Tomografía computarizada cardíaca. Utilidad...

51Tomografía computarizada cardíaca. Utilidad diagnóstica y pronóstica actual – Módulo 5 – Fascículo Nº 1 – 2010

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Tomografía computarizada cardíaca.Utilidad diagnóstica y pronóstica actualDR. CARLOS CAPUÑAY1 Y DR. ALEJANDRO D. DEVIGGIANO2, MTSAC

COLABORADORES: DRA. PATRICIA CARRASCOSA3 Y DR. CARLOS D. TAJER4, MTSAC

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología1 Subjefe de Tomografía Computada. Diagnóstico Miapú2 Coordinador de Estudios Cardiovasculares no invasivos. Diagnóstico Maipú

Contenidos

– Tomografía computarizada. Aspectos técnicos

– Tomografía computarizada cardíaca

– Exposición a los rayos X

– Puntaje de calcio coronario

– Utilidad clínica

– Angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector

– Realización del estudio

– Análisis y procesamiento de las imágenes

– Anomalías coronarias

– Enfermedad coronaria

– Estenosis coronaria

– Comparación con la CCG

– Oclusiones coronarias totales

– Evaluación de la placa ateromatosa

– Síndrome de dolor torácico

– Correlación con estudios funcionales

– Valor pronóstico de la ACTCM

– Evaluación de pacientes revascularizados

– Evaluación de puentes coronarios

– Evaluación de stents

– Estructura y función cardíaca

– Perfusión miocárdica

– Imágenes de las venas pulmonares

– Criterios de idoneidad para la realización de TCM cardíaca

– Referencias

AbreviaturasACTCM Angiografía coronaria por tomografía PC Puentes coronarios

computarizada multidetector RM Resonancia magnéticaCCG Cinecoronariografía SCA Síndrome coronario agudoCD Arteria coronaria derecha SDT Síndrome de dolor torácicoCx Arteria circunfleja TC Tomografía computarizadaEC Enfermedad coronaria TCI Tronco de la arteria coronaria izquierdaECG Electrocardiograma TCM Tomografía computarizada multicorteEIV Ecografía intravascular UH Unidades HounsfieldDA Arteria descendente anterior VI Ventrículo izquierdomSv Milisievert

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52 – Módulo 5 – Fascículo Nº 1 – 2010

La enfermedad coronaria (EC) continúa siendoen la actualidad la mayor causa de morbilidad ymortalidad en países desarrollados y en vías dedesarrollo.(1) Su detección precoz permiteimplementar intervenciones para reducir su pro-gresión y en algunos casos lograr su regresión.(2)

La cinecoronariografía (CCG) es el método dereferencia usado en la práctica diaria para cuan-tificar en forma objetiva y directa la magnitudde las obstrucciones coronarias. Permite apre-ciar y medir aspectos dinámicos de la circulación,pero sólo ofrece información acerca del lumenarterial sin que se puedan analizar las caracte-rísticas de la pared del vaso o el tipo de placaateromatosa presente. Se trata de un procedi-miento invasivo, que tiene una tasa de complica-ciones < 2% y ofrece la posibilidad de resolveren forma inmediata por vía endovascular las obs-trucciones cuando está indicado, lo que consti-tuye una ventaja importante, particularmente enlos síndromes coronarios agudos.

La angiografía coronaria por tomografíacomputarizada multidetector (ACTCM) emergecomo la modalidad de diagnóstico por imágenesque permitiría detectar en forma no invasiva lapresencia de EC, cuantificar el grado de esteno-sis y caracterizar el tipo y la morfología de lasplacas coronarias. Es entonces el principal desa-fío de la ACTCM demostrar su papel potencialen el manejo del paciente coronario.

A lo largo de este capítulo se dan a conocerlos aspectos fundamentales de la tomografíacomputarizada multidetector cardíaca, sus indi-caciones y contraindicaciones, sus principalesaportes y limitaciones para obtener, cuando estéindicado, el diagnóstico anatómico con la menoragresión al paciente.

Tomografía computarizada.Aspectos técnicos___________

La tomografía computarizada (TC) es una técni-ca de diagnóstico por imágenes basada en la ex-ploración con rayos X de una región del cuer-po.(3) La ventaja principal es su capacidad paraobtener imágenes transversales de una región

determinada, con mejor resolución espacial queotras técnicas como la ecografía, la medicinanuclear e incluso la resonancia magnética. Seelimina además el problema de la superposiciónde estructuras presente en las técnicas biplanarescomo la CCG y es posible la localización de lasestructuras en cualquier plano, con lo que se lo-gra una detección más sencilla y más precisa delas lesiones.

El principio básico de la TC para la genera-ción de una imagen es el paso de un haz colimadode rayos X a través del cuerpo en diferentes án-gulos para crear luego una imagen transversalde esa región en estudio. El haz de rayos atravie-sa el cuerpo y es recogido por los detectores, loscuales digitalizan esa información en pequeñoselementos que constituyen luego la imagen(píxeles). Las distintas densidades que integranuna imagen de TC se deben a los diferentes gra-dos de absorción de los rayos X por parte de lostejidos, lo que genera variaciones en los nivelesde atenuación del haz de rayos de acuerdo con laestructura que atraviesa. Esto se pone de mani-fiesto en los diferentes brillos que constituyen laimagen de una TC. Cuanto mayor es la densidaddel tejido, mayor es el brillo en la imagen. Deesta manera, las estructuras con calcio, como loshuesos, son blancas brillantes; los pulmones quetienen aire y una densidad muy baja son negros;los músculos y los vasos sanguíneos (sin contrasteintravenoso), cuyos átomos son similares, poseenuna densidad similar y se ven grises.(3, 4)

Tomografía computarizada cardíaca___________

Con la introducción de la TC multidetector(TCM) en 1998 fue posible obtener imágenesdiagnósticas del área cardíaca al combinar unaalta resolución temporal y espacial y la sincro-nización electrocardiográfica de la adquisición delas imágenes, en lo que se conoce como gatilladoo gating cardíaco.(5) Los tomógrafos actuales po-seen una velocidad de rotación del tubo de rayosdel orden de los 270-400 milisegundos y median-te algoritmos específicos de reconstrucción deimágenes es posible alcanzar una resolución tem-

53Tomografía computarizada cardíaca. Utilidad diagnóstica y pronóstica actual

poral de 65 milisegundos. La resolución espacialactual es de 0,35 mm × 0,35 mm y es posibleobtener imágenes con resolución isotrópica de 0,4mm. El término isotrópico hace referencia al ta-maño del píxel que conforma la imagen, el cualtiene las mismas dimensiones (0,4 mm) en lostres ejes del espacio, lo que permite reconstruirla información en diferentes planos e incluso lacreación de imágenes tridimensionales sin detri-mento de la calidad de imagen.

La cuantificación del calcio coronario o“puntaje de calcio” es una de las aplicaciones dela TCM en la cardiología clínica como métododirecto y objetivo para estimar la carga de calciocoronario en la población. Es una técnica sim-ple, sin contraste intravenoso y con una dosis bajade radiación, que sólo requiere la adquisición deimágenes axiales secuenciales del área cardíaca.

La otra aplicación de la TCM es la ACTCM,que consiste en la adquisición de imágenes conalto detalle anatómico del árbol coronario luegode la inyección de contraste intravenoso. En laactualidad, los tomógrafos de 64 filas brindan laposibilidad de estudiar el corazón en menos de12 segundos, mientras que los de 256 y 320 filas,aún no disponibles en la práctica clínica, sólorequieren poco más de un latido cardíaco.(6) Elmejor momento del ciclo cardíaco para evaluarpor ACTCM las arterias coronarias es aquel enel cual éstas tienen menor desplazamiento, queen la mayoría de los casos corresponde a lamesodiástole (aproximadamente 75% del inter-valo R-R).––––––––––––––––––––––––––––––––El equipamiento mínimo para realizar un estu-dio de ACTCM debe ser un tomógrafo de 64 filasde detectores.––––––––––––––––––––––––––––––––

Exposición a los rayos X___________

La dosis de radiación efectiva refleja el efectopotencial biológico de la radiación sobre el tejidoexpuesto y se expresa en milisievert (mSv). Losestudios de cuantificación de calcio coronario(puntaje de calcio) demandan dosis de 0,5-1 mSv,

mientras que se registran dosis de entre 2 y 32mSv en los estudios de ACTCM con dependenciadel tomógrafo, del tipo de gatillado utilizado du-rante la adquisición de las imágenes (prospectivoo retrospectivo), de la corriente del tubo de ra-yos X y de la longitud del escaneo. Las técnicasde adquisición con gatillado retrospectivo fueronlas primeras en utilizarse y son las que se aso-cian con dosis mayores de radiación (12-18 mSv).Se caracterizan por la emisión continua y uni-forme de rayos X durante la totalidad del barri-do, que brinda imágenes de las arterias corona-rias con calidad diagnóstica en todos los momen-tos del ciclo cardíaco, lo que permite realizar unanálisis funcional del ventrículo izquierdo. Sinembargo, como ya se mencionó, la fase que seutiliza para evaluar las arterias coronarias es lamesodiástole, por lo cual basta con obtener imá-genes en ese momento del ciclo cardíaco paradefinir un diagnóstico. Es por tal motivo que,para reducir la dosis de radiación efectiva, unavariante de la técnica con gatillado retrospecti-vo es la modulación de la corriente del tubo derayos X sincronizada con el ECG del pacientedurante la toma de imágenes. Esto posibilita ge-nerar la mayor potencia del tubo de rayos du-rante la fase seleccionada del ciclo cardíaco y unamenor (la mitad) en el resto del ciclo; de estemodo, la dosis de exposición se reduce el 30-50%en comparación con las adquisiciones sin modu-lación.(7, 8)

Pero, sin dudas, la reciente implementaciónde adquisición con gatillado prospectivo, clásica-mente usada en los estudios de cuantificación decalcio, ha logrado una reducción verdadera y sig-nificativa (70-80%) en la dosis de radiación. Enesta técnica, el tubo de rayos X sólo emite radia-ción durante la fase elegida del ciclo cardíaco.(8)

(Véanse en la Galería de Imágenes las caracte-rísticas de los diferentes tipos de adquisición).

GALERÍA DE IMÁGENES TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDÍACA

––––––––––––––––––––––––––––––––Las ACTCM realizadas con gatillado prospectivoen la adquisición requieren una dosis menor deradiación efectiva (2-4 mSv), con preservación deuna muy buena calidad de imagen.

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En el momento de indicar un procedimientode diagnóstico por imágenes es importante co-nocer con qué técnica se genera la imagen y cuan-do se trata de técnicas con radiación, conocer eltipo de radiación utilizada y la dosis necesariapara el procedimiento. Asimismo, debemos teneren cuenta el grado de exposición y la frecuenciaa la que cada paciente es sometido a estudios diag-nósticos u otros procedimientos en los que seemplea radiación, para evaluar los riesgos, lassecuelas o los efectos secundarios que podría ge-nerar la indicación.

En el campo de la cardiología hemos vistopreviamente las diferentes dosis de radiación delos estudios de TCM cardíaca y sus variacionesde acuerdo con la técnica de adquisición utiliza-da. Es importante recordar otras dosis de radia-ción como la de la cinecoronariografía (CCG)diagnóstica, que varía entre 2 y 16 mSv, y la delos estudios de cámara gamma en reposo-estréscon 99mTc sestamibi, que oscila entre 11,4 y 15,6mSv (protocolos de uno o dos días, respectiva-mente).(8, 9) En el Cuadro 1 se detallan las dosisde radiación efectivas estimadas para diferentesexámenes cardiológicos y no cardiológicos.

Puntaje de calcio coronario___________

La relación existente entre la carga de calcifica-ción coronaria, el grado de enfermedad coronariay el riesgo de eventos cardiovasculares se ha vali-dado durante los últimos veinticinco años. Toman-do como referencia la experiencia existente con laTC de haz de electrones, con la TCM se ha logra-do desarrollar una forma sencilla y precisa decuantificación del calcio coronario. Para ello seutiliza una versión modificada del puntaje deAgatston, el algoritmo de cuantificación de calciomás difundido y empleado en la práctica, denomi-nado puntaje de Agatston equivalente,(10, 11) quecombina el área de la placa y el valor máximo endensidad [expresado en unidades Hounsfield(UH)] de la lesión en cada arteria. El algoritmode cuantificación reconoce todas aquellas placasque tienen un área > 1 mm2 y una densidad ≥ 130UH. De acuerdo con la densidad de la placa, seasigna un valor predeterminado (Cuadro 2).

El producto entre el área de la placa y el va-lor predeterminado correspondiente establece unpuntaje de calcio parcial de cuya sumatoria re-sulta el puntaje de calcio total. Asimismo, los

Cuadro 1. Dosis de radiaciónefectivas estimadas para dife-rentes exámenes cardiológicosy no cardiológicos(8, 9)

Estudios Dosis de radiaciónefectiva (mSv)

Placa de tórax frente y perfil 0,05-0,24

Tomografía de tórax 4-18

Tomografía de abdomen 4-25

Tomografía de pelvis 3-10

Puntaje de calcio 1-12

ACTCM de 64 filas con gatillado retrospectivo sin modulación del tubo 12-18

ACTCM de 64 filas con gatillado retrospectivo con modulación del tubo 8-18

ACTCM de 64 filas con gatillado prospectivo 2-4

CCG, diagnóstica 2-16

CCG, procedimiento intervencionista 7-57

Estudio de perfusión con 99mTc sestamibi, reposo-estrés 11,4

Estudio de perfusión con 99mTc sestamibi, sólo estrés 8

Estudio de perfusión con 99mTc sestamibi, protocolo de 2 días 15,6

Estudio de perfusión con talio, reposo-estrés 41

mSv: Milisievert. ACTCM: Angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector. CCG:

Cinecoronariografía.


pacientes pueden clasificarse en distintas cate-gorías de acuerdo con el puntaje de calcio alcan-zado (Cuadro 3).


CONFERENCIA DR. CAPUÑAY

Categoría de acuerdo Valor alcanzadocon el puntaje de calcio

Nulo 0

Mínimo 1-10

Leve 11-100

Moderado 101-400

Grave > 400

Puntaje de calcio nulo: 0; puntaje de calcio mínimo: entre 1 y 10; puntaje

de calcio leve: entre 11 y 100; puntaje de calcio moderado: entre 101 y

400 y puntaje de calcio grave: cuando los valores son mayores de 400.(11)

Cuadro 3. Categorización de acuerdo con el puntaje de calcioalcanzado

Densidad de las placas coronarias Valor predeterminado

130-199 UH 1

200-299 UH 2

300-399 UH 3

> 400 UH 4

UH: Unidades Hounsfield.

Cuadro 2. Cuantificación del puntaje de calcio coronario

Puntaje de calcio Equivalente de riesgo Objetivo de Inicio de(percentil) del puntaje de Framingham LDL (mg/dl) medicación

0 Riesgo bajo < 160 ≥ 190160-189 opcional

1-10 (≤ 75) Riesgo moderado (riesgo a los < 130 ≥ 16010 años < 10%)

11-100 (≤ 75) Riesgo moderadamente elevado < 130 ≥ 130(riesgo a los 10 años del 10-20%)

101-400 (> 75) Riesgo alto; equivalente de < 100 ≥ 100enfermedad coronaria (riesgo a opcional < 70 100-129 opcionallos 10 años > 20%)

> 400 (> 90) Riesgo alto. Enfermedad < 100 Cualquier nivel decardiovascular opcional < 70 LDL

LDL: Lipoproteínas de baja densidad.

Cuadro 4. Guías para trata-miento en pacientes asinto-máticos clasificados de riesgomoderadamente elevado (ries-go Framingham 10-20% a los10 años)

Utilidad clínicaEl puntaje de Framingham, como otras escalasde predicción de riesgo coronario, ha mostradosu importancia en la detección de factores de ries-go de enfermedad coronaria en la población alestablecer una probabilidad estadística de desa-rrollar enfermedad coronaria y estimar el riesgode eventos cardiovasculares en un plazo de 10años.(12) No obstante, el amplio espectro de laenfermedad aterosclerótica en individuos confactores de riesgo equivalentes hace necesario elempleo de nuevas estrategias complementariaspara identificar a aquellos con un riesgo poten-cial mayor.(13) La mayor utilidad del puntaje decalcio se encuentra en los individuos asinto-máticos con un riesgo coronario moderadamen-te elevado, riesgo Framingham 10-20% a los 10años (Cuadro 4).(14)

En este grupo, el puntaje de calcio brindainformación adicional cuando es mayor de 100(o > percentil 75), lo que permite reclasificarlosen pacientes de alto riesgo y adoptar una con-ducta terapéutica más agresiva. Si el puntaje decalcio es de entre 11 y 100 (percentil inferior a75), el grupo de riesgo no variaría y si el puntajede calcio es de entre 0 y 10 (percentil inferior a75), los pacientes deberían considerarse en unacategoría de menor riesgo. Por otro lado, no apor-ta información adicional en pacientes con riesgoalto de enfermedad coronaria.(13)


––––––––––––––––––––––––––––––––Un puntaje de calcio negativo no indica necesa-riamente que la probabilidad de tener un eventocoronario sea baja, mientras que un resultadopositivo, aun en ausencia de síntomas, confirmala existencia de enfermedad coronaria, no nece-sariamente de obstrucciones. Asimismo, el riesgocardiovascular es directamente proporcional alvalor del puntaje.––––––––––––––––––––––––––––––––

Cheng y cols.,(15) en una población de 554 pa-cientes, demostraron que el 6% de los pacientescon puntaje de calcio 0 presentaban una este-nosis coronaria < 50% y el 0,5% una estenosiscoronaria > 50%, producidas por placas nocalcificadas, mientras que aquellos con unpuntaje de calcio bajo (entre 1 y 50 en hombres;entre 1 y 10 en mujeres), el 56,5% de los pacien-tes presentaban una estenosis coronaria < 50%y el 8,7% una estenosis coronaria > 50% produ-cidas por placas no calcificadas. En conclusión,en pacientes con riesgo intermedio o bajo sinantecedentes de EC, la ausencia de calciocoronario predice una prevalencia baja de pla-cas coronarias no calcificadas y una prevalen-cia muy baja de estenosis coronaria significati-va; sin embargo, un paciente tabaquista ydislipidémico aún podrá seguir siendo altamen-te vulnerable a pesar de tener un puntaje decalcio bajo.

En el documento redactado por la Funda-ción del Colegio Americano de Cardiología en2007 se destaca la amplia evidencia que demues-tra la información adicional que aporta elpuntaje de calcio en pacientes de riesgo mode-rado, que posibilita su reclasificación como pa-cientes de riesgo alto y así inducir cambios enel tratamiento. Por otro lado, es importante se-ñalar que en pacientes de riesgo intermedio ypuntaje de calcio 0 no se debe reducir la inten-sidad del tratamiento.(13)

––––––––––––––––––––––––––––––––La mayor utilidad del puntaje de calcio se en-cuentra en los individuos asintomáticos con unriesgo coronario moderadamente elevado, riesgoFramingham 10-20% a los 10 años.––––––––––––––––––––––––––––––––

Angiografía coronaria por tomografíacomputarizada multidetector___________

Realización del estudioCon la tecnología actual, el tiempo de adquisi-ción de imágenes ronda los 20 segundos. Losmovimientos que se produzcan durante ese pe-ríodo en las áreas de interés irán en detrimentode la nitidez de la imagen, por lo cual es necesa-rio mantener una frecuencia cardíaca baja yapnea durante el tiempo de adquisición. Conequipos de 64 filas de detectores, la resoluciónpara vasos de menos de 2 mm es reducida. Poreste motivo, es necesario que el paciente llegueal estudio con una frecuencia cardíaca de 60 lati-dos por minuto o menor.(16) Con los equipos de256 o 300 filas, esta limitación se verá reducida oeliminada, en virtud de un tiempo de adquisi-ción menor.

En ausencia de contraindicaciones, un esque-ma con betabloqueantes por vía oral (atenolol,metoprolol) la noche previa y 1 hora antes delestudio o betabloqueantes por vía intravenosa(metoprolol, propranolol) minutos antes delescaneo son suficientes para lograr la frecuenciacardíaca deseada. Los bloqueantes cálcicos sonuna alternativa válida en pacientes con contra-indicaciones. Para evitar el vasoespasmo coro-nario, se administra también una dosis única denitritos sublinguales 3 a 4 minutos antes de laadquisición.(16, 17)

––––––––––––––––––––––––––––––––Se requiere una frecuencia cardíaca < 60 lati-dos por minuto para obtener imágenes más níti-das, especialmente en vasos de menor calibre, yen consecuencia mejorar la certeza diagnósticadel método para la detección de estenosiscoronaria.

––––––––––––––––––––––––––––––––

El examen de ACTCM consiste en una ad-quisición de imágenes del área cardíaca duranteuna apnea inspiratoria, luego de la inyección decontraste yodado intravenoso a través de un ac-ceso venoso periférico (habitualmente una venadel antebrazo), por medio de una bomba de in-yección automática. El volumen de contraste va-


ría entre los 80 y los 100 ml (promedio 1,1 ml/kgde peso) y se inyecta a un caudal de 5-6 ml/seg,seguidos de 30 ml de solución fisiológica que ayu-dan a mantener el bolo de contraste y permitentambién lavar las cavidades cardíacas derechas.Es primordial una sincronización exacta entrela llegada del contraste a la circulación coronariay el inicio del escaneo para obtener el mayor re-alce vascular del árbol coronario.(18)

Otro de los puntos para tener en cuenta enel momento de decidir la solicitud de un estudiode ACTCM es la función renal del paciente. Lasustancia de contraste yodada es nefrotóxica.Actualmente se utilizan sustancias no iónicas ohipoosmolares que son menos dañinas para elriñón, pero no son inocuas. Los efectos adversosde la sustancia de contraste se reducen acentua-damente manteniendo una hidratación adecua-da antes del estudio y un aporte hídrico impor-tante después del estudio para ayudar a su eli-minación. Debe evaluarse la función renal antesdel estudio en todos los pacientes y en aquelloscon filtrado glomerular reducido deben extremar-se las medidas de prevención con hidratación yadministración de n-acetilcisteína, que en estesentido sería beneficiosa.(19)

Las taquiarritmias, el aleteo auricular y lafibrilación auricular, las frecuencias cardíacaselevadas, la imposibilidad de mantener unaapnea de 20 segundos, la contraindicación parautilizar betabloqueantes y el deterioro grave dela función renal son las contraindicaciones másfrecuentes para realizar el estudio. En el Cua-dro 5 se enumeran las contraindicaciones abso-lutas y relativas de la ACTCM.

Análisis y procesamiento de las imágenesEl análisis de los estudios de ACTCM debe reali-zarse en forma secuencial y ordenada para faci-litar la interpretación de los hallazgos y evitarerrores diagnósticos. Junto con el análisis de lasimágenes axiales se utilizan técnicas de pospro-cesado bidimensionales, tridimensionales y pro-gramas diseñados especialmente para el análisiscardíaco, que incluyen la cuantificación del gra-

do de estenosis coronaria, la evaluación de la fun-ción ventricular y la caracterización de la placaateromatosa. Las reconstrucciones multiplanaresson de suma utilidad para el estudio coronario.Generan imágenes en diferentes planos y des-pliegan cada arteria en su totalidad, lo que favo-rece el estudio de la anatomía coronaria, una vi-sualización mejor de algunos segmentos corona-rios, la caracterización de las placas ateromatosasy la cuantificación de las estenosis. Las imáge-nes en máxima intensidad de proyección permi-ten visualizar con facilidad las placas calcificadasy su distribución. Las reconstrucciones tridi-mensionales ilustran la anatomía coronaria y larelación con las estructuras adyacentes. Los pro-gramas actuales de análisis vascular delimitanen forma automática o semiautomática el con-torno luminal del vaso, tomando como punto departida la línea luminal central y luego generancortes ortogonales al eje del vaso para la visuali-zación del lumen vascular y la cuantificación dela estenosis(20) (Cuadro 6).

CONFERENCIA DR. CAPUÑAY

La cuantificación de las estenosis coronariasse obtiene relacionando el diámetro luminal delvaso en los segmentos proximal y distal (prefe-

Contraindicaciones absolutas

Reacciones adversas graves al contraste yodado

Ausencia de ritmo sinusal (fibrilación auricular, aleteo au-ricular)

Contraindicaciones relativas

Historia de alergia o de reacciones alérgicas a otros medi-camentos

Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dl)

Insuficiencia cardíaca congestiva

Mieloma múltiple

Feocromocitoma

Hipertiroidismo

Incapacidad de sostener una apnea de 10 segundos (en equi-pos de 64 filas)

Cuadro 5. Contraindicaciones de la angiografía coronaria portomografía multidetector


rentemente libres de enfermedad) con el es-tenótico. En líneas generales, el tronco coronarioizquierdo es la arteria que mejor se evalúa, conuna visualización correcta en casi el 100% de loscasos debido a que no sufre movimientos cardía-cos y tiene una disposición espacial que en lamayoría de los casos coincide con el plano de ad-quisición de las imágenes. La arteria descenden-te anterior se observa en forma adecuada en el76-96% de los casos. En ella, la causa más fre-cuente de dificultad diagnóstica es la atero-matosis grave. La arteria circunfleja se evalúacorrectamente en el 72-95% de los casos, mien-tras que la arteria coronaria derecha es la quemás limitaciones sigue teniendo, con una visuali-zación correcta en sólo el 71-91%. Esto se debeesencialmente a su exagerado movimiento du-rante el ciclo cardíaco. El otro factor importan-te es el diámetro luminal; se observa que lossegmentos proximales se evalúan mejor que losdistales debido a su mayor calibre. Nieman ycols.(21) comunicaron una tasa de evaluación enlos segmentos proximales del 71-92% en com-paración con sólo el 50% para los segmentosdistales.

Anomalías coronarias___________

Las anomalías coronarias aisladas o en el con-texto de una enfermedad cardíaca congénita sonraras; se presentan en el 0,5-1% de la poblacióngeneral e incluyen variantes tanto en el origencomo en el curso o su terminación.(22) Si bien en

su mayoría no revisten importancia clínica, pue-den ser la causa de isquemia miocárdica, infartode miocardio, síncope, fibrilación ventricular,falla cardíaca o muerte súbita. La significaciónclínica y hemodinámica está estrechamente vin-culada con el origen y el curso proximal de laarteria anómala.(23)

El diagnóstico de las anomalías corona-rias a través de la CCG presenta claras limita-ciones relacionadas con la naturaleza biplanardel método y la escasa información que brindaacerca de la orientación espacial de las arteriascoronarias en relación con las estructuras ad-yacentes.

Gracias a las características propias de la téc-nica, la ACTCM constituye en la actualidad elmétodo de elección para el diagnóstico, ya queen forma no invasiva y mediante una visióntridimensional permite la identificación del cur-so de las anomalías coronarias y su relación conlas estructuras vecinas.(24)


Las anomalías coronarias se pueden clasifi-car en dos grandes grupos según el sitio de la ano-malía (Cuadro 7) o bien desde el punto de vista desu repercusión clínica y potencial riesgo.(22)

a) Anomalías coronarias menores (o benignas):son las más frecuentes y no poseen significa-ción clínica de importancia.

b) Anomalías coronarias mayores (o malignas):la mayoría presentan un origen ectópico enel lado contralateral y luego un curso ante-rior entre el tronco de la arteria pulmonar yla raíz aórtica.

Procesamiento de las imágenes Ventajas

Reconstrucciones multiplanares Despliegan cada arteria en su totalidadMejor visualización de algunos segmentoscoronarios

Caracterizan la placa ateromatosa

Cuantifican la estenosis

Imágenes de máxima intensidad de Visualizan las placas calcificadas y su distribuciónproyección

Reconstrucciones tridimensionales Ilustran la anatomía coronaria y su relación ana-tómica con estructuras adyacentes

Cuadro 6. Ventajas de los dis-tintos tipos de reconstruc-ciones para el análisis cardíaco


––––––––––––––––––––––––––––––––Entre las anomalías del origen, el nacimientoanómalo de la arteria circunfleja en el senocoronario derecho (anomalía coronaria benigna)es la más común (50%), mientras que el origen dela arteria coronaria derecha del seno coronarioizquierdo (anomalía coronaria maligna) es la se-gunda en frecuencia (20-25%).––––––––––––––––––––––––––––––––

Los puentes musculares constituyen otraanomalía coronaria congénita en la cual un seg-mento de la arteria cursa total o parcialmentecubierta por fibras miocárdicas (trayectointramiocárdico). Ferreira y cols.(25) distinguenentre los puentes miocárdicos superficiales o in-completos (75% de los casos), en los cuales el seg-mento comprometido está cubierto solamente portejido conectivo, adiposo o escasas fibras muscu-lares y los profundos o completos (25% de loscasos), en donde el segmento involucrado estátotalmente cubierto por fibras musculares. Laincidencia comunicada en la bibliografía oscilaentre el 1,5% y el 16% en series angiográficashasta el 80% en series de autopsia. Su incidencia

en estudios de ACTCM también es variable, des-de el 3,5% hasta el 38,5%.(26-28)

Si bien la mayoría de los pacientes con puen-tes musculares no presentan síntomas, en lospuentes completos el segmento tunelizado pue-de sufrir compresiones durante las fases del ci-clo cardíaco y generar manifestaciones clínicascomo angina e isquemia miocárdica.

Nuevamente, el diagnóstico con CCG se velimitado a la búsqueda de signos indirectos, comoes la reducción del calibre en un segmento coro-nario en un momento del ciclo cardíaco. No obs-tante, si la anomalía no se asocia con compre-sión vascular, ésta no se puede diagnosticar. LaACTCM no sólo detecta con precisión la presen-cia de puentes musculares, sino que tambiénpermite diferenciar claramente entre un puentemuscular completo y uno incompleto, determi-nar la longitud del segmento tunelizado y esta-blecer el comportamiento en los distintos momen-tos del ciclo cardíaco.(26, 28)


––––––––––––––––––––––––––––––––La localización más frecuente de los puentes mus-culares es en el tercio medio de la arteria descen-dente anterior.

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Enfermedad coronaria___________

Estenosis coronariaLa cuantificación de la estenosis coronaria re-quiere la evaluación del lumen vascular sobreimágenes de la arteria en estudio en el planoortogonal estricto para poder efectuar una me-dición precisa por diámetro o por área de la luzvascular en el sector de estenosis y compararlocon la medición obtenida en los sectores proximaly distal a la ella.(20, 21) Se determina a su vez lacarga de placa o cantidad de ateroma presente yel índice de remodelación vascular. Los progra-mas actuales de análisis vascular combinan lasreconstrucciones multiplanares que desplieganlas arterias en un mismo plano junto con imáge-nes ortogonales de los sitios de estenosis y re-

Anomalías de origen y curso

Ausencia de arteria coronariaAusencia de tronco coronario izquierdo: nacimiento inde-pendiente de las arterias DA y Cx

Anomalía de localización del ostium coronario

Dentro de la raíz aórtica o cerca de su propio ostium

Del seno coronario contralateral

De origen conjunto

De origen independiente

Fuera de la aorta

Anomalías propias de la anatomía coronaria

Atresia o estenosis ostial

Hipoplasia

Aneurisma

Curso intramiocárdico

Curso intracavitario

Anomalías de terminación

Fístulas coronarias

DA: Descendente anterior. Cx: Circunfleja.

Cuadro 7. Clasificación de las anomalías coronarias


construcciones tridimensionales. También ofre-cen información detallada de la composición, lamorfología y el volumen de la placa coronaria.(29)


Comparación con la CCGLa ACTCM ha evolucionado notablemente desdesus inicios. Numerosos trabajos han comparado elmétodo con la CCG para establecer su certezadiagnóstica en la detección de estenosis coronaria.(20,

21, 29-33) Los equipos con un número bajo de filas dedetectores (4, 16, 40 filas) se asocian con un por-centaje elevado de segmentos coronarios y estudiosno evaluables, un volumen mayor de contrasteintravenoso y una certeza diagnóstica menor.(20) Portales motivos, en la práctica clínica actual, los es-tudios de ACTCM deben realizarse con equipos deno menos de 64 filas de detectores y centraremosnuestro análisis en su desempeño diagnóstico.

Janne d’Othée y cols.,(34) en una revisión sis-temática de la certeza diagnóstica de la ACTCMcon diferentes tipos de tomógrafos, demostraronque al incrementar el número de filas de detecto-res, mejorar los parámetros técnicos de adquisi-ción y la resolución espacial se logra mejorar enforma significativa la certeza diagnóstica del pro-cedimiento. En el Cuadro 8 se detallan los resul-tados de acuerdo con el tomógrafo utilizado.

Hoffmann y cols.,(35) en otra revisión de latécnica, ponen énfasis en la capacidad de laACTCM de 64 filas para la detección de esteno-sis coronaria significativa en arterias de peque-ño calibre y ramas marginales y comunican unasensibilidad del 86-94%, una especificidad del 93-97% y un valor predictivo negativo elevado, quese encuentra en el 95-97%.

Ehara y cols.(33) evaluaron el desempeño dela ACTCM en un grupo de 69 pacientes consecu-tivos no seleccionados para la detección de este-nosis coronaria > 50%, destacando que los estu-dios se realizaron con una frecuencia cardíacamedia de 72 lpm. En comparación con la CCG, lasensibilidad fue del 90%, la especificidad del 94%,el valor predictivo positivo del 89% y el valorpredictivo negativo del 95%.

Las mejoras obtenidas con los nuevos equi-pos se deben fundamentalmente a una reducciónsignificativa en el número de segmentos coro-narios no evaluables, que se encuentra entre el1-8% en comparación con el 20% en los equiposde 16 filas.(33, 35, 36)

Oclusiones coronarias totalesEste tipo de lesiones se presentan en el 20-40%de los pacientes con EC. El valor de los estudiosde ACTCM en este tipo de lesiones es la de esta-blecer la causa de la obstrucción (trombo, tipode placa ateromatosa), el tiempo aproximado dela obstrucción y la longitud del segmentocoronario ocluido. Diferenciar precozmente en-tre una obstrucción aguda o crónica permite es-tablecer la posibilidad de tratamiento adecuado.

Las obstrucciones agudas son secundarias a lapresencia de trombo intraluminal. El patrón ca-racterístico de este tipo de lesiones es la presenciade un tejido de baja densidad en la luz de la arteriaque no se realza con el contraste intravenoso y seacompaña de un aumento del diámetro del lumenvascular. La longitud del vaso afectado y el tiempode evolución de la lesión son dos factores que influ-yen directamente en el éxito del tratamientopercutáneo, que permite abrir la arteria nuevamen-te en el 40-80% de los casos. Los mejores resulta-dos se obtienen en casos de tiempos de oclusióncortos y de longitudes menores de 15 mm.

Tomógrafos 4/8 Filas 16 Filas 64 Filas

Análisis por segmentoSensibilidad 89% 86% 98%Especificidad 84% 95% 91%

Análisis por arteriaSensibilidad 85% 98% 97%Especificidad 96% 96% 96%

Análisis por pacienteSensibilidad 97% 99% 98%

Especificidad 81% 83% 92%

ACTCM, angiografía coronaria por tomografía computarizada

multidetector.

* En base al análisis de 41 trabajos y un total de 2515 pacientes. Mo-

dificado de Janne d’Othée y cols. (34)

Cuadro 8. Certeza diagnóstica de la ACTCM para la detección deestenosis coronaria significativa. Comparación entre diferentes tipode tomógrafos*


Por otro lado, las obstrucciones crónicas se aso-cian frecuentemente con la presencia de placasmixtas y calibre de la arteria normal o reducido.


Evaluación de la placa ateromatosaLa trombosis intracoronaria y el desarrollo deun síndrome coronario agudo (SCA) son causa-dos por la rotura de una placa coronaria en el70% de los casos. Un pequeño accidente de placapuede evolucionar clínicamente silente, a dife-rencia de lo que ocurre en el caso de roturas ex-tensas, que suelen asociarse con cuadros de an-gina inestable, infarto agudo de miocardio o cul-minar en la muerte súbita.(37, 38)

La posibilidad de identificar placas coronariascon mayor riesgo de desencadenar un SCA con-tinúa siendo un desafío. La ecografía intravas-cular (EIV), procedimiento que puede realizarsedurante una CCG, consiste en la introducción deun pequeño catéter de ultrasonido en el lumenarterial a través del cual se obtienen imágenesde la luz del vaso, de su pared y de las caracterís-ticas de la enfermedad ateromatosa presente.Actualmente es el método que se utiliza paracaracterizar las lesiones coronarias intermediasen pacientes sin diagnóstico angiográfico conclu-yente, al permitir evaluar en forma directa lapared vascular, el tamaño, la composición y lamorfología de la placa y la gravedad de la este-nosis. Su carácter invasivo y su costo elevado li-mitan el uso generalizado.(38, 39, 40)

Es en este contexto donde se destaca el apor-te de la ACTCM para el manejo clínico y even-tualmente pronóstico del paciente coronario. LaACTCM posibilita también, pero de manera noinvasiva, estudiar tanto el lumen vascular comola pared de la arteria y detectar diferentes esta-dios de la enfermedad coronaria. No obstante,dada su menor resolución espacial en compara-ción con la EIV, no puede detectar etapas tem-pranas de la enfermedad (lesiones tipo II y III dela clasificación de lesiones ateroscleróticas reco-mendada por la Asociación Americana del Cora-zón).(41-47)

La TCM cardíaca diferencia adecuadamentelas placas calcificadas de las no calcificadas en

base a su densidad. Pero es la posibilidad de aso-ciar las características de las placas de ateromacon la probabilidad de desencadenar eventoscoronarios donde se centra el desafío de laACTCM. El índice de remodelación y la densi-dad de la placa, junto con la morfología (placaconcéntrica o excéntrica) y el tipo de placa(calcificada o no calcificada), son criteriosimaginológicos que orientan acerca de la vulne-rabilidad de la placa.


––––––––––––––––––––––––––––––––El índice de remodelación, la densidad de la pla-ca, la morfología (concéntrica o excéntrica) y eltipo de placa (calcificada o no) son criteriosimaginológicos que orientan acerca de la vulne-rabilidad de la placa.

––––––––––––––––––––––––––––––––Motoyama y cols.(48) evaluaron las caracterís-

ticas tomográficas de las placas ateromatosas enuna serie de 33 pacientes con angina estable y lascompararon con las encontradas en 38 pacientescon SCA. Entre los hallazgos distintivos de las le-siones en los pacientes inestables se destacan laremodelación vascular positiva y la presencia deuna placa de baja densidad, no calcificada o aso-ciada con calcificación periférica fina. Estas ca-racterísticas serían sugestivas de placa suscepti-ble a la rotura. Sin embargo, es importante desta-car que una placa de baja densidad no es sinóni-mo de vulnerabilidad. La presencia de calcio en laadventicia no permite evaluar las característicasde las placas subintimales. La vulnerabilidad dela placa depende de múltiples factores, entre losque se destacan la inflamación, la liberación deenzimas y la presencia de infiltrados leucocitarios,por lo que si bien la densidad puede ser una aproxi-mación, lo cierto es que por sí sola no alcanza paramedir actividad.

––––––––––––––––––––––––––––––––La mayoría de los SCA son secundarios a roturade una placa formada por un centro o core lipídicode baja densidad (< 30 UH), un casquete fibrosoperiférico asociado con calcificación superficial(spotty calcification) y signos de remodelaciónvascular positiva.

––––––––––––––––––––––––––––––––


Síndrome de dolor torácico___________

El síndrome de dolor torácico (SDT) es motivo fre-cuente de consulta en la práctica clínica y está rela-cionado con diversas etiologías, de las cuales la demayor riesgo y prevalencia es la enfermedadcoronaria. Un diagnóstico precoz y acertado permi-te instituir un tratamiento temprano y disminuyela posibilidad de complicaciones, mientras que unerror en la interpretación diagnóstica puede tenerconsecuencias negativas. En la práctica clínica, laevaluación diagnóstica y la estratificación de riesgode los pacientes con SDT se efectúa mediante estu-dios funcionales y en determinados pacientes conresultados positivos o de alto riesgo, el algoritmodiagnóstico puede concluir con una CCG.(49) Hoy endía, la ACTCM de 64 filas puede ser una herramientade gran utilidad en la evaluación del SDT y consti-tuirse en una alternativa de diagnóstico y pronósti-co tanto en los casos en los cuales los estudios fun-cionales no brindan un diagnóstico definitivo comotambién para establecer la gravedad de la enferme-dad coronaria que puede condicionar la elección deuna conducta determinada.(50)

Correlación con estudios funcionalesEn un trabajo reciente, Rubinshtein y cols.(51)

mostraron cómo la ACTCM permitió detectar ECobstructiva mayor del 50% en 29/100 pacientescon SDT y ergometrías insuficientes o con cam-bios ECG no definitorios (infradesnivel ascenden-te del segmento ST menor de 1 mm o capacidadfuncional menor de 4 METS). En 4 de ellos iden-tificó enfermedad del tronco y de tres vasos

coronarios (Cuadro 9). Con estos resultados fue-ron sometidos a revascularización 20 pacientes:18 con angioplastia y 2 con cirugía.

En otro estudio, Van Werkoven y cols.(52) eva-luaron 97 individuos con SDT, estudios de perfu-sión miocárdica con cámara gamma (SPECT)negativos y un riesgo preprueba de enfermedadcoronaria intermedio en el 89% de los casos. LaACTCM diagnosticó EC no significativa (< 50%)en 37 pacientes y > 50% en 22, de los cuales 4tenían enfermedad del tronco o de tres vasos, ypermitió descartar EC en 38 (Figura 1).

Es importante entonces recordar que en lospacientes con dolor torácico, estudios funciona-les negativos no descartan la presencia de EC eincluso de obstrucciones significativas o graves.En los casos en que persisten la sospecha de ECo la duda diagnóstica, la ACTCM es un recursoútil que en pocos minutos permite agregar la in-formación anatómica cuando está disponible.

Así, la utilización de la ACTCM en la evalua-ción del SDT permitiría obtener una estratifica-ción de riesgo superior a la alcanzada con los es-tudios funcionales, principalmente en base a suelevado valor predictivo negativo para descartarEC obstructiva y aportar certeza diagnóstica enpacientes con estudios funcionales negativos ono diagnósticos, lo que de ese modo permite de-finir conductas terapéuticas adecuadas.

Debemos recordar también que la ACTCMaporta información anatómica que en todos loscasos complementa la que brindan los estudiosfuncionales y la clínica y que en conjunto orien-tarán en la decisión terapéutica.

Cuadro 9. Correlación entrelos resultados de las pruebasergométricas y los hallazgos enla angiografía coronaria portomografía computarizadamulticorte

Estenosis > 50) Enfermedad VPPACTCM coronaria de alto

riesgo (TCI-3 vasos)

PEG negativa 13 (22%) 2 (3.3%) 11/13 (85%) (n = 59)

PEG no diagnóstica 16 (39%) 2 (4.9%) 15/16 (94%) n = 41)

Total (n = 100) 29 (29%) 4 (4%) 26/29 (90%)

Adaptado de Rubinshtein R, et al. Am J Cardiol 2007;99:925-9.

ACTCM: Tomografía computarizada multicorte. PEG: Prueba ergométrica. VPP: Valor predictivo positivo.

TCI: Tronco de la arteria coronaria izquierda.


También debemos tener presentes en el mo-mento de indicarla las limitaciones del método.En pacientes añosos con enfermedad coronariade larga data o previamente revascularizados,calcificaciones coronarias extensas impediránvisualizar y evaluar la pared y la luz coronaria.Lo mismo ocurre en pacientes con stents corona-rios que suelen dificultar o impedir la visualiza-ción luminal.

En estos pacientes o en los que existe unaalta probabilidad de que requieran intervenciónes aconsejable evitar la ACTCM y avanzar con elalgoritmo clásico a la CCG por cateterismo, evi-tando dosis de sustancia de contraste y de radia-ción importantes y a veces innecesarias.(53)


Valor pronóstico de la ACTCMDesde la aparición en la escena cardiológica dela ACTCM, el enfoque de los estudios cardioló-gicos no invasivos ha ido virando de las imáge-nes exclusivamente funcionales a una combina-ción de imágenes funcionales y anatómicas. Di-versos estudios han demostrado la asociaciónentre los hallazgos anatómicos en estudios deACTCM y los resultados funcionales obtenidosen los estudios de perfusión miocárdica con cá-mara gamma, que puso en evidencia el papel com-plementario que ocuparía la ACTCM.

Pundziute y cols.(54) estudiaron con ACTM untotal de 100 pacientes (73 varones, edad 59 ± 12

años) derivados con sospecha de enfermedadcoronaria y realizaron un seguimiento durante16 meses para evaluar la ocurrencia de: 1) muer-te cardíaca, 2) IAM no fatal, 3) angina inestableque requiriera hospitalización y 4) revasculari-zación. Detectaron la presencia de placasateroscleróticas en el 80%. La tasa de eventosdurante el primer año en el grupo de pacientessin evidencia de enfermedad coronaria fue del0% versus el 30% en aquellos con cualquier evi-dencia de enfermedad coronaria. La tasa de even-tos fue del 63% cuando existieron lesionesobstructivas y ascendió al 77% en presencia deenfermedad del TCI. Sin embargo, los pacientescon obstrucciones no significativas también pre-sentaron una tasa elevada (8%) de eventos en elseguimiento.

Min y cols.(55) midieron el valor pronóstico dela ACTCM en una población de 1.127 pacientescon dolor torácico. En el seguimiento alejado a15 ± 3,9 meses fueron predictores independien-tes de muerte la presencia de estenosis coronariaslocalizadas en la arteria descendente anteriorproximal y la extensión de la enfermedad. Lasobrevida fue del 96% en los pacientes con unaestenosis del 70% o dos estenosis del 50% (p <0,013) y del 85% en aquellos con enfermedad deTCI del 50% (p < 0,0001). Los puntajes que eva-luaron la extensión de las placas y la distribu-ción de éstas predijeron un incremento absolutoen la tasa de mortalidad del 5% y el 6%, respecti-vamente (6,6% vs 1,6% y 8,4% vs 2,5%; p < 0,05para ambos).

Es conocido que la información anatómica(grado, extensión y distribución de las estenosiscoronarias) son elementos de peso en la estrati-ficación de riesgo y pronóstico de los enfermoscoronarios. En este sentido y sumado a la deter-minación de la carga de placa la ACTCM, puedebrindar un aporte adicional importante en lospacientes con dolor torácico.

Van Werkhoven y cols.(56) estudiaron si existevalor pronóstico incremental al utilizar ACTCMy SPECT en 541 pacientes con sospecha de en-fermedad coronaria mediante la evaluación dela incidencia de muerte de cualquier causa, in-farto y angina inestable con revascularización.

Fig. 1. Hallazgos de la ACTCM en pacientes con estudios de perfusiónmiocárdica con cámara gamma negativos y un riesgo preprueba deenfermedad coronaria intermedio (n = 97). EC: Enfermedadcoronaria. Sin EC: Sin EC. EC no obst: EC no obstructiva. EC obst:EC obstructiva. EC AR: EC de alto riesgo. Adaptada de vanWerkhoven JM, et al. Am J Cardiol 2008;101:40-5.


La ACTCM fue diagnóstica en el 96% y hallóobstrucciones > 50% en el 31% y la SPECT lofue con puntaje de isquemia > 4 en el 33%. Sedetectaron eventos en el 5,2% de los pacientes yla ACTCM surgió como un predictor indepen-diente de eventos. Entre los que tenían obstruc-ciones < 50%, la tasa de eventos fue del 1,8% ycon obstrucciones > 50% fue del 4,8%, mientrasque una SPECT negativa y positiva resultaronen el 1,1% y el 3,8% de eventos, respectivamen-te. El uso combinado de los métodos demostróun efecto sinérgico y una mejora importante enla predicción de eventos. Pacientes con EC nulao leve por ACTCM y estudios de perfusión nor-males se asociaron con una tasa anual de even-tos del 0,6%. En pacientes con EC nula o levepero estudios de perfusión patológicos existió unincremento en la tasa anual de eventos al 2,2%,mientras que pacientes con EC grave y estudiosde perfusión normales, la tasa anual de eventosfue del 3,8%. Los pacientes con EC grave y estu-dios de perfusión patológica mostraron una tasaanual de eventos del 6%. En este grupo se de-mostró que la composición de la placa ateroma-tosa agrega información; la presencia de dos omás placas no calcificadas se asociaron con unatasa de eventos mayor (8,2%).

La posibilidad que otorga la ACTCM en lacaracterización del tipo de placa ateromatosapresente en los pacientes con EC es uno de lospuntos salientes de la técnica. Matsumoto ycols.(57) analizaron un grupo de 810 pacientes conestenosis coronaria de entre el 25% y el 75% de-terminadas por ACTCM, seguidos durante 1.062± 544 días para la detección de eventos. En losindividuos con placas coronarias de baja densi-dad, la tasa anual de síndromes coronarios agu-dos fue del 1,82%, mientras que en aquellos conenfermedad coronaria no obstructiva sin presen-cia de placas coronarias de baja densidad, la tasade eventos fue significativamente menor, del0,66%. Este trabajo demuestra el valor pronósti-co de la TCM, que permitiría identificar a unsubgrupo de pacientes con mayor riesgo de pa-decer un síndrome coronario agudo sobre la basede la detección de placas coronarias de baja den-sidad.

En una comunicación reciente, Carrigan ycols.(58) demostraron que la determinación de laextensión de la EC por medio de la ACTCM tie-ne un valor pronóstico incremental en pacientescon sospecha, pero sin documentación, de EAC.

Evaluación de pacientesrevascularizados___________

Evaluación de puentes coronariosEn los 5 años posteriores a la cirugía derevascularización miocárdica, cerca del 25% delos puentes coronarios (PC) se ocluyen; la tasade permeabilidad a los 10 años de los PC venososes del 60% y la de los arteriales es del 90%. Poreste motivo, los exámenes de seguimiento sonfundamentales y la CCG es el método elegidopara su evaluación.(59, 60)

La ACTCM de 64 o más filas, gracias a lamejora lograda en la resolución temporal y espa-cial, permite en la actualidad una evaluaciónadecuada de los PC, al determinar su permeabi-lidad, la presencia y el grado de estenosis y per-mitir la evaluación de la zona de anastomosis ydel lecho arterial distal.

Stein y cols.,(61) en un análisis de los estudiospublicados, con tomógrafos de 16 filas de detec-tores, comunicaron una sensibilidad global del99% (75/76), una especificidad del 98% (301/306)y un valor predictivo negativo del 100% (301/302)para la detección de oclusión completa. Sin em-bargo, es recién con los tomógrafos de 64 o másfilas que se logra la detección de estenosis de altogrado, la visualización correcta de la zona deanastomosis y la evaluación del lecho coronariodistal. Meyer y cols.(62) comunicaron en 138 pa-cientes (418 PC) un porcentaje de evaluación del98%, con una sensibilidad y especificidad del 97%y un valor predictivo negativo del 95% para laACTCM de 64 filas en la detección de oclusión yestenosis de los PC, mientras que Pache y cols.hallaron una sensibilidad del 97,8%, una especi-ficidad del 89,3% y un valor predictivo negativoglobal del 97,7%, con un porcentaje de evalua-ción de las zonas de anastomosis del 94%.(20)



––––––––––––––––––––––––––––––––La ACTCM permite identificar trombos o calcifi-caciones en los PC, evaluar la aorta ascendente,el ventrículo derecho y su relación con la paredtorácica ante una probable reoperación.––––––––––––––––––––––––––––––––

Hoy en día, la ACTCM brinda una evalua-ción certera de los PC y de las arterias coronariasnativas distales, que la convierte en un métodono invasivo seguro para el seguimiento de estospacientes y el estudio de aquellos con sospechade obstrucciones a nivel de los PC.

Evaluación de stentsCon la continua mejora tecnológica y el desarro-llo de nuevos stents, los procedimientos coronariospercutáneos en el presente representan la técni-ca de revascularización miocárdica de elección. Sinembargo, la reestenosis intrastent continúa sien-do un problema clínico de importancia(63) y su de-tección temprana es clínicamente importante paraevitar la recurrencia de episodios isquémicos ymejorar el pronóstico a largo plazo. El método ele-gido por el cardiólogo clínico para evaluar la luzvascular a nivel del stent es la CCG.

Entre los estudios cardíacos no invasivos, laACTCM representa una alternativa posible parala evaluación directa de los segmentos coronariostratados con stents. No obstante, a pesar de lamejora en la resolución espacial y temporal conlos tomógrafos de 64 filas, la visualización dellumen coronario intrastent es inconstante y enun gran porcentaje de casos dichos segmentosno son evaluables.(20, 34, 64)

Entre los factores que influyen en la inter-pretación de los segmentos coronarios con stentse destacan el diseño del stent y su diámetroluminal. En cuanto al diseño, aquellos con strutsde mayor espesor y constituidos por materialesexcesivamente radioopacos producen artefactosen la imagen secundarios a una absorción ma-yor de los rayos X en relación con el tejido ad-yacente (efecto blooming), con el resultado de unadefinición escasa o nula del segmento coronariotratado y la imposibilidad de evaluar la luzcoronaria intrastent. Para tratar de resolver es-

tos inconvenientes existen filtros de procesamien-to de las imágenes o de visualización y así mejo-rar la evaluación de las estructuras adyacentesal stent con resultados variables. Maintz y cols.(65)

en un análisis in vitro de 68 modelos de stentscon TCM de 64 filas, demostraron que los cons-tituidos o recubiertos de oro y los de tantalio ge-neran los artefactos más importantes, mientrasque los de acero inoxidable y cobalto son los queposibilitan una visualización mejor.


––––––––––––––––––––––––––––––––La posibilidad de obtener imágenes diagnósticasen segmentos coronarios tratados con stents aúnes escasa. Depende fundamentalmente del mate-rial del stent y del grosor de sus struts, que pro-ducen artefactos en la imagen y no permiten verla luz. Las calcificaciones ocasionales en esos seg-mentos agregan mayor dificultad.

––––––––––––––––––––––––––––––––

Otro factor es el diámetro luminal del stent.(20)

La utilidad de los tomógrafos de 16 filas es ver-daderamente limitada, como lo demuestra el tra-bajo de Gilard y cols.(66) Sólo 126/232 (64%) delos stents fueron evaluables: el 81% de los stentscon diámetro luminal > 3 mm y sólo el 51% deaquellos con una luz < 3 mm (p < 0,001). De lamisma manera, la sensibilidad en la detecciónde reestenosis fue menor en los stents pequeños(54% vs 86%). Rixe y cols.,(64) por otro lado, eva-luaron el desempeño de la ACTCM de 64 filas en102 stents y demostraron que también con estostomógrafos de última generación el diámetroluminal influye significativamente. De los 102stents, sólo el 58% fueron evaluables, con un diá-metro luminal promedio de 3,28 ± 0,40 mm ver-sus 3,03 ± 0,31 mm de los no evaluables.


Un stent coronario permeable muestra unadensidad luminal poscontraste similar al restodel árbol coronario. La reestenosis intrastent secaracteriza por la presencia de áreas de baja den-sidad (30-60 UH) adyacentes a la superficie in-terna del stent, mientras que una opacificaciónmenor o la ausencia de realce poscontraste en la


luz del stent en el segmento coronario distal sonsignos de oclusión.


Estructura y función cardíaca___________

La TCM cardíaca constituye una alternativa fren-te a resultados no concluyentes de estudios comola ecocardiografía y la RM cardíaca para la eva-luación de la anatomía, incluidas las cámarascardíacas, las venas coronarias y las venaspulmonares, la detección de anomalías congéni-tas, tanto cardíacas como de los grandes vasos, yla evaluación del pericardio. La TCM puede de-terminar también la presencia de lesiones ocu-pantes cardíacas como tumores o trombosendocavitarios.


Una evaluación funcional correcta del ven-trículo izquierdo (VI) es fundamental para eldiagnóstico, la estratificación y el pronóstico dediversas enfermedades que se presentan clíni-camente con disfunción ventricular e isquemiaregional o global. Si bien la RM es el método dereferencia y la ecocardiografía es la técnica usa-da en la práctica clínica diaria, la TCM en sumodalidad de adquisición con gatillado retros-pectivo permite estudiar la función del VI, de-terminar el espesor parietal, el engrosamien-to parietal en sístole y diástole y evaluar la fun-ción global del VI, incluidos la fracción deeyección y los volúmenes de fin de sístole y fin dediástole.(20, 67)

Para el análisis de la función ventricular esnecesario reconstruir las diferentes fases del ci-clo cardíaco y seleccionar las correspondientesal fin de sístole y fin de diástole. Posteriormen-te, con el empleo de programas de computación,se crean imágenes en eje corto a nivel basal,medio y apical e imágenes en eje largo del VI parael cálculo volumétrico y el análisis de motilidad.También se determinan el espesor parietal, lamasa muscular y la motilidad parietal del VI.


Diversos trabajos muestran que la evaluaciónfuncional del VI con TCM puede realizarse de

manera sencilla y con una correlación correctacon los estudios habituales como la ecocardio-grafía y la RM, lo que convierte a esta técnica enuna herramienta atractiva que aporta informa-ción adicional importante al estudio de las arte-rias coronarias.(67, 68)

Perfusión miocárdica___________

Una de las alternativas que ofrece la TCM car-díaca es la de brindar simultáneamente informa-ción directa del grado de enfermedad de las arte-rias coronarias y de la perfusión del miocardio,lo que significa estar un paso adelante frente alos estudios tradicionales como la medicina nu-clear, el ecocardiograma de estrés, la resonanciamagnética e incluso la CCG. Como Mochizuki ycols.,(69) otros autores han estudiado el papel po-tencial de la TCM en reposo y con estrésfarmacológico (dipiridamol) para la detección deisquemia y necrosis miocárdica, diferenciaciónentre infartos recientes y crónicos y determina-ción de viabilidad miocárdica.(70, 71) Si bien la do-sis de radiación es un punto cuestionable, actual-mente con las técnicas de adquisición prospec-tivas de dosis baja de radiación, el estudioanatomofuncional conlleva una dosis de radia-ción efectiva entre los 5,5 y 6,9 mSv, menor quelas comunicadas en estudios de medicina nuclear.

Tomando como referencia el realce normaldel miocardio luego de la inyección de contraste,las áreas de miocardio con alteración de la per-fusión se manifiestan como zonas con menor den-sidad. Las zonas de necrosis miocárdica se iden-tifican en las imágenes de reposo, mientras quelas áreas correspondientes a isquemia miocárdicase hacen evidentes recién durante la adquisiciónbajo estrés farmacológico. La viabilidad delmiocardio infartado se evalúa con cortes tardíos,15 minutos luego de la inyección del contraste;las áreas no viables son hiperdensas en relacióncon el miocardio viable.

Gracias a la alta resolución espacial, la TCMcardíaca permite determinar con exactitud la lo-calización, la extensión y el grado de transmu-ralidad del defecto de perfusión, con lo que pue-


den diferenciarse tres patrones: (i) intramural, eldefecto de la perfusión se localiza en las fibras in-ternas del miocardio, (ii) transmural, el defecto deperfusión se localiza en la totalidad del espesor delmiocardio, (iii) subendocárdico, el defecto de per-fusión se localiza en el miocardio subendocárdico.


Es relativamente escasa la experiencia queexiste en la evaluación de la TCM en reposo yestrés para el estudio conjunto perfusiónmiocárdica-estenosis coronaria. En su trabajo ini-cial, Kurata y cols.(70) comunicaron su experien-cia en 12 pacientes con TCM en reposo y estrésutilizando adenosina; obtuvieron una concordan-cia del 83% con los resultados de cámara gammay una sensibilidad y una especificidad del 81% yel 95%, respectivamente, para la detección deestenosis coronaria en comparación con la CCG.

Imágenes de las venas pulmonares___________

La fibrilación auricular es la causa más frecuen-te de arritmia que requiere tratamiento y repre-senta un tercio de las internaciones debidas aalteraciones del ritmo cardíaco.(72) Su tratamien-to ha evolucionado notablemente en los últimosaños y día a día el aislamiento de venas pulmo-nares tras la ablación por radiofrecuencia va ga-nando terreno en la comunidad médica.

De los métodos disponibles en la actualidadpara evaluar las venas pulmonares, la RM y laTC son las técnicas menos invasivas, más repro-ducibles y menos dependientes del operador. Enla actualidad, la TCM está un paso adelante dela RM gracias a su rapidez, capacidad para brin-dar información adicional sobre la anatomíacoronaria, la función ventricular y la posibilidadde crear, por su excelente resolución espacial,imágenes en diferentes planos de la aurícula iz-quierda y de las venas pulmonares.(20, 73) La TCMconstituye una herramienta de gran utilidad parael planeamiento, la ejecución y el control poste-rior del procedimiento. Wood y cols.(74) compara-ron la certeza diagnóstica de la TCM, delecocardiograma transesofágico, de la ecocardio-grafía intracardíaca y de la venografía para la

evaluación de la anatomía venosa en pacientescon fibrilación auricular y la TCM identificó elmayor número de ostia pulmonares.

La técnica de adquisición de las imágenes novaría en forma significativa con la utilizada enlos estudios de ACTCM. Se realiza luego de lainyección de contraste intravenoso y requieresincronización electrocardiográfica. El pospro-cesamiento de las imágenes consiste en la gene-ración de modelos tridimensionales de la aurículaizquierda y de las venas pulmonares para la iden-tificación de la anatomía venosa pulmonar y enla medición de los diámetros y áreas de los ostiade las venas pulmonares con el empleo de lasreconstrucciones bidimensionales.


El papel primordial de la TCM es la evalua-ción preliminar de la anatomía venosa pulmonar,al permitir la identificación de venas pulmonaresadicionales y una medición certera de los ostiade las venas pulmonares para evitar errores enel tamaño de los catéteres. También permite iden-tificar la presencia de trombos intracavitarios yestablecer reparos anatómicos, como la relacióndel esófago con la pared posterior de la aurículaizquierda, para evitar lesiones por calor.

Criterios de idoneidad para la realizaciónde TCM cardíaca___________

Con el propósito de asegurar el uso apropiado y ra-cional de las nuevas técnicas emergentes como laTCM y la RM cardíacas, la Fundación del ColegioAmericano de Cardiología, en conjunto con diferen-tes sociedades de la especialidad y subespecialidad,estableció los criterios de idoneidad de determina-das indicaciones en diferentes escenarios clínicos.(50)

Sobre la base de los beneficios y los riesgos de di-chos procedimientos, se otorgaron puntajes siguien-do una escala del 1 al 9. Los puntajes 7 a 9, listadosen el Cuadro 10, implican que el procedimiento diag-nóstico es un enfoque razonable y generalmenteaceptable. Los puntajes 4 a 6 indican un escenarioclínico incierto y, por último, los puntajes 1 a 3 ha-cen referencia a un procedimiento en general noaceptable y a un enfoque no razonable.


Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-can como lectura complementaria al texto. Se encuentraa su disposición en nuestra biblioteca o a través dewww.sac.org.ar [tres, sin cargo]).

1. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global bur-den of cardiovascular diseases: part II: variations incardiovascular disease by specific ethnic groups and

geographic regions and prevention strategies. Cir-culation 2001;104:2855-64.

2. Izar MC, Fonseca FA, Ihara SS, Kasinski N, SangWH, Lopes IE, et al. Risk factors, biochemical mark-ers, and genetic polymorphisms in early coronaryartery disease. Arq Bras Cardiol 2003;80:379-95.

3. Hounsfield GN. Computerised transverse axial scan-ning (tomography): Part 1. Description of system. BrJ Radiol 1973;46:1016-22.

4. Wesolowski JR, Lev MH. CT: history, technology, and clini-cal aspects. Semin Ultrasound CT MR 2005;26:376-9.

Criterios deidoneidad

Detección de EC: Sintomático - Evaluación del síndrome de dolor torácico

● Probabilidad preestudio intermedia de EC A (7)● ECG no interpretable o imposibilidad de realizar ejercicio

Detección de EC: Sintomático - Evaluación de estructuras intracardíacas(uso de la ACTCM)

● Evaluación de sospecha de anomalías coronarias A (9)

Detección de EC: Sintomático - Dolor torácico agudo (uso de la ACTCM)

● Probabilidad preestudio intermedia de EC A (7)● ECG sin cambios y enzimas cardíacas seriadas negativas

Detección de EC con resultado de estudios previos -Evaluación del síndrome de dolor torácico (uso de la ACTCM)

● Estudios de esfuerzo no interpretables o equívocos A (8)

Estructura y función - Morfología (uso de la ACTCM)

● Determinación de enfermedad cardíaca congénita compleja, incluidas A (7)anomalías de la circulación coronaria, grandes vasos y válvulasy cavidades cardíacas

● Evaluación de las arterias coronarias en pacientes con nuevo A (7)inicio de falla cardíaca para determinar etiología

Estructura y función - Evaluación de estructuras cardíacas internasy externas (uso de la ACTCM)

● Evaluación de masa cardíaca (sospecha de tumor o trombo) A (8)

● Paciente con estudios de ecocardiografía, resonancia magnéticao ecocardiograma transesofágico técnicamente limitados

● Evaluación del pericardio (masa pericárdica, pericarditis constrictiva A (8)o complicaciones de cirugía cardiaca)

● Paciente con estudios de ecocardiografía, resonancia magnéticao ecocardiograma transesofágico técnicamente limitados

● Evaluación de la anatomía venosa pulmonar previo a una A (8)ablación invasiva por radiofrecuencia por fibrilación auricular

● Mapeo no invasivo de las venas coronarias previo a la colocación de A (8)marcapasos biventricular

● Mapeo no invasivo de las arterias coronarias, incluidas las arterias A (8)mamarias internas previo a una nueva cirugía de revascularizaciónmiocárdica

Estructura y función - Evaluación de enfermedad aórtica y pulmonar(uso de la ACTCM)

● Evaluación de sospecha de disección aórtica o aneurisma de la aorta torácica A (9)

● Evaluación de sospecha de tromboembolia pulmonar A (9)

A: Indicación apropiada. Entre paréntesis: Mediana de puntaje.

Cuadro 10. Indicaciones apro-piadas para la realización detomografía computarizadacardíaca(50)


5. Manghat NE, Morgan-Hughes GJ, Marshall AJ,Roobottom CA. Multi-detector row computed tom-ography: imaging the coronary arteries. Clin Radiol2005;60:939-52.

6. Mori S, Endo M, Obata T, et al. Properties of theprototype 256-row (cone beam) CT scanner. EurRadiol 2006;16:2100-08.

7. Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B, Flohr T, SuessC, Schoepf UJ, et al. Multislice helical CT of the heartwith retrospective ECG gating: reduction of radia-tion exposure by ECG-controlled tube current modu-lation. Eur Radiol 2002;12:1081-6.

8. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, FerrariVA, Gomes AS, et al. Ionizing radiation in car-diac imaging: a science advisory from theAmerican Heart Association Committee onCardiac Imaging of the Council on ClinicalCardiology and Committee on CardiovascularImaging and Intervention of the Council onCardiovascular Radiology and Intervention.Circulation 2009;119:1056-65.

9. Einsten A, Mose K, Thompson R, Cerqueira M,Henzlova M. Radiation dose to patients from cardiacdiagnostic imaging. Circulation 2007;116:1290-305.

10. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR,Viamonte M Jr, Detrano R. Quantification of coro-nary artery calcium using ultrafast computed tom-ography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827-32.

11. Hecht HS, Budoff MJ, Berman DS, Ehrlich J,Rumberger JA. Coronary artery calcium scanning:Clinical paradigms for cardiac risk assessment andtreatment. Am Heart J 2006;151:1139-46.

12. Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J, Puska P.Sex, age, cardiovascular risk factors, and coronaryheart disease: a prospective follow-up study of 14 786middle-aged men and women in Finland. Circulation1999;99:1165-72.

13. Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, BudoffMJ, Eisenberg MJ, Grundy SM, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus documenton coronary artery calcium scoring by com-puted tomography in global cardiovascularrisk assessment and in evaluation of patientswith chest pain: a report of the American Col-lege of Cardiology Foundation Clinical ExpertConsensus Task Force (ACCF/AHA WritingCommittee to Update the 2000 Expert Consen-sus Document on Electron Beam ComputedTomography). Circulation 2007;115:402-26.

14. Hecht HS, Budoff MJ, Berman DS, Ehrlich J,Rumberger JA. Coronary artery calcium scanning:Clinical paradigms for cardiac risk assessment andtreatment. Am Heart J 2006;151:1139-46.

15. Cheng VY, Lepor NE, Madyoon H, Eshaghian S,Naraghi AL, Shah PK. Presence and severity ofnoncalcified coronary plaque on 64-slice computedtomographic coronary angiography in patients with

zero and low coronary artery calcium. Am J Cardiol2007;99:1183-6.

16. Giesler T, Baum U, Ropers D, Ulzheimer S, WenkelE, Mennicke M, et al. Noninvasive visualization ofcoronary arteries using contrast-enhancedmultidetector CT: influence of heart rate on imagequality and stenosis detection. Am J Roentgenol2002;179:911-6.

17. Schroeder S, Kopp AF, Kuettner A, Burgstahler C,Herdeg C, Heuschmid M, et al. Influence of heartrate on vessel visibility in noninvasive coronary an-giography using new multislice computed tomogra-phy: experience in 94 patients. Clin Imaging2002;26:106-11.

18. Cademartiri F, Nieman K, van der Lugt A,Raaijmakers RH, Mollet N, Pattynama PM, et al.Intravenous contrast material administration at 16-detector row helical CT coronary angiography: testbolus versus bolus-tracking technique. Radiology2004;233:817-23.

19. Thomsen H, Morcos S. Contrast-medium-inducednephropathy: is there a new consensus? A review ofpublished guidelines. Eur Radiol 2006;16:1835-40.

20. Prat-González S, Sanz J, García MJ. Cardiac CT:Indications and limitations. J Nucl Med Technol2008;36:18-24.

21. Nieman K, Rensing BJ, van Geuns RJ, Munne A,Ligthart JM, Pattynama PM, et al. Usefulness ofmultislice computed tomography for detecting ob-structive coronary artery disease. Am J Cardiol2002;89:913-8.

22. Angelini P, Velasco J, Flamm S. Coronary anomalies.Incidence, pathophysiology and clinical relevance.Circulation 2002;105:2249-54.

23. Schmid M, Achenbach S, Ludwig J, Baum U, AndersK, Pohle K, et al. Visualization of coronary arteryanomalies by contrast-enhanced multidetector rowspiral computed tomography. Int J Cardiol2006;111:430-5.

24. Dodd JD, Ferencik M, Liberthson RR, Cury RC,Hoffmann U, Brady TJ, et al. Congenital anomaliesof coronary artery origin in adults: 64-MDCT appear-ance. Am J Roentgenol 2007;188:w138-w146.

25. Ferreira AG Jr, Trotter SE, König B Jr, Décourt LV,Fox K, Olsen EG. Myocardial bridges: morphologicaland functional aspects. Br Heart J 1991;66:364-7.

26. Konen E, Goitein O, Sternik L, Eshet Y, Shemesh J,Di Segni E. The prevalence and anatomical patternsof intramuscular coronary arteries. A Coronary Com-puted Tomography Angiographic Study. J Am CollCardiol 2007;49:587-93.

27. Alegria JR, Herrmann J, Holmes DR Jr, Lerman A,Rihal CS. Myocardial Bridging. Eur Heart J2005;26:1159-68.

28. Hazirolan T, Canyigit M, Karcaaltincaba M, DagogluMG, Akata D, Aytemir K, et al. Myocardial bridgingon MDCT. Am J Roentgenol 2007;188:1074-80.


29. Leber AW, Knez A, von Ziegler F, Becker A, NikolaouK, Paul S, et al. Quantification of obstructive andnonobstructive coronary lesions by 64-slice computedtomography: A comparative study with quantitativecoronary angiography and intravascular ultrasound.J Am Coll Cardiol 2005;46:147-54.

30. Achenbach S, Giesler T, Ropers D, Ulzheimer S,Derlien H, Schulte C, et al. Detection of coronaryartery stenoses by contrast-enhanced, retrospectivelyelectrocardiographically-gated, multislice spiral com-puted tomography. Circulation 2001;103: 2535-38.

31. Pugliese F, Mollet NR, Runza G, van Mieghem C,Meijboom WB, Malagutti P, et al. Diagnostic accu-racy of non-invasive 64-slice CT coronary angiogra-phy in patients with stable angina pectoris. EurRadiol 2006;16:575-82.

32. Raff GL, Gallagher MJ, O’Neill WW, Goldstein JA.Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angi-ography using 64-slice spiral computed tomography.J Am Coll Cardiol 2005;46:552-7.

33. Ehara M, Surmely JF, Kawai M, Katoh O, MatsubaraT, Terashima M, et al. Diagnostic accuracy of 64-slicecomputed tomography for detecting angiographicallysignificant coronary artery stenosis in an unselectedconsecutive patient population-comparison with con-ventional invasive angiography. Circ J 2006;70:564-71.

34. Janne d’Othée B, Siebert U, Cury R, Jadvar H,Dunn E, Hoffmann U. A systematic review ondiagnostic accuracy of CT-based detection ofsignificant coronary artery disease. Eur JRadiol 2008;65:449-61.

35. Hoffmann U, Ferencik M, Cury R, Pena A. CoronaryCT angiography. J Nucl Med 2006;47:797-806.

36. Nikolaou K, Knez A, Rist C, Wintersperger B, LeberA, Johnson T, et al. Accuracy of 64-MDCT in the di-agnosis of ischemic heart disease. Am J Roentgenol2006;187:111-7.

37. Martins e Silva J. Ischemic myocardial disease as anexample of a thrombotic event. A historical note. RevPort Cardiol 2006;25:537-43.

38. Yamagishi M, Terashima M, Awano K, Kijima M,Nakatani S, Daikoku S, et al. Morphology of vulner-able coronary plaque: insights from follow-up pa-tients examined by intravascular ultrasound beforean acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol2000;35:106-11.

39. Nakamura M, Nishikawa H, Mukai S, Setsuda M,Nakajima K, Tamada H, et al. Impact of coronaryartery remodeling on clinical presentation of coro-nary artery disease: an intravascular ultrasoundstudy. J Am Coll Cardiol 2001;37:63-9.

40. Furukawa E, Hibi K, Kosuge M, Nakatogawa T, TodaN, Takamura T, et al. Intravascular ultrasound pre-dictors of side branch occlusion in bifurcation lesionsafter percutaneous coronary intervention. Circ J2005;69:325-30.

41. Ropers D, Baum U, Pohle K, Anders K, Ulzheimer S,Ohnesorge B, et al. Detection of coronary artery sten-oses with thin-slice multi-detector row spiral com-puted tomography and multiplanar reconstruction.Circulation 2003;107:664-6.

42. Carrascosa PM, Capuñay CM, Garcia-Merletti P,Carrascosa J, Garcia M. Characterization of coronaryatherosclerotic plaques by multidetector computedtomography. Am J Cardiol 2006;97:598-602.

43. Carrascosa PM, Capuñay CM, Parodi JC, Padilla LT,Johnson P, Carrascosa JM, et al. General utilities ofmultislice tomography in the cardiac field. Herz2003;28:44-51.

44. Leber AW, Becker A, Knez A, von Ziegler F, Sirol M,Nikolaou K, et al. Accuracy of 64-slice computed to-mography to classify and quantify plaque volumesin the proximal coronary system. A comparativestudy using intravascular ultrasound. J Am CollCardiol 2006;47:672-7.

45. Leber AW, Knez A, Becker A, Becker C, von ZieglerF, Nikolaou K, et al. Accuracy of multidetector spi-ral computed tomography in identifying and differ-entiating the composition of coronary atheroscleroticplaques: a comparative study with intracoronary ul-trasound. J Am Coll Cardiol 2004;43:1241-7.

46. Erbel R, Ge J, Görge G, Baumgart D, Haude M,Jeremias A, et al. Intravascular ultrasound classifi-cation of atherosclerotic lesions according to Ameri-can Heart Association recommendation. Coron Ar-tery Dis 1999;10:489-99.

47. Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A, Meisner C,Kuettner A, Georg C, et al. Noninvasive detectionand evaluation of atherosclerotic coronary plaqueswith multislice computed tomography. J Am CollCardiol 2001;37:1430-5.

48. Motoyama S, Kondo T, Sarai M, Sugiura A,Harigaya H, Sato T, et al. Multislice computedtomographic characteristics of coronary le-sions in acute coronary syndromes. J Am CollCardiol 2007;50:319-26.

49. Shaw LJ, Iskamdrian AE. Prognostic value of gatedmyocardial perfusion SPECT. J Nucl Cardiol2004;11:171-85.

50. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M.ACCF / ACR / SCCT/ SCMR / ASNC / NASCI /SCAI / SIR. Appropriateness criteria for car-diac computed tomography and cardiac mag-netic resonance imaging. A Report of theAmerican College of Cardiology FoundationQuality Strategic Directions Committee Ap-propriateness Criteria Working Group, Ameri-can College of Radiology, Society of Cardio-vascular Computed Tomography, Society forCardiovascular Magnetic Resonance, Ameri-can Society of Nuclear Cardiology, NorthAmerican Society for Cardiac Imaging, Soci-


ety for Cardiovascular Angiography and Inter-ventions, and Society of Interventional Radi-ology CCT/CMR WRITING GROUP. J Am CollCardiol 2006;48:1475-97.

51. Rubinshtein R, Halon DA, Gaspar T, Schliamser JE,Yaniv N, Ammar R, et al. Usefulness of 64-slicemultidetector computed tomography in diagnostictriage of patients with chest pain and negative ornondiagnostic exercise treadmill test result. Am JCardiol 2007;99:925-9.

52. van Werkhoven JM, Schuijf JD, Jukema JW, KroftLJ, Stokkel MP, Dibbets-Schneider P, et al. Anatomiccorrelates of normal perfusion scan using 64-slicecomputed tomographic coronary angiography. Am JCardiol 2008;101:40-45.

53. Achenbach S. Cardiac CT: State of the art for thedetection of coronary arterial stenosis. Journal ofCardiovascular Computed Tomography 2007;1:3-20.

54. Pundziute G, Schuijf JD, Jukema JW, Boersma E, deRoos A, van der Wall EE, et al. Prognostic value ofmultislice computed tomography coronary angiogra-phy in patients with known or suspected coronaryartery disease. J Am Coll Cardiol 2007;49:62-70.

55. Min JK, Shaw LJ, Devereux RB, Okin PM, WeinsaftJW, Russo DJ, et al. Prognostic value of multidetectorcoronary computed tomographic angiography forprediction of all-cause mortality. J Am Coll Cardiol2007;50:1161-70.

56. van Werkhoven J, Schuijf J, Gaemperli O,Jukema J, Boersma E, Wijns W, et al. Prognos-tic value of multislice computed tomographyand gated single-photon emission computedtomography in patients with suspected coro-nary artery disease. J Am Coll Cardiol2009;53:623-32.

57. Matsumoto N, Sato Y, Yoda S, Nakano Y, KunimasaT, Matsuo S, et al. Prognostic value of non-obstruc-tive CT low-dense coronary artery plaque detectedby multislice computed tomography. Circ J2007;1:1898-903.

58. Carrigan T, Nair D, Schoenhagen P, Curtin R, PopovicZ, Halliburton S, et al. Prognostic utility of 64-slicecomputed tomography in patients with suspected butno documented coronary artery disease. Eur HeartJ 2009;30: 362-71.

59. Dion R, Glineur D, Derouck D, Verhelst R,Noirhomme P, El Khoury G, et al. Complementarysaphenous grafting: long-term follow-up. J ThoracCardiovasc Surg 2001;122:296-304.

60. Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ,Hooper GD, Burton JR. Coronary bypass graft fateand patient outcome: angiographic follow-up of 5065grafts related to survival and reoperation in 1388patients during 25 years. J Am Coll Cardiol1996;28:616-26.

61. Stein PD, Beemath A, Skaf E, Kayali F, Janjua M,Alesh I, et al. Usefulness of 4-, 8-, and 16-slice com-

puted tomography for detection of graft occlusion orpatency after coronary artery bypass grafting. Am JCardiol 2005;96:1669-73.

62. Meyer TS, Martinoff S, Hadamitzky M, Will A,Kastrati A, Schömig A, et al. Improvednoninvasive assessment of coronary arterybypass grafts with 64-slice computed tomo-graphic angiography in an unselected patientpopulation. J Am Coll Cardiol 2007;49:946-50.

63. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, Gordon PC, CutlipDE, Ho KK, et al. A clinical trial comparing threeantithrombotic-drug regimens after coronary-arterystenting. Stent Anticoagulation Restenosis StudyInvestigators. N Engl J Med 1998;339:1665-71.

64. Rixe J, Achenbach S, Ropers D, Baum U, KuettnerA, Ropers U, et al. Assessment of coronary arterystent restenosis by 64-slice multi-detector computedtomography. Eur Heart J 2006;27:2567-72.

65. Maintz D, Juergens KU, Wichter T, Grude M, HeindelW, Fischbach R. Imaging of coronary artery stentsusing multislice computed tomography: in vitroevaluation. Eur Radiol 2003;13:830-5.

66. Gilard M, Cornily JC, Rioufol G, Finet G, Pennec PY,Mansourati J, et al. Noninvasive assessment of leftmain coronary stent patency with 16-slice computedtomography. Am J Cardiol 2005;95:110-2.

67. Schlosser T, Mohrs OK, Magedanz A, VoigtländerT, Schmermund A, Barkhausen J. Assessment ofleft ventricular function and mass in patients un-dergoing computed tomography (CT) coronary an-giography using 64-detector-row CT: comparisonto magnetic resonance imaging. Acta Radiol2007;48:30-5.

68. Garot J, Clément S, Deux JF, Roiron C, Paziaud J,Monin JL, et al. Evaluation of left ventricular func-tion: echocardiography, MRI or CT? Arch Mal CoeurVaiss 2007;100:1042-7.

69. Mochizuki T, Murase K, Higashino H, Koyama Y,Azemoto S, Ikezoe J. Images in cardiovascular medi-cine. Demonstration of acute myocardial infarctionby subsecond spiral computed tomography: earlydefect and delayed enhancement. Circulation1999;99:2058-9.

70. Kurata A, Mochizuki T, Koyama Y, Haraikawa T,Suzuki J, Shigematsu Y, et al. Myocardial perfusionimaging using adenosine triphosphate stressmultislice spiral computed tomography: alternativeto stress myocardial perfusion scintigraphy. Circ J2005;69:550-7.

71. Gerber BL, Belge B, Legros GJ, Lim P, Poncelet A,Pasquet A, et al. Characterization of acute and chronicmyocardial infarcts by multidetector computed tom-ography: comparison with contrast-enhanced mag-netic resonance. Circulation 2006;113:823-33.

72. Fuster V, Rydén LE, Asinger RW, Cannom DS, CrijnsHJ, Frye RL, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for themanagement of patients with atrial fibrillation: ex-


ecutive summary. A Report of the American Collegeof Cardiology/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines and the European Society ofCardiology Committee for Practice Guidelines andPolicy Conferences (Committee to Develop Guide-lines for the Management of Patients With AtrialFibrillation): Developed in Collaboration With theNorth American Society of Pacing and Electrophysi-ology. J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-66.

73. Juergens KU, Grude M, Fallenberg EM, Opitz C,

Wichter T, Heindel W, et al. Using ECG-gatedmultidetector CT to evaluate global left ventricularmyocardial function in patients with coronary arterydisease. Am J Roentgenol 2002;179:1545-50.

74. Wood MA, Wittkamp M, Henry D, Martin R, NixonJV, Shepard RK, et al. A comparison of pulmonaryvein ostial anatomy by computerized tomography,echocardiography, and venography in patients withatrial fibrillation having radiofrequency catheterablation. Am J Cardiol 2002;93:49-53.

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