Cuidados de enfermeriaa pacientes con toracostomia (caso clnico)JA N N I R I S P R E Z S A L C E D O IV SEMESTRE ENFERMERIA

TORAXSe

ubica entre el cuello y el abdomen, anteriormente al dorso. Se extiende entre un plano superior oblicuo hacia abajo y adelante, desde el pex del proceso espinoso de la sptima vrtebra cervical y la incisura yugular del esternn, y un plano inferior oblicuo hacia abajo y atrs, representado por el diafragma.

LOS PULMONESEl

pulmn, rgano esencial del aparato respiratorio En nmero de dos, estn situados en la caja torcica y separados entre s por el conjunto de rganos que constituyen el mediastino. Altura 25 cm, dimetro antero posterior 16cm, dimetro transverso de la base 10cm el derecho y 7cm el izquierdo. Peso: En el feto es de 65 gramos, en el adulto promedio 1100 a 1200gramos.). El pulmn izquierdo comprende dos lbulos el pulmn

El pulmn esta constituido por los lobulillos pulmonares que se continan con los bronquiolos y bronquios intra pulmonares, tambin esta formado por el tejido conjuntivo que une lobulillos, vaso y bronquiolos.

Los

pulmones estn recubiertos por una membrana que los protege y les da elasticidad para facilitar sus movimientos, que se denomina pleura. Los pulmones aspiran el aire del ambiente atmosfrico para extraer el O2 y expulsan el aire del interior de los pulmones para eliminar CO2.

El aire inspirado pasa por la laringe y la

trquea desde donde se distribuye a travs de los bronquios a los pulmones.

La trquea, que lleva el oxgeno procedente de la boca y las fosas

nasales,a la altura de los pulmones se divide en dos conductos o tubos, son los bronquios.

Los bronquios, ya en el interior de los pulmones, son las tuberas por donde circula el aire y se ramifican en mltiples conductos, llamados bronquiolos.

Los bronquiolos poseen unas terminaciones con forma de racimo de uvas, minsculas, que se denominan alvolos. Estos son unas pequeas cavidades que estn en contacto con los vasos sanguneos que irrigan los pulmones. Existen otras estructuras que son las venas y las arterias que se encargan de transportar la sangre desde los pulmones al organismo y desde ste a los pulmones.

La sangre llega hasta los alvolos y all es donde se intercambian los gases, dejando el CO2 en los pulmones para ser expulsado y el O2 en la sangre para que lo lleve al resto del organismo.

RESPIRACIONEs la transferencia del oxgeno desde los

alvolos a la sangre y del anhdrido carbnico en sentido inverso a travs de la membrana alvolocapilar.Interna: Intercambio de O2 y CO2 entre las

clulas de los tejidos y el lquido del entorno.Externa: Intercambio de estos gases entre el

cuerpo y el medio externo

CONSUMO DE O2 (VO2). Parmetro fisiolgico

que expresa la cantidad de O2 que consume o utiliza el organismo.METABOLISMO BASAL. Oxgeno que

consume una persona en reposo absoluto: 3,5 ml/kg/min.

Tipos de volumenes respiratoriosVolumen corriente: es el volumen de aire que

entra y sale de los pulmones en una respiracin basal. La cantidad normal de aire es de 500 ml aprox. Volumen de reserva inspiratorio: mximo volumen de aire que puede ser inspirado a partir del volumen corriente. Volumen de reserva espiratorio: mximo volumen de aire que puede ser expirado a partir del volumen corriente.

CAPACIDADESCapacidad vital: volumen de aire que es

capaz de ser movilizado por los pulmones. Es la suma de Vc + VRI + VRE. Capacidad inspiratoria: es la suma de Vc + VRI.Capacidad residual funcional: es la

cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin normal, VR + VRE.

Capacidad vital forzada (CVF):mide el volumen

de aire exhalado desde la inspiracin completa a la espiracin completa.Volumen espiratorio forzado en el 1 segundo

(VEF 1): mide el volumen de aire que el paciente puede soplar en el 1 segundo de la CVF.

espacio muerto anatmicoPor otro lado existe lo que se denomina un

espacio muerto anatmico al volumen de aire que ocupa las vas respiratorias y no se utiliza en el intercambio gaseoso, as en una persona normal, adulta el espacio muerto anatmico ocupa unos 150 ml, es decir, el trabajo respiratorio que se realiza en cada inspiracin debe llenar los alvolos y este espacio muerto.

CASO CLINICOpaciente sexo masculino, 27 aos, ingesta de

alcohol (+), que recibe herida penetrante con botella de vidrio en zona torcica posterior, en escapula derecha. Herida semicircular de aproximadamente 7 cm de largo. Sin antecedentes de alguna patologa respiratoria.

EXAMEN FISICOCRANEO: normocefalo, sin cicatrices, no dermatitis

seborreica, a la palpacin sin depresiones. Ojos: simtricos, sin desviaciones, sin edema palpebral, de color marrn oscuro, con movimientos oculares presentes, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz. Nariz: simtrica, sin desviaciones, fosas nasales permeables, sin secreciones, no presencia de aleteo nasal. Boca: mucosa oral hmeda, sin halitosis, labios rosados hidratados, sin manchas, ni cicatrices, dentadura completa y en buen estado, encas sin gingivitis, ni problemas para la deglucin, ni para hablar. Cuello: simtrico, con amplitud de movimientos como rotacin, extensin y lateralizacin, sin manchas, ni cicatrices, a la palpacin no hay dolor, no ganglios linfticos, ni adenopatas.

Trax:

simtrico, normoexpandible, con respiraciones regulares, toracostomia entre 5to y 6to espacio intercostal en hemitorax derecho a trampa de agua con una base de 60cc, eliminando 80cc de liquido sanguinolento, a la auscultacin soplo laringotraqueal, murmullo vesicular. herida quirrgica, semi-circunferencial, bordes confrontados y regulares, de aproximadamente 7 cm de largo, puntos de sutura limpios, herida cicatrizando en buen estado.

Espalda:

Miembros superiores: simtricos, eutonicos, mviles, sin

edema, ni varices, ni cicatrices, ni artralgia, con tapn venoso en cara posterior de la mueca. Abdomen: plano, sin cicatrices, ni manchas, blando, depresible, no dolor a la palpacin, a la auscultacin ruidos peristlticos normales. Genitales: normoconfigurados, sin sonda vesical. Miembros inferiores: simtricos, con amplitud del movimiento, sin artralgia, eutonicos, sin edema.

Posibles DiagnosticosNeumotrax:

Es una enfermedad frecuente. El neumotrax espontneo representa el porcentaje ms alto de ingresos de urgencia en un servicio de ciruga torcica. Podra definirse como la presencia de aire en la cavidad pleural que de virtual pasa a convertirse en real. Dos elementos bsicos: Aire en el interior del espacio pleural que despliega ambas superficies serosas (pleura visceral y pleura parietal) y que provoca: Colapso pulmonar Se producir una prdida de volumen pulmonar y, en consecuencia, una disminucin de la capacidad ventilatoria, cuya repercusin clnica estar en relacin con: La reserva ventilatoria del paciente

Segn la etiologa, los neumotrax pueden clasificarse en: Neumotrax provocado (con inters diagnstico o teraputico) Neumotrax diagnstico(inters histrico) Neumotrax teraputico, por ejemplo en la tuberculosis(inters histrico) Neumotrax accidental Yatrgeno Traumtico Espontneo

HemotraxHemotrax es la presencia de sangre en el

espacio pleural. El trmino hemotrax est reservado para los casos en los cuales el hematocrito del lquido pleural es al menos un 50% del hematocrito de la sangre perifrica (1). Cuando en una toracocentesis diagnstica se obtiene lquido hemtico, el hematocrito invariablemente debe ser medido. Frecuentemente, cuando el lquido obtenido de una puncin pleural impresiona como sangre pura, el hematocrito del lquido suele ser

Pruebas diagnosticasDeben iniciarse siempre con la toma de Rx PA

o lateral. Si se sospecha de contusin pulmonar o mediastinal la tomografa de trax es la eleccin.

RADIOGRAFIA DE TORAXLa

radiografa de trax es el examen de diagnstico ms comnmente realizado. Una radiografa de trax genera imgenes del corazn, los pulmones, las vas respiratorias, los vasos sanguneos y los huesos de la columna y el trax. Los rayos X (radiografas) son exmenes mdicos no dolorosos que ayudan a los mdicos a diagnosticar y tratar las enfermedades. La radiografa supone la exposicin de una parte del cuerpo a una pequea dosis de radiacin ionizante para producir imgenes del interior del cuerpo. Los rayos X son la forma ms frecuente y antigua de producir imgenes clnicas.

TRATAMIENTOTORACOSTOMIA

Creacin de una abertura en el trax. Reseccin de una porcin de la pared costal con objeto de reducir una presin torcica excesiva o para evitar un colapso pulmonar.

La insercin de un tubo de trax est indicado en pacientes con:Neumotrax

traumtico y ciertos casos de neumotrax espontneos. Hemotrax de consideracin. Lesiones penetrantes toracoabdominales. Como procedimiento profilctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clnica de neumotrax en quienes se proponga iniciar una operacin por otras razones o respiracin mecnica con un ventilador. Para drenaje de hidrotrax maligno y/o instilacin de agentes quimioteraputicos (pleurodesis). Piotrax

Usualmente el tubo se inserta por el aspecto

lateral del trax, a nivel de la lnea axilar anterior o de la lnea axilar media, a travs del 4 espacio intercostal cuando se trata de neumotrax, o a nivel de la lnea axilar media posterior, y a travs del 5 o 6 espacio intercostal cuando se trata de un hemotrax. No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del trax, que resultaran en incomodidad y obstruccin del sistema de succin cuando el paciente adopta la posicin de decbito dorsal.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOEl procedimiento se realiza bajo estrictas condiciones

de asepsia con buena iluminacin y con el equipo adecuado, mediante la secuencia siguiente: Infiltracin local, igual que para una toracentesis, pero utilizando una dosis mayor del agente anestsico (5 ml de lidocana al 1%). Incisin de 2 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una posicin levemente oblicua a travs de la pared del trax y con ello evitar escapes alrededor del tubo. Puncin con aguja calibre 21 y succin con una jeringa de 10 ml para ubicar la costilla inferior y su borde superior, as como la profundidad de la cavidad pleural. Logrado el ingreso a la cavidad pleural, se marca el nivel de profundidad sobre la aguja exploradora.

Se escoge el calibre del tubo y se determina la

longitud del segmento que debe ser introducido a la cavidad torcica, marcando tal nivel con una ligadura de seda o con una pinza hemostsica colocada sobre el tubo. Generalmente se introduce el tubo por una longitud de unos 15 cm. Utilizando una pinza hemostsica se abre y se diseca el espacio subcutneo; se explora la regin con el dedo para ubicar el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio intercostal. Disecando con una pinza hemostsica de tamao adecuado para el calibre del tubo escogido (Kelly, Rochester, o similar), y con diseccin digital, siempre cargndose sobre el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio, a fin de evitar el paquete vasculonervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla superior, se penetra el espacio intercostal y con el dedo se explora la cavidad

La penetracin del espacio intercostal puede tambin ser efectuada

por medio de un trcar de calibre suficiente para dar cabida, una vez en la cavidad pleural, al tubo escogido. La tcnica digital es ms segura en cuanto a evitar una lesin del pulmn. Se introduce el tubo 32F para drenar lquido y de calibre menor para drenaje de aire) por medio de una pinza hemostsica (Kelly o Rochester, segn su tamao) o a travs del trcar, dirigindolo en sentido ceflico con una angulacin oblicua de unos 35, y se avanza dentro de la cavidad torcica hasta la longitud previamente determinada. Se cierra la incisin alrededor del tubo, utilizando suturas a los lados del tubo, o una sutura de tipo "colchonero". Se asegura el tubo a la pared del trax mediante suturas, de suficiente profundidad, de material no absorbible (seda o nylon, calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en vaselina para sellar cualquier escape, se aplica una venda estril y se cubre hermticamente con esparadrapo de tela. Se asegura tambin el tubo a la pared torcica por medio de esparadrapo ancho de tela, para garantizar que el tubo no se salga accidentalmente. Se conecta el tubo a succin torcica continua utilizando la unidad de plstico de succin torcica (Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) o el sistema de tres botellas, segn el protocolo correspondiente. Los succionadores Gomko son utilizados slo temporalmente y durante el transporte del paciente. La succin torcica usual es mantenida a

Una pinza disecciona por encima de la costilla para evitar los nervios y vasos que pasan por debajo

La pinza abre y separa los msculos

Pequea incisin El dedo es usado para explorar el espacio y evitar usar instrument al punzante

La pinza coge el tubo torcico y sirve de gua

Elegir el sitio Suturar el tubo al Suturar el tubo trax Explorar con el dedo Colocar el tubo con la pinza

Photos courtesy trauma.org

EQUIPOS DE DRENAJEPleura Visceral Pulm n Pleura Parietal

Cantidad fluido pleural normal: aprox. 25mL por pulmn

El tubo sumergido en la botella de control de

succin (tpicamente a 20cm H20) limita la cantidad de presin negativa que se pueda aplicar al espacio pleural, en este caso habitual, a 20 cm H20 El tubo sumergido esta abierto (atmsfera) Si la fuente de vaco aumenta, empieza un burbujeo en esta botella, lo que significa que aire a presin atmosfrica est entrando para limitar el nivel de succin.

Cmara de RecoleccinLos lquidos caen directamente dentro de la cmara, calibrada en ml, con zona para anotar tiempo y nivel.

Cmara de Control de SuccinTubo en U, donde el tramo mas estrecho da a la atmsfera y el mas largo al reservorio de lquido, de modo que el sistema queda regulado, con un fcil control de la presin negativa

Sello bajo AguaVlvula uni-direccional, diseo de tubo en U, puede monitorizar las fugas de aire y los cambios en la presin intra-torcica

Montaje del equipoSeguir las instrucciones del fabricante para aadir

agua hasta el nivel de 2cm en la cmara de sello bajo agua, y hasta el nivel de 20cm en la cmara de control de succin(excepto si otro nivel es ordenado por el facultativo) Conectar el tubo a paciente al tubo torcico Conectar el drenaje al vaco, y suave y lentamente, incrementar el vaco hasta que aparezca burbujeo en la cmara de control de succin.

Cuidados con el drenaje El paciente deber permanecer en el hospital hasta que el tubo

torcico sea retirado. Debe quedar conectado a una trampa de agua donde el pivote del sello de agua debe quedar sumergido a 2cm, y oscilar cuando este conectado al paciente.

revisela sangre/lquido en la cmara de recogida,

marque nivel de drenaje cada hora y avisar si es superior a 100 cc/h. observe el nivel de fluctuacin del nivel de lquido en la camara de sello de agua (la falta de fluctuacin puede indicar una obstruccin o un acodamiento del tubo) al observar coagulosen el tubo exprima con los dedos muy suavemente para destruirlos evitando taponamiento. al trasportar el paciente pinzar el tubo para evitar posible accidente y entrada de aire colapsando

Mantener el equipo por

debajo del trax para el drenaje por gravedad Esto provocar un gradiente de presin, con mayor presin relativa en el trax Recuerde, los fluidos (aire & lquido) se mueven desde una zona de alta presin hacia otra zona de menor presin Mismo principio que se aplica al elevar una botella IV para aumentar el caudal de infusin

Mientras el tubo est colocado en el trax del paciente,

los enfermeros verifican con cuidado que no haya escapes de aire, dificultades o problemas al respirar o necesidad de administrar oxgeno adicional al paciente. Es necesario que el paciente tosa y respire profundo para facilitar que los pulmones se expandan de nuevo, ayudar con el drenaje y prevenir que los fluidos normales se alojen en los pulmones.

Atencion y manejoSe realizara la evaluacin y el tratamiento de

forma paralela y simultanea al momento en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que se va encontrando, y siempre en este orden y no otro.

A. Va area y control de columna cervical. Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la va area

(eventual IOT), aspiracin de secreciones, fijacin de columna cervical firme y segura, cricotiroidotoma por aguja o quirrgica.

B. Respiracin. Oxigenacin,

movimientos respiratorios, ventilacin asistida, oclusin de heridas torcicas abiertas, toracocentesis y drenajes torcicos.

C. Circulacin y control de hemorragias. Compresin directa de los sitios de hemorragia, evaluacin de los

pulsos, masaje cardiaco externo, instalacin de dos vas venosas perifricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposicin de volumen y uso de frmacos endovenosos, analgesia y sedacin, monitorizacin cardiaca.

D. Dficit neurolgicos. E. Exposicin corporal y abrigo.

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