TIEMPO DE CORTE DEL CORDÓN UMBILICAL

INTRODUCCIÓNEl pinzamiento del cordón umbilical se suele hacer de forma mecánica y casi inmediata al nacimiento sin considerar las posibles implicaciones para madre e hijo, sin esperar el cese de la circulación placentaria antes de la ligadura del cordón umbilical (1, 2).

En una encuesta realizada a los miembros del Colegio Americano de Matronas sobre el momento en que realizaban la ligadura del cordón umbilical, se comprobó que el 35% esperaban al cese del latido de la vena umbilical y el 26% lo hacían antes del minuto. Las razones argumentadas en el primer caso eran que el neonato recibía más sangre procedente de la placenta y, por lo tanto, más oxígeno hasta la primera respiración y mayores nutrientes; las razones para la ligadura precoz fueron que se prevenía del posible daño de la policitemia.

EFECTOS FISIOLÓGICOSTransfusión Placentaria.En condiciones naturales, una vez que nace el bebé y mientras las arterias umbilicales se constriñen, la placenta le transfiere sangre oxigenada permitiendo dos hechos importantes, mantener la respiración placentaria y aumentar el volumen sanguíneo. La vena umbilical tensa se observa con cada contracción uterina, lo que indica que está pasando sangre fetal de la placenta hacia el recién nacido. Finalmente, la vena

umbilical se constriñe. Habitualmente, este proceso tarda tres minutos (1,2,3,4).

Muchos autores clásicos señalan que en esta transfusión placento-fetal, la mitad de la sangre placentaria pasaría al feto en un tiempo de 1 minuto, elevando su volumen hemático en un 25%. Sin embargo, esto varía de acuerdo con el momento en el que se realiza el pinzamiento del cordón. Por lo que, luego de un pinzamiento tardío del cordón, se puede valorar que el volumen sanguíneo neonatal incremente entre un 30% hasta inclusive un 60%.5 Siendo el punto medio aproximado de los valores estimados, de 40-50 ml/kg de sangre placentaria transfundida, después de una demora de por lo menos tres minutos para pinzar el cordón. La “transfusión placentaria” sucede también para los recién nacidos prematuros, no obstante que la transfusión es relativamente menor.Factores que Influyen en la Transfusión Sanguínea (1)1. Tiempo del pinzamiento del

cordón umbilical.2. Nivel hidrostático (altura neonato-

madre).3. Contractilidad Uterina

Espontánea.Algunos autores refieren la expresión manual tanto del cordón como del cuerpo uterino, para favorecer el flujo sanguíneo de la placenta al neonato.

PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL Y ADAPTACIÓN NEONATALRecientemente se propuso un nuevo modelo de la fisiología de la adaptación neonatal. En la vida intrauterina los pulmones reciben únicamente el 8% del gasto cardiaco mientras que la placenta el 40%. En el segundo periodo del trabajo de parto, las contracciones uterinas crean presiones mayores de 80 mm Hg, permiten el paso adicional de sangre de la placenta al feto inmediatamente antes o durante el nacimiento, mejoran la perfusión pulmonar y de otros órganos, llevan a la erección de los capilares pulmonares, incrementan el gasto cardiaco que va a los pulmones, facilitan la remoción del líquido pulmonar fetal y la entrada de aire a los alvéolos. La circulación umbilical continúa aportando oxígeno, que a la vez expande el volumen sanguíneo y corrige el pH. El aumento en la PaO2 conduce al cierre de las arterias umbilicales; posteriormente ocurre estasis en la vena umbilical y se desprende la placenta (1,2,3).

Diversos trabajos demostraron la importancia de mantener un adecuado flujo de sangre en el lecho pulmonar, pues este favorecería el establecimiento de la respiración neonatal normal. Si se realiza la ligadura precoz del cordón umbilical, el volumen de sangre existente en la placenta no pasa al recién nacido, por lo que el flujo sanguíneo necesario para la perfusión pulmonar es “extraído” de

otros órganos, causando una potencial hipoperfusión de éstos (1,2,3).

TIEMPO DE PINZAMIENTO Y COMPLICACIONES NEONATALESNo existe un aumento de complicaciones clínicas en los recién nacidos en relación con los diferentes tiempos de pinzamiento de cordón umbilical. Hay diferencias significativas en los casos de policitemia (más casos en el grupo de pinzamiento tardío), en la práctica no supone ningún cambio clínicamente apreciable.

Se puede concluir también que los recién nacidos en los que se realizó el pinzamiento más tardío tuvieron a las 48 h unos niveles de hematocrito, hemoglobina y ferritina superiores estadísticamente. Esto puede conllevar una mejora del estatus férrico del recién nacido, que puede ser beneficioso para el período de lactante y, por consiguiente, para su futuro (6).

Manejo activo y manejo expectante de la tercera etapa del parto Hay dos enfoques opuestos para el manejo de la tercera etapa del parto: el manejo activo y la conducta expectante o fisiológica. La conducta expectante es un enfoque no intervencionista, que implica la espera de signos de separación placentaria y permitiendo que la placenta alumbre espontáneamente o con la ayuda de la gravedad, el esfuerzo materno o la estimulación del pezón. El manejo activo involucra al médico interviniente en el proceso a través de tres procesos

interrelacionados: la administración de un fármaco uterotónico profiláctico; pinzamiento y corte del cordón; y la tracción controlada del cordón umbilical. Una razón importante para la práctica del manejo activo es su asociación con un menor riesgo de hemorragia postparto (HPP), la principal complicación de la tercera etapa del parto.

El pinzamiento temprano como parte del manejo activo En una estrategia de manejo activo el cordón umbilical generalmente es pinzado poco después del nacimiento del niño. Esto se lleva a cabo generalmente en los primeros 30 segundos después del nacimiento, independientemente de si el cordón deje de latir. Los argumentos en contra pinzamiento temprano incluyen la reducción de la cantidad de la transfusión placentaria y por lo tanto renuncian a cualquier beneficio asociado al volumen adicional de sangre. El pinzamiento temprano puede aumentar la probabilidad de transfusión feto-materna, como un mayor volumen de sangre, permanece en la placenta. El clampeo tardío da tiempo para una transferencia de sangre fetal en la placenta al niño en el momento del nacimiento. Esta transfusión placentaria puede proporcionar al niño un 30% más de volumen de sangre adicional y hasta un 60% más de glóbulos rojos.

Los beneficios neonatales sugeridos asociados a este aumento de la transfusión placentaria incluyen mayores niveles de hemoglobina, reservas de hierro adicionales y

menos anemia posterior en la infancia, mayor flujo de glóbulos rojos a los órganos vitales, mejor adaptación cardiopulmonar, y aumento de la duración de la lactancia materna temprana. Cada vez hay más evidencia de que el pinzamiento tardío del cordón confiere un nivel de hierro mejorado en niños hasta seis meses después del nacimiento (7).

Se revisó un trabajo de casi 3.000 mujeres y sus bebés, observándose lo siguiente (7):Resultados Maternos No hay diferencias significativas en: Hemorragia posparto >=500 ml Hemorragia postparto severa >=

1L Pérdida de sangre promedio Hemoglobina posparto materna Necesidad de transfusión de

sangre Necesidad de extracción manual

de la placenta Duración de la etapa III del parto Uterotónicos terapéuticos Se observaron diferencias significativas en: Niveles de ferritina materna al

nacer: mayores en el grupo de clampeo precoz.

Resultados Neonatales No mostraron diferencias significativas entre ambos grupos en:• Puntaje de Apgar.• Dificultad respiratoria• Ictericia clínica• La policitemia Se observaron diferencias en: Ictericia que requiere

fototerapia: Significativamente menos niños en el grupo de pinzamiento temprano.

Hemoglobina cordón (g/dl): El grupo de clampeo precoz

mostraron niveles más altos de hemoglobina en el cordón.

Hemoglobina del RN (g/dl): niveles de hemoglobina significativamente más bajos al nacer en el grupo de clampeo precoz.

Hemoglobina infantil (g / dL): A las 24-48 horas: los grupos con pinzamiento temprano del cordón mostraron niveles significativamente más bajos. A partir de los 2 meses, no se aprecian diferencias.

Hematocrito: Un menor número de niños en el grupo de clampeo tardío tenían anemia en comparación con el grupo de clampeo precoz, durante las primeras 48 horas.

Ferritina infantil: Los niveles de ferritina infantiles fueron significativamente mayores en el grupo de clampeo tardío. Tanto a los 3 como a los 6 meses.

El aumento de las reservas de hierro en infantes a través del pinzamiento del cordón retardado puede ser especialmente beneficioso en entornos de escasos recursos donde la anemia severa es común (7).

COMPORTAMIENTO CLINICO DEL PINZAMIENTO DEL CORDON UMBILICAL EN LA ACTUALIDAD

A través de diversas normas técnicas estipuladas en nuestro país, se dispone:• El personal que atiende el parto

inicia la atención inmediata del recién nacido, que el consiste en sostener el cuerpo del bebe comunicar la hora a la madre, y colocarlo inmediatamente sobre el vientre materno (8,9).

• Inmediatamente después que el recién nacido es colocado sobre el vientre materno, el profesional que atiende el parto se encargara de la administración de la oxitocina, previa verificación de que no existe un segundo producto y del pinzamiento y corte del cordón umbilical (8,9).

• En recién nacidos de madre con VIH, se tiene que ligar el cordón umbilical (sin ordeñar) inmediatamente de producido el parto, de conformidad a la normatividad vigente (8,9).

• En caso de recién nacido con complicaciones, el que atiende el parto deberá pinzar y cortar el cordón umbilical de inmediato y entregarlo al equipo de atención neonatal. Ambos equipos de atención materna y atención neonatal deben realizar trabajos de equipo coordinado, garantizando las condiciones de seguridad de atención de salud de la madre y del recién nacido respetando la normatividad vigente (8,9).

COCLUSIONES

- El tiempo de corte

BIBLIOGRAFÍA

1. Chaparro CM, Lutter C. Más allá de la supervivencia: Prácticas integrales durante la atención del parto, beneficiosas para la nutrición y la salud de madres y niños. Organización Panamericana de la Salud: Washington D.C., Diciembre 2007.

2. Garrido M. Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tardía del cordón umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y desarrollo psicomotor infantil. Editorial de la Universidad de Granada. 2008:15-39.

3. Arango F, Mejía JC. ¿cuándo pinzar el cordón umbilical?, Rev Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2004; 55(2):136-145

4. Mathew J. Timing of umbilical cord clamping in term and preterm deliveries and infant and maternal outcomes: a systematic review of ramdomized controlled trials. Indian Pediatrics. 2011; 48:123-8.

5. Ortega E, Ruiz A, Garrido A, Marchador B. Evidencia Científica en relación con el momento idóneo para pinzar el cordón umbilical. Matronas Profesión. 2009; 10(2):25-28.

6. Rincón D, Foguet A, Rojas M, y col. Tiempo de pinzamiento del cordón umbilical y complicaciones neonatales, un estudio prospectivo. Anales de Pediatría. 2014; 81(3):142-148.

7. McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.

8. Graciela Z. Yensey B. Ortencia R. Et. Al. Norma Técnica De Salud Que Establece El Conjunto De Intervenciones Articuladas Para La Reducción De La Mortalidad Neonatal En El Primer

Nivel De Atención De Salud, En La Familia Y La Comunidad. Impreso en Publimagen SAC. Lima-Peru 2008. 23 pag.

9. Yuri A. Norma B. Santiago C. Et. Al. Guía nacional de atención de salud sexual y reproductiva. Ministerio de Salud 2004, impreso en los talleres de GRAFICA ÑAÑES. Lima-Peru. 350 pag.