AINEs

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

Recinto Universitario Rubn Daro Facultad de Ciencias MdicasDpto. de Ciencias Fisiolgicas.UNAN- Managua

Asignatura: Farmacologa 2 Tema: AINESMsc: Dr. Bayardo Hernndez. Carrera: Medicina. Ao: III Grupo 1 Integrantes: Paola Carolina Cruz Lagos Magda Lisseth Espinoza Zeledn Marlon Enrique Fajardo Manzanares Janelin de los ngeles Flores Garca Everth Daniel Flores Lpez Daris Esther Galeano Figueroa Yony Jackson Galeano Espinoza Mara Nathalie Garca Paniagua Gabriela Arel Gil Valenzuela Liliesther Erminda Hernndez Vallecillo Juan Carlos Zavala Velsquez

Lunes 16 de agosto de 2015OBJETIVOSGeneral: Conocer los aspectos generales farmacolgicos de los AINES y sus usos teraputicos.Especfico: Explicar el mecanismo de accin de los frmacos Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs). Mencionar los efectos adversos, usos e interacciones con otros frmacos que los AINEs presentan. Manejar el esquema a utilizar en caso de una intoxicacin por este tipo de frmacos. Determinar en qu casos se deben recomendar el uso de AINEs y que medidas es responsabilidad del mdico orientar al paciente para ingerirlas.

INTRODUCCION

Todos los AINES poseen efectos antipirticos, antiinflamatorios y analgsicos, exceptuando al paracetamol el cual no presenta el efecto antiinflamatorio. Por tanto los AINEs tienden a disminuir la temperatura en paciente febriles, son eficaces en el caso de los dolores leves o moderados como dolores dentales, menstruales y aquellos que se encuentran asociados a un proceso inflamatorio, tambien son tiles en el tratamiento de la artritis reumatoide y algunas otras enfermedades musculo esquelticas; por ultimo presentan un efecto antiplaquetario, pues evitan la formacin del agregante plaquetario tromboxano A2 en las plaquetas, prolongando as el tiempo de hemorragia (Leza & Lizasoan, 2008).Existen diversos riesgos que presentan los AINEs, entre los cuales los ms importantes son la gastropata por AINEs, aumento del riesgo de fenmenos tromboticos y cardiovasculares, nefropata por AINEs, Hipersensibilidad al uso de estos frmacos, entre otros. (Leza & Lizasoan, 2008)A lo largo de este trabajo se abordara con ms amplitud el mecanismo de accin de estos frmacos, como producen los efectos antes descritos y los riesgos que el uso indiscriminado de estos presenta, al igual que en cuales casos deben ser utilizados y las medidas que deben tomarse para evitar efectos secundarios o interacciones con otros frmacos que pueden resultar dainas para el individuo que las utiliza.

1. Se sabe que muchos AINES poseen efecto analgsico muy amplio por tener actividad no solo a nivel perifrico en el sitio de la inflamacin sino tambin a nivel de la mdula espinal y SNC Cules son los mecanismos propuestos a travs de los que actan estos frmacos en cada uno de los niveles mencionados? Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) forman un grupo numeroso de frmacos que comparten acciones teraputicas y efectos adversos. Los AINES tienen mltiples efectos centrales y perifricos, una gran cantidad de los cuales estn mediados por la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (PG). El efecto analgsico se basa en el bloqueo de la produccin perifrica y central de prostaglandinas; a nivel central impiden la sensibilizacin de las neuronas medulares y supramedulares, permitiendo la modulacin (inhibicin) central del dolor. Las investigaciones realizadas en el sistema nervioso central (SNC) sobre la actividad de clulas inflamatorias, liberacin de enzimas y radicales libres derivados de oxgeno y otros mecanismos, revelan que los efectos de los AINES pueden ser independientes de la sntesis de PG. Teniendo en cuenta estos hechos y al observar que los inhibidores de la ciclooxigenasa pueden ser tiles y reducir marcadamente el componente analgsico e inflamatorio, por tanto son frmacos completamente necesarios para controlar el dolor agudo y crnico, impidiendo o disminuyendo la partida de impulsos nociceptivos administrados antes y posteriormente a la injuria de tejidos.La accin analgsica de los AINES es preferentemente perifrica al inhibir la sntesis de prostaglandinas e impidiendo la sensibilizacin de los nociceptores aferentes primarios.A nivel celular se han propuesto mecanismos ms especficos como:1. Interferencia con la activacin de neutrfilos: El mecanismo fundamental de la inflamacin es la activacin de las clulas sanguneas blancas, especialmente neutrfilos.stos, mediante el proceso de quimiotaxis, abandonan la circulacin y llegan a las zonas agredidas para fagocitar y destruir. Los neutrfilos pueden abandonar la circulacin merced a su capacidad de adherirse al endotelio de los vasos sanguneos y este proceso es esencial. Dicha capacidad de adherencia la inhiben los AINES. La consecuencia de esta interferencia es la inhibicin de la quimiotaxis y de la agregacin de neutrfilos.2. Estimulacin de la va xido ntrico-GMPc: Se ha demostrado que, a nivel del nociceptor, existe un equilibrio entre el simptico (AMPc) y el parasimptico (GMPc).Cuando un estmulo nocivo provoca la liberacin de bradicinina, sta estimula la liberacin de PGE2 y aminas simpticas, las cuales provocan aumento del AMPc, rompiendo el equilibrio, apareciendo dolor. Ferreira y cols han demostrado que la liberacin de xido ntrico determina un incremento de GMPc, con lo cual se establece el equilibrio AMPc/GMPc a nivel del nociceptor.3. Bloqueo de las citocinas: Se ha postulado que las citocinas tendran un papel significativo en la inflamacin, por lo tanto los AINES inhiben indirectamente la liberacin de las mismas a travs de su accin sobre el factor de necrosis tumoral alfa(6,18,19).Al parecer, COX1 y COX2 tienen una expresin basal en el sistema nervioso central. En los ganglios raqudeos la COX1 y COX2 se expresan en los pequeos cuerpos de neuronas aferentes primarias encargadas de llevar mensajes dolorosos de la periferia hasta el asta dorsal de la mdula espinal (ME). As mismo existe expresin de las COX en las neuronas intrnsecas de la ME, principalmente en el asta dorsal.

2. El uso de aspirina a bajas dosis puede prevenir un nuevo ataque cardiaco, por su efecto antiplaquetario. Explique bioqumicamente como ocurre la accin antiagregante por la aspirina? Cul es la dosis adecuada?La Aspirina acta como un inhibidor irreversible de la PG Sintasa o Sintasa de Prostaglandina. Esta enzima, tambin conocida como ciclooxigenasa (COX) es una enzima clave en el metabolismo de los lpidos Eicosanoides. Los Eicosanoides son un tipo de lpidos que funcionan como hormonas locales, ya que actan cerca de las clulas que los forman. Este grupo de lpidos incluye a las Prostaglandinas, Prostaciclinas, Tromboxanos y Leucotrienos. Los lpidos Eicosanoides derivan del cido araquidnico, un cido graso poli-insaturado de 20 tomos de carbono.El cido araquidnico es sintetizado en el hgado a partir de cido linoleico (un cido graso esencial) e incorporado a fosfolpidos o diglicridos. Estos son transportados posteriormente como parte de lipoprotenas a los tejidos extra hepticos, donde los fosfolpidos son incorporados a las membranas.El cido araquidnico de los fosfolpidos de las membranas es hidrolizado por la Fosfolipasa A2, y una vez liberado puede seguir dos vas metablicas importantes: la va lineal (va de la lipoxigenasa) que produce Leucotrienos, o la va cclica (va de la Ciclooxigenasa o Prostaglandina Sintasa), que produce prostaglandinas, Prostaciclinas y Tromboxanos. La Prostaglandina Sintasa cataliza el paso crtico en la va cclica. Esta enzima tiene dos diferentes actividades: una como ciclo-oxigenasa y otra como peroxidasa. Debido a su actividad de ciclo-oxigenasa esta enzima es conocida popularmente como Ciclooxigenasa o COX. La Prostaglandina Sintasa convierte al cido araquidnico en Prostaglandina H2. La Prostaglandina H2 es un precursor del Tromboxanos y de otras prostaglandinas que median en los procesos inflamatorios, en el dolor y en la fiebre. Los Tromboxanos derivados de la prostaglandina H2 participan en los mecanismos de la coagulacin facilitando la activacin de plaquetas. Ya que la Aspirina inhibe la actividad de la Prostaglandina Sintasa, la produccin de Prostaglandina H2 y sus derivados disminuye. Esto explica los efectos antiinflamatorios y anticoagulantes de la Aspirina. La accin de la Aspirina sobre la Prostaglandina Sintasa (Ciclooxigenasa) se basa en la transferencia del grupo acetilo de la Aspirina (recuerde que la Aspirina es el cido Acetil Saliclico) a un grupo hidroxilo de un aminocido en el sitio activo de la enzima. Este es una reaccin de esterificacin, por lo que el enlace formado es covalente. Esto significa que la inhibicin es irreversible.La dosis habitual de aspirina en adultos puede ser tomada en intervalos entre 4, 6 y 8 horas. No deben superarse dosis mximas de 3 g. as como tampoco tomarse por un tiempo superior a los 5-6 das sin consultarlo con el mdico. Es aconsejable tomar la aspirina despus de las comidas y acompaada por mucho lquido. No administrar a menores de 12 aos sin consultar con el mdico. Recientes estudios indican que con menos de una quinta parte de una aspirina convencional (500 mg.) diaria es suficiente para prevenir los posibles problemas cardiacos.

3. Diclofenaco Potsico y Diclofenaco Sdico se han convertido en frmacos muy utilizado por los mdicos para el alivio del dolor. Establezca la diferencia (si es que existen) en relacin con la dosis, absorcin, biodisponibilidad, potencia y eficacia entre estos dos frmacos.Durante mucho tiempo se ha especulado con las diferencias entre Diclofenac sdico y el Diclofenac potsico. En ambos el principio activo es el DICLOFENAC como tal y el sdico o potsico es solo la sal en la cual se presentan. En las diferencias fsico-qumicas, encontramos que el sdico es moderadamente soluble en agua y el potsico es muy soluble en agua, teniendo la misma constante de disociacin. (quimfar, 2001)

Diferencias en Diclofenac Sdico y Potsico

Variables Diclofenac SdicoDiclofenac Potsico

Va de administracin y dosis-Oral, intramuscular e intravenosa por infusin.-La dosis oral va de100 a 200 mg diariamente.-Intramuscular:En general, la dosis es una ampolleta diaria de 75 mg por va intragltea. Slo en casos graves se pueden administrar dos inyecciones diarias de 75 mg.-Las infusiones intravenosas debern realizarse inmediatamente despus de preparar las soluciones para la infusin.- Oral.- La dosis oral es de 100 a 150 mg/da, reduciendo a dosis efectiva de 50 a 100 mg/da.

AbsorcinEl Diclofenac sdico de Liberacin Retardada (de cubierta entrica) es formulado para su liberacin en la parte alta del duodeno. La concentracin plasmtica mxima media se alcanza en promedio a las dos horas de la ingestin de un comprimido de 50 mg.El Diclofenac potsico de Liberacin Inmediata es formulado para liberar el Diclofenac en el estmago. Se obtiene un pico de las concentraciones en plasma en 20 minutos.

BiodisponibilidadLa disponibilidad sistmica del Diclofenaco de los comprimidos de VOLTAREN de liberacin prolongada es por trmino medio aproximadamente un 82% de la que se obtiene con la misma dosis de VOLTAREN administrado en comprimidos gastrorresistentes (posiblemente debido a la velocidad de liberacin dependiente del metabolismo de primer paso).La biodisponibilidad del diclofenaco es 82% de la obtenida con las tabletas resistentes al jugo gstrico. La ingestin de las tabletas dispersables durante o justo despus de las comidas no retrasa el proceso de absorcin, pero reduce la cantidad absorbida en una media de aproximadamente 16% y las concentraciones mximas en 50%, aproximadamente.

PotenciaLa potencia de este frmaco es alta ya que requiere de tan solo 100-200 mg de l para ejerces su efecto. Este frmaco tiene una potencia alta el cual requiere solo 100-150 mg al da para ejercer su efecto.

EficaciaEste medicamento es muy eficaz ya que siempre ejerce su efecto de bloque de la ciclooxigenasa a la cual se une.La eficacia del Diclofenac potsico es relativamente buena ya que todos dos Diclofenac actan de la misma forma, la diferencia es el tiempo de absorcin segn la presentacin del frmaco.

(facmed.unam, 2007) (Jr. Faustino Snchez Carrin 425, 2009) (NOVARTIS FARMACUTICA, 2000)

4. Explique en qu consiste el triple mecanismo de accin del DiclofenacoEl Diclofenaco Sdico es un frmaco antiinflamatorio no esteroide con propiedades antirreumticas, antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas. El principal mecanismo de accin es la inhibicin de la biosntesis de prostaglandinas, las mismas contribuyen de forma esencial en el desarrollo de la inflamacin, dolor y fiebre. El diclofenaco posee una potencia similar a la de los derivados de cidos propinicos. Es adems uricosrico e interfiere en menor grado que los dems AINES en la agregacin plaquetaria, posee cierta especificidad para inhibir la COX-2

5. El acetaminofeno es un frmaco que se encuentra disponible en cualquier pulpera de nuestro barrio. Cul es su mecanismo de accin?Es un frmaco muy eficaz como analgsico y antipirtico que no posee accin antiinflamatoria, en sentido estricto no es un AINE y que en general es bien tolerado y seguro en dosis teraputicas, Se cree que aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la sntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos perifricos, razn por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol tambin parece inhibir la sntesis y/o los efectos de varios mediadores qumicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estmulos mecnicos o qumico. De hecho se considera el tratamiento de eleccin como antipirtico y analgsico frente a otros AINES, ya que no presenta muchos de los efectos adversos que stos producen.Cules son las rutas metablicas qu sigue?Se absorbe rpidamente por el intestino delgado, la velocidad de absorcin depende del vaciado gstrico, difunde bien por los tejidos y atraviesa las barreras. Es metabolizado principalmente por tres rutas: A) Conjugacin con glucornido (40-70%)B) Conjugacin con sulfatos (25-45%)C) Oxidacin por los sistemas de oxidasas de3 funcin mixta CYP2E1, 2A2 Y 3A4 seguido de conjugacin.C- Bajo qu condiciones puede producir insuficiencia Heptica?En condiciones normales el paracetamol es glucuronizado y sulfatado en el hgado en un 90% y luego eliminado por va urinaria. Del 10% restante, la mitad es excretada directamente por los riones y la otra mitad es metabolizada por el citocromo P450. Las subfamilias CYP2E1, 1A1 y 3A4 de este citocromo transforman al paracetamol en N-acetil-p-benzoquinonemina (NAPQI), un metabolito intermedio altamente reactivo y electroflico. Este compuesto es capaz de unirse covalentemente a macromolculas del hepatocito, produciendo stress oxidativo y necrosis hepatocelular. NAPQI es conjugado rpidamente con glutatin, formando cistena y mercaptano, que no son txicos. Cuando hay una sobredosis de paracetamol, las otras vas se saturan y una proporcin mayor del medicamento va a la va del citocromo. Cuando las reservas de glutatin se depletan en un 70%, NAPQI comienza a acumularse produciendo dao hepatocelular(2). De lo anterior se desprenden los factores que pueden influir en la toxicidad por paracetamol:1. Induccin del citocromo P450:Puede ser por otros medicamentos o por consumo crnico de alcohol. Es interesante notar que la ingesta aguda de alcohol puede ser incluso protectora frente al dao por paracetamol, ya que compite en su metabolismo por CYP2E1, disminuyendo la produccin de NAPQI(3).2. Deplecin de glutatin:Perodos de ayuno y desnutricin, condiciones frecuentes en el alcoholismo, pueden llevar a deplecin de glutatin y aumento del riesgo de toxicidad por paracetamol(4).3. Factores genticos:Los polimorfismos existentes en los diferentes citocromos pueden explicar diferencias en la susceptibilidad a la intoxicacin. Asimismo, se ha reportado que la glucuronizacin disminuida en elsndrome de Gilbertaumenta la toxicidad por paracetamol.

D-Cul es el tratamiento de esta entidad?El tratamiento de la intoxicacin por paracetamol se basa en dos conceptos: De contaminacin gastrointestinal con carbn activado y el uso de N-acetilcistena (NAC). De contaminacin:El uso de carbn activado est indicado en todos los pacientes que se presentan en las primeras 4 horas de la ingestin y despus si hay uso de preparados de liberacin prolongada o ingesta simultnea de drogas que retarden el vaciamiento gstrico. El carbn activado adsorbe el paracetamol, disminuyendo su absorcin en un 90%. Se debe administrar en una dosis nica de 1 g/Kg. El carbn activado puede unirse a NAC cuando se administra conjuntamente, pero su absorcin es mayor que la requerida para revertir la toxicidad por paracetamol, por lo que no se recomienda aumentar la dosis de NAC. N-acetilcistena (NAC):Es un precursor de glutatin que previene la toxicidad por paracetamol al limitar la acumulacin de NAPQI. Adems puede unirse directamente a NAPQI como sustituto del glutatin y aumenta la va no txica de sulfatacin del paracetamol. En etapas ms tardas de la intoxicacin, NAC es beneficioso a travs de mecanismos anti-inflamatorios y antioxidantes, adems de tener propiedades inotrpicas y vasodilatadoras.La mxima eficacia de la NAC se produce cuando se usa dentro de las primeras 10 horas de la ingesta, reduciendo la hepatotoxicidad de 50 a 5% y la mortalidad global de un 8 a 0%. Sin embargo, el uso ms tardo tambin ha probado ser beneficioso en estos pacientes. Las indicaciones de tratamiento con NAC son: Ingesta nica mayor a 7,5 g en un adulto (o 150 mg/kg en nios) si no hay disponibilidad de contar con niveles dentro de las primeras 8 horas. Pacientes con hora de ingestin desconocida y niveles plasmticos sobre 10 g/mL. Pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol y evidencias de hepatotoxicidad en exmenes de laboratorio.La dosis recomendada es una carga inicial de 140 mg/kg seguida de 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 horas por va oral(6). La formulacin intravenosa, usada en Europa, no est disponible en Chile. En nuestro pas la nica presentacin disponible es el Mucoltico en frascos de 15 mL con una concentracin de 1 g por cada 10 mL (un adulto de 70 kg requerira una dosis de carga de aproximadamente 6 frascos). La NAC tiene un olor desagradable y puede producir nuseas o vmitos que disminuyen al mezclarse con jugo de frutas o bebidas, agregando hielo y/o administrando anti-emticos.Otras medidas:El uso de cimetidina con el fin de inhibir el citocromo P450 no ha tenido el efecto esperado. La hemodilisis y la hemoperfusin son alternativas de manejo que tampoco han demostrado claro beneficio. El uso de sistemas de dilisis heptica (p. ej. MARS) podra ser de utilidad en casos que se presentan con ms de 10 horas de evolucin.

E-Cul es la cantidad de frmaco que debe ingerirse de una sola vez para producir intoxicacin?Ingesta nica mayor a 7,5 g en un adulto (o 150 mg/kg en nios) si no hay disponibilidad de contar con niveles dentro de las primeras 8 horas.

6. Investigue si existen datos sobre el diclofenaco asociado a riesgo cardiovascular.Como continuacin de la nota informativa MUH (FV) 15/2012, la AEMPS emiti el pasado 17 de junio de 2013 un comunicado de seguridad, en el que informa acerca del balance beneficio-riesgo del diclofenaco y sus recomendaciones de uso.El Comit de Evaluacin de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), ha revisado la informacin disponible sobre el riesgo cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos tradicionales (AINEt). Las conclusiones de esta revisin han sido que el balance beneficio-riesgo de diclofenaco se mantiene favorable; no obstante, los datos disponibles indican un incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial asociado a su uso, similar al observado con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib), particularmente cuando el diclofenaco se utiliza a dosis altas (150mg/da) y durante perodos prolongados de tiempo.El riesgo absoluto de infarto de miocardio atribuible a diclofenaco depende del nivel de riesgo cardiovascular de cada paciente; los datos disponibles indican que se pueden esperar 3 casos de infarto de miocardio adicionales (respecto al no tratamiento) por cada 1000 pacientes con riesgo cardiovascular moderado tratados durante un ao con diclofenaco. No se han identificado dosis o duraciones de tratamiento exentos de este riesgo.En base a las conclusiones antes mencionadas, el PRAC ha recomendado aplicar para diclofenaco las mismas condiciones de uso que para los Coxib:Diclofenaco no se debe utilizar en pacientes con patologa cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificacin II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopata isqumica, enfermedad arterial perifrica o enfermedad cerebrovascular.En pacientes con factores de riesgo cardiovascular Diabetes mellitus, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, hbito tabquico), se debe utilizar con precaucin despus considerar detalladamente el balance entre beneficios esperados y el riesgo particular de cada paciente.Se recomienda revisar peridicamente la necesidad de continuacin del tratamiento.Recomendaciones: Teniendo en cuenta las conclusiones anteriores, la AMPS recomienda a los profesionales sanitarios: No utilizar diclofenaco en pacientes diagnosticados de las patologas mencionadas y utilizarlo con especial precaucin en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, revisando peridicamente la necesidad del tratamiento y sus beneficios obtenidos. Para todos los pacientes, utilizar la dosis ms baja posible y la duracin del tratamiento ms corta posible para controlar los sntomas de acuerdo con el objetivo teraputico establecido. La prescripcin y seleccin de un AINE debe seguir realizndose sobre la base de los perfiles globales de seguridad de cada uno de los medicamentos, de acuerdo con la informacin proporcionada en sus fichas tcnicas (disponibles en www.aemps.gob.es), y en funcin de los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente.Los autores opinan que aun siendo ciertos y crebles los resultados de esta revisin sobre riesgo cardiovascular de AINES, consideran poco razonable que se equipare en cuanto a seguridad un medicamento que lleva 40 aos en el mercado y con una prevalencia de uso espectacular, con medicamentos de reciente introduccin y cuya relacin beneficio-riesgo es mucho peor conocida. Actualmente sabemos que entre los antiinflamatorios hay un amplio rango de selectividad sobre la COX2 que determina una mayor o menor gastrolesividad, que se acompaa indefectiblemente de una menor o mayor tendencia a los acontecimientos trombticos cardiovasculares. As naproxeno se encuentra en un extremo, mayor gastrotoxicidad y menor riesgo cardiovascular, y los coxib estn en el otro, con una menor gastrotoxicidad pero con un elevado riesgo aterotrombtico.Por otra parte, no hay que olvidar que los efectos inhibidores de las prostaglandinas renales, que determinan una retencin hidrosalina que puede descompensar procesos como insuficiencia cardaca, hipertensin arterial, etc. son altamente prevalentes y pueden ocurrir con todos los antiinflamatorios.

7. Investigue y explique (etiologa, mecanismo y manifestaciones clnicas): sndrome de Reye, dismenorrea, agranulocitosis, lcera gastroduodenal inducida por AINES, hemorragia inducida por aspirina y hepatoxicidad inducida por acetaminofeno.Sndrome de Reye:Etiologa: El sndrome de Reye es un dao cerebral sbito (agudo) y problemas con la actividad heptica que no tienen una causa conocida.El sndrome se ha presentado en nios a quienes les han dado cido acetilsaliclico cuando tenan varicela o gripe. Este sndrome se ha vuelto muy raro ya que el cido acetilsaliclico dej de recomendarse para uso rutinario en nios.Mecanismo: el sndrome de Reye se caracteriza por una infiltracin microvesicular heptica grave con desorganizacin de las mitocondrias .El primer estudio de microscopia electrnica de la enfermedad, en el que se describan alteraciones mitocondriales hepticas (hinchazn y pleomorfismo) con acumulacin de triglicridos, proliferacin del retculo endoplsmico liso, un importante aumento de los peroxisomas y deplecin en grado variable del glucgeno, atribua las lesiones a una toxina endgena o exgena.Manifestaciones clnicas: se caracteriza por una encefalopata acompaada de infiltracin grasa de las vsceras, en particular del hgado. Es tpico que el nio se est recuperando de una virasis y que aparezcan vmitos y alteracin del estado de conciencia; puede haber hepatomegalia y una importante elevacin de las transaminasas, sin ictericia.No obstante, puede afectar a nios y adolescentes de todas las edades, con una incidencia mxima entre los 5 y los 15 aos; tambin se han descrito casos en adultos.1 Aunque la gripe y la varicela son las virasis protopticas citadas con mayor frecuencia, tambin se han descrito casos despus de gastroenteritis y en nios con enfermedades inflamatorias crnicas.Sntomas del sndrome de Reye: Confusin Letargo Prdida del conocimiento o coma Cambios en el estado mental Nuseas y vmitos Crisis epilpticas Posicin inusual de brazos y piernas (postura de descerebracin). Los brazos bien extendidos apuntan hacia el cuerpo, las piernas se mantienen estiradas y los dedos de los pies apuntan hacia abajo)Otros sntomas que pueden ocurrir con este trastorno son: Visin doble Hipoacusia Prdida de la funcin muscular o parlisis de brazos o piernas Dificultades en el habla Debilidad en brazos o piernasDismenorrea:Etiologa: Existen algunos factores que pueden influir en la aparicin de dismenorrea en la mujer, la gran mayora fsicos, aunque tambin psquicos: Factor cervical: Se basa en la necesidad de que se dilate el cuello uterino para la expulsin del endometrio descamado. Funcin ovrica: Normalmente las mujeres con ciclos anovulatorios no tienen dismenorrea, por lo que se cree que existe una relacin entre el dolor y los factores hormonales que intervienen en las modificaciones del endometrio a lo largo del ciclo. Se ha demostrado que la administracin de preparados hormonales anovulatorios suprime el dolor menstrual, por lo que se confirmara as esta teora. Prostaglandinas: Las prostaglandinas parece que tienen bastante influencia en los fenmenos endometriales previos a la menstruacin, y son las responsables de las contracciones del tero que facilitan la expulsin del contenido menstrual. Hormonas hipofisarias: La vasopresina u hormona antidiurtica (al aumentar, su principal accin a nivel orgnico es la de disminuir la excrecin de orina) estimula la contractilidad uterina en la mujer no embarazada durante la menstruacin. Hay casos en los que la mujer dismenorreica llega a tener el doble de cantidad de hormona en relacin a la cantidad normal. Contractilidad uterina: En definitiva, el dolor menstrual est asociado a las contracciones del miometrio, y como estas se producen en todas las menstruaciones, el aumento de contractilidad uterina conducir a la aparicin del dolor, pero no est del todo aclarado cmo influye la contraccin del tero en la produccin del dolor. Factores nerviosos: El crecimiento del tero durante el embarazo podra determinar una progresiva reduccin de los neurotransmisores (sustancias que participan en la transmisin de impulsos entre dos neuronas o entre un nervio y un msculo) por degeneracin de pequeos nervios, que solo se regeneran parcialmente despus del parto, lo que podra explicar el hecho de que los dolores no aparezcan en las menstruaciones posteriores al parto. Factores psquicos: Influyen sobre todo en la percepcin del dolor.Mecanismo: Durante el ciclo menstrual de la mujer, el endometrio se engrosa en preparacin para su posible embarazo. Despus de la ovulacin, si el vulo no es fertilizado y no hay embarazo, no se necesita el tejido uterino construido y por lo tanto se derrama. Compuestos moleculares llamados prostaglandinas se liberan durante la menstruacin, debido a la destruccin de las clulas del endometrio, y la liberacin resultante de su contenido. La liberacin de prostaglandinas y otros mediadores de la inflamacin en el tero provoca que el tero se contraiga. Estas sustancias se cree que son un factor importante en la dismenorrea primaria. Cuando los msculos se contraen, constrien el suministro de sangre al tejido del endometrio, el cual, a su vez, se descompone y muere. Estas contracciones, y la privacin de oxgeno temporal derivada de tejidos cercanos, son los responsables del dolor o "calambres" experimentado durante la menstruacinManifestaciones clnicas: Existen diversas manifestaciones que son exclusivas de la dismenorrea, sin descartar por supuesto, la posibilidad de que se trate de alguna otra patologa.Estas manifestaciones son: Dolor menstrual: Espasmos y contracciones de los msculos uterinos y vaginales. Localizado en abdomen y cara interna de los muslos. Efectos psquicos negativos premenstruales: Irritabilidad, sentimientos disfricos, fatiga, desgana. Retencin de agua premenstrual: Dolor de vientre, inflamacin, edema. Malestar general premenstrual: Dolor sordo y difuso, localizado en espalda (zonas lumbar y cervical), cuello y cabeza. Dolor menstrual de espalda: Dolor tensional de la zona lumbar, es una continuacin del dolor abdominal. Trastornos gstricos: Estreimiento o diarrea, mareos, nuseas, vmitos.

Agranulocitosis:Etiologa: La agranulocitosis puede ser causada por trastornos autoinmunitarios, enfermedades de la mdula sea (como mielodisplasia o leucemia linfoctica granular grande), quimioterapia y trasplante de mdula sea. Existen muchos medicamentos incriminados como causantes de agranulocitosis entre los ms importantes: Analgsicos: aminopirina y sus derivados (dipirona, duralgina, finalgina, etc.), fenilbutazona, salicilatos. Sulfonamidas: sulfadiacina, sulfaprn, triple sulfa. Anticonvulsivos: difenilhidantona, trimetadiona. Antibiticos: cloramfenicol. Sedantes: meprobamato, clorodiazepxido, imipramina, fenotiacina, barbitricos. Antitiroideos: propiltiouracilo, metimazol. Mecanismo: El tiempo de vida promedio (semivida) de unneutrfilopuede verse reducida (menos de 6-7 horas) por dos mecanismos fundamentales: Granulopoyesis ineficaz: Las agresiones al proceso de produccin de neutrfilos se observa en casos de: Inhibicin de las clulas madres de la lnea mieloide (como en la anemia aplsica y leucemias), inhibicin de la diferenciacin de precursores granulocticos, deficiencia en la granulopoyesis producida como consecuencia de ciertas enfermedades y procesos hereditarios (por ejemplo, mielocatexis, el Sndrome de Kostman y el Sndrome de Shwachman). Destruccin precoz de neutrfilos: La destruccin de neutrfilos una vez se hayan diferenciado se observa en casos de: Procesos autoinmunitarios (Lupus eritematoso, Sndrome de Felty,etc.), exposicin a frmacos txicos (incluso en medicamentos inesperados), secuestro por el bazo, procesos infecciosos (en particular bacteriana y subsecuente micosis como resultado de los antibiticos administrados), radiaciones y otras intoxicaciones.Manifestaciones clnicas: La agranulocitosis provoca que una persona no tenga suficiente cantidad de un tipo especfico de glbulos blancos, llamados neutrfilos o granulocitos. Un conteo de neutrfilos bajo (neutropenia) tambin puede ocurrir cuando los glbulos blancos son destruidos con mayor rapidez de la que se pueden producir. Las personas con esta afeccin son ms propensas a tener fiebres e infecciones.La agranulocitosis comienza casi siempre en forma aguda y violenta, lo que postra rpidamente al enfermo. En la gran mayora de los casos, tres tipos de manifestaciones fundamentales constituyen su cuadro clnico: Cuadro sptico: Se expresa por escalofros, fiebre de 39 a 40 C, cefalea, taquicardia, vmitos y toma del sensorio. Cuadro ulcero necrtico: De asiento preferiblemente en regiones ricas en grmenes: paladar, lengua, amgdalas, pared posterior de la faringe y mucosa vulvar o anal. La frecuente localizacin amigdalina llev a Friedman a llamar a esta enfermedad angina agranuloctica, aunque, en realidad, estas lesiones ulcerosas pueden localizarse prcticamente en todas las zonas del cuerpo. Cuadro hematolgico: La neutropenia en la sangre perifrica constituye el signo cardinal de esta afeccin. En el examen fsico suele contrastar la pobreza de signos con la abundante sintomatologa subjetiva. Adems de las lesiones ulcero necrticas ya descritas, puede haber taquicardia con hipotensin arterial, que en ocasiones llega al shock sptico. La ictericia es rara, pero cuando est presente indica un mal pronstico. Pocas veces hay hepatomegalia y cuando se palpa una esplenomegalia, sta tiene un origen sptico. En estos ltimos casos el diagnstico diferencial con una leucosis aguda resulta a veces difcil. En los estadios finales el enfermo se encuentra inquieto, con confusin mental y, en ocasiones, obnubilacin y coma.Ulcera gastroduodenal inducida por AINES:Etiologa: Uso crnicos de frmacos (AINES)Mecanismo: Los AINES daan la mucosa gstrica por dos mecanismos, por efecto tpico y por efecto sistmico. Un ejemplo clsico del efecto tpico es el producido por el cido acetil saliclico: 60 a 90 minutos despus de tomar contacto con la mucosa induce la formacin de una lesin petequial que evoluciona hasta configurar una erosin.El efecto tpico de los AINES depende del ndice de disociacin o pKa que tengan (el rango del pKa de la mayora de ellos est entre 3 y 5), lo que significa que en una solucin cida aumenta la proporcin de molculas no ionizadas conocidas como zwitteriones, muy liposolubles, que pueden cruzar la membrana plasmtica. Por tal razn estas drogas se concentran preferentemente en los lugares de mayor acidez como el estmago, mdula renal y zonas con isquemia o inflamacin.In vitro se ha demostrado que los AINES pueden daar directamente a la clula epitelial, inhibiendo la gliclisis y el ciclo del cido tricarboxlico, alterando la fosforilacin oxidativa y la produccin del ATP celular.En cambio el efecto sistmico depende de la inhibicin de la biosntesis de las prostaglandinas endgenas de la mucosa gstrica (PG), especialmente E1, E2 e I2; por eso, tambin, los AINES recibidos por va parenteral o por supositorios, pueden producir lesiones gastroduodenales.Las principales acciones citoprotectoras de las PG se caracterizan por incrementar la secrecin de moco y bicarbonato, el flujo sanguneo, la hidrofobicidad de la membrana celular y la velocidad del recambio celular. La inhibicin de la sntesis de PG adelgaza la capa protectora, lo que decrece la gradiente de pH entre la luz gstrica y la superficie epitelial; tambin se altera la microcirculacin submucosa, aumenta la retrodifusin transcelular de hidrogeniones y se liberan radicales libres de oxgeno que son txicos. Al reducirse la barrera defensiva, la secrecin cido-pptica potencia el dao producido por los AINES, acrecentando las lesiones de la pared gstrica o intestinal.Manifestaciones clnicas: Las lceras por AINES con frecuencia son asintomticas. El organismo se adapta generalmente a la ingestin. Por lo general se producen lesiones agudas escasas entre la 2da y la 8va semana los primeros meses pueden ser los ms peligrosos. Los grados leves de lesin son tpicos (hemorrgicas y erosiones superficiales) se les denomina gastropata por AINES. Se caracteriza por mltiples hemorragias mucosas petequiales y mltiples pequeas erosiones localizadas principalmente en antro aunque tambin pueden verse en cuerpo gstrico y duodeno. La gastropata por AINES puede ser asintomtica y carece de consecuencias posteriores.Otros sntomas abarcan: Sensacin de llenura y problemas para beber la cantidad habitual de lquido. Hambre y una sensacin de vaco en el estmago, a menudo de 1 a 3 horas despus de una comida. Nuseas leves que pueden desaparecer con el vmito. Dolor o molestia en la parte superior del abdomen. Dolor en la parte alta del estmago que lo despierta en la noche.

Hemorragia inducida por Aspirina:Etiologa: Uso prolongado de AspirinaMecanismo: El AAS al inhibir la COX-1 produce los efectos adversos al bloquear la sntesis de los eicosanoides necesarios para el normal funcionamiento del organismo, as como del efecto antiagregante al disminuir la produccin de tromboxanos por las plaquetas. Esta alteracin en la hemostasia depende de la inhibicin de la sntesis de tromboxanos de las plaquetas (Tromboxano A2), que es un potente agente agregante plaquetario, vasoconstrictor y broncoconstrictor. Adems del efecto antiagregante plaquetario producido por la AAS, as mismo se ha comprobado que un 30% de los pacientes que han presentado hemorragia digestiva y haban tomado previamente AAS tenan una prolongacin del tiempo de sangrado que fue estadsticamente significativa, lo que puede explicar la susceptibilidad a la hemorragia de estos pacientes.Manifestaciones clnicas: En muchos casos pueden encontrarse antecedentes de sufrimiento digestivo crnico o diagnstico casual previo.Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son: Hematemesis y melena. Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.Sntomas sistmicos: Fiebre Escalofros que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa Disminucin de peso.

Hepatotoxicidad inducida por Acetaminofn:Etiologa: Uso crnico de AcetaminofnMecanismo: En condiciones normales el paracetamol es glucuronizado y sulfatado en el hgado en un 90% y luego eliminado por va urinaria. Del 10% restante, la mitad es excretada directamente por los riones y la otra mitad es metabolizada por el citocromo P450. Las subfamilias CYP2E1, 1A1 y 3A4 de este citocromo transforman al paracetamol en N-acetil-p-benzoquinonemina (NAPQI), un metabolito intermedio altamente reactivo y electroflico. Este compuesto es capaz de unirse covalentemente a macromolculas del hepatocito, produciendo stress oxidativo y necrosis hepatocelular. NAPQI es conjugado rpidamente con glutatin, formando cistena y mercaptano, que no son txicos. Cuando hay una sobredosis de paracetamol, las otras vas se saturan y una proporcin mayor del medicamento va a la va del citocromo. Cuando las reservas de glutatin se depletan en un 70%, NAPQI comienza a acumularse produciendo dao hepatocelular. De lo anterior se desprenden los factores que pueden influir en la toxicidad por paracetamol: Induccin del citocromo P450: Puede ser por otros medicamentos o por consumo crnico de alcohol. Es interesante notar que la ingesta aguda de alcohol puede ser incluso protectora frente al dao por paracetamol, ya que compite en su metabolismo por CYP2E1, disminuyendo la produccin de NAPQI. Deplecin de glutatin: Perodos de ayuno y desnutricin, condiciones frecuentes en el alcoholismo, pueden llevar a deplecin de glutatin y aumento del riesgo de toxicidad por paracetamol. Factores genticos: Los polimorfismos existentes en los diferentes citocromos pueden explicar diferencias en la susceptibilidad a la intoxicacin. Asimismo, se ha reportado que la glucuronizacin disminuida en el sndrome de Gilbert aumenta la toxicidad por paracetamol.Manifestaciones clnicas: Etapa I (primeras 24 h): Puede haber nuseas, vmitos, letargia, aunque puede ser completamente asintomtico. Etapa II (24 a 72 h): Comienzan las evidencias de hepatotoxicidad en los exmenes de laboratorio, al mismo tiempo que los sntomas iniciales pueden cambiar por dolor en hipocondro derecho, con hepatomegalia. Puede aparecer concomitantemente oliguria y pancreatitis. Etapa III (72 a 96 h): Se llega al mximo de elevacin de transaminasas, llegando en ocasiones a exceder de 10.000 IU/mL. Clnicamente puede haber ictericia, encefalopata y coagulopata. El 25 a 50% de los afectados presenta concomitantemente insuficiencia renal por necrosis tubular aguda. Etapa IV (4 das a 2 semanas): Los pacientes que sobreviven la etapa anterior entran a una etapa de recuperacin cuya duracin depende de la gravedad del compromiso inicial. Los cambios histolgicos afectan preferentemente a la zona III (centrolobulillar), que es la de mayor concentracin de CYP2E1.

9. Qu interacciones de los AINES se presenta cuando se asocia con hipoglucemiantes orales, inhibidores de la agregacin plaquetaria, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diurticos, paracetamol, quinolonas

AINE y Antiagregante plaquetarios. Puede haber un aumento de las complicaciones hemorrgicas y de los efectos lesivos sobre la mucosa gastrointestinal en comparacin con el riesgo de utilizar cada frmaco por separado.

Nota: Una alerta de seguridad de la FDA advierte a los profesionales sanitarios sobre una potencial interaccin por un mecanismo de inhibicin competitiva de la acetilacin de la COX en las plaquetas entre ibuprofeno (400mg) y AAS a dosis antiagregante (81mg), con prdida del efecto antiagregante y cardioprotector del AAS, adems de aumentar el riesgo de sangrado. El ibuprofeno produce una inhibicin reversible de la COX, mientras que el AAS la inhibe de forma irreversible; cuando el ibuprofeno se libera de su lugar de unin, la COX no puede ser inhibida porque una gran parte del AAS ya se ha eliminado. Segn la agencia, dosis puntuales de ibuprofeno probablemente no tienen un impacto negativo sobre la cardioproteccin del AAS, y que la interaccin puede ser reducida al mnimo si los pacientes reciben el ibuprofeno al menos 8 horas antes o 30 minutos despus del AAS. En pacientes de alto riesgo cardiovascular, deberan utilizarse otros analgsicos que no afecten la actividad antiplaquetaria del AAS, como puede ser el paracetamol.

Nota: Las fichas tcnicas de clopidogrel y prasugrel advierten tambin que debe tenerse especial precaucin si se administra con un AINE, sobre todo durante las primeras semanas de tratamiento.

Nota: El jengibre, la ginkgo biloba (fitoterapia) presentan propiedades antiagregante y anticoagulantes.

AINE y Anticoagulantes orales. Los antagonistas de la vitamina K, y los nuevos anticoagulantes recientemente comercializados, dabigatran (inhibidor directo de la trombina) y rivaroxaban y apixaban (inhibidores directos del Factor Xa), presentan el mismo problema de aumento del riesgo de sangrado y de complicaciones asociadas.

Nota: La accin gastrolesiva de algunos AINE se puede incrementar, el riesgo de sangrado y sus complicaciones tras la coadministracin con anticoagulantes orales

AINE y Quinolonas. Se han descrito casos de convulsiones y otras formas de toxicidad neurolgica o erupciones cutneas. En general, no parece ser necesario tomar precauciones especiales, excepto en los pacientes epilpticos, en los que se recomienda precaucin.

AINE y Diurticos. Los AINE pueden reducir el efecto de los diurticos, antihipertensivos por su accin sobre las prostaglandinas renales. Como consecuencia se puede producir un empeoramiento del control de la tensin arterial, de la funcin renal, y de la sensibilidad a la insulina en pacientes diabticos.

Riesgo de nefrotoxicidad de AINEs incrementado por diurticos, tambin antagonismo del efecto diurtico. En el caso de los diurticos ahorradores del potasio es importante monitorizar los niveles de potasio srico, especialmente si hay otros frmacos como la digoxina asociados al tratamiento.

ParacetamolAnalgsico (dolor de intensidad leve o moderada) que carece de accin antiinflamatoria.La utilizacin de dosis elevadas de paracetamol se ha relacionado con mayor nmero de reacciones adversas y de interacciones farmacolgicas, y requiere supervisin mdica. La dosis habitual es de 650mg/46h o 1g/68h, hasta un mximo de 4g/da.

Interacciones farmacocinticas. El paracetamol presenta un extenso metabolismo heptico, por lo que puede interaccionar con otros medicamentos que utilicen las mismas vas metablicas.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA): Incrementa el riesgo de deterioro renal cuando los AINEs son administrados con inhibidores de la ECA, tambin antagoniza el efecto hipotensivo.

CASO 1A su consulta acude paciente masculino de 35 aos, con episodio agudo de hepatitis aguda por virus B, con pruebas de funcin hepticas con valores mayores a 10 veces, segn valores de referencia, con episodios febriles sin huso horario, ud. prescribe acetaminofen 1 gramo P.O c/6hrs, cediendo episodios febriles, a las 48 hrs, el paciente amanece estupuroso, con asterixis y clonus, (encefalopata heptica), falleciendo a as 72 hrs de recibir antipirtico por falla heptica fulminante.Est de acuerdo con la prescripcin de acetaminofn?FarmacocinticaLa dosis teraputica de acetaminofn es de 10 a 15 mg/kg en nios y 250 a 1000 mg en adultos, siendo la dosis mxima recomendada 80 mg/kg en nios y 4 g en adultos por da. La dosis txica mnima es de 150 mg/kg para nios y 10 g para adultos, sin embargo esta dosis puede variar dependiendo de los niveles basales de glutatin entre otros factores. El paracetamol se absorbe rpidamente, alcanzando concentraciones mximas en plasma a las 2 horas de ingerido. La concentracin plasmtica teraputica es de 10 a 20 g/mL. La vida media del paracetamol es de 2 a 4 horas.Patogenia de la toxicidadEn condiciones normales el acetaminofen es glucuronizado y sulfatado en el hgado en un 90% y luego eliminado por va urinaria. Del 10% restante, la mitad es excretada directamente por los riones y la otra mitad es metabolizada por el citocromo P450. Las subfamilias CYP2E1, 1A1 y 3A4 de este citocromo transforman al paracetamol en N-acetil-p-benzoquinonemina (NAPQI), un metabolito intermedio altamente reactivo y electroflico. Este compuesto es capaz de unirse covalentemente a macromolculas del hepatocito, produciendo stress oxidativo y necrosis hepatocelular. NAPQI es conjugado rpidamente con glutatin, formando cistena y mercaptano, que no son txicos. Cuando hay una sobredosis de acetaminofn, las otras vas se saturan y una proporcin mayor del medicamento va a la va del citocromo. Cuando las reservas de glutatin se depletan en un 70%, NAPQI comienza a acumularse produciendo dao hepatocelular. De lo anterior se desprenden los factores que pueden influir en la toxicidad del acetamonofn:Induccin del citocromo P450: Puede ser por otros medicamentos o por consumo crnico de alcohol. Es interesante notar que la ingesta aguda de alcohol puede ser incluso protectora frente al dao por acetaminofn, ya que compite en su metabolismo por CYP2E1, disminuyendo la produccin de NAPQI.Deplecin de glutatin: Perodos de ayuno y desnutricin, condiciones frecuentes en el alcoholismo, pueden llevar a deplecin de glutatin y aumento del riesgo de toxicidad por acetaminofn.Factores genticos: Los polimorfismos existentes en los diferentes citocromos pueden explicar diferencias en la susceptibilidad a la intoxicacin. Asimismo, se ha reportado que la glucuronizacin disminuida en el sndrome de Gilbert aumenta la toxicidad por paracetamol.Qu antipirtico est recomendado en presencia de falla heptica?El metamizol es un frmaco perteneciente a la familia de las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidn. Tambin se le conoce como dipirona.El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgsicos no opiceos que actan sobre la sntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. Farmacocintica: despus de su administracin, el metamizol es rpidamente metabolizado por oxidacin a a-metilaminoantipirina (4-MAA), 4-aminoantipirina (4-AA), 4-formilaminoantipirina (4-FAA), y 4-acetill-amino-antipirina (4-AcAA) (VADEMECUM, 2012)Medidas Especficas:Manitol: Acta como agente osmtico reduciendo el agua intra-cerebral. Su uso ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con falla heptica aguda y encefalopata grado IV. Se usa en bolos en dosis de 0.5 -1 g/Kg de peso corporal (solucin al 15%), y est indicado cuando la PIC sube de 20 mmHg o hay signos clnicos de hipertensin endocraneana. La dosis se repite segn necesidad, siempre que se mantenga una osmolaridad srica bajo 320 mOsm/L y una diuresis adecuada. En pacientes oligricos o con insuficiencia renal, slo debe usarse manitol combinado con hemodilisis o hemofiltracin.Barbitricos: Estudios no controlados muestran una reduccin de la PIC usando tiopental en pacientes que no han respondido a manitol. Se debe usar cuando hay preservacin del flujo cerebral. Su principal efecto es disminuir el consumo de oxgeno cerebral y reducir la hiperemia cerebral. Se administra en infusin continua en dosis 1 a 4 mg/Kg/h, idealmente bajo monitoreo EEG continuo (se titula la dosis con criterios similares a lo usados en status epilptico). A pesar de su efectividad, esta droga puede producir hipotensin pronunciada. Se debe recordar que con uso de barbitricos no se puede realizar el diagnstico de muerte cerebral.Ventilacin Mecnica: La hiperventilacin disminuye la pCO2 y, con esto, el flujo cerebral. Esto reduce la PIC durante la fase hipermica de la FHA, pero en las fases avanzadas, la hiperventilacin puede agravar la isquemia cerebral. Por esto, la ventilacin debe guiarse estrictamente por los cambios detectados en el monitoreo de la PIC y consumo de O2 cerebral. Puede usarse hiperventilacin con pCO2 entre 25 y 35 mmHg en forma transitoria para reducir alzas bruscas de la PIC. La presencia de una encefalopata grado 3 4 implica la prdida del control de la va area y es indicacin de intubacin y ventilacin mecnica.Otras medidas: La restriccin de protenas es poco prctica. La lactulosa por sonda nasogstrica o enemas ha dejado de usarse ya que no hay pruebas de su eficacia en este contexto y porque puede producir prdidas de volumen intestinales importantes, hipernatremia e ileo. La neomicina, a su vez, tiene el riesgo de producir insuficiencia renal. Existen varios estudios que demuestran que los corticoides no son efectivos en el manejo del edema cerebral de la falla heptica aguda. El uso de N-acetilcistena podra reducir el flujo cerebral y mejorar el consumo de oxgeno, pero su uso en FHA no producida por paracetamol es debatido. (Alejandro & Marco)Por qu el paciente presento falla heptica fulminante?El fallo heptico fulminante (FHF) se produce como resultado de una destruccin masiva del parnquima heptico, que puede tener lugar por mecanismos diversos (mediados inmunolgicamente o por dao directo del hepatocito), y cuyo origen puede depender de diversos factores causas. Tras la necrosis hepatocitaria inicial, la puesta en marcha de mecanismos reparadores habituales, como es la regeneracin hepatocitaria, no es capaz de compensar la prdida de funcin que genera la primera, apareciendo, consecuentemente, los signos de insuficiencia hepatocelular. El desarrollo de estos signos depende de varios hechos que tienen en lugar en los casos de necrosis hepatocitaria masiva, tales como la incapacidad para sintetizar un gran nmero de protenas, entre las que destacan los factores de coagulacin con excepcin del factor VIII-, y por un descenso progresivo y notable en las funciones de depuracin de elementos txicos mayoritariamente de origen intestinal- as como en la capacidad heptica para regular elementos esenciales en el control del medio interno, como puede ser el metabolismo de los hidratos de carbono. El resultado final de esta cadena de hechos es el desajuste del equilibrio homeosttico, y el inicio de manifestaciones en diversos rganos y sistemas cuyo buen funcionamiento dependen del mismo, destacando alteraciones en la funcin del SNC que llevan a la encefalopata heptica, trastornos hemorrgicos dependientes del dficit de factores de coagulacin, o hipoglucemias mantenidas debidas a la disminucin en las reservas de glucgeno heptico y a la alteracin en los mecanismos de neoglucognesis que habitualmente se producen en el hgado.La lesin hepatocelular mediada inmunolgicamente. Es el mecanismo de lesin propuesto en la hepatitis fulminante que tiene lugar en la infeccin por el virus de la hepatitis B. (CARRASCO)Al centro de Salud de Villa Libertad, acude paciente Bigesta de 22 aos, con 8 semanas de gestacin, con sintomatologa sugerente de Dengue Clsico, sin datos de alarmas, sus consultas de control prenatal, es jerarquizada por una mdico general egresada de la mejor universidad de Nicaragua, UNAN MANAGUA quien le recomienda tomar para los episodios febriles, dolofn 50 mg (2 tabletas por fiebre). A las 48 horas de iniciar la medicacin, presenta petequias, sangrado gingival y plaquetopenia, dolor abdominal e hipotensin, es ingresado terapia intensiva, y fallece por falla orgnica mltiple a las 72 horas luego de su ingreso. Responda lo siguiente: Qu es dengue clsico, clasificacin, signos de alarma, criterios de ingreso, prueba de lazo?El Dengue clsico es una enfermedad infecciosa producida por el flavivirus del Dengue y transmitida al hombre a travs de la picadura de la hembra de mosquitos Aedes aegypti, presentando en el primer ataque fiebre, extrema debilidad, cefalea, garganta inflamada, dolores musculares y en el segundo ataque est marcado por una nueva subida de la fiebre y un exantema escarlatiforme de color rojo brillante. Se clasifica en dengue con signos de alarma (dolor abdominal intenso o mantenido, vmitos muy frecuentes y abundantes, descenso brusco de la temperatura hasta la hipotermia con decaimiento excesivo y a veces lipotimia, Irritabilidad, somnolencia, o ambos) y sin signos de alarma. La realizacin de la prueba del lazo es una tcnica que consiste en someter el antebrazo del paciente a una presin intermedia entre la sistlica y la diastlica durante 5 minutos. Tras la retirada del manguito de presin y esperar a que la piel recupere su estado relajado se observa la zona presionada. El conteo de petequias producidas por la rotura capilar en un rea de unos 10 cm2 superior a 30 da positivo. Los criterios de ingreso son: Menores de 1 ao de vida Pacientes con FDH Obesidad No-tolerancia de la va oral Asociado con morbilidad u otras patologas crnicas Deshidratacin; cualquier tipo de dengue (clsico y hemorrgico) Signos de Choque (descenso de temperatura por debajo de lo normal, sudoracin abundante, piel fra y hmeda, palidez exagerada, oliguria, taquicardia, acortamiento de presin de pulso (TA diferencial