TOXICIDAD POR METALES PESADOS

JULIO CESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNA

FARMACOLOGIA CLINICAjulio.garcia@evidenciaterapeutica.com

Exposición no profesional

Saturnismo de origen hídrico

Por el suministro de agua potable mediante cañerías deplomo mas en aguas bajas en calcio ya que no se puedeformas carbonato de plomo que es un compuestoinsoluble.

Ingestión de bebidas acidas en recipientes de cerámicaque contengas compuestos plumbíferos

Intoxicación saturnina en niños principalmente por la“´pica” de tozos de pintura con plomo

Medio ambiente alrededor de empresas que producen outilizan plomo

METABOLISMO

VIAS DE INGRESO

Vía respiratoria por inhalación de vapores humos (lamas común) menores a 5 micras

Vía oral posterior a inhalación a la que se transportaa nasofaringe por un aclaramiento pulmonar. Laabsorción intestinal se realiza por difusión pasiva ytransporte activo, siendo el transporte bidireccional.

Vía cutánea suele ser muy baja del plomo inorgánicocontrario del plomo tetraetilo. El naftanato de plomoasociado algunas grasas y aceites.

Tres compartimientos

• El primero es la sangre es 2 veces mas importante que la masade sangre circulante, su vida media es de 35 días pero puedehaber grandes variaciones individuales.

• El segundo tejidos blandos (riñón, médula ósea, hígado ycerebro) que contienen 0.3 a 0.9mg de plomo su vida mediaes de 40 días

• El tercero es el tejido óseo

su vida media es de 7 años.

• Alteración morfológica de los precursores del hematies enMO. En una punción de medula se puede observarmegaloblasto, eritroblasto polipoides y eritroblastos conpunteo basofilo.

EFECTO DEL PLOMO SOBRE LOS HEMATIES CIRCULANTES

• El plomo de fija en parte en la membrana eritrocitaria(modifica la permeabilidad para los cationes comoconsecuencia de perdida de K).

• Provocando presión osmótica disminuye y resistenciaosmótica aumenta.

• Además hay inhibición de la ATPasa que activada por Na y K

• Inhibe las enzimas delta-ALA-deshidratasa y pirimidin 5-nucleotidasa provocando por lo consiguiente la reducción dela degradación del RNA en los reticulocitos en vías demaduración y persistencia de granulaciones basofilas.

RESPUESTA DEL RIÑON CON LA EXPOSICION A Pb

• Primera fase <1año, inclusiones intranucleares excreciónurinaria elevada de plomo sin daño renal

• Segunda fase 2º año de exposición falta de formación deinclusiones de intranucleares ,los riñones excretan menosplomo, con fibrosis intersticial no alteración renal.

• Tercera fase insuficiencia renal. Puede haber unarepercusión de la producción de vitamina D

SINTOMAS

AGUDOS

• Por ingestión accidentas o voluntaria de unasal (acetato de plomo) en dosis letal.

• Dolor epigástrico y abdominal, vomito

• Albuminuria cilindriuria, oliguria

• Pocas veces hay daño hepático

• Convulsiones comamuerte en 3-4 días

INTOXICACION CRONICA3 Fases

FASE DE IMPREGNACION O PRESATURNISMO

Plumbemia <70 g/100ml

Dolor gastrointestinal, fatiga, modificaciones del humor(irritabilidad, depresión), dolor muscular y articular, alteración de lacapacidad mental (razonamiento, abstracción), y psicomotriz(tiempo de reacción, memoria, atención, concentración).

En algunas ocasiones puede haber reducción de la conducción delflujo nervioso en nervios periférico (30 g/100ml)

Ribete saturnino o de Burton es raro (no aparece cuando no haydientes) es debido a una precipitación de PbS por acción de SH2, esformado por los microorganismo de encías infectadas. (Dx Dif. Pormercurio, plata, bismuto)

FASE DE INTOXICACION FRANCA• ESTADO GENERAL cefalea, perdida de apetito y

adelgazamiento, palidez, laxitud y mialgias frecuentes.

• ANEMIA cítica normocrómica raro <60% de Hb y < 3.5millonenormos/mm3

• COLICO SATURNINO la manifestación + frecuente, conestreñimiento de varios días, dolor periumbilical intensoasociado a diarrea, diaforesis palidez, abdomen blando

• HIPERTENSION PAROXISTICA por espasmo de arteria renalasociado al cólico saturnino

• POLINEURITIS MOTRIZ por degeneración axonal, afectamúsculos mas activos, antes la mas común la parálisis radialcon caída de la muñeca afectando primero los extensoreslargos de los dedos anular y medio. En MsIs inicia con losmúsculos peroneos y extensores del primer dedo

ENCEFALOPATIA SATURNINA

Agudas como coma, delirio, convulsiones, psicosistoxica. La crisis convulsiva se debe a la acción directa a lascélulas nerviosas y a crisis de hipertensión paroxística conhipertensión intracraneana.

Crónica perdida de la capacidad intelectual, trastornosde la memoria, cefalalgias, sordera, afasiatransitoria, hemianopsia y amaurosis.

AFECCION TIROIDEA Disminución de la captación de yodopor tiroides en concentraciones de Pb entre 40 y 120

g/100ml

AFECCION TESTICULAR con Pb >50 g/100ml al examinar elsemen se observa hipospermia.

FASE DE IMPREGNACION ANTIGUA

HIPERTENSION PERMANENTE por concentraciones duranteaños a grandes cantidades puede intervenir en el desarrollo deenfermedades cardiovasculares.

NEFRITIS CRONICA provoca una nefritis intersticial . El cólicosaturnino se detecta una alteración transitoria de la funciónrenal, consecuencia de una vasoconstricción de los vasosrenales. El aclaramiento ureico es lo primero que se altera.

CANCER se han reportado caso aislados de Ca depulmón, gastrointestinal, riñón cerebro, aunque su asociaciónno ha sido totalmente comprobada y puede estar asociada aotras sustancias.

PRUEBAS DE EXPOSICION

PLUMBEMIA.

• Influida en la carga corporal en plomo y exposición reciente.

• Solo refleja la dosis media de plomo absorbida durante unasemana anterior a la extracción.

• El considerado normal es <20 g/100ml

• La OMS considera una plumbemia de 30 g/100ml comolimite máximo permisible.

PLUMBURIA

• La plumburia normal es<50 g/g de creatinina.

PLOMO EN CABELLO

• En niños sirve para determinar exposición previa y no como control entrabajadores.

• La mayoría del plomo absorbido por cabello es difusión en lasuperficie, por lo que se sugiere analizar el segmento proximal posterior adescontaminación con freón.

PLOMO EN HUESOS

• Se determina por Rayo X (en falanges, tibia)

por fluorescencia tras la administración

EDTA-Ca (1g IV)

TRATAMIENTO

INTOXICACION AGUDA

• Lavado gástrico con solución no solubilizable como:sulfato de sodio, sulfato de magnesio 40gr., agua 1 lt

• Inyección de EDTA calcio

• Rehidratación por vía parenteral

INTOXICACION CRONICA Tratamiento quelante el EDTA (Acido

etilendiaminotetraacético) fija el plomo, calcio y otroscationes . Agregando sal de calcio y de disódico. Seconsidera que es eliminado en 98% en orina 6 hrs.después de administración.

En el riñón con lesión preextistente, la infusión de EDTApuede desencadenar una insuficiencia renal aguda. Condosis <1gr/24hrs. Tiene menor riesgo de presentarafectación. La dosis máxima no debe se sobrepasar ladosis 50mg/Kg/día durante 5 días en caso necesario, sepuede repetir la dosis con 15 días de interrupción.

• La penicilamina es menos eficaz (40mg/Kg/día VO enadulto 1-1.5 g/día) por varias semanas. Aumenta laabsorción intestinal del plomo

• El N- acetilpenicilamina utilizada en intoxicación pormercurio no es activa en este tipo de intoxicación.

• Acido dimetilcaptosuccinico VO (10-20 mg/Kg/día en4 tomas aumentando la dosis 3mg/Kg día hasta llegara 30 a 40mg/Kg) es mejor tolerado que otros eliminaPb activo en tejidos blandos y aumenta el Pbintracerebral

• Se han hecho estudios en animales en las que laVitamina C potencia la acción del EDTA

TRATAMIENTO SINTOMATICO

• Cólico saturnino antiespasmódicos

• Encefalopatía saturnina anticonvulsivantes (barbitúrico), Hipertensiónintracraneal (soluciones hipertónicas), hipertensión paroxística (Txhipotensor)

• Afección renal diálisis peritoneal evita la administración de quelantestóxicos renales.

TRATAMIENTO DE IMPREGNACION SATURNINA

• Control del riesgo con medidas de prevención, cambo de puesto

• En algunos caso EDTA 4g/día VO 5-10 días

• Ac dimercaptosuccinico por vía oral es mas activo

INDICADORES BIOLOGICOS DE EXPOSICIÓN A PLOMO

EXPOSICIÓN

Normal BEI Leve moderada excesiva

Pb en

sangre

10-17

g/100mg

40 g/100mg 60 60 80

ALA 4 g/mL 10 g/ml 10 10 20

CPU <0-.1 150 g/ml 250 250 600

PPZn <75 g/100 < 300 g/100

ml

1.5 1.5 3.0

www.ranf.com/pdf/anales/2006/03/cap02.pdf

ARSENICO

CAS 7440-38-2

• Es un metaloide de color gris de olor aliáceo con muypoco carácter metaloide de densidad 5.7

• Los principales minerales son:• Realgar o sulfuro rojo (As2S2)• Oropimente o sulfuro amarillo (As2 S3)• Arsenopirita (Fe As2)• Mispiquel o el mas extendido (FeAsS)• Cobaltina o esmaltina CoAsS• Normalmente se obtiene en forma de As2O3 (anhídrido

arsénico o arsénico blanco) como producto secundarioen la industria del cobre plomo, zinc, estaño y oro yaque esta como impureza en muchos metales. Es muytoxico

USO Y FUENTE DE EXPOSICION

Fabricación y utilización insecticidas herbicidas yfungicidas como el anhídrido arsénico, arseniatode cal, de sodio y de acido de plomo La industria de colorantes arsenicales como el

verde de parís o actoarseniato de cobre y el verdede Scheele de cobreAleación con otros metales para perdigones (Pb) Producción de compuestos arsenicales para

tratamiento de la psoriasisDerivados para la industria electrónica.

METABOLISMO

• VIA DIGESTIVA por intoxicación criminal oaccidental con manos sucias As inorgánico.

• As orgánico origen alimentario o uso depesticidas organoarsenicales

• VIA PULMONAR inhalación de polvos yvapores

• VIA CUTANEA por intoxicación con acidoarsénico. El cloruro de arsénico se absorbefácilmente por la piel intacta.

TOXICIDAD

• INTOXICACION AGUDA

• Por ingestión (por anhídrido arsenioso, oarseniato de plomo) dolorabdominal, vomito, quemazón sequedad demucosas bucales, diarrea abundantedeshidratación, 1 hr después de la ingestión(cólera arseniacal)

• Estado carcinogénico ehipoveolemico, insuficiencia renal agudaorgánica y funcional, citolisis hepática ypancitopenia

• Puede haber taquicardia ventricular atípica con alargamiento del QT

• Muerte 12-48hrs

• En caso de sobrevivir puede venir dermatitis exfoliativa y polinueritis sensitivomotriz (Similar al Sx de Guillian Barré)

Por inhalación aguda de polvos y vapores pueden provocar

Irritación de vías respiratorias tos dolor a la inspiración disnea

Trastornos nervioso cefalea vértigo, dolor en miembros

Trastornos digestivos como nauseas, vomito, diarrea, dolores abdominales

Cianosis facial (por efecto paralizante de los capilares faciales)

Dermatitis de los parpados conjuntivitis

INTOXICACION CRONICA• Lesiones cutáneas son multiformes y resultado de una acción

sistémica y local con eritema papular y vesículas lesionesulcerativas dolorosas mas en superficies expuestas,hiperqueratosis palmoplantar, verrugas, dermatitis porcontacto, pigmentación (melanodermia arsenical)

• Estrías blancas en las uñas blandas

• La despigmentación en gotas puede ser la primeramanifestación de intoxicación crónica.

• Afección hepática puede provocar lesiones degenerativashasta cirrosis. En personas con Tx para psoriasis se hanobservado hipertensión portal, varices esofágicas sin cirrosis

• Afección del corazón y circulación periférica puede ocasionaltrastornos electrocardiográficos, como alargamiento QT yaplanamiento de T, puede ocasional acrocianosis y gangrenade dedos y pulgares (Sx Raynaud)

Datos de Laboratorio

• Índice Biológico de Exposición:

– Arsénico inorgánico + metabolitos metilados en orina (ácido dimetilarsínico y ácido monometilarsenico), al final de la semana de trabajo: 35 µg As/L

• Anemia y leucopenia.

• Hemólisis por arsina: anemia, hiperbilirrubinemia y hemoglobinuria.

• Lesión renal: hematuria y proteinuria.

• ECG: alteraciones del ritmo y conducción.

40Publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.3702-1994.PDF

Niveles normales de arsénico

• sangre: 5 µg/dl o menores

• Orina de 24hrs: 50 µg/dl• una sola muestra de orina no excluye la

intoxicación. (excreción intermitente).• Vida media en orina: 3 a 5 días.• Los mariscos contienen arsenobetaína : 1200

g/l• TLV (como TWA): 0.01 mg/m3 (como As)

TRATAMIENTO

INTOXICACION AGUDA Lavado gástrico BAL (dimercaprol) 1.5 a 3 mg/Kg cada 4 hrs IM por 2 días

posteriormente cada 12 hrs por 10 días Efedrina puede disminuir síntomas indeseables secundarios

(sensación de quemazón en boca, ojos, dolores generalizados , nauseas, constriccion torácica, hipertensión nauseas)

Para evitar la concentración de As en cerebro se puede recomendar el uso de 2,3-dimercaptopropanosulfonico en caso de intoxicación aguda

Para prevenir secuelas nerviosas complejo B (B6) 250 a 750 mg/día

• INTOXICACION CRONICA

• El BAL

• Penicilamina 500mg VO por 4 veces al día

• Es mejor el uso de acido dimercaptosuccinicoVO 30mg/kg

• Complejo B

• En caso de lesiones locales aceite de BAL al10% después de levantar la costra

Límites Permisibles de Exposición

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SUSTANCIA

NOM-010-STPS-1999

LMPE-PPT

ACGIH

TLV-TWA 2000

Arsénico

(soluble como As)0.01 mg/m3 A1 0.01 mg/m3 A1

Arsina0.05 ppm

0.2 mg/m30.05 ppm

Trióxido de Arsénico 0.5 mg/m3 A1 0.01 mg/m3 A1

Publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.3702-1994.PDF

Concentración atmosférica EPP recomendado

<0.5 mg/m3 Mascarilla orofacial con cartucho aparato que aporte aire según necesidad

<5 mg/m3 Mascarilla filtrante de tipo facial. Aparato que aporta aire según necesidades

50 mg/m3 Aparato de aducción de aire bajo presión

>50 mg/m3 Aparato respiratorio autónomo

VIGILANCIA ANUAL

• DERMATOLÓGICA: La despigmentación en gotas, dermatitis de contacto,melanodermia, disqueratosis palmo-plantar, disqueratosis lenticular endisco (Enfermedad de Bowen), lesiones precancerosas.

• NEUROLÓGICA: Buscar parestesias y dolor en las extremidades (Polineuritissensitivomotriz). Realizar EMG de acuerdo a criterio médico.

• HEPATOLÓGICA: Hepato o hepatoesplenomegalia (cirrosis). Dolor enhipocondrio derecho (angiosarcoma).

BIOMETRIA HEMÁTICA CON RECUENTO DE PLAQUETAS.• Anemia,• Leucopenia,• Trombocitopenia.

v

INTOXICACION SUBAGUDA

• Pueden padecerla limpiadores de chimeneas hornosindustriales, sin EPP adecuado

• Síntomas respiratorio como tos irritación bronquial

• Vomito diarrea

• Dolor gingival, ulceras en boca

• Proteinuria

• Exantema

TRATAMIENTO

INTOXICACION AGUDA

Lavado gastrico con agua albuminosa bicarbonatada

2,3 dimercaptopropanol BAL IM 3 a 4 mg/Kg cada 4 hrs por 2días y luego cada 12 hrs por 10 días. En cuanto se pueda seadministrara por VO a dosis de 30mg/kg de peso

Evitar estado de shock e infecciones

En caso de neumonía química se recomienda además delsintomático, tratamiento quelante N-acetil-D- penicilamina

Se esta ensayando un tratamiento con hemoperfusion conayuda de microesferas de pentaeritriol-tetratioglicolatoencapsuladas en agarosa

INTOXICACION CRONICA

• A diferencia del tratamiento agudo los medicamentosutilizados no se han encontrado resultados sorprendentes.

• El tratamiento que mejor respuesta a tenido es la N-acetil-D-penicilamina administrando 250mg VO 4 veces al día por 10días. Y repetir el intervalo de 2 a 3 semanas hasta que laexcreción en orina tenga valores normales.

• Algunos efecto secundarios se pueden tratar conantihistaminicos.

• El EDTA 20mg/kg/dia IV perfusión lenta por 5 días repetirdespués de 2 semanas hasta que la excreción se normalice

Bibliografía

Lauwerys, Robert R..- Toxicologia industrial e intoxicaciones profesionales.-Edit Masson.- Pag. De 175- 198

http://www.unicartagena.edu.co/Mercurio.htm#Aspectos%20Generales

http://books.google.com.mx/books?id=6YwxDEuaCogC&pg=PA164&lpg=PA164&dq=emg+en+intoxicacion+por++plomo&source=bl&ots=cZ9cpU8Rxj&sig=F6tCLqzFnSHsoAXnkA0VbzhEHH8&hl=es&ei=HicbSr7RN5uGNanTmJEK&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4#PPA172,M1

http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-plomo

http://www.slideshare.net/sedivreyo/intoxicacin-por-arsnico-1324952

http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-arsnico

http://www.medicinainterna.com.pe/revista/revista_18_1_2005/intoxicacion.pdf

GRACIAS