TITULO Y NOMBRE DEL JEFE DEL LABORATORIO: NOMBRE DE... FORMATO PARA REGISTRO DE LABORATORIOS NUEVOS...

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  • Rev E6 Vigente a partir de: Diciembre 2018 B4

    FORMATO PARA REGISTRO DE LABORATORIOS NUEVOS Y F-MTA-I-01.0 ACTUALIZACIÓN DE LOS YA INSCRITOS Costos 2019

    Si es para actualización, favor de señalar: No. confidencial ________ y No. coordinador _______

    TITULO Y NOMBRE DEL JEFE DEL LABORATORIO: ______________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL LABORATORIO: ______________________________________________________________________________________ INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE: _________________________________________________________________________________ CALLE Y N°: _______________________________ COLONIA:________________________________________________________________ CIUDAD: _____________________________ ESTADO: ___________________________ CÓDIGO POSTAL ___________ R.F.C: _______________________ Correo electrónico __________________________________________________________________ TELÉFONOS CON C. LADA: _______________________, _______________________, _________________________________________ DATOS PARA FACTURACIÓN (llenar sólo si son diferentes a los del laboratorio): FACTURAR A: ___________________________________________________________ R.F.C: _____________________ CALLE Y N° :_______________________________ COLONIA:_________________________________________________ CIUDAD: ______________________________ ESTADO: _________________________ CÓDIGO POSTAL ___________ Correo electrónico __________________________________________________________________________________ Elija una de las siguientes opciones a) Autorizo que lo envíen a mi domicilio, con los costos abajo señalados ( ) b) Solicito que lo envíen sin costo a través de un coordinador (si lo hay) ( )

    CON UN CLIC MARQUE LAS SECCIONES EN LAS QUE DESEA PARTICIPAR. 1. Química clínica ( ) 6. Inmuno / endocrino ( ) 11. Muestras duplicadas ( ) 2. Hematología ( ) 7. Uroanálisis ( ) 12. Coagulación ( )

    3. Parasitología ( ) 8. Espermatobioscopía ( ) 13. Citometría hemática ( ) 4. Bacteriología ( ) 9. Citopatología ( ) 5. Sensibilidad antibióticos ( ) 10. Patología quirúrgica ( )

    CADA USUARIO DECIDE LAS SECCIONES EN QUE PARTICIPARÁ, y se pagan $3,200.00 por inscripción en una o todas las secciones, más $1,700 por cada una de las secciones de la 1 a la 11, más $2,800 por la sección de Coagulación y $4,000, por Citometría. Por ejemplo, si participará en Química, Hematología, Parasitología, Bacteriología, Coagulación y Citometría, según la tabla serán: $10,000 por las primeras 4, más $2,800 de Coagulación y $4,000 por Citometría, que sin iva da un total de $16,800.00 de costo base, sin descuentos, sobrecargos o iva.

    Costo base Sin iva

    Costo en pagos anuales Costo en pagos

    trimestrales Costo por envíos

    No. Secciones (Incluye inscripción)

    $ Descuento 5% c/IVA Sobrecargo 5% c/IVA Mes Sin iva Con iva

    1 4900 4655 5400 1286 1492 1 230 267

    2 6600 6270 7273 1733 2010 2 460 534

    3 8300 7885 9147 2179 2527 3 690 800 4 10000 9500 11020 2625 3045 4 920 1067

    5 11700 11115 12893 3071 3563 5 1150 1334

    6 13400 12730 14767 3518 4080 6 1380 1601

    7 15100 14345 16640 3964 4598 7 1610 1868

    8 16800 15960 18514 4410 5116 8 1840 2134

    9 18500 17575 20387 4856 5633 9 2070 2401 10 20200 19190 22260 5303 6151 10 2300 2668

    11 21900 20805 24134 5749 6669 11 2530 2935

    Coagulación 2800 2660 3086 735 853 12 2760 3202

    Citometría Hemat. 4000 3800 4408 1050 1218

    CUENTAS PARA PAGOS A NOMBRE DE GRUPO PACAL. S. DE R.L. DE C.V.

    Bancomer: Cuenta: 0198 4196 47, Clabe: 0121 8000 1984 1964 71

    Santander:(Para uso exclusivo de laboratorios ya inscritos. Solicite su número de referencia) Cuenta:6550 5226 722, Clabe:0141 8065 5052 2672 20

    Para uso exclusivo del PACAL: No. de Coordinador:________ Ciclo de ingreso:___________ No. Confidencial _________

    PACALNET Usuario: ________________ Clave: ________________

    LLENAR ESTA SOLICITUD Y ENVIARLA POR CORREO ELECTRÓNICO JUNTO CON SU COMPROBANTE DE PAGO A SU ASESOR: [email protected]; [email protected]; [email protected] y [email protected] Si no recuerda quién es su asesor, enviarla a [email protected] Dudas a los teléfonos: 5396-6650, 5341-3014, 5341-9238, 5233-8562 y 5233-8563.

    ACEPTO Y ESTOY ENTERADO(A) DE LOS SERVICIOS Y COSTOS DEL PROGRAMA DE FIRMA DEL JEFE DEL LABORATORIO

    CONTROL DE CALIDAD EXTERNO, MISMOS QUE ME SERÁN PROPORCIONADOS POR EL PACAL A PARTIR DE (FECHA):_____________________ ______________________________

    Banco Afirme: 141 116 002, Clabe: 0621 8000 1411 1600 27

    Si es para actualización, favor de señalar: No. confidencial ________ y No. coordinador _______

    TITULO Y NOMBRE DEL JEFE DEL LABORATORIO: NOMBRE DEL LABORATORIO: INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE: RFC: TELÉFONOS CON C LADA: No: confidencial: Coordinador: Confidencial asignado:

    COLONIA: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: Correo electrónico: Check Box1: Off Check Box2: Off Check Box4: Off Check Box8: Off Check Box7: Off Check Box6: Off Check Box5: Off Check Box9: Off Check Box10: Off Check Box11: Off Check Box12: Off Check Box13: Off Check Box14: Off Check Box15: Off Check Box16: Off Tercer teléfono: Segundo teléfono: RFC DE FACTURACIÓN: COLONIA PARA FACTURA: CIUDAD FACTURACIÓN: CORREO DE FACTURACIÓN: ESTADO PARA FACTURA: CALLE Y NÚMERO PARA FACTURA: CALLE Y NÚMERO: CÓDIGO POSTAL PARA FACTURA: PERSONA A LA QUE SE VA A FACTURAR: Número de Coordinador: Usuario asignado: Clave: Fecha dd/mm/aa: Ciclo: