Tesis Final Elias (1)
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1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ONCOLOGIA CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXl SERVICIO RADIOLOGÍA E IMAGEN TESINA FRECUENCIA DE MALIGNIDAD EN LESIONES CATEGORIZADAS CON BIRADS 4 Y 5 POR RM DE MAMA EN HOSPITAL DE ONCOLOGIA DEL C.M.N SIGLO XXI PARA OBTENER EL: DIPLOMADO EN IMAGENOLOGIA MAMARIA PRESENTA : DR. ELIAS SINUHE SAHAGUN MUNGUIA ASESOR DE TESIS: DR. LEON SOTELO MARTINEZ DRA. ELOISA ASIA SANCHEZ VIVAR México D.F. DICIEMBRE 2012
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ONCOLOGIA CENTRO MEDICO NACIONAL
SIGLO XXl
SERVICIO RADIOLOGÍA E IMAGEN
TESINA
FRECUENCIA DE MALIGNIDAD EN LESIONES CATEGORIZADAS CON BIRADS 4 Y 5 POR RM DE MAMA EN HOSPITAL DE ONCOLOGIA DEL C.M.N SIGLO XXI
PARA OBTENER EL:
DIPLOMADO EN IMAGENOLOGIA MAMARIA
PRESENTA :
DR. ELIAS SINUHE SAHAGUN MUNGUIA
ASESOR DE TESIS:
DR. LEON SOTELO MARTINEZ DRA. ELOISA ASIA SANCHEZ VIVAR
México D.F. DICIEMBRE 2012
2
DRA. YOLANDA BELLO
Jefa de Enseñanza del Hospital de Oncología del CMN S. XXI
DR. LEÓN SOTELO MARTÍNEZ
Jefe del Servicio de Radiología e Imagen del Hospital de Oncología del CMN S. XXI
DRA. ELOISA ASIA SANCHEZ VIVAR
Médica Radióloga y Mastóloga Adscrita al Servicio de Mastología del Hospital de Oncología CMN
S. XXI
3
RESUMEN
El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea. Hoy en día una de las principales
causas de muerte y discapacidad entre las mujeres de países en vías de desarrollo; por tal
razón, con el paso del tiempo se han venido desarrollando nuevas técnicas diagnósticas y
terapéuticas que mejoren la detección, prevención y calidad de vida para las mujeres que
padecen este problema, en México el cancer de mama ocupa el 1er lugar.
La resonancia magnética es una técnica de imagen que se ha ido incorporando
paulatinamente a la práctica clínica diaria del radiólogo de mama, para el estudio de las
lesiones mamarias contribuye a detectar las características morfológicas de los hallazgos y
conocer el contenido tisular. Se utiliza para estadificación, evaluación de respuesta al
tratamiento, el cribado en pacientes de alto riesgo, cancer de mama oculto, sospecha de
recidiva y valoración de prótesis.
En el presente estudio se estudiaron aquellas pacientes con lesiones categorizadas como
BIRADS 4 y 5 en Resonancia Magnética las cuales tienen algún grado de probabilidad de
malignidad y cuenten con resultado histopatológico.
4
CONTENIDO
1.ANTECEDENTES ...................................................................................................................... 6
1.1 Antecedentes generales ............................................................................................................. 6
1.2 Antecedentes específicos ........................................................................................................ 16
2. JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………………………………..18
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................. 19
4. PREGUNTA CIENTÍFICA ...................................................................................................... 20
5. HIPÓTESIS . ............................................................................................................................... 21
5.1.-H 0. ............................................................................................................................................
6. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 22
6.1 Objetivo general .........................................................................................................................
6.2 Objetivos específicos ..................................................................................................................
7. MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................................... 23
7.1 Diseño del estudio .................................................................................................................. 23
7.2 Ubicación espaciotemporal ..................................................................................................... 23
7.3 Estrategia de trabajo ............................................................................................................... 24
7.4 Marco muestral ....................................................................................................................... 26
7.4.1 Población fuente ................................................................................................................. 26
7.4.2 Sujetos de estudio ............................................................................................................... 26
7.4.3 Criterios de selección:......................................................................................................... 27
7.5 Diseño y tipo de muestreo: ..................................................................................................... 28
7.6 Tamaño de la muestra: ............................................................................................................ 28
5
7.7 Variables y escala de medición............................................................................................... 29
7.8 Definición de variables ........................................................................................................... 29
7.9 Métodos de recolección de datos: ........................................................................................... 30
7.10 Técnica y procedimiento: ..................................................................................................... 30
7.11 Análisis de datos: .................................................................................................................. 32
8. LOGISTICA ............................................................................................................................... 32
8.1 Recursos Humanos ................................................................................................................. 32
8.2 Recursos Materiales ................................................................................................................ 32
8.3 Recursos Financieros .............................................................................................................. 33
8.4 Consideraciones éticas ............................................................................................................ 33
9. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................................... 34
10. RESULTADOS………………………………………………………………………………..35
11. DISCUSION………………………………………………………………………………………………………………………………45
12. CONCLUSION………………………………………………………………………………..45
13. BIBLIOGRAGIA …………………………………………………………………………….46
14. DIAGRAMA DE FLUJO………………………………………………………………………………………………………….48
15. ANEXOS……………………………………………………………………………………………………………………………..49
16. CARTA DE CONSENTIMIENTO……………………………………………………………………………………………..49
17. CASOS………………………………………………………………………………………………………………………………..50
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………………………………………………………………69
6
1. ANTECEDENTES
1.1 ANTECEDENTES GENERALES.
El cáncer de mama constituye una prioridad en salud ya establecida en los países desarrollados.
Evidencia reciente demuestra que el cáncer de mama es hoy en día una de las principales causas de
muerte y discapacidad entre las mujeres de países en vías de desarrollo.
En México, el cáncer de mama es hoy día uno de los grandes desafíos más importantes para salud
de la mujer ya que actualmente es el cancer número 1 y causa un importante cantidad de muertse
entre las mujeres mexicanas adultas de 30 a 60 años de edad.
Paralelo a esto la investigación ha desarrollado nuevas formas diagnósticas que han permitido una
mejoría en la prevención y detección oportuna del cáncer de mama de las mujeres que presenten
signos o síntomas de ésta enfermedad; y por consiguiente nuevas formas terapéuticas que mejoren
el pronóstico de las mujeres en etapa avanzada (1) .
La mastografía es la modalidad de imagen “GOLD STANDARD” para la detección de los tumores
de mama, sin embargo existen otras técnicas imagenológicas usadas en conjunto con la
mastografía como son el ultrasonido, tomosíntesis y la resonancia magnética que ayudan en el
diagnóstico de dichas lesiones (5).
Desde 1985 empezó la evaluación de la resonancia magnética como método diagnóstico en la
patología mamaria. Después de los primeros resultados decepcionantes, con la introducción del
uso de medio de contraste paramagnético (1986, Dra. Heywang) y con la utilización de antena
superficial adaptada para el estudio de la mama, se demostró su buena sensibilidad en la detección
de cáncer de mama.
7
La resonancia magnética es un método de diagnóstico por imagen exigente (7), que se ha
desarrollado mucho últimamente debido a las ventajas que presenta respecto a otras técnicas de
imagen, como su capacidad para obtener imágenes en múltiples planos, ausencia de radiaciones
ionizantes, escasa invasividad, contraste con baja capacidad alergénica y diseño de secuencias más
rápidas y con mayor utilidad para el diagnóstico. Desde hace tiempo se viene utilizando con éxito
la resonancia magnética para la valoración y seguimiento del cáncer de mama.
Existen algunas indicciones básicas para las que tradicionalmente se utiliza la resonancia
magnética, fundamentalmente la visualización de implantes mamarios, estadificación
preoperatoria del cáncer de mama, seguimiento de la mama operada, screening en población de
alto riesgo para cáncer de mama, estudio de la mama densa, valoración complementaria de
nódulos, microcalcificaciones o asimetrías en la densidad.
La resonancia magnética con medio de contraste tiene una gran sensibilidad en la detección del
cáncer de mama, sobre todo de los carcinomas infiltrantes. Esta técnica se realiza para establecer el
diagnóstico y la extensión del cáncer de mama además de elevar la sensibilidad y especificidad
diagnóstica en la detección temprana del cáncer de mama, proporciona información sobre la
intensidad de señal en la región de interés, cuyos patrones reproducibles de reforzamiento
diferencian si es benigna o maligna(4).
El estudio es conveniente realizarlo durante la segunda semana del ciclo menstrual (días 6 al 14).
Ref. no. 7.
8
CARACTERISTICAS DEL REALCE DINAMICO (CINÉTICO).
Las técnicas cinéticas analizan la tasa de realce dinámico de la lesión, colocando la región de
interés (ROI) sobre el área que se realza con más intensidad. La intensidad de señal del ROI se
analiza entonces a lo largo del tiempo. Cuantas más adquisiciones obtengamos tras la
administración del contraste endovenoso, más puntos de la curva de realce tendremos. Además
cuanto más rápida sea la adquisición, más información potencial podremos obtener de la curva. Si
se colocan múltiples ROI, el informe de la curva más sospechosa es el que debemos escoger. El
tamaño del ROI debe ser mayor de tres pixeles. Debe asegurarse que el paciente ha permanecido
inmóvil entre las diferentes secuencias para evitar artefactos de movimiento (6) .
Las técnicas generan curvas de tiempo/intensidad de señal (TIC). La información obtenida de éstas
curvas puede interpretarse de diferentes maneras y no existe consenso sobre los criterios de
malignidad.
Hay 3 tipos generales de curvas, que se basan no tanto en los valores absolutos de captación, sino
en la morfología de la curva de realce. Estás curvas se describen por su fase inicial de realce (es
decir, por su patrón de realce en los 2 primeros minutos tras la inyección o cuando la curva
empieza a cambiar) pudiendo ser un realce inicial lento , intermedio o rápido. La fase tardía de
realce ocurre a los 2 minutos o cuando la curva empieza a cambiar y, habitualmente, es la que nos
define la morfología global de la curva (6).
9
Una curva con fase “PERSISTENTE” muestra un realce continuo aumentando con el tiempo en su
fase tardía. Una curva con fase “EN MESETA” (PLATEAU) alcanza su máxima intensidad de
señal a los 2 ó 3 minutos de la inyección de contraste y la intensidad de la señal permanece
constante a ese nivel. Las curvas con fase “DE LAVADO” (WASHOUT) muestran una
disminución de la señal de intensidad tras un pico de contraste alcanzado a los 2 ó 3 minutos(3) .
Como regla general, muchas lesiones benignas siguen una curva con fase “PERSISTENTE” y
muchas lesiones malignas siguen una curva con fase “DE LAVADO”. Una curva con fase en
“MESETA” puede observarse tanto en lesiones benignas como en malignas (6) . Las lesiones
malignas suelen mostrar una captación intensa y precoz. (7).
CATEGORIZACIÓN BI-RADS
Tomando en consideración que la mastografía continua siendo el primer método de imagen
diagnóstico para el cáncer de mama se tuvo la necesidad de tener un lenguaje en común entre los
radiólogos para la lectura de los resultados obtenidos en las mastografías, así como las
recomendaciones para su manejo, por lo cual el Colegio Americano de Radiología desarrollo el BI-
RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) en 1992. Existe una gran variabilidad en las
ilustraciones del léxico de la terminología ACR BIRADS RM, ya que los estudios han sido
realizados en diferentes centros y varían dependiendo del fabricante, las secuencias empleadas,
antenas, hardware y software empleados.
10
El BI-RADS consta de seis categorías que van de la 0 a la 6 y se describen de la
siguiente manera:
CATEGORÍA 0:
La valoración es incompleta.
Se necesitan pruebas adicionales de imagen y estudios previos para comparar: Los hallazgos hacen
necesario el realizar exploraciones radiológicas adicionales. Se emplea casi simepre que la
resonancia es técnicamente incorrecta, o bien si es un estudio diagnóstico o de control en el que no
se han efectuado curvas dinámicas de captación, o cuando se necesita más informacón clínica para
interpretar la resonancia. La recomendación de estudios adicionales incluye la realización de una
nueva Rm con una técnica correcta, o bien obteniendo información de otras técnicas radiológicas
(proyecciones mamográficas adicionales, ecografía, etc), o bien correlacionando los hallazgos con
la patología mamaria previa. El radiólogo esel que debe decidir si tiene que solicitar las
exploraciones previas con mayor o menor insistencia.
CATEGORÍA 1
NEGATIVA:
No se visualizan realces anómalos; se recomienda control rutinario periódico. No hay alteraciones
significativas. Ambas mamas son simétricas y no se visualizan nódulos que capten contraste, distorsiones de
la arquitectura, o áreas sospechosas de captación.
11
CATEGORÍA 2:
HALLAZGOS BENIGNOS
El radiólogo puede describir hallazgos benignos como fibroadenomas hialinizados que no captan contraste,
quistes, cicatrices antiguas que no captan, lesiones que contengan grasa, como quistes oleosos, lipomas,
galactoceles y hamartomas con densidad mixta. También puede describir unas prótesis, concluyendo que no
existe evidencia mamográfica de malignidad.
CATEGORÍA 3:
HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGNOS SE SUGIERE EFECTUAR UN SEGUIMIENTO A
CORTO PLAZO:
Un hallazgo situado en ésta categoría es altamente improbable que sea maligno y tiene una probabilidad
muy alta de ser benigno. No se prevén cambios en los controles posteriores, pero el radiólogo prefiere
asegurarse de que los hallazgos son estables. Exisen datos que apoyan la eficacia de los controles
avanzados. Hasta éste momento, la forma de abordar la mayoría de éstos casos es intuitiva. Probablemente
existan modificaciones al respecto en un futuro, a medida que se conozcan más datos sobre la validez de
ésta recomendación, del intervalo adecuado, y del tipo de hallazgos que deban revisarse.
CATEGORÍA 4:
HALLAZGO SOSPECHOSO – DEBE CONSIDERARSE EL REALIZAR UNA BIOPSIA:
Son lesiones que no tienen las características morfológicas típicas del cáncer de mama, pero tienen una
probabilidad definitiva de ser malignas, que va desde baja a moderada. El radiólogo tienen la suficiente
sospecha como para recomendar una biopsia. Si es posible, debe mencionarse la probablilidad relativa de
malignidad, a efectos de que tanto la paciente como su médico puedan tomar una decisión adecuada.
12
CATEGORÍA 5:
ALTAMENTE SUGESTIVO DE MALIGNIDAD - DEBE REALIZARSE LA ACCIÓN TERAPEUTICA
MÁS APROPIADA: (MALIGNO CASI CON SEGURIDAD.)
Estas lesiones tienen una alta probabilidad (mayor del 95%) de ser malignas. Esta categoría debe ser
reservada para hallazgos que son clásicos de cáncer de mama.
CATEGORÍA 6:
BIOPSIA CONOCIDA- MALIGNIDAD COMPROBADA- DEBE REALIZARSE LA CONDUCTA
TERAPEÚTICA MÁS ADECUADA:
El diagnóstico de cáncer se ha efectuado gracias a una biopsia previa, se visualiza en la RM y corresponde a
la lesión ya biopsiada (2).
13
CRITERIOS DIAGNOSTICOS BI RADS CON SUS CORRESPONDIENTES DESCRIPTORES.
CATEGORIAS DE LESIONES HIPERCAPTANTES DESCRIPTORES .
Foco (diámetro inferior o igual a 5 mm).
Nódulo (lesión ocupante de espacio tridimensional) Morfología Redondeada
Ovoidea
Lobulada
Irregular
Borde o contorno Bien definido
Irregular
Espiculado
Captación Homogénea
Heterogénea
Anular
Septos hipercaptantes
Septos hipointensos
Central
14
Realce no nodular Distribución Focal
Lineal
Ductal
Segmentaria
Regional
Múltiples Regiones
Difusa
Captación Interna Homogénea
Heterogénea
Puntiforme
Nodular
Reticular o Dendrítica
Captación Simétrica o Asimétrica
Hallazgos Asociados Retracción complejo areola-pezón
Engrosamiento cutáneo focal o difuso
Edema, adenopatías, infiltración al pectoral
Infiltración a pared torácica o cutánea
Hematoma, quistes
15
Valoración cinética semicuantitativa Captación durante la fase inicial
(primeros 2 minutos) Lenta
Media
Rápida
Captación durante la fase tardía
(a partir de los 3 minutos) Persistente
En meseta
Lavado
Tomado de Referencia No. 7
16
1.2 ANTECEDENTES ESPECÍFICOS
La resonancia magnética se aplica al estudio de la patología mamaria desde hace más de una
década. Sin embargo en los últimos 3 años técnicamente ha cambiado mucho y en la actualidad
el desarrollo de las nuevas antenas de resonancia magnética dedicadas a la mama, que, gracias
a sus múltiples canales de fase permiten recoger una mayor señal en esta zona y por tanto
realizar cortes más finos (menos de 3mm), incrementando la resolución espacial del estudio, y
el desarrollo de nuevas secuencias más rápidas, que pueden obtener imágenes con saturación
de grasa sin incrementar de forma relevante el tiempo de la exploración, así como nuevos
programas de software informático, que hacen más sencillo y fiable el análisis de las curvas de
realce de contraste, han mejorado significativamente la calidad de los estudios , de forma que
ahora podemos localizar, definir y catalogar mejor las lesiones.
Los tumores malignos de más de 2 a 3 mm de diámetro secretan una sustancia que incita a una
angiogénesis (formación de neovasos) para asegurar el crecimiento tumoral. Estos neovasos se
impregnan con el gadolinio (medio de contraste) precozmente, antes que los vasos normales.
Fuera de la angiogénesis, el aumento de la permeabilidad capilar y el aumento de espacios de
difusión en el intersticio son la causa de la impregnación del tejido tumoral maligno con el
gadolinio.
El estudio dinámico aporta información diagnóstica. El protocolo dinámico consiste en la
realización de una secuencia rápida en 3D, ponderada en T1, sin contraste, que cubre la
totalidad de las mamas en menos de un minuto con cortes de 1 a 3 mm de espesor. Después de
la inyección de gadolinio, se repite la misma secuencia de manera iterativa, cada minuto hasta
5 ó 7 minutos, que hace posible obtener un gran número de imágenes (500-1000).
Posteriormente, en la consola se realiza la sustracción de las imágenes sin y con contraste y el
análisis de las curvas de captación en las áreas de mayor impregnación.
17
Los tumores malignos clásicamente captan el contraste en forma precoz; vale decir, la curva
alcanza rápidamente y dentro del primer minuto el 80% o más de su valor máximo. Las
lesiones benignas en general se impregnan progresivamente y en forma menos intensa.
Se coloco la tabla de Román Rostagno y col. En donde se observa el valor predictivo positivo
para cada BIRADS.
18
2. JUSTIFICACIÓN:
En México no existen muchos sitios donde esten documentados los resultados histopatológicos de
estudios de Resonancia Magnética de mama con categoria BIRADS 4 y 5.
Se ha observado que las lesiones sospechosas de malignidad presentan diferentes tipos de
reforzamiento al gadolinio en la Resonancia Magnética y que es importante estandarizarlos en
nuestro hospital.
19
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
- El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en México, por lo tanto la prevención y diagnóstico
oportuno son de vital importancia.
- Se ha observado que las lesiones sospechosas de malignidad presentan diferentes tipos de
reforzamiento al gadolinio en la RM y que es importante estandarizarlos en nuestro hospital.
20
4. PREGUNTA CIENTÍFICA
¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE MALIGNIDAD EN LAS LESIONES BIRADS 4 Y 5
CATEGORIZADAS EN ESTUDIOS DE RESONANCIA MAGNETICADE MAMA EN
HOSPITAL DE ONCOLOGIA DEL CMN SIGLO XXI?
21
5. HIPOTESIS
5.1-H1
LA RM DE MAMA ES UN ESTUDIO QUE VALORA LA VASCULARIDAD DE LAS
LESIONES QUE SE TRADUCE COMO REFORZAMIENTO DE LAS MISMAS, LO
ESPERADO ES QUE LAS LESIONES SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD MUESTREN
REFORZAMIENTO Y QUE EL RESULTADO DE LA BIOPSIA DE DICHAS LESIONES NOS
DE RESULTADOS POSITIVOS A MALIGNIDAD.
22
6. OBJETIVOS
6.1 OBJETIVO GENERAL
1. FRECUENCIA DE MALIGNIDAD DE LAS LESIONES CATEGORIZADAS COMO
BI-RADS 4 Y 5 POR RM DE MAMA.
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. DESCRIBIR EL TIPO DE REFORZAMIENTO AL MEDIO DE CONTRASTE EN
PACIENTES CON CATEGORIA BI RADS 4 Y 5 EN RESONANCIAS MAGNETICAS
DE MAMA.
2. CONOCER LOS RESULTADOS HISTOPATOLOGICOS EN PACIENTES
BIOPSIADAS POR LESIONES SOSPECHOSAS CON BIRADS 4 Y 5 EN
RESONANCIA MAGNETICA, PARA DETERMINAR LA FRECUENCIA DE
MALIGNIDAD EN DICHOS ESTUDIOS.
23
7.- MATERIAL Y MÉTODOS
a. DISEÑO DEL ESTUDIO
Descriptivo, observacional, retrospectivo.
b. UBICACIÓN ESPACIOTEMPORAL
El estudio se llevara a cabo en el servicio de Imagen de mama en el área de Resonancia
Magnética del Hospital de Oncología Siglo XXl. en un periodo de tiempo de Mayo del 2011 a
Diciembre del 2012 en pacientes con lesiones de mama BI-RADS 4 y 5 que se les realizará
resonancia magnética.
24
c. ESTRATEGIA DE TRABAJO
A las pacientes diagnosticadas con BI-RADS 4 y 5 por Resonancia Magnética que se les haya
realizado biopsia y cuenten con resultado histopatológico de el Hospital De Oncologia Siglo
XXl.
A las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión se les agregara al estudio.
Una vez que se haya presentado a su cita para Resonancia Magnética a las pacientes se les
dará a firmar la carta de consentimiento informado y un interrogatorio verbal, posteriormente
se procederá a realizar el estudio de Rm el cual se llevará a cabo con la técnica siguiente:
La resonancia magnética de mama es una técnica no traumática y no ionizante. El examen
mismo es de realización rápida (30 a 40 minutos) y los criterios diagnósticos establecidos le
confieren una interpretación simple y reproducible. El estudio se puede realizar en máquinas,
cuyo campo magnético varía entre 1,5 y 3,0 Tesla. Las máquinas de alto campo son
recomendables por su mejor resolución espacial y por el menor tiempo de adquisición por
secuencia.
Los cuerpos extraños ferromagnéticos (ciertos clips vasculares cerebrales, válvulas cardíacas,
implantes cocleares etc.) y la presencia de marcapaso representan las únicas
contraindicaciones.
25
Una vía venosa con alargador se instala al comienzo del examen a fin de poder inyectar el
medio de contraste en bolo rápido sin mover la paciente durante la realización de las distintas
secuencias. La paciente está en posición decúbito prono confortable, las mamas se colocan sin
compresión en las dos casoletas de la antena de superficie, disminuyendo así los artefactos de
movimiento y de respiración. Existe antena simple y doble, esta última tiene la ventaja de
explorar las dos mamas a la vez.
El medio de contraste paramagnético es gadolinio, que en la dosis inyectada (0,1- 0,2
mmol/kg), disminuye el T1 de aquellas estructuras en las cuales se acumula provocando su
aumento de señal en las secuencias ponderadas en T1.
La detección de la captación de contraste se facilita con la sustracción de las imágenes
obtenidas sin y con contraste o con la programación previa de secuencias con supresión grasa.
Los tumores malignos de más de 2 a 3 mm de diámetro secretan una sustancia que incita a una
angiogénesis, vale decir, a la formación de neovasos para asegurar el crecimiento tumoral.
Estos neovasos se impregnan con el gadolinio precozmente, antes que los vasos normales.
Fuera de la angiogénesis, el aumento de la permeabilidad capilar y el aumento de espacios de
difusión en el intersticio son la causa de la impregnación del tejido tumoral maligno con el
gadolinio.
El estudio dinámico aporta información diagnóstica. El protocolo dinámico consiste en la
realización de una secuencia rápida en 3D, ponderada en T1, sin contraste, que cubre la
totalidad de las mamas en menos de un minuto con cortes de 1 a 3 mm de espesor. Después de
la inyección de gadolinio, se repite la misma secuencia de manera iterativa, cada minuto hasta
5 ó 7 minutos, que hace posible obtener un gran número de imágenes (250 - 1000).
26
Posteriormente, en la consola se realiza la sustracción de las imágenes sin y con contraste y el
análisis de las curvas de captación en las áreas de mayor enriquecimiento en el caso de que
sean realces de tipo masa.
Los tumores malignos clásicamente captan el contraste en forma precoz; vale decir, la curva
alcanza rápidamente y dentro del primer minuto el 80% o más de su valor máximo. Las
lesiones benignas en general se impregnan progresivamente y en forma menos intensa.
Al final del estudio se llevara a cabo la recolección de los datos obtenidos y cuando se hayan
realizado todos los estudios esperados se obtendrán las conclusiones.
7.4 MARCO MUESTRAL
7.4.1 Población fuente
Pacientes del Hospital De Oncologia Siglo XXI.
7.4.2 Sujetos de estudio
Pacientes con diagnóstico de BI-RADS 4 Y 5 por Resonancia Magnética en el Hospital de
ONCOLOGIA SIGLO XXl.
27
7.4.3 Criterios de selección:
7.4.3.1 Criterios de inclusión:
Pacientes con diagnostico de BIRADS 4 y 5 por resonancia magnética.
Pacientes derechohabientes del IMSS.
Pacientes del sexo femenino.
Pacientes de cualquier edad.
Pacientes que cuenten con reporte histopatológico del servicio de Patología del Hospital De
Oncologia Siglo XXI
7.4.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes no derechohabientes del IMSS.
Pacientes que no cuenten con Resonancia Magnética o reporte Histopatológico del hospital.
Pacientes con presencia de cuerpos extraños ferromagnéticos en su cuerpo (ciertos clips
vasculares cerebrales, válvulas cardiacas, implantes cocleares, etc.)
Pacientes con marcapasos
Pacientes claustrofóbicas
Pacientes con expansores mamarios
7.4.3.3 Criterios de eliminación:
Pacientes con expediente incompleto
28
7.5 DISEÑO Y TIPO DE MUESTREO
No probabilistico, por conveniencia. Todas las pacientes encontradas con Categoria BIRADS
4 Y 5 en Resonancia Magnética con reporte histopatológico.
7.6 TAMAÑO DE LA MUESTRA
El estudio se realizará a 70 pacientes a conveniencia con diagnóstico de BI-RADS 4 y 5 por
Resonancia Magnética en el Hospital de Oncologia Siglo XXl.
29
7.7 VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN
VARIABLE DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
ESCALA DE
MEDICION
EDAD
Tiempo que una
persona ha vivido desde
su nacimiento
Años Cumplidos Cuantitativa, continua
de razón. Años
cumplidos.
MAMA AFECTADA GLANDULA
ALTERADA
IZQUIERDA
DERECHA
AMBAS
Cualitativa
Derecha
Izquierda
BI RADS BREAST IMAGING
DATA SISTEM
Categorización de
las lesiones por
Resonancia
Magnética
Cualitativa
4ª, 4b, 4c y 5
RESULTADO
HISTOPATOLOGICO
Calificación técnico
médica que proporciona
el médico radiólogo
según los datos que
identifica.
Descripción de las
lesiones observadas
en las biopsias.
Cualitativa
Benignos
Malignos
COMPORTAMIENTO
DINAMICO DE LA
LESION EN LA RM
CARACTERISTICAS
DE
REFORZAMIENTO
MASA
NO MASA
Cualitativa
Realce Masa
Realce No Masa
30
VARIABLE INDEPENDIENTE: Pacientes con diagnóstico de BI-RADS 4 Y 5 por Resonancia
Magnética que se les realizó biopsia y cuenten con reporte histopatológico.
VARIABLE DEPENDIENTE: Tipo re reforzamiento de las lesiones de mama en pacientes
diagnosticadas con BI-RADS 4 y 5 posterior a la resonancia magnética.
7.9 METODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Llenar hoja de recolección de datos.
7.10 TECNICA Y PROCEDIMIENTO
Se citará a los pacientes para realizar resonancia magnética y biopsia. La resonancia
magnética de mama es una técnica no traumática y no ionizante. El examen mismo se realiza en
aproximadamente (40-60 minutos) y los criterios diagnósticos establecidos le confieren una
interpretación simple y reproducible. El estudio se puede realizar en máquinas, cuyo campo
magnético varía entre 1,5 y 3,0 Teslas. Las máquinas de alto campo son recomendables por su
mejor resolución espacial y por el menor tiempo de adquisición por secuencia.
Una vía venosa con alargador se instala al comienzo del examen a fin de poder inyectar el
medio de contraste en bolo rápido sin mover la paciente durante la realización de las distintas
secuencias. La paciente está en posición decúbito prono, las mamas se colocan sin compresión
en las dos casoletas de la antena de superficie, disminuyendo así los artefactos de movimiento y
de respiración. Existe antena simple y doble, esta última tiene la ventaja de explorar las dos
mamas a la vez.
31
El medio de contraste paramagnético es un chelat de gadolinio, que en la dosis inyectada (0,1-
0,2 mmol/kg), disminuye el T1 de aquellas estructuras en las cuales se acumula provocando su
aumento de señal en las secuencias ponderadas en T1.
El protocolo dinámico consiste en la realización de una secuencia rápida en 3D, ponderada en
T1, sin contraste, que cubre la totalidad de las mamas en menos de un minuto con cortes de 1 a
3 mm de espesor. Después de la inyección de gadolinio, se repite la misma secuencia de manera
iterativa, cada minuto hasta 5 ó 7 minutos, que hace posible obtener un gran número de
imágenes (250 – 1000). Posteriormente, en la consola se realiza la sustracción de las imágenes
sin y con contraste y el análisis de las curvas de captación en las áreas de mayor
enriquecimiento en caso de realces de tipo masa.
Finalmente se obtendrán los resultados con la hoja de recolección de datos y se describirán las
conclusiones.
32
7.11 ANALISIS DE DATOS
Se utilizará estadística descriptiva para los datos generales de la población en estudio.
Para las variables cualitativas se aplicará el cálculo de porcentajes y proporciones.
8.- LOGÍSTICA
8.1 Recursos humanos
Investigador principal
Asesores expertos
8.2 Recursos materiales
Equipo de resonancia magnética
Consola para procesar secuencias de resonancia magnética, estaciones de trabajo
Material para venoclisis (equipo de venoclisis, jeringas, agujas, tela adhesiva)
Medio de contraste
Material bibliográfico recopilado
Hoja de recolección de datos
Papelería, computadora, impresora
33
8.3 Recursos financieros
Recursos propios del investigador principal
Recursos del Hospital de Oncologia Siglo XXl
8.4 Consideraciones éticas
El presente protocolo de ajusta a los lineamientos de la ley general de salud de México
promulgada en 1986 y al código de Helsinki de 1975 y modificado en 1989, respecto a la
confidencialidad de los participantes en el estudio, por lo que se solicitará consentimiento
informado por escrito y firmado.
34
9.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD AGOSTO
2012
SEPT.
2012
OCT.
2012
NOVIEMBRE
2012
DICIEMBRE
2012
RECOPILACION
BIBLIOGRAFICA
XXX
ELABORACION
DEL
ANTEPROYECTO
XXX
DESARROLLO
DE LA
INVESTIGACION
XXX
CAPTURA DE LA
INFORMACION
XXX
ANALISIS DE
DATOS
XXX
REDACCION
DEL
DOCUMENTO
XXX
ESCRITURA DE
LA TESIS
XXX
35
10.- RESULTADOS
Esta es la grafica de edad en la cual se observa predominio de pacientes de 41 a 60 años (37
pacientes). La edad media fue de 56 años.
EDAD
0
5
10
15
20
25
30
35
40
EDADES 0-20 21-40 41-60 61-80
EDADES
0-20
21-40
41-60
61-80
EdadMedia:56años
2 37 22
36
En esta gráfica se observo un predominio de afección de la mama izquierda en el 47% de las
pacientes, en comparación con el 38% del lado derecho.
POBLACIONTOTAL
DERECHA47%
IZQUIERDA38%
BILATERAL15%
37
En la grafica se observa que predomino en nuestro estudio el Diagnóstico histopatológico
de Carcinoma Ductal Infiltrante Sin Patrón Específico en 29%, Adenosis en 16 % y Sin
Cambios en 12 %.
REPORTEHISTOPATOLOGICO
SINCAMBIOS NEC.GRASA C.FIB. ADENOSIS PAPILOMA MASTITIS
HIP.ORD HIP.ATIP. CDIS CDISPE CLIS CLI
FIBROAD CAMICROP. PHYLLO. FIBROMAT.
REPORTEHISTOPATOLOGICO
38
En la gráfica se observa predominio de reforzamiento de tipo masa en 73% en comparación
con no masa en 27%.
TIPODEREALCE
MASA73%
NOMASA27%
TIPODEREALCE
39
En la grafica observamos predominio de afección de reforzamientos de tipo masa en ambas
mamas.
0
5
10
15
20
25
30
DERECHA IZQUIERDA BILATERAL
NOMASA
MASA
MASA NOMASA
DERECHA 25 4
IZQUIERDA 14 9
BILATERAL 12 6
40
En esta grafica existe predominio de la Categoria BIRADS 5 (48%), seguido de BIRADS 4ª en
31%, 4 b 16% y 4c el 5%.
CATEGORIASBIRADS
Iva
IVb
IVc
V
31%
5%
48%
16%
41
En la grafica observamos predominio en ambas mamas de Categoria BIRADS 5.
BIRADS
4A 4B 4C 5
DERECHA 12 5 1 11
IZQUIERDA 6 2 1 14
BILATERAL 4 4 1 9
22 11 3 34
31.42% 15.71% 4.28% 48.57%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
4A 4B 4C 5
BILATERAL
IZQUIERDA
DERECHA
42
En la secuencia de graficas observamos que conforme incrementa la Categoria BIRADS
incrementa el riesgo de malignidad.
RESULTADODEBENIGNO-MALIGNOPORBIRADS
4a
MALIGNO
BENIGNO
4b
MALIGNO
BENIGNO
4c
MALIGNO
BENIGNO
5
MALIGNO
BENIGNO
43
En la grafica se observa que el valor predictivo positivo fue aumentando conforme
aumentaba la Categoria BIRADS.
VPP
0 20 40 60 80 100 120
IVA
IVB
IVC
V
BENIGNOS
MALIGNOS
IVA IVB IVC V
BENIGNOS 93 85 75 15
MALIGNOS 7 15 25 85
44
Se presenta una grafica en la cual se compara los resultados de nuestro estudio con los
reportados en la literatura, demostrando que son muy similares.
VPP4aVPP4bVPP4cVPP5
LITERATURA 2-10 11-40 41-94 95
ESTUDIO 7 15 75 85
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
lVa Ivb Ivc V
LITERATURA
ESTUDIO
45
11.- DISCUSION
• En nuestro estudio 2 Pacientes presentaron invasión a Músculo Pectoral Mayor que se demostró
por Resonancia Magnética.
• Se demostró por Rm la presencia de Extensión del Cáncer en 13 Pacientes los cuales presentaban
signos de multifocalidad o multicentricidad que corresponde al (18%) en la Literatura esta
reportado del (12-30%).
• En 4 Pacientes no correspondieron los resultados de Rm con patología por lo cual se sugirió
biopsias excisionales.
• 1 Estudio se repitió por alteración en el ciclo menstrual de la paciente, por lo que mostró
reforzamientos difusos en ambas mamas.
12.- CONCLUSIONES
• La frecuencia de malignidad en lesiones categorizadas en Rm de mama con BIRADS 4 y 5 es
similar a la reportada en la literatura.
• Es evidente que por mayor categoría de BIRADS aumenta el riesgo de Ca de mama.
• Se requieren estudios que determinen el impacto del diagnostico por RM del cáncer de mama en la
sobrevida de las pacientes.
46
13.- BIBLIOGRAFIA
1.- Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. Cáncer de
mama en México: una prioridad apremiante. Salud Pública Mex. 2009; 51 supl. 2:S335-
S344.
2.- BI-RADS Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama. Atlas de
diagnóstico por la Imagen de mama. ACR. Edición 2009. Pags. 1-11, 79-89, 194-97.
3.- Okafuji T, Yabuuchi H, Soeda H, Matsuo Y, Kamitani T, Sakai S, Hatakenaka M,
Kuroki S, Tokunaga E, Yamamoto H, Honda H. Circumscribed Mass Lesions on
Mamography: Dynamic contrast-Enhanced MR Imaging to Differentiate Malignancy and
Benignancy. Magn Reson Med Sci, vol. 7, No. 4, pp. 195-204, 2008.
4.- Ramos JR, Sendra F, Moreno S, Marti MD, Rodríguez F, Torales O. La resonancia
magnética de mama en las microcalcificaciones mamarias BIRADS 3 Y 4ª. Clinica Marti-
Torres- Malaga España.
47
5.- Athanasiou A, Vanel D, Fournier L, Balleyguier, Optical mamogrphy: a new technique
for visualizing breast lesions in women presenting non palpable BIRADS 4-5 imaging
findings: preliminary results with radiologic-pathologic correlation. Cáncer Imaging.
(2007) 7, 34-40.
6.- Rodríguez M, Barragán D, Villafañe N, Palacios M, Alva L, Valoración con resonancia
magnética de mama en los casos BIRADS 3 Y 4, correlacionados con histopatología.
Medigraphic. Anales médicos. Vol. 54, Num. 2, Abr.-Jun. 2009 pp. 67-75
7.- J. Camps Herrero, Resonancia Magnética de mama: estado actual y aplicación clínica.
Radiología. 2011; 53 (1): 27-38.
8.- A. García-Lallana y Cols. La estadificación con resonancia magnética puede cambiar el
manejo terapeútico en el cáncer de mama. Radiología 2012; 54 (4): 350-356.
48
14.- DIAGRAMA DE FLUJO
PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE BIRADS
4 Y 5 POR RESONANCIA MAGNETICA
VALORACION PARA VER CRITERIOS DE
INCLUSIÓN O EXCLUSIÓN
CITA PARA ESTUDIO
REALIZACIÓN DE RESONANCIA
MAGNÉTICA
RECOPILACION Y ANALISIS DE
RESULTADOS
49
15.- ANEXOS
Hoja de recolección de datos
NOMBRE:
AFILIACIÓN:
EDAD:
MAMA AFECTADA:
TIPO DE REFORZAMIENTO
HALLAZGOS ASOCIADOS
REPORTE HISTOPATOLOGICO
16.- CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RESONANCIA MAGNETICA GENERAL.
50
17.- CASOS
Se trata de proyecciones digitales Oblicuo medio laterales y cefalocaudales de
una paciente femenina en la cual se observo un nódulo irregular espiculado de
alta densidad localizado en cuadrante superoext erno de mama derecha.
51
En la proyección lateral y cono compresión y magnificación se caracteriza mejor la
lesión observando además microcalcificaciones sospechosas.
52
Por ser mamas con patrón 4 de ACR se realiza RM complementaria observando
además de la lesión múltiples zonas de realce no masa en ambas mamas. Sin existir
adenopatias de aspecto sospechoso.
53
Se trata de proyecciones coronales en T1 con Gadolinio observando retracción de la piel
en mama derecha además de la gran tumoración vascularizada, irregular con espiculas.
54
En las proyecciones MIP volumétricas se visualiza la gran tumoración en cuadrante
superoexterno de mama derecha y el aumento de vascularidad en esta topografía. En la
mama izquierda se observan múltiples realces no masa el cual fue progresivo y
corresponde a adenosis.
55
Las curvas de perfusión en la lesión se observaron tipo 2 y 3. Lo cual es sospechoso. Los
hallazgos se categorizaron como birads 5 y correspondio a un Carcinoma Ductal Infiltrante
Sin Patrón Específico De Bajo Grado.
56
57
58
59
T1axialcongadoliniodondeseobservoreforzamientodifusoyhomogéneodelalesión.
RM
60
T1axialcongadoliniodondeseobservoreforzamientodifusoyhomogéneodelalesión.
RM
61
62
REPORTEHISPOPATOLOGICO
• No.DeFolio12-4578enHospitaldeOncologíaC.M.N.SigloXXl.
• FibromatosisMúsculoAponeuró cade2cmdediámetromayora5mmdelbordesuperficial.
• Limiteslibresdelesiónneoplásica.
Panorámicadeunaneoplasiasolida,laxaqueformahaceslargos,divergentes(HE5X)
63
Se trata de una mastografia digital de una paciente con antecedente de Carcinoma
Ductal Infiltrante en ganglio de axila izquierda, en el estudio se observo la presencia de
zona de asimetría focal de la densidad en cuadrante superoexterno de mama izquierda,
sin observar otras alteraciones relevantes.
64
Se realizo Rm en busca de lesión mamaria, observando en las diferentes secuencias
simples la presencia de una lesión irregular, de bordes espiculados que se comporta
Hipointensa en secuencias T1 y T2, e hiperintensa en Thrive y SPAIR. Se localiza en
cuadrante superoexterno de mama izquierda en su tercio medio-posterior.
65
En las secuencias contrastadas existe importante reforzamiento difuso de la lesión antes
mencionada. Se categorizo como BIRADS 5. Dx. Carcinoma ductal infiltrante sin patrón
específico Grado 2.
66
Se trata de una mastografia bilateral digital, en la cual destaca la presencia de una lesión
irrregular, espiculada que condiciona distorsión de la arquitectura localizada en cuadrante
supero externo de mama derecha, además de una asimetría focal de la densidad en
cuadrante superointerno de la mama izquierda.
67
Se realizaron conos de compresión y magnificación en ambas zonas de sospecha
observando el nódulo irregular espiculado en mama derecha, en la mama izquierda
persiste zona de asimetría sin definir nodulos o microcalcificaciones.
68
En la mama derecha se observo en secuencias contrastadas un nodulo irregular,
espiculado con reforzamiento intenso y difuso al medio de contraste, con extensión ductal
posterior que no se habia observado en estudios simples, con curvas tipo 2. En la mama
contralateral no se observaron alteraciones por Rm.
69
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer primero a Dios por darme fuerzas, tranquilidad y paz
durante este tiempo.
A mi Esposa e hijos por su amor y apoyerme en forma incondicional.
A mis maestros y tutora por tener paciencia para transmitirnos confianza y
conocimientos.
A mis compañeras del diplomado por ser unas verdaderas amigas y hacer
que pasaran los dias de una forma amena.
A mis papas, hermanos y tios por su cariño.
A mis amigos por su hospitalidad en el DF.
A mis amigos tecnicos en Rx por sus excelentes estudios y enseñanzas.
