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Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.

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Oferta, demanda y necesidad de

médicos especialistas en Brasil.

Proyecciones a 2020.

Equipo Economía de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Dra. Patricia Barber Pérez Dra. Beatriz González López‐Valcárcel Dr. Rafael Suárez Vega Febrero 2011


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INDICE Pág.

1. INTRODUCCIÓN. LA PLANIFICACION DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA SALUD. OBJETIVOS A LARGO PLAZO DEL SISTEMA DE PLANIFICACIÓN

4

1.1. El reto de la planificación de profesionales sanitarios 4 1.2. La práctica de la planificación de profesionales sanitarios en los países del mundo

6

1.3. Métodos de planificación de recursos humanos en salud 14 2. LA ESTRATEGIA DE LA OPS PARA LAS AMÉRICAS Y EL CASO DE BRASIL

17

3. OFERTA, DEMANDA Y NECESIDAD DE MÉDICOS ESPECIALISTAS Y SUS DETERMINANTES

20

3.1. La oferta de médicos especialistas y los factores de que depende

20

3.2. La demanda/necesidad de médicos especialistas y los factores de que depende

24

4. EL SISTEMA DE SALUD BRASILERO Y SUS RECURSOS HUMANOS 27 4.1. Atención primaria y atención especializada (medicina de familia vs especialidades)

29

4.2. Dispositivos públicos (SUS) vs privados (planes de seguro) 32 4.3. Desequilibrio territorial: norte-‐sur y zonas urbanas-‐rurales 35 4.4. Formación y acreditación reglada vs no reglada. Regulación de los estudios de medicina y de la especialización médica

40

4.4.1. La formación de pregrado. Estudios de medicina 40 4.4.2. Especialización médica 42

4.4.2.1. Contexto internacional 42 4.4.2.2. La formación médica especializada en Brasil

45

4.5. Dotaciones de médicos vs otros profesionales de salud, particularmente enfermería

48

4.6. El valor añadido de la Medicina de Familia 50 5. LA OFERTA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN BRASIL 53

5.1. Los “Brasiles” en el mundo. Comparaciones internacionales de tasas poblacionales de médicos

53

5.2. Tasas de médicos especialistas en Brasil (2011) por especialidades y UFs. Contagio de las desigualdades

58

5.3. Factores que afectan al stock de médicos 71 5.3.1. Emigraciones-‐inmigraciones 71 5.3.2. Número de plazas de formación de grado 72 5.3.3. Formación médica especializada y el caso particular de Medicina de Familia

75

5.3.4. Distribución etaria y por sexo de los médicos activos de Brasil

77

6. EL MODELO DE SIMULACIÓN DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN BRASIL (2011-‐2020)

79


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6.1. Introducción 79 6.2. Tendencias y desequilibrios 2011-‐2020. Modelo de oferta, modelo de demanda y modelo de necesidad.

81

6.2.1. Modelo de Oferta 82 6.2.2. Modelo de Demanda 95 6.2.3. Modelo de necesidad: Estándares internacionales 101

7. SINTESIS, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 113 REFERENCIAS 121


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1. INTRODUCCIÓN. LA PLANIFICACION DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA

SALUD. OBJETIVOS A LARGO PLAZO DEL SISTEMA DE PLANIFICACIÓN

1.1. El reto de la planificación de profesionales sanitarios

Los recursos humanos en el ámbito sanitario son el eje central de un problema de

gran complejidad. La planificación –cuántos profesionales se necesitará, de qué tipo,

dónde, cuándo y para qué-‐ es una tarea compleja pero obligatoria en sanidad. La

necesidad de planificar con perspectiva de largo plazo en un mercado caracterizado

por una fuerte regulación pública de sus inputs y cuya fotografía es reflejo de

acciones y legislaciones pasadas y presentes en tres grandes sectores económicos: el

sector educativo, el sector laboral y el sector sanitario, es una tarea ardua pero

imprescindible.

EL gráfico 1 muestra la imbricación entre formación, empleo y desempeño en el

mercado laboral de profesionales sanitarios al que, en este difícil entorno, se le exige

una gran capacidad de adaptación para interiorizar rápidamente los cambios

introducidos por las nuevas tecnologías, los avances científicos, las demandas

sociales, y las nuevas formas organizacionales. Formación de grado en medicina,

formación especializada, condiciones laborales, políticas de inmigración y retención,

desequilibrios regionales y profesionales, incentivos laborales, competencias

profesionales, etc… interactúan para buscar un equilibrio entre la oferta y la

demanda de recursos humanos en salud.


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Gráfico 1. Formación, empleo y sector sanitario

Fuente: WHO. Definição, classificações e potenciais fontes de dados dos recursos humanos em saúde. Rio de Janeiro, febrero 2012

Los desequilibrios pueden ser dinámicos, tienden a desaparecer a corto plazo por

una rápida reacción del mercado, fruto de una mayor elasticidad de la oferta o de la

demanda. Pero también pueden producirse desequilibrios estáticos, las fuerzas del

mercado no responden fácilmente para conseguir el ajuste. Son típicos de mercados

como el de los recursos humanos en el sector sanitario, altamente regulados e

intervenidos, con control público de salarios, mercados en competencia imperfecta,

falta de información de condiciones laborales, grandes periodos de formación,

numerus clausus, etc…


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Qué es y cómo debe ser una planificación de recursos humanos que permita orientar

las dinámicas de formación, trabajo y gestión de los recursos con la finalidad de

contribuir a los objetivos de los sistemas de salud ha estado desde la década de los

90 en la hoja de ruta de las preocupaciones de organismos internacionales como

nacionales.

1.2. La práctica de la planificación de profesionales sanitarios en los países del

mundo

La OMS y OPS, en el ámbito de la cooperación para el desarrollo, han apostado fuerte

por los sistemas de gestión y planificación de los RRHH en el sector sanitario(1),(2).

Ha sido el centro de interés del informe anual de la OMS de 2006(3) , un reto de

primer orden en los países de la OCDE(4), y elección relevante en la agenda

internacional de la Unión Europea (5), (6), (7), que en 2009, con en el “Green Paper

on the European Workforce for Health” analiza los desafíos que plantean a los

sistemas sanitarios la gestión de la movilidad profesional, las estrategias de

reclutamiento y retención o información necesaria para elaborar políticas basadas

en la evidencia porque “para que exista una atención sanitaria y social segura, de

alta calidad y eficiente es necesario disponer de una fuerza laboral con capacidad

suficiente y habilidades adecuadas….”.

Por su parte, son muchos los países preocupados por la planificación y gestión de

este recursos cualificado con amplia experiencia y metodologías consolidadas en

este contexto (tabla 1).

Canadá es uno de estos países con gran tradición planificadora y con una larga

historia de descentralización. Desde hace más de 20 años existe un Comité Asesor

de Recursos Humanos en Salud (ACHHR) en el que participan representantes de las

Provincias y del Gobierno Federal (Health Canada). Este comité tiene dos

comisiones especializadas, una para predecir escenarios futuros y otra que ha

desarrollado un marco de objetivos, principios, guías de trabajo y directivas


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estratégicas de planificación. Cada provincia elabora sus propias prioridades e

informes de planificación de su territorio, tomando el resto de Canadá como

referencia.

En Alemania, las asociaciones regionales y locales de médicos y las compañías

aseguradoras definen las reglas de planificación usando básicamente estándares por

población, que posteriormente son aprobados por el Ministerio de Salud. Cuando se

detectan desequilibrios, el comité regional analiza el caso (actividad, productividad,

estructura de edad, características demográficas de la población) y toma decisiones.

Si, por ejemplo hay sobreoferta, se bloquea el número de entradas disponibles.

Irlanda, en 2009, se sumó al tren de los países que desarrollan modelos de

planificación de recursos humanos médicos sobre los que sustentar las decisiones

de planificación en materia de políticas educativas y laborales en el sector sanitario.

Su metodología es cuantitativa y aun reconociendo las necesidad de

complementarlo con modelos cualitativos, el modelo de simulación lo consideran un

elemento imprescindible para el diseño de las políticas de provisión de recursos

humanos de todas las profesiones sanitarias.

En Cuba, es el Ministerio de Salud y su unidad especializada en planificación de

recursos humanos quienes formulan el plan nacional de necesidades de personal en

un período de 10 años basado en la definición de estándares.

En los Países Bajos, las asociaciones profesionales tienen voz en las decisiones de

entrada a la especialización, pero las plazas de médicos residentes se determinan en

último término por el gobierno. En 1999, éste creó una unidad de planificación

tripartita (grupos profesionales, compañías de seguros e instituciones educativas),

que emite recomendaciones anuales sobre el número de médicos a formar y analiza

la demanda y la oferta con un horizonte temporal entre 10 y 20 años. El Instituto

Nacional de Investigación en Servicios de Salud (NIVEL) presta un importante apoyo

técnico.


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Aunque los EEUU tienen tradición de organización sanitaria liberal, han sido

pioneros en la regulación de los profesionales sanitarios. El gobierno federal asume

la responsabilidad de planificar y corregir los desequilibrios en la distribución de

médicos. También el gobierno federal genera información actualizada sobre

profesionales y trabajadores acreditados disponibles y ocupados, sobre salarios,

población servida, infraestructura y otras variables. Los estados planifican y

contribuyen a financiar la formación, dan las licencias para ejercer y regulan la

práctica. Los estados también ponen en marcha las políticas para aumentar el

acceso a la profesión (financiar la oferta, ofertar becas, etc…). Una comisión

específica para posgraduados médicos (COGME) lleva décadas emitiendo informes

predictivos sobre la evolución futura de los médicos y aconsejando líneas de acción.

En su informe de 2005 estimó un déficit de 85.000 médicos para 2020 aconsejando

el incremento de las plazas de formación de grado y de residencia (8). El Consejo

General de Médicos (CMAA) ha elaborado un estudio del mercado laboral médico

con proyecciones hasta 2025 con diversos escenarios tanto por el lado de la oferta

como de la demanda (cambios demográficos, porcentaje de cobertura sanitaria,

crecimiento económico, productividad)(9).

España es un ejemplo de las repercusiones que puede tener el inicio tardío del

tratamiento de una enfermedad. El crecimiento demográfico y económico junto con

un pasiva actuación ante medidas como el numerus clausus establecido 20 años

antes terminó provocando una escasez de profesionales que desestabilizó el

mercado laboral y que a corto plazo sólo ha podido superarse atrayendo

profesionales de otros países. La situación creada hizo que el Ministerio promoviera

una línea de trabajo sobre las necesidades de médicos especialistas en el país.

Basado en técnicas cuantitativas de simulación, en 2006 y con un horizonte

temporal de 2030, los resultados de los trabajos han permitido tener información

más precisa sobre la oferta laboral, han estimulado la toma de decisiones sobre el

acceso a las universidades, impulsado la reforma de la formación especializada y son

un elemento de base sobre el número de plazas de formación por especialidad que


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se ofertan anualmente(10). En 2011 se ha actualizado el estudio (11) y se ha abierto

otra línea sobre la planificación de recursos humanos en enfermería (12).

Paralelamente el Ministerio de Sanidad promueve un equipo de trabajo para el

estudio y establecimiento de estándares de necesidad(13).

El Banco Mundial y el Ministerio de Salud de Chile (14) en 2009, a través del

Departamento de Estudios de Recursos Humanos, han elaborado un ambicioso

proyecto cuyo fin es facilitar la planificación del recursos humanos especializados

en concertación con los actores relevantes a partir de la generación de escenarios

para el sector público de salud con el fin de detectar brechas entre oferta y

demanda.

Australia tiene también una amplia tradición planificadora. Con el objetivo de

fortalecer la atención primaria y cambiar la práctica médica fomentando los

equipos, en 2001 creó un comité asesor específico para los recursos humanos en

salud. Los requerimientos se definen por estándar médico-‐población, medición de

necesidades, benchmarking internacional, mejores prácticas, medición económica

de la demanda y su crecimiento, revisándose y ajustándose cada cinco años.

Conviene mencionar el caso del Reino Unido, con un viraje en su enfoque de

planificación cuando en 1999 definió un enfoque global de la fuerza de trabajo

(antes se segmentaba por profesiones), con el fin de potenciar el trabajo

interprofesional en equipo, flexible, la planificación centrada en el paciente,

maximizar la contribución del staff al paciente, modernizar la educación y la

formación, desarrollar carreras nuevas y flexibles, y aumentar la fuerza de trabajo

para satisfacer las demandas futuras. La planificación tiene un enfoque de abajo

arriba. Formulan planes locales y regionales, que se agregan luego a nivel nacional.

El Royal College of Physicians of London, en 2011, ha publicado la quinta edición de

“Consultant physicians working with patients”(15). En este metódico trabajo de

referencia obligada para gestores, planificadores y políticos, expertos profesionales


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de 25 especialidades médicas hacen una radiografía de la situación de cada

especialidad, recursos humanos actuales, organización y cargas de trabajo, los

tiempos efectivos de producción y estándares de necesidad de profesionales a

tiempo completo.


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Tabla 1. Comparación de experiencias de planificación de recursos humanos de salud

Países Organización Metodología

Alemania

- Regionalización geográfica - Tendencia a la sobreproducción de médicos recorte de presupuestos para contratos - Disminución del estándar de médicos por población - Control del ingreso a empleo por panel de médicos. - Asociaciones de médicos regionales y locales y fondos de aseguramiento definen las reglas de planificación usando básicamente estándares por población. Que luego aprueba el Ministerio de Salud

- Valores estadarizados por región y por población (4 tipos de regiones y 10 categorías de planificación) - Dos niveles de decisión: 1- Definición de marco de dotación determinada por estándar de profesionales por población: sobre oferta > 10 % escasez < 75 %, GP < 50 % especialistas y salarios de médicos 2- Si hay desequilibrios, el comité regional analiza el caso (actividad, productividad, estructura de edad, estructura de la práctica médica, estructura y característica de la población) y toma decisiones Ej: Si hay sobreoferta se bloquea el número de entradas disponibles

Países Bajos

- Asociaciones profesionales determinan su propia política en cuanto al número y las especialidades. - Las plazas para residencias para médicos y enfermeras se determinan por el gobierno. - Los organismos estatales tienen la responsabilidad de contratar a los estudiantes y financian sus contratos - En 1999 se inicia proceso de planeación con una unidad creada por el gobierno con participación tripartita (grupos profesionales, compañías de seguros / fondos de enfermedad e instituciones de formación y entrenamiento).

- Anualmente esta unidad tripartita emite recomendaciones sobre número de doctores a ser entrenados, análisis de la demanda y oferta del sistema de salud en un horizonte de 10 y 20 años. - Apoyo del instituto nacional de investigación en servicios de salud. investigaciones específicas sobre fuerza de trabajo. - En el 2002 recomendó aumentar el número de estudiantes a ser admitidos a las universidades y aumentar el número de puestos para entrenamiento de médicos generales - Existe un fondo adicional para entrenar especialistas

Australia

- Existe un comité de asesoría al gobierno en fuerza de trabajo médica que reporta al consejo de ministerios de salud australianos, en el que participan diversos organismos: Instituto de salud y bienestar especializado en datos. Comisión de aseguramiento en salud, departamento de inmigración y asuntos multiculturales, departamento de educación, entrenamiento y asuntos de juventud, departamento común de salud y cuidados, autoridades estatales y territoriales de salud.

- Se da actualmente una redefinición del foco sobre médicos a una aproximación de equipo de salud - Utiliza una combinación de metodologías y generación de escenarios de futuro. Software diseñado ad-hoc para proyección de oferta y demanda a 10 años, panel de expertos para seleccionar las medidas y estimar impacto de los avances tecnológicos, evidencias para decisiones en el sistema y la productividad. Análisis continuo de productividad de grupos de médicos y su capacidad de resolución de problemas de salud - El comité trabaja de acuerdo con el lugar, número de servicios y complejidad y se procede a medición de estándares de productividad y existencia de acuerdo con el escenario - Los requerimientos se definen por estándar médico-población, medición de necesidades, benchmarking internacional, mejores prácticas, medición económica de la demanda y su crecimiento - Con información sobre demanda y oferta se estiman las necesidades de grupos de atención. - Se establece plan para enfrentar escasez o sobre oferta y criterios para balancear la fuerza de trabajo en los 10 años siguientes: - Se dicta la política y se monitorea la implementación de las decisiones cada cinco años y se hacen los ajustes

Nueva Zelanda

- Se crea un comité asesor de la fuerza de trabajo en 2001

La solicitud formal del Gobierno para este comité es "asumir una visión estratégica de la fuerza de trabajo requerida para prestar servicios en el futuro más allá de cuantos se requieren y hacer un plan para ello"

Cuba - El gobierno nacional a través del Ministerio de Salud y su unidad especializada en planificación de recursos humanos formulan un plan nacional

- Utiliza una combinación de metodologías normativas y análisis de tendencias, con uso predominante del método de balance, con paneles de expertos para seleccionar las medidas y estimar


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de necesidades de personal en un período de 10 años. - Se formula participativamente con las provincias y es de cumplimiento obligatorio por todas las instancias, jurisdicciones y organizaciones del sistema de salud y de las instituciones formadoras de recursos humanos de salud (subordinadas al Ministerio de Salud)

impacto de los avances tecnológicos, evidencias para decisiones en el sistema y la productividad. - Análisis continuo de productividad de grupos de médicos de familia y de especialistas y su capacidad de resolución de problemas de salud. Se trabaja de acuerdo con niveles de resolución, número de servicios y complejidad y se procede a medición de estándares de productividad y existencia de acuerdo con el escenario - Los requerimientos se definen por estándar médico- población, medición de necesidades, mejores prácticas, medición de la demanda y su crecimiento

Chile

El Banco Mundial con el Departamento de RRHH del Ministerio de Salud elaboran “Estudio de Brechas de Demanda y Oferta de Médicos Especialistas en Chile”

- Incluyen 38 especialidades y simulan dos escenarios de déficit-superávit entre oferta y demanda, uno basado en la ratio española de especialistas por población y el segundo en su ratio de demanda en ese momento, 2008.

Irlanda

- Dentro de su Agenda de Transformación de Servicios Públicos, se ha propiciado la elaboración de modelo de simulación cuantitativo para conocer las tendencias del mercado laboral sobre el que basar las decisiones del mercado de formación y especialización de las profesiones sanitarias.

- Con proyección a 2020, se simula la evolución de la oferta y la demanda en proyecciones de tres escenarios diferentes que afectan a la evolución de la población, la provisión de servicios y un escenario de benchmarking internacional.

España

- El Ministerio de Sanidad tiene competencias en el proceso de formación de especialistas. - Debido a un déficit de médicos especialistas que produjo consecuencias importantes en la capacidad para proveer las plazas públicas, el Ministerio ha dedicado gran interés al desarrollo de modelos de simulación basados en dinámica de sistemas para conocer las tendencias del mercado laboral por especialidades. Un modelo que permite conocer cuáles son las consecuencias del cambio en las plazas de formación o el numerus clausus de los estudiantes de grado en medicina.

- También el Ministerio de Sanidad incluye entre sus objetivos en este ámbito la elaboración de un estudio ya iniciado sobre determinación de estándares de necesidad.

Desde 2006 se dispone de un modelo de planificación para médicos especialistas y en 2010 para enfermería. Con proyecciones a 2025 se analizan la oferta y demanda, esta última con estudios de panel de expertos sobre desarrollo futuro de las especialidades.

Estados Unidos de América

- El Gobierno Federal asume responsabilidad de planificar y corregir los desequilibrios en la distribución. - Los estados planifican y financian educación, licencian y regulan la práctica - El Gobierno Federal produce información actualizada sobre profesionales y trabajadores disponibles acreditados y trabajando, número de empleados en las instalaciones de salud, salarios, población servida, infraestructura de salud y gasto en atención de salud. Implementa políticas para aumentar el acceso como financiar la oferta o becas para la distribución de profesionales.

- Existe un consejo asesor para fuerza de trabajo y una unidad pequeña de información (Oficina de planeación de fuerza de trabajo)que: - Hace investigación y genera reportes sistemáticos de datos que analizados se distribuyen periódicamente Define las principales prioridades de la agenda en fuerza de trabajo para cada año - Crea estándares, definiciones y protocolos para facilitar la comunicación análisis, realiza estudios especiales por asuntos legislativos,. Desarrolla modelos para proyección de oferta y demanda.. - Obtiene consensos sobre los temas álgidos. Mantiene una red electrónica con participación de organizaciones para compartir información. - Discute con grupos profesionales y va tomando decisiones de acuerdo con escenarios definidos. - El Departamento de Salud ha elaborado proyecciones cuantitativas de oferta y demanda hasta 2020. - La AACM, Association of American Medical Colleges, ha estudiado las tendencias del mercado laboral de médicos a 2025 con simulaciones de diversos escenarios que afectan tanto a la oferta como a la demanda de la fuerza laboral.


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Canadá

- Hace más de 20 años existe un Comité Asesor de Recursos Humanos en Salud (ACHHR). Funciona con delegados de los Viceministerios de salud de las Provincias y Territorios y delegados del Gobierno federal (Health Canada). -Planifica la mano de obra médica y realiza estudios sobre la oferta y demanda. - Posee dos comisiones especializadas: una vinculada a la previsión de escenarios futuros (forecasting) y otra que ha desarrollado un marco de objetivos, principios, guías de trabajo y directivas estratégicas que permiten planificar en forma coherente a las diferentes provincias y territorios. - A partir de 2001 fue reconocida la necesidad de integrar en el proceso de planificación la participación y la opinión de actores interesados (no sólo médicos, sino de las diversas profesiones y tomadores de decisiones políticas en varios niveles, Task force on Human Resources Strategy del Comité Asesor.

- Los principales esfuerzos de planificación sistemática se han hecho en relación con el número de médicos, utilizando como variables el número de ingresos en las escuelas de Medicina y el número de aceptaciones de solicitudes de graduados extranjeros. Este cálculo se hace con horizontes de cinco años. En los últimos diez años se integró en este cálculo la tasa de población femenina en la fuerza de trabajo médico, dadas las evidencias sobre las diferencias en número de horas semanales y edad de retiro en hombres y mujeres. - Se han desarrollado dos bases de datos para la planificación futura de médicos y enfermeras. Los componentes de información de estas bases son los siguientes: número de identificación único, base de datos de instituciones educativas, conjunto de equivalentes de carga de trabajo, modelos matemáticos de oferta futura y datos de migración y movilidad interprovincial.

Reino Unido

- En 1999 se definió un enfoque global de la fuerza de trabajo. Las bases son: trabajo interprofesional en equipo, trabajo flexible, planificación en función del paciente, maximizar contribución del staff al paciente, modernizar educación y entrenamiento, desarrollo de carreras nuevas y flexibles, expansión de la fuerza de trabajo hacia futuras demandas - Se formulan planes locales y regionales que son consolidados en el Buró de Desarrollo Nacional de Fuerza de Trabajo, que asegura la integración de los puntos clave. - Participación educación médica, entrenamiento y sttafing, especialistas en fuerza de trabajo, comité de médicos y no médicos

- Se ha cambiado su enfoque en respuesta a la Unión Europea. Desde hace 7 años se aplican las regulaciones europeas para el movimiento del trabajo: promedio de especialidad con duración de 5 años según especialidad - Hasta 2001: grupo asesor de fuerza de trabajo especializada formada por planificadores, decanos de posgrado de medicina, representantes de los médicos generales, gerentes de hospital, la asociación médica, médicos jóvenes y autoridad de salud - Analizan datos de los últimos 5 años, analizan demandas y necesidades, según razones especialidad por población Comparación de la demanda con la oferta existente y los perfiles actuales - El Royal College of Physicians of London para 25 especialidades, estudian y definen las cargas de trabajo, tiempos efectivos de producción y estándares de necesidad a tiempo completo.

Fuente: Elaboración propia y: Brito P., Padilla M. y Rígoli F. (2002) (16) y Mable A. y Marriott J. (2001) (17)

También son relevantes las investigaciones sobre la problemática de la planificación

de recursos humanos en el sector sanidad en países como Francia, Nueva Zelanda o

USA (18),(19),(20),(21), que si bien no son promovidas directamente por los

gobiernos o entes públicos, abordan el problema con diferentes aproximaciones

metodológicas ante la reconocida necesidad de contar con instrumentos que ayuden

a la gestión y planificación de fuerza laboral en un sector en el que papel de la

intervención pública es determinante.


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1.3. Métodos de planificación de recursos humanos en salud

Aunque no hay método perfecto de planificación de médicos (22), las

aproximaciones cuantitativas pueden clasificarse en las que se basan en la

“necesidad”, en la “demanda” (utilización), o en el “Benchmarking”(23).

Ninguno de los métodos se aplica en estado puro, algunos como Australia(24),

Canadá (17), Alemania, Francia, Netherlands y el Reino Unido tienen una amplia y

enriquecedora experiencia de planificación basada en la “necesidad”. Los EEUU son

un buen ejemplo de asignación basada en la demanda y el mercado, pero en la

práctica se entremezcla con el llamado “modelo profesional”. Los médicos controlan

la entrada a la profesión y la evaluación de la práctica (25).

La predicción de la demanda o utilización intenta confrontar las dotaciones

existentes por población con algún nivel deseado de demanda a satisfacer (26),(27).

Estos métodos determinan el volumen del recurso en base a la utilización de su

consumo o “demanda” actual, proyectando estos patrones hacia el futuro.

La demanda de profesionales sanitarios es una demanda derivada de la demanda de

servicios sanitarios. El crecimiento demográfico, la estructura poblacional o el perfil

epidemiológico inciden directamente en la demanda de salud. Por otra parte,

numerosas investigaciones han demostrado como el aumento de los niveles de renta

incrementa la demanda de servicios sanitarios. Los avances tecnológicos, que no

sólo no sustituyen al trabajo humano sino que bien al contrario intensifican su

necesidad y especialización, los movimientos migratorios exteriores o interiores, los

cambios organizativos, la nuevas tecnologías de gestión y las políticas sanitarias,

forman parte, asimismo, del elenco de fuerzas que, por el lado de la demanda,

disputan la confluencia del equilibrio en mercado laboral sanitario.


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En la planificación basada en la necesidad (demanda potencial) se evalúa la

información demográfica y de riesgos de salud y los recursos necesarios para

afrontarlos, generalmente en términos de ratios de profesionales respecto a la

población (28), o en términos de tasas de crecimiento necesarias de los médicos en

el futuro. Los avances tecnológicos tienen un papel esencial en los cambios de

necesidad de especialistas, en la medida en que la necesidad se define como la

capacidad del especialista, empleando el conocimiento y los instrumentos

diagnósticos y terapéuticos al día, para mejorar la salud de las personas y

poblaciones.

La definición de “necesidad”, implica necesariamente la asunción de criterios

normativos. ¿Qué necesidad de pediatras tiene una población de cien mil

habitantes?, la respuesta no es ajena a juicios de valor (aunque generalmente de

expertos) ni está exenta de inconvenientes a la hora de su generalización a

poblaciones, incluso con perfiles epidemiológicos similares. Deben utilizarse con

cautela entre países y zonas o regiones. Las diferencia demográficas, tecnológicas,

organizativas o epidemiológicas hacen de las comparaciones, aunque tentadoras e

incluso necesarias, un ejercicio arriesgado.

En este ámbito es destacable un trabajo relevante de definición de estándares, el

caso del Reino Unido, en el que en 2011, el Royal College of Physicians of London, ha

publicado la quinta edición de “Consultant physicians working with patients”(15). En

él para 25 especialidades expertos profesionales estudian y definen las cargas de

trabajo, los tiempos efectivos de producción y los estándares de necesidad a tiempo

completo. En la mayoría de las especialidades, el grupo de expertos concluye que la

dotación real es inferior a los estándares y que, por tanto, hay un déficit de médicos

especialistas en el Reino Unido.

Los métodos basados en Benchmarking que no son excluyentes con las anteriores,

buscan un referente de buen funcionamiento al que se pueda considerar como


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ejemplo a imitar, esas zonas definen las “mejores prácticas”, el “gold estandar” o

paradigma del bien hacer (30), (31), (25). Con este enfoque metodológico se ha

evaluado el futuro de los médicos generales en EEUU (32).

Todas las aproximaciones tienen sus ventajas e inconvenientes, pero también en

todos los casos el principal problema para la fiabilidad de los resultados es contar

con fuentes de información de partida fiables y completas. La estructura

demográfica de la población general, la estructura demográfica médica, los recursos

destinados al sector, las características epidemiológicas etc… son todos inputs cuyo

ajuste a la realidad determinará en gran medida el éxito de la planificación.

Para la evaluación de los desequilibrios cuantitativos frente a la disponibilidad

(oferta) podemos confrontar la “demanda” efectiva de profesionales (ratios

existentes de médicos por población) o la “necesidad” (demanda potencial),

determinada por expertos en base a las características específicas (demográficas,

organizacionales, epidemiológicas, etc…) de la población y del sistema sanitario. El

gráfico 2 muestra una supuesta evolución temporal de la oferta en médicos per

cápita frente a la demanda y/o necesidad de recursos humanos médicos. Los puntos

de corte entre demanda o necesidad y la oferta determinan el momento y volumen

de los déficits.


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Gráfico 2. Oferta, demanda y necesidad de recursos humanos

Fuente: Scheffler,RM, Liu, JX, Kinfu, Y, Dal Poz MR. (2008). Forecasting the global Shortages of Physicians: An Economic and Needs-‐based Approach. The Bulletin of the World Health (33)

2. LA ESTRATEGIA DE LA OPS PARA LAS AMÉRICAS Y EL CASO DE BRASIL

Con la globalización económica, los problemas de recursos humanos para la salud se

están globalizando también. Las organizaciones internacionales se interesan por

evaluar la situación, hacer prospectiva y fijar objetivos y plazos. La OMS/OPS/ es

una de esas organizaciones. En 1999, lanzó la Iniciativa Regional de los

Observatorios de Recursos Humanos para la Salud, a la que se habían adherido 21

países en 2004. En 2007 publicó un documento de recomendaciones(34),

estableciendo 19 metas regionales en materia de recursos humanos para la salud en

el periodo 2007-‐2015, para afrontar los cinco retos fundamentales que se habían

identificado en la conferencia de 2005(35). Los países deberían alcanzarlos

mediante planes nacionales específicos en colaboración con los demás, sobre todo

entre salud, educación, trabajo y financias. Se reconoce el carácter estratégico de la

política de recursos humanos para mejorar el desempeño de los sistemas de salud y

Superávit* Déficit*

Oferta*

Demanda*Necesidad!

Méd

icos*per*cáp

ita*

Tiempo*


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se recomienda una combinación de intervenciones a corto, medio y largo plazo,

dando prioridad a la atención primaria y a la salud pública.

Los países de las Américas tienen en común problemas de escasez de profesionales,

particularmente en algunas categorías, de emigración hacia países desarrollados

con oportunidades mejores, de desequilibrios entre zonas rurales y urbanas, entre

ricas y pobres.

La tabla 2 describe los cinco desafíos y las 19 metas con una valoración del grado en

que Brasil, a mitad del periodo (2011) cumple dichas metas

Tabla 2. Recomendaciones y Metas OMS/OPS. Observatorio de Recursos humanos para la Salud Desafío Meta Brasil 2011 “Definir políticas y planes de largo plazo para preparar mejor a la fuerza laboral de manera tal que se adapte a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar mejor la capacidad institucional para definir estas políticas y revisarlas periódicamente”

1. Todos los países de la Región habrán logrado una razón de densidad de recursos humanos(*) de 25 por 10.000

SI

2. Las proporciones regional y subregional de médicos de atención primaria excederán el 40% de la fuerza laboral médica total

NO

3. Todos los países habrán formado equipos de atención primaria de salud con una amplia gama de competencias que incluirán sistemáticamente a agentes comunitarios de salud para mejorar el acceso, llegar a los grupos vulnerables y movilizar redes de la comunidad.

SI

4. La razón de enfermeras calificadas con relación a los médicos alcanzará al menos 1:1 en todos los países de la Región

SI

5. Todos los países de la Región habrán establecido una unidad de recursos humanos para la salud responsable por el desarrollo de políticas y planes de recursos humanos, la definición de la dirección estratégica y la negociación con otros sectores, niveles de gobierno e interesados directos

SI

“Ubicar a las personas adecuadas en los lugares adecuados mediante el despliegue del personal indicado a los cargos pertinentes y en los ámbitos más apropiados de los países, de manera de lograr una distribución equitativa

6. La brecha en la distribución de personal de salud entre zonas urbanas y rurales se habrá reducido a la mitad en 2015

¿?

7. Al menos el 70% de los trabajadores de atención primaria de salud tendrán competencias de salud pública e interculturales comprobables

NO


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de la cantidad y la combinación de aptitudes del personal sanitario en las diferentes regiones para que estén al nivel de las necesidades de salud específicas de esas poblaciones”

8. El 70% de las enfermeras, las auxiliares de enfermería, los técnicos de salud y los agentes comunitarios de salud habrán perfeccionado sus capacidades y competencias a la luz de la complejidad de sus funciones.

¿?

9. El 30% del personal de salud en los entornos de atención primaria se habrán reclutado de sus propias comunidades.

SI

Promover iniciativas nacionales e internacionales para que los países en desarrollo conserven a su personal sanitario y eviten carencias en su dotación

10. Todos los países de la Región habrán adoptado un código de práctica global o habrán desarrollado normas éticas sobre el reclutamiento internacional de trabajadores de salud

Está en discusión en el ámbito del MERCOSUL

11. Todos los países de la Región tendrán una política de autosuficiencia para satisfacer sus necesidades de recursos humanos para la salud.

SI

12. Todas las subregiones habrán desarrollado mecanismos para el reconocimiento de los profesionales formados en el extranjero

NO

“Generar relaciones laborales entre el personal y las organizaciones de salud con el fin de fomentar la creación ambientes de trabajo saludables y que propicien el compromiso con la misión institucional de garantizar la prestación de servicios de salud de buena calidad para toda la población”

13. La proporción de empleo precario, sin protección para los proveedores de servicios de salud se habrá reducido a la mitad en todos los países.

No existen indicadores

14. El 80% de los países de la Región contará con una política de salud y seguridad para los trabajadores de salud, incluyendo programas para reducir las enfermedades laborales y accidentes de trabajo.

NO

15. Al menos 60% de los gerentes de servicios y programas de salud reunirán requisitos específicos de competencias para la salud pública y la gestión, entre ellas las de carácter ético.

No existen indicadores

16. El 100% de los países de la Región contarán con mecanismos de negociación y legislaciones efectivas para prevenir, mitigar o resolver los conflictos de trabajo y garantizar la prestación de los servicios esenciales, toda vez que se presenten

NO

“Crear mecanismos de cooperación entre las instituciones educativas y de servicios de salud para que sea posible adaptar la educación de los profesionales sanitarios a un modelo universal y equitativo de prestación de atención de buena calidad que satisfaga las necesidades de salud de toda la población.”

17. El 80% de las escuelas de ciencias de la salud habrán reorientado su formación hacia la atención primaria de salud y las necesidades de la salud comunitaria y habrán incorporado estrategias para la formación interprofesional.

NO

18. El 80% de las escuelas de ciencias de la salud habrán adoptado programas específicos para atraer y formar a estudiantes de poblaciones subatendidas, haciendo hincapié, cuando corresponda, en

NO


Pág. 20

las comunidades o poblaciones indígenas. 19. Las tasas de abandono de las escuelas de medicina y enfermería no pasarán del 20%.

NO

20. El 70% de las escuelas de ciencias de la salud y de las escuelas de salud pública estarán acreditadas por una entidad reconocida.

NO

(*) Médicos, enfermeras y parteras

Brasil ha dado un paso decisivo cuando en 2007 aprobó el Decreto de 20 de junio

que creaba la Comisión Interministerial de Gestión de Educación en la Salud,

encargada de “estabelecer as diretrizes para a formação de recursos humanos para a

saúde no Brasil, em especial no que diz respeito aos critérios para a regulação de

cursos superiores na Saúde e a oferta de formação em áreas prioritárias, conforme

necessidades regionais”(36). Esta Comisión asume el reto de la planificación de los

recursos humanos para la salud y en particular, la encardinación de la enseñanza

con la prestación del servicio público de salud, en particular en la atención primaria

de salud.

3.-‐ OFERTA, DEMANDA Y NECESIDAD DE MÉDICOS ESPECIALISTAS Y SUS

DETERMINANTES

3.1. La oferta de médicos especialistas y los factores de que depende

El reto de ajustar oferta y demanda de médicos dinámicamente implica tomar las

decisiones correctas en el momento adecuado sobre el número de plazas de

formación, sobre la normativa de retención y retiro de los médicos en ejercicio,

políticas de inmigración; asegurar una composición razonable por especialidades y

una distribución geográfica equilibrada así como tomar las decisiones correctas

sobre las condiciones de trabajo y sobre los métodos de remuneración.


Pág. 21

Los determinantes de la incorporación y reducción, y/o abandono de los médicos

especialistas del mercado laboral son los que, en última instancia, caracterizaran un

mercado laboral en equilibrio o generaran un déficit o superávit de recursos

humanos.

Un equilibrio que en su concepto más amplio incluye:

- Equilibrio entre especialidades

- Equilibrio geográfico

- Público/ privado

- Equilibrio generacional

- Equilibrio de género, referido a la distribución por sexos entre en la fuerza

laboral.

El siguiente gráfico 3 muestra el flujo de inputs y outputs que afectan a la fuerza de

trabajo disponible en un tiempo y lugar determinados.


Pág. 22

Gráfico 3: Inputs y outputs que afectan a la Oferta de personal sanitario

Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2006. OMS(37)

El ciclo de vida individual y en el sistema sanitario para el personal en el sector se

ve afectado por diversos factores que varían entre países, regiones, especialidades

etc.

Las pirámides poblacionales por especialidad son un factor decisivo en la evolución

de la tendencia de recursos humanos médicos. En las especialidades tradicionales,

con una fuerza de trabajo en los intervalos etarios mayores existirá una dinámica de

reposición muy diferente a aquellas otras especialidades en las que los recursos

humanos son significativamente más jóvenes.


Pág. 23

Las tasas de feminización, cada vez mayores, antes en especialidades tradicionales

de mujeres y cada vez mas en cualquier especialidad, es una fuerza que propulsa el

déficit pues reduce el tiempo global efectivo de la fuerza de trabajo, permisos,

reducción horarios, etc.. y cambios en los patrones de actividad para conciliar la

actividad laboral y la vida familiar, minimización de horas extras y guardias. En

Canadá, por ejemplo, el Institute for Health Information, que se basa en información

de facturación1 cuantifica una médica de 46-‐50 años equivalente a 0.7 médicos a

tiempo completo.

También es un hecho generalizado en las sociedades desarrolladas la valoración del

tiempo de ocio en detrimento del tiempo de jornada laboral. Este fenómeno añade

otro elemento de presión al déficit de profesionales.

La productividad, dedicación horaria, carga de trabajo y resolución varían entre el

sector público y el privado, según el médico cobre por acto o por salario como está

bien documentado en la literatura internacional, o entre especialidades. En Canadá,

cuantifican el equivalente a cien oftalmólogos a tiempo completo en 107

oftalmólogos personas físicas, mientras que en el caso de los neurocirujanos la

equivalencia llega a 155 especialistas para 100 a tiempo completo. La ratio para el

conjunto de especialidades es 1.21, la de medicina de familia 1.28 y la de pediatría

1.38.

Asimismo, el acceso a las universidades y a la formación especializada son

elementos determinantes en las diferentes trayectorias futuras de la oferta de las

distintas especialidades.

1 Full-‐Time Equivalent Physicians Report, Fee-‐for-‐Service Physicians in Canada, 2004-‐2005.


Pág. 24

3.2. La demanda/necesidad de médicos especialistas y los factores de que

depende

Como ya se ha señalado, la evolución temporal de la necesidad de médicos

especialistas en un territorio depende de factores demográficos, epidemiológicos,

económicos, tecnológicos y de organización de la asistencia. Sin profundizar en las

diferencias conceptuales entre necesidad y demanda, entendemos que necesidad se

refiere a la capacidad técnica para mejorar la salud y cuidar, mientras que demanda

alude a la disposición a pagar.

La tabla 3 define los factores que alteran la necesidad de médicos especialistas en un

país, y su concreción de tendencias para Brasil.

Tabla 3. Factores que afectan a la demanda de médicos Factor Descripción del factor y su

efecto, concretando ejemplos en su caso

Tendencia en Brasil

Crecimiento demográfico La población potencial susceptible de cobertura es el denominador de los ratios de necesidad normativa

El crecimiento natural de la población se ha moderado, pero sigue siendo positivo (en torno al 10 por mil al año. En 2001 era el 14)2,3 Hay migraciones interiores desde el nordeste hacia las zonas mas ricas del sur, que aumentan su población.

Envejecimiento de la población La proporción de mayores de 65 años aumenta como consecuencia de la caída de la natalidad y mejora de la esperanza de vida

Entre 1970 y 2010, el porcentaje de mayores de 60 años en Brasil se ha duplicado, pasando del 5% al 10.7% Este fenómeno es mas intenso

https://secure.cihi.ca/estore/productFamily.htm?pf=PFC655&lang=en&media=0 2 IBGE (2008) http://www.ibge.gov.br/espanhol/presidencia/noticias/noticia_impressao.php?id_noticia=1272 y http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/default.shtm 3 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=POP119&sv=33&t=taxa-‐media-‐geometrica-‐de-‐crescimento-‐anual-‐da-‐populacao-‐populacao-‐presente-‐e-‐residente


Pág. 25

Con el envejecimiento, aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas Las personas mayores necesitan más atención médica

para los mayores de 70 años (del 1.8% en 1970 al 4.8% en 2010)4

Cambio de hábitos de vida Tabaquismo, sedentarismo, obesidad... causan morbilidad y requieren atención médica de los problemas crónicos asociados (enfisema, diabetes, …)

Emergencia de nuevas enfermedades

El HIV, que surgió en los ochenta, requiere una ingente cantidad adicional de servicios médicos

La tasa de incidencia de HIV en Brasil ha empezado a caer en 2002 (21.45 por 100.000 habitantes). En 2008 es el 18.185. Con todo, es todavía un país de alta incidencia

Expectativas de la población Las sociedades modernas se están medicalizando. La población va adaptando al alza sus expectativas sobre lo que puede hacer el sistema sanitario por la salud y el bienestar. La frontera entre ambos se difumina

Aumento de la renta Los recursos que destinan las poblaciones a atención sanitaria aumentan mas que proporcionalmente con la renta.

Brasil ha experimentado un crecimiento económico muy considerable en los últimos años. Tras el estancamiento de finales de los noventa, el cuarto trimestre de 2010 presentó un crecimiento del PIB del 7.6%6. Con el aumento de la renta, mejoran las condiciones de vida. Por ejemplo, la adecuación de la vivienda era del 36.8% en 1992 y del 47% en 19997 El PIB per capita, en $ internacionales ajustados por PPP, se duplicó entre 1990 y 2008 (de $5040 a $10080)8

Avance tecnológico en sanidad Los descubrimientos médicos, que se han acelerado en las

4 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=POP22&sv=32&t=populacao-‐por-‐grupos-‐de-‐idade-‐populacao-‐presente-‐e-‐residente 5 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=MS50&sv=95&t=taxa-‐de-‐incidencia-‐de-‐aids 6 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=ST13&sv=78&t=produto-‐interno-‐bruto-‐br-‐variacao-‐em-‐volume-‐brtaxa-‐acumulada-‐em-‐quatro-‐trimestres 7 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=IU37&sv=94&t=adequacao-‐da-‐moradia 8 WHO: http://apps.who.int/ghodata/?vid=5200&theme=country


Pág. 26

últimas décadas, requieren profesionales especializados. La necesidad de cardiólogos, cancerólogos o anestesistas, por ejemplo, se ha multiplicado tras la aparición de las angioplastias, los nuevos tratamientos contra el cáncer y la cirugía laparoscópica, por ejemplo

Organización de la atención La coordinación entre atención primaria y especializada; la atribución de tareas a médicos y a enfermeras; el papel que un sistema de salud reserva a la Medicina de Familia: estos son elementos que afectan intensamente a la necesidad de médicos especialistas

En Brasil, la Medicina de Familia todavía está en fase de desarrollo. A medida que el modelo de atención primaria fuerte y resolutiva se vaya afianzando, el SUS necesitará más médicos de familia

Si no pensamos en términos de demanda sino de necesidad, las ratios normativas de

necesidad de profesionales por 1000 habitantes tienen la ventaja de la simplicidad

pero están condicionadas por los supuestos sobre las funciones del facultativo,

sobre su productividad y dedicación y sobre la organización asistencial. Ni la ratio

de 2.5 médicos por 1000 habitantes ni la de 1 médico por 1000 habitantes son

adecuadas para Brasil (38) porque no se trata de dar un único valor, sino también la

distribución territorial. Cuando se utilizan estándares de otros entornos debe serse

cauto en el análisis de resultados, observarse las tendencias más que los valores

numéricos, hacer análisis de sensibilidad y plantear resultados bajo escenarios

alternativos para gestionar científicamente la incertidumbre y dejar algún margen

de holgura en la definición de déficit y de superávit. Por ejemplo, en Alemania, se

define déficit como aquella situación en la que hay menos del 75% de los médicos

generales necesarios o menos del 50% para el caso de los especialistas; se produce

superávit cuando sobran el 10% o más de los efectivos que se necesitan (17).


Pág. 27

4. EL SISTEMA DE SALUD BRASILERO Y SUS RECURSOS HUMANOS

Un reciente estudio sobre demografía médica en Brasil ha sido publicado en

colaboración por el Conselho Federal de Medicina (39) y el Conselho Regional de

Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp)(38) que incluye entre sus propósitos

suscitar un “debate cualificado”.

Brasil tiene 371.788 médicos activos según la base de datos del CFM, 1.95 por 1000

habitantes en octubre de 2011. Su número se ha multiplicado por más de 5 desde

1970, mientas que la población se duplicó en el mismo periodo. La ratio era 1.1

médicos por 1000 habitantes en 1970. Ese crecimiento de profesionales se debe a

factores de necesidad –envejecimiento, morbilidad-‐ y de cobertura –desarrollo del

SUS-‐, así como de demanda ligada al crecimiento económico, pues es un fenómeno

general que los países aumentan el gasto en salud mas que proporcionalmente que

los aumentos de renta, y Brasil ha experimentado un incremento del PIBpc del 30%

entre 1995 y 2010.

Debido al pluriempleo, el número de puestos de médico ocupados en el Brasil

(636.017) duplica al de médicos registrados. Este múltiple vínculo profesional de los

médicos brasileños, incluso trabajando en distintos municipios, permite extender la

cobertura poblacional. En los estados de Rio y Sao Paulo, hay 4.41 puestos de

trabajo ocupados por 1000 habitantes, frente a Maranhao con 1.3. En las capitales,

hay 5.59 puestos ocupados por 1000 habitantes. Este fenómeno de gran

concentración urbana de los médicos es todavía mas acusado en las ciudades de

Vitória, Belo Horizonte y Florianópolis, que tienen entre 10 e 17 médicos ocupados

por 1.000 habitantes, mas que triplicando las ratios de sus estados respectivos. Por

UF, el número medio de empleos por médico oscila entre 1.26 (Rio de Janeiro) hasta

2.2 (Bahía).


Pág. 28

El 40% de los médicos en activo son mujeres, pero en edades jóvenes ya son

mayoría (53% entre menores de 29 años). La tendencia a la feminización progresiva

es global, no solo para Brasil.

Las escuelas de medicina lanzan al mercado en torno a 16.800 nuevos profesionales

cada año, que representan el 4.52% de los médicos en activo. La tendencia al

aumento del número de médicos se debe a que las escuelas de medicina están

aumentando sustancialmente sus plazas, mientras que hay muy pocas salidas del

sistema por jubilación o fallecimiento. Muchos médicos no se jubilan, trabajan hasta

el final de su vida. En Brasil hay 13.570 médicos activos entre 65 y 70 años, y 10.799

de mas de 70 años. Dada la pirámide de edad, con pocos médicos mayores, el saldo

neto anual de entradas menos salidas a la profesión es positivo y los efectivos van

aumentando.

Las pirámides de edad de los médicos en activo representan efectivos jóvenes,

siendo el de 30 a 34 años el intervalo de edad mas frecuente, que dobla en número

al de 60-‐64 años. La distribución geográfica es muy desigual. Algunas zonas tienen

densidades mayores que las europeas (Distrito Federal tiene 4,02 médicos por

1.000 habitantes, Rio de Janeiro 3,57) mientras que algunas zonas del norte y del

nordeste no alcanzan siquiera la ratio 1. Además, las desigualdades intrarregionales

son todavía más acentuadas que las desigualdades entre regiones. Los grandes

núcleos urbanos tienen tasas elevadas (por ejemplo, la ciudad de Sao Paulo 4.45).

Por tipo de aseguramiento, el SUS emplea a 1.95 médicos (puestos de trabajo) por

1000 habitantes (144.098.016 asegurados), mientras que los de planes privados de

salud (46.634.678 usuarios) emplean 7.6 médicos por 1000 asegurados, variando

mucho entre 3.17 (Amazonas) y 15 (Distrito Federal, Bahía). También el SUS

presenta una gran desigualdad territorial. Maranhão y Pará no llegan a un puesto de

trabajo medico por 1.000 habitantes/SUS.


Pág. 29

En síntesis, los principales problemas o ejes de atención están relacionados con

desequilibrios en los siguientes aspectos:

1. Atención primaria y atención especializada (medicina de familia vs

especialidades)

2. Dispositivos públicos (SUS) vs privados (planes de seguro)

3. Territorial: norte-‐sur y zonas urbanas-‐rurales

4. Formación y acreditación reglada vs no reglada. Regulación de la

especialización médica y de los estudios de medicina

5. Dotaciones de médicos vs otros profesionales de salud, particularmente

enfermería

4.1. Atención primaria y atención especializada (medicina de familia vs

especialidades)

La ratio brasileña entre médicos especialistas y médicos generales más especialistas

en medicina familiar y comunitaria es 1,88 en 2011. Aunque esta tasa es inferior a la

de algunos países desarrollados, la OPS(34, 35) recomienda que “las proporciones

regional y subregional de médicos de atención primaria excederán el 40% de la fuerza

laboral médica total” , lo cual sugiere la necesidad de reforzar los efectivos médicos

de medicina general y de familia, y que hay un problema sistémico de

sobreespecialización médica, particularmente en las áreas ricas del país.

En la OCDE hay una gran variabilidad en la tasa de médicos generales sobre el total

de médicos (tabla 4), oscilando desde apenas un 4% en Grecia hasta un 49.8% en

Australia.


Pág. 30

Tabla 4. Porcentaje de médicos generales en los países de la OCDE

Australia 49,8

Austria 32,97

Belgium 38,91

Canada 47,36

Chile 4,81

Czech Republic 19,72

Denmark ..

Estonia 25,15

Finland 33,07

France 48,68

Germany 17,98

Greece 4,53

Hungary 11,7

Iceland 15,88

Ireland 13,45

Israel 20,34

Italy 22,7

Korea 41,92

Luxembourg 29,26

Mexico 36,65

Netherlands ..

New Zealand 28,61

Norway 20,12

Poland 9,46

Portugal 51,1

Slovak Republic ..

Slovenia 20,69

Spain 20,88

Sweden 16,68

Switzerland 15,78

Turkey 32,01

United Kingdom 29,28

United States 12,32

Promedio 25,72

Fuente: OECD HealthDataFile http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT. 2010 o último disponible


Pág. 31

Las otras especialidades que en algunos países se consideran de atención primaria

de salud (pediatría, obstetricia/ginecología) tienen más efectivos que medicina de

familia. Este hecho es un síntoma de la debilidad numérica de la MFC en Brasil,

problema sobre el que reincidiremos más adelante en este informe.

La desproporción tiene motivos históricos (la medicina familiar y comunitaria es

una especialidad relativamente nueva), pero también hay causas relacionadas con la

oferta de formación y con los incentivos de los médicos jóvenes. El hecho de que

MFC deje sin cubrir el 71% de sus plazas MIR en el conjunto del país, y hasta mas del

90% en algunos estados es un síntoma claro de desajuste entre oferta y demanda.

Claramente, los médicos jóvenes tienen otras oportunidades que prefieren a la

formación MIR de medicina de familia. Se han señalado tres tipos de causas de la

insuficiencia de la demanda(40) de plazas MIR de medicina de familia: 1)

deficiencias en las escuelas médicas (falta de preparación de los profesores, falta de

información a los estudiantes sobre la especialidad); 2) causas relacionadas con los

programas de residencia (baja calidad, falta de tutores bien preparados; insuficiente

dotación económica para competir con la ESF; y 3) causas relacionadas con el

mercado laboral (es una especialidad mayoritariamente contratada por la

ESF/sistema público, que carece de un plan de carrera profesional y tiende, como la

sociedad en su conjunto, a minusvalorarla).

La atención primaria de salud se basa en equipos multiprofesionales, con médico

general, enfermero, técnico de enfermería y 5-‐6 agentes comunitarios de salud. Esos

equipos son responsables de la población adscrita (generalmente entre 3000 y 4000

personas) en un territorio delimitado. Aunque el nuevo modelo de atención

primaria de salud se inició a finales de los años noventa con objeto de reducir la

fragmentación y garantizar la atención integral, todavía no está totalmente

consolidado con la red de mas de 30.000 equipos distribuidos por todo el país(41).


Pág. 32

La crisis de la medicina de familia está bastante generalizada. En España, los

médicos jóvenes también rehúyen esta especialidad, a pesar de que ofrece

posibilidades de trabajo y mejores condiciones laborales, y de conciliación de la

vida familiar y laboral que otras especialidades, según una encuesta reciente(42). El

número de plazas convocadas en Brasil para MFC de libre acceso (711) es

claramente insuficiente para las necesidades del país, pero incluso ese número está

lejos de cubrirse (se han cubierto 206, incluso menos que las bolsas, 351). Es un

problema de gran calado que afectará al desarrollo del propios sistema de salud y

que necesariamente requiere varios frentes de acción. En 2009, los ministerios de

salud y educación conjuntamente crearon el programa Pro-‐Residencia, que ofrece

becas y ha abierto nuevos programas para hacer la residencia médica en

especialidades y zonas donde se considera, bajo la perspectiva del SUS, que hay

insuficientes médicos dispuestos a cubrir las plazas: especialidades básicas, salud

mental, urgencias, cancerología, obstetricia, pediatría, geriatría. En 2011, MFC fue la

especialidad con mayor número de becas, el 29% del total, y sin embargo es la única

especialidad en que el número de plazas ocupadas es menor que el de becas.

4.2. Dispositivos públicos (SUS) vs privados (planes de seguro)

Brasil está consolidando un sistema de salud jerarquizado, donde la atención

primaria, secundaria y terciaria estén bien coordinadas, en un proceso de

ampliación de la cobertura pública. No obstante, todavía está lejos de conseguirlo.

La atención primaria de salud es responsabilidad municipal, dentro del SUS, y tiene

distinto grado de implantación territorial. El proceso de creación del SUS ha sido

consecuencia de un proceso de transición desde un sistema de salud muy politizado

y centralizado a otro descentralizado, con vocación de cobertura universal y foco en

la atención primaria de salud(43).

El gobierno federal creó en 2003 la Secretaría Nacional de Gestión del Trabajo y la

Educación en Salud (SGTES). A pesar de ello, y de que el 76% de los departamentos

de salud se han dotado de unidades especificas de recursos humanos(43), en


Pág. 33

general, la desigualdad de dotaciones persiste y es notable, favoreciendo a la red

privada de los planes de salud frente a los centros públicos del SUS. En algunos

casos, como en Bahía, esa desigualdad es extrema (ratio SUS 1.25; ratio privada

15.14). En otros como Rio, las dotaciones pública y privada por usuario son

prácticamente idénticas(38). En el conjunto del país, hay 3.9 veces mas puestos de

trabajo medico por usuario de los planes privados de salud que de la provisión

pública del SUS. Esta tendencia parece acentuarse.

Tabla 5. Comparación SUS-‐Planes privados 2009 SUS Planes privados

2009 2009 Población cubierta 144.098.016 46.634.678 % de la población total 75.55% 24.55% Numero de puestos de trabajo médicos

281.481 354.536

Ratio puesto de trabajo medico por 1000 asegurados

1.95 7.6

Fuente: (38)

La tasa de especialistas por 1000 habitantes en las UF es menor cuanto mayor es la

cobertura del SUS (y cuanto menor sea la cobertura de los planes de seguro, gráfico

4). Las áreas con mayor cobertura poblacional del SUS son mas pobres y en

consecuencia menos atractivas para los especialistas, que prefieren instalarse en

áreas de alta cobertura de seguros privados. Distrito Federal es la excepción. Con

una cobertura poblacional del SUS intermedia, tiene dotaciones de especialistas por

1000 habitantes muy por encima de la media.


Pág. 34

Gráfico 4. Tasa de médicos especialistas y tasa cobertura SUS en UFs. 2011

Este punto trasciende de la política de RRHH, pues es un problema mas fundamental

de la segmentación y dualización del sistema de salud brasileño. El 75% de la

población está cubierta por un dispositivo público peor dotado y financiado que la

red privada. Esta tiene más médicos y también mas infraestructura. El 69,9% de los

equipos de resonancia magnética , el 62,7% de los mamógrafos, el 58,8% de los

tomógrafos y el 55.65% de los puestos de trabajo médico en Brasil pertenecen al

sector privado que atiende al 25% de la población.

Algunas especialidades médicas son estratégicas para el desarrollo del SUS y tienen

problemas de dotación y/o distribución, por lo que se han priorizado para su

SP

RJ

ES

MG

DF

SC PR

RS

MS

RNPE

GO

RO AMCE

MTSE

AL

AP

BA

PA

PB

PI

TORR

AC

MA

0.5

11.

52

2.5

.5 .6 .7 .8 .9 1Proporción de la población cubierta por el SUS

Tasa por 1000 hab especialistas Fitted values

Brazil 2011Tasa de médicos especialistas y tasa de cobertura poblacional del SUS


Pág. 35

estudio: Cancerología, Medicina Intensiva, Psiquiatría, Pediatría (Neonatología),

Geriatría y Medicina Familiar y Comunitaria (36).

4.3. Desequilibrio territorial: norte-‐sur y zonas urbanas-‐rurales

Las tasas de especialistas médicos por mil habitantes de cada una de las

especialidades en las UF están muy correlacionadas entre sí (tabla 6), salvo en el

caso de MFC y psiquiatría. Eso quiere decir que los UF bien (mal) dotados de

cardiólogos, también están bien (mal) dotados de cancerólogos, de oftalmólogos y

de las demás especialidades, salvo MFC y psiquiatría, que por su parte están

correlacionadas (r=0.72). Esta generalización del fenómeno tiene posiblemente que

ver con las dotaciones de infraestructura sanitaria, de hecho hay especialidades que

no pueden ejercerse sin determinadas dotaciones, como radiología, anestesia,

medicina intensiva y cirugía. Pero también tiene que ver con la red del SUS, que

pone más énfasis relativo en la medicina general y de familia, y con los incentivos

del mercado y las posibilidades de ejercer la práctica privada.

Tabla 6. Correlaciones entre las tasas por mil habitantes de especialistas médicos por UF. Brasil 2011

Dentro de los UF hay desigualdades entre las capitales y el resto. Con algunas

excepciones las capitales están mejor dotadas de médicos (gráfico 5). En algunos

estados, la concentración de médicos en las capitales es particularmente intensa. En

Piauí, Paraná, Alagoas y Ceará, la tasa de médicos en la capital del estado es mas de

cinco veces la del estado. Por el extremo opuesto, en cinco UF hay menos densidad


Pág. 36

médica en la capital que en el conjunto del territorio: Minas Gerais, Sao Paulo, DF,

Espíritu Santo y Rio de Janeiro.

Gráfico 5. Desigualdades intra-‐estatales: tasas de médicos en la UF y en su capital

Las causas de la infradotación en determinados territorios son de mercado y de

incentivos. Los médicos no quieren trabajar allí porque sus oportunidades laborales

son mucho menores, en términos de empleo y retribución. Además, los jóvenes

médicos tienden a quedarse a ejercer donde han estudiado y las escuelas de

medicina se concentran en las zonas mas ricas, densamente pobladas,

particularmente en el sudeste. Por último, los jóvenes médicos tienden a desear

volver a su tierra a trabajar, pero los estudiantes que entran a las escuelas de

medicina difícilmente provienen de aquellas zonas rurales y aisladas, infradotadas

de recursos profesionales. Así que hay tres causas distintas que necesitarían

políticas diferenciadas: a) desarrollar económicamente y sobre todo el SUS, en las

SP

RJ

ESMG

BR

DFSC

PR

RS

MS

RN

PEGORO

AM

CE

MT

SE

AL

AP

BAPA

PB

PI

TORR

AC

02

46

810

Tasa

de

méd

icos

por

100

0 ha

b. e

n la

cap

ital

0 1 2 3 4Tasa total de medicos por 1000 hab

Brazil 2011Tasa de médicos en los UF y en su capital


Pág. 37

zonas menos desarrolladas del país; b) diseminar escuelas de medicina por todo el

país, desconcentrándolas de los núcleos urbanos del sudeste donde están

mayoritariamente; c) incentivar con becas o condiciones especiales de admisión

para que ingresen estudiantes provenientes de zonas pobres, aisladas e

infradotadas. Las acciones b) y c) están recogidas, de hecho, en las metas números 9

y 18 de la OPS 2007 (véase tabla 2).

La comparación de las desigualdades en la distribución de los recursos humanos en

salud entre los diferentes países o la evolución de indicadores de desigualdad

dentro de un mismo país se han utilizado con frecuencia como indicadores de la

mejora de equidad en los sistemas de salud (44),(45),(46),(47),(48),(49). Algunas de

estas investigaciones demuestran, a) que el transcurso del tiempo no determina, por

si mismo, una mejora en la distribución de los recursos y b) que un aumento de la

oferta de recursos humanos no implica necesariamente una mejora de la mala

distribución entre zonas geográficas.

El índice de Gini, que si bien nació como una medida de medir las diferencias en la

distribución de la renta, se ha sido utilizado para medir otras diferencias tales como

las de la distribución de las tasas de mortalidad o de los médicos por número de

habitantes y la ratio entre el 90 y 10 centil de la distribución de médicos per cápita

nos da una visión de cómo han evolucionado las diferencias regionales en términos

de dotaciones de recursos humanos entre las Unidade da Federação (UF).

El índice de Gini suele obtenerse con Fórmula de Brown:

Donde:

• G: Coeficiente de Gini

• X: Proporción acumulada de la variable población en la UF i-‐ésima


Pág. 38

• Y: Proporción acumulada de la variable de salud: Número de médicos en la

UF i-‐ésima

• k: número total de UFs

y es una expresión en porcentaje de la Curva de Lorenz que muestra gráficamente la

concentración acumulada de la distribución de los recursos superpuesta a la curva

de la distribución de frecuencias de los municipios que los poseen.

El índice de Gini está acotado entre 0 y 1. Sería 0 si todas las UF tuvieran en

términos relativos a su población el mismo número de recursos humanos médicos

(máxima equidistribución, curva de Lorenz próxima a la bisectriz) y tiende a 1 a

medida que pocas unidades geográficas acumulan más proporción de recursos

(máxima desigualdad).

Gráfico 6. Curva de Lorenz. 2000 y 2010 Distribución número de médicos entre las UFs

Porcentaje acumulado de

número de médicos

Porcentaje Acumulado de Población

!20$

0$

20$

40$

60$

80$

100$

0$ 10$ 20$ 30$ 40$ 50$ 60$ 70$ 80$ 90$ 100$

2010$ Línea$de$Equidistribución$entre$UFs$ 2000$


Pág. 39

Tabla 7. Índice de Gini y ratio 90/10 décil

En los últimos tres lustros, el Indice de Gini muestra una mejoría del 6% en la

equidistribución entre UFs reduciéndose un 25% las diferencias entre las UFs

extremas (tabla 7).

Este mismo indicador de diferencias provinciales en 2007 en España fue de 0,10

(con una mejoría del 6% en los últimos diez años)(50). En Cuba (51) entre

municipios el índice de distribución de médicos por hab. fue del 0,237, y en Suecia

(48) en 2001 de 0,071. En un estudio realizado por Nishiura et al., demostró que

existen desigualdades en la distribución de los médicos (índice de Gini de 0,433)

entra provincias en Thailandia (46).

Tal como concluye en su informe 2011 el CFM (39, 52) “O Brasil é um país marcado

pela desigualdade no que se refere ao acesso à assistência médica. Uma conjunção de

fatores – como a ausência de políticas públicas efetivas nas áreas de ensino e trabalho,

assim como poucos investimentos – tem contribuído para que a população médica

brasileira, apesar de apresentar uma curva constante de crescimento, permaneça mal

distribuída pelo território nacional, com vinculação cada vez maior aos serviços

prestados por planos de saúde, pouco afeita ao trabalho na rede do Sistema Único de

Saúde (SUS)”.

AÑO Igini Ratio,90/10,decil1995 0,58 3,862000 0,60 3,872004 0,57 3,452008 0,55 2,532010 0,56 2,88

Variación,201092000 96,08% 925,72%


Pág. 40

4.4. Formación y acreditación reglada vs no reglada. Regulación de los

estudios de medicina y de la especialización médica

4.4.1. La formación de pregrado. Estudios de medicina

La formación de grado en medicina, que tradicionalmente ha estado sujeta a

regulación pública en todas partes, sigue un proceso de homogeneización creciente

con objeto de mejorar las garantías de calidad y facilitar la movilidad e

intercambiabilidad de profesionales, con la premisa de que el aprendizaje médico ha

de desarrollarse a lo largo de toda la vida. Así, la Unión Europea tiene en marcha una

reforma global de la enseñanza superior (53), y financia un proyecto de desarrollo

curricular que abarca desde el grado hasta el doctorado (54). En él participan

asociaciones de estudiantes de medicina y la de educadores no solo europeos, sino

de 90 países de los cinco continentes AMEE (Asociación Europea de Educación

Médica), una organización mundial de educadores, administradores, investigadores,

asesores y estudiantes de medicina y de otras profesiones sanitarias. A esta

europeización de la formación médica en Europa contribuyen otros proyectos, como

el CHARME (55), que compara los programas de formación médica en las distintas

universidades y propone un benchmarking para converger hacia la excelencia.

Frente a este proceso europeo de homogeneización, en Brasil hay una gran variedad

de escuelas de medicina (185), que ofertaban en 2009 16.876 nuevas plazas. Las

escuelas son mayoritariamente privadas (58.5%) y, como la oferta de profesionales

en activo, están muy concentradas en el Sudeste, que acumula el 45% de los cursos.

En los últimos años, ha habido un crecimiento notable de las plazas ofertadas 11%

(curso 10/09 respecto a 05/06). Medicina es una especialidad muy demandada, la

única entre las profesiones sanitarias cuya ratio entre ingresos y plazas disponible

está en torno a 1. En la actualidad tiene unos 100.000 estudiantes y han entrado en

torno a 17.000 nuevos en el curso 09-‐10. La tasa de abandono, el 30%, está muy por

encima de la meta de la OPS (véase tabla 2).


Pág. 41

No hay un sistema nacional homogéneo de acreditación de las escuelas de medicina

en Brasil, sin bien se han realizado grandes avances en los últimos años, con el

desarrollo del Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES) y la

puesta en marcha del 2º ciclo del Exame Nacional de Desempenho de Estudantes

(ENADE), cuyos resultados de 2007 fueron el detonante para que 17 cursos de

Medicina, que habían mostrado un bajo desempeño, hayan sido sometidos a

supervisión de una Comisión de Especialistas designada por el Ministerio de

Educación, en la que también participa el Ministerio de Salud (36).

Todavía no se ha establecido un examen homogéneo de los licenciados en Medicina

para poder ejercer en el país, como ocurre en el caso de Derecho, en el que un

altísimo porcentaje de los presentados no supera la prueba9 .

9 http://br.noticias.yahoo.com/divulgadas-‐faculdades-‐aprovação-‐zero-‐oab-‐171000506.html


Pág. 42

4.4.2. Especialización médica

4.4.2.1. Contexto internacional

La especialización médica está regulada en la mayor parte de los países del mundo

desarrollado, en un doble sentido: el número de plazas convocadas o disponibles,

por especialidad, y las condiciones de acceso a los programas, el contenido de los

mismos (programa), duración y mecanismos de evaluación y en su caso

recertificación de competencias. Aunque hay varios “modelos”, en todos los casos

existen mecanismos y procedimientos de acreditación de la formación, hay una lista

cerrada de especialidades reconocidas (y en consecuencia, de títulos de especialista)

y se garantiza un estándar mínimo de competencias y conocimientos. A medida que

los países desarrollan sus sistemas de salud, la regulación suele ser más intensa, y

los mecanismos de control son más claros. En la tabla 8 se resumen las

características principales de la formación médica especializada en un conjunto de

países desarrollados. Casi todos los países valoran el curriculum vitae, pero en unos

el acceso es con prueba nacional y en otros con entrevistas o pruebas locales. La

duración oscila entre 4 y 6 años en la mayoría de los países europeos, con

excepciones como el Reino Unido e Irlanda, donde la duración es mayor. Esos

tiempos son fijos en unos países, como Italia o España, y flexibles en otros

(Alemania, Suiza, RU), en los que hay que alcanzar unos objetivos formativos en un

tiempo que puede variar para cada médico. Aunque hay variedad de formas de

acceso, duración y número de especialidades médicas reconocidas en los distintos

países (tabla 8) se han definido estándares globales en la educación médica de

postgrado(56), que en muchos países es obligatoria para poder ejercer como médico

asistencial, al menos en la red pública del SNS.


Pág. 43

Tabla 8. Características principales de la formación médica especializada

País Acceso Duración(*)

CV Exa

men

Entrevis

ta

Evaluación

(local/nacio

nal)

Medicina

General

Espe

ciali

dad

es

Quién acredita a los centros de formación.

Criterios de acceso a la formación médica

especializada

Alemania • • L 5 1-‐5 La Asociación Médica Alemana

(Bundesärztekammer)

Austria • • L 3 6 Cámara Médica de Austria

España • N 4 4-‐5 Ministerio de sanidad

Francia • N 3 2-‐4 Para acceder a las plazas de especialidad hay que

superar un examen nacional (Epreuves Classantes

Nacional).

Irlanda • • • N/L 3(+1) 2-‐

4(+3

)

National Committee on Medical Education and

Training (NCMET)desde 2008

Italia • • L 3 2-‐4 La universidades seleccionan a los candidato

mediante pruebas específicas para cada

especialidad

Países

Bajos

• • L 3 2-‐4 Para algunas especialidades como cirugía existe un

sistema nacional. En otras especialidades, los

candidatos contactan directamente con los jefes de

servicio

Portugal • N 4(+1) 2-‐

4(+1

)

Examen nacional

RU • • • N/L 3(+2) 2-‐

4(+2

)

Antes de optar a la formación especializada hay que

completar el Foundation Program (2 años)

Suecia • • L 5 1-‐5 Antes de optar a la formación especializada hay que

completar el Basic Clinical Training (aprox. Año y

medio). Para entrar en formación especializada,

contacto directo con los hospitales

EEUU • • • L 3 3-‐4 Programa de matching para encajar oferta y

demanda de médicos a formación especializada. Los

criterios de entrada generalmente incluyen

evolución del desempeño, currículo médico, cartas

de recomendación y entrevista.

Suiza • • L 5 1-‐5 Cada hospital, cada año, publica las plazas vacantes

para los médicos en formación cuyo acceso se

obtiene a través de una entrevista realizada por

parte del hospital

(*) Entre paréntesis, en su caso, años de troncalidad previos a la especialización Fuente: Nicola Lorusso Procesos de selección y acceso en las especialidades médicas en Europa: hacia un modelo convergente. Tesina del XXI Master en Administración y Dirección de Servicios Sanitarios, Madrid 2011 (no publicada)


Pág. 44

4.4.2.2. La formación médica especializada en Brasil

En Brasil hay 57 especialidades médicas reconocidas en 2011(57). El 55.1% de los

médicos brasileños son especialistas (38). Hay dos formas de obtención del título

de médico especialista: terminando un programa de residencia médica acreditado

por el MEC, o a través de solicitud a la respectiva sociedad de especialidad médica

vinculada a la Asociación Médica Brasileña (AMB), que emite el título. Desde el año

2000, la Comisión Mixta de Especialidades (CME), en la que participan CFM, AMB

y CNRM establece los criterios para obtener el título de médico especialista y el de

las áreas de capacitación específica, cuya duración no podrá ser en ningún caso

inferior a 2 y un año respectivamente. La CRM lleva el registro de títulos de

especialista.

El 13,5% de los profesionales (27.616), tienen dos especialidades, y el 1,09%

tienen tres o mas. Casi la cuarta parte de los especialistas lo son en pediatría o

obstetricia/ginecología.

La residencia médica fue instituida en 1977, y consiste en cursos de capacitación

con práctica en centros acreditados. En 2010 había unos 3.500 programas de

Residencia Médica reconocidos por el MEC, que ofrecían unas 28.500 plazas

distribuidas en 111 denominaciones. La mayor parte de los programas pertenecen

a instituciones públicas y hay una gran concentración geográfica en Sao Paulo y

Rio.

Las especialidades “generales” (Cirugía General, Clínica Médica, Ginecología y

Obstetricia, Pediatría, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Preventiva y

Social) suponían el 46.3% de las plazas de residencia médica ocupadas en 2010, y

el 38.1% de los especialistas titulados en el país. Por tanto, hay una tendencia a

potenciar las especialidades “generales” en el país.

Las especialidades “básicas” de la atención primaria deberían garantizar una

buena cobertura de la mayor parte de los problemas de salud. Una atención


Pág. 45

primaria resolutiva de calidad como puerta de entrada al sistema es la solución

efectiva y eficiente por la que han optado sistemas de salud que tienen una

atención primaria fuerte, con poder de decisión, como Reino Unido o los países

escandinavos.

La comparación con los perfiles de otros países refleja la precariedad de la

especialización médica en Brasil. Los programas de residencia médica,

desigualmente repartidos en el territorio, todavía están en fase de desarrollo

incipiente y si bien a largo plazo podrían ser la única modalidad de acceso al título

de especialidad, a corto plazo su capacidad es insuficiente.

En particular, las plazas de MFC existentes en los distintos UF correlacionan con

los médicos especialistas en MFC que están activos en dichas UF. La correlación

entre las tasas poblacionales de ambas variables es 0.4. La figura siguiente sitúa las

UF según disponibilidad de médicos de MFC y de plazas MIR acreditadas en dicha

especialidad por mil habitantes. Rio Grande do Sul y en menor medida Santa

Caterina destacan por sus dotaciones de médicos de familia respecto a las MIR. Por

el otro extremo, Roraima tiene acreditadas plazas de residencia por encima de lo

esperado, dados sus efectivos.


Pág. 46

Gráfico 7. Tasas de MFC y plazas MIR por mil hab. por UFs

Además, muchas de las plazas ofrecidas no se cubren, sobre todo en determinadas

especialidades y zonas.

Según una encuesta a gerentes sanitarios, la demanda de especialistas se han

detectado dificultades para contratar médicos en el SUS, particularmente de

determinadas especialidades médicas, como Anestesiología, Neurocirurgía,

Psiquiatría. También en Medicina de Familia (36, 58). Esta encuesta es limitada por

el pequeño número de gerentes a los que se ha encuestado y no todos ellos

detectan la falta de médicos de familia.

SP

RJ

ES

MG

DF

SC

PR

RS

MS

RN

PE

GO

RO

AM

CE

MT

SEALAP

BA

PA PB

PI TO

RR

AC

MA0.0

05.0

1.0

15.0

2Ta

sa d

e pl

azas

MIR

exi

sten

tes

por 1

000

hab.

0 .02 .04 .06Tasa de médicos MFC por 1000 hab.

Brazil 2011MFC: tasa de médicosy de plazas MIR por 1000 hab.


Pág. 47

4.5. Dotaciones de médicos vs otros profesionales de salud,

particularmente enfermería

Según la base de datos de la OMS, en 2007 en Brasil hay 3.78 enfermeras y

matronas por cada médico activo10. Esta ratio está en un rango intermedio – alto

entre los países desarrollados del mundo (tabla 9). La OPS señala que la falta de

disponibilidad de enfermeras es uno de los grandes problemas de las Américas,

pero no parece que sea especialmente grave en Brasil.


Pág. 48

Tabla 9. Ratio enfermeras/médicos en la OCDE

10 http://apps.who.int/ghodata/?vid=5200&theme=country


Pág. 49

4.6. El valor añadido de la Medicina de Familia

A pesar de los esfuerzos por reorientar la formación de los recursos

humanos hacia las necesidades de la atención primaria, con el programa

‘Pró-‐Saúde’, que incluía medicina, enfermería y odontología, el 60% de los

gestores de recursos humanos para la salud no conocían el programa (43)

Por otro lado, un informe realizado en 2010-‐2011 por iniciativa de la

Sociedad Brasileña de Medicina de Familia y Comunidad con el patrocinio

del Gobierno Federal, escrito tras visitar 70 centros de salud en 19 estados,

y entrevistar a 500 profesionales, concluye que la Estrategia de Salud de

Familia y su aplicación en la práctica son un éxito (59). Una de las claves

para construir “una atención primaria fuerte en Brasil” está en los

profesionales, que han de tener determinadas aptitudes y actitudes. La

hipótesis principal de ese estudio, que resultó confirmada, era que “la

Estrategia de Salud de Familia en Brasil es adecuada a las necesidades

sanitarias de la población brasileña, pero la falta de medios y de

organización puede generar un círculo negativo de mala calidad en el

trabajo clínico y comunitario”. Dicha Estrategia de Salud de Familia se basa

en la accesibilidad y resolutividad de los centros de salud, llamados

Unidades Básicas de Salud de Familia (UBSF), en las que trabajan equipos

multidisciplinares de Atención Primaria.

Una de las conclusiones del informe referenciado en el párrafo anterior es

que hay mas dificultades para la correcta implementación de la estrategia

en las UBSF que trabajan en “condiciones de baja calidad especialmente en

los entornos con bajo Índice de Desarrollo Humano”.

La red de atención primaria combina las UBSF de nuevo cuño “con

Unidades Básicas de Salud (UBS) anexas, centros del modelo antiguo con

acceso directo a pediatra, ginecólogo y clínico general”. Además, hay

Unidades de Pronto Atendimiento(emergencias). También hay unidades

especiales, como son los NASF (Núcleos de Apoyo a la Salud de Familia), los


Pág. 50

Equipos de Área de Combate del Dengue, los PACS (Programas de Agentes

Comunitarios de Salud) y las Unidades de Salud Mental.

Entre las conclusiones más relevantes para este trabajo del informe de

Gervas y Pérez-‐Fernández está que el éxito de la Estrategia se debe en parte

al “cambio de modelo con profesionales generalistas, conservando los

agentes comunitarios de salud (60) al tiempo que se introdujo el médico de

familia”, y a haber priorizado las áreas con menor índice de desarrollo

humano.

No obstante, el hecho de que después del tiempo transcurrido desde el

inicio de la ESF únicamente haya en el país un millar de médicos

especialistas en Medicina de Familia es un signo de fragilidad de la atención

primaria de salud. La transición de los antiguos médicos generales hacia su

especialización, como colectivo, en médicos especialistas en Medicina de

Familia es un reto que ha de asumirse en un tiempo corto. La regulación de

la formación médica especializada y el estatus de los médicos de familia en

ese mapa constituyen piezas clave de esas políticas.

Todos los países que poseen un sistema de salud basado en una AP fuerte,

resolutiva y accesible, que filtra el acceso a la atención especializada, han

definido un estatus profesional y unos estándares formativos elevados de la

medicina de familia, que es una especialidad comparable en rango a las de

hospital, tiene cátedras universitarias y prestigio social. Eso únicamente

puede conseguirse si se diferencia normativamente la medicina de familia

de la medicina general. Actualmente en Brasil apenas en un 5% de los

Centros de Salud hay médicos titulados en Medicina de Familia y en muchas

UBSF no lo hay. También habría que definir los límites competenciales,

organizativos y profesionales entre la Medicina de Familia y la Clínica

Médica y otras especialidades básicas como la pediatría y la Obstetricia y

Ginecología.


Pág. 51

Sin duda, un elemento clave para la transformación está en los incentivos a

los profesionales, diferenciando claramente a los médicos especialistas en

Medicina de Familia de los médicos generales.

El informe de Gervás y Pérez-‐Fernández señala entre los problemas de la

ESF su “política de personal, salarios e incentivos muy variable, y que no

fomenta la permanencia de los profesionales en las comunidades a las que

sirven”. Frente a ese problema, las UBSF deberían ofrecer “una cartera de

servicios “moderna”, que incluya que incluya por ejemplo, las vacunaciones

y el seguimiento de la planificación familiar, embarazo, parto y puerperio

pero también la atención a la morbilidad no aguda en menos de 48 horas, el

seguimiento a domicilio de los pacientes terminales y la prestación de

servicios básicos de urgencia y emergencia” (pag.8).

El hecho de que las bolsas para la residencia en Medicina de Familia queden

vacantes o que falte fidelización de los médicos de familia en comunidades

pobres son síntomas problemáticos. Sería aconsejable definir incentivos

adecuados para que los médicos formados acepten plazas en UBSF de zonas

poco desarrolladas y permanezcan en ellas. Esos incentivos podrían afectar

a retribuciones, condiciones laborales, estatus del cónyuge, ayudas a la

instalación y asentamiento de la familia, etc. Otra idea interesante es primar

la permanencia en la misma UBSF (Gervás y Pérez-‐Fernández, pag11).

Las exigencias de titulación en Medicina de Familia deben ser acordes con

las posibilidades del país para formar a la gran cantidad de profesionales

que se requieren, y reconvertir a los que actualmente cubren los puestos en

los centros de salud como médicos generales. La transición a un sistema

único de residencia ha de hacerse con celeridad pero con realismo, y en ella

han de involucrarse los líderes de la especialidad. Se han sugerido plazos

(cinco años: Gervás y Pérez-‐Fernández, pag.12) y métodos (combinar

formación presencial y no presencial).

Brasil está recorriendo ese camino, pero todavía le falta un buen trecho.


Pág. 52

5. LA OFERTA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN BRASIL

5.1. Los “Brasiles” en el mundo. Comparaciones internacionales de

tasas poblacionales de médicos

La comparación internacional de ratio de médicos por millón de habitantes sitúa a

Brasil en una posición intermedia, sin embargo hay “varios Brasiles”(38), pues

como puede apreciarse en la tabla 10, algunas de las UF brasileñas están mejor

dotadas de médicos que los países más ricos del planeta (DF estaría en la posición

13, por delante de los Países Bajos), mientras que Maraná está por debajo de Iraq.

Con todo, incluso la UF brasileña peor dotada tendría todavía 75 países por debajo.

Tabla 10. Comparaciones internacionales de tasas de médicos activos por millón de habitantes. Posición relativa de Brasil y de las UFs UFs País medicos ranking

San Marino 47350 1

Cuba 6399 2

Greece 6043 3

Monaco 5810 4

Belarus 4869 5

Austria 4749 6

Georgia 4538 7

Italy 4242 8

Norway 4076 9

Switzerland 4070 10

Niue 4000 11

Iceland 3934 12

DF Distrito Federal 3925 13

Netherlands 3921 14

Kazakhstan 3877 15

Azerbaijan 3794 16

Portugal 3755 17

Uruguay 3736 18

Andorra 3716 19

Spain 3705 20

Armenia 3697 21


Pág. 53

Lithuania 3664 22

Bulgaria 3635 23

Israel 3633 24

Czech Republic 3625 25

Sweden 3583 26

Lebanon 3540 27

Germany 3531 28

France 3497 29

RJ Rio de Janeiro 3477 30

Denmark 3419 31

Estonia 3409 32

Democratic People's Republic of Korea 3290 33

Ireland 3187 34

Argentina 3155 35

Hungary 3097 36

Malta 3073 37

Australia 2991 38

Latvia 2988 39

Belgium 2987 40

Mexico 2893 41

Luxembourg 2862 42

Egypt 2830 43

Mongolia 2763 44

Qatar 2757 45

United Kingdom 2739 46

Finland 2735 47

United States of America 2672 48

Republic of Moldova 2668 49

Uzbekistan 2617 50

Croatia 2590 51

SP Sao Paulo 2530 52

Slovenia 2473 53

Jordan 2450 54

Turkmenistan 2438 55

New Zealand 2384 56

Kyrgyzstan 2301 57

Cyprus 2300 58

RS Rio Grande do Sul 2265 59

Poland 2144 60

ES EspirÌtu Santo 2063 61

Japan 2063 62

Serbia and Montenegro, Former 2060 63

Serbia 2035 64

Republic of Korea 1967 65

Venezuela (Bolivarian Republic of) 1940 66


Pág. 54

MG Minas Gerais 1932 67

United Arab Emirates 1930 68

BR BRASIL 1905 69

Oman 1901 70

Libyan Arab Jamahiriya 1900 71

Dominican Republic 1880 72

SC Santa Catarina 1846 73

Singapore 1833 74

Barbados 1811 75

Kuwait 1793 76

PR Paraná 1778 77

Brazil 1720 78

GO Goiás 1613 79

El Salvador 1596 80

Maldives 1595 81

MS Mato Grosso do Sul 1594 82

Seychelles 1510 83

Panama 1500 84

Syrian Arab Republic 1500 85

Ecuador 1480 86

PE Pernambuco 1472 87

Turkey 1451 88

Bahrain 1442 89

Brunei Darussalam 1417 90

China 1415 91

RN Rio Grande do Norte 1354 92

Colombia 1350 93

SE Sergipe 1324 94

Costa Rica 1320 95

Palau 1300 96

RR Roraima 1282 97 PB Paraíba 1268 98 TO Tocantins 1251 99

Viet Nam 1224 100

Bolivia (Plurinational State of) 1220 101

Algeria 1207 102

MT Mato Grosso 1206 103

Tunisia 1190 104

BA Bahia 1186 105

Trinidad and Tobago 1175 106

Philippines 1153 107

Albania 1146 108

AL Alagoas 1146 109

Paraguay 1110 110

RO Rondônia 1097 111


Pág. 55

Chile 1090 112

CE Ceará 1082 113 AM Amazonas 1072 114

Mauritius 1060 115

Bahamas 1050 116

AC Acre 1007 117 PI Piauí 978 118

Malaysia 941 119

AP Amapá 940 120

Saudi Arabia 939 121

Peru 920 122

Guatemala 900 123

Iran (Islamic Republic of) 890 124

Jamaica 850 125

Belize 828 126

Pakistan 813 127

PA Pará 812 128

South Africa 770 129

Nauru 714 130

Iraq 690 131

MA Maraná 666 132

Tuvalu 636 133

Morocco 620 134

India 599 135

Cape Verde 572 136

Honduras 570 137

Micronesia (Federated States of) 564 138

Marshall Islands 559 139

Dominica 500 140

Sri Lanka 492 141

Sao Tome and Principe 490 142

Guyana 480 143

Saint Lucia 473 144

Myanmar 457 145

Suriname 450 146

Nigeria 395 147

Namibia 374 148

Nicaragua 370 149

Botswana 336 150

Equatorial Guinea 300 151

Yemen 300 152

Thailand 298 153

Kiribati 297 154

Bangladesh 295 155

Gabon 290 156


Pág. 56

Indonesia 288 157

Sudan 280 158

Lao People's Democratic Republic 272 159

Samoa 270 160

Haiti 250 161

Djibouti 229 162

Cambodia 227 163

Afghanistan 210 164

Nepal 210 165

Cameroon 190 166

Solomon Islands 186 167

Antigua and Barbuda 170 168

Madagascar 161 169

Swaziland 160 170

Zimbabwe 160 171

Comoros 150 172

Côte d'Ivoire 144 173

Kenya 140 174

Mauritania 130 175

Uganda 117 176

Vanuatu 116 177

Democratic Republic of the Congo 110 178

Guinea 100 179

Timor-‐Leste 100 180

Congo 95 181

Ghana 85 182

Angola 80 183

Central African Republic 80 184

Burkina Faso 64 185

Senegal 59 186

Benin 59 187

Zambia 55 188

Togo 53 189

Papua New Guinea 53 190

Eritrea 50 191

Lesotho 50 192

Mali 49 193

Guinea-‐Bissau 45 194

Chad 40 195

Gambia 38 196

Somalia 35 197

Burundi 30 198

Mozambique 27 199

Rwanda 24 200

Bhutan 23 201


Pág. 57

Ethiopia 22 202

Malawi 19 203

Niger 19 204

Sierra Leone 16 205

Liberia 14 206

United Republic of Tanzania 8 207

5.2. Tasas de médicos especialistas en Brasil (2011) por

especialidades y UFs. Contagio de las desigualdades

El análisis Análisis Exploratorio de Datos Espaciales (AEDE) es una técnica

diseñada para el tratamiento específico de los datos geográficos. Consiste en

descubrir la existencia de esquemas de asociación espaciales (clusters o grupos) o

bien detectar la existencia de casos espacialmente atípicos (outlier espaciales).

En este trabajo se ha optado por utilizar el test local Ii de Moran (61) con el fin de

detectar la posible existencia de tendencia espacial en la distribución de los

recursos humanos médicos especializados a lo largo de las distintas unidades

federales de Brasil, es decir, detectar clusters (regiones donde áreas adyacentes

tienen valores similares) u outiliers espaciales (áreas con valores distintos a los de

sus vecinos).

A la hora de analizar las tendencias espaciales existen dos metodologías

claramente diferenciadas. Por un lado se encuentran los contrastes globales, para

los cuales se utilizan toda la muestra, y los contrastes locales, que tan sólo utilizan

parte de la muestra elegida por cuestiones de vecindad. La ventaja de los

contrastes locales es que es capaz de analizar las situaciones individuales de cada

elemento de la muestra pudiendo llegar a conclusiones individualizadas, mientras

que las conclusiones de los contrastes globales son atribuibles a la generalidad.

La expresión del estadístico viene dada por:

2∈

= ∑∑ i

ii ij j

j Ji

i

zI w zzN


Pág. 58

donde zi es el valor correspondiente a la región i de la variable normalizada y Ji es

el conjunto de las regiones vecinas a i (N es el número total de regiones de la

muestra). Para N suficientemente grande, se puede asumir la hipótesis de que la Ii

estandarizada se distribuye según una N(0,1).

El contraste viene dado por:

H0: No hay asociación entre el valor observado en la región i y los valores

observados en las regiones vecinas (valores Ii próximos a cero).

Ha: Regiones próximas a la región i tienen valores similares (o disímiles) que las

regiones vecinas (valores Ii altos positivos (o negativos)).

La suma de los Ii para todos los elementos de la muestra es proporcional al

estadístico I de Moran y proporciona una idea global de la existencia de correlación

espacial en todo el espacio de estudio. En este caso, una correlación positiva

significa que los valores para regiones próximas son parecidos, mientras que la

correlación negativa significa que valores altos están rodeados de valores bajos (y

al contrario).

Los cálculos han sido realizados utilizando el software SpaceStat®11, que además

del valor del I de Moran y su correspondiente p-‐valor, genera un mapa en el que se

detallan los distintos tipos de comportamiento que se dan en la muestra. La

siguiente tabla muestra la interpretación de dicho mapa en aquellas regiones para

las que el estimador Ii sea significativo (el nivel de significación puede ser elegido

por el usuario del programa).

Categoría Autocorrelación Interpretación

alto-‐alto positiva Cluster – Valor alto y vecinos con valores altos

alto-‐bajo negativa Outlier – Valor alto y vecinos con valores bajos

bajo-‐bajo positiva Cluster – Valor bajo y vecinos con valores bajos

bajo-‐alto negativa Outlier – Valor bajo y vecinos con valores altos

11 SpaceStat Help (version 3.5)


Pág. 59

En el mapa también se identifican aquellas regiones cuyo estimador no haya sido

significativo así como los missing (por ejemplo regiones aisladas sin vecinos).

Para todas las especialidades, el contraste global I de Moran sobre la distribución

del número de especialistas por cien mil habitantes ha salido significativo. El

estadístico ha sido siempre positivo, lo que indica que de forma global las regiones

próximas muestran valores próximos (asociación positiva entre vecinos).

La tabla 11 resume los resultados más destacables del análisis espacial y

formación de cluster con diferencias significativas respecto a sus vecinos y que se

detallan en los mapas del gráfico 8. Como se ha señalado, la I de Moran es positiva

para todas las especialidades lo que muestra que las UFs con mayor tasa de

médicos tienden a estar cerca de sí y también ocurre los mismo para aquellas con

menores dotaciones, sus vecinos también están con peor cantidad de recursos, en

este caso médicos.

Minas Gerais (62), Amazonas (AM) y Pará (PA) despuntan especialmente en este

análisis espacial aunque por razones contrarias. Mientras la primera tiene una

dotación significativamente alta de recursos médicos en un entorno de UFs con

dotaciones altas, AM y PA tiene dotaciones especialmente bajas en un entorno de

UFs con dotaciones ya bajas.

Santa Catarina (SC) destaca en recursos en MFyC y Psiquiatría en un entorno

favorable. En Tocantins (TO) es significativa la escasa cantidad de recursos en

especialidades troncales comparada a sus vecinas UFs que ya presentan una baja

dotación ( MFyC, Clínica Médica y Pediatría). También Piauí (PI) muestra rasgos de

infradotación en algunas especialidades respecto a sus UFs colindantes (ya poco

dotados) .


Pág. 60

Tabla 11. Análisis espacial dotación de especialistas por hab.

Diferencias significativas en I de Moran Alto-‐Alto: UFs con tasas de médicos por habitantes altas en un entorno de UFs con tasas de médicos por habitantes altas. Bajo-‐Bajo: UFs con tasas de médicos por habitantes bajas en un entorno de UFs con tasas de médicos por habitantes bajas Alto-‐Bajo: UFs con tasas de médicos por habitantes altas en un entorno de UFs con tasas de médicos por habitantes bajas. Bajo-‐Alto: UFs con tasas de médicos por habitantes bajas en un entorno de UFs con tasas de médicos por habitantes altas.

Especialidades Alto-Alto Bajo-Bajo Alto-Bajo Bajo-AltoCancerologia AM, PA MGCardiologia MG AM, PACirurgia Geral MG AMClínica Médica TO, MADermatologia MG, RJ PA,PIEndocrinologia y Metabologia MG AC, AM, PAGeriatria MG,RJ AM,PA MSGinecologia y Obstetricia MG PA,PIMedicina de Familia e Comunidade SC PA,TONeurologia MG AM, PAOftamologia MG AM, PAOrtopedia e Traumatologia MGOtorrinolaringologia MG PAPediatria MG TO, MAPsiquiatria SC AM, PARadiologia e Diagnóstico por Imagem MG PATotal médicos especialistas MG PA,MATotal medicos (generales mas especialistas) MG PA


Pág. 61

Gráfico 8. Análisis espacial. UFs con comportamiento significativo respecto a su entrono en tasa de médicos por habitantes


Pág. 62



Pág. 63



Pág. 64



Pág. 65



Pág. 66



Pág. 67



Pág. 68



Pág. 69



Pág. 70

5.3. Factores que afectan al stock de médicos

5.3.1. Emigraciones-‐inmigraciones

En un mundo crecientemente globalizado y con posibilidades de movilidad

internacional de profesionales sanitarios ningún país resulta aislado. Los déficit y

superávit de otros países afectan al resto, especialmente los vecinos. No

disponemos de datos oficiales acerca de la entrada y salidas de médicos

especialistas del país, pero parece que las migraciones de profesionales sanitarios,

que afectan seriamente a otros países de la zona, no son, sin embargo, muy

importantes en Brasil.

Lo cierto es que los flujos migratorios, generalmente por razones económicas,

actúan como fuerzas pull y push de respuesta a las posibilidades de desarrollo

profesional en el país o en otros. A corto plazo, la inmigración de profesionales se

ha utilizado en países con Reino Unido o España (10, 63) para paliar el

estrangulamiento provocado por un déficit de oferta, pero la llegada de médicos a

un país requiere importantes mecanismos oficiales que controlen y garanticen la

calidad de la práctica profesional. Por su parte, la salida de recursos humanos

cualificados provoca descapitalización y pérdida de importantes recursos públicos

invertidos en formación.

Este fenómeno de movilidad como respuesta al desajuste entre oferta y demanda

ya es un hecho en Brasil en la formación de grado. El exceso de demanda de plazas

de formación en medicina ha hecho que emigren muchos jóvenes a formarse en

países cercanos como Venezuela o Bolivia, en la que se calcula que hay 25.000

estudiantes brasileños en las facultades de medicina y que en 2010, de 628

médicos inscritos para homologar su título de medicina sólo 2 fueran

aprobados(64).


Pág. 71

5.3.2. Número de plazas de formación de grado

La mayoría de los países tienen establecida alguna manera de control en el acceso

a las facultades de medicina: numerus clausus, exámenes de acceso especiales,

entrevistas personales, sistemas de cuotas, etc.. Es una de las vías de planificación

y control del equilibrio de los recursos humanos especializados. De hecho, Francia,

España, el Reino Unido o los Países Bajos han afrontado la escasez de médicos en la

última década aumentando el numerus clausus de entrada en sus facultades de

medicina y con planes de choque de aumento de la formación médica. En Brasil no

se optó por el establecimiento de limitaciones de entrada sino más bien por la

apertura de nuevos centros para aumentar la oferta de formación.

El nacimiento de un médico especialista requiere del paso de al menos diez años

desde que se inicia en el grado hasta que finaliza la formación especializada y

puede incorporarse al mercado laboral por lo que las acciones de planificación y

control deben estar adecuadamente anticipadas.

El gobierno federal pretende ampliar en 4.000 las plazas de formación anuales con

el fin de llegar en 2020 a una tasa de 2,5 profesionales por cada mil hab. 12.

En 2009, se ofrecieron en Brasil 16.876 plazas en 185 facultades de medicina y en

2010, 17.560 plazas. La tendencia ha sido creciente, en los últimos diez años la

oferta de plazas ha crecido un 48%.

Sin embargo, el porcentaje de abandonos o retrasos es alto, terminan la carrera

casi un 30% menos que los que inician la formación (gráfico 9).

12 http://www.fev.edu.br/artigos/artigo_medicina_13_01_2012.html


Pág. 72

Gráfico 9. Entradas, salidas y plazas de medicina en Brasil

57930& 59760& 60910&64970&

68830&74030&

79250&

85570&

97990&103310&

11830& 11240& 12280& 14100& 14660& 15280& 16240& 17500& 16880& 17560&

8000& 8500& 9110& 9340& 10000& 10380& 10600& 10830& 11880& 12380&

0&

20000&

40000&

60000&

80000&

100000&

120000&

2001& 2002& 2003& 2004& 2005& 2006& 2007& 2008& 2009& 2010&

Matriculados&totales&

Plazas&entradas&

graduados&

Los gráficos 10 y 11 muestran la posición de Brasil en el ámbito de los países de la

OCDE y los graduados anuales en medicina, respecto a los médicos existentes y

respecto a la población. En este último caso mantiene una posición bastante

desfavorable, con 6,3 nuevos graduados anuales por cada cien mil habitantes y

una posición intermedia en el indicador respecto al stock de médicos existente.


Pág. 73

Gráfico 10. Graduados en medicina por cada 1.000 médicos.

11,6$

23,9$24,1$

26,6$

26,7$

27,0$

27,0$27,1$

27,4$27,5$

28,3$29,7$

29,8$30,3$

31,7$33,0$

33,7$34,3$

34,5$35,1$

35,3$

36,4$

37,3$37,8$

42,5$42,9$

45,5$47,4$

51,4$52,8$

0$

10$

20$

30$

40$

50$

60$

Israel$Spain$

Switzerland$

Norway$

United$States$

Belgium$

Japan$Italy$

Estonia$

Sweden$

Portugal$

Canada$

Hungary$

New$Zealand$

Iceland$

Slovenia$

Poland$

Germany$

United$Kingdom$Brasil$

Czech$Republic$

Netherlands$

Australia$

Finland$

Denmark$

Turkey$

Korea$Chile$

Austria$

Ireland$

Fuente: OCDE Data Health 2011. Datos 2009 ó 2008 según disponibilidad

Gráfico 11. Graduados en medicina por 100.000 habitantes

4,0$

5,9$ 6,3$6,5$

6,5$7,0$

7,0$

7,3$

7,8$

7,9$

8,0$8,5$

8,5$8,8$

9,0$

9,2$

9,3$9,4$

9,4$9,9$

10,4$

10,7$

10,7$

10,8$11,3$

11,6$12,5$

12,6$

15,4$16,2$

23,6$

0$

5$

10$

15$

20$

25$

Israel$

Japan$

Brasil$

Chile$

United$States$

Canada$

Turkey$

Poland$

New$Zealand$

Belgium$

Slovenia$

Spain$

Slovak$Republic$

Korea$

Estonia$

Hungary$

United$Kingdom$

Finland$

Switzerland$

Netherlands$

Portugal$

Sweden$

Norway$

Australia$Italy$

Iceland$

Germany$

Czech$Republic$

Denmark$

Ireland$

Austria$

Fuente: OCDE Data Health 2011. Datos 2009 ó 2008 según disponibilidad


Pág. 74

5.3.3. Formación médica especializada y el caso particular de

Medicina de Familia

En 2011 hay 10.196 plazas de residencia de acceso directo ofertadas en Brasil, de

las que el 24% no se ocupan, este porcentaje varía territorialmente y por

especialidades. El gráfico 12 muestra la gran variabilidad entre UFs del porcentaje

de plazas desiertas en 2011, entre el 5% y el 37%. Este máximo corresponde

precisamente al Distrito Federal, que es la UF con mayor tasa de médicos por mil

habitantes. El porcentaje de plazas que no se cubren está positivamente

correlacionado con la tasa poblacional de médicos y con la tasa de especialistas

(r=0.32 en ambos casos), sugiriendo que las plazas de residencia abiertas pueden

ser una segunda opción para los médicos jóvenes, que preferirían ocupar puestos

de trabajo o formarse por la segunda vía, de las asociaciones profesionales.

Gráfico 12. Plazas desiertas de residencia médica 2011 por UFs

5%#7%#

14%#16%#16%#17%#17%#17%#17%#18%#

19%#22%#22%#22%#22%#22%#23%#

24%#24%#24%#

28%#28%#28%#

30%#33%#

36%#37%#37%#

0%# 5%# 10%# 15%# 20%# 25%# 30%# 35%# 40%#

Rondônia#Espirítu#Santo#

Paraíba#Piauí#

Santa#Catarina#Roraima#

Bahia#Acre#

TocanFns#Mato#Grosso#

Amapá#Minas#Gerais#

Pará#Goiás#

Sao#Paulo#Pernambuco#

Mato#Grosso#do#Sul#Ceará#

Amazonas#BRASIL#

Maranhao#Rio#Grande#do#Sul#

Rio#de#Janeiro#Paraná#Alagoas#Sergipe#

Rio#Grande#do#Norte#Distrito#Federal#

RO#ES#PB

#PI#SC#RR#BA

#AC#TO

#MT#AP

#MG#PA

#GO#SP#PE#M

S#CE

#AM

#MA#RS#R

J#PR

#AL#SE#RN#DF#

%"Plazas"de"residencia"(convocatorias"abiertas)"desiertas"(2011)"por"UFs"


Pág. 75

Por especialidades, las diferencias son todavía mayores que por UFs, pues algunas

rondan apenas el 10% de plazas desiertas, como la medicina del trabajo o la

dermatología, mientras que en MFC quedan sin cubrir el 72% de las plazas

abiertas, y lo mismo ocurre con la salud pública. Hay gran variabilidad territorial

en el problema de la falta de cobertura de plazas de residencia abiertas para MFC

(tabla 12). En algunas UF no se ha cubierto ninguna plaza de residencia en

medicina de familia.

Tabla 12. Plazas de residencia médica no ocupadas en MFC (2011)

%"plazas"MIR"MFC"desiertas

AC Acre 83%AL Alagoas No&programaAM Amazonas 83%AP Amapá No&programaBA Bahia 96%CE Ceará 71%DF Distrito Federal 78%ES Espirítu Santo No&programaGO Goiás 100%MA Maranhao 100%MG Minas Gerais 67%

MS Mato Grosso do Sul100%

MT Mato Grosso 50%PA Pará 65%PB Paraíba 40%PE Pernambuco 57%PI Piauí No&programa

PR Paraná 60%RJ Rio de Janeiro 77%

RNRio Grande do

Norte 83%RO Rondônia No&programaRR Roraima 0%RS Rio Grande do Sul 72%SC Santa Catarina 80%SE Sergipe No&programaSP Sao Paulo 71%TO Tocantins No&programa

BRASIL 71%

UF


Pág. 76

5.3.4. Distribución etaria y por sexo de los médicos activos de

Brasil

La distribución por edad y por sexo son elementos que afectan al stocks y flujos de

recursos en el mercado laboral activo. Dos características destacan en Brasil, la

progresiva feminización y la juventud de las pirámides edad de especialistas.

Por primera vez en 2009, el número de nuevos médicos registrados en el CFM es

superior en mujeres que en hombres (un 50,23%) y en 2010 la tasa de

feminización de los nuevos registros alcanzó el 52,46% (para el total de médicos

las mujeres representan en 2010 un 39,91%).

Por especialidades, sin embargo, hay diferencias. Algunas tienen un perfil

altamente femenino, Dermatología: 72,7%; Pediatría: 70%; Genética Médica:

64,1%; Endocrinología: 63,9%; Alergia e Inmunología 60,8%, Hematología e

Hemoterapia: 57%; Clínica Médica: 54,2%, y otras, sobre todo las quirúrgicas, en

las que los porcentajes de hombres son predominantes llegando incluso al 90% en

Cirugía Cardiovascular.

Las tasas de feminización, que irán ganando fuerza en la próxima década, no sólo

en las especialidades tradicionales de mujeres sino en cualquier especialidad, es

una fuerza que propulsa el déficit pues reduce el tiempo global efectivo de la

fuerza de trabajo: permisos, reducción horarios, etc., cambios en los patrones de

actividad para conciliar la actividad laboral y la vida familiar, minimización de

horas extras y guardias, etc… disminuyendo por tanto la oferta neta.

La edad media de los médicos en Brasil es de 46,03 años. Su pirámide de edad

muestra una gran masa poblacional en la base, especialmente en la de las mujeres,

juventud consecuencia de la propulsión y apoyo en los últimos años a la apertura

de las escuelas de medicina. En la última década se han abierto el 42,5% de las

facultades de medicina existentes en el país.


Pág. 77

Hay, sin embargo, especialidades con su mayoría de efectivos mayores de 50 años (

Patología Clínica/Medicina Laboratorio: 57,09%, Medicina Legal e Pericia Médica

:56,63%; Angiología: 56,% ; Homeopatía 55,53%; Medicina de Tráfego: 54,25%;

Medicina do Trabajo 53,97%; Medicina Física y Rehabilitación: 53,35%; Cirurgía

Pediátrica: 50,40%) frente a otras con porcentaje de mayores de 50 años por

debajo del 45% (Cancerología: 43,87%; Cirugía General: 42,78%; Genética Médica

42,68% ; Cirugía de la mama: 42,20%; Infectología :41,72%; Medicina de Família e

Comunidade 39,51% ; Clínica Médica: 37,55% )

La estructura etaria es una característica a tener en cuenta en la planificación

dado que pueden producirse desajustes, especialmente si la tasa de reposición a 3

ó a 5 años (entradas por nuevos gradados en 3 ó 5 años/ salidas por jubilación en

3 ó 5 años) es menor que la unidad y a medida que es menor.


Pág. 78

6. EL MODELO DE SIMULACIÓN DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN BRASIL

(2011-‐2020)

6.1 Introducción

Entre las técnicas de predicción y simulación más utilizadas en el ámbito de las

Ciencias Sociales se encuadra la Dinámica de Sistemas.

Esta metodología fue desarrollada en los años cincuenta por J.W Forrester en el

Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) y su expansión se produce con la

posibilidad de simular la evolución temporal de los sistemas reales, con el apoyo

de sistemas informáticos. Su gran difusión se alcanzó, sin embargo, durante los

años setenta, al servir de base para los estudios encargados por el Club de Roma a

J.W. Forrester para valorar el efecto del crecimiento de la población y de la

actividad humana en un mundo de recursos limitados [World Dynamics, Forrester

1971] .

La Dinámica de Sistemas comienza con la descripción y definición del sistema cuya

evolución temporal quiere conocerse, identificando las variables de interés y las

relaciones que ligan entre sí a estas variables. Esta conceptualización del sistema

real se representa inicialmente en lo que se conoce como diagrama causal

(relaciones causales mediante bucles).

Posteriormente se formula el modelo en el llamado Diagrama de Forrester, y se

definen y cuantifican las ecuaciones que relacionan las variables. En el Diagrama

de Forrester, cada elemento del sistema, dependiendo de sus características

(dinamicidad, exogeneidad, dependencia, etc…) tiene su correspondiente símbolo

propio de la Dinámica de Sistemas (65).


Pág. 79

La simulación permite obtener trayectorias para las variables incluidas en el

modelo mediante la aplicación de técnicas de integración numérica. Sin embargo,

estas trayectorias nunca se interpretan como predicciones, sino como proyecciones

o tendencias. El objeto de los modelos de Dinámica de Sistemas es llegar a

comprender cómo la estructura del sistema es responsable de su comportamiento.

Esta comprensión normalmente debe generar un marco favorable para la

determinación de las acciones que puedan mejorar el funcionamiento del sistema o

resolver los problemas observados.

Otra característica de gran valor de esta metodología es su capacidad para definir

escenarios sobre aquellas variables definidas como instrumentos por los agentes

decisores. ¿Qué ocurriría si…?, ¿Cómo afecta el cambio de una variable

instrumento (nuevos graduados, edad de jubilación, duración formación, etc…) a

las tendencias de las variables de interés?. Esto permite estimar, a priori, las

consecuencias previsibles provocadas por cambios en las variables instrumentales

aportando una valor añadido de gran interés a los resultados del modelo de

simulación.

Existe software especializado para la implementación de modelos de Dinámica de

Sistemas, uno de los más desarrollados es el Powersim Studio 2008 (66) utilizado

en este trabajo.


Pág. 80

6.2 Tendencias y desequilibrios 2011-‐2020. Modelo de oferta, modelo de

demanda y modelo de necesidad.

El modelo de simulación cuyo horizonte temporal es 2011-‐2020 contiene dos

submodelos, el de oferta-‐demanda y el de oferta-‐necesidad. En el primero, se

obtienen estimaciones de la demanda del número total de médicos a nivel de

desagregación de UFs, que se agregan a nivel de región y de país.

En el modelo de necesidad, para la especialidades incluidas en este estudio, se

estima la necesidad de especialistas para cada Ufs. En ambos casos, se comparan

los resultados obtenidos con el fin de conocer las trayectorias futuras del mercado

laboral médico, describir las tendencias y cuantificar las brechas entre oferta-‐

demanda y oferta-‐necesidad.

Gráfico 13. Submodelos, Oferta-‐Demanda, Oferta-‐Necesidad


Pág. 81

El modelo de oferta proyecta hacia 2020 la disponibilidad de recursos humanos

médicos para 16 especialidades de la Relação das especialidades reconhecidas por

la Comissão Mista de Especialidades (CME) y para el total de médicos especialistas

en el país (tabla 13).

Tabla 13. Relación de especialidades incluidas en el estudio

5. CANCEROLOGIA

6. CARDIOLOGIA

11. CIRURGIA GERAL

16. CLÍNICA MÉDICA

18. DERMATOLOGIA

19. ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA

23. GERIATRIA

24. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

29. MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE

40. NEUROLOGIA

42. OFTALMOLOGIA

43. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

44. OTORRINOLARINGOLOGIA

47. PEDIATRIA

49. PSIQUIATRIA

50. RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

TOTAL MÉDICOS ESPECIALISTAS

6.2.1. Modelo de Oferta

El gráfico 14 muestra el modelo de oferta del mercado laboral médico en

nomenclatura de Diagrama Forrester. La evolución demográfica de los

especialistas se determina a partir de las entradas y salidas con las tasas de

incorporación, retiro, mortalidad, etc… específicas para cada especialidad y UFs.


Pág. 82

Las entradas son función del número de licenciados anuales (al que se le proyecta

con un crecimiento medio anual del 2,5% hasta llegar a 20.000 en 2020), y del

número de plazas ocupadas de formación en cada especialidad y UFs. Las salidas

del mercado laboral atienden a la tasa de mortalidad general (IBGE), al saldo neto

de migración, que inicialmente se ha supuesto nulo, a las salidas específicas del

mercado laboral (personal dedicado a gestión, administración, docencia (CFM), y

un factor de abandono (dependiendo del sexo y edad, entre el 2% y el 4% ). Esta

corriente de flujos determina la oferta estimada para cada especialidad, UF y año

desde 2011 hasta 2020. Los datos provienen básicamente de CFM (Demografía

Médica no Brasil, 2011), de la CNRM y del IBGE.

El indicador básico como output del modelo de oferta es, para cada año, UFs y

especialidad, la ratio de especialistas por 1.000 habitantes.

Gráfico 14. Diagrama de Forrester. Modelo de simulación de oferta de especialistas

Brasil 2010-‐2020.


Pág. 83

Tabla 14. Estimaciones modelo de oferta. 2010-‐2020

Número total de médicos Brasil

Tasa de crecimiento porcentual anual

Tasa crecimiento porcentual 2020-‐2010

2010 371.348 2011 379.481 2,19 2012 387.261 2,05 2013 394.722 1,93 2014 401.860 1,81 2015 408.675 1,70 2016 415.163 1,59 2017 421.321 1,48 2018 427.146 1,38 2019 432.645 1,29 2020 439.481 1,58 18,35

El crecimiento anual medio del número de médicos totales en Brasil será del 1,7%

en el periodo 2010-‐2020. El crecimiento acumulado es del orden del 18%,

ascendiendo el número total de médicos activos en el país en 2020 a 439.481. Esto

implicará, dadas las proyecciones de población del IBGE, que la ratio de médico

por mil hab. se situará en 2020 en torno a 2,11 médicos por cada mil habitantes

(sensiblemente inferior al 2,5 pretendido por el gobierno Federal). Esta ratio

crecerá un 9,25% en los próximos diez años, algo menos que en la década anterior

que se incrementó un 10,4% (1,91 med. por mil hab. en 2010 y 1,73 med por mil

hab. en 2001), tabla 14 y gráfico 15.


Pág. 84

Gráfico 15. Estimaciones Oferta 2011-‐2020. Ratio por mil habitantes

La oferta estimada de número total de médicos, en valores absolutos, según los

flujos de entrada y salida para cada UFs se muestran en la siguiente tabla:

Tabla 15. Oferta estimada (2011-‐2020) número total de médicos por UF Dato 2010: Valor real CFM

Datos&reales.&Fuente:&CFM&(2011)& Es7maciones&Modelo&Oferta&

1,72& 1,73& 1,75& 1,77&1,8& 1,82&

1,85& 1,87& 1,88& 1,9& 1,91& 1,93&1,96&

1,98&2,00& 2,02& 2,04& 2,06& 2,07& 2,09&

2,11&

1,2&

1,3&

1,4&

1,5&

1,6&

1,7&

1,8&

1,9&

2&

2,1&

2,2&

2000& 2001& 2002& 2003& 2004& 2005& 2006& 2007& 2008& 2009& 2010& 2011& 2012& 2013& 2014& 2015& 2016& 2017& 2018& 2019& 2020&

Ra#o%médicos%totales%por%mil%habitantes.%Brasil%

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020AC 755 776 794 813 830 847 863 878 893 907 924AL 3.659 3.735 3.806 3.875 3.940 4.003 4.062 4.117 4.170 4.219 4.284AM 3.821 3.910 3.996 4.077 4.156 4.231 4.303 4.371 4.436 4.497 4.572AP 643 658 672 685 697 709 721 732 742 751 763BA 17.014 17.391 17.751 18.097 18.429 18.745 19.046 19.332 19.603 19.859 20.176CE 9.362 9.570 9.768 9.959 10.141 10.315 10.481 10.638 10.787 10.928 11.102DF 10.300 10.540 10.769 10.989 11.201 11.403 11.597 11.781 11.955 12.121 12.323ES 7.410 7.575 7.732 7.882 8.027 8.164 8.296 8.420 8.538 8.650 8.788GO 9.898 10.128 10.349 10.561 10.764 10.958 11.144 11.321 11.489 11.648 11.842MA 4.486 4.586 4.681 4.772 4.860 4.943 5.023 5.098 5.169 5.237 5.320MG 38.671 39.526 40.345 41.132 41.885 42.604 43.289 43.939 44.555 45.137 45.858MS 3.983 4.072 4.156 4.237 4.315 4.389 4.459 4.526 4.590 4.650 4.724MT 3.735 3.822 3.906 3.986 4.062 4.136 4.206 4.273 4.336 4.396 4.469PA 6.300 6.440 6.574 6.702 6.824 6.942 7.053 7.159 7.259 7.354 7.472PB 4.886 4.987 5.083 5.174 5.261 5.345 5.423 5.498 5.568 5.634 5.718PE 13.241 13.513 13.772 14.020 14.257 14.482 14.696 14.898 15.088 15.267 15.493PI 3.125 3.198 3.268 3.335 3.399 3.460 3.519 3.575 3.628 3.678 3.740PR 18.972 19.412 19.835 20.241 20.631 21.003 21.359 21.698 22.020 22.325 22.698RJ 56.827 57.990 59.103 60.167 61.183 62.150 63.066 63.933 64.750 65.517 66.490RN 4.392 4.490 4.583 4.672 4.758 4.840 4.917 4.991 5.061 5.127 5.209RO 1.744 1.785 1.824 1.862 1.897 1.932 1.964 1.995 2.025 2.053 2.087RR 590 606 621 635 649 662 675 687 698 709 722RS 24.716 25.222 25.707 26.169 26.611 27.032 27.430 27.807 28.163 28.496 28.919SC 11.790 12.064 12.327 12.579 12.821 13.053 13.274 13.485 13.685 13.874 14.106SE 2.804 2.867 2.926 2.983 3.038 3.090 3.140 3.187 3.232 3.274 3.326SP 106.453 108.804 111.061 113.226 115.298 117.277 119.163 120.954 122.649 124.251 126.236TO 1.771 1.813 1.852 1.890 1.927 1.962 1.995 2.026 2.056 2.085 2.120


Pág. 85

Las tendencias no son iguales para todas las unidades de federación. Los gráficos

siguientes pretenden mostrar el cambio estimado según el modelo de simulación

2010-‐2020 en la ratio por 1.000 hab. para cada especialidad y UF.

Gráfico 16. Estimaciones oferta Ratio por 100.000 hab. por especialidad 2011-‐2020

0,0# 0,5# 1,0# 1,5# 2,0# 2,5# 3,0#

AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#

0,1#0,5#

0,3#0,5#

0,7#0,6#

2,2#0,6#

1,2#0,3#

0,7#0,9#

0,6#0,2#

0,5#0,6#

0,4#1,0#

0,9#0,4#

0,4#0,2#

1,1#1,2#

0,6#1,0#

0,4#0,8#

0,3#0,6#

0,3#0,7#

0,8#0,7#

2,8#0,8#

1,5#

0,4# 0,8#1,1#

0,8#

0,3#0,6#

0,8#

0,5# 1,3#1,1#

0,5#

0,5#0,5#1,3#

1,5#

0,8# 1,2#

0,6#1,0#

Cancerología.,Oferta,Especialistas,por,100.000,hab.,201192020,

2020#

2011#


Pág. 86

0,0# 2,0# 4,0# 6,0# 8,0# 10,0# 12,0# 14,0# 16,0#


1,4#3,1#

1,4#1,1#

2,9#2,4# 12,2#

6,4#5,3#

1,2#5,2#5,3#

3,4#1,4#

3,4#3,3#

1,8#4,2#

7,8#

2,7#1,7#

1,1#6,0#

5,7#4,1#

6,1#2,1#

4,7#

1,8#3,8#

1,7#1,4#

3,5#3,0#

15,0#7,9#

6,5#

1,5# 6,3#6,5#

4,2#

1,8#4,2#4,1#

2,2# 5,2#9,5#

3,4#

2,1#1,6#

7,3#7,0#

5,1# 7,5#

2,7#5,8#

Cardiología.+Oferta+Especialistas+por+1000+hab.+201192020+

2020#

2011#

0,0# 5,0# 10,0# 15,0# 20,0# 25,0#

AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#

3,9#4,3#

5,3#4,5#

5,4#5,3#

20,5#11,1#

10,4#2,7#

7,5#

8,7#7,1#

2,5#5,8#

5,3#5,0#

8,4#

11,5#3,1#

4,3#4,9# 11,8#

9,4#5,8#

8,0#6,0#

4,6#5,1#

6,3#5,4#

6,4#6,3#

24,4#13,2#

12,4#3,3#

8,9#10,4#

8,5#

2,9#6,9#

6,3#

5,9#9,9#

13,6#3,7#

5,0#

5,8#14,0#

11,1#

6,9# 9,5#

7,1#

Cirugía(General.(Oferta(Especialistas(por(100.000(hab.(2011;2020(

2020#

2011#


Pág. 87

0,0# 5,0# 10,0# 15,0# 20,0# 25,0# 30,0#


4,2#4,5#

3,6#2,7#

3,3#4,3#

22,5#4,6#

5,4#1,5#

7,2#4,1#

2,9#2,6#

3,9#5,8#

1,5#5,1#

7,8#2,5#

2,8#5,4#

10,5#6,4#

3,6#7,0#

2,8#5,9#

5,2#5,7#

4,5#3,3#4,2#

5,5#28,5#

5,9#6,8#

1,9# 9,1#5,1#

3,6#

3,3#5,0#

7,4#

1,9# 6,4#9,8#

3,2#

3,6# 6,7#13,2#

8,0#

4,5# 8,9#

3,5#7,5#

Clínica(Médica.(Oferta(Especialistas(por(100.000(hab.(2011;2020(

2020#

2011#

0,0# 1,0# 2,0# 3,0# 4,0# 5,0# 6,0# 7,0#


0,4#1,7#1,8#

0,9#1,3#

1,1# 5,2#

4,6#2,5#

0,4#2,5#

2,0#1,8#

1,0#1,4#

1,7#1,0#

2,7#5,2#

1,6#1,0#

1,6#3,5#

2,8#1,9#

4,1#1,1#

2,7#

0,6#2,2#

2,3#1,3#

1,5#1,4#

6,5#5,7#

3,1#

0,5# 3,0#2,4#

2,2#

1,3#1,8#

2,0#

1,3# 3,3#6,4#

2,0#

1,3#2,1#

4,3#3,4#

2,3# 5,1#

1,4#3,4#

Dermatología.,Oferta,Especialistas,por,100.000,hab.,201192020,

2020#

2011#


Pág. 88

0,0# 1,0# 2,0# 3,0# 4,0# 5,0# 6,0#


0,1#0,9#

0,3#0,5#

0,7#0,4# 4,2#

2,3#1,3#

0,2#1,6#

1,2#0,5#

0,3#0,8#

0,6#0,4#

1,3#2,4#

0,9#0,2#

0,5#1,5#

1,6#0,9#

2,1#0,3#

1,4#

0,3#1,1#

0,4#0,7#

0,9#0,6#

5,2#2,8#

1,6#

0,3# 2,0#1,5#

0,6#

0,4#1,0#

0,7#

0,5# 1,6#2,9#

1,2#

0,3#0,8#

1,8#2,0#

1,1# 2,6#

0,4#1,7#

Endocrinología.-Oferta-Especialistas-por-100.000-hab.-201192020-

2020#

2011#

0,00# 0,10# 0,20# 0,30# 0,40# 0,50# 0,60# 0,70# 0,80#


0,00#0,29#

0,03#0,00#

0,24#0,13# 0,60#

0,46#0,48#

0,03#0,48#

0,17#0,27#

0,08#0,19#

0,13#0,13#

0,41#0,52#

0,10#0,00#0,00#

0,53#

0,51#0,30#

0,64#0,07#

0,39#

0,12#0,39#

0,06#0,13#

0,30#0,17#

0,77#0,60#0,60#

0,05# 0,60#0,24#

0,36#

0,11#0,26#

0,17#

0,19# 0,51#0,64#

0,15#

0,06#0,19#

0,65#0,64#

0,40# 0,79#

0,15#0,49#

Geriatría.)Oferta)Especialistas)por)100.000)hab.)201172020)

2020#

2011#


Pág. 89

0,0# 5,0# 10,0# 15,0# 20,0# 25,0# 30,0# 35,0# 40,0# 45,0#


6,4#8,3#

6,2#4,0#

8,3#6,9#

33,4#16,7#

18,4#3,3# 12,7#

14,6#9,9#

4,7#10,6#

7,4#7,0#

13,7#14,3#

6,8#7,8#

9,3# 18,3#

13,1#11,0#

16,1#7,3#

12,4#

8,0#10,2#

7,6#5,0#

10,2#8,5#

41,0#20,5#

22,5#4,0#

15,5#18,0#

12,2#

5,8#13,0#

9,1#8,6#

16,9#17,5#

8,3#9,6#

11,6#22,5#

16,0#

13,5# 19,8#

9,0#15,2#

Obstetricia*y*ginecología.*Oferta*Especialistas*por*100.000*hab.*201192020*

2020#

2011#

0,0# 1,0# 2,0# 3,0# 4,0# 5,0# 6,0# 7,0# 8,0#


2,2#0,7#0,7#

0,1#0,4#

2,0#1,2#1,3#

0,4#0,2#

2,1#0,8#0,8#

0,3#0,4#0,5#

0,4#1,9#

1,0#1,5#

0,3#0,5#6,3#

3,5#0,8#

1,0#0,7#

1,4#

2,9#0,9#0,9#

0,3#0,4#

2,5#1,4#1,6#

0,5#0,2# 2,5#

1,1#1,0#

0,4#0,6#0,6#

0,5# 2,3#1,2#

1,9#

0,5#0,8#

7,7#4,4#

1,1#1,2#

1,0#1,7#

MFyC.&Oferta&Especialistas&por&100.000&hab.&201192020&

2020#

2011#


Pág. 90

0,00# 0,50# 1,00# 1,50# 2,00# 2,50# 3,00# 3,50# 4,00# 4,50#


0,14#0,69#

0,41#0,30#

0,71#0,60# 3,30#

1,66#1,56#

0,20#1,41#

1,13#0,71#

0,30#0,68#

1,07#0,46#

1,73#2,07#

0,61#0,39#

0,23#2,40#

1,81#0,98#

2,05#0,22#

1,41#

0,29#0,87#

0,53#0,50#

0,87#0,75#

4,08#2,06#

1,93#

0,26# 1,73#1,42#

0,90#

0,37#0,85#

1,32#

0,59# 2,13#2,54#

0,78#

0,54#0,47#

2,95#2,24#

1,25# 2,52#

0,33#1,75#

Neurología.+Oferta+Especialistas+por+100.000+hab.+201192020+

2020#

2011#

0,0# 2,0# 4,0# 6,0# 8,0# 10,0# 12,0# 14,0# 16,0#


1,8#3,1#

2,6#1,8#

4,0#3,2# 12,2#

6,7#5,4#

1,2#5,4#

4,7#3,7#

1,7#3,5#

2,7#3,3#

5,9#6,2#

3,3#3,2#

2,9#5,2#

6,0#3,6#

6,6#3,7#

5,0#

2,3#3,8#

3,2#2,4#

4,9#3,9#

15,0#8,2#

6,6#

1,5# 6,7#5,8#

4,6#

2,1#4,3#

3,4#

4,0# 7,3#7,7#

4,1#

4,0#3,8#

6,4#7,3#

4,5# 8,1#

4,6#6,1#

O"almología.*Oferta*Especialistas*por*100.000*hab.*201192020*

2020#

2011#


Pág. 91

0,0# 2,0# 4,0# 6,0# 8,0# 10,0# 12,0# 14,0# 16,0#


2,5#1,9#

2,8#2,3#

3,0#2,4#

12,9#

6,6#5,1#

1,1# 5,2#

6,2#4,4#

1,4#2,7#

2,5#2,1#

7,1#6,5#

1,8#3,1#

2,7# 6,9#

6,5#2,9#

7,2#3,6#

5,1#

3,2#2,4#

3,4#2,9#

3,7#3,0#

15,8#8,1#

6,3#1,4#

6,3#7,7#

5,4#

1,8#3,4#

3,1#2,6#

8,7#8,0#

2,2#3,8#

3,5#8,5#

8,0#

3,5# 8,9#

4,5#6,2#

Ortopedia*y*Traumatología.*Oferta*Especialistas*por*100.000*hab.*2011<2020*

2020#

2011#

0,0# 1,0# 2,0# 3,0# 4,0# 5,0# 6,0# 7,0# 8,0#


0,7#1,4#

1,1#0,8#

1,7#1,3#

5,7#3,4#

2,3#0,3#

2,7#2,0#

1,5#0,7#

1,3#1,0#1,0#

3,1#2,8#

1,3#0,8# 1,1#

3,4#

3,1#1,3#

3,8#1,3#

2,5#

1,0#1,8#

1,3#1,1#

2,1#1,7#

7,1#4,2#

2,8#0,4# 3,3#

2,5#1,9#

0,9#1,6#

1,2#

1,3# 3,8#3,5#

1,6#

1,0#1,6#

4,2#3,9#

1,7#4,7#

1,6#3,1#

Otorrinolaringología.,Oferta,Especialistas,por,100.000,h.,201172020,

2020#

2011#


Pág. 92

0,0# 10,0# 20,0# 30,0# 40,0# 50,0# 60,0#


6,4#9,7#

7,9#7,3#7,5#8,6# 41,5#

21,0#10,3#

3,6#15,6#

12,8#9,2#

5,0#12,3#

9,0#5,2#

16,5#21,4#

6,3#6,0#

11,3#21,1#

15,8#10,6#

19,8#7,4#

14,6#

8,0#11,9#

9,7#9,1#

9,2#10,5#

50,9#25,8#

12,7#

4,4# 19,2#15,7#

11,3#

6,2#15,1#

11,0#

6,4# 20,2#26,3#

7,8#

7,5#14,1#

25,9#19,4#

13,1# 24,3#

9,2#17,9#

Pediatría.*Oferta*Especialistas*por*100.000*hab.*201182020*

2020#

2011#

0,0# 2,0# 4,0# 6,0# 8,0# 10,0# 12,0# 14,0#


0,7#2,4#

0,7#0,8#

1,6#1,9# 7,8#

3,1#2,4#

0,3#4,4#

3,5#1,2#

0,6#1,8#

1,4#1,4#

4,1#5,3#

1,5#0,7#0,7#

10,9#

4,2#1,9#

5,2#1,3#

3,8#

1,0#2,9#

0,9#1,1#

1,9#2,3#

9,6#3,8#

3,0#

0,4# 5,3#4,3#

1,6#

0,8#2,2#

1,7#

1,8# 5,0#6,5#

1,9#

0,9#1,0#

13,4#5,1#

2,3# 6,3#

1,7#4,6#

Psiquiatría.+Oferta+Especialistas+por+100.000+hab.+201192020+

2020#

2011#


Pág. 93

0,0# 2,0# 4,0# 6,0# 8,0# 10,0# 12,0# 14,0#


0,8#2,3#

1,2#1,2#

2,9#2,0#

10,2#3,9#

2,5#0,9#

3,4#3,3#3,2#

1,2#2,4#

2,7#1,9#

4,3#5,7#

1,3#1,8#

1,4#5,5#

4,9#2,2#

5,5#2,5#

3,8#

1,1#2,8#

1,5#1,6#

3,5#2,5#

12,6#4,8#

3,0#1,1# 4,2#

4,1#4,0#

1,5#2,9#3,4#

2,4# 5,3#7,0#

1,6#2,2#

1,9#6,8#

6,0#2,8#

6,8#

3,1#4,7#

Radiología.*Oferta*Especialistas*por*100.000*h.*201182020*

2020#

2011#


Pág. 94

6.2.2. Modelo de Demanda

El modelo de demanda de médicos especialistas está basado en la aproximación

por el Producto Interior Bruto per cápita y la estructura demográfica mediante

modelos predictivos (3). Varias investigaciones (33),(67),(68),(69) demuestran

cómo esta magnitud, el PIB, es buen predictor del gasto en salud y de sus

principales componentes como la demanda de recursos humanos.

Para cada Uf (i=1…28) y año (t=1995…2010) se estima la demanda de médicos

como una función lineal del agregado macroeconómico propuesto y de un

indicador de la estructura demográfica de la siguiente forma:

Ln(médicos pormilhabit ) = β0 +β1Ln(PIBpcit )+β2Ratioit (PobAdulta / PobJóven)+µi +uit [1]

donde µi recoge el efecto fijo de cada UF (que recogerá el efecto individual en la

variabilidad del número de médicos) y uit es la perturbación aleatoria.

Previamente, para el periodo de predicción se estimó para cada UF el Ln(PIBpc)

como una función del tiempo, lineal o cuadrática según la estimación con mejores

indicadores de ajuste:

Ln(PIBpct ) = β0 +β1añot +β2año2 +β3año

3 + vt [2]

y la Ratio(PobAdul/PobJóven) han sido proyectadas según las estimaciones del

IBGE.


Pág. 95

Gráfico 17. Diagrama de Forrester. Modelo de simulación de demanda/necesidad

de especialistas Brasil 2010-‐2020.

Según las estimaciones proyectadas por el modelo para el conjunto del país, en la

actualidad, la oferta de médicos es un 5% superior a la demanda estimada por el

modelo (379.481 oferta médicos 2011 y 361.242 demanda de médicos según [1] y

[2]). Esta situación se torna hacia 2020 en el que la demanda de médicos (469.137

efectivos) será superior a la oferta (439.481) generando, por tanto, un déficit de

médicos en torno al 6%.

El hecho más relevante, sin embargo, es el cambio de tendencia en 2016 ya que

ocurre un crecimiento de la demanda sistemáticamente superior al de la oferta lo

que hará que en los próximos años las entradas netas al mercado profesional no

sean suficientes para hacer frente a una demanda potenciada por el crecimiento

económico, los mejores niveles de renta y los cambios en la estructura

demográfica (gráfico 18).


Pág. 96

Gráfico 18. Evolución de la oferta y la demanda de médicos estimadas. Brasil

Con este cambio de tendencia pueden iniciarse y/o agravarse las tensiones en el

mercado laboral sanitario médico. Los desequilibrios del mercado laboral generan

tensiones tanto sobre la oferta como sobre la demanda (paro, inflación salarial,

subempleo, abandono laboral, reducción calidad asistencial, etc.). Las estimaciones

que prevén en torno a 2020 una necesidad de médicos del 6% equivalen a unos

30.000 médicos más necesarios para satisfacer la demanda del país (saldo neto

entre las UFs) (tabla 16).

Sin embargo, no todas las Unidades Federales muestran la misma situación. El

gráfico 19 muestra la trayectoria 2011 vs 2020 de las UFs en términos de déficit-‐

superávit de médicos. En el primer cuadrante se sitúan aquellas UFs para los que

en 2011 la oferta de médicos es mayor que la demanda y que la tendencia es a que

ocurra lo mismo hacia 2020 (AM, BA, DF, GO, MG, Ms, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, SE y

TO). En el tercer cuadrante se ubican las UFs con perfil completamente contrario,

presentan déficit actualmente y estos se agravan hacia 2020 (AL, AP, CE, MA, MT,

PA, PE, PI, RO). En el último cuadrante , el cuarto, aquellas UFs, que en 2011

presentan una oferta mayor que la demanda estimada según los parámetros de

1,72% 1,73% 1,75% 1,77%1,8% 1,82%

1,85% 1,87% 1,88% 1,9% 1,91% 1,93% 1,96% 1,98% 2,00% 2,02% 2,04%

2,06% 2,07% 2,09% 2,11%

1,84% 1,87%1,91% 1,95%

2,00%2,05%

2,10%

2,15% 2,20%

2,25%

1,2%

1,4%

1,6%

1,8%

2%

2,2%

2,4%

2000% 2001% 2002% 2003% 2004% 2005% 2006% 2007% 2008% 2009% 2010% 2011% 2012% 2013% 2014% 2015% 2016% 2017% 2018% 2019% 2020%

Ra#o%médicos%totales%por%mil%habitantes%

Es/mación%Oferta%

Es/mación%Demanda%

Datos%Reales:%Fuente:%CFM%(2011)% Es/maciones%modelo%Oferta%y%modelo%Demanda%


Pág. 97

riqueza y estructura demográfica pero cuya previsión es revertir la tendencia,

hacia un déficit de oferta (AC, ES, PB).

Tabla 16. Estimaciones de Oferta y Demanda del número total de médicos, Brasil.

Las UFs que presentan tendencias más críticas son PB, RO, PI, SP, PE, MT, AP, MA,

AL Y CE. Sao Paulo es un caso particular, pues presenta un perfil contrario al del

resto de grandes urbes como Río o Distrito Federal y algunas UF vecinas de éstas,

para las que las estimaciones determinan para 2011 un exceso de oferta de

médicos. Para Sao Paulo, dado su nivel de renta per cápita y estructura

demográfica, el modelo estima un déficit actual de un 8% de médicos y este déficit

crecerá hasta un 22% en 2020.

AÑO OFERTA DEMANDADÉFICIT.SUPERÁVIT4

PORCENTAJE2011 379.481 361.242 5,052012 387.261 370.145 4,622013 394.722 380.201 3,822014 401.860 391.093 2,752015 408.675 403.763 1,222016 415.163 416.507 -0,322017 421.321 430.117 -2,052018 427.146 442.131 -3,392019 432.645 455.018 -4,922020 439.481 469.137 -6,32


Pág. 98

Tabla 17. Estimación de oferta y demanda de médicos totales por UFs, 2011-‐2015-‐2020

AC Oferta Demanda Oferta-Demanda ES Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 776 639 137 2011 7575 6343 12312015 847 957 *110 2015 8164 7400 7642020 924 1798 *874 2020 8788 8910 *122

, ,AL Oferta Demanda Oferta-Demanda GO Oferta Demanda Oferta-Demanda

2011 3735 3739 *4 2011 10128 7915 22132015 4003 4609 *607 2015 10958 9005 19542020 4284 6581 *2297 2020 11842 10507 1335

AM Oferta Demanda Oferta-Demanda MA Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 3910 2913 998 2011 4586 5246 *6602015 4231 3432 799 2015 4943 6842 *18982020 4572 4184 388 2020 5320 8163 *2843

AP Oferta Demanda Oferta-Demanda MG Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 658 783 *124 2011 39526 33004 65222015 709 811 *102 2015 42604 36822 57822020 763 1156 *393 2020 45858 41963 3895

BA Oferta Demanda Oferta-Demanda MS Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 17391 15712 1679 2011 4072 3042 10302015 18745 16236 2508 2015 4389 3388 10012020 20176 18930 1246 2020 4724 3850 874

CE Oferta Demanda Oferta-Demanda MT Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 9570 10836 *1267 2011 3822 3961 *1392015 10315 12455 *2140 2015 4136 4576 *4402020 11102 16857 *5755 2020 4469 6198 *1729

DF Oferta Demanda Oferta-Demanda PA Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 10540 8266 2273 2011 6440 7131 *6912015 11403 9213 2191 2015 6942 7253 *3112020 12323 10478 1845 2020 7472 7403 69


Pág. 99

Tabla 17. Estimación de oferta y demanda de médicos totales por UFs, 2011-‐2015-‐2020

PB Oferta Demanda Oferta-Demanda RR Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 4987 4558 429 2011 606 475 1312015 5345 5288 57 2015 662 514 1482020 5718 6323 +605 2020 722 705 17

Número 2PE Oferta Demanda Oferta-Demanda RS Oferta Demanda Oferta-Demanda

2011 13513 13740 +227 2011 25222 20257 49652015 14482 17407 +2925 2015 27032 22033 49982020 15493 19898 +4405 2020 28919 24307 4612

PI Oferta Demanda Oferta-Demanda SC Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 3198 3748 +550 2011 12064 9546 25192015 3460 3936 +476 2015 13053 10543 25092020 3740 4485 +745 2020 14106 11857 2249

PR Oferta Demanda Oferta-Demanda SE Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 19412 17525 1888 2011 2867 2200 6672015 21003 19798 1206 2015 3090 2473 6172020 22698 22548 150 2020 3326 2843 483

RJ Oferta Demanda Oferta-Demanda SP Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 57990 53378 4613 2011 108804 118835 +100312015 62150 55346 6804 2015 117277 135789 +185122020 66490 58593 7897 2020 126236 162679 +36443

RN Oferta Demanda Oferta-Demanda TO Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 4490 3502 988 2011 1813 1275 5382015 4840 3615 1224 2015 1962 1489 4732020 5209 3730 1479 2020 2120 1794 326

RO Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 1785 2674 +8892015 1932 2533 +6022020 2087 2396 +309


Pág. 100

Gráfico 19. Porcentaje déficit-‐superávit UFs 2011 vs Porcentaje déficit-‐superávit UFs 2020

6.2.3 Modelo de necesidad: Estándares internacionales

Como ya se ha comentado en este trabajo la comparación con estándares

internacionales de necesidad de médicos especialistas está sujeta a muchas

limitaciones. Las dificultades y complejidades desestiman la búsqueda del número

mágico, de la ratio “óptima” para cada especialidad. Efectivamente, las ratios que

definen la “necesidad” normativa están condicionadas por los supuestos sobre las

funciones del facultativo, sobre su productividad y dedicación y sobre la

organización asistencial.

Sin embargo, con las precauciones necesarias, no deja de ser de interés ubicar la

situación de un entorno, zona o país con referencia a otros que si han establecido

necesidades de especialistas por población procedentes de estudios ad hoc, pues

más allá de la comparaciones estrictamente cuantitativas, puede analizarse las

tendencias, siempre con la sensatez necesaria. Por ejemplo, España, que en la


Pág. 101

mitad de la década pasado sufrió un importante desequilibrio de recursos médicos,

con falta de candidatos para los puestos disponibles y la importación de médicos

extranjeros para paliar el déficit, disponía, sin embargo, de una dotación de

especialistas muy superior a los estándares establecidos para el Reino Unido por el

Advisory Appointment Committees (AAC) del Royal College of Physicians (70), lo que,

entre otras cosas, puso de manifiesto problemas estructurales de organización y

gestión del sistema de Recursos Humanos.

En este trabajo se ha desarrollado un modelo de necesidad de las diferentes

especialidades para las UFs basado en estándares tomados de aquellos países que

han desarrollado métodos de definición de estándares de necesidad y

considerados punteros en la planificación de recursos humanos en el sector

sanitario, USA, Canadá, Alemania y Reino Unido (10)13. Con las salvedades

expuestas, se analiza la situación y evolución de la cobertura de necesidad respecto

a la oferta estimada para el periodo de estudio 2011-‐2020 en base a la siguiente

categorización:

((Oferta-‐Necesidad)/Oferta)*100= Tasa de necesidad

Tasa de necesidad menor a -‐75%: Déficit grave

Tasa de necesidad entre -‐75% y -‐25% : Déficit leve

Tasa de necesidad entre -‐25% y 25%: Equilibrio

Tasa de necesidad entre 25% y 75%: Superávit leve

Tasa de necesidad mayor a 75%: Superávit grave

Los valores utilizados en la modelización (tabla 18) dependen de la existencia de

un estándar para la especialidad concreta en alguno de los países citados y, en caso

de que existan divergencias se ha modelizado con el estándar inferior, que define

una necesidad menor de recursos humanos. Se compara la situación en dos cortes

de tiempo, 2011 y 2020. Hay que tener en cuenta de cara al estudio de los

resultados que el estándar se modeliza constante a los largo de todo el periodo

13 En este trabajo se recoge una revisión detallada de los estándares establecidos en estos países.


Pág. 102

2011-‐2020 lo que infravalora las tendencias temporales.

Tabla 18. Estándares de necesidad por 100.000 habitantes

5. Cancerología 0,941

6. Cardiología 5,31 11. Cirugía General 72 16. Clínica Médica 3,12 18. Dermatología 11

19. Endocrinología 1,31

23. Geriatría 3,31 24. Ginecología y Obstetricia 7,32

29. Medicina Familiar y Comunitaria 67,82

40. Neurología 11 42. Oftalmología 3,53 43. Ortopedia y Traumatología 3,22 44. Otorrinolaringología 1,83 47. Pediatría 5,82 49. Psiquiatría 4,32

50. Radiología y Diagnóstico por Imagen 0,72

1. Reino Unido. Advisory Appointment Committees (AAC). Consultant physicians working with patients The duties, responsibilities and practice of physicians. Royal College of Physicians. 4 th edition. Reino Unido. 2011.

2. Alemania. Gerhard Fülöp, Kopetsch T, Hofstätter G., Schöpe P. Regional distribution effects of 'needs planning' for office-‐based physicians in Germany and Austria. Methods and empirical findings. J Public Health 2008.

3. Canadá. Lorne Verhulst CBF, Mike M. To Count Heads or To Count Services? Comparing Population-‐to-‐Physician Methods with Utilization-‐Based Methods for Physician Workforce Planning: A Case Study in a Remote Rural Administrative Region of British Columbia. 2007.

4. USA. The Physician Workforce: Projections and Research into Current Issues Affecting Supply and Demand U.S. Department of Health and Human Services. Health Resources and Services Administration Bureau of Health Professions. 2008.


Pág. 103

Hay especialidades que presentan un perfil en 2011 significativamente peor que otras:

Geriatría, Medicina Familiar y comunitaria y Otorrinolaringología y en menor medida:

Cancerología, Cardiología, Psiquiatría y Radiodiagnóstico.

Las especialidades con peores tendencias de déficit hacia 2020 son: Dermatología,

Endocrinología y Neurología.

Algunas de las especialidades incluidas en este estudio resisten muy bien la

comparación con los estándares internacionales estudiados: Clínica Médica,

Ginecología y Obstetricia, Ortopedia y Traumatología y Pediatría.

En el gráfico 20 pueden observarse las brechas actuales y las tendencias además de los

detalles por UFs.


Pág. 104

Gráfico 20. Tendencias 2011-‐2020 déficit-‐superávit por UFs. según modelo de simulación con estándares de necesidad


Pág. 105

20. Tendencias 2011-‐2020 déficit-‐superávit por UFs. según modelo de simulación con estándares de necesidad


Pág. 106



Pág. 107



Pág. 108



Pág. 109



Pág. 110



Pág. 111



Pág. 112

7. SINTESIS ,CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. La necesidad de planificar con perspectiva de largo plazo en un mercado

caracterizado por una fuerte regulación pública de sus inputs y cuya

fotografía es reflejo de acciones y legislaciones pasadas y presentes en tres

grandes sectores económicos: el sector educativo, el sector laboral y el

sector sanitario, es una tarea ardua pero imprescindible.

2. Aunque no hay método perfecto de planificación de médicos, las

aproximaciones cuantitativas son las más utilizadas y pueden clasificarse en

las que se basan en la “necesidad”, en la “demanda” (utilización), o en el

“Benchmarking”. No hay ninguno perfecto, todos tiene sus ventajas e

inconvenientes.

3. Los principales problemas o ejes de atención están relacionados con

desequilibrios en los siguientes aspectos: a) Atención primaria y atención

especializada (medicina de familia vs especialidades); b) Dispositivos

públicos (SUS) vs privados (planes de seguro); c) Territorial: norte-‐sur y

zonas urbanas-‐rurales; d) Formación y acreditación reglada vs no reglada,

regulación de la especialización médica y de los estudios de medicina, y, e)

Dotaciones de médicos vs otros profesionales de salud.

4. Brasil tiene 371.788 médicos activos según la base de datos del CFM, 1.95

por 1000 habitantes en octubre de 2011. Su número se ha multiplicado por

más de 5 desde 1970, mientas que la población se duplicó en el mismo

periodo.

5. El número de puestos de médico ocupados en el Brasil (636.017) duplica al

de médicos registrados. Este múltiple vínculo profesional de los médicos

brasileños, incluso trabajando en distintos municipios, permite extender la

cobertura poblacional.

6. Por tipo de aseguramiento, el SUS emplea a 1.95 médicos (puestos de


Pág. 113

trabajo) por 1000 habitantes (144.098.016 asegurados), mientras que los

de planes privados de salud (46.634.678 usuarios) emplean 7.6 médicos

por 1000 asegurados, variando mucho entre 3.17 (Amazonas) y 15 (Distrito

Federal o Bahía).

7. El 40% de los médicos en activo son mujeres, pero en edades jóvenes ya son

mayoría (53% entre menores de 29 años) y hay algunas especialidades

altamente feminizadas, Dermatología (72,7%) o Pediatría (70%) frente por

ejemplo, a las especialidades quirúrgicas con perfiles netamente masculino

(solo un 105 de mujeres). Por primera vez en 2009, el número de nuevos

médicos registrados en el CFM es fue mayoritariamente femenino. La

tendencia a la feminización progresiva es global, no solo para Brasil y es

una fuerza que propulsa el déficit pues reduce el tiempo global efectivo de

la fuerza de trabajo.

8. Las pirámides de edad de los médicos en activo representan efectivos

jóvenes, siendo el de 30 a 34 años el intervalo de edad mas frecuente que

dobla en número al de 60-‐64 años. Esta dotación de efectivos jóvenes

mitiga los posibles déficits ya que garantiza la tasa de reposición, salidas

por jubilación menos nuevas entradas.

9. La distribución geográfica es muy desigual. Algunas zonas tienen

densidades mayores que las europeas (Distrito Federal tiene 4,02 médicos

por 1.000 habitantes, Rio de Janeiro 3,57) mientras que algunas zonas del

norte y del nordeste no alcanzan siquiera la ratio 1.

10. El índice de Gini, un indicador que mide la desigualdad de la

distribución de médicos por habitante en las UFs, muestra una mejoría del

6% en los últimos 15 años y una reducción del 25% de las diferencias entre

las UFs extremas.

11. A pesar de la creación en 2003 de la Secretaría Nacional de Gestión del

Trabajo y la Educación en Salud (SGTES) y de que el 76% de los


Pág. 114

departamentos de salud se han dotado de unidades especificas de recursos

humanos, en general, la desigualdad de dotaciones persiste y es notable,

favoreciendo a la red privada de los planes de salud frente a los centros

públicos del SUS.

12. La infradotación en determinados territorios requiere potenciar

algunas claves: a) desarrollar económicamente y sobre todo el SUS, en las

zonas menos desarrolladas del país; b) diseminar escuelas de medicina por

todo el país, desconcentrándolas de los núcleos urbanos del sudeste donde

están mayoritariamente; c) incentivar con becas o condiciones especiales

de admisión para que ingresen estudiantes provenientes de zonas pobres,

aisladas e infradotadas.

13. Frente al actual proceso europeo de homogeneización, en Brasil hay una

gran variedad de escuelas de medicina (185), que ofertan unas 17.000

nuevas plazas. Las escuelas son mayoritariamente privadas (58.5%) y muy

concentradas en el Sudeste, que acumula el 45% de los cursos. La tasa de

pérdida, el 30%, está muy por encima de la meta de la OPS.

14. La ratio brasileña entre médicos especialistas y médicos generales más

especialistas en medicina familiar y comunitaria es 1,88 en 2011. La OPS

recomienda que “las proporciones regional y subregional de médicos de

atención primaria excederán el 40% de la fuerza laboral médica total” , lo

cual sugiere la necesidad de reforzar los efectivos médicos en atención

primaria.

15. La comparación con los perfiles de otros países refleja la precariedad de la

especialización médica en Brasil. Los programas de residencia médica,

desigualmente repartidos en el territorio, todavía están en fase de

desarrollo incipiente y si bien a largo plazo podrían ser la única modalidad

de acceso al título de especialidad, a corto plazo su capacidad es

insuficiente.


Pág. 115

16. A medida que los países desarrollan sus sistemas de salud, la regulación

de La especialización médica suele ser más intensa, y los mecanismos de

control son más claros. Aunque hay varios “modelos”, en todos los casos

existen mecanismos y procedimientos de acreditación de la formación, hay

una lista cerrada de especialidades reconocidas y se garantiza un estándar

mínimo de competencias y conocimientos. La duración suele oscilar entre 4

y 6 años en la mayoría de los países europeos y obligatoria para poder

ejercer como médico asistencial, al menos en la red pública del SNS.

17. En Brasil hay 57 especialidades médicas reconocidas en 2011. El 55.1%

de los médicos brasileños son especialistas. En 2010 había unos 3.500

programas de Residencia Médica reconocidos por el MEC, que ofrecían unas

28.500 plazas distribuidas en 111 denominaciones. La mayor parte de los

programas pertenecen a instituciones públicas y hay una gran

concentración geográfica en Sao Paulo y Rio.

18. En 2011 de las 10.196 plazas de residencia de acceso directo ofertadas

en Brasil, el 24% no se ocuparon, MFC dejó sin cubrir el 71% de sus plazas

MIR en el conjunto del país, y hasta mas del 90% en algunos estados.

Síntomas claros de desajuste entre oferta y demanda.

19. Las especialidades “generales” (Cirugía General, Clínica Médica,

Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Medicina Familiar y Comunitaria,

Medicina Preventiva y Social) suponían el 46.3% de las plazas de residencia

médica ocupadas en 2010, y el 38.1% de los especialistas titulados en el

país. Por tanto, hay una tendencia a potenciar las especialidades “generales”

20. Según la base de datos de la OMS, en 2007 en Brasil hay 3.78

enfermeras y matronas por cada médico activo. Esta ratio está en un rango

intermedio – alto entre los países desarrollados del mundo. La OPS señala

que la falta de disponibilidad de enfermeras es uno de los grandes

problemas de las Américas, pero no parece que sea especialmente grave en

Brasil.


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21. Todos los países que poseen un sistema de salud basado en una AP fuerte,

resolutiva y accesible, que filtra el acceso a la atención especializada, han

definido un estatus profesional y unos estándares formativos elevados de la

medicina de familia, que es una especialidad comparable en rango a las de

hospital, tiene cátedras universitarias y prestigio social. Eso únicamente

puede conseguirse si se diferencia normativamente la medicina de familia

de la medicina general.

22. Actualmente en Brasil apenas en un 5% de los Centros de Salud hay

médicos titulados en Medicina de Familia y en muchas UBSF no lo hay.

También habría que definir los límites competenciales, organizativos y

profesionales entre la Medicina de Familia y la Clínica Médica y otras

especialidades básicas como la pediatría y la Obstetricia y Ginecología.

23. Las exigencias de titulación en Medicina de Familia deben ser acordes con

las posibilidades del país para formar a la gran cantidad de profesionales

que se requieren, y reconvertir a los que actualmente cubren los puestos en

los centros de salud como médicos generales. La transición a un sistema

único de residencia ha de hacerse con celeridad pero con realismo, y en ella

han de involucrarse los líderes de la especialidad. Se han sugerido plazos

(cinco años: Gervás y Pérez-‐Fernández, 2011) y métodos (combinar

formación presencial y no presencial).

24. La comparación internacional de ratio de médicos por millón de habitantes

sitúa a Brasil en una posición intermedia, sin embargo hay “varios Brasiles”.

Algunas de las UF brasileñas están mejor dotadas de médicos que los países

más ricos del planeta (DF estaría en la posición 13, por delante de los Países

Bajos), mientras que Maraná está por debajo de Iraq.

25. Mientras muchos países han optado por la restricción de entrada a la

formación en medicina, Brasil optó más bien por la apertura de nuevos

centros para aumentar la oferta de formación. Aún así mantiene una


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posición bastante desfavorable, con 6,3 nuevos graduados anuales por cada

cien mil habitantes, una de las ratios menores entre los países de la OCED y

una posición intermedia en el número de nuevos graduados respecto al

stock de médicos existente.

26. El modelo de simulación tiene horizonte temporal es 2011-‐2020 y mediante

Dinámica de Sistemas pretende estimar las tendencias en dos submodelos:

el de oferta-‐demanda y el de oferta-‐necesidad. Como en todo estudio de

simulación los resultados deben estudiarse como tendencias y trayectorias

más que como datos cuantitativos concretos.

27. El modelo de oferta simula la evolución, para cada una de las 16

especialidades incluidas en el estudio, del número total de efectivos

disponibles en cada año. El resultado es conjunción de los elementos que

afectan a la fuerza laboral por el lado de la oferta: entradas (grados,

inmigración) y salidas (jubilación, mortalidad, abandono, etc…)

28. El modelo demanda, mediante un modelo econométrico de datos de panel,

estima la demanda del número total de médicos. A nivel de desagregación

de UFs y para el país. Confrontando posteriormente oferta y demanda

pueden estimarse las brechas entre ambas fuerzas de mercado.

29. En el modelo de necesidad, para las 16 especialidades incluidas en este

estudio y utilizando estándares internacionales, con las limitaciones que

esto impone, estima la necesidad per cápita para cada UF. Esto permite

conocer el status quo actual y la tendencia temporal de déficit/superávit.

30. Según las estimaciones realizadas, el número total de médicos activos en el

país en 2020 ascenderá a 439.481. El crecimiento anual medio en el periodo

2010-‐2020 será del 1,7% y el crecimiento acumulado del orden del 18%.

31. Esto implicará, dadas las proyecciones de población del IBGE, que la ratio

de médico por mil hab. se situará en 2020 en torno a 2,11 médicos por cada


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mil habitantes (sensiblemente inferior al 2,5 pretendido por el Gobierno

Federal). Esta ratio crecerá un 9,25% en 201-‐2020, algo menos que en la

década anterior que se incrementó un 10,4%.

32. Según las estimaciones realizadas por el modelo de demanda, en 2011 hay

una ligera brecha positiva entre la demanda y la oferta de médicos. La

demanda estimada en 2011 asciende a 361.242 efectivos y la oferta a

379.481. Una diferencia del 5%.

33. Sin embargo, la tendencia es a que revierta esta situación y que a partir de

2016 la demanda supere a la oferta, iniciándose posibles tensiones en el

mercado laboral que se reflejarán en un déficit en torno al 6% de médicos

en el país en 2020, con una demanda de 469.137 efectivos médicos y una

oferta estimada de 439.481.

34. No todas las Unidades Federales muestran la misma situación ni tendencia.

En algunas UF en 2011 la oferta de médicos es mayor que la demanda y que

la tendencia se mantenga hacia 2020 (AM, BA, DF, GO, MG, Ms, PR, RJ, RN,

RR, RS, SC, SE y TO). Otras UF presentan un perfil completamente contrario,

presentan déficit actualmente y estos se agravan hacia 2020 (AL, AP, CE,

MA, MT, PA, PE, PI, RO). Un tercer grupo presenta una oferta mayor que la

demanda estimada en 2011, según los parámetros de riqueza y estructura

demográfica, pero la previsión es revertir la tendencia, hacia un déficit de

oferta en 2020 (AC, ES, PB).

35. Las UFs que presentan tendencias más críticas de déficit son PB, RO, PI, SP,

PE, MT, AP, MA, AL Y CE. Sao Paulo es un caso particular, pues presenta un

perfil contrario al del resto de grandes urbes como Río o Distrito Federal.

Para Sao Paulo, dado su nivel de renta per cápita y estructura demográfica,

el modelo estima un déficit actual de un 8% de médicos y este déficit

crecerá hasta un 22% en 2020.


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36. Por especialidades y según las estimaciones del modelo de necesidad, hay

especialidades que presentan un perfil en 2011 significativamente peor que

otras: Geriatría, Medicina Familiar y Comunitaria y Otorrinolaringología y

en menor medida: Cancerología, Cardiología, Psiquiatría y

Radiodiagnóstico.

37. Las especialidades con peores tendencias de déficit hacia 2020 son:

Dermatología, Endocrinología y Neurología.

38. Algunas de las especialidades incluidas en este estudio resisten muy bien la

comparación con los estándares internacionales: Clínica Médica,

Ginecología y Obstetricia, Ortopedia y Traumatología y Pediatría.


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