Diagnostico del mes Enero-Febrero 2010

Varón de 72 años con contractura mandibular.

Jose García, Rosario Hernández, Inma G. Cuello, Isabel Pacheco, Joan Gregori. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vega Baja. Orihuela.

Paciente varón de 72 años que consulta por contractura mandibular (trismus).

Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial en tratamiento con un ARA-II más diurético, ex-fumador sin criterios clínicos de broncopatía crónica e hipertiroidismo hacía años, sin recibir tratamiento actualmente. Dos años atrás había sufrido traumatismo accidental con fractura del fémur derecho al caerse cuando podaba un árbol, y el año pasado sección del tendón del tibial anterior de miembro inferior derecho; en ambas ocasiones se administró profilaxis antitetánica mediante dosis de recuerdo.

Dos semanas antes del ingreso actual se golpea con un trozo de leña en la región pretibial de pierna izquierda, provocándose una herida profunda que se infecta motivo por el que se le prescribe tratamiento con cloxacilina oral. Acude a Urgencias por cuadro de 3-4 días de evolución consistente en contractura mandibular (el paciente refiere dificultad para abrir la boca) y dificultad para deglutir tanto sólidos como líquidos.

En la exploración física, se objetivan: TA 150/80, Tª 37ºC, SatO2 basal 95%, FC 80 lpm. Buen estado general. Trismus intenso que apenas permite apertura de la boca unos milímetros, y le impide también hablar. Lesiones en la lengua por mordedura. Úlcera de unos 2,5 cm de diámetro mayor en región pretibial izquierda, sin signos actuales de sobreinfección. Resto de exploración por sistemas y neurológica normales.

En las pruebas complementarias, destaca una VSG de 43 mm, proteica C reactiva elevada con el resto de parámetros bioquímicos, hemograma y coagulación normales. La radiografía simple de tórax es normal.

Es valorado por ORL y Cirugía Maxilo-facial descartando en la exploración lesiones inflamatorias o tumorales a nivel de la articulación temporo-mandibular o en la musculatura masticatoria que pudieran ser causantes del cuadro. Se solicita TAC craneal y mandibular.

¿Cuál es la principal sospecha diagnóstica? ¿Qué pruebas realizaría? ¿Cuál sería el tratamiento empírico inicial?

EVOLUCIÓN

Ante un cuadro de trismus como el que presenta el paciente el diagnóstico diferencial se plantea entre:

- Tétanos, por la clínica compatible y el antecedente de herida con material en contacto con tierra, a pesar de la inmunización reciente.

- Intoxicación por estricnina, usada en la fabricación de venenos para ratas, con lo que suele ser causa de intoxicación accidental, si bien también se ha usado por su sabor amargo y efecto anestésico local para adulterar drogas, describiéndose casos de intoxicación en UDVP.

- Reacción distónica a neurolépticos o antagonistas dopaminérgicos, aunque en este caso la clínica suele incluir giro lateral de la cabeza (infrecuente en el tétanos) y revierten con benztropina o difenhidramina.

- Infecciones dentales o del área ORL, que sólo producen el trismus, no espasmos a otro nivel.

Se realiza un TAC craneal, donde no se observan lesiones isquémicas, inflamatorias o tumorales que justifiquen la clínica, así como tampoco en el TAC centrado en mandíbula y cuello.

Con el antecedente epidemiológico de herida de las pertenecientes al grupo de las propensas a tétanos, se inicia tratamiento con la inmunoglobulina antitetánica humana y penicilina G; ya había recibido en su centro de salud, cuando consultó por la herida, la primera dosis para la inmunización activa. El paciente ingresa en UCI para monitorización estricta, ya que en la evolución podía haber compromiso de la vía respiratoria, cosa que no ocurrió.

El paciente mantiene la dificultad para la apertura bucal con úlceras en la lengua por mordedura por espasmos involuntarios, además de que comienza a presentar espasmos intermitentes en miembro inferior izquierdo, el mismo en el que tenía la herida que había sido la puerta de entrada. Inicialmente se nutre por sonda nasogástrica y recibe tratamiento con diazepam por SNG para controlar los espasmos y la rigidez, añadiéndose baclofeno y clonazepam, también por la sonda, en un intento de mejorar el control sintomático. Sale de UCI a sala de Medicina Interna. A las dos semanas del comienzo del cuadro, el trismus y los espasmos desaparecen, disminuyéndose progresivamente el tratamiento con benzodiazepinas y antiespasmódico. Se cumplen 18 días de tratamiento antibiótico (primero con penicilina G que posteriormente se cambia a

metronidazol) y se administra la 2ª dosis de la vacuna (se programa la 3ª dosis ambulatoriamente). A las 3 semanas del inicio de los síntomas, se ha resuelto la clínica totalmente y el paciente sólo precisa curas locales con betadine en la herida, que había cursado con muy buena evolución.

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