TRABAJO GRUPAL TBC

5/6/2018 TRABAJO GRUPAL TBC - slidepdf.com

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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

ESCUELA UNIVERSITARIA DE POST-GRADO

MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA CON MENCIÓN EN

GESTIÓN HOSPITALARIA

ASIGNATURA : EPISTEMOLOGIA

TEMA : TUBERCULOSIS

INTEGRANTES :ACEVEDO TORALVA, EDWIN

MARTEL MARAVI, WILLIAMS

REVILLA MANCHEGO, ALERCI

DOCENTE : DR. SIXTO ALFREDO PADILLA BENITES

SEDE : HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO

ALMENARA IRIGOYEN

FECHA : 04 DE JUNIO DEL 2011



INDICE

Número de página(s)

1.-Introducción 32.-Capitulo I

-Descripción del problema. 4-10

-Objetivos. 11

3.-Capitulo II

-Análisis de datos. 12-30

-Análisis de la situación actual. 31-38

4.-Capitulo III

-Reflexión crítica del grupo. 39

-Conclusiones. 40

-Recomendaciones. 41

-Bibliografía. 42

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INTRODUCCION

En el mundo existe un estimado de 1,9 millones de muertes y 9 millones decasos nuevos al año, de los cuales, el 95% se encuentran ubicados en los

grupos vulnerables de los países más pobres y más poblados, el 80 % de todos

los casos reportados están en 22 países que son los que tienen la más alta

carga en el mundo y el 70% de los casos están en la edad productiva.

Cada año se presentan alrededor de 2 millones de muertes por tuberculosis,

98% de ellas se notifican en países en desarrollo y 380 mil muertes son co-infectados con VIH/SIDA. La tuberculosis es la causa más común de muerte en

mujeres jóvenes y 25% de las muertes prevenibles en adultos son debido a

tuberculosis en países en vías de desarrollo.

Es claro que la epidemia de la coinfección VIH TB permite el aumento

dramático de las notificaciones de casos de tuberculosis, sobre todo en áreas

de pobreza y en aquellos lugares donde la transmisión de la TB y el VIH no son

atendidos con un criterio de estrategia sanitaria de control. La propagación del

VIH SIDA y la emergencia de la TB MDR están contribuyendo a poner en

riesgo el control de la tuberculosis. La TB MDR emerge en aquellas sociedades

donde el acceso a un cuidado de la salud es limitado, lo cual pone a los pobres

sistemáticamente en riesgo.

En el Perú, la situación de la tuberculosis presenta una tendencia decreciente,

sin embargo es la principal enfermedad social totalmente curable que afecta a

la población económicamente activa, pero es importante resaltar que los

adolescentes y adultos mayores, constituyen alrededor de la tercera parte del

total de casos.

Otro aspecto a mencionar es el hecho que existe un predominio de los

hombres, aunque las mujeres no dejan de ser un grupo importante.

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4



CAPITULO I

Descripción del problema.

EVOLUCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ. (1)

Manuel Huamán Guerrero (2)

TUBERCULOSIS: ¿ENFERMEDAD TAN ANTIGUA COMO LA HUMANIDAD?

El manejo de los pacientes tuberculosos, como de otras enfermedades que

causaron estragos en el pasado, tales como la lepra, la sífilis, la peste

bubónica, etc., no pudieron ser afrontadas científicamente hasta el presente

siglo en que se produce la gran revolución del conocimiento médico. Recién

Roberto Koch en 1882 aísla el micobacterium tuberculoso o bacilo de Koch y lo

relaciona directamente con esta enfermedad, periodo en el que se producía

una gran mortalidad en la sociedad de aquella época por esta causa. En

Alemania se reporta que uno de cada dos fallecidos en personas de 15 a 40

años se debía a TBC; Roberto Koch recibió el premio Nobel en 1905. En 1924

se empieza a trabajar con la vacuna antituberculosa mediante la utilización de

bacilos atenuados (BCG) siglas que representan a sus descubridores, los

bacteriólogos franceses Albert Calmette y Camille Gudrin.

ROBERTO KOCH, AISLA EL MICROBACTERIUM TUBERCULOSO EN 1882

Y EN 1924 SE INICIA EL USO DE LA BCG (ALBERT CALMETTE - CAMILLE

GUERIN)

En 1944 Abraham Waksman descubre la estreptomicina cuyo uso recién fue

extendido en 1947, luego de haber sido experimentada en el ejército durante la

Segunda Guerra Mundial. Luego, en 1946 Jorgen Lehmann introduce el ácido

paraminosalicílico y finalmente en 1952 Edward H. Robitzelc introduce en el

tratamiento especifico la isoniacida; las tres drogas se transformaron en

pilares terapéuticos importantes en la lucha contra la tuberculosis.1

1 1 Resumen de la conferencia magistral dictada en el Simposium internacional Enfermedades del siglo XX organizadopor la Revista Salud al máximo Nov. 1999.

2 Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la URP.

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EN 1944 ABRAHAM WAKSMAN DESCUBRE LA ESTREPTOMICINA, EN

1946 JORGEN LEHNMANN INTRODUCE EL ACIDO PARA

AMINOSALICILICO Y EN 1952 EDWARD H. ROBITZEK INTRODUCE LA

ISONIACIDA EN EL TRATAMIENTO ESPECIFICO.

En el Perú existieron permanentemente elevadas tasas de mortalidad y

morbilidad por TBC, siendo los tratamientos de manejo tradicional y muchas

veces con influencia mágica" o supersticiosa.

En 1921 fue clásica fa construcción del sanatorio para este tipo de enfermedad

en la ciudad de Jauja, donde se trasladaron muchos pacientes, entre ellos

personalidades de gran influencia de la época. Asimismo en los hospitales

importantes de Lima y Callao como 2 de Mayo, Guadalupe, Bellavista y

Arzobispo Loayza, se asignaron camas con servicios exclusivos para el

internamiento de estos casos.

No obstante, los grandes esfuerzos realizados durante las primeras décadas de

nuestro siglo, fa morbilidad y mortalidad por tuberculosis en el mundo se

mantenía sumamente alta, se calcula que de 100 pacientes tuberculosos 90

fallecían.

En 1940, el Ministerio de Salud frente a esta situación organizó el denominado

Servicio Nacional Antituberculoso, poniendo de esa manera en marcha el

llamado Plan Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT).

En 1943 el gobierno de ese entonces dictó un Decreto Supremo donde se

especificaba la vacunación obligatoria con BCG para los menores de 15 años;

esta disposición fue dada por la gran incidencia, mortalidad y secuelas que

producía la meningitis tuberculosa en ese grupo etareo.

EL MINSA EN 1940, CREA EL SERVICIO NACIONAL ANTITUBERCULOSO

Y LUEGO EL PLAN NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

(PNCT) Y EN 1943, SE PROMULGA UN DECRETO SUPREMO QUE

DISPONE LA VACUNACIÓN OBLIGATORIA CON BCG A LOS MENORESDE 15 AÑOS.

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Con el advenimiento y utilización de los medicamentos antituberculosos

mencionados anteriormente y la acción del gobierno a través del PNCT, se

logró algún adelanto en el manejo de esta temible enfermedad; pero la

situación económica, sobre todo de la población más deprimida, no permitió la

cobertura ni los resultados esperados durante varias décadas después de la

mitad del presente siglo.

En la década del 80 el Ministerio de Salud confrontaba serios problemas

relacionados con la organización y el acceso de los pacientes para el

tratamiento gratuito, que solamente alcanzaba al 50 % de los casos

diagnosticados.

A nivel nacional la implementación de los servicios era muy deficiente y

solamente el 25 % de éstos estaban operativos para realizar acciones de

diagnóstico y tratamiento. El aspecto logístico para la administración de los

medicamentos era sumamente deficiente en lo que se refiere a cantidad,

calidad y oportunidad.

En 1985 se registro que de un total de 24,500 pacientes diagnosticados de

TBC, solamente se entregaron 13,000 tratamientos.

En suma, como podemos ver, el diagnóstico situacional sanitario en el país en

la década del 80 era sumamente preocupante, con una deficiente organización

debida a múltiples factores, entre ellos deficiencia y centralización de los

recursos económicos, humanos y tecnológicos, la dispersión institucional, la

evidente descoordinación intra e intersectorial así como la falta de participación

y respuesta de la comunidad.

La población más afectada correspondía a las zonas deprimidas,

predominantemente urbano-marginales y rurales, afectando en especial el

binomio madre-niño.

Bajo ese panorama en 1985 se inició el Programa de Atención Integral deSalud con la finalidad de lograr lo que se denominó en esa época “Salud para

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Todos”; teniendo en cuenta los riesgos a nivel nacional, entre ellos la

desnutrición y la tuberculosis. Durante este programa se hizo hincapié en la

salud de la madre y del niño, en los aspectos de alimentación, nutrición y

vacunación con BCG; así como la prevención y control de la TBC desarrollando

las siguientes acciones: educación sanitaria, captación de sintomáticos

respiratorios, tratamiento de casos diagnosticados, seguimiento de éstos,

control de contactos y vigilancia epidemiológica.

Sin embargo los esfuerzos aparentemente desplegados, que no mantuvieron la

eficiencia ni la obtención de logros deseados, sumados a la pobreza estructural

a nivel nacional, hicieron que para fines de esta década nos encontráramos en

una situación de extrema severidad en los indicadores, con una alta tasa de

incidencia y con una baja eficiencia técnica en las actividades dirigidas a

controlar la TBC en el país; tanto que esta enfermedad se consideró como una

situación endémica progresiva. La cobertura del tratamiento no llegaba al 50 %

de los casos diagnosticados, la eficiencia de éste o porcentaje de curación

estaba por debajo del 60 %, el abandono del tratamiento llegaba al 50 % y el

examen bacteriológico sólo se practicaba en uno de cada 4 pacientes

sospechosos de tuberculosis.

TUBERCULOSIS EN LA DECADA DEL 9O: COBERTURA DE

TRATAMIENTO MENOR 50% DE CASOS DIAGNOSTICADOS,

PORCENTAJE DE CURACIÓN DEBAJO DEL 60%, ABANDONO DEL

TRATAMIENTO 50% Y EXAMEN BACTERIOLOGICO: 1 DE CADA 4

PACIENTES.

En el segundo semestre de 1990 se inició un nuevo enfoque en el manejo de

esta enfermedad en el Perú, reestructurando el Programa Nacional de Control

de la TBC (PNCT), incluyendo nuevas orientaciones en la normatividad y en los

procedimientos e introduciendo las importantes recomendaciones de los

organismos internacionales OPS y OMS, quienes prestaron importante

asesoría, permanente capacitación por expertos de alta calificación yrecomendaciones en el campo científico y tecnológico, que en suma constituyó

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un moderno programa estratégico preventivo educacional que desarrolló

durante el transcurso de esta década el MINSA.

Asimismo, se realizó la aplicación del denominado DOTS (Tratamiento

Acortado Directamente Observado); buscando objetivos que permitieran

establecer verdaderos logros para disminuir la alta mortalidad que tiene esta

enfermedad y que sigue siendo la primera amenaza en lo que a salud pública

se refiere en la presente década.

Dentro de los objetivos planteados se proyectó conseguir el diagnóstico de por

lo menos el 70 % de los pacientes bacilíferos; igualmente obtener curación en

el 85 % de éstos. También se trazó como objetivo lograr que la vacunación con

BCG a los recién nacidos, llegue a una cifra igual o superior al 90 %.

Es de hacer notar que dentro de este proyecto impulsado por la OMS, se

consideraba que la administración de las drogas antituberculosas, dada la

situación socioeconómica y cultural de nuestro país, necesariamente debían

ser de distribución gratuita y con vigilancia supervisada permanentemente para

verificar su correcta administración. Los pasos importantes corresponden pues

a la detección, el diagnóstico etiológico, el tratamiento adecuado y el

seguimiento, control y monitoreo de los casos.

EN EL SEGUNDO SEMESTRE DE 1990, SIGUIENDO LAS

RECOMENDACIONES DE LA OPS Y LA OMS SE REESTRUCTURO EL

PNCT, SE APLICO EL DOTS Y SE PUS0 COMO META LOGRAR EL

DIAGNOSTICO DEL 70% DE BACILIFEROS LA CURA CION DE 85% DE

ESTOS Y LA VACUNACION DEL 90% DE RECIEN NACIDOS

De esa manera se pudo constatar adelantos evidentes en el control de la

tuberculosis en el país; incrementándose ostensiblemente el número de

servicios de salud del MINSA a nivel nacional que suman para 1997

aproximadamente a 6350, donde se garantizan el diagnóstico, tratamiento

antituberculoso sin costo alguno y la mencionada supervisión en el ámbito

nacional. Así tenemos cifras que señalan en el estudio que se hizo en elMINSA, que la tasa de incidencia y morbilidad entre 1993 - 1997 disminuyó de

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34 % a 24,6 %; lográndose además una cobertura de mAs del 70% de la cifra

estimada de tuberculosos bacilíferos.

La eficacia terapéutica se describe en rango del 99 % y la tasa de curación

promedio llega al 92,1 %, demostrando que la ejecución del DOTS conlleva a

altos índices de curación.

De 47,062 casos reportados en 1997, el 85 % correspondieron al manejo

efectuado por el MINSA, el 12,6 % a la Seguridad Social, el 1.4 % a las fuerzas

armadas y policiales, y el 1 % a otras instituciones.

El Perú, al igual que otros países que lograron resultados evidentes en el

control de la tuberculosis, recibió de la OPS y OMS en 1997 el premio otorgado

por la American Association for World Health por el éxito obtenido en la

aplicación del programa.

EN 1997, LUEGO DE LA EVALUACION DEL PNCT LOS SERVICIOS DE

SALUD DEL MINSA SE INCREMENTARON EN 6350, LA TASA DE

MORBILIDAD BAJO DEL 34%, EN 1993 AL 24.6%, EN 1997 LA TASA DE

CURACION ALCANZÓ EL 92% V LA COBERTURA SUPERO EL 70%.

Sin embargo los logros obtenidos requieren de un esfuerzo persistente para

mantenerlos y seguir haciendo frente a la tuberculosis en cl próximo milenio,

tratando de reducir además la magnitud del problema.

Debemos hacer hincapié al respecto que nos queda aún grandes

preocupaciones, pues alrededor de 40 mil peruanos continúan anualmente

enfermándose de tuberculosis, la resistencia bacteriana a las drogas plantea

una nueva problemática de futuro y con el incremento de la incidencia del SIDA

se ha hecho evidente la peligrosa asociación TBC-SIDA, que está aumentando

la incidencia de esta enfermedad aún en los países más desarrollados.

Desde que en el Perú se diagnosticó el primer caso de SIDA en 1983, en 1997se reportaron 387 casos de la mencionada asociación VIH/SIDA-TBC.

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Actualmente la profilaxis de la tuberculosis en el paciente con SIDA constituye

una norma que está incrementando cada vez más el número de pacientes que

ingresan a este tratamiento; pues en 1994 el tratamiento profiláctico en

mención se realizó en 139 pacientes y en 1997 esta cifra subió a 1554.

LA TUBERCULOSIS ACTUALMENTE ENFRENTA LOS GRAVES

PROBLEMAS DE LA DROGORESISTENCIA, LA ASOCIACION VIH/SIDA-

TBC, EL ELEVADO INDICE DE POBREZA Y LA DESNUTRICION A NIVEL

NACIONAL.

Para concluir debemos manifestar que en nuestro país debe enfocarse con

carácter primordial los programas nutricionales y de alimentación, dirigidos

sobre todo a la gran población que pertenece al estrato de pobreza, sobre todo

a la denominada pobreza extrema que afecta aproximadamente al 15 % de la

población peruana.

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OBJETIVOS (3)

Se calcula que entre el año 2000 y 2020 se infectarán casi mil millones de

personas, 200 millones enfermarán y 35 millones morirán debido a latuberculosis, sino se refuerza el control de la enfermedad.

La Asamblea Mundial de la Salud estableció como metas para el año 2005:

• Detectar el 70% de los casos infecciosos nuevos

• Curar al 85% de los caso nuevos detectados.

Asimismo las metas del milenio para el 2015, plantean detener y empezar a

reducir la incidencia de tuberculosis a nivel mundial :

• Reduciendo a la mitad la proporción de los casos de tuberculosis detectados

y curados bajo estrategia DOTS.

• Reduciendo a la mitad la prevalencia y las tasas de muerte asociadas con

tuberculosis.

La tuberculosis es una enfermedad prevenible y curable con acciones

sumamente eficientes, que se encuentran resumidas en la estrategia DOTS,

cuyos componentes son:

• Compromiso político

• Diagnóstico bacteriológico mediante la baciloscopía.• Tratamiento acortado directamente observado.

• Suministro regular de medicamentos e insumos de laboratorio.

• Sistema de información apropiada.

En el Perú la Estrategia Sanitaria de Control y Prevención de la Tuberculosis

cuenta con los medios técnicos de diagnóstico accesibles y esquemas de

tratamiento de alta eficacia para afrontar con éxito el desafío de este graveproblema de salud pública, en el contexto de un país con recursos limitados.

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En ese sentido el plan estratégico conlleva el compromiso de consolidar y

amplificar la estrategia DOTS en el próximo quinquenio con la finalidad de

disminuir en forma real y sostenida las tasas de tuberculosis en el país,

contando para ello con un sistema de vigilancia-acción que permita la toma

oportuna de decisiones en los diferentes niveles de complejidad.

CAPITULO II

Análisis de los datos

PRESENTACIÓN

El presente documento constituye el Plan Estratégico Multisectorial de la

Respuesta Nacional a la Tuberculosis para los siguientes 10 años, desarrollado

en procesos participativos que incorporaron de manera sistémica a los sectores

públicos, la sociedad civil con énfasis en las organizaciones de afectados y

organizaciones no gubernamentales, así como organismos de cooperación

técnica internacional.

En el primer capítulo se expone en términos epidemiológicos, económicos y

sociales el análisis de la situación de la endemia de Tuberculosis en el Perú.

En el segundo se expone los actores sociales y políticos y sus acciones que

dan actualmente respuesta a la endemia. En el posterior capítulo se examinan

los recursos financieros actuales y potenciales que se incluyen en la respuesta

actual de la endemia. En el capítulo cuarto se hace una síntesis de las brechas

encontradas a la luz de los compromisos internacionales adoptados por el país.

En el quinto y sexto capítulo del documento se presentan la Visión, Objetivos

Generales, Objetivos Específicos, Actividades y Recursos necesarios

Presupuestados para su ejecución. Por último, en el séptimo capítulo se

exponen las recomendaciones para la implementación del PEM.

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Análisis de la Situación de la Tuberculosis en el Perú

En el presente trabajo se sintetiza y analiza la situación de la Tuberculosis (TB)

en el Perú complementando los enfoques de daño, riesgo y vulnerabilidad. Esasí que se plantea la magnitud y evolución de la endemia en sus distintas

formas: sensible, resistente y extremadamente resistente; así mismo la

situación de los grupos poblacionales de mayor exposición al riesgo y por

último se analizan las condiciones sociales, económicas y culturales que

constituyen los determinantes sociales de la enfermedad, incluido el propio

proceso social de estigmatización.

El Perú fue calificado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en

la década de los años 1980 como un país con severa endemia de Tuberculosis

(TB). Durante los años 1990 el programa de control de TB de Perú accedió a

recursos económicos que le permitió brindar tratamientos gratuitos para TB

sensible, tener recursos para laboratorio y diagnóstico así como para capacitar

al personal e impulsar el tratamiento supervisado en primera y segunda fase

como estándar nacional. El acceso a diagnóstico y tratamiento gratuito permitió

detectar por lo menos al 70% de los casos y curar por lo menos al 85% de los

casos de TB sensible, con lo que las tasas de morbilidad e incidencia fueron

disminuyendo sostenidamente, a tal punto que Perú salió de la lista de

OMS de los 23 países con mayor prevalencia de TB en el mundo.

Sin embargo, una proporción de pacientes con antecedentes de tratamientos

previos desarrollaron resistencia a los medicamentos y transmitieron a sus

contactos la misma resistencia1, no obstante recibieron esquemas que estaban

indicados para pacientes enfermos por primera vez, según normas nacionales

del Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT), situación que

contribuyó al incremento acelerado de casos de TB resistente a los antibióticos

(TBDR). A partir de mediados de los años 1990 Perú fue considerado como

uno de los 10 países con mayor número de casos de TB multirresistente

(TBMDR), la forma más grave de TB debido a la resistencia microbiana a los

antibióticos. En la década actual continúa siendo, después de Haití, el segundo

país en América con la mayor tasa de morbilidad e incidencia de TB.14



En números absolutos el año 2007 fueron diagnosticados 34,860 enfermos de

TB (en todas sus formas). La distribución de estos casos de TB no es

homogénea en el territorio nacional, observándose concentraciones

significativas, asociadas a las características de desarrollo urbano en donde

conviven los sectores de mayor concentración de pobreza cercanos a los de

mayor desarrollo económico.

La mayor morbilidad e incidencia de TB se da en la periferia de las ciudades

capitales de departamentos del litoral del país, donde se asienta el 52% de la

población nacional.

El gráfico1 muestra la gran correlación positiva entre la proporción de

desarrollo urbano de cada Región de Perú y su correspondiente tasa de

incidencia anual de Tuberculosis pulmonar frotís positivo (TBPFP). Lima y

Callao representan en términos epidemiológicos el 58% aproximadamente de

la morbilidad por TB y el 83% de la morbilidad por TBMDR del país. En la costa

peruana se asienta el 90% de los casos deTB.

EVOLUCIÓN DE LA ENDEMIA DE TB

El gráfico 2 muestra que en los últimos años la tasa de TB pulmonar frotís

positivo (TBPFP) en niños menores de 10 años se incrementó de manera

sostenida. Usualmente es poco frecuente la TBPFP en niños de esa edad, de

manera que es posible que se trate de niños en estado avanzado de la

enfermedad, pero además revela una creciente transmisión reciente de

infección de TB, principalmente en los hogares de casos índices (menores de

10 años) ya que el ser infectado por el bacilo, progresa a enfermedad con

mayor frecuencia que en los adultos. Es posible que las tasas de incidencia de

TB en los niños en general (no sólo pulmonar FP) sean mayores que lo que

logra detectar la Estrategia de TB, siguiendo las afirmaciones de algunos

investigadores que estiman que por cada caso frotís positivo existen otros dos

casos frotís negativo.

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Tasas e incidencia anual según grupo de edad y año de 1996 al 2008

Nunca se ha realizado en Perú una investigación operacional para determinar las causas por las cuales una proporción importante de niños con TB resultan

FP, a diferencia de lo que se reporta en la literatura internacional (escasa

proporción de TBPFP). Esta es una característica endémica de Perú, aunque

hay que mencionar que el ex programa de TB siempre ha insistido en realizar

examen bacteriológico de TB en todas las edades, por lo que implica una

mayor confirmación bacteriológica en los niños pero potencialmente puede

significar también falta de acceso al tratamiento de niños con formas severaspero con bacteriología negativa. Contra esta última posibilidad está el hecho de

que los casos de TB meníngea infantil han disminuido.

Por otra parte, en la misma gráfica se observa que en los grupos de

adolescentes las tasas de incidencia permanecieron estacionarias. Un

programa de TB eficiente debe lograr un decrecimiento sostenido de las tasas

de TB en los grupos más afectados (aproximadamente una disminución de 6%

16



cada año, según estimaciones de OMS y otros). Debemos recordar que la TB

afecta sobretodo a los grupos de edad entre 15 y 40 años.

El gráfico3 muestra las tasas de incidencia anual de TBPFP correspondiente alos adultos jóvenes y adultos maduros. En el grupo de 20-24 años de edad se

observa no sólo un aplanamiento sino un incremento de las tasas. Lo mismo

sucede con las tasas correspondientes al grupo de 45-54 años, mientras que

en los otros grupos de edad no se observa descenso sino aplanamiento de las

curvas. Todo ello sugiere un serio deterioro de las actividades de control de TB

en el Perú en años previos, lo que resulta más grave aún para fines del control

de la endemia de TBMDR presente en el país.

Gráfico 3. Tasa de incidencia anual de TBPFP por grupos de edad y año. Perú

1996-2008.

El gráfico 4 presenta las tasas anuales de incidencia de TBPFP en los grupos

de adultos y adultos mayores. En los tres grupos se observa un incremento

sostenido y reciente de las tasas de incidencia. En general se espera que, enun escenario exitoso de control de TB las tasas de incidencia se desplacen a

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los grupos de mayor edad pero todos con tendencia a disminuir, más

lentamente en los adultos mayores por representar ellos una cohorte de

antecedentes epidemiológicos de décadas anteriores. Sin embargo es

demencionar que aún en adultos mayores y aún en países desarrollados,

contra lo que se creía, se produce en ellos también enfermedad como

consecuencia de contagio reciente, aunque la mayoría se debería a

reactivación de infecciones antiguas.

El cuadro siguiente muestra el número de casos y las tasas anuales demorbilidad estimadas para los años 2007 y 2008. En color rojo se encuentran

las regiones con mayor morbilidad anual (tasas superiores a 116,64 x 100,000

habitantes). Entre las regiones en zona roja se encuentran los departamentos

de Tacna, Madre de Dios y Ucayali, aunque debemos indicar que en cuanto a

número absoluto de casos Tacna y Madre de Dios aportan juntos menos de

800 casos. Los departamentos o regiones del litoral aportarían 27,345 casos de

TB en todas sus formas (78.5% de la morbilidad total estimada para el año2007), los de la sierra y ceja de selva aportan 4,849 casos (13.9%) y los de la

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selva aportan 2617 casos (7.51%), totalizando 34,811 casos estimados para

2007, con una tasa de morbilidad anual estimada de 122 x 100,000 habitantes.

Según esta información, Lima, Ica y Tacna en la costa y todas las regiones de

la selva tienen elevadas tasas de morbilidad.

Estas cifras y porcentajes ratifican que los casos de TB se concentran

principalmente en las regiones del litoral, desconociéndose las tasas para las

ciudades del litoral, donde se concentra la población y los casos de TB pero es

de asumir que en ellas las tasas deben superar la tasa nacional y la del litoral.

Sin embargo, otra probable explicación parcial para esta diferencia entre las

denominadas “regiones geográficas naturales” (costa, sierra, selva) se puede

deber a una probable menor intensidad de búsqueda de casos de TB en los

servicios de salud o a un menor acceso geográfico y cultural, aún dentro de las

ciudades de la sierra y más aún de la selva.

2

23 Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú 2010 - 2019

19



Cuadro de Casos y Tasa de Morbilidad Anual estimada de TB sensible,

por Regiones. Perú, 2007-2008.

Basado en el cuadro anterior elaboramos una estratificación de regiones en

cuartiles basada en la morbilidad anual estimada para el 2007 (Ver cuadro 2).

Los cuartiles 3 y 4 tienen las tasas de morbilidad anual de TB por encima de 50

x 100,000 habitantes. El cuartil cuatro está formado por ocho regiones, de las

cuales cinco se encuentran en el litoral del país y dos en la zona amazónica

(estas últimas reciben migración proveniente del litoral), tienen tasas de

morbilidad promedio de 212.4 (rango 158-303) constituyendo la zona de más

severa endemia de TB. El porcentaje promedio de fracasos al esquema UNO

(año 2006) fue de 3.5%. Sin embargo, al comparar los cuartiles 2 y 3 vs. el

cuartil 1 no se observa diferencia significativa en cuanto a tasas de fracaso, por

lo que parecería no ser apropiada esta clasificación.

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Las regiones ubicadas en el cuartil 4 representan el 64.7% de la morbilidad

total (22,534/34,811). Comparadas con el cuartil 1, tienen un significativo riesgo

de fracasar al tratamiento con esquema UNO (2RHZE/4(RH)2) (p=0.002).

El cuartil 3 representa el 22.4% de la morbilidad del país. De manera que las

regiones ubicadas en los cuartiles 3 y 4 concentran el 87% del total de la

morbilidad y tienen mayores porcentajes de fracaso a tratamiento, comparadas

con el cuartil 1. De ellas, 9 regiones están ubicadas en el litoral, cuatro en la

sierra o andes y dos en la selva. Todas ellas deberían recibir prioritaria

intervención. Los cuartiles 1 y 2 concentran el 9.8% y 3.0% de la morbilidad

nacional del 2007, respectivamente (once de ellas ubicadas en la sierra, cinco

en el litoral y una en la selva) y reportan menos de 0.5% de fracasos al

tratamiento con esquema UNO (cohorte del año 2006).

Cuadro 2. Morbilidad TB 2008 y cohorte de tratamiento 2007 de TBP-FP con

esquema 2RHZE/4(RH)2. Perú.

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A fines de los años 1990 y principios de los años 2000 las actividades de

búsqueda de casos de TB (medido por los indicadores: Sintomáticos

respiratorios examinados y número de baciloscopías diagnósticas) se

deterioraron por reformas del sistema de salud. A partir del año 2004 se volvió

a impulsar el uso masivo de las herramientas diagnósticas de laboratorio,

incrementándose los indicadores mencionados. Se estima que entre el 2001 y

el 2003 se dejaron de diagnosticar 12500 casos nuevos de TBPFP.

El gráfico anterior muestra la tendencia anual de la morbilidad total por TB y de

la incidencia anual de TBPFP desde 1990 hasta el año 2007 (este último,

estimado). La ESN-PCT espera que en el año 2007 empiecen a disminuir

ambas tasas, después de tres años consecutivos de aumento de la morbilidad.

En resumen, los datos epidemiológicos evidencian el deterioro de las

actividades de control de TB en los primeros años de la década del 2000

probablemente relacionado a la implementación de la reforma de la salud sobre

los programas de enfermedades transmisibles en general. A partir del 2004 ha

ocurrido una reactivación del esfuerzo por controlar la TB en todo el país,

habiendo mejorado búsqueda de casos de TB. Ese número importante de

casos sin detectar deben haber transmitido la enfermedad entre sus contactos,

lo que explicaría la elevación de las tasas de morbilidad e incidencia en todos

los grupos de edad, principalmente en niños, tan pronto se recuperó y aumentó

la intensidad de búsqueda de casos. En conclusión, actualmente el Perú

continúa padeciendo una severa endemia de TB.

Estado de la TB Multiresistente

El Perú padece una severa endemia de TBMDR. El gráfico 7 muestra la

tendencia de la proporción de fracasos al tratamiento con esquema primario

(esquema UNO) desde 1991 hasta el año 2006. Se observa por lo menos tres

fases de evolución consecutiva: una primera fase en que los fracasos

disminuyen, para luego, a partir del 1996 ir incrementándose sostenidamente

hasta el año 2004 en que se detiene y tiende a aplanarse o con discreta

22



disminución. La primera fase corresponde al tratamiento de una prevalencia

acumulada, embalsada, en el marco de un fortalecimiento del programa de

TB, brindando tratamiento gratuito al 100% de casos de TB sensible. La

segunda fase corresponde con cambios en las normas nacionales, con

introducción del esquema DOS para los fracasos al esquema UNO, inicio de

esquemas de tratamiento estandarizado para TBMDR ineficaces y con

debilitamiento del programa de TB en los finales de dicha fase. La tercera fase

se corresponde con actividades de recuperación y fortalecimiento de las

actividades de control de TB, con el incremento real de casos de TBMDR en el

país y con la introducción de un esquema de tratamiento para TBMDR más

agresivo y eficaz.

Evolución de la proporción de fracasos al tratamiento con esquema UNO

La mayor proporción de casos en retratamiento para TBMDR se encuentra en

la costa peruana (96.7%). En general es aceptado entre los expertos de Perú

que el litoral o costa concentra el mayor número de casos, especialmente Lima-

Callao que concentra el 83% de los casos, aproximadamente. (Ver gráficos 8 y

9). Una muestra de la gravedad de la situación de TBMDR que afronta Perú es

el incrementado número de casos de adolescentes y menores de 18 años

ingresados a tratamiento para TBMDR entre el 2000 y 2003, afortunadamente

con tendencia a aplanarse, muy probablemente relacionado al mayor acceso a

diagnóstico y tratamiento oportunos de los casos índices adultos, como

23



Consecuencia del soporte financiero de la cooperación externa (a fines del año

1999 la organización no gubernamental Socios En Salud obtuvo una importante

donación para la adquisición de medicamentos para TBMDR y en el año 2004,

el Perú accedió a recursos proporcionados por el Fondo Mundial, lo que

permitió adquirir medicamentos de segunda línea a gran escala y a mucho

menor precio que en el mercado comercial de medicamentos

Distribución de los Pacientes en Tratamiento para TBMDR en Perú, según

Región Geográfica y Regiones de Salud

Estado de la TB Extremadamente Resistente (XDR)

Perú ha reportado un número acumulado de 202 casos de TBXDR. El primer caso fue notificado en 1999. Sin embargo, es probable que la prevalencia

acumulada real sea mayor que la registrada: La razón es que para detectar

casos de TBXDR se requiere que la red de laboratorios que realizan Pruebas

de Sensibilidad (PS) las desarrollen con medicamentos de segunda línea. El

gráfico 11 muestra que recién desde el 2005 se ha incrementado

significativamente el número de PS de segunda línea realizados. De manera

que aquellos casos de TBXDR existentes en los años 1990 y principios del2000 no fueron detectados como tales por no haber equipamiento apropiado en

24



los laboratorios. Similar hecho es probable que haya ocurrido y ocurra en otros

países. En el 2005 estas pruebas especiales se incrementaron en 100%, en el

2006 en 200% respecto a 2004 y el año 2007 en más de 500% respecto al

2004. De manera que Perú y la cooperación externa están realizando un gran

esfuerzo por develar la verdadera prevalencia de casos de TBXDR.

Gráfico

Situación epidemiológica y operacional de la tuberculosis en el Perú

TBMDR Y DIABETES

25



No se conoce la prevalencia de Diabetes en personas afectadas de TB

sensible en Perú. Expertos en Diabetes han hallado, en estudios de

prevalencia en comunidad, que la prevalencia estaría entre 2-8%. Una

prevalencia de Diabetes M. de 3% en Lima-Callao significaría la presencia de

más de 250,000 diabéticos, únicamente en la capital. Por otro lado, información

estadística de MINSA de fines de los años 1990 mostró que un 2% de los

hospitalizados en Lima-Callao eran pacientes con Diabetes M. De manera que

en el escenario de los Establecimientos de Salud donde atienden los

especialistas en Diabetes M, el riesgo de adquirir TB y TBMDR es muy

elevado, lo que explicaría la prevalencia de casi 10% de diabéticos entre los

que reciben tratamiento para TBMDR. Si extrapoláramos una proporción similar

en el caso de TB sensible, ello implicaría que10% de los 35,000 enfermos de

TB serían pacientes con comorbilidad por DM (3,500 pacientes con TB/DM).

TB y SIDA

En la coinfección TB VIH, debemos integrar tanto como sea posible el control

de la TB y el cuidado del VIH para sinergizarlos. Las intervenciones que han

demostrado ser altamente efectivas para restablecer la capacidad inmunológica

y por lo tanto, reducir la incidencia de infecciones oportunistas y la tuberculosis

en general son:

Acciones de control de la tuberculosis, tratamiento precoz y oportuno de casos

de TB, provisión de quimioprofilaxis con isoniacida en pacientes infectados por

el VIH y por otra parte las medidas para el control del VIH como: La consejerìa ,

realización de la prueba diagnóstica y la introducción de antiretrovirales.

En suma se vienen desarrollando en el país, grandes esfuerzos para controlar

la tuberculosis. Sin embargo, es imprescindible mejorar y reforzar los

lineamientos existentes, incorporando criterios más amplios en lo concerniente

a la salud.

Es necesario hacer frente a los retos que suponen, la resistencia a fármacos, la

confección VIH - TB, los fallecimientos por tuberculosis y las áreas de alto26



riesgo epidemiológico de transmisión. No existe duda que un enfoque de

Atención Integral, serìa la medida más adecuada para abordar el problema.

Esta oportunidad permitirá amplificar de forma horizontal la respuesta de las

autoridades, la excelencia profesional en el manejo de los casos (pues la TBC

es una enfermedad que discurre por todos los ciclos de vida), la equidad y

acceso a los recursos, así como el respeto de los derechos humanos de las

personas y todos aquellos aspectos que particularizan el Enfoque Integral de

control de la tuberculosis.

La Dirección de Epidemiología de MINSA ha reportado que desde 1983 hasta

el año 2007 se habían acumulado 20,610 casos de personas con SIDA y

30,389 con VIH. La prevalencia en HSH es de 13,8% (según vigilancia

centinela de OGE/MINSA 2002) y en gestantes/puérperas es de 0.3%, por lo

que se considera que en Perú la endemia de SIDA es concentrada. Se estimó

que habría 89,811 personas con VIH/SIDA para el año 2006. Desde el año

2004 los pacientes tienen acceso a tratamiento ARV gracias a proyectos

financiados por el Fondo Mundial y crecientemente por recursos del tesoro

público.

En Perú el examen para diagnóstico de VIH no es gratuito, tampoco entre los

pacientes con TB sensible, de manera que sólo se conoce la prevalencia entre

aquellos que accedieron al examen. Según ello, la prevalencia de la

comorbilidad en casos de TB sensible llega a 1.5%, como cifra nacional, pero

dado que la prevalencia de VIH/SIDA es mayor en Lima-Callao

(aproximadamente el 76% de los casos), es probable también que la

comorbilidad sea mayor en Lima-Callao. Un estudio operacional a mediados de

los años 1990, publicado por el entonces programa de TB mostró que un 20%

de los fallecidos en el curso del tratamiento anti TB en Lima-Callao, eran

personas con infección VIH/SIDA.

Los resultados del tratamiento para TB/VIH comparando el esquema de seis

(2RHZE/4(RH)2) vs. nueve meses (2RHZE/7(RH)2). Las tasas de curación y

fracaso son similares. En ambos tipos de tratamiento se registró elevada

proporción de fallecidos. Los dos estudios nacionales de fallecidos del año

27



1995 y 1996 mostró que casi todos los afectados de TB/VIH habían convertido

a frotís negativo antes del deceso.

Hasta el año 2004 las coberturas de acceso a la prueba para detección deinfección por VIH eran menores a 7% del total de personas en tratamiento para

TBMDR. Durante el 2005 y 2006 se efectuó por parte de la UTTBMDR una

intensa campaña para mejorar esta cobertura. Como consecuencia en el 2005

la cobertura se amplió hasta el 16% de los pacientes y el 2006 llegó hasta casi

50%. De manera que la prevalencia de TBMDR/VIH llega actualmente a 5% del

total de pacientes con TBMDR. El 95% de los casos de TBMDR/VIH residen en

Lima-Callao.

En conclusión, Perú es un país con una epidemia concentrada de infección por

VIH,baja proporción notificada de TB/VIH, y sin diferencias significativas en los

resultados de tratamiento de nueve vs. seis meses de duración, pero con

elevada letalidad durante el tratamiento, probablemente relacionada a TBMDR

y/o a condiciones asociadas a SIDA, siendo un factor importante para elevar la

letalidad cuando más tardío es el diagnóstico de TB.

TB en Establecimientos de Salud

La red hospitalaria de MINSA está constituida por 137 hospitales, los cuales

poseen 16,473 camas instaladas. Un 38% de la disponibilidad de camas se

concentra en Lima-Callao. La información de fines de la década de los años

1990 de MINSA mostró que un 14% del total de pacientes hospitalizados en

Lima, en los servicios de Medicina General, Medicina Interna y Neumología de

aproximadamente 20 hospitales, mes tras mes, eran pacientes con TBPFP, lo

que sugiere un elevado riesgo de contacto y transmisión-infección de casos de

TB y TBMDR entre los distintos usuarios.

Aproximadamente otro 10% son pacientes con otras enfermedades inmuno

depresoras. Además que, a diferencia de lo que ocurre en países desarrollados

y los de baja prevalencia de TB, la TB nosocomial se presenta de forma

endémica (por las elevadas tasas de prevalencia) y no epidémica. La28



proporción mencionada equivale a una morbilidad anual de 14000 x 100,000

habitantes en los servicios mencionados

TB en Poblaciones Privadas de su Libertad

La situación de salud de la población penitenciaria ha adolecido de invisibilidad

durante los años noventas, inclusive para la comunidad de salud pública y

autoridades que manejaban el tema de TB en el país. A inicios de los años

1990 el Instituto Nacional Penitenciario (INPE) adoptó el sistema de registro de

casos y de laboratorio del MINSA. Ello permitió reiniciar los registros de la

magnitud y distribución espacial del problema de la TB en penales de un país

de medianos o bajos ingresos y con grave endemia de TB. El INPE sufrió

directamente los embates de los cambios sucedidos en el nivel central de

MINSA a inicios de los años 2000 (reforma de la salud, desactivación del PNCT

reducción de fondos, etc.). De manera que, al igual que la ESN-PCT de

MINSA, la búsqueda de casos de TB disminuyó, con lo que la reportada

disminución de tasas de incidencia y morbilidad, obedecieron a una

disminución de la búsqueda de casos. Ello contribuye a explicar porqué el año

2007 vuelve a subir la morbilidad anual por TB notificada en la red de

establecimientos penales (ver cuadro 4): 1140.6 x 100,000h. La magnitud de la

coinfección TB/VIH llega alrededor de 10% en algunos penales de Lima-Callao.

Sin embargo, es preciso mencionar que las cifras mostradas por cada red de

penales sugieren un esfuerzo heterogéneo por buscar y encontrar casos de TB.

Ese parecería ser el caso de Puno que en dos años consecutivos reportó cero

casos.

De manera que es probable que la tasa de morbilidad estimada de TB aún se

encuentre muy por encima de la notificada y que con mayor esfuerzo de

búsqueda la tasa se eleven los próximos dos años.

29



1889

TB en Poblaciones Nativas

Aún cuando representan una minoría de casos del total notificado de afectados

de TB,cuando la enfermedad llega a poblaciones no expuestas anteriormente a

la TB, ésta se presenta en formas más agresivas, con elevado porcentaje de

TB extrapulmonar y rápidamente las tasas de incidencia se elevan a valores

por encima de los promedios nacionales, pareciéndose más bien a las tasas

que se hayan en penales o en hospitales. La presentación clínica es similar a la

de una enfermedad aguda como la fiebre tifoidea, con la cual se confunde.

Como parte de la evolución del desarrollo económico de Perú, en las últimas

décadas ha ocurrido migración desde las urbes del litoral hacia las zonas

ubicadas en “ceja de selva”, cercanas a los andes peruanos. Es el caso del

departamento de Ucayali. En esta región ha ocurrido una fuerte migración

desde las ciudades del litoral hacia las zonas madereras formales e informales

de la selva de Ucayali, sobre todo de población joven, habitando en áreas

hacinadas de Pucallpa. Allí está penetrando la TB y la TBMDR. Estas zonas

representan un desafío para el sistema de salud pública pues usualmente los

recursos humanos están menos preparados, no manejan apropiadamente los

eventos adversos secundarios a medicación anti TB, es sumamente difícil

brindar tratamiento supervisado a pacientes dispersos en distantes zonas del

Establecimiento de Salud EESS, además que no están preparados para

atender TB multirresistente. Por ello, es un escenario potencial para la

30



transmisión de TBMDR desde casos índices emigrados de las ciudades de la

costa para que poco después aparezcan casos índices nativos debutando con

TBMDR (San Martín, Apurimac, por ejemplo).

El gráfico muestra estadísticas nacionales de la magnitud y distribución

espacial de los casos de TB en poblaciones indígenasPor tanto, en torno a las

poblaciones indígenas está pendiente tener de manera sistemática información

actualizada y oportuna sobre TB, así mismo iniciar programas de intervención

específicas para estas poblaciones reconociendo sus diferencias idiomáticas y

culturales.

Otro aspecto importante que se tiene que resaltar es que en el WHO Report

Global Tuberculosis Control, de los años 2003 (información del año 2001) y2004 (información del año 2002), la OMS estima que la cobertura de detección

31



de casos de tuberculosis en todas las formas descendió de 73% (año 2001) a

67% (año 2002) y que en los casos de TB pulmonar BK (+) descendió de 94%

(2001) a 84% (2002), corroborando así, la afirmación anterior de la disminución

de la capacidad de detección .

La evaluación del resultado del tratamiento antituberculoso

(2RHZE/4R2H2),para casos nuevos de TB pulmonar con BK (+), en el estudio

de cohorte de pacientes ingresados el año 2002, en apariencia muestra buenos

resultados, con una eficiencia o tasa de éxito de 91.6 %, la tasa de abandono

es de 3,2 %, fracasos 2,2%, fallecidos 2,2% y transferencias sin confirmar

llegan a 0.9%; sin embargo en dicho periodo, no se evaluaron todos los casos

de tuberculosis nuevos con TB pulmonar BK (+), fueron notificados 20,553 y

solo ingresaron a la cohorte 15,608, es decir no se tiene resultado del

tratamiento en 4945 casos .

El Perú, no ha podido detener el ingreso de una nueva amenaza, surgida en el

mundo, como es la Tuberculosis Multidrogorresistente. La tasa de Incidencia de

este tipo de tuberculosis, está aumentando en nuestro país. El año 1999 se

registro una tasa de incidencia específica de TBC MDR de 12.3% en pacientes

antes tratados.

En países como Perú la TB MDR es una amenaza a la efectividad del DOTS,

actualmente constituyen menos del 4% del total de casos de TB diagnosticado

y tratados en el país. Los estudios de vigilancia de la resistencia a los

medicamentos antituberculosos años 1995-1996 muestra 2,4% de resistencia

primaria MDR y 15 % en pacientes anteriormente tratados; en 1999 estos datos

fueron 3,1% y 12,3% respectivamente. Por estas consideraciones el país,

siguiendo las recomendaciones de la OMS ha incorporado la intervención del

DOTS PLUS. Con la existencia de quimioterapia eficaz, la experiencia

adquirida en el manejo de la TB MDR y permanentes actividades de promoción

y prevención se espera que la incidencia de TB MDR se reduzca en relación a

los niveles actuales.

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL

32



Fortalezas

• Existencia de un valioso recurso humano de profesionales y técnicos, conexperiencia, capacitación y sensibilización a nivel de Direcciones de Salud,

Redes y servicios de salud, que realizan adecuadamente las acciones de

control de la tuberculosis, según responsabilidad en cada nivel

• Existencia de Doctrina, normas y procedimientos para el control de la

tuberculosis actualizada en el año 2001.

• Existencia de equipos multidisciplinarios comprometidos en la prevención y

control de la tuberculosis.• Cobertura de estrategia DOTS en el 100% de establecimientos de salud del

MINSA.

• Implementación de la Estrategia DOTS en otros establecimientos del sector

salud (ESSALUD, FFAA, FFPP, INPE etc.) y Sector privado.

• Sistema de registro e información existente desde el nivel local.

• Garantía presupuestal para el abastecimiento de medicamentos e insumos de

laboratorio (PAAG, Fondo Global, Socios En Salud, SISMED).• Administración supervisada del tratamiento antituberculoso absolutamente

gratuito en los establecimientos de salud.

• Estrategia DOTS PLUS implementada con esquemas estandarizados e

individualizados con criterios claramente establecidos.

• Red funcional de laboratorios que realizan diagnóstico bacteriológico gratuito.

• Existencia de un Laboratorio Nacional de Referencia de Micobacterias.

• Diseños de investigaciones nacionales terminadas listas para su ejecución.

Oportunidades

• Compromiso político de las autoridades del Ministerio de Salud.

• La Modernización del sector salud, que favorece la atención integral en el

nivel operativo.

• La promulgación de leyes sanitarias: Ley General de Salud y Ley deESSALUD.

33



• Apoyo de los Organismos técnicos y financieros internacionales, debido a que

Perú constituye un modelo para los países de Latinoamérica y el mundo.

• Apoyo de Cooperación Externa a actividades de investigación (Proyecto Vigía

– USAID, CDC, Socios En Salud)

• Proyectos en ejecución, en Areas de Elevado Riesgo de Transmisión (AERT),

Establecimientos penitenciarios y en TB MDR, por medio del Fondo Global.

• Estrategia DOTS PLUS con apoyo del Comité de luz verde de la OMS y

Socios En Salud.

• Implementación del estudio piloto de Atención Integral de Tuberculosis y

Enfermedades Respiratorias (AITER) con apoyo de OPS/OMS.

• Implementación de tratamiento antirretroviral que coadyuvará a disminuir elriesgo de enfermar y morir por tuberculosis a las personas viviendo con

VIH/SIDA.

Debilidades

• Equipo del nivel central reducido, limitando la capacidad de coordinación de la

estrategia sanitaria, con la consiguiente perdida de liderazgo del equipo degestión.

• Insuficiente detección de sintomáticos respiratorios en los servicios de salud.

• Actividades de supervisión y monitoreo del nivel central con escaso impacto

en las Direcciones de Salud.

• Insuficiente supervisión y monitoreo a nivel de Direcciones de Salud a Redes

y de Redes a Establecimientos de Salud.

• Escasez de algunos medicamentos e insumos de laboratorio por demoras enlos procesos de programación, adquisición y distribución.

• El sistema de información y registro no permite responder al nivel de

exigencia de los estándares internacionales para la toma de decisiones en la

gestión.

• Información operacional y estudios de cohortes incompletos, con pérdida de

notificación de Establecimientos del MINSA y otras instituciones del Sector

Salud, lo que dificulta la oportunidad y la calidad de la gestión en la toma dedecisiones.

34



• Sistema de vigilancia no totalmente articulado de Mortalidad, RAFA,

coinfección VIH/TB y TBMDR .

• Escasa capacitación de los nuevos RRHH que se han incorporado a la

atención de los pacientes con Tuberculosis.

• Reemplazo de profesionales y técnicos con experiencia en la atención de

pacientes con tuberculosis en el nivel intermedio y local, sin adecuada

capacitación de los sustitutos.

• Información incompleta en el seguimiento de pacientes bajo estrategia DOTS

PLUS.

• Tiempo prolongado para el ingreso de los pacientes a esquemas de

tratamiento TB MDR .

• Actividades de IEC paralizadas por escasa coordinación con la Dirección de

Promoción de la Salud.

• Inadecuada infraestructura e insuficiente equipamiento en gran parte de los

Laboratorios Regionales de Salud Pública.

• Inadecuada infraestructura e insuficiente equipamiento en gran parte de los

Laboratorios Intermedios y Locales.

• Insuficientes asesorías técnicas, actividades de control y monitoreo así comoen la retroalimentación a los diferentes niveles de complejidad.

• Falta de compromiso del Laboratorio Nacional de Referencia de

Micobacterias (INS) para realizar actividades básicas de su competencia.

• Insuficiente comunicación entre el Equipo de Control de la Tuberculosis

Nacional y el Laboratorio de Micobacterias.

• Escasa actividad de Abogacía de la Estrategia Sanitaria de Prevención y

Control de la Tuberculosis, a nivel nacional, regional y local, que permitan un

mayor compromiso de las autoridades competentes, gubernamentales y no

gubernamentales, en el fortalecimiento y ampliación de la estrategia DOTS,

que permitan la disminución de las tasas de tuberculosis.

• Ausencia de un comité coordinador de coinfección TB/VIH con la participación

de ambas estrategias sanitarias, Oficina General de Epidemiologìa (OGE) y la

sociedad civil.

• Ausencia de investigación operativa a nivel intermedio y local.

35



Amenazas

• Distorsión del enfoque de Atención Integral como elemento amplificador del

control de la Tuberculosis, desconociendo a la tuberculosis como uno de losproblemas de salud pública prioritarios.

• Existencia de personas viviendo con VIH/SIDA con alto riesgo de contraer

tuberculosis.

• Fenómenos naturales que impiden la aplicaciòn de la estrategia DOTS en

Areas de Elevado Riesgo de Transmisión (AERT)

• Dependencia de fondos externos para el desarrollo de algunas actividades

operativas de la ESNPyC-TB.• Respuesta inadecuada del Sistema de Salud en la atención de pacientes con

tuberculosis:

- Servicios de atención primaria con infraestructura inadecuada, que no

permite aplicar criterios de bioseguridad.

- Médicos y clínicas particulares no involucrados en su totalidad.

- Escasa participación de promotores comunitarios.

VISION

Lograr hacia fines del 2009 que el Perù consolide y mantenga bajas tasas de

incidencia, morbilidad y mortalidad en tuberculosis, las cuáles no constituyan

más, un problema de salud pública

MISION

Garantizar la detección, diagnóstico y tratamiento oportuno gratuito y

supervisado de los enfermos con TB en todos los servicios de salud del país,

brindando atención integral de calidad con la finalidad de disminuir la

morbimortalidad por TB y sus repercusiones sociales y económicas.

OBJETIVO GENERAL

36



Lograr hacia fines del 2009 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS

PLUS, permitiendo el fortalecimiento de la atención de pacientes con

tuberculosis sensible, resistente y coinfectados con VIH/SIDA, en los

establecimientos de salud del MINSA en particular y en general el resto de

establecimientos del sector salud, priorizando las regiones con mayor carga de

Tuberculosis.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Asegurar la continuidad y ampliaciòn de la estrategia DOTS mediante planes

para el desarrollo del sector salud.

2. Realizar la localización de casos de TB en forma precoz y oportuna a través

del examen gratuito de los SRI en los servicios de salud.

3. Mantener la gratuidad y supervisión estricta del tratamiento a los enfermos

con TB

4. Fortalecer la estrategia DOTS PLUS a nivel nacional

5. Garantizar el desarrollo de un sistema de información operacional y

epidemiológico veraz oportuno y de calidad para la toma de desiciones.6. Establecer Estrategias de Promoción de la Salud a través del desarrollo de

los componentes IEC y Promoción Social.

7. Propiciar la investigación operacional, epidemiológica y de Salud

Pública,priorizando áreas problemas como son TB MDR, Coinfección TB/VIH,

AERT TB y poblaciones vulnerables (TB en poblaciones indígenas, prisiones

etc.)

METAS

1.- Las metas operacionales para el 2009 son:

• Mantener el indicador trazador en 5 % de las atenciones.

• Incrementar a 100 % los sintomáticos respiratorios examinados.

• Incrementar como paìs, el número de baciloscopìas de diagnóstico, a más de2’ 200 000.

37



• Detectar más del 85 % de los casos nuevos frotis positivo.

• Respuesta al tratamiento en casos nuevos de tuberculosis pulmonar frotis

positivo:

.. Curación 94 %

.. Fracasos 1.5 %.

.. Abandonos 2.5 %

.. Fallecidos 1.5 %

.. Transferencias sin confirmar 0,5 %

• Respuesta al tratamiento en casos antes tratados de tuberculosis pulmonar

frotis positivo:.. Curación 86 %

.. Fracasos 4 %

.. Abandonos 6 %

.. Fallecidos 3 %

.. Trasferencias sin confirmar 1 %

Aquellas regiones de salud que hubieran alcanzado antes estas metas, tendránque sostenerlas y eventualmente mejorarlas.

2. Incrementar cada año el 50 % las actividades de monitoreo, supervisión y

evaluación, en todos los niveles de atención.

3. El 2006 alcanzar una capacidad de reserva en medicamentos y materiales

de laboratorio, según niveles de atención: Un año en el nivel central, seismeses en nivel intermedio y tres meses en nivel local.

4. A finales del 2005 disponer de un sistema de vigilancia articulado eficiente y

operativo que permita conocer el impacto epidemiológico de la Mortalidad,

RAFA, Coinfección VIH/TB y TB MDR.

38



5. En el 2005 tratar en el marco del DOTS PLUS al 100% de los pacientes con

TB MDR en las regiones priorizadas (Lima, Callao, Lambayeque, La Libertad,

Ancash, Ica y Arequipa).

6. En el 2006 expandir el tratamiento en el marco del DOTS PLUS al 100% de

los pacientes con TB MDR a las regiones de Junín y Piura.

7. En el 2009 expandir el tratamiento en el marco del DOTS PLUS al 100% de

los pacientes con TB MDR a todas las regiones del país.

8. Incrementar cada año el 50 % las actividades de IEC por niveles deatención, en estrecha coordinación con la Dirección de Promoción de la Salud.

9. El 2009 LA RED DE LABORATORIOS con financiamiento de la cooperación

nacional e internacional, dispondrá de infraestructura y equipamiento

mejorados, en el 100 % de los laboratorios regionales e intermedios y en el 50

% de los laboratorios de nivel local.

10. A fines del 2009 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendránimplementado y ejecutado un plan quinquenal de Abogacía.

11. A fines del 2006 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrán

implementado un comité coordinador de Coinfección TB/VIH con la

participación de ambas estrategias sanitarias, las oficinas de epidemiologìa y la

sociedad civil.

12. A fines del 2009 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrán

implementado y ejecutado un plan quinquenal de investigación operativa y

epidemiológica.

39



CAPITULO III

REFLEXION CRÍTICA

Según los datos epidemiológicos descritos se evidencian el deterioro de las

actividades de control de TB en los primeros años de la década del 2000

probablemente relacionado a la implementación de la reforma de la salud sobre

los programas de enfermedades transmisibles en general. A partir del 2004 ha

ocurrido una reactivación del esfuerzo por controlar la TB en todo el país,

habiendo mejorado búsqueda de casos de TB. Ese número importante decasos sin detectar deben haber transmitido la enfermedad entre sus contactos,

lo que explicaría la elevación de las tasas de morbilidad e incidencia en todos

los grupos de edad, principalmente en niños, tan pronto se recuperó y aumentó

la intensidad de búsqueda de casos.

Asimismo, el Perú padece una severa endemia de TBMDR. La tendencia de la

proporción de fracasos al tratamiento con esquema primario muestra tres fasesde evolución consecutiva: Fase en que los fracasos disminuyen, fase de

incremento sostenido a partir de 1996 hasta el año 2004 en que se detiene y

tiende a aplanarse o con discreta disminución. A partir del 2004 comienzan a

notificarse casos de XDR, hasta Diciembre 2008 se han notificado un

acumulado de 202 afectados.

Se considera como poblaciones en alta exposición al riesgo de enfermar de TB

a: Pacientes con Diabetes Mellitus, Población viviendo con VIH, PoblaciónPrivada de su Libertad, Poblaciones Nativas, Usuarios de los Establecimientos

40



de Salud y otras poblaciones en situación de inmunosupresión. Se hace

necesario contar con información actualizada y pertinente para evaluar la

magnitud de TB en estos grupos poblacionales de elevado riesgo.

CONCLUSIONES:

1.-Nuestro país tiene 32,967 personas afectadas con TB en todas sus formas y

1,856 casos de Tuberculosis Multidrogoresistente (TBMDR).

2.-El costo del tratamiento de la TB simple por paciente durante seis meses, es

de 40 dólares; en cambio, la TB MDR tiene un costo de 4 mil dólares, es un

tratamiento mucho más complejo y que se realiza en un plazo de dos años. El

número de pacientes TB MDR representa el 6% del total de casos, peroconsume el 75% del presupuesto destinado a TB.

3.-Con la finalidad de reducir los casos de tuberculosis en nuestro país de

manera constante, por lo menos en un 10% anual, el ministro de Salud, Óscar

Ugarte Ubilluz, presentó el Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta

Nacional contra la Tuberculosis (PEM TB 2010 - 2019). El objetivo es disminuir

progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad de estaenfermedad en el Perú, así como sus repercusiones sociales y económicas

para los siguientes 10 años, y alcanzar para el año 2019, una incidencia menor

de 40 casos por 100,000 habitantes.

4.-Esta enfermedad afecta a la población económicamente activa; es decir, a

los jóvenes y adultos cabezas de familia. Así también la TB es causa

importante de deserción escolar; por ser la primera causa de muerte en

41



población gestante no asociada al parto y el puerperio; y porque las personas

con tuberculosis son víctimas de estigma y discriminación.

RECOMENDACIONES

1.-Se está implementando el plan estratégico multisectorial de respuesta contra

la tuberculosis 2010-2019 (PEM TB), que es el compromiso del Gobierno de

turno y lo debe ser de todos los gobiernos que vengan a continuación, para que

la respuesta contra la TB se asuma como un compromiso de país.

2.-El 80% de pacientes TB MDR están en determinadas zonas de Lima yCallao; esto nos habla de una enfermedad urbana. Por lo tanto, focalizar

estrategias hacia esos sectores de manera integral, con los diferentes sectores

de la sociedad es fundamental.

3.-Fortalecer conductas preventivas y adopción de pautas de bioseguridad en

el personal de salud sin incurrir en discriminación y maltrato.

4.-Desarrollar acciones rápidas de mejoramiento de las condiciones de empleo,

vivienda, alimentación y salud a personas en alto riesgo o vulnerabilidad, en

situación de pobreza.

5.-Fortalecer conductas preventivas, pautas de auto cuidado y estilos de vida

saludable en contactos y otras poblaciones vulnerables.

6.-Despistaje continúo en contactos y grupos vulnerables y quimioprofilaxis

según necesidades.

42



7.-Sensibilizar a personas responsables, interesadas y afectadas en la

problemática de la TB en los penales.

8.-Mejorar las condiciones nutricionales de la población penal, en particular de

los afectados por TB y sus contactos.

9.-Sensibilizar a los escolares de diversos niveles para la vigilancia y

promoción de salud respiratoria en sus hogares.

BIBLIOGRAFIA.

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-Plan estratégico multisectorial de la respuesta nacional a la tuberculosis en elPerú. 2010-2019Ministerio de saludLima 2010.

-Acta Médica Peruana.v.25 n.3Lima jul. /set. 2008

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MINSA2007

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http://www.monografias.com/trabajos13/mapro/mapro.shtml

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