo más cómodo y menos doloroso posible tanto para el paciente como para el personal sanitario1,2.

En el medio extrahospitalario no existe ni dispositivo ni técnica de elección para inmovilizar; se debe adaptar a la zo-na de trabajo, a los medios disponibles y a la situación indi-vidual del paciente. Describiremos los sistemas de inmovili-zación y sus indicaciones, tanto para la extracción de pacientes atrapados como para la inmovilización y transpor-te del paciente traumatizado.

Tipos de inmovilización en las urgencias extrahospitalariasEva Buller Viqueiraa,*, Jesús Guerra Morenob, Juana Cabello Pulidoc y Antonio Caballero Parejaa

aMédico de Familia. Centro de Salud Virgen de la Oliva. Vejer de la Frontera. Cádiz. España.bTécnico en Emergencias Sanitarias. Centro de Salud Virgen de la Oliva. Equipo de emergencias. Vejer de la Frontera. Cádiz. España.cEnfermera. Centro de Salud Rodríguez Arias. San Fernando. Cádiz. España.

Correo electrónico miji_77@yahoo.com

Puntos clave

● Es fundamental el trabajo en equipo y conocer los dispositivos a nuestro alcance.

● No existe un dispositivo ni técnica de elección; depende de la zona de trabajo, los medios disponibles y las características individuales del paciente.

● Es fundamental conocer el mecanismo lesional para saber cómo se va a movilizar y/o inmovilizar.

● Inmovilizar antes de movilizar, pero el individuo siempre debe encontrarse hemodinámicamente estable; hay casos en los que se moviliza antes.

● El collarín cervical inmoviliza la columna cervical de los movimientos de flexoextensión, y el inmovilizador tetracameral se le acopla para evitar los de lateralización.

● La camilla de palas sirve para movilizar al paciente desde una superficie plana a la camilla.

● El tablero espinal se puede usar en distintos escenarios junto con otros dispositivos de inmovilización; ayuda a extraer heridos de vehículos.

● El colchón de vacío está indicado en politraumatismos, especialmente si se sospecha lesiones de la columna, pelvis o extremidades.

● La férula espinal es un dispositivo para inmovilizar la columna toracolumbar, especialmente en pacientes en sedestación.

● Las férulas de miembro pueden ser neumáticas, de vacío, de tracción, de Kramer, y mantienen los miembros lo más alineados posible.

Palabras clave:

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Son varios los elementos que podemos encontrar en el mercado para la inmovilización del paciente, pero hoy día no existe ningún estudio científico que indique que exista al-guno que realice la inmovilización completa, ya que tene-mos que utilizar varios dispositivos para que el paciente pue-da quedar lo más inmovilizado posible para su traslado prehospitalario.

Los dispositivos en general deben ser ligeros, de fácil ma-nejo y fáciles para almacenaje en la ambulancia, por su re-ducido espacio.

Para saber qué elemento de la ambulancia debemos usar para la inmovilización, tendríamos que conocer e identificar la cinemática del trauma y entender cómo la energía cinemá-tica pudo provocar las lesiones en el paciente traumatizado. Conocer los patrones de lesión permite evaluar mejor al pa-ciente.

Los traumatismos pueden provocar lesiones mortales que afectan a los órganos de la respiración y la circulación, por lo que su traslado rápido es de importancia vital. Aunque no sea el objetivo de este trabajo, no está de más recordar que primero debemos cumplir el ABC (apertura de la vía aérea, reestablecer la respiración y la circulación); si el paciente no está hemodinámicamente estable, no podemos movilizarlo. La movilización nunca debe perjudicar al paciente; si la ma-niobra lo desestabiliza, antes de movilizarlo incidiremos de nuevo sobre el ABC. Es fundamental el trabajo en equipo, y para ello debe tomar el mando el más experimentado en la movilización de pacientes traumatizados sin tener que ser el coordinador del equipo. El que asume el mando se coloca en la cabeza para realizar la inmovilización cervical bimanual, desde donde dirige la operación, y todos realizarán movi-mientos coordinados, suaves y precisos1,2.

El mecanismo de la lesión es importante para determinar cómo movilizar e inmovilizar la columna.

Terapéutica actual disponibleAntes de realizar algún acto, cuando nos encontramos

frente a un paciente politraumatizado es importante planifi-car todo lo que se va a hacer, y para eso debemos conocer antes los distintos dispositivos que tenemos a nuestro alcan-ce y cómo se utilizan.

Dispositivos para la inmovilización de la columna cervical

Collarín cervicalEl collarín cervical es el primer elemento inmovilizador que se debe colocar. Sirve para inmovilizar la columna cervical. Los collarines blandos y los semirrígidos se utilizan para li-mitar el movimiento de las vértebras cervicales en el caso de lesiones menores del cuello, pero no inmovilizan de forma correcta y por eso no se usan en urgencias extrahospitalarias.

Los collarines rígidos sí inmovilizan la columna cervical impidiendo los movimientos de flexoextensión, pero son po-co efectivos para evitar los laterales, por lo que se deben complementar con inmovilizadores laterales (se verá en in-movilizador tetracameral). Permiten mantener el apoyo de la cabeza en posición neutra. Tienen apertura en la parte ante-rior para la toma de pulso carotídeo y acceso ante la posibili-dad de tener que realizar una traqueotomía. Son radiopacos4.

Los collarines cervicales rígidos se clasifican en los que están compuestos por una o por dos piezas. El de una pieza (Stifneck®, Ambu®) puede ser multitalla o de talla fija. El multitalla pediátrico incluye dos tallas y el de adulto cuatro (fig. 1). Las tallas fijas son las mismas que las que se inclu-yen en el multitalla: pediátricos son dos (bebé 1, pediátrico 2) (fig. 2) y adultos cuatro (ultracorto o sin cuello 3, corto o ba-jo 4, regular 5 y largo o alto 6) (fig. 3). El collarín rígido de dos piezas (Philadelphia® Thomas®) (fig. 4) se compo- ne de una pieza anterior y otra posterior y presenta cuatro puntos de apoyo: a nivel de mentón, articulación clavicu-loesternal, apófisis mastoides y espalda. Es el collarín cervi-cal que consigue limitar más la flexoextensión, pero tampo-co lo consigue al 100%.

Figura 1. Collarines cervicales multitalla de adulto y pediátrico des-

montados.

Figura 2. Collarines cervicales pediátricos desmontados.

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El collarín cervical está indicado en un individuo incons-ciente, en cualquier lesión por encima de las clavículas, cer-vicalgia espontánea o a la palpación (cualquier sospecha de lesión cervical), traumatismo múltiple, accidente a alta velo-cidad o priapismo1,2,4.

Para su colocación, primero retirar pelo, ropa, joyas, etc. La columna cervical debe colocarse en posición neutra de-jando un hueco entre el occipucio y la columna, para evitar una hiperextensión del cuello, y los ojos deben quedar mi-rando al frente (fig. 5). El primer sanitario estabiliza la cabe-za y el cuello colocando la columna en posición neutra. El segundo sanitario mide el cuello desde el borde inferior de la mandíbula hasta el hombro usando sus dedos. Si el collarín es muy pequeño, puede comprimir vasos sanguíneos y facili-tar la flexión, y si es muy grande no inmoviliza. En caso del collarín cervical multitalla se ajusta antes de su colocación y se bloquea (tiene unos tapones para ello). El segundo sanita-rio coloca el collarín mientras que el primero no deja de mantener la inmovilización bimanual. Si el paciente se en-

cuentra en decúbito supino, se introducirá primero la parte posterior del collarín y si se encuentra en sedestación, la par-te anterior. El segundo sanitario fija con los velcros y el pri-mero no puede soltar hasta que el paciente quede fijado a un dispositivo de inmovilización. El collarín no sustituye por completo la tracción que se realiza manualmente1,2,4-6.

Inmovilizador tetracameral o Dama de Elche (fig. 6)Su finalidad es evitar los movimientos laterales de la colum-na cervical y se complementa con el collarín cervical. Se compone de una base rectangular con cintas para fijarlo al tablero espinal o camilla de cuchara. Tiene dos piezas latera-les trapezoides con orificios para los oídos (para que el pa-ciente pueda oír y que podamos vigilar otorrea) y se fija a la base con velcro. Tiene una cincha alargada para estabilizar la frente y el mentón que se fija con velcro. Tiene una míni-ma interferencia a rayos X.

La cabeza del paciente con el collarín cervical puesto se coloca sobre la base rectangular; a ambos lados de la cabeza se colocan las piezas trapezoides sin presionar. Después se colocan las cinchas, primero la del mentón, que debe que-

Figura 3. Collarines cervicales de adulto desmontados.

Figura 4. Collarín cervical rígido de dos piezas.

Figura 6. Inmovilizador tetracameral.

Figura 5. Colocación del collarín cervical.

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dar por encima del reborde superior del collarín cervical, se pasa por la argolla de plástico en la pieza trapezoide y se fija con el velcro. Posteriormente se coloca la cincha frontal de la misma manera1,2.

Dispositivos para la inmovilización de la columna toracolumbarA la hora de movilizar el tronco debemos tener en cuenta considerarlo un bloque. Se moviliza siempre teniendo en cuenta el espacio que tenemos para movilizar, las lesiones existentes, la afectación de los miembros, la posición del he-rido y sobre todo la de la cabeza. En caso de encontrarse en decúbito supino se recomienda girar en sentido contrario a la dirección de la cabeza para no hiperextender el cuello y no arrastrar la cara contra el suelo1,2,5,6.

Camilla de cuchara o camilla de pala (fig. 7)Es un soporte de un material metálico o de plástico, formado por dos ramas simétricas, ligeramente cóncavas, unidas entre ellas y adaptables telescópicamente para conseguir diferen-tes longitudes.

Se trata de recoger al paciente que se encuentra en decú-bito supino sobre una superficie dura y regular con intención de trasladarlo a la camilla. Las dos ramas de la camilla de cuchara se separan entre ellas mediante el cierre que existe en cada extremo, dejando una a cada lado del paciente. El primer sanitario sujeta cabeza y cuello sobre el que previa-mente se ha colocado un collarín cervical, otro mide la lon-gitud de la camilla y el tercero realiza un ligero volteo del individuo. El que estaba midiendo es el que coloca esa mitad de la camilla bajo el herido y se coloca al paciente sobre esa mitad. Se lleva a cabo el mismo procedimiento con la otra rama, siempre manteniendo la alineación del paciente en bloque (cabeza, tronco y extremidades). Está contraindicado su uso para transporte prehospitalario1,2,7,8.

Tablero espinalNormalmente, como su nombre indica, es una superficie du-ra, de madera, alargada, aunque puede ser de plástico rígido. La tabla o tablero espinal mide 40 × 180 cm y pocas miden 45  cm de ancho. El límite de peso para estas tablas oscila entre 112 y 113 kg (fig. 8). A diferencia de la camilla de cu-chara, el tablero se puede utilizar en diferentes escenarios, especialmente para la liberación de heridos en vehículo. Se puede colocar de distintas maneras, girando al paciente en bloque y colocándolo en decúbito lateral y el tablero espinal pegado a su espalda bajando al paciente lentamente hasta el suelo o levantando al paciente ligeramente del suelo, y en bloque sujetando cabeza, cuello, hombros, pelvis y rodillas, deslizando el tablero por debajo y bajando de nuevo al heri-do hasta colocarlo sobre el tablero. Tanto en la camilla de cuchara como en el tablero espinal se recomienda el uso de correas para la movilización del paciente1,2,7,8.

Colchón de vacíoEs un elemento imprescindible para la inmovilización y mo-vilización terrestre y aérea (revisar constantemente porque con la altura, al disminuir la presión atmosférica puede per-der consistencia). Se trata de un colchón bicameral, relleno de millones de diminutas bolitas de polipropileno o polies-pan (fig. 9). Lleva una válvula, donde se conecta una bomba de vacío o un aspirador de secreciones para realizar el vacia-

Figura 8. Tablero espinal con inmovilizador tetracameral fijado.

Figura 7. Camilla de cuchara.

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do del mismo, con lo que adquiere consistencia y rigidez, dando la forma anatómica del paciente; además, reduce las vibraciones en el traslado prehospitalario, especialmente en terrenos irregulares. Se complementa con el collarín cervi-cal. Se debe colocar sobre una superficie dura como la cami-lla de palas o el tablero espinal, porque al levantarlo, a pesar de estar rígido, se puede arquear. Está indicado en politrau-matismos, especialmente si se sospecha lesiones de la co-lumna, pelvis o extremidades, traslado de pacientes con fija-ciones externas, etc.1,2,7,8,9.

Férula espinal, corsel espinal de Kendrick o chaleco de extricación FERNO KEDEste dispositivo (fig. 10), también llamado body espinal, se emplea en pacientes en sedestación. Se usa estando el pa-ciente de forma erguida, ligeramente hacia delante, colocan-do el dispositivo por detrás. Se coloca la parte más ancha ha-cia abajo. Una vez colocado, se cierran las cinchas; no existe unanimidad entre autores en cuanto al orden. Se aprietan las cinchas largas, que son de color negro, en las ingles; segui-damente, el resto de correas desde abajo hacia arriba. Existe un código de colores, que nos guían a la hora de la coloca-ción. Se deben unir las correas del mismo color. Se fija la cabeza mediante un velcro a nivel de frente y mentón por encima del collarín cervical previamente colocado. Es im-

portante reevaluar al paciente para asegurar que las correas no queden tan apretadas como para comprometer la correcta ventilación. Tiene unos refuerzos de aluminio que le dan ri-gidez al dispositivo. Una vez colocado, se extrae a la vícti-ma. La maniobra consiste en rotar al paciente hasta que se pueda tumbar, y extraerlo por la puerta abierta del vehículo, ayudado con la tabla espinal. La férula espinal tiene unas asas por la parte de atrás del dispositivo a la altura de la ca-beza y la espalda para ayudar mientras se tira del herido1,2,9.

Nos parece importante recordar que hay que tener mucha precaución a la hora de la extricación de heridos por acci-dente de tráfico. En cuanto al airbag, puede quedar dañado y no activarse el mecanismo en el momento del accidente y sí hacerlo posteriormente. Es especialmente peligroso para los que se introducen en el vehículo. El airbag tarda unos 30-40  ms en inflarse a una velocidad de aproximadamente 300 km/h. En caso de sanitarios, si no se han desplegado los sistemas de seguridad, se recomienda desconectar la batería y la corriente eléctrica quitando la llave del contacto antes de valorar a los heridos. En caso de que el vehículo disponga de airbags, entrar al vehículo por la zona más lejana a ellos y nunca apoyarse ni manipular los airbags sin desplegar. Si los heridos no están atrapados, retirar el asiento lo máximo po-sible. Desconectar los airbags de acompañante con la llave de contacto. Esperar el tiempo reglado de 10-15 minutos (el sistema eléctrico sigue activado 10-15 minutos tras el corte de suministro). Se recomienda el uso de equipos de protec-ción ante el despliegue de airbags (fig. 11). En caso de que ya se hayan desplegado los airbags, igualmente se debe des-conectar la batería y el contacto (existen airbags de doble explosión o de dos etapas) y el uso de equipos de protección

Figura 10. Férula espinal.

Figura 9. Colchón de vacío con bomba.

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de airbag. El polvo residual que se libera con la detonación no es tóxico, pero sí irritativo; se recomienda el uso de gafas protectoras y guantes10.

Dispositivos para la inmovilización de extremidadesDebemos seguir una serie de recomendaciones para realizar la inmovilización correctamente. Dicha inmovilización debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura. De-bemos comprobar siempre, tanto antes como después de su colocación, los pulsos distales, temperatura, sensibilidad y coloración del miembro afectado. Antes de colocar la férula, retirar todo aquello que comprometa la circulación sanguí-nea, tales como anillos, pulseras, relojes. En el caso de frac-turas inestables o que presenten gran deformidad deberemos realizar una tracción simple. Siempre será preferible una in-movilización en una postura no anatómica, pero con pulso, a una anatómica sin él1,2,11,12.

Entre los tipos de férulas que se usan más frecuentemente en el ámbito extrahospitalario encontramos los siguientes.

Férulas neumáticasSon hinchables y tienen la forma anatómica de la extremi-dad. Existen de brazo, antebrazo, muñeca-mano, pierna, me-dia pierna y pie-tobillo (fig. 12). Están compuestas de mate-rial plástico y poseen varias cámaras que realizan una compresión no circular para evitar así la isquemia del miem-bro. Se cierran con cremalleras o velcro. Son más recomen-dables las transparentes para así poder valorar la presencia de hemorragias o provocar la compresión de puntos sangran-tes. Un inflado excesivo puede producir síndrome comparti-mental1,2.

Férulas de vacíoEl material es similar a los colchones de vacío y existen los mismos modelos que en el caso de las férulas neumáticas

Figura 11. Equipo de protección de airbag.

(fig. 13). La diferencia está en que en vez de introducir aire, este se extrae conectándolo a una bomba al igual que en el colchón de vacío. No ejerce presión en los puntos sangran-tes, pero permite mayor flujo distal a la extremidad11,12.

Férulas de tracciónCompuesta de doble barra metálica con apoyo en la zona in-guinal, posee una rueda dentada en el otro extremo donde se fija al tobillo para realizar la tracción, alinear y estabilizar así la fractura (fig. 14). Están indicadas en fracturas de fé-mur y proximal de tibia, y no son útiles en las de rodilla, to-

Figura 12. Férulas neumáticas.

Figura 13. Férulas de vacío.

Figura 14. Férula de tracción.

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billo y pie. Hay que tener especial cuidado con los genitales para no someterlos a excesiva presión. Existen diferentes modelos (Hare, Thomas o Sager).

Férulas de Kramer Son metálicas, deformables (fig. 15). Hay que cubrirlas con vendaje antes de su colocación. Se moldean fácilmente de manera que podemos colocarlas en todo tipo de fracturas y fracturas con luxación, sin tener una forma prefijada. Esto permite inmovilizar incluso en los casos en que no es posi-ble colocar el miembro en posición anatómica. Fáciles de al-macenar, ya que ocupan poco espacio. Suele presentarse en forma de rollos.

Otras férulas rígidasTales como las de Matrix, compuestas por polímero y velcro ajustable a la extremidad afectada, o las férulas de MEI, rígi-das, articuladas, con cinchas y anclajes contralaterales que se usan para inmovilizar fracturas de fémur previamente a la extricación de personas atrapadas. Se pueden poner con la pierna flexionada.

Bibliografía1. Canabal Berlanga A, Perales Rodríguez de Viguri N, Navarrete Navarro

P, Sánchez-Izquierdo Riero JA. Manual de soporte vital avanzado en trauma. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2007.

2. Pérez Salvador P, Campuzano Fernández-Colina JA. Manual de técni-cos de transporte sanitario. 3.ª ed. Madrid: Arán; 2009.

3. Ramírez Plaza SP, et al. Movilización del paciente. Málaga: Vértice; 2008.

4. Muñoz Castellano J. Manejo prehospitalario de la lesión cervical. Emergencias. 2007;19:25-31.

5. Civantos Fuentes E. Atención inicial al trauma extrahospitalario. Pediatr Integral. 2011;XV Supl 1:62-9.

6. Domínguez Sampedro P. Cañadas Palazón S, de Lucas García N, Bal-cells Ramírez J, Martínez Ibáñez V. Asistencia inicial al traumatismo pe-diátrico y reanimación cardiopulmonar. An Pediatr. 2006;65:586-606.

7. de Pablo Márquez B, Bailez Arias A, Yela Verdú C, Santano Rivas BS. Fractura de pelvis, atención extrahospitalaria. Semergen. 2014;40:405-6.

8. Pérez Núñez MI, Gutiérrez Díaz MC, Laguna Bercero E, Santamaría Pablos A, Redondo Figuero C. Intervención interdisciplinar en los trau-matismos de columna. Semergen. 2007;10:544-8.

9. Suárez Junco R, Paz Cordovez N, Gort Cuba O, García Reyes R. Aten-ción integral al paciente geriátrico con fractura de cadera. Rev Cubana Ortop Traumatol. [Internet]. 2002 Dic [citado 2016 Oct 14];16(1-2) 48-52. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864- 215X2002000100008&lng=es.

10. Hernández Hernández JM. ‘EL AIRBAG’ intervención y rescate en ac-cidentes de tráfico. ‘datos no publicados’.

11. Compés Molina EC, Pérez Díaz C, Ríos Alonso S, Sánchez-Cano Bur-gueño L. Inmovilización del Miembro Inferior con Férulas de Vacío en las Urgencias extra hospitalarias. Revista Internacional de Ciencias Po-dológicas. 2013;7(2).

12. Monfort Masiá A. Manejo del paciente con fracturas del miembro supe-rior e inferior. Enfermería Integral. 2004;(67):XI-XV.

Figura 15. Férula de Kramer.