Tabla de contenido

Definición de sarcoidosis

Etiología

Patogenia

Epidemiologia

Manifestaciones clínicas

Datos de laboratorio

Diagnostico

Pronostico

Tratamiento

Resumen

Bibliografia

Pulmones

Piel

Ojos

Hígado

Medula ósea bazo

Metabolismo de calcio

Nefropatías

Sistema nervioso

Corazón

Aparato musculo esquelético

Complicaciones

Definición

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la presencia de granulomas no caseosos. Suele afectar múltiples órganos y sistemas Y para confirmar el diagnóstico específico se necesita que haya Afectación de dos o más de ellos. El hallazgo de granulomas no es un Signo específico de sarcoidosis y hay que descartar otros trastornos que los originan. Entre estos últimos están infecciones por mico bacterias y Hongos, canceres y agentes del entorno, como el berilio. La sarcoidosis puede afectar prácticamente cualquier órgano, pero el que sufre la crisis Con mayor frecuencia es el pulmón. Otros órganos alterados a menudo son hígado, piel y ojos. El pronóstico clínico de la sarcoidosis es variable y en >50% de los pacientes, se observan remisiones en el lapso de unos años de haber hecho el diagnostico; sin embargo, en el grupo restante aparece una enfermedad crónica que dura decenios. El inicio de la enfermedad normalmente se da entre los 20 y 40 años de edad y es muy poco común entre los niños pequeños. Una persona con un pariente consanguíneo cercano que tenga sarcoidosis tiene una probabilidad 5 veces mayor de padecer esta afección.Las primeras descripciones de sarcoidosis a fines del siglo XIX se limitaban a manifestaciones cutáneas. El termino sarcoidosis deriva de la comunicación de 1899 de Caesar Boeck sobre lo que describió como “sarcoide benigno múltiple de la piel” porque consideraba que las lesiones se asemejaban a sarcomaspero eran benignas, su forma más común siendo la forma papular, se caracteriza por pápulas translucidas amarillo –rojas, con aspecto de gelatina de manzana en la “diascopia”

Etiología

La evidencia disponible sugiere que la causa de la sarcoidosis no se relaciona con una exposición específica, sino que es una respuesta inmunológica anormal, de un huésped genéticamente susceptible, a una de varias exposiciones ambientales posibles. La predisposición genética se basa en la existencia de agregaciones familiares de sarcoidosis, así como en variaciones raciales en la incidencia, forma clínica de presentación y pronóstico. Las mayores asociaciones entre el genotipoY el fenotipo en la sarcoidosis se encuentra en la región del HLA de clase II del cromosoma 6. En un estudio europeo que incluye pacientes de nuestro país se ha identificado que el haplotipo HLA-DRB1*0301 y el gen del receptor de la quimiocina CCR2 son factores de riesgo genéticos para padecer el síndrome de Löfgren. Estudios epidemiológicos multicéntricos en EE. UU. Han descrito diversos factores ambientales y ocupacionales que predisponen a padecer la enfermedad. Asimismo, la identificación de aglomeraciones temporoespaciales de la enfermedad sugiere la posibilidad de exposición o transmisión de algún agente ambiental. Algunos estudios han demostrado evidencia molecular de la presencia de Mycobacterium spp. En muestras de tejidos sarcoideos, aunque no se ha establecido su papel en el desarrollo de la enfermedad. Se ha descrito recurrencia de la enfermedad en órganos trasplantados a pacientes con sarcoidosis, así como el desarrollo de sarcoidosis en receptores de donantes con la enfermedad.

Patogenia

La sarcoidosis se produce porque uno o varios antígenos que actúen de forma persistente inducen una respuesta inmunitaria exagerada en individuos genéticamente predispuestos. El antígeno se presenta al receptor de la célula T mediante el HLA de clase II. El estímulo antigénico activa los macrófagos y determina la liberación de diversas linfocinas que provocan una hiperactividad de la inmunidad celular. Ello conduce a una acumulación en los órganos afectados de linfocitos CD4+ y macrófagos activados que segregan IL-2, interferón g y otras interleucinas, en lo que constituye una respuesta inmunológica de tipo Th1. En consecuencia, aparece una disminución de la inmunidad celular en sangre periférica y anergia cutánea. Concomitantemente, se produce una hiperactividad de la inmunidad humoral por activación de los linfocitos B que puede causar Hipergammaglobulinemia. En los tejidos afectados, los linfocitos CD4+ y los macrófagos activados se transforman en células epiteliodes y gigantes multinucleadas, para dar lugar a la formación de granulomas. Puede existir necrosis fibrinoide central sin caseosis. El grado de infiltración granulomatosa de cada órgano condiciona su daño funcional y la repercusión clínica. La lesión granulomatosa puede resolverse de forma espontánea o con tratamiento, o evolucionar hacia una fibrosis con daño tisular permanente. El TNF-b desempeña un papel importante en la inhibición de la apoptosis celular, con persistencia del proceso inflamatorio y progresión hacia la fibrosis.

En 20% de los individuos sarcoidóticos, como mínimo, aparece la modalidad crónica; esta forma Persistente se acompaña de la secreción de concentraciones elevadas de interleucina 8. También, algunas investigaciones han señalado que en personas con la modalidad crónica de la enfermedad, en las áreas de inflamación son liberadas cantidades excesivas de factor de necrosis tumoral (TNF).

En los comienzos, a veces es difícil conocer la culminación clínica definitiva de la enfermedad. Una forma de ella, el llamado síndrome de Löfgren, incluye eritema nudoso, adenopatía hiliar en las radiografías de tórax y uveítis. El síndrome en cuestión conlleva un buen pronóstico y >90% de quienes lo muestran presenta curación de la enfermedad en un lapso de dos años. Una expansión recién propuesta al termino síndrome de Löfgren incluye artritis peri articular sin eritema nudoso.

Estudios recientes demostraron que HLA-DRB1*03 se encuentra en 66% de pacientes escandinavos con síndrome de Löfgren. Más del 95% de los enfermos positivos para HLA DRB1*03 tuvo involución del padecimiento en menos de dos años, mientras que casi 50% de los pacientes restantes tuvo la entidad patológica por más de dos años. Todavía no se determina si estas observaciones pueden aplicarse a la población no escandinava.

Epidemiología.

La sarcoidosis aparece en todo el mundo, y afecta ambos sexos y a todas las razas y edades. Sin embargo, hay algunas tendencias epidemiológicas interesantes, como las siguientes:

Hay una predilección constante por adultos menores de 40 años de edad.

Se ha observado una elevada incidencia en poblaciones danesas y suecas, y en afroamericanos estadounidenses (en los que la frecuencia de afectación es 10 veces mayor que

En caucásicos estadounidenses).

La sarcoidosis es una de las pocas enfermedades pulmonares con mayor prevalencia en no fumadores.

Manifestaciones clínicas de la sarcoidosis

Las manifestaciones varían desde asintomáticas a insuficiencia en los órganos.

No se ha especificado la cantidad de casos asintomáticos pero se sabe que los casos pulmonares son asintomáticos en un 20 a 30%.

Los síntomas iniciales más comunes son las molestias de vías respiratorias, como tos y disnea.

Cuando estos síntomas se prolongan por dos o más semanas es cuando usualmente el paciente acude al médico pero como son síntomas tan inespecíficos participes en una amplia variedad de alteraciones puede llegar a atrasarse el diagnóstico correcto que se sugiere por radiografía de tórax hasta incluso 12 meses.

Luego los síntomas siguientes son ataque en la piel y ojos.

Las lesiones cutáneas suelen ser inespecíficas es decir no tienen una forma característica que ayude a determinar inequívocamente el diagnostico pero, dado que se observan con facilidad, el médico a menudo tiene certeza del diagnóstico el cual es más fácil que cuando la afección es a nivel pulmonar.

Entre otros síntomas inespecíficos están: fatiga fácil la cual es muy común en esta afección, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso.

Con el paso del tiempo, se manifiestan más las lesiones en piel, ojos y sistema nervioso.

La frecuencia de afectación de órganos específicos al parecer depende de la edad, la raza y el género. Por ejemplo, la anomalía ocular es más habitual en sujetos afroamericanos. En personas menores de 40 años de edad, aparece con mayor frecuencia en mujeres. Sin embargo, entre quienes el diagnóstico se hace después de los 40 años de vida, la afectación ocular es más frecuente en varones.

PULMONES

En más del 90% de los casos de sarcoidosis hay afectación pulmonar que para ser detectada requiere de una radiografía de tórax.

Radiografía de tórax: Sujeto con sarcoidosis con adenopatía en ambos hilios pulmonares.

Imagen tomada de “principios de medicina interna de Harrison” vol. II / edición N° 18

La tomografía computarizada es muy poco utilizada en la determinación de sarcoidosis, los signos característicos observados en la CT incluyen engrosamiento peribronquial y cambios nodulares reticulares predominantemente subpleurales.

El engrosamiento peribronquial observado en la CT al parecer explica la gran identificación de granulomas en los fragmentos de biopsia bronquial realizados para el diagnóstico.

La etapa 1 incluye la sola adenopatía hiliar, a menudo con afectación paratraqueal derecha.

La etapa 2 es una combinación de adenopatía e infiltrados.

La etapa 3 indica la presencia de infiltrados solos.

La etapa 4 consiste en fibrosis.

Por lo regular, los infiltrados en la sarcoidosis se localizan de modo predominante en el lóbulo superior. Sólo en unas cuantas enfermedades no infecciosas se advierte el predominio en dicho lóbulo. Además de la sarcoidosis, las entidades patológicas por incluir en el diagnóstico diferencial de afectación del lóbulo superior incluyen neumonitis por hipersensibilidad, silicosis e histiocitos de células de Langerhans. En el caso de enfermedades infecciosas, los signos iniciales de tuberculosis y neumonitis por Pneumocystis pueden ser de afectación del lóbulo superior.

Los datos de volúmenes pulmonares, mecánica y difusión de gases son útiles para valorar enfermedades intersticiales del pulmón, como sarcoidosis. La capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono es el método más sensible para identificar enfermedad intersticial del pulmón.

La disminución de los volúmenes pulmonares refleja la anomalía restrictiva del pulmón observado en la sarcoidosis. En aproximadamente 50% de los enfermos de sarcoidosis, el cuadro clínico inicial incluye enfermedad obstructiva que se expresa como disminución en la proporción entre el volumen espiratorio forzado en 1 s y la capacidad vital.

La tos es un síntoma muy frecuente. En muchos de los sarcoidóticos, la tos se debe a la alteración de las vías respiratorias, que origina grados diversos de obstrucción, puede en algunos casos mejorar con broncodilatadores comunes y en otros casos, es útil usar glucocorticoides inhalados, en dosis altas, como único fármaco.

La prueba de estimulación con metacolina puede ser positiva en ciertos casos mostrando hiperreactividad de las vías aéreas.

La fibrosis en el pulmón puede causar hipertensión de la arteria pulmonar, cuando la fibrosis es terminal se requiere un trasplante de pulmón y este tipo de hipertensión se verá positiva en al menos el 70% de estos pacientes. Dicha forma de hipertensión vinculada con sarcoidosis puede mejorar con tratamiento, por lo cual es importante su rápida detección.

PIEL

La afectación de la piel se identifica en más de 33% de pacientes con sarcoidosis.

Las clásicas lesiones incluyen:

Eritema nudoso

Lesiones maculopapulosas

Hiperpigmentación e hipopigmentación

Formación de queloides

Nódulos subcutáneos.

El lupus pernio es un complejo específico que incluye anomalía del puente de la nariz, la zona retroorbitaria y los carrillos y corrobora la presencia crónica de la sarcoidosis.

El lupus pernio, es más frecuente en personas de raza negra que en caucásicos.

Lupus pernio

Imagen tomada de “Dermatology Online Journal 13 (3): 14”

Ted Rosen MD, Christy Doherty MD

El eritema nudoso que es más frecuente en mujeres caucásicas y puertorriqueñas es un exantema transitorio que a veces acompaña a la adenopatía hiliar y la uveítis (síndrome de Löfgren).

Las lesiones maculopapulosas provenientes de sarcoidosis constituyen la forma crónica más habitual de la enfermedad, el médico casi nunca las identifica porque son crónicas y no duelen. En el comienzo las lesiones incluyen pápulas violáceas, las cuales a menudo se endurecen. Pueden confluir e infiltran grandes zonas de la piel. Con tratamiento, el color y la induración tal vez disminuyan. Las lesiones son causadas por granulomas no caseosos y por ello en una biopsia de piel se puede confirmar fácilmente el diagnóstico de la enfermedad.

Lesiones maculopapulosas.

Imagen tomada de “principios de medicina interna de Harrison” Vol. 2 / Edición N° 18

OJOS

La frecuencia de manifestaciones oculares en la sarcoidosis varía con las razas.

En Japón, más del 70% de los sujetos afectados termina por mostrar alguna oculopatía, en tanto que en Estados Unidos la tienen únicamente 30% de los sujetos y principalmente de raza negra.

La manifestación más habitual es la uveítis anterior, pero >25% de los enfermos tendrá inflamación en la cámara posterior del ojo que incluye retinitis e inflamación de la pars plana.

Puede observarse

Fotofobia

Visión borrosa

Uveítis anterior

Imagen tomada de “the healt sience”

Epifora

Inflamación activa.

Los sujetos asintomáticos pero con afectaciones visuales terminaran padeciendo de ceguera, por lo cual a todo individuo con sarcoidosis se le debe practicar exploración oftálmica. La xeroftalmía aparece en más del 50% de los pacientes con sarcoidosis crónica y al parecer reflejar daños de la glándula lagrimal. Es posible que el paciente ya no tenga inflamación activa, pero la sequedad de los ojos puede obligar al uso de lágrimas artificiales o de otros lubricantes.

HÍGADO

Cuando se hace biopsia para determinar enfermedad granulomatosa hay anomalía hepática en más del 50% de los sujetos con sarcoidosis.

Solo el 20 a 30% de los individuos mostrará signos de mal función del hígado pero solo un 5% necesitara tratamiento para alteración hepática.

Lo más frecuente es que se acumule mayor cantidad de fosfatasa alcalina en el hígado, también puede haber mayor concentración de transaminasas y bilirrubina la cual muestra hepatopatía más avanzada.

Los síntomas pueden provenir de una hepatomegalia, pero más frecuentes son consecuencia de colestasis intrahepática extensa que origina hipertensión porta que produce ascitis y varices esofágicas.

Varices esofágicas

Imagen real tomada de “Florencia Datas Patología 2013”

Los trasplantes hepáticos en sujetos sarcoidóticos son muy escasos pues el tratamiento terapéutico funciona muy bien.

Como medida precautoria, será mejor que los individuos con sarcoidosis y hepatitis C no reciban interferón α, por el vínculo que guarda con la aparición o el empeoramiento de la enfermedad granulomatosa.

MÉDULA ÓSEA Y BAZO

El trastorno hematológico más frecuente es la linfopenia, que refleja el secuestro de los linfocitos dentro de las áreas de inflamación.

Se observa anemia en 20% de los enfermos y es menos común la leucopenia.

El estudio de la médula ósea indica granulomas en al menos el 33% de los pacientes. Se detecta esplenomegalia en 5 a 10% de los enfermos, pero la biopsia de bazo indicará la presencia de granulomas en 60% de los enfermos.

La anomalía en médula ósea y bazo es más frecuente en la raza negra que en la caucásica. Pocas veces se necesita tratamiento. A veces está indicada la esplenectomía si hay esplenomegalia sintomática masiva o pancitopenia profunda.

METABOLISMO DEL CALCIO

El 10% de sarcoidóticos padece hipercalcemia o hipercalciuria y a veces ambos signos dándose más en caucásicos que en afroamericanos y en varones.

Hay una mayor producción de 1,25-hidroxicolecalciferol por el propio granuloma intensificando la absorción intestinal de calcio ocasionando hipercalcemia suprimiendo la PTH (parathyroid hormone) el problema aumenta cuando el consumo de calcio y la exposición al sol aumenta.

Es importante medir los niveles séricos de calcio en el sarcoidótico en distintas épocas del año además si el sujeto ha padecido cálculos se debe medir la orina de 24H. Si se planea administrar complementos de calcio a un paciente sarcoidótico con el Antecedente de cálculos renales, habrá que repetir la medición del valor de calcio en orina de 24 h.

Imagen tomada de “Revista chilena de pediatría vol.82 no.4 Santiago ago. 2011”

NEFROPATÍA

En menos del 5% de los pacientes con sarcoidosis, hay afectación renal y se vincula con granulomas renales y puede ocasionar nefritis. Sin embargo, la hipercalcemia es la causa más probable de la nefropatía propia de la sarcoidosis pues gracias a esta el 1 a 2 % de sarcoidóticos presenta insuficiencia renal aguda.

El tratamiento de la hipercalcemia con glucocorticoides y otras modalidades suele mejorar la disfunción renal, pero no la elimina del todo.

SISTEMA NERVIOSO

Del 5 a 10% de sarcoidóticos presentan alteración en el SN y al parecer ataca con igual frecuencia a todos los grupos étnicos.

Se puede afectar a cualquier zona del SNC o periférico. La presencia de la inflamación granulomatosa suele detectarse en los estudios de imagen por resonancia magnética (MRI).

En la MRI con contraste a base de gadolinio, se pueden ver lesiones expansivas pero como las lesiones son muy pequeñas a veces no se ve nada.

En el LCR se da meningitis linfocítica con incremento leve en la concentración de proteínas.

La glucosa en el LCR suele ser normal, aunque en ocasiones disminuye.

En la neurosarcoidosis, a menudo hay alteraciones de algunas zonas precisas del sistema nervioso; aquéllas comprenden pares craneales, inflamación meníngea basilar, mielopatía y enfermedad hipotalámica anterior con diabetes insípida concomitante, también convulsiones y cambios en la esfera cognitiva.

De los pares craneales, la parálisis del VII par puede ser transitoria y a veces se le califica de manera errónea de parálisis de Bell (parálisis idiopática del VII par). Esto suele durar semanas y no reaparece. La neuritis óptica es otra manifestación de sarcoidosis en otros pares craneales; tal signo es más crónico y casi siempre obliga a emprender tratamiento sistémico por largo tiempo, se acompaña de uveítis anterior y posterior. A veces es difícil diferenciar entre neurosarcoidosis y esclerosis múltiple. En ambas enfermedades, tal vez haya inflamación del nervio óptico.

En alguno sarcoidóticos la MRI muestra alteración en la sust. Blanca lo cual se confunde con esclerosis múltiple. En tales casos, la presencia de intensificación de la imagen meníngea o afectación hipotalámica sugiere neurosarcoidosis, al igual que pruebas de enfermedad extra neurológica, como alteraciones en pulmones o cutáneas, lo cual indica también sarcoidosis. La reacción de la neurosarcoidosis a los glucocorticoides y los citotoxicos es diferente de la observada en la esclerosis múltiple y es importante diferenciar entre una y otra enfermedades.

CORAZÓN

La raza influye mucho en la alteración cardiaca. El 25% de los japoneses sarcoidóticos padece cardiopatía, en Estados Unidos y en Europa sólo 5% de los sarcoidóticos mostró tal complicación. No hay una diferencia neta entre caucásicos y personas de raza negra.

Suele aparecer insuficiencia cardiaca congestiva o arritmias como consecuencia de infiltración del miocardio por granulomas dando por consiguiente una fracción de eyección menor que 10% pero el tratamiento sistémico puede mejorar la fracción mencionada.

Si hay infiltración del nódulo auriculoventricular (AV), quizá surja bloqueo lo que se detecta por electrocardiografía corriente.

Entre las causas habituales de muerte están las arritmias ventriculares y el fallecimiento repentino por taquicardia ventricular.

Dado que las arritmias ventriculares suelen ser multifocales por múltiples granulomas dispersos en el corazón, hay que pensar en la implantación de un desfibrilador en sujetos con notables arritmias ventriculares pues esto ha disminuido los fallecimientos de sarcoidóticos con alteración cardiaca.

El tratamiento sistémico tal vez sirva para tratar las arritmias, pero los pacientes aún pueden mostrar las de tipo maligno, incluso seis meses después de comenzar el tratamiento correcto y, siempre que disminuye poco a poco la dosis de los fármacos, surge el peligro de que reaparezcan las arritmias.

APARATO MUSCULOESQUELÉTICO

En el 10% de los sujetos con sarcoidosis, puede haber alteración directa granulomatosa de hueso y músculo.

Se presentan mialgias y artralgias lo cual señala otras enfermedades inflamatorias que incluyen infecciones crónicas, como la mononucleosis. Se presenta fatiga por vínculo con la anomalía en fibras nerviosas finas y de la periferia.

MRI de la muñeca donde se ve quiste en sarcoidótico.

Imagen tomada de “principios de medicina interna de Harrison” Vol. 2 / Edición N° 18

COMPLICACIONES

Por lo regular, la sarcoidosis es un trastorno que no amenaza la vida y que se cura por sí solo. Pero se puede afectar órganos dando complicaciones como ceguera, paraplejía o insuficiencia renal.

El fallecimiento por sarcoidosis se da por afectación de pulmones, corazón, sistema nervioso o hígado. En la insuficiencia respiratoria Cuando hay mayor presión auricular derecha es un mal pronóstico. Las complicaciones pulmonares también incluyen infecciones, como el micetoma, que culminan en hemorragia masiva. Además, el empleo de inmunodepresores puede incrementar la incidencia de infecciones graves.

DATOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO

La radiografía de tórax sigue siendo el instrumento más usado para evaluar el ataque de los pulmones en la sarcoidosis. Como se señaló, la radiografía mencionada permite clasificar la afección en cuatro etapas, y en ellas la primera y la segunda incluyen adenopatía hiliar y paratraqueal. La tomografía computadorizada se ha utilizado con frecuencia cada vez mayor para evaluar la neumopatía intersticial. En la sarcoidosis, la presencia de adenopatía y un infiltrado nodular no es específica de tal entidad. En otras neumopatías inflamatorias como la fibrosis pulmonar idiopática también se detecta adenomegalia incluso de 2 cm. Sin embargo, el ataque de ganglios que sobrepasa los 2 cm en el eje corto refuerza el diagnóstico de sarcoidosis en relación con otras neumopatías intersticiales.

El gammagrama con galio-67 se ha utilizado durante años para detectar la actividad inflamatoria en diversas zonas del cuerpo. Si sus resultados son negativos pueden ser interpretados fácilmente de modo erróneo, porque tal estudio puede normalizarse rápidamente durante la corticoterapia. Además, el estudio obliga a que el paciente retorne al departamento de medicina nuclear dos a cuatro días después. En fecha reciente se ha obtenido información similar a la que se obtiene con el gammagrama de galio, con la tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET) en que se emplea la fluorodesoxiglucosa marcada con isótopo, como marcador. La sensibilidad de la PET no se ha evaluado en forma exhaustiva en la sarcoidosis, pero es importante advertir que la positividad de sus resultados pudiera depender de granulomas sarcoidóticos y no de cáncer diseminado.

Los niveles séricos de la enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) son útiles en el diagnóstico de la sarcoidosis; sin embargo, tal evaluación tiene sensibilidad y especificidad pequeñas.

Según señalamientos, los mayores niveles de la AGE se observan en 60% de personas con la enfermedad aguda y sólo en 20% de los que tienen la forma crónica. Se han identificado algunas causas del incremento leve de la ACE, que incluyen diabetes, pero los incrementos mayores de 50% respecto al límite superior de lo normal aparecen sólo en unos cuantos cuadros que incluyen sarcoidosis, lepra, enfermedad de Gaucher, hipertiroidismo e infecciones granulomatosas diseminadas como la tuberculosis miliar. El nivel de la ACE en el linfoma suele ser menor de lo normal y permite hacer una diferenciación útil con la sarcoidosis. Se ha observado un polimorfismo de inserción/deleción (I/D) del gen ACE en que, en opinión de expertos, reside en la porción no crítica del gen. Se advierte una diferencia fenotípica de los niveles de la ACE, y el polimorfismo II tiene el menor nivel y el polimorfismo DD los mayores niveles de la ACE en sujetos sarcoidóticos y en testigos sanos. No hay un vínculo neto entre el fenotipo de la ACE y las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El nivel de la enzima convertidora se mide por un ensayo biológico, razón por la cual el empleo concomitante de un inhibidor de la ACE como el lisinoprilo hará que disminuya a niveles bajísimos el de la enzima convertidora de angiotensina.

Diagnostico

Su diagnóstico generalmente se hace por exclusión con una clínica compatible, imágenes radiológicas sugerentes y la confirmación histológica con presencia de granulomas no caseosos.

Dentro de los diagnósticos diferenciales está el linfoma, metástasis pulmonares, síndrome de Caplan, Granulomatosis de Wegener e infecciones atípicas, tales como citomeglovirus, cryptococo o Mycobacterium Avium.

Otros de los hallazgos que se pueden encontrar con relativa frecuencia son:

• Hipercalcemia

• Niveles elevados de Vitamina D

• Niveles elevados de VHS

• Aumento de los niveles séricos de ECA

Para diagnosticar sarcoidosis se requiere compatibilidad de signos clínicos y datos histopatológicos. La causa del problema no se ha dilucidado y por ello es imposible hacer con certeza 100% el diagnóstico. A pesar de ello es posible realizarlo con certeza razonable, con base en datos de interrogatorio y signos físicos, junto con datos de estudios de laboratorio e histopatológicos.

Los pacientes suelen ser evaluados en busca de posible sarcoidosis, en dos situaciones. En la primera se puede extraer tejido para biopsia en donde se advierta un granuloma no caseoso en un pulmón o un órgano extrapulmonar. Si el cuadro inicial es congruente con sarcoidosis y no hay otra causa de los granulomas, se pensará que el paciente tiene sarcoidosis.

En la segunda situación, los signos y los síntomas que sugieren la sarcoidosis, como la presencia de adenopatía bilateral, se pueden detectar en una persona por lo demás asintomática o en un paciente de uveitis o una erupción compatible con sarcoidosis. En este punto habrá que hacer un método diagnóstico. En el caso de una lesión cutánea compatible habrá que pensar en la obtención de un fragmento de piel para biopsia. Otras biopsias por considerar incluyen las de hígado, ganglio linfático extratorácico o músculo. En algunos casos no es fácil obtener un fragmento del órgano afectado para la biopsia (como el encéfalo o una lesión de médula espinal). En otros casos, como el de la biopsia de endomiocardio, es poca la posibilidad de obtener resultados positivos. Ante la frecuencia grande de ataque pulmonar en tales casos, podría ser más fácil abordar al pulmón por medio de broncoscopia.

Durante tal método se pueden obtener fragmentos de tejido transbronquial, bronquial o una aspiración transbronquial con aguja, de un ganglio mediastínico agrandado.

Si en la biopsia se advierten granulomas habrá que descartar otra entidad diagnóstica como infección o cáncer. El líquido de lavado obtenido por broncoscopia se envía para cultivos en busca de hongos y bacilos tuberculosos. En lo que toca al patólogo, mientras se le suministre más tejido, más certeza habrá del diagnóstico de sarcoidosis. La aspiración con aguja puede ser adecuada en

un cuadro por lo demás clásico de sarcoidosis, pero quizá no sea suficiente en una persona en quien otra posibilidad sería linfoma o micosis. Se pueden identificar granulomas en el borde de un linfoma, razón por la cual la presencia de unos cuantos de ellos, en el material de aspiración con aguja, quizá no baste para esclarecer el diagnóstico. La mediastinoscopia sigue siendo el método más indicado para confirmar la presencia o ausencia de linfoma en el mediastino. Como otra posibilidad, en muchos enfermos, las manifestaciones de enfermedad extratorácica (caso de la afección de ojos) pudieran reforzar el diagnóstico de sarcoidosis.

En individuos en quienes los estudios histopatológicos son negativos, la positividad de métodos de "apoyo" podría incrementar la posibilidad del diagnóstico de sarcoidosis. Tales métodos incluyen elevación del nivel de la ACE, que también puede aumentar en otras enfermedades granulomatosas, pero no en cánceres. La positividad de un gammagrama con galio puede reforzar el diagnóstico si se advierte mayor actividad del núclido en las parótidas y las glándulas lagrimales (signo del panda) o en la zona paratraqueal derecha e hiliar izquierda (signo de lambda). Por lo regular se practica un lavado broncoalveolar (BAL) durante la broncoscopia. El aumento en el porcentaje de linfocitos en dicho líquido refuerza el diagnóstico de sarcoidosis. Cabe recurrir a los marcadores linfocíticos CD4 y CD8 para conocer la proporción CD4/CD8 del incremento de linfocitos en el líquido obtenido por BAL. La proporción mayor de 3.5 sugiere fuertemente sarcoidosis, pero es menos sensible que el incremento en el número de linfocitos solo. En términos generales, el incremento de linfocitos en el líquido de BAL refuerza el diagnóstico, pero no hay que olvidar otras enfermedades.

Los métodos de apoyo anteriores, si se combinan con los signos clínicos que a menudo surgen con la enfermedad, pero que no son diagnósticos de sarcoidosis, pueden mejorar la probabilidad diagnóstica. Los signos no diagnósticos en cuestión incluyen uveitis, cálculos renales, hipercalciemia, parálisis del séptimo par craneal y eritema nudoso.

El método de Kviem-Siltzbach es un instrumento diagnóstico específico de sarcoidosis. Una preparación tisular especial obtenida del bazo de un sujeto con sarcoidosis diagnosticada se inyecta en plano intradérmico y cuatro a seis semanas después de la inyección se extrae un fragmento de biopsia. Si se identifican granulomas no caseosos, se tiene un dato muy específico para diagnosticar sarcoidosis. Por desgracia, no se cuenta en el comercio con el reactivo de Kviem-Siltzbach y algunos lotes preparados localmente tienen menor especificidad. Por tal motivo, el método tiene sólo interés histórico y rara vez se le utiliza en la práctica clínica.

El diagnóstico de sarcoidosis nunca será totalmente certero, pero con el tiempo pueden surgir otros signos que orienten hacia otra entidad diagnóstica.

Por otra parte, al final los signos de ataque de nuevos órganos pueden confirmar el diagnóstico de sarcoidosis.

Pronostico

Muchas personas con sarcoidosis no están gravemente enfermas y la enfermedad puede mejorar sin tratamiento. Aproximadamente un 30 a 50 % de los casos mejoran sin tratamiento en un período de tres años. Alrededor del 20% de las personas que presentan compromiso pulmonar tendrá daño pulmonar.

La tasa de mortalidad total por sarcoidosis es de menos del 5%. Las causas de muerte abarcan:

Sangrado del tejido pulmonar.

Daño cardíaco que lleva a insuficiencia cardíaca y ritmos cardíacos anormales.

Cicatrización del tejido pulmonar (fibrosis pulmonar).

Tratamiento

Para tratar la enfermedad el paciente debe padecer síntomas.

La persona con incremento en los valores de las pruebas de función hepática o anomalías en la radiografía de tórax probablemente no se beneficiará del tratamiento de igual forma se debe hacer seguimiento a la enfermedad por la posible aparición de síntomas.

Imagen tomada de “principios de medicina interna de Harrison” Vol. 2 / Edición N° 18

Imagen tomada de “principios de medicina interna de Harrison” Vol. 2 / Edición N° 18

Los glucocorticoides son los fármacos más indicados contra esta entidad patológica.

Sin embargo, la decisión de seguir utilizándolos o agregar medicamentos que ahorren corticoesteroides depende de la tolerancia, la duración y la dosis de tales fármacos.

FARMACOS DE COMUN USO EN LA SARCOIDOSIS.

Imagen tomada de “principios de medicina interna de Harrison” Vol. 2 / Edición N° 18

La dosis de glucocorticoides suele ser mayor en el caso de la neurosarcoidosis y, menor si hay afectación cutánea.Dosis iniciales mayores que 40 mg/día de prednisona se acompañaban de un peor pronóstico debido a la toxicidad.Los antipalúdicos, como la hidroxicloroquina, son más eficaces contra la alteración cutánea que en la pulmonar.

La minociclina también se ha utilizado en la sarcoidosis cutánea.

Citotóxicos, como metotrexato que es el más usado pues actúa efectivamente en el 66% de sarcoidóticos también se usan la azatioprina, clorambucilo o ciclofosfamida se usan en la afectación pulmonar y zonas extrapulmonares.

En pocos pacientes se han utilizado moduladores de citocina, como la talidomida y la pentoxifilina.

El infliximab suele mejorar la función pulmonar si se le administra a personas con enfermedadCrónica y que ya recibían glucocorticoides y fármacos citotóxicos. El infliximab se liga al TNF en la superficie de algunas células que liberan tal factor y ello quizás ocasione lisis celular

Etanercept tiene escasa eficacia como ahorrador de corticoesteroides.

Etanercept es un antagonista del receptor del TNF y el infliximab es un anticuerpo monoclonal contra TNF.

Aún está en estudio la utilidad de nuevos compuestos terapéuticos contra la sarcoidosis.Sin embargo, estos tratamientos con un fin determinado confirman que el TNF tal vez sea un elemento importante hacia el cual se orienten los esfuerzos, sobre todo en el tratamiento de la enfermedad crónica. Sin embargo, estos fármacos no son la panacea, ya que hay casos de enfermedad similar a sarcoidosis en pacientes tratados con medicamentos contra el TNF por indicaciones distintas a la sarcoidosis.

El tiempo de tratamiento debe ser como mínimo de 1 año para la sarcoidosis pulmonar y 2 años para la extratorácica.

La supresión del tratamiento puede considerarse cuando un paciente ha permanecido estable durante un período de 6 meses con una dosis de 20 mg en días alternos o 10 mg al día. Las recaídas tras la supresión del tratamiento no son infrecuentes y responden a la menor dosis que controlaba los síntomas

ResumenLa sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida caracterizada por la acumulación de linfocitos T, macrófagos activados y granulomas no caseificantes en los órganos afectados. Con mayor frecuencia se presenta con adenopatías hiliares bilaterales y afección pulmonar, cutánea u ocular, aunque puede afectarse cualquier órgano.

Puede ser asintomática y su incidencia real se desconoce, la mayoría de los pacientes son adultos jóvenes con ligero predominio femenino. La raza negra y los indios asiáticos padecen formas clínicas más graves, mientras que la forma asintomática es más frecuente en caucásicos.

La sarcoidosis es una respuesta inmunológica anormal, de un huésped genéticamente susceptible, a una de varias exposiciones ambientales posibles.

La predisposición genética se basa en la existencia de agregaciones familiares de sarcoidosis, así como en variaciones raciales en la incidencia, forma clínica de presentación y pronóstico.

Las mayores asociaciones entre el genotipo y el fenotipo en la sarcoidosis se encuentran en la región del HLA de clase II del cromosoma 6. Se ha descrito recurrencia de la enfermedad en órganos trasplantados a pacientes con sarcoidosis, así como el desarrollo de sarcoidosis en receptores de donantes con la enfermedad.

La sarcoidosis se da porque uno o varios antígenos actúan persistentemente lo cual causa una respuesta inmunitaria exagerada en determinados individuos con predisposición. El estímulo del antígeno activa macrófagos que liberan linfocinas dándose una hiperactividad de la inmunidad de la célula acumulando en los órganos afectados linfocitos CD4 y macrófagos que forman los granulomas al transformarse causando disminución de defensas en la sangre, con todo esto se puede dar necrosis fibrinoide no caseosa en el órgano.

Entre más se acumulen CD4 y macrófagos en el órgano mayor será su daño.

El TNF-b desempeña un papel importante en la inhibición de la apoptosis celular, con persistencia del proceso inflamatorio y progresión hacia la fibrosis.

Cuadro clínico

Piel

Pápulas, infiltración de antiguas cicatrices, nódulos subcutáneos, placas y lupus pernio.

Lesiones papulares violáceas en las rodillas, son muy características y con frecuencia coexisten con eritema nudoso.

Fibrosis pulmonar, afección tracto del respiratorio superior, óseo y uveítis crónica.

Ojos

Las lesiones más frecuentes son uveítis anterior y posterior, coriorretinitis, periflebitis, papiledema y hemorragias retinianas.

También pueden observarse escleritis, conjuntivitis, afección de glándula lagrimal, síndrome seco ocular, cataratas y glaucoma.

Sistema linfático y médula ósea

Pueden existir adenopatías periféricas en región cervical, supraclavicular, submaxilar, epitroclear, axilar e inguinal. Igualmente se afectan las adenopatías mediastínicas, retroperitoneales y mesentéricas. Puede haber esplenomegalia palpable, pancitopenia y nódulos esplénicos de baja densidad. La afección de la médula ósea es rara.

Hígado

Puede haber hepatomegalia y colestasis leve. Alrededor de dos tercios de los pacientes presenta granulomas, predominantemente periportales, en la biopsia hepática. Pueden hallarse síndromes colestásicos graves, hipertensión portal y, raramente, síndrome de Budd-Chiari. En la TC de abdomen pueden observarse nódulos de baja densidad que simulan metástasis o abscesos (v. fig. 136-4).

Sistema nervioso

Suele ocurrir en la fase inicial de la enfermedad y ser su primera manifestación. Tiene predilección por las meninges de la base del cráneo y produce multineuritis craneal. Con mayor frecuencia causa parálisis facial periférica, en ocasiones bilateral, y afección del nervio óptico.

Otras manifestaciones son meningitis aséptica, convulsiones, signos piramidales, hipertensión intracraneal, afección hipotalamohipofisaria con diabetes insípida o hipopituitarismo, alteraciones cognitivas, psiquiátricas y afección de la médula espinal. En el LCR puede observarse elevación de proteínas, pleocitosis linfocitaria, disminución de la glucosa y presencia de bandas oligoclonales. La RM puede mostrar lesiones hiperintensas periventriculares en la sustancia blanca, en ocasiones indistinguibles de las producidas por la esclerosis múltiple, captación meníngea de gadolinio, lesiones ocupantes de espacio o hidrocefalia.

Sistema musculo esquelético

Poliartralgias, de predominio en tobillos. La artritis es rara. La afección ósea es poco frecuente y consiste en lesiones osteolíticas que predominan en manos y pies.

Corazón

Se manifiesta como bloqueos auriculoventriculares o de rama, arritmias supraventriculares o ventriculares, muerte súbita y miocardiopatía con insuficiencia cardíaca. El corpulmonale es

secundario a fibrosis pulmonar. Para su diagnóstico se recomiendan Holter de 24 h, ecocardiograma y exámenes isotópicos con sestamibi. La RM y el PET cardíacos son las exploraciones más sensibles y específicas.

Otras manifestaciones

La infiltración granulomatosa puede producir hipertrofia de las glándulas parótidas y xerostomía. Puede observarse hipercalcemia, transitoria o persistente, hipercalciuria, litiasis renal y raramente nefrocalcinosis.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los siguientes criterios:

a) presencia de un cuadro clínicoradiológico compatible;

b) demostración de granulomas no caseificantes en uno o más tejidos con cultivos para micobacterias y hongos negativos o una prueba de Kveim-Siltzbach positiva;

c) exclusión de otras enfermedades granulomatosas o de reacciones granulomatosas locales, y

d) evolución clínica compatible. La prueba de Kveim-Siltzbach, consistente en la biopsia de la pápula obtenida a las 4-6 semanas de la inyección

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

El eritema nudoso y las artralgias pueden tratarse con yoduro potásico o AINE.

El tratamiento de elección lo constituyen los glucocorticoides, en dosis de 0,5 mg/kg de peso y día de prednisona para la sarcoidosis pulmonar y de 1 mg/kg de peso y día en caso de afección extratorácica, con disminución gradual hasta la dosis mínima necesaria para mantener

el efecto clínico deseado; pueden administrarse en días alternos.

Los glucocorticoides inhalados pueden ser útiles para tratar la hiperreactividad bronquial asociada.

Las indicaciones de tratamiento de la sarcoidosis extratorácica son uveítis posterior, afección cardíaca, del SNC (en casos graves pueden administrarse dosis altas de metilprednisolona en pulsos i.v.), renal, hipercalcemia persistente, formas cutáneas graves, hiperesplenismo y afección intensa hepática y del tracto respiratorio superior.

Si se precisan de forma persistente dosis de prednisona superiores a 20 mg/día, con los consiguientes efectos secundarios, es recomendable usar tratamientos alternativos combinados con dosis bajas de glucocorticoides como metotrexato e hidroxicloroquina.

También pueden ser útiles ciclofosfamida en pulsos i.v., azatioprina, micofenolato o pentoxifilina. Recientemente, el infliximab,

En la sarcoidosis cardíaca puede ser necesaria la implantación de marcapasos y desfibrilador automático. En casos de enfermedad avanzada se ha indicado el trasplante de pulmón y de otros órganos. Los pacientes con sarcoidosis deben someterse a seguimiento con el fin de detectar afectación de nuevos órganos, recidivas por supresión del tratamiento o progresión de la disfunción orgánica.

La mortalidad es inferior al 5%. El embarazo no está contraindicado excepto en casos de disfunción orgánica grave.

Pueden producirse recaídas posparto.

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